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• Mijael Anaya

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HISTORIA CLINICA DE BELLEZA, NUTRICIÓN Y DEPORTE Apellidos y Nombres:……………………………………..……Edad: . . . . . Años Fecha:……...….. Domicilio:…………………………………………………..Distrito:…………….Celular:……………... Motivo de Consulta:…………………….………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….. Alérgica a algún medicamento: No (

) Si (

) ¿Cuál?......................................………………….

Antecedentes patológicos…………………….……………Familiares:………….…………………… Grado de instrucción: Analfabeta ( )

Primaria ( )

Secundaria ( )

Superior ( )

Lugar de Procedencia:…………………..………………Fecha de nacimiento……………………… Ocupación:……………………………Estado civil:…………….………….Religión:…………………. FUM:………G……P…….. MAC………..………. PAP:…………..Sec. Vaginal …………..….……. EXAMEN CLÌNICO: CFV: PA:…...MmHg Temp:…….ºC Pul:………por min. Resp:….por min EXAMENES AUXILIARES: Hemograma:( ) Colesterol( ) Glucosa( ) Triglicéridos ( ) Orina ( ) Otros:…………. Sesión de foto:………Interconsulta:………………. REGISTRO DE ACTIVIDAD FÍSICA: ¿Realiza deporte? No ( ) Si ( ) ¿Cuántas horas a la semana?............................ ¿Cuál?.....................................................C..................................................................................... Antecedentes de dieta o hábito de comida: D:……………………………………………………………….……..A………………………………… …………………………….………..C………………………………………………..…………………. REGISTRO DE TALLA:…………..cm

CONTROL DE DATOS NUTRICIONALES: Sesión

Fecha

Peso Kg.

1 2 3 4 5 6 7 8

IMC

Grasa

Musculo

Grasa

Metabolismo

Edad

Corporal.

Esquelético

Visceral

Basal

Corp.

EVOLUCIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS FECHA

CUE.

B.D

B. I

ESPALDA

AB.S

CIN.

AB.I

CAD.

T.

P.D

P.I

EJERCICIO RUTINARIO PERSONALIZADO: 1

2

3

4

5

6

7

8

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ENCUESTA RECUENTO 24 HORAS: HORARIO

HABITO DESPIERTA DESAYUNO MERIENDA ALMUERZO MERIENDA CENA DESCANSO

Consumo de agua aproximado: ______________ Consumo de ensaladas: ____________________ Consumo de Frutas: _______________________ Consumo de frutos secos: _________________ Alimentos preferidos: ____________________

ALIMENTO

Alimentos Rechazados:

____________________

Diagnóstico:…………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………….…………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….……..

DOSIS DE VITAMINA C ENDOVENOSA Fecha

Nº Dosis

Fecha

Nº Dosis

Fecha

Nº Dosis

Fecha

Nº Dosis

Plan de Alimentación (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Recomendaciones Nutricionales:

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