• Author / Uploaded
• William Gil

Citation preview

Manual de Nestlé Purina PetCare sobre

Nutrición Clínica Canina y Felina

Una práctica guía de referencia para el uso diario en el ejercicio veterinario

Publicado por The Gloyd Group, Inc. Wilmington, Delaware ©2010 Nestlé Purina PetCare Company Todos los derechos reservados. Impreso en los Estados Unidos de Norteamérica. Nestlé Purina PetCare Company Checkerboard Square Saint Louis, Missouri 63164 Primera Impresión, 2010. Este libro está protegido por derechos de autor. ISBN 978-0-9764766-0-3

Manual de Nestlé Purina PetCare sobre Nutrición Clínica Canina y Felina

Contenidos 4■ Colaboradores

Enfermedad alérgica 6■ Dermatitis alérgica – Perros Stephen D. White, DVM, DACVD 8■ Dermatitis alérgica – Gatos Stephen D. White, DVM, DACVD

Enfermedad artrítica 10 ■ Osteoar tritis – Perros Denis Marcellin-Little, DEDV, DACVS, DECVS, DACVSMR 12 ■ Osteoar tritis / Enfermedad degenerativa de las ar ticulaciones - Gatos B. Duncan X. Lascelles, BSc, BVSC, PhD, MRCVS, CertVA, DSAS (ST), DECVS, DACVS

Enfermedad cardiopulmonar 14 ■ Enfermedad cardíaca – Perros Lisa M. Freeman, DVM, PhD, DACVN 18 ■ Enfermedad cardíaca – Gatos Lisa M. Freeman, DVM, PhD, DACVN 22 ■ Quilotórax – Gatos Kathryn E. Michel, DVM, MS, DACVN 1

Cuidados intensivos 22 ■ Nutrición en cuidados intensivos. Perros Daniel L. Chan, DVM, MRCVS, DACVECC, DACVN 26 ■ Nutrición en cuidados intensivos Lipidosis hepática - Gatos Daniel L. Chan, DVM, MRCVS, DACVECC, DACVN

Enfermedades endocrinas y metabólicas 28 ■ Diabetes mellitus – Perros Linda Fleeman, BVSc, MACVSc, PhD Jacquie Rand, BVSc, DVSc, DACVIM 30 ■ Diabetes mellitus – Gatos Jacquie Rand, BVSc, DVSc, DACVIM Linda Fleeman, BVSc, MACVSc, PhD Rebecca Remillard, PhD, DVM, DACVN 32 ■ Sobrepeso / Obesidad – Perros Sean J. Delaney, DVM, MS, DACVN 36 ■ Sobrepeso / Obesidad – Gatos Rebecca Remillard, PhD, DVM, DACVN

Trastornos gastrointestinales 38 ■ Constipación – Perros Sally Perea, DVM, MS, DACVN 40 ■ Constipación – Gatos Sally Perea, DVM, MS, DACVN 42 ■ Diarrea de intestino delgado - Perros Debra L. Zoran, DVM, PhD, DACVIM 44 ■ Diarrea de intestino delgado - Gatos Debra L. Zoran, DVM, PhD, DACVIM 46 ■ Diarrea de intestino gr ueso – Perros Debra L. Zoran, DVM, PhD, DACVIM 48 ■ Diarrea de intestino gr ueso – Gatos Debra L. Zoran, DVM, PhD, DACVIM 52 ■ Colitis – Perros Scott Campbell, BVSc, MACVSc, DACVN 54 ■ Colitis – Gatos Scott Campbell, BVSc, MACVSc, DACVN 56 ■ Insuficiencia pancreática exocrina - Perros Scott Campbell, BVSc, MACVSc, DACVN 58 ■ Gastroenteritis / Vómitos – Perros Korinn E. Saker, DVM, PhD, DACVN 60 ■ Gastroenteritis / Vómitos – Gatos Korinn E. Saker, DVM, PhD, DACVN 62 ■ Enteropatías crónicas – Perros

2

64 ■

66 ■ 68 ■ 70 ■

Frédéric P. Gaschen, Dr. med. vet., Dr. habil., DACVIM, DECVIM-CA Dottie Laflamme, DVM, PhD, DACVN Enteropatías crónicas – Gatos Frédéric P. Gaschen, Dr. med. vet., Dr. habil., DACVIM, DECVIM-CA Dottie Laflamme, DVM, PhD, DACVN Linfangiectasia – Perros Debra L. Zoran, DVM, PhD, DACVIM Pancreatitis – Perros Kathryn E. Michel, DVM, MS, DACVN Pancreatitis – Gatos Kathryn E. Michel, DVM, MS, DACVN

Enfermedades hepáticas 72 ■ Enfermedad hepática – Perros David C. Twedt, DVM, DACVIM 74 ■ Enfermedad hepática – Gatos David C. Twedt, DVM, DACVIM 76 ■ Encefalopatía hepática – Perros David C. Twedt, DVM, DACVIM 78 ■ Encefalopatía hepática – Gatos David C. Twedt, DVM, DACVIM 80 ■ Hiperlipidemia – Perros John E. Bauer, DVM, PhD, DACVN 82 ■ Hiperlipidemia – Gatos John E. Bauer, DVM, PhD, DACVN

Enfermedad del tracto urinario 84 ■ Enfermedad renal crónica – Perros David J. Polzin, DVM, PhD, DACVIM 86 ■ Enfermedad renal crónica – Gatos David J. Polzin, DVM, PhD, DACVIM 88 ■ Urolitiasis por oxalato de calcio –Perros Joseph W. Bartges, DVM, PhD, DACVIM, DACVN 90 ■ Enfermedad del tracto urinario inferior Cistitis idiopática y urolitiasis por estruvita / oxalato de calcio – Gatos Joseph W. Bartges, DVM, PhD, DACVIM, DACVN 92 ■ Urolitiasis por uratos – Perros Joseph W. Bartges, DVM, PhD, DACVIM, DACVN

Tratamiento nutricional de enfermedades concurrentes 96 ■ Diabetes mellitus y enfermedad renal – Gatos Rebecca Remillard, PhD, DVM, DACVN 98 ■ Diabetes mellitus y obesidad – Gatos Rebecca Remillard, PhD, DVM, DACVN 100■ Diabetes mellitus y cistitis relacionada con cristales – Gatos Rebecca Remillard, PhD, DVM, DACVN 102■ Pancreatitis y enfermedad renal crónica – Perros Jennifer Larsen, DVM, PhD, DACVN 104■ Gastroenteritis alérgica /enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad renal crónica – Perros Jennifer Larsen, DVM, PhD, DACVN 106■ Gastroenteritis alérgica /enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad renal crónica – Gatos Jennifer Larsen, DVM, PhD, DACVN 108■ Urolitiasis por oxalato de calcio e hiperlipidemia – Perros Joseph W. Bartges, DVM, PhD, DACVIM, DACVN 110■ Enfermedad renal crónica y obesidad Perros Donna M. Raditic, DVM, CVA Joseph W. Bartges, DVM, PhD, DACVIM, DACVN 112■ Enfermedad renal crónica y obesidad Gatos Donna M. Raditic, DVM, CVA Joseph W. Bartges, DVM, PhD, DACVIM, DACVN 116■ Urolitiasis por estruvita y obesidad Gatos Donna M. Raditic, DVM, CVA Joseph W. Bartges, DVM, PhD, DACVIM, DACVN

118■

Referencias

123■ Apéndice I – Sistema del estado físico de Nestlé PURINA 125■ Apéndice II – Formulario de antecedentes dietarios 127■ Apéndice III – Cálculos útiles en la nutrición clínica

3

Colaboradores Joseph W. Bar tges, DVM, PhD, DACVIM, DACVN Profesor de Medicina y Nutrición Titular de la Cátedra solventada por Acree de Investigaciones en Pequeños Animales Departamento de Ciencias Clínicas de Pequeños Animales Facultad de Medicina Veterinaria Universidad de Tennessee, Knoxville, Tennessee Urolitiasis por oxalato de calcio – Perros Enfermedad del tracto urinario inferior en los gatos – Cistitis idiopática y urolitiasis por estruvita / oxalato de calcio Urolitiasis por uratos – Perros Urolitiasis por oxalato de calcio e hiperlipidemia – Gatos Enfermedad renal crónica y obesidad – Perros Enfermedad renal crónica y obesidad – Gatos Urolitiasis por estruvita y obesidad – Gatos John E. Bauer, DVM, PhD, DACVN Profesor de Medicina de Pequeños Animales y Profesor Académico de Nutrición Profesor de Nutrición Clínica en Mark L. Morris Departamento de Ciencias Clínicas de Pequeños Animales Facultad de Medicina Veterinaria y Ciencias Biomédicas Universidad de Texas A&M, College Station, Texas Hiperlipidemia – Perros Hiperlipidemia – Gatos Scott Campbell, BVSc (Hons), MACVSc, DACVN Profesor Titular, Servicio de Apoyo en Nutrición Clínica Facultad de Ciencias Veterinarias Universidad de Queensland, Brisbane, Australia Propietario, Booval Veterinary Hospital, Booval, Australia Colitis – Perros Colitis – Gatos Insuficiencia pancreática exocrina – Perros Daniel L. Chan, DVM, MRCVS, DACVECC, DACVN Profesor de Cuidados Intensivos y Urgencias, y Nutricionista Clínico Sección de Cuidados Intensivos y Urgencias Departamento de Ciencias Clínicas Veterinarias Royal Veterinary College Hertfordshire, Reino Unido Nutrición en Cuidados Intensivos – Perros Nutrición en Cuidados Intensivos – Lipidosis hepática en gatos Sean J. Delaney, DVM, MS, DACVN Fundador, Davis Veterinary Medical Consulting, Inc. Davis, California Sobrepeso / Obesidad – Perros

Linda Fleeman, BVSc, PhD, MACVSc Diabetes Animal Australia Boronia Veterinary Clinic Melbourne, Victoria, Australia Diabetes mellitus – Perros Diabetes mellitus – Gatos Lisa M. Freeman, DVM, PhD, DACVN Profesora Departamento de Ciencias Clínicas Facultad de Medicina Veterinaria Cummings Universidad de Tufts, North Grafton, Massachusetts Enfermedad cardíaca – Perros Enfermedad cardíaca – Gatos Frédéric P. Gaschen, Dr.med.vet., Dr.habil., DACVIM, DECVIM-CA Profesor y Jefe, Medicina de Animales de Compañía Departamento de Ciencias Clínicas Veterinarias Facultad de Medicina Veterinaria Universidad del Estado de Luisiana, Baton Rouge, Luisiana Enteropatías crónicas – Perros Enteropatías crónicas – Gatos Dottie Laflamme, DVM, PhD, DACVN Especialista en Comunicación – Nutrición Veterinaria Nestlé PURINA PetCare Research Enteropatías crónicas – Perros Enteropatías crónicas – Gatos Jennifer Larsen, DVM, PhD, DACVN Profesora Asistente de Nutrición Clínica Nutricionista Clínica, Servicio de Apoyo Nutricional Hospital Escuela de Medicina Veterinaria Universidad de California, Davis, California Pancreatitis y enfermedad renal crónica – Perros Gastroenteritis alérgica / Enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad renal crónica - Perros Gastroenteritis alérgica / Enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad renal crónica – Gatos B. Duncan X. Lascelles, BSc, BVSC, PhD, MRCVS, CertVA, DSAS (ST), DECVS, DACVS Profesor Asociado, Cirugía de Pequeños Animales Departamento de Ciencias Clínicas Facultad de Medicina Veterinaria Universidad del Estado de Carolina del Norte, Raleigh, Carolina del Norte Osteoartritis / Enfermedad degenerativa de las articulaciones – Gatos Denis Marcellin-Little, DEDV, DACVS, DECVS, DACVSMR Profesor, Ortopedia Departamento de Ciencias Clínicas Facultad de Medicina Veterinaria Universidad del Estado de Carolina del Norte, Raleigh, Carolina del Norte Osteoartritis – Perros

4

Kathr yn E. Michel, DVM, MS, DACVN Profesora Asociada de Nutrición Departamento de Estudios Clínicos - Filadelfia Facultad de Medicina Veterinaria Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Pensilvania Quilotórax – Gatos Pancreatitis – Perros Pancreatitis – Gatos Sally Perea, DVM, MS, DACVN Davis Veterinary Medical Consulting, Inc. Davis, California Constipación – Perros Constipación – Gatos David J. Polzin, DVM, PhD, DACVIM Profesor de Medicina Interna y Nefrología Departamento de Ciencias Clínicas Veterinarias Facultad de Medicina Veterinaria Universidad de Minnesota, St. Paul, Minnesota Enfermedad renal crónica – Perros Enfermedad renal crónica – Gatos Donna M. Raditic, DVM, CVA Profesora Clínica Asistente Adjunta Servicio de Medicina Integradora Facultad de Medicina Veterinaria Universidad de Tennessee, Knoxville, Tennessee Residente de Nutrición Angell Animal Medical Center, Boston, Massachusetts Enfermedad renal crónica y obesidad – Perros Enfermedad renal crónica y obesidad – Gatos Urolitiasis por estruvita y obesidad – Gatos Jacquie Rand, BVSc, DVSc, DACVIM Directora, Centro para la Salud de Animales de Compañía Facultad de Ciencias Veterinarias Universidad de Queensland, St. Lucie, QLD, Australia Diabetes mellitus – Perros Diabetes mellitus – Gatos

Korinn E. Saker, DVM, PhD, DACVN Profesora Asociada, Nutrición Clínica Ciencias Biomédicas Moleculares Facultad de Medicina Veterinaria Universidad del Estado de Carolina del Norte, Raleigh, Carolina del Norte Gastroenteritis / Vómitos – Perros Gastroenteritis / Vómitos – Gatos David C. Twedt, DVM, DACVIM Profesor, Medicina de Pequeños Animales Departamento de Ciencias Clínica Facultad de Medicina Veterinaria y Ciencias Biomédicas Universidad del Estado de Colorado, Fort Collins, Colorado Enfermedad hepática – Perros Enfermedad hepática – Gatos Encefalopatía hepática – Perros Encefalopatía hepática – Gatos Stephen D. White, DVM, DACVD Profesor Departamento de Medicina y Epidemiología Facultad de Medicina Veterinaria Universidad de California, Davis, California Dermatitis alérgica – Perros Dermatitis alérgica – Gatos Debra L. Zoran, DVM, PhD, DACVIM Profesora Asociada y Jefa de Medicina Interna de Pequeños Animales Departamento de Ciencias Clínicas de Pequeños Animales Facultad de Medicina Veterinaria y Ciencias Biomédicas Universidad de Texas A&M, College Station, Texas Diarrea de intestino delgado – Perros Diarrea de intestino delgado – Gatos Diarrea de intestino grueso – Perros Diarrea de intestino grueso – Gatos Linfangiectasia – Perros

Rebecca L. Remillard, PhD, DVM, DACVN Miembro del Grupo de Veterinarios, Nutrición y Directora de Investigaciones Clínicas Angell Animal Medical Center, Boston, Massachusetts Diabetes mellitus – Gatos Sobrepeso / Obesidad – Gatos Diabetes mellitus y enfermedad renal – Gatos Diabetes mellitus y obesidad – Gatos Diabetes mellitus y cistitis relacionada con cristales – Gatos

5

Dermatitis alérgica – Perros Stephen D. White, DVM, DACVD

Definición La dermatitis alérgica se refiere a cualquier trastorno de hipersensibilidad que produzca un estado inflamatorio en la piel. Los trastornos más comunes que afectan a los perros son la alergia a las pulgas, la dermatitis atópica y la alergia a los alimentos (también conocida como reacciones adversas a los alimentos).

Herramientas de fundamentales

diagnóstico

y

mediciones

La historia clínica, incluyendo la estacionalidad y la dieta o los cambios de dieta, es el primer paso para diagnosticar la causa de la dermatitis alérgica. Durante el examen físico, la ubicación de las lesiones pueden brindar importante información para el diagnóstico: si la causa es la alergia a las pulgas, probablemente las lesiones se encuentren en la mitad caudal del cuerpo; en el caso de dermatitis atópica, las lesiones se encuentran en las patas, axilas, cara y orejas; y si se trata de una alergia a los alimentos, las lesiones pueden ser similares a las observadas en la dermatitis atópica. Se requiere un análisis citológico de la piel para comprobar la existencia de infecciones secundarias bacterianas o por Malassezia.

Fisiopatología La dermatitis atópica está mediada por la inmunoglobulina E (IgE) específica para alergenos. Los alergenos, por vía percutánea, se fijan a los anticuerpos IgE ligados a los mastocitos, los cuales luego liberan sustancias inflamatorias. Trabajos recientes sugieren que 1) algunos perros atópicos pueden presentar deficiencia de filagrina (un componente del estrato córneo), y 2) en los perros normales, la función de barrera del estrato córneo (contra infecciones) puede respaldarse con suplementos de niacinamida. La etiología de la alergia a los alimentos no se conoce bien, pero probablemente estén involucrados tanto procesos mediados por células como procesos mediados por anticuerpos. En la dermatitis por alergia a las pulgas, los alergenos son proteínas en la saliva de las pulgas.

Predisposición Las razas con predisposición son: Golden Retriever, Labrador Retriever, Terrier, Dálmata y Shar-Pei. En el Reino Unido, se informó acerca de perros atópicos de raza Retriever con probabilidad de tener crías atópicas, especialmente los sementales atópicos. Por lo general en los perros atópicos los indicadores se observan entre la edad de 1 y 7 años (mediana: 1,7). Se desconocen predilecciones por género. El treinta por ciento de los perros alérgicos a los alimentos presentan indicadores al año de edad o antes. La predilección por raza es controvertida; se desconocen las predilecciones por género. En cuanto a la alergia a las pulgas, no existen predilecciones por edad, raza o género.

Modificaciones en los nutrientes fundamentales En los perros con dermatitis atópica, se pueden utilizar ácidos grasos esenciales (EFA, por su sigla en inglés) como antipruríticos.1 Es controvertida la diferencia en eficacia entre los suplementos de EFA con ácidos grasos Omega 3 y aquellos que contienen una mezcla de Omega 3 y Omega 6. En los perros, los EFA pueden llegar a tener un 25% de posibilidad de reducir el prurito, especialmente al combinarlos con un tratamiento antihistamínico. Cuando se incluyeron suplementos de EFA en los alimentos de los perros, el índice de éxito en una prueba abierta fue del 42% (control del prurito bueno a excelente); en otra prueba fue del 44%. Un artículo reciente comenta que las mejoras observadas en los perros atópicos con suplementación con EFA no siempre guarda correlación con

6

la ingesta total de ácidos grasos o con la relación de ácidos grasos Omega 6:3. Otro informe documenta el efecto moderador de esteroides de los EFA en algunos perros atópicos.2 Si se utilizan suplementos, una recomendación informal es utilizar al menos 36 – 44 mg/kg de peso corporal/día de ácido eicosapentanoico (EPA, por su sigla en inglés) proveniente de aceite de pescado, o aproximadamente 1 gr. de aceite de pescado/5 kg de peso corporal.

Valores recomendados de nutrientes fundamentales Nutriente

% MS

mg/100 kcal

% MS

mg/100 kcal

Nivel recomendado en la dieta Requerimiento mínimo en la dieta*

n3 Total

0.4–0.8

81–156

n/d

n/d

0.24–50

50–94

n/d

n/d

(de aceite de pescado)

EPA

n/d: no disponible La ingesta modificada de estos nutrientes puede ayudar a contrarrestar las alteraciones metabólicas inducidas por los estados de enfermedad. La composición recomendada de la dieta se muestra como porcentaje de materia seca en la dieta (MS) y como gr. o mg. por 100 kcal de energía metabolizable. Todos los demás nutrientes esenciales deberán cumplir los requerimientos normales de acuerdo con la etapa de la vida, estilo de vida e ingesta de energía. *Requerimiento de nutrientes para animales adultos según determinación de la Asociación de Funcionarios Norteamericanos para el Control de la Alimentación.

Principios de la alimentación terapéutica Alergia a los alimentos: El diagnóstico y tratamiento consiste en alimentar con una dieta de eliminación (“hipoalergénica”).3 Dicha dieta se basa en la exposición previa a diversos alimentos; pueden ser dietas de eliminación (antígenos limitados) tanto caseras como comerciales. A excepción de agua fresca, no se debe alimentar con nada más durante la prueba de eliminación de alimentos: ninguna vitamina, juguete masticable, medicamento saborizado o pasta dentífrica. Debido a que la dieta de eliminación casera no es una dieta balanceada, los dueños deben ser advertidos acerca de que el perro puede perder peso, desarrollar un pelaje “opaco” o escamas, o estar más hambriento que de costumbre. Por lo general, la duración de la dieta de eliminación es de 8 a 12 semanas. La persistencia de algún prurito en la semana 12 puede indicar la presencia de otras hipersensibilidades concurrentes. En los casos en los cuales se suministran antibióticos para tratar infecciones secundarias, o corticosteroides orales para el prurito severo, la dieta deberá continuar por 2 semanas más después de que estos tratamientos sean discontinuados con el fin de juzgar de manera correcta su eficacia. Al resolverse los indicadores clínicos, el perro es provocado con su dieta habitual para confirmar el diagnóstico. La recurrencia de los indicadores clínicos generalmente se observa dentro de las siguientes 2 semanas. El perro se alimenta entonces nuevamente con su dieta de eliminación y el dueño puede ir provocando con los alergenos sospechosos, suministrando cada uno 1 a 2 semanas a la vez. Los alergenos más comunes que están comprobados en los perros son: la carne vacuna, el pollo, la leche, los huevos, el maíz, el trigo y la soja. Una vez que los alergenos ofensivos son identificados, se pueden proporcionar alimentos comerciales para perros sin tales alergenos o una dieta con proteínas hidrolizadas. Cuando los dueños se niegan a realizar pruebas de provocación, se puede utilizar un alimento para perros con antígenos limitados. ■ Treats – Durante la prueba de eliminación de alimentos no se puede utilizar ningún treat excepto aquellos que contengan los mismos ingredientes que la dieta de eliminación. Las dietas comerciales de

eliminación enlatadas o secas se pueden hornear (la última mezclada con agua) en forma de galletas para perros. Después de realizar el diagnóstico de alergia a los alimentos y encontrar una dieta de mantenimiento apropiada, se pueden incorporar treats semanalmente para evaluar cualquier recurrencia de los indicadores clínicos. ■ Consejos para aumentar la palatabilidad – Algunas veces, calentar la dieta antes de la alimentación mejorará la palatabilidad. Si el perro se rehúsa a comer la dieta de eliminación después de 2 a 3 días, será mejor probar una dieta con otra proteína. ■ Recomendaciones para la dieta – Las dietas de eliminación deberán evitar los alimentos suministrados con anterioridad. En el caso de las dietas caseras, las opciones pueden ser proteínas “novedosas” tales como cerdo, judía pinta, conejo, pato y atún, y carbohidratos como las papas, batatas y arroz. Las dietas comerciales deberán ser específicamente comercializadas como con alergenos limitados. Éstas pueden estar compuestas por proteínas “novedosas” o proteínas hidrolizadas cuyo peso molecular sea demasiado pequeño para accionar el sistema inmunológico del perro.

Puntos para la educación del cliente • Dermatitis atópica – Los clientes deben reconocer que esta enfermedad necesita ser controlada y tratada a lo largo de toda la vida del perro; si los EFA son útiles para controlar el prurito, entonces será necesario proporcionarlos durante toda la vida. • Alergia a los alimentos – Los clientes necesitan ser muy estrictos a lo largo de la prueba de eliminación de alimentos. Deben mantener un registro diario, dejando constancia del prurito, todo lo ingerido que no esté en la dieta y lo ideal sería también cualquier cambio en las heces (por ej.: consistencia, olor). • Alergia a las pulgas – Se debe explicar el rol de la pulga y los diversos insecticidas disponibles para proteger al perro de las picaduras de pulgas. Si bien la eficacia de los EFA como ayuda para tratar el prurito ocasionado por la alergia a las pulgas no se ha investigado exhaustivamente, se puede intentar utilizar los EFA como complemento para tratar los parásitos.

Comorbilidades comunes La dermatitis atópica y la alergia a las pulgas con frecuencia existen en el mismo perro. Las tres dermatosis alérgicas pueden tener infecciones secundarias bacterianas (por lo general, Staphylococcus spp) y/o por Malassezia spp (hongo). Las mismas necesitarán ser tratadas, como así también la dermatitis alérgica, ya que las infecciones pueden producir

prurito. La alergia a los alimentos también puede causar trastornos gastrointestinales. Si bien una diarrea franca y/o vómitos probablemente sólo se produzcan en el 10% de los perros con dermatitis causada por la alergia a los alimentos, se observan cada vez con mayor frecuencia deposiciones blandas o mal formadas; se debe preguntar específicamente acerca de su aparición en el momento de registrar la historia clínica del paciente.4 Rara vez se ha observado que la alergia a los alimentos haya causado epilepsia idiopática.5

Estrategias para el manejo de las interacciones medicamentosas Como se observó anteriormente, se necesitarán antibióticos y medicamentos antimicóticos (por lo general, azoles) para tratar las infecciones secundarias. Tales medicamentos habitualmente se administran durante 4 a 8 semanas. Los medicamentos tópicos tales como champú o baños (enjuagues) también se pueden utilizar para controlar las infecciones secundarias, como así también como ayuda para tratar el prurito. Los corticosteroides se pueden necesitar para controlar el prurito, aunque su uso deberá limitarse a productos por vía oral con efecto de acción corta, tal como la prednisona o la prednisolona. Cuando se consideren necesarios los corticosteroides, el objetivo deberá ser la dosis más baja posible cada día por medio. La ciclosporina con frecuencia es útil para controlar los indicadores clínicos de la dermatitis atópica; su eficacia en otras dermatosis alérgicas no se ha evaluado aún. También es importante para la dermatitis atópica la hiposensibilización (inmunoterapia, o “vacunas para la alergia”) basada en pruebas intradérmicas o serológicas. La hiposensibilización no se recomienda para el tratamiento de la alergia a los alimentos; su rol en el manejo de la alergia a las pulgas necesita investigarse más profundamente.

Control Los perros con dermatitis alérgica deberán controlarse nuevamente al menos dos veces al año después de la desaparición de los indicadores clínicos; se sugieren controles más frecuentes dependiendo de los posibles efectos adversos del tratamiento (como aquellos observados con ciclosporina o corticosteroides). Los perros también deberán ser examinados si se repite el prurito, ya que esto puede significar o bien una recaída en el tratamiento de la dermatitis alérgica (por ej.: ingesta de un alergeno “prohibido” o un error en el control de las pulgas), la recurrencia de una infección secundaria, o la aparición de otra hipersensibilidad (por ej.: el perro alérgico a los alimentos que desarrolla una dermatitis atópica).

Algoritmo – Tratamiento nutricional de la dermatitis alérgica en los perros Tratar o descartar infecciones secundarias bacterianas o por hongos Alergia a los alimentos

Diagnosticar mediante una prueba con dieta hipoalergénica (alergenos limitados)

Si el prurito se resuelve, se debe provocar con la dieta anterior para confirmar el diagnóstico Si se confirma, hacer que el dueño provoque con alergenos individuales, o mantener una dieta balanceada con alergenos limitados

Si el prurito no se resuelve, se deben considerar otras etiologías

Dermatitis atópica

Alergia a las pulgas

Diagnosticar en base a historia clínica y cuadro clínico

Diagnosticar en base a historia clínica y cuadro clínico

Intentar tratamiento con EFA, o bien solos o en combinación con otras modalidades (antihistamínicos, corticosteroides, inyecciones de hiposensibilización)

Comenzar el control de las pulgas; agregar EFA como tratamiento complementario

7

Dermatitis alérgica – Gatos Stephen D. White, DVM, DACVD

Valores recomendados de nutrientes fundamentales

Definición La dermatitis alérgica se refiere a cualquier trastorno de hipersensibilidad que produzca un estado inflamatorio en la piel. Los trastornos más comunes que afectan a los gatos son la alergia a las pulg as, la alergia a los alimentos (también conocida como reacciones adversas a los alimentos) y la dermatitis atópica.

Herramientas de diagnóstico y mediciones fundamentales La historia clínica, incluyendo la estacionalidad y la dieta o los cambios de dieta, es el primer paso para diagnosticar la causa de la dermatitis alérgica. Durante el examen físico, la ubicación de las lesiones pueden brindar importante información para el diagnóstico: si la causa es la alergia a las pulgas, probablemente las lesiones se encuentren en la mitad caudal del cuerpo y en la zona dorsal del cuello, y es frecuente la presencia de dermatitis miliar (pápulas incrustadas). En el caso de dermatitis atópica y alergia a los alimentos, las lesiones incluyen prurito en la cara, cabeza y cuello, dermatitis miliar, complejo granuloma eosinofílico y alopecia autoinducida. Se requiere un análisis citológico de la piel para comprobar la existencia de infecciones secundarias bacterianas o por Malassezia.

Fisiopatología La dermatitis atópica está mediada por la inmunoglobulina E (IgE) específica para alergenos. Los alergenos, por vía percutánea, se fijan a los anticuerpos IgE ligados a los mastocitos, los cuales luego liberan sustancias inflamatorias.1 La etiología de la alergia a los alimentos no se conoce bien, pero probablemente estén involucrados tanto procesos mediados por células como procesos mediados por anticuerpos. En la dermatitis por alergia a las pulgas, los alergenos son proteínas en la saliva de las pulgas.

Predisposición En el caso de gatos con dermatitis atópica, alergia a los alimentos o alergia a las pulgas, no se han comprobado de manera constante predilecciones por edad, raza o género.

Modificaciones en los nutrientes fundamentales En los gatos con dermatitis atóp ica, se pueden utilizar ácidos grasos esenciales (EFA, por su sigla en inglés) como antipruríticos. Si se utilizan suplementos, una recomendación informal en el caso de los perros es utilizar al menos 36 – 44 mg/kg de peso corporal/día de ácido eicosapentanoico (EPA, por su sigla en inglés) proveniente de aceite de pescado, o aproximadamente 1 gr. de aceite de pescado/5 kg de peso corporal. No existe evidencia para determinar si esto es o no es apropiado en el caso de los gatos.

Principios de la alimentación terapéutica

8

Nutriente

% MS

mg/100 kcal

% MS

mg/100 kcal

Nivel recomendado en la dieta Requerimiento mínimo en la dieta*

n3 Total

0.4–0.8

81–156

n/d

n/a

0.24–50

50–94

n/d

n/a

(de aciete de pescado)

EPA

n/d: no disponible La ingesta modificada de estos nutrientes puede ayudar a contrarrestar las alteraciones metabólicas inducidas por los estados de enfermedad. La composición recomendada de la dieta se muestra como porcentaje de materia seca en la dieta (MS) y como gr. o mg. por 100 kcal de energía metabolizable. Todos los demás nutrientes esenciales deberán cumplir los requerimientos normales de acuerdo con la etapa de la vida, estilo de vida e ingesta de energía. * Requerimiento de nutrientes para animales adultos según determinación de la Asociación de Funcionarios Norteamericanos para el Control de la Alimentación.

Alergia a los alimentos: El diagnóstico y tratamiento consiste en alimentar con una dieta de eliminación (“hipoalergénica”). Dicha dieta se basa en la exposición previa a diversos alimentos; pueden ser dietas de eliminación (antígenos limitados) tanto caseras como comerciales. A excepción de agua fresca, no se debe alimentar con nada más durante la prueba de eliminación de alimentos: ninguna vitamina, juguete masticable, medicamento saborizado o pasta dentífrica. Debido a que la dieta de eliminación casera no es una dieta balanceada, los dueños deben ser advertidos acerca de que el gato puede perder peso, desarrollar un pelaje “opaco” o escamas, o estar más hambriento que de costumbre. La nueva dieta deberá incorporarse de manera gradual a lo largo de algunos días, mezclándola inicialmente con la dieta anterior. Asimismo, se deberá advertir a los dueños acerca de que si el gato se rehúsa a comer la nueva dieta por más de 2 días, ello podría ocasionar enfermedades (lipidosis hepática) y, por ende, se deberá impulsar rápidamente la búsqueda de una dieta más palatable. Por lo general, la duración de la dieta de eliminación es de 8 a 12 semanas. La persistencia de algún prurito en la semana 12 puede indicar la presencia de otras hipersensibilidades concurrentes. En los casos en los cuales se suministran antibióticos para tratar infecciones secundarias, o corticosteroides orales para el prurito severo, la dieta deberá continuar por 2 semanas más después de que estos tratamientos sean discontinuados con el fin de juzgar de manera correcta su eficacia. Al resolverse los indicadores clínicos, el gato es provocado con su dieta habitual para confirmar el diagnóstico. La recurrencia de los indicadores clínicos generalmente se observa dentro de las siguientes 2 semanas. El gato se alimenta entonces nuevamente con su dieta de eliminación y el dueño puede ir provocando con los alergenos sospechosos, suministrando cada uno 1 a 2 semanas a la vez. Los alergenos más comunes que están comprobados en los gatos son: la leche y los productos lácteos, el pescado y la carne vacuna. Una vez que los alergenos ofensivos son identificados, se pueden proporcionar alimentos comerciales para gatos sin tales alergenos. Cuando los dueños se niegan a realizar pruebas de provocación, se puede utilizar un alimento para gatos con antígenos limitados. ■ Treats – Durante la prueba de eliminación de alimentos no se puede utilizar ningún treat excepto aquellos que contengan los mismos ingredientes que la dieta de eliminación. Después de realizar el diagnóstico de alergia a los alimentos y encontrar una dieta de mantenimiento apropiada, se pueden incorporar treats semanalmente para evaluar cualquier recurrencia de los indicadores clínicos. ■ Consejos para aumentar la palatabilidad – Algunas veces, calentar la dieta

antes de la alimentación mejorará la palatabilidad. Si el gato se rehúsa a comer la dieta de eliminación después de 2 días, será necesario probar una dieta con otra proteína. ■ Recomendaciones para la dieta – Las dietas de eliminación deberán evitar los alimentos suministrados con anterioridad. En el caso de las dietas caseras, las opciones pueden ser proteínas “novedosas” tales como cerdo, conejo y pato, y carbohidratos como las batatas y tapioca. Las dietas comerciales deberán ser específicamente comercializadas como con alergenos limitados. Éstas pueden estar compuestas por proteínas “novedosas” o proteínas hidrolizadas cuyo peso molecular sea demasiado pequeño para accionar el sistema inmunológico del gato.

Puntos para la educación del cliente • Dermatitis atópica – Los clientes deben reconocer que esta enfermedad necesita ser controlada y tratada a lo largo de toda la vida del gato; si los EFA son útiles para controlar el prurito, entonces será necesario proporcionarlos durante toda la vida. • Alergia a los alimentos – Los clientes necesitan ser muy estrictos a lo largo de la prueba de eliminación de alimentos. Deben mantener un registro diario, dejando constancia del prurito, todo lo ingerido que no esté en la dieta y lo ideal sería también cualquier cambio en las heces (por ej.: consistencia, olor). • Alergia a las pulgas – Se debe explicar el rol de la pulga y los diversos insecticidas disponibles para proteger al gato de las picaduras de pulgas. Si bien la eficacia de los EFA como ayuda para tratar el prurito ocasionado por la alergia a las pulgas no se ha investigado exhaustivamente, se puede intentar utilizar los EFA como complemento para tratar los parásitos.

Comorbilidades comunes Las tres dermatosis alérgicas pueden tener infecciones secundarias bacterianas (por lo general, Staphylococcus spp) y/o por Malassezia spp (hongo).2 Las mismas necesitarán ser tratadas, como así también la dermatitis alérgica, ya que las infecciones pueden producir prurito.3 La alergia a los alimentos también puede causar trastornos gastrointestinales, especialmente colitis. Rara vez se ha observado que la alergia a los alimentos haya causado angioedema o síntomas parecidos al asma.4

Estrategias para el manejo de las interacciones medicamentosas Como se observó anteriormente, se necesitarán antibióticos y medicamentos antimicóticos (evitando el ketoconazol debido a su documentado efecto hepatotóxico en gatos) para tratar las infecciones secundarias. Tales medicamentos habitualmente se administran durante 4 a 8 semanas. Los corticosteroides se pueden necesitar para controlar el prurito, aunque su uso deberá limitarse a productos por vía oral con efecto de acción corta, tal como la prednisolona (más eficaz en muchos gatos que la prednisona). Cuando se consideren necesarios los corticosteroides, el objetivo deberá ser la dosis más baja posible cada día por medio. La ciclosporina con frecuencia es útil para controlar los indicadores clínicos de la dermatitis atópica; su eficacia en otras dermatosis alérgicas no se ha evaluado aún. También es importante para la dermatitis atópica la hiposensibilización (inmunoterapia, o “vacunas para la alergia”) basada en pruebas intradérmicas o serológicas. La hiposensibilización no se recomienda para el tratamiento de la alergia a los alimentos; su rol en el manejo de la alergia a las pulgas necesita investigarse más profundamente.

Control Los gatos con dermatitis alérgica deberán ser controlarse nuevamente al menos dos veces al año después de la desaparición de los indicadores clínicos; se sugieren controles más frecuentes dependiendo de los posibles efectos adversos del tratamiento (como aquellos observados con ciclosporina o corticosteroides). Los gatos también deberán ser examinados si se repite el prurito, ya que esto puede significar o bien una recaída en el tratamiento de la dermatitis alérgica (por ej.: ingesta de un alergeno “prohibido” o un error en el control de las pulgas), la recurrencia de una infección secundaria, o la aparición de otra hipersensibilidad (por ej.: el gato alérgico a los alimentos que desarrolla una dermatitis atópica).

Algoritmo – Tratamiento nutricional de la dermatitis alérgica en los gatos Tratar o descartar infecciones secundarias bacterianas o por hongos

Alergia a los alimentos

Diagnosticar mediante una prueba con dieta hipoalergénica (alergenos limitados)

Si el prurito se resuelve, se debe provocar con la dieta anterior para confirmar el diagnóstico

Si se confirma, hacer que el dueño provoque con alergenos individuales, o mantener una dieta balanceada con alergenos limitados

Si el prurito no se resuelve, se deben considerar otras etiologías

Dermatitis atópica

Alergia a las pulgas

Diagnosticar en base a historia clínica y cuadro clínico

Diagnosticar en base a historia clínica y cuadro clínico

Intentar tratamiento con EFA, o bien solos o en combinación con otras modalidades (antihistamínicos, corticosteroides, inyecciones de hiposensibilización)

Comenzar el control de las pulgas; agregar EFA como tratamiento complementario

9

Osteoar tritis – Perros Denis J. Marcellin-Little, DEDV, DACVS, DECVS, DACVSMR

Definición La osteoartritis es una enfermedad progresiva de las articulaciones con pérdida de la integridad de los cartílagos, ocasionando la formación de nuevos huesos en los márgenes de la superficie articular, un aumento en el espesor de la cápsula articular y dolor.

Herramientas de fundamentales

di a g n ó s t i c o

y

mediciones

• Cambios en la buena predisposición o capacidad para el ejercicio o el juego. • Respuesta de dolor ante la manipulación de la articulación, disminución de la movilidad articular, o crepitación. • Renguera o desplazamiento del peso diagnosticado al utilizar una plataforma dinamométrica.

Valores recomendados de nutrientes fundamentales Nutriente

% MS

mg/100 kcal

% MS

mg/100 kcal

Nivel recomendado en la dieta Requerimiento mínimo en la dieta*

n3 Total

1.0–2.0

240–300

n/d

n/d

0.5–1.0

100–200

n/d

n/d

(de aceite de pescado)

EPA

n/d: no disponible La ingesta modificada de estos nutrientes puede ayudar a contrarrestar las alteraciones metabólicas inducidas por los estados de enfermedad. La composición recomendada de la dieta se muestra como porcentaje de materia seca en la dieta (MS) y como gr. o mg. por 100 kcal de energía metabolizable. Todos los demás nutrientes esenciales deberán cumplir los requerimientos normales de acuerdo con la etapa de la vida, estilo de vida e ingesta de energía. * Requerimiento de nutrientes para animales adultos según determinación de la Asociación de Funcionarios Norteamericanos para el Control de la Alimentación.

Fisiopatología

Principios de la alimentación terapéutica

La subluxación de la articulación, la excesiva carga de impacto, las fracturas articulares y otras causas disparan la osteoartritis. Estos agentes desencadenantes activan la división y multiplicación de condrocitos. Inicialmente, aumenta la producción de proteoglicano y colágeno anormales cuantitativa y cualitativamente. Con el tiempo, el contenido de proteoglicano disminuye, la estructura de la matriz del colágeno se altera, y el funcionamiento y la estructura del cartílago normal se pierden. Se forman osteofitos alrededor de la articulación.

La primera prioridad para el tratamiento de los perros con osteoartritis es alcanzar y mantener un estado físico delgado. Entre las demás prioridades se encuentra la administración de compuestos que puedan disminuir el dolor articular a través de sus propiedades antiinflamatorias. Entre ellos se encuentran el hidrocloruro o sulfato de glucosamina, el sulfato de condroitina, y los ácidos grasos Omega 3, especialmente el ácido eicosapentanoico. ■ Treats – Los treats para perros con osteoartritis deben ser altamente palatables y poseer bajos contenidos de calorías y grasas para evitar el aumento de peso. ■ Consejos para aumentar la palatabilidad – El contenido de grasas de los alimentos para perros con osteoartritis no se encuentra muy restringido y, por lo tanto, la palatabilidad en general parece ser alta. ■ Recomendaciones para la dieta – Una dieta diseñada para el tratamiento dietario de perros con osteoartritis contiene ácidos grasos Omega 3 y glucosamina, y posee un moderado contenido de grasas (12,0% mín. de contenido seco), un alto contenido de proteínas (30% mín. de contenido seco) y un moderado contenido de fibras (4,0% mín. de contenido seco). Los perros obesos con osteoartritis pueden alimentarse con una dieta que posea un bajo contenido de grasas (4,0% a 8,5% de contenido seco), un moderado contenido de proteínas (26% mín. de contenido seco) y un alto contenido de fibras (16,0% mín. de contenido seco).

Predisposición La osteoartritis es común en los perros. Principalmente es consecuencia de la displasia de cadera, la displasia de codo y la ruptura del ligamento cruzado craneal. Los perros con predisposición son los más grandes y aquellos con menor relación entre masa muscular y masa de tejido subcutáneo (por ejemplo: raza San Bernardo). También tienen predisposición los perros con sobrepeso, los de edad avanzada y los condrodistróficos.

Modificaciones en los nutrientes fundamentales El estado físico es el factor que posee mayor impacto sobre la progresión de la osteoartritis.1 Por lo tanto, es crucialmente importante mantener a los perros con osteoartritis, confirmada o potencial, en un puntaje óptimo de 4 ó 5 en el sistema de puntaje del estado físico (ver Apéndice I) de 9 puntos, limitando la ingesta calórica.6 El aumento en la concentración de las unidades estructurales de los proteoglicanos (glucosamina y sulfato de condroitina) conducen a una disminución de los indicadores clínicos en varios estudios importantes realizados en personas con moderada a severa osteoartritis.2, 3 La evidencia que respalda su uso en perros es más escasa. En una prueba clínica, el aumento en la concentración de ácidos grasos poliinsaturados n3, especialmente ácido eicosapentanoico, condujo a una disminución en la renguera de los perros con osteoartritis.4 Se ha demostrado que varias hierbas disminuyen los indicadores clínicos en personas con artritis pero su eficacia y seguridad no están documentadas en el caso de los perros.5

Puntos para la educación del cliente • La osteoartritis influye negativamente en la movilidad de los perros y disminuye su expectativa de vida.7 • La osteoartritis progresa más rápidamente en perros con sobrepeso que en perros en forma.1 • Los indicadores clínicos de la osteoartritis disminuyen en los perros con sobrepeso que pierden peso.8 • Los indicadores de la osteoartritis pueden disminuir después de la administración de suplementos nutricionales.4 • Las actividades de bajo impacto pueden ser beneficiosas para los pacientes con osteoartritis.4, 9 • Los cambios rápidos de temperatura pueden incrementar el dolor que se siente en las articulaciones artríticas.4

Comorbilidades comunes La osteoartritis puede llevar a un dolor crónico en las articulaciones. El dolor que se siente en las articulaciones artríticas es variable entre las articulaciones (la articulación del codo es menos benevolente que la

10

articulación de la cadera), los tamaños de los perros (los indicadores clínicos son más severos en los perros pequeños y gigantes en comparación con los perros de tamaño mediano), y los individuos. Como consecuencia del dolor articular crónico, la articulación afectada puede perder movilidad en direcciones específicas, las extremidades afectadas se tornan más débiles, y los pacientes afectados pierden aptitud muscular y cardiovascular. La combinación de articulaciones con dolor y menos móviles, extremidades más débiles y perros no aptos conducen a la pérdida de la movilidad y un posible aumento de peso.

Estrategias para el manejo de las interacciones medicamentosas La osteoartritis no está automáticamente asociada a las enfermedades sistémicas pero, debido a que los indicadores de la osteoartritis se intensifican en los pacientes de edad avanzada, la osteoartritis y otras enfermedades crónicas (por ejemplo: insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca, hiperadrenocorticismo) con frecuencia se tratan de manera simultánea. El tratamiento nutricional y con medicamentos de las enfermedades crónicas cardíacas, renales, gastrointestinales y otras enfermedades sistémicas tiene prioridad sobre el tratamiento nutricional y con medicamentos de la osteoartritis. También se pueden implementar otras estrategias que incluyen ejercicios terapéuticos, terapia con frío o estiramiento, dependiendo de las necesidades específicas del paciente. Los ejercicios terapéuticos se pueden utilizar para fortalecer, incrementar la resistencia y estirar. El índice de pérdida de peso recomendado para pacientes con artritis y sobrepeso que padecen enfermedades sistémicas es de aproximadamente 1% del peso corporal por semana. Esto es menor que

el índice de pérdida de peso de 1% a 2% del peso corporal por semana recomendado para pacientes con artritis y sobrepeso que no padecen enfermedades sistémicas.

Control El control de los indicadores clínicos y la respuesta al tratamiento nutricional y con medicamentos de los pacientes con artritis puede realizarse con nuevos exámenes que incluyan la evaluación de la motricidad (postura, modo de andar al caminar y trotar) y la respuesta al dolor al palpar la articulación. La frecuencia de los controles está relacionada con la gravedad de los indicadores clínicos. Los pacientes más jóvenes y afectados menos severamente pueden evaluarse de nuevo de forma intermitente (por ejemplo, cada 6 meses). Los pacientes de edad más avanzada y afectados severamente pueden controlarse una vez al mes. La pérdida de peso debe evaluarse con frecuencia (cada 2 a 4 semanas). El control del paciente también debe incluir la comunicación telefónica con el dueño todas las semanas. En ese momento se pueden realizar las modificaciones necesarias a los programas nutricionales, de medicamentos y de ejercicios.

Algoritmo – Tratamiento nutricional de la osteoartritis sintomática en los perros Peso normal

• • •

Tratamiento nutricional Dolor (medicamentos antiinflamatorios) Ejercicios terapéuticos

Con sobrepeso u obeso

Plan para la pérdida de peso (1% - 2% del peso corporal por semana)

Nuevas evaluaciones

11

Osteoar tritis / Enfermedad degenerativa de las ar ticulaciones – Gatos B. Duncan X. Lascelles, BSc, BVSC, PhD, MRCVS, CertVA, DSAS(ST), DECVS, DACVS

Definición Por lo general, la artritis se define como la inflamación de una articulación que comúnmente se caracteriza por hinchazón, dolor y restricción de la movilidad. La enfermedad degenerativa de las articulaciones (EDA) consiste en la destrucción progresiva de los componentes de las articulaciones, es decir cartílago, hueso subcondral, ligamentos y cápsula articular. La EDA puede afectar tanto las articulaciones sinoviales como las anfiartrodias. Se conoce muy poco acerca de la enfermedad articular en el gato; por lo tanto, se utilizará el término EDA ya que la artritis invariablemente ocasiona diversos grados de EDA.

Herramientas de fundamentales

di a g n ó s t i c o

y

mediciones

Historia del deterioro de la movilidad y la actividad. Se han llevado a cabo muy pocos trabajos en los gatos acerca de la evaluación del dolor osteoartrítico.1, 2 Sin embargo, desde los primeros trabajos surge que probablemente lo más exitoso sea un enfoque similar al de los perros; es decir, los dueños necesitan estar especialmente involucrados en el proceso. La parte difícil de la evaluación del dolor osteoartrítico en los gatos es que las actividades que se ven alteradas por la osteoartritis se entienden mucho menos que en el caso de los perros. Un estudio reciente realizado con 28 gatos con osteoartritis demostró que la renguera ostensible no fue la característica clínica más común.1 En cambio, características como saltar hacia arriba, saltar hacia abajo, la altura del salto, el movimiento general, el “malhumor” al manipularlo y buscar aislarse son las posibles actividades y comportamientos que deberían estudiarse. Estos hallazgos fueron confirmados en un estudio ciego aleatorio publicado recientemente que utilizó monitores de actividad como medida objetiva de la movilidad.2 En este estudio, las actividades que los dueños eligieron para la evaluación fueron saltar hacia arriba/abajo, jugar (juguetes, gatos), correr (hacia la comida, huyendo de perros), echarse, subir escaleras, caminar, afilarse las uñas, asearse, utilizar las piedras sanitarias y cazar. Un trabajo más reciente de los mismos autores ha arrojado más luz sobre las actividades que podrían ser apropiadas que se les pregunten a los dueños al momento de evaluar el dolor causado por la EDA en los gatos.3 Pruebas de rendimiento en la clínica. Estas pruebas pueden ser difíciles de llevar a cabo con los gatos, pero entre las pruebas sencillas se encuentran 1) bajar al gato y observar cómo se mueve por la habitación, 2) incitar al gato a saltar desde una mesa o silla, y 3) incitar al gato a saltar hacia arriba para que alcance su portador. Evaluar cómo el gato desempeña tales tareas puede, en algunos casos, brindar información valiosa, ayudando al veterinario a localizar el problema y evaluar el grado de deterioro. Examen ortopédico. Las pautas sobre cómo realizar un examen ortopédico productivo en los perros son escasas y virtualmente inexistentes para los gatos. Los siguientes son algunos consejos prácticos: • Estar preparado para dedicarle el tiempo necesario. • Tener una actitud calma. • Utilizar un cuarto que sea tranquilo, alejado de ladridos de perros y sin “lugares para esconderse” en donde el gato pueda meterse. • Utilizar una superficie que sea suave y no se deslice. • Minimizar las restricciones. • Realizar el examen en la posición en la cual el gato esté cómodo (por ejemplo, parado, echado o en los brazos del dueño). • En muchas ocasiones el examen se facilita al estar el dueño presente, pero algunos gatos pueden sentirse más relajados si el dueño no está

12

presente. El examen debe incluir todas las articulaciones y el esqueleto axial. Estar preparado para realizar el examen por partes y luego repetirlo si fuera necesario. A los gatos parece molestarles que les extiendan las articulaciones más que a los perros, y con frecuencia reaccionarán de manera adversa a la extensión del codo y la babilla. Esta reacción no deberá sobreinterpretarse. Goniometría. La gonomietría figura ser una herramienta válida en el gato,4 pero sólo un estudio ha utilizado la goniometría en esta especie, probablemente debido a la dificultad en definir las reacciones de dolor en los gatos. 5 Ningún estudio ha evaluado aún la goniometría como herramienta para evaluar el rango de movimiento de las articulaciones sin dolor. En el caso de los gatos se han definido los rangos normales de movimiento articular.4 Datos no publicados del autor (BDXL) indican que la disminución en el rango de movimiento se encuentra significativamente asociada a la evidencia radiográfica de la EDA. Evaluación radiográfica. Se deberán obtener vistas ortogonales de las articulaciones con dolor. Aunque no se observen indicadores radiográficos que concuerden con la enfermedad degenerativa de las articulaciones, no se debe descartar la enfermedad articular. El autor ha descubierto que sólo existe una moderada coincidencia entre las articulaciones que se presentan clínicamente con dolor y aquellas que poseen indicadores radiográficos de la enfermedad degenerativa de las articulaciones. • •

Fisiopatología Si bien Allan describe las causas comunes de la osteoartritis en los gatos,6 existe muy poca evidencia documentada acerca de la causa de la EDA en los gatos. Se reconocen muy bien dos formas primarias de la osteoartritis en los gatos: la mucopolisacaridosis y la osteocondrodisplasia7 – 9 de gatos de raza Fold Escocés. Actualmente, las causas secundarias documentadas de la EDA en gatos son nutricionales (secundarias al exceso de vitamina A), la displasia de cadera, y las poliartropatías no infecciosas y las artropatías infecciosas.

Predisposición Parece que la incidencia de la EDA en el gato aumenta con la edad,10 – 12 y eso se confirmó en un reciente estudio prospectivo transversal.13 No se conoce que exista ninguna otra asociación de identificación, pero han aparecido sugerencias acerca de que la displasia de cadera que conduce a la EDA es más común en los gatos de raza pura.14

Modificaciones en los nutrientes fundamentales Es probable que las dietas con altos niveles de aceite de pescado Omega 3, especialmente los ácidos docosahexaenoico (DHA, por su sigla en inglés) y eicosapentanoico (EPA, por su sigla en inglés), sean beneficiosas. Un estudio en gatos ha sugerido un efecto beneficioso de la dieta con alto contenido de EPA y DHA sobre algunos marcadores en suero de la enfermedad articular en gatos con artritis.15 Existe la publicación de un estudio ciego, prospectivo y controlado con placebo que investiga los efectos calmantes del dolor de una ‘dieta para la EDA’ en los gatos.16 El estudio evaluó una dieta para la EDA con altos niveles de DHA y EPA y también sulfato de condroitina, hidrocloruro de glucosamina y extracto de mejillón verde. La actividad disminuyó significativamente en el grupo alimentado con la dieta de control y aumentó significativamente en el grupo alimentado con la dieta para la EDA. Aún queda mucho trabajo por hacer respecto a este tema, pero la modulación de la dieta puede resultar un medio eficaz de tratar el dolor asociado a la EDA en los gatos.

Valores recomendados de nutrientes fundamentales Nutriente

% MS

mg/100 kcal

% MS

mg/100 kcal

Nivel recomendado en la dieta Requerimiento mínimo en la dieta*

n3 Total

1.0–2.0

240–300

n/a

n/a

0.5–1.0

100–200

n/a

n/a

(de aceite de pescado)

EPA

n/d: no disponible Si se utilizan ácidos grasos Omega 3, se deberá proporcionar EPA preformado proveniente de aceite de pescado. Todos los demás nutrientes esenciales deberán cumplir los requerimientos normales de acuerdo con la etapa de la vida, estilo de vida e ingesta de energía. * Requerimiento de nutrientes para animales adultos según determinación de la Asociación de Funcionarios Norteamericanos para el Control de la Alimentación.

probabilidades de desarrollar una renguera que requiera cuidados veterinarios. Sin embargo, como en el caso de otras especies, tiene sentido mantener a los gatos con artritis lo más livianos posible. • Tradicionalmente, se ha aconsejado a los dueños que eviten los alimentos de la mesa y los snacks para sus gatos obesos. Sin embargo, un estudio indicó muy pocos o ningún beneficio al hecho de restringir los alimentos de la mesa y los snacks como parte de los programas para controlar o perder peso.18 De hecho, los autores de dicho estudio sugirieron que permitirles a los dueños ofrecer snacks y treats puede mejorar el cumplimiento de los programas para manejar el peso al tiempo que conserva el vínculo dueño – mascota.18 • Es importante esforzarse en aliviar el dolor asociado a la EDA en los gatos para mejorar su bienestar y calidad de vida.

Comorbilidades comunes

Principios de la alimentación terapéutica Según lo señalado, la ciencia de la protección o preservación de las articulaciones en los gatos no se encuentra suficientemente avanzada como para recomendar algún principio de alimentación terapéutica. Las recomendaciones informales incluyen el suministro de suplementos tales como el sulfato de glucosamina – condroitina e insaponificables de palta / soja (ASU, por su sigla en inglés).

No se han demostrado asociaciones para comorbilidades comunes con la EDA en los gatos. Sin embargo, dado que la EDA en los gatos parece aumentar su incidencia con la edad, como se comentó recientemente,13 todas las enfermedades observadas con mayor frecuencia en los gatos de edad avanzada (por ejemplo, compromiso renal, enfermedad cardíaca, diabetes, enfermedad inflamatoria intestinal) deberán considerarse como posibles comorbilidades y las dietas deberán formularse teniendo en cuenta las enfermedades coexistentes en cada gato.

Control

Puntos para la educación del cliente

El control de la EDA en los gatos y el dolor asociado a dicha enfermedad deberá ser como se lo describe en Herramientas de diagnóstico y mediciones fundamentales.

• Se ha asociado al peso con la renguera clínicamente visible en los gatos;17 presentando los gatos con sobrepeso 4,9 veces más

Algoritmo – Tratamiento nutricional de la sospecha de artritis / enfermedad degenerativa de las articulaciones en los gatos Evaluación Examen – Historia clínica por el dueño – Pruebas de rendimiento – Radiografía Diagnóstico de EDA con dolor Detección de enfermedades coexistentes Formulación de la dieta basándose principalmente en las enfermedades coexistentes Consideraciones secundarias para la formulación de la dieta Peso normal

Sobrepeso

Consideración de suplementos nutricionales y/o dietas formulados para la EDA en los gatos (si hubiera disponible)

Dieta para reducir el peso + suplementos para el dolor de la EDA

Control del dolor (ver evaluación)

Si continúa el dolor y el deterioro de la actividad, considerar tratamientos con medicamentos, cirugía u otro tratamiento apropiado

13

Enfermedad cardíaca – Perros Lisa M. Freeman, DVM, PhD, DACVN

Definición Las enfermedades cardíacas son comunes en los perros, afectando aproximadamente al 11% de la totalidad de los perros; pueden ser congénitas o adquiridas y afectar las válvulas del corazón, el miocardio o las vías de conducción. La insuficiencia cardíaca se produce cuando la enfermedad cardíaca se torna lo bastante grave para que el corazón no pueda bombear sangre suficiente para abastecer todos los tejidos. Es habitual que indicadores clínicos, que oscilan en gravedad desde leves a severos, acompañen a la insuficiencia cardíaca. En la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), la disminución de la función cardíaca ocasiona presión venosa elevada y la consecuente acumulación de líquidos (por ej.: edema pulmonar, derrame pleural, ascitis). La insuficiencia cardíaca es el camino final común de la mayoría de las enfermedades cardíacas. La enfermedad cardíaca más común en los perros (>75% de todas las enfermedades cardíacas) es la enfermedad valvular crónica (EVC), mientras que la segunda más común es la miocardiopatía dil atada (MCD). También se producen enfermedades cardíacas congénitas, especialmente en ciertas razas. Todas estas enfermedades cardíacas pueden ocasionar insuficiencia cardíaca. Existen varios sistemas para clasificar la gravedad de las enfermedades cardíacas. Uno de ellos es la clasificación de insuficiencia cardíaca del Consejo Internacional de Salud Cardíaca en Pequeños Animales (ISACHC, por su sigla en inglés) (Tabla 1).

Herramientas de diagnóstico y mediciones fundamentales Deberán considerarse para el diagnóstico de las enfermedades cardíacas en los perros el peso corporal (PC), el puntaje del estado físico (PEF; ver Apéndice I), el desgaste muscular, el apetito / ingesta de alimentos (antecedentes dietarios; ver Apéndice II), los indicadores clínicos (por ej.: tos, dificultad para respirar, ascites, debilidad, síncope, vómitos, diarrea) y los valores de laboratorio incluyendo nitrógeno ureico en sangre (BUN, por su sigla en inglés), creatinina, electrolitos, hematocritos y taurina (en plasma y sangre completa si se sospecha una deficiencia de taurina). Otras pruebas, de ser indicadas, podrían incluir radiografías de tórax, presión sanguínea, electrocardiografía, monitor Holter y ecocardiografía.

Fisiopatología Entre las alteraciones producidas en los animales con insuficiencia cardíaca que influyen en el tratamiento nutricional se encuentran las siguientes: Calorías. Muchos animales con enfermedad cardíaca, especialmente cuando surge la ICC, presentan una disminución de la ingesta de alimentos. Esto puede ser el resultado de una mayor producción de mediadores inflamatorios (por ej.: citoquinas, estrés oxidativo), efectos secundarios de los medicamentos para el corazón, o un mal control de los indicadores de la insuficiencia cardíaca. Proteínas / Aminoácidos. La pérdida muscular (caquexia) se produce en los animales con insuficiencia cardíaca como resultado del menor apetito, los mayores requerimientos de energía y las citoquinas proinflamatorias. La deficiencia de taurina puede estar presente en ciertas razas de perros con MCD (por ej.: Cocker Spaniel, Golden Retriever, Terranova, San Bernardo, Perro de Agua Portugués), y también se la ha asociado a las dietas con harina de cordero y arroz, alto contenido de fibras o muy bajo contenido de proteínas. La arginina puede ser un factor, ya que la función endotelial puede reducirse en los animales con ICC, lo cual contribuye a una menor tolerancia a los ejercicios. Grasas. Los perros con ICC han mostrado tener una deficiencia relativa de ácidos grasos n-3, ácido eicosapentanoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA), en comparación con los perros saludables del grupo de control. Los ácidos grasos n-3 reducen los mediadores inflamatorios y poseen efectos antiarrítmicos. Minerales. La retención de agua y sodio se produce en la insuficiencia cardíaca debido a la activación del sistema renina angiotensina aldosterona. La hipocalemia puede aparecer en perros que reciben diuréticos de asa (por ej.: furosemida) o tiazidas (por ej.: hidroclorotiazida). La hipocalemia puede aumentar el riesgo de arritmia cardíaca. La hipercalemia puede aparecer en perros que reciben inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE, por su sigla en inglés) o diuréticos ahorradores de potasio (por ej.: espironolactona). Los perros que reciben altas dosis de diuréticos se encuentran en riesgo de presentar hipomagnesemia, lo cual puede incrementar el riesgo de arritmia cardíaca. Vitaminas. En los perros que reciben diuréticos se puede producir una mayor pérdida de vitamina B en la orina.

Tabla 1. Clasificación de insuficiencia cardíaca* del Consejo Internacional de Salud Cardíaca en Pequeños Animales (ISACHC, por su sigla en inglés). 1. Asintomática La enfermedad cardíaca es detectable, pero el paciente no se encuentra abiertamente afectado y no demuestra indicadores clínicos de insuficiencia cardíaca. Los hallazgos diagnósticos podrían incluir un soplo en el corazón, arritmia o agrandamiento de la cámara cardíaca que se detecta mediante radiografía o ecocardiografía. 1a Hay presencia de indicadores de enfermedad cardíaca pero no es notorio ningún indicador de compensación, tal como hipertrofia ventricular con sobrecarga de presión o volumen. 1b Hay presencia de indicadores de enfermedad cardíaca junto con evidencia radiográfica o ecocardiográfica de compensación, tal como hipertrofia ventricular con sobrecarga de presión o volumen

2. Insuficiencia cardíaca leve a moderada Los indicadores clínicos de la insuficiencia cardíaca son notorios en reposo o con un ejercicio leve y afectan de manera adversa la calidad de vida. Los indicadores típicos de insuficiencia cardíaca abarcan intolerancia a los ejercicios, tos, taquipnea, dificultad respiratoria leve (disnea), y ascitis leve a moderada. Generalmente no hay presencia de hipoperfusión en reposo.

3. Insuficiencia cardíaca avanzada Los indicadores clínicos de una avanzada insuficiencia cardíaca congestiva son obvios de inmediato. Estos indicadores clínicos incluyen dificultad respiratoria (disnea), marcada ascitis, profunda intolerancia a los ejercicios, o hipoperfusión en reposo. En los casos más severos, el paciente está moribundo y sufre un shock cardiogénico. Sin tratamiento las probabilidades son la muerte o el debilitamiento severoy. 3a Es posible la atención en el hogar. 3b Es obligatoria la hospitalización debido a la presencia de shock cardiogénico, edema pulmonar que amenaza la vida, ascitis refractaria, o gran derrame pleural. * Según el Consejo Internacional de Salud Cardíaca en Pequeños Animales. Recomendaciones para el Diagnóstico de la enfermedad cardíaca y el Tratamiento de la insuficiencia cardíaca en pequeños animales, 1994.

14

Otros nutrientes. Se ha informado acerca de deficiencia de carnitina en una familia de perros de raza Boxer con MCD. La suplementación con carnitina puede mejorar el metabolismo de la energía en animales con ICC. Además, los perros con ICC presentan mayor estrés oxidativo (es decir, un desequilibrio entre la producción de oxidantes y la protección antioxidante).

Predisposición La enfermedad valvular crónica (EVC) es la enfermedad cardíaca más común en los perros y normalmente afecta a las razas de tamaño pequeño y mediano. Algunas de las razas con mayor riesgo de EVC son Spaniel Cavalier del Rey Carlos, Chihuahua, Dachshund (salchicha), Schnauzer miniatura, y Caniche toy y miniatura. La miocardiopatía dilatada (MCD) generalmente se encuentra en perros de razas grandes y gigantes, tales como Doberman Pinscher, Boxer, Galgo Lobero Irlandés, y Gran Danés. Algunos perros con MCD pueden presentar deficiencia de taurina; las razas con predisposición son Cocker Spaniel, San Bernardo, Golden Retriever, Terranova, y Perro de Agua Portugués. Las razas con MCD que por lo general no desarrollan MCD (por ej.: Dachshund [salchicha], Corgi) también pueden presentar deficiencia de taurina.

Modificaciones en los nutrientes fundamentales Calorías. Es crucial asegurar la ingesta adecuada de calorías para mantener un PC óptimo. La obesidad puede estar presente, especialmente en los perros con enfermedad cardíaca temprana (asintomática). A medida que se desarrolla la ICC, la pérdida de peso (y muscular) se torna común, por lo tanto asegurar la ingesta adecuada de calorías con frecuencia es crucial en esta etapa. Proteínas / Aminoácidos. El objetivo para ayudar a contrarrestar la pérdida muscular deberá ser una ingesta de proteínas normal a mayor. Se deberá evitar la restricción de proteínas a menos que haya presencia de una severa enfermedad renal concurrente. En los perros con MCD pertenecientes a razas con predisposición a la deficiencia de taurina o razas que habitualmente no desarrollan MCD, se debe determinar la concentración de taurina e iniciar la suplementación con taurina mientras se esperan los resultados. La taurina también puede brindar algunos beneficios debido a sus efectos antioxidantes e inotrópicos positivos. Se ha demostrado que la suplementación con arginina en otras especies mejora la disfunción endotelial asociada a la ICC. Esto aún no se ha probado en el caso de los perros. Grasas. Los efectos antiinflamatorios y antiarrítmicos de los ácidos grasos n-3 pueden brindar posibles beneficios a los animales con enfermedades cardíacas. La suplementación con ácidos grasos n-3 reduce la pérdida muscular en los perros con ICC y mejora el apetito en algunos animales. Además, se ha comprobado que los ácidos grasos n-3 reducen las arritmias ventriculares en los perros de raza Boxer con miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho. Los ácidos grasos n-3 se pueden proporcionar en dietas altamente enriquecidas con esta forma de grasa o como suplementos dietarios. Minerales. Minerales. No se recomienda la restricción severa del sodio ante la enfermedad cardíaca temprana (asintomática), ya que la restricción de sodio activa el sistema renina angiotensina aldosterona. En la enfermedad cardíaca temprana, el objetivo deberá ser evitar la ingesta excesiva de sodio y educar al dueño acerca de los treats y alimentos de la mesa con alto contenido de sodio. A medida que la enfermedad cardíaca progresa y la ICC se desarrolla, se indica una mayor restricción del sodio; esto puede ayudar a reducir las dosis de diuréticos requeridas para controlar los indicadores clínicos. Es importante controlar la ingesta de sodio proveniente del alimento para perros, pero también es crucial asegurarse de que se consideren las otras fuentes de ingesta de sodio, tales como los treats, los alimentos de la mesa, y los alimentos utilizados para administrar medicamentos. La recomendación para modificar el potasio de la dieta dependerá de los

Valores recomendados de nutrientes fundamentales Nutriente

mg/100 kcal

mg/100 kcal

Nivel Recomendado en la dieta Requerimiento mínimo en la dieta*

Proteína (g)

5.5–8

5.1

Sodio(mg)

35–100 (depende de la etapa de la enfermedad)

17

La ingesta modificada de ciertos nutrientes puede ayudar a contrarrestar las alteraciones inducidas por la enfermedad cardíaca o los medicamentos utilizados para tratar la enfermedad. La composición recomendada de la dieta se muestra como gr. o mg. por 100 kcal de energía metabolizable. Todos los demás nutrientes esenciales deberán cumplir los requerimientos normales de acuerdo con la etapa de la vida, estilo de vida e ingesta de energía, excepto por aquellos descriptos de otra manera en el texto. * Requerimiento de nutrientes para animales adultos según determinación de la Asociación de Funcionarios Norteamericanos para el Control de la Alimentación.

medicamentos que se estén administrando y de la concentración del potasio en suero. Las dietas para perros poseen un amplio rango de contenido de potasio, por ende es importante utilizar uno apropiado para cada paciente en particular (por ej.: evitar dietas con alto contenido de potasio en perros con hipercalemia). En consecuencia, se deberá controlar el potasio en suero, especialmente a medida que se le administren más medicamentos al paciente. Se deberá controlar el magnesio en suero, especialmente en los perros que reciben altas dosis de diuréticos. Se deberá suplementar con magnesio en el caso de perros con hipomagnesemia. Vitaminas. La mayoría de las dietas para cardíacos contienen mayores niveles de vitaminas B. Si se están administrando altas dosis de diuréticos, se puede indicar la suplementación con vitamina B. Otros nutrientes. Se pueden ofrecer suplementos de L-carnitina a dueños que desean proporcionar suplementos dietarios a sus perros con CMD además de los medicamentos cardíacos del perro (se debe ser cuidadoso para evitar una situación en la cual el dueño proporcione suplementos en lugar de los medicamentos cardíacos). La prevalencia de la deficiencia primaria de carnitina como una causa de la MCD probablemente sea baja, aunque la raza Boxer puede ser una raza con predisposición. La carnitina también puede mejorar la energética del miocardio en los perros con ICC. A veces se recomienda la coenzima Q10 para los perros con CMD como antioxidante y para ayudar en el metabolismo de la energía del miocardio. No se han realizado estudios controlados en perros con enfermedad cardíaca espontánea y los resultados de otras especies son contradictorios acerca de los posibles beneficios de la suplementación con la coenzima Q10. La suplementación con antioxidantes demostró reducir el estrés oxidativo en un estudio realizado con perros con EVC; sin embargo, se desconocen los efectos sobre la progresión de la enfermedad y las consecuencias clínicas.

Principios de la alimentación terapéutica Evitar realizar grandes cambios en la dieta cuando el perro se encuentre hospitalizado por un episodio agudo de ICC. Continuar alimentando al perro con su dieta habitual (a menos que sea muy alta en sodio), pero hacer que el dueño discontinúe cualquier treat o alimento de la mesa con alto contenido de sodio. Cuando el perro regrese a los 7 a 10 días para una nueva evaluación, se puede establecer un cambio gradual hacia una dieta más apropiada. Esto ayuda a evitar la aversión a los alimentos que puede ocurrir cuando se impone una nueva dieta en un perro extremadamente enfermo. Las calorías deberán modificarse para mantener un estado físico óptimo (por

15

ej.: reducir la ingesta de calorías en los animales obesos; incrementar la ingesta de calorías en los animales que estén por debajo de su peso corporal / estado físico óptimo). Proteínas / Aminoácidos. La dieta deberá contener ≥5,1 gr de proteínas/100 kcal. Hay que notar que muchas dietas para perros cardíacos tienen bajo contenido de proteínas. Se deberán evitar las dietas con 100 mg/100 kcal) y también los treats y alimentos de la mesa con ese contenido. • Etapa 2 según ISACHC: El objetivo deberá ser