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ROL DE LA FARMACODINAMIA EN LA ERRADICACION BACTERIANA

La farmacodinamia, por una parte, es una función de la relación cuerpo humano-droga y la relación bacteria-droga. Los puntos límites de los antibióticos son, por otra parte, números predeterminados artificialmente establecidos por un grupo de individuos. Esta predeterminación da como resultado definiciones de niveles de resistencia como sensible, intermedio o alto. Los puntos límites de los antibióticos son sólo interpretaciones humanas de datos que no siempre reflejan la realidad, (Camacho, 2013).

El efecto bactericida, también llamado "actividad microbiológica" es logrado mediante 3 mecanismos requeridos, Primero, el agente antimicrobiano debe unirse a sitios específicos de ataque en una bacteria, que es diferente para cada clase de droga. Segundo, la droga debe obtener suficientes concentraciones para poder ocupar un número crítico de sitios. Finalmente, la droga debe permanecer en los sitios de unión por un periodo suficiente de tiempo de tal manera que mientras la bacteria trata de llevar su metabolismo bioquímico normal, falle por la presencia del antibiótico. La muerte bacteriana es consecuentemente una función de la concentración del antibiótico en el suero y el tiempo de exposición de la bacteria a la droga. La concentración clave a medir es la concentración alrededor del sitio activo.

Como se mencionó anteriormente, el tiempo de permanencia del antibiótico en el sitio de unión es otro parámetro importante. Este es controlado por las propiedades farmacocinéticas de la droga en el cuerpo, (Catálogo de Medicamentos Genéricos Intercambiables, 2007). Los parámetros usados tradicionalmente para caracterizar los efectos antimicrobianos son la concentración inhibitoria mínima (CIM) y la concentración mínima bactericida (MBC). La CIM es definida como la mínima cantidad de droga antimicrobiana que previene el crecimiento visible de un número predeterminado de organismos (usualmente el 90%) seguido de una incubación por una noche bajo condiciones estandarizadas. El MBC es la concentración más baja de droga que da como resultado la muerte del 99.9% del inóculo original, (URBAEZ & RINCON, 2005).

RESISTENCIA BACTERIANA Con la aparición de los antibióticos en la terapéutica médica se hizo patente el problema de resistencia bacteriana, un hecho oculto hasta ese momento a los seres humanos, pero existente en el mundo microbiológico. Los antibióticos que utilizamos para el tratamiento de pacientes afectos de infecciones, usualmente son copia o modificación de sustancias elaboradas por microorganismos. Para sobrevivir por millones de años los microorganismos tuvieron que desarrollar simultáneamente mecanismos de protección contra otras especies (antibióticos) y antídotos contra los mecanismos de protección (resistencia a los antibióticos) de esas otras especies.

Mecanismos de resistencia

Para trabajar, un antibiótico requiere ingresar a la bacteria, mantenerse intacto hasta llegar a su lugar de acción y luego unirse al punto donde va a ejercer su función en la bacteria. Uno de los mecanismos más usados por la bacteria es disminuir o evitar la presencia del antibiótico en su interior modificando su permeabilidad, alterando su mecanismo de transporte activo en la membrana celular o generando mecanismos de eliminación activa del antibiótico.

Si un antibiótico supera este paso, entonces enfrenta a sustancias, generalmente enzimas producidas por bacterias, que modifican su estructura y lo inactivan. Ejemplo de esto son las betalactamasas que destruyen en anillo betalactámico de grupos de antibióticos como penicilinas y cefalosporinas, o las fosforilasas y acetilasas que inactivan a los aminoglicósidos.

Por último, las bacterias pueden modificar o cambiar sus puntos de unión para los antibióticos, evitando así que el antibiótico pueda ejercer su acción, teniendo como ejemplo el estafilococo meticilino resistente, el pneumococo penicilino resistente y el enterococo multiresistente. Todos estos mecanismos de protección los desarrolla la bacteria modificando

su información genética, a veces con variaciones sencillas, o variando grandes segmentos de su código genético (transposomas). La información puede archivarla para usarla cuando la necesite y además transmitirla dentro de su misma especie o a otras especies mediante plásmidos o bacteriófagos. (Echeverría, 2000.)

ADMINISTRACIÓN SISTÉMICA DE ANTIBIÓTICOS

AFECTACIONES BIOLÓGICAS

Los antibióticos sistémicos se liberan desde la pared de la bolsa hacia el líquido crevicular gingival (GCF). Los patógenos periodontales putativos ("completo rojo") tienden a residir en la sección de la blopelícula adherida a la superficie epitelial de la bolsa periodontal. La susceptibilidad de las bacterias y su susceptibilidad a antibióticos puede ser la clave para la eficacia de los antibióticos sistémicos en el tratamiento de las de las enfermedades periodontales. Una revisión sistémica reciente concluyó que cuando un paciente usa un antibiótico sistémico, es probable que sea benéfico para el tratamiento de la infección periodontal del paciente, (Estela, Loscos, & Carbonell, 2002).

Las guías para el uso de antibióticos en el tratamiento periodontal incluyen los siguientes:

1. El diagnóstico clínico y la situación determinan la necesidad de un posible tratamiento antibiótico como complemento para el control de la enfermedad periodontal activa. El diagnóstico del paciente puede cambiar con el tiempo. Por ejemplo, un paciente que se presenta con periodontitis crónica leve puede regresar a un diagnóstico de salud periodontal después del tratamiento inicial. Sin embargo, si se trata de manera apropiada a este paciente y sigue teniendo una enfermedad activa, el diagnóstico puede cambiar a periodontitis refractaria.

2. La actividad continua de la enfermedad, tal como se mide por medio de la pérdida continua de inserción (profundidad de bolsa al sondeo, además de recesión, exudado purulento y bolsas periodontales continuas de 5 mm o más mm que

sangran al sondeo, es una indicación para la intervención periodontal y el posible análisis microbiano abra vez de una muestra de placa asimismo los casos de periodontitis refractario o agresiva indican la necesidad del tratamiento micribiano.

3. Cuando se usan para tratar la enfermedad periodontal, Los antibióticos se seleccionan con base en el estado médico y dental del paciente, Los medicamentos actuales y los resultados del análisis microbiano si se realiza.

4. Se puede realizar una muestra microbio lógica de placa de acuerdo a las instrucciones de referencia de laboratorio. Muestras que suelen tomarse al principio de la cita, antes de la instrumentación de la bolsa. Se elimina la placa supragingival y se inserta un cono de papel endodontico en la región subgingival, en la bolsa más profunda presente, para absorber las baterías en la placa suelta. Este cono endodontico se coloca en un líquido transparente reducido y se envía al laboratorio al día siguiente. Entonces en laboratorio envía un recipiente que incluye los patógenos presentes y cualquier régimen antibiótico apropiado.

5. La muestra de placa puede tomarse en exámenes Inicial, el alisado radicular, la revelación hola cita de tratamiento periodontal de mantenimiento. Las indicaciones clínicas para las pruebas de placa microbiana incluyen las formas agresivas de la enfermedad periodontales las enfermedades refractarias del tratamiento mecánico estándar y la periodontitis relacionada con enfermedades sistémicas.

6. También se ha mostrado que los antibióticos reducen la necesidad de cirugía periodontal en pacientes con periodontitis crónica.

7. Algunos estudios han demostrado que ganancia de inserción cuando sea antibióticos como monoterapia. Sin embargo, la evidencia es insuficiente en el paciente para recomendar el tratamiento antimicrobiano sistémico como monoterapia (es decir, como un tratamiento único raspado y sin alisado radicular o cirugía). Por lo tanto, el tratamiento antimicrobiano sistémico también debe ser complemento de un plan de tratamiento periodontal amplio. El 10 vivan amiento de la superficie radicular es, la higiene bucal óptima y el tratamiento

periodontal de mantenimiento frecuente son las partes importantes del tratamiento periodontal amplio, como se ha mencionado, tal vez necesite una fuerza antibiótica 500 veces mayor que la dosis terapéutica sistémica para que Sea efectiva contra las bacterias distribuida indio película. Por lo tanto, es importante alterar físicamente película para que los antibióticos tengan acceso a los patógenos periodontales.

Otros complementos quimioterapéuticos incluyen agentes antiinfecciosos local y administrados subgingival mente, enjuague de clorhexidina después del desbridamiento irrigación en casa con o sin agentes quimioterapéutico. Conato de clorhexidina efectivo como anti-placa para reducir la gingivitis, pero no como irrigador subgingival para reducir la formación de bolsas periodontales. La actividad

Antiinfecciosa del gluconato de

clorhexidina se reduce en gran medida en presencia de materia orgánica en la bolsa periodontal subgingival. Cierta evidencia sugiere que la yodo-pobidina un agente antibacteriano efectivo cuando se usa de manera directa en la bolsa periodontal, inclusive en consentraciones bajas, Pero si necesitan más estudios para fundamentar. La yodo-povidina debe usarse cuando en pacientes sensibles al yodo, aunque el índice de sensibilización bajo. También se debe usar con cuidado en pacientes embarazadas o en lactancia.

8. Slots y Colaboradores describieron una serie de pasos usando agentes antiinfecciosos para facilitar la cicatrización regenerativa. Éstos autores recomiendan iniciar los antibióticos uno a dos días antes de la cirugía y continuar por un total de por lo -8 días. Sin embargo, no se ha documentado bien el valor de este régimen y si necesitan más estudios.

Colaboradores describieron una serie de pasos usando agentes antiinfecciosos para facilitar la cicatrización regenerativa. Estos autores recomiendan iniciar los antibióticos uno a dos días antes de la cirugía y continuar por un total de por lo -8 días. Sin embargo, no se ha documentado bien el valor de este régimen y si necesitan más estudios

9. Usando técnicas basadas en la evidencia, el metaanálisis ha mostrado mejoras estadísticamente significativas. En la pérdida de inserción cuando se usan tetraciclinas y metronidazol como complementos del raspado y alisado y radicular. Con clindamicina y

oxiciclina También te amo estrado aumento estadísticamente significativos en los niveles de inserción. Hubo una significancia límite con el uso de amoxicilin además de metronidazol, porque hubo un número más pequeño de sujetos encuestados en el análisis.

La espiramicina y la penicilina parece que tiene la menor mejoría en los niveles de inserción. Las mejorías en los niveles de inserción fueron consistentes para la periodontitis crónica y agresiva, aunque los pacientes con periodontitis agresiva se beneficiaron más con los antibióticos. Por lo tanto, la selección de antibióticos debe realizarse con base a otros factores. El clínico debe tomar la decisión final junto con el paciente. Se deben analizar los riesgos y beneficios relacionados con los antibióticos como complementos del tratamiento periodontal con el paciente antes de usar antibiótico, ( Bendesky & Menéndez, 2001).

Todos los siguientes agentes antiinfecciosos se han usado con éxito en tratamientos de enfermedades periodontales. Por desgracia, no hay una mejor elección de antibiótico hasta el momento, por lo tanto, el clínico debe integrar los antecedentes de enfermedad del paciente, los signos y síntomas clínicos, y los resultados de los exámenes radiográficos, tal vez la muestra Microbiológica para determinar el curso del tratamiento periodontal. El clínico debe obtener los antecedentes médicos mencionados como los medicamentos que se toma y los posibles efectos adversos de la combinación de estos medicamentos antes de recitar cualquier tratamiento antibiótico.

TETRACICLINAS

La tetraciclina se usa en gran medida en tratamiento de enfermedades periodontales. Con frecuencia se han usado para tratar la periodontitis refractaria, como la periodontitis agresiva localizada (LAP) Las tetraciclinas tienen la capacidad de concentrarse en los tejidos periodontales inhiben el crecimiento de actinobacillus actinomycetemcomitans. Además, que pueden inhibir la destrucción del tejido y ayudar en la regeneración ósea, (Rev.Cuba.Farm, 2016).

Farmacología.

Las tetraciclinas son un grupo de antibióticos producidos de forma natural por ciertas especies de Streptomyces O derivadas científicamente. Antibióticos son bacteriostático y son efectivos Contra las bacterias que multiplica de forma rápida. Por lo general, son más efectivos contra las bacterias gran positivas que contra las grande nativa. Las tetraciclinas en tratamiento de las enfermedades periodontales, en parte por qué su concentración en el surco gingival al es de dos a 10 veces mayor que la del surco. Esto permite que al administrarse una concentración alta del fármaco en las bolsas periodontales, además, muchos estudios han demostrado de que las tetraciclinas en una concentración baja en el líquido crevicular gingival son muy efectivas contra muchos paatogenos periodontales.

Uso clínico

Las tetraciclinas te han investigado como complementos en el tratamiento de la periodontitis agresiva localizada A. actinomycetemcomitans microorganismo causante frecuente en la periodontitis agresiva localizada a. Por lo tanto, la eliminación mecánica de los Cálculo y placa de las superficies radiculares tal vez no elimina esta bacteria de los tejidos periodontales. La tetraciclina sistémica puede eliminar las bacterias del tejido y se han demostrado que detiene la pérdida y suprime los niveles De A.actinomycetemcomitans en conjunto con el raspado y alisado y radicular. Este tratamiento combinado permite la eliminación mecánica de los depósitos en la superficie radicular y la eliminación de bacterias patógenas de los tejidos. Al observado nivel más altos después del tratamiento con el uso de este método. Debido a la mayor resistencia de las tetraciclinas, el metronidazol o la amoxicilina Con metronidazol encontrado que son más efectivas para el tratamiento de la periodontitis agresiva el niño algunos investigadores creen que el metronidazol combinado con amoxicilana- ácido clavulanico es el antibiótico preferido, (Aznar, Cabanilles, & Loscos, 2007).

En el pasado se ha defendido el uso a largo plazo de dosis antibacteriana bajas de tetraciclina. Un estudio a largo plazo y de pacientes que tomaban dosis bajas de tetraciclina(250mg/día

por 2 a 7 años) mostró la persistencia de bolsas profundas que no sangraba sondeo. Estos sitios contenían proporciones de bacilos gran negativos resistentes a la tetraciclina. Después de que se le mostró el antibiótico, la flora característica de los sitios con la enfermedad. Por lo tanto, se recomiendaRecetar régimen a largo plazo y de tetraciclinas debido al posible desarrollo de cepas bacterianas resistente.

Aunque en el pasado con frecuencia se usaba agentes anti infecciosos, en especial para la periodontitis agresiva localizada a otros tipos de periodontitis agresiva, hoy en día suelen reemplazar las tetraciclinas con una combinación más efectiva de antibiótico, (Estela, Loscos, & Carbonell, 2002).

AGENTES ESPECÍFICOS.

La tetraciclina, minocciclina y doxiciclina Son miembros sistémicos grupo de las tetraciclinas que se han usado en el tratamiento periodontal.

Tetraciclina. La Tetraciclina requiere la administración de 250 mg cuatro veces al día. Es económica, pero tal vez se reduzca el cumplimiento al tener que tomar cuatro cápsulas al día.

Minociclina. La minociclina efectiva contra un amplio espectro de microorganismos. En pacientes con periodontitis en el adulto, suprime la espiroqueta haz y los bacilos móviles de forma tan efectiva como el raspado y alisado y radicular, con una supresión evidente hasta tres meses después del tratamiento. La monociclina puede darse tres veces al día, facilitando así el cumplimiento en comparación con la tetraciclina. Aunque se relaciona con menos fototoxicidad y toxicidad renal que la tetraciclinica, La minociclina puede producir vértigo reversible. La administración de 200 mg por día de minociclinaDurante una semana produce reducción en los cultivos bacterianos locales, la eliminación completa de espiroqueta por hasta dos meses y el mejoramiento en todos los parámetros clínicos, (Aquique & De Kok, 2008).

Doxiciclina. La doxiciclina tiene un mismo espectro de actividad que lamino ciclina y puede ser igual de activo. Sin embargo, como la doxiciclina sólo se puede dar una vez al día, tal vez los pacientes sean más complicados. Su App Store Sion del tracto gastro intestinal al sólo un poco con el calcio, los iones de metal o los antiácidos, Al igual que otras tetraciclinas, lo que también favorece el cumplimiento. La dosis recomendada cuando se usa como una gente antiinfecciosa es de 100 mg dos veces al día el primer día, después 100 mg al día, para reducir las alteraciones del tracto gastro intestinal al, se pueden tomar 50 mg dos veces al día. Cuando se usa una dosis subantimicrobiana ( para inhibir la colagenasa) , se recomienda la Doxicilina en una dosis de 20 mg dos veces al día. Hay marcas comerciales y formas genéricas disponibles en dosis de 20 mg de doxiciclina.

METRONIDAZOL.

Farmacología.

El metronidazol es un compuesto de nitronidazol desarrollado en Francia para tratar infecciones con protozoarios. Un bactericida para los microorganismos aeróbicos y se cree que altera la síntesis de ácido desoxirribonucleico (DNA) bacteriano en condiciones con reducción potencial. El metronidazol no es un fármaco a elegir para el tratamiento de las infecciones por A. actinomycetemcomitans, pero puede ser efectivo en niveles terapéuticos debido a su metabolismo hidróxido. Sin embargo, el metronidazol efectivo contra A.actinomycetemcomitans cuando se usa en combinación con otros antibióticos. El metronidazol también efectivo contra como Porplhyromonas gingivalis y prevetella intemedia, ( Bendesky & Menéndez, 2001).

Uso clínico.

El metronidazol se ha usado en la práctica clínica para tratar la gingivitis, la gingivitis úlcera activa necrosante (NUG), la periodontitis crónica y la periodontitis agresiva. También se ha usado como monoterapia y también en combinación con el alisado radicular y la cirugía Con estos antibióticos. El metronidazol sea usado con éxito para tratamiento de la NUG.

Estudios humanos han demostrado la eficacia del metronidazol, en el tratamiento de las 10 y periodontitis. Una sola dosis de metronidazol 250 mg vía oral y aparece en el surco y el líquido cervical gingival en cantidades suficientes para inhibir un amplio rango de patógenos periodontales sosoechados. La administración de metronidazol 750 a 1000 mg por día por dos semanas reduce el crecimiento de la Flota aeróbica, Como la espiroqueta haz y disminuye los signos clínicos histopatológicos de la periodontitis. El régimen común es de 200 mg, ( Bendesky & Menéndez, 2001).

Loesche y colaboradores encontraron que 250mg de metronidazol tres veces al día durante una semana era benéfico para los pacientes con una infección periodontal anaeróbica diagnosticada. En este estudio se consideró una infección como “anaeróbica” cuando los espiroquetas constituían 20% o más del conteo microbiano total. El metronidazol usado como complemento de un raspado y alisado radicular generaba una necesidad significativamente menor de cirugía comparado con el alisado radicular solo.

Los datos bacteriológicos de este estudio mostraron que sólo se reducía de manera importante el conteo de espiroquetas. En la actualidad, se desconoce el nivel crítico de espiroquetas que se requiere para diagnosticar una infección anaeróbica, el tiempo apropiado para la administración de metronidazol y la dosis y la duración ideales para el tratamiento.

Al igual que la monoterapia (sin alisado radicular), el metronidazol es inferior y a lo mucho sólo es equivalente al alisado radicular. Por tanto, si se usa, no se debe mostrar como monoterapia.

El metronidazol ofrece cierto beneficio en el tratamiento de la periodontitis refractaria, sobre todo cuando se usa combinada con amoxicilina. La existencia de la periodontitis refractaria como una categoría diagnóstica indica que algunos pacientes no responden al tratamiento convencional, incluido el alisado radicular, la cirugía o ambos. Soder y colaboradores mostraron que el metronidazol era más efectivo que el placebo en el tratamiento de sitios que

no respondían al alisado radicular. No obstante, muchos pacientes todavía tienen sitios que sangran al sondeo a pesar del tratamiento con metronidazol, ( Bendesky & Menéndez, 2001).

Algunos estudios han sugerido que cuando se combina con amoxicilina o amoxicilinaclavulanato de potasio, el metronidazol ayuda en el tratamiento de pacientes con periodontitis agresiva localizada o periodontitis refractaria.

Efectos Secundarios

El metronidazol tiene un efecto antabús cuando se ingiere alcohol. La respuesta suele ser proporcional a la cantidad ingerida y puede producir calambres agudos, náuseas y vómito. Se deben evitar los productos que tiene alcohol durante el tratamiento y durante por lo menos días después de que se descontinúa el medicamento. El metronidazol también inhibe el metabolismo de la wafarina. Los pacientes que se someten a un tratamiento anticoagulante deben evitar el metronidazol, porque esta prolonga el tiempo de protrombina. También se debe evitar en pacientes que toman litio.

PENICILINAS

Farmacología. Las penicilinas son los fármacos a elegir para el tratamiento de muchas infecciones graves en seres humanos y son los antibióticos más usados. Las penicilinas son naturales y derivados semisintéticos de cultivos de caldo de la matriz del moho Penicillium. Inhiben la producción de la pared celular bacteriana y, por tanto, son bactericidas.

Uso Clínico.

No se ha demostrado que las penicilinas además de la amoxicilina y la amoxicilinaclavulanato de potasio aumenten los niveles de inserción periodontal, y su uso en el tratamiento periodontal no parece estar justificado.

Efectos Secundarios.

Las penicilinas pueden inducir reacciones alérgicas y resistencias bacterianas; hasta 10% de los pacientes pueden ser alérgicos a la penicilina. AMOXICILINA. La amoxicilina es una penicilina semisintética con un espectro antiinfeccioso extendido que incluye bacterias gram positivas y gram negativas. Muestra una excelente absorción después de la administración oral. La amoxicilina es susceptible a la penicilinasa, una lactamasa producida por ciertas bacterias que degrada la estructura de anillo de la penicilina y hace que las penicilinas sean efectivas, (Básconez, 2007).

La amoxicilina puede ser útil en el tratamiento de pacientes con periodontitis agresiva, en su forma localizada y generalizada. La dosis recomendada es de 500mg tres al día durante 8 días.

Amoxicilina-Clavulanato de Potasio.

La combinación de amoxicilina-clavulanato de potasio hace que su agente antiinfeccioso sea resistente a las enzimas penicilinasa producidas pro algunas bacterias. La amoxicilina con clavulanato puede ser útil en el tratamiento de los pacientes con periodontitis agresivas localizada o periodontitis refractaria. (Herrera, 2015)

Bueno y colaboradores reportaron que la amoxicilina con clavulanato detenía la pérdida de hueso alveolar en pacientes con enfermedad periodontal que es refractaria al tratamiento con otros antibióticos, incluidos tetraciclinas, metronidazol y clindamicina.

CEFALOSPORINAS

Farmacología. La familia de las lactamasas β conocida como cefalosporinas tiene una acción y estructura similar a las penicilinas. Suele usarse en la medicina y son resistentes a ciertas lactamasas β que son activas contra la penicilina.

Uso Clínico.

Por lo general, no se usan las cefalosporinas para tratar infecciones dentales. Las penicilinas son superiores a las cefalosporinas en su rango de acción contra las bacterias periodontales patógenas.

Efectos Secundarios. Los pacientes alérgicos a las penicilinas deben considerarse como alérgicos a los productos de la lactamasa β. Se han relacionado erupciones, urticaria, fiebre y alteraciones GI con las cefalosporinas.

CLINDAMICINA

Farmacología. La clindamicina es efectiva contra las bacterias anaeróbicas. Es efectiva en situaciones en las que el paciente es alérgico a la penicilina, (URBAEZ & RINCON, 2005).

Uso Clínico

La clindamicina ha mostrado eficacia en pacientes con periodontitis refractaria al tratamiento con tetraciclina. Walker y colaboradores mostraron que la clindamicina ayuda a estabilizar a los pacientes refractarios; la dosis fue de 150mg cuatro veces al día durante 10 días. Jorgensen y Slots recomendaron un régimen de 300mg dos veces al día por 8 días.

Efectos Secundarios

La clindamicina se ha relacionado con colitis seudomembranosa, pero la incidencia es más alta con la cefalosporina y la ampicilina. Sin embargo, se necesita, la clindamicina puede usarse con precaución, pero no está indicada en pacientes con antecedentes de colitis. El desarrollo de diarrea o calambres durante el tratamiento con clindamicina puede indicar colitis, y se debe descontinuar la clindamicina. Si persisten los síntomas, se debe referir al paciente con un internista.

CIPROFLOXACINO

Farmacología. El ciprofloxacino es una quinolona activa contra bastoncillos gramnegativos, incluido todos los patógenos facultativos y algunos patógenos periodontales anaeróbicos putativos, (Bagán, 2005).

Uso Clínico

Puesto que muestra un efecto mínimo sobre las especies de Streptococcus, los que se relacionan con la salud periodontal, el tratamiento con ciprofloxacino puede facilitar el establecimiento de una microflora relacionada con la salud periodontal. En el presente, el ciprofloxacino es el único antibiótico en el tratamiento periodontal al que son accesibles todas las sepas de la A. actinomycetemcomitans. También se ha usado en combinación con metronidazol.

Efectos Secundarios.

El ciprofloxacino se ha relacionado con náuseas, cefalea, sabor metálico en la boca y molestias abdominales. Las quinolonas inhiben el metabolismo de la teofilina, y la administración concurrente y de cafeína puede producir toxicidad. También se ha reportado que las quinolonas aumentan el efecto de la wafarina y otros anticoagulantes.

MACRÓLIDOS

Farmacología.

Los antibióticos macrólidos contienen un anillo de la lactona de miembros múltiples al que se une una o más azúcares desoxi. Inhiben las síntesis de proteínas al unirse a las subunidades ribosomales 50S de los microorganismos sensibles. Los macrólidos pueden ser bacteriostáticos o bactericidas, dependiendo de la concentración del fármaco y la naturaleza del microorganismo. Los antibióticos macrólidos usadas para el tratamiento periodontal incluyen la eritromicina, espiramicina y azitromicina, (Básconez, 2007).

Uso Clínico.

La eritromicina no se concentra en el líquido crevicular gingival y no es efectiva contra los patógenos periodontales más putativos. Por estas razones, no se recomienda la eritromicina como tratamiento periodontal.

La espiramicina es activa contra los microorganismos grampositivos; se excreta en concentraciones altas en la saliva. Se usa como complemento del tratamiento periodontal en Canadá y Europa, pero no está disponible en Estados Unidos. La espiramicina tiene un efecto mínimo de aumento de los niveles de inserción.

La azitromicina es un miembro de la clase azálida de macrólidos. Es efectiva contra los anaerobios y bacilos gramnegativos. Después de una dosis oral de 500mg al día por tres días. Se pueden detectar niveles significativos de azitromicina en casi todos los tejidos por 7-10 días. La concentración de azitromicina en los especímenes de tejidos de lesiones periodontales es significativamente mayor que la de la encía normal. Se ha propuesto que la azitromicina penetra los fibroblastos y fagocitos en concentraciones 100 a 200 veces mayores que las del compartimiento extracelular. La azitromicina se transporta de forma activa a los sitios inflamados por medio de los fagocitos, después se liberan de manera directa hacia los sitios de inflamación a medida que se rompen los fagocitos durante la fagocitosis. El uso

terapéutico requiere una sola dosis de 250mg diarios por cinco días después de la dosis inicial de carga de 500mg, (Aznar, Cabanilles, & Loscos, 2007).

QUINOLONAS Otro antibiótico que puede utilizarse en la terapéutica periodontal es la ciprofloxacina. Esta se usa cuando lo indican las pruebas en los cultivos y las de sensibilidad antimicrobiana, en especial en pacientes difíciles que ya han sido tratados, (Aquique & De Kok, 2008).

Es un agente antimicrobiano bactericida. Presenta un amplio espectro de acción siendo activo frente a bacterias Gram positivas y Gram negativas, incluyendo pseudomonas, bacteroides, estreptococos, estafilococos, enterobacterias e incluso cepas resistentes a aminoglicósidos. Presenta poca actividad frente a bacterias anaerobias. (Aquique & De Kok, 2008)

MODULACIÓN DEL HUÉSPED

Hiclato de doxiciclina

El hiclato de doxiciclina, ahora aprobado por la US Food and Drug Administration (EPA) para el tratamiento complementario de la pertodontitis, está disponible como una cápsula de 20 mg para su uso en pacientes dos veces al dia. El mecanismo de acción es la supresión de la actividad de la colagenasa, en particular la producida por los leucocitos polimorfonucleares (PMN). Aunque en la familia de antibióticos, el hiclato de doxlciclina no tiene efectos antibacterianos porque la dosis de 20 md dos veces al día es muy baja para afectar a las bacterias. Por tanto, no se ha observado resistencia a este medicamento, (Catálogo de Medicamentos Genéricos Intercambiables, 2007).

Cuatro estudios clínicos de doble ciego de múltiples centros más de 650 pacientes han demostrado que el hiclato de doxiciclina mejora la efectividad del cuidado periodontal profesional y hace más lento el progreso del proceso de la enfermedad. Los resultados de los primeros tres estudios mostraron que el hiclato de doxiciclina producía casi 50% de mejoría en los niveles de inserción clínica en las bolsas con profundidad al sonde de 4 a 6 mm y 34%

de mejoría en bolsas con profundidad al sondeo de 7 mm o más. Asimismo, se prevenía la perdida de inserción en sitios con profundidades normales al sondeo (0 a 3 mm), mientras que los grupos placebo tenía una pérdida de 0.13 mm a los 12 meses.

Caton y colaboradores mostraron reducciones estadísticamente significativas en las profundidades al sondeo y aumentos en los niveles de inserción clínica con hiclato doxiciclina como complemento en combinación con alisado radicular en las evaluaciones a los 3, 6 y 9 meses, en comparación con los grupos placebo que se sometían sólo a alisado radicular. Aunque estadísticamente significativos, los cambios netos se consideraron como alteraciones limitadas en los pacientes con periodontitis crónica de moderada a grave, (Rev.Cuba.Farm, 2016).

Los resultados de los estudios de seguridad mostraron que el hiclato de doxiciclina (20 mg dos veces al día) con o sin tratamiento mecánico (raspado y alisado radicular) no ejercía un efecto antiinfeccioso sobre la microflora periodontal y no producía un cambio nocivo en la flora normal. No se ha observado colonización o crecimiento excesivo de la bolsa periodontal por bacterias resistentes a la doxiciclina, tetraciclinas, minociclina, amoxicilina, eritromicina o clindamicina. Además, no se encontró evidencia de una tendencia hacia la adquisición de una resistencia antibiótica múltiple. Hoy en día existen formas comerciales y genéricas en una dosis de 20 mg de doxiciclina.

FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Hasta hace poco tiempo se empezó a entender la función del sistema inflamatorio del huésped en la enfermedad periodontal. Después de la activación de las células inflamatoria en el periodoncio por parte de las bacterias, las fosfolipasas activan los fosfolípidos en las membranas plasmáticas de las células. Esto lleva a la liberación de ácido araquidónico libre, que puede metabolizarse en prostaglandinas, tromboxanos y prostaciclina por medio de la enzima ciclooxigenasa. La vía de la lipooxigenasa produce leucotrienos y ácidos hidroxieicosatetraenoicos a partir del ácido araquidónico. Hay evidencia firme que sugiere que los productos de la vía de la ciclooxigenasa (p. ej., prostaglandinas) pueden ser

mediadores importantes de algunos eventos patológicos que ocurren en la enfermedad periodontal. Por tanto, la modulación de la respuesta inflamatoria del huésped frente a las bacterias puede alterar la incidencia y gravedad de la enfermedad periodontal. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos pueden tener valor terapéutico en el tratamiento de la enfermedad periodontal debido a su capacidad para interferir con el metabolismo del ácido araquidónico y, por lo tanto inhibir el proceso inflamatorio, (Camacho, 2013).

Algunos NSAID se ha mostrado que afectan la respuesta de PMN a la inflamación no relacionada con la inhibición de prostaglandina. También se han encontrado efecto benéfico de los NSAID después de la aplicación tópica. Se han estudiado fármacos como el flubiprofén, ibuprofén, ácido mefenámico y naproxén.

Al parecer, el flubiprofén es un NSAID que necesita más investigación. Inhibe la agregación de plaquetas al inhibir la ciclooxigenasa. En un estudio de tres años, Williams y colaboradores reportaron que flubiprofén inhibía de forma significativa la pérdida de hueso alveolar en comparación con el placebo, (Camacho, 2013).

ADMINISTRACIÓN LOCAL DE ANTIBIÓTICOS

Las limitaciones de los enjuagues bucales y la irrigación han inducido la investigación para el desarrollo de sistemas alternativos de administración. Hace poco, los avances en la tecnología de administración han tenido como resultado la liberación controlada de fármacos. Los requisitos para el tratamiento de la enfermedad periodontal incluyen un medio para dirigir el agente antiinfeccioso hacia los sitios de infección y mantener su concentración localizada a niveles efectivos durante el tiempo suficiente mientras se provocan pocos efectos secundarios o ninguno.

Fibras que contienen tetraciclina

Se han probado dispositivos huecos, por ejemplo tubos de diálisis, y elementos sólidos, como tiras de acrílico, colágenos o ácido polibutírico-OH, para la administración de tetraciclina en

varios experimentos. Los medios semisólidos incluyen vaselina y geles de poloxámero o carbopol. El dispositivo liberador de tetraciclina más probado es la fibra periodontal Actisite (ALZA, Palo Alto, CA, EE.UU.). Este producto, que en la actualidad no se comercializa, es un monofilamento de copolímero plástico biológicamente inerte, no reabsorbible (acetato de vinilo y de etileno), con 25% de polvo de clorhidrato de tetraciclina. La fibra se inserta en la bolsa periodontal, se asegura en el lugar con una capa delgada de adhesivo de cianoacrilato y se deja allí entre 7 y 12 días (Goodson y col. 1983, 1991a). Por medio de la administración continua de tetraciclina puede obtenerse una concentración local del fármaco activo superior a 1.000 mg/L en todo ese lapso. Se han realizado muchos estudios clínicos con Actisite, entre ellos tres grandes ensayos multicéntricos. En el primero de ellos los resultados clínicos obtenidos en bolsas profundas de 107 pacientes con periodontitis 60 días después del tratamiento con las fibras fueron mejores que los obtenidos con los procedimientos de control (Goodson y col. 1991b). En el segundo, efectuado en pacientes bajo mantenimiento periodontal que necesitaban tratamiento por una periodontitis recidivante localizada, se demostró despúes de 6 meses que el rapado y alisado asociado con fibras de tetraciclina era superior al raspado y alisado radicular solo.

DOXICICLINA SUBGINGIVAL

La FDA aprobó la doxiciclina a 10% en un sistema de gel usando una jeringa. Es el único sistema de administración local aceptado por la American Dental Association y está disponible en Estados Unidos y algunos otros países. En un estudio de nueve meses en múltiples centros de 180 pacientes, el tratamiento con un gel de doxiciclina a 10% solo fue más efectivo que los demás tratamientos en todos los periodos, con excepción del valor del nivel de inserción di-nica de tres meses. Para el grupo del gel de doxiciclina a 10%, la reducción en el nivel de inserción clínica a los nueve Meses mostró una ganancia de 0.4 mm en comparación con el control de vehículo; la reducción en la profundidad al sondeo fue 0.6 mm mayor que el control de vehículo; y la reducción de la hemorragia al sondeo fue 0.2 unidades mayor que el control de vehículo. En la práctica clínica, las diferencias fueron pequeñas pero estadísticamente significativas, (Herrera, 2015).

MINOCICLINA SUBGINGIVAL

La FDA aprobó hace poco una nueva forma, administrada localmente, de liberación estable de micro esferas de minociclina para la colocación subgingival como un complemento del raspado y alisado radicular. La minociclinaa 2% se encapsula en microesferas bioabsorbibles en un portador de gel. En comparación con controles hubo un aumento estadísticamente significativo en los niveles de inserción en pacientes que presentaban bolsas con una profundidad al sondeo de 6mm o más.

En un estudio doble ciego se seleccinaron pacientes con bolsas periodontales de una profundidad de, por lo menos, 5mm y se aplicó un gel de minociclina a 2% o un vehículo una vez cada dos semanas durante cuatro aplicaciones despúes del raspado y alisado radicular iniciales. Se incluyeron un total de 343 dientes en el grupo de minociclina y 299 dientes en el grupo control. Las reducciones en P. gingivalis y P. intermedia a las 2, 4, 6 semas y a las 6 y 12 semanas para a. actinomycetemcmitans, fueron significativas, (Bagán, 2005).

GEL DE METRONIDAZOL

El elemento más utilizado para la aplicación de este fármaco es un gel consistente en una suspensión semisólida de benzoato de metronidazol al 25% en una mezcla de monooleato de glicerilo y aceite de sésamo (Elyzol Dental Gel; Dumex, Gopenhage, Dinamarca). El gel, que se aplica con una jeringa insertada en la bolsa periodontal, aumenta su viscosidad después de aplicado. La respuesta clínica a la aplicación subgingival del gel de metronidazol dos veces en una semana fue comparada con el efecto del raspado subgingival en varios estudios que incluye-ron pacientes con periodontitis del adulto no tratada (Ainamo y col. 1992; Pedrazzoli y col. 1992; Crossi y col. 1995). Los resultados indicaron que no había diferencias significativas entre la aplicación del gel de metronidazol y el raspado y alisado radicular. El hecho de que no se observara una diferencia significativa entre ambos tratamientos planteó la cuestión de la equivalencia entre las dos modalidades La equivalencia entre el tratamiento de raspado y alisado radicular y la terapia con gel de metronidazol se evaluó usando los límites más bajos del intervalo de confianza en un ensayo clínico multicéntrico paralelo

controlado que incluyó a 84 pacientes (Philstrom y col. 1995). Las estimaciones provistas por este trabajo indicaron que el tratamiento con gel de metronidazol tiene el 82% de la eficacia del desbridamiento mecánico en el intervalo de confianza del 95%.

ADMNISTRACION LOCAL DE AGENTES ANTISÉPTICOS

Se ha probado un sistema de administración resorbible para la colocación subgingival de gluconato de clorhexidina con resultados clínicos positivos. El PerioChip es un pequeño chip (4.0x 5.0x 0.35 mm) compuesto de una matriz de gelatina hidrolizada biodegradable de unión cruzada con glutaraldehído, que también contiene glicerina y agua, en la que se incorporaron 2.5 mg de gluconato de clorhexidina por chip. Este sistema de administración libera clorhexidina y mantiene concentraciones del fármaco en el líquido crevicular gingival mayores a 100 pg/ml por al menos siete días, concentraciones por arriba de la tolerancia de casi todas las bacterias locales, (Catálogo de Medicamentos Genéricos Intercambiables, 2007).

Se realizaron dos ensayos clínicos multicéntricos controlados, aleatorios, doble ciego, de grupos paralelos en Estados Unidos con un total de 447 pacientes en 10 centros. En estos estudios, los pacientes recibieron una profilaxis supragingival por hasta 1 hora, seguida de raspado y alisado radicular por 1 hora. Los chips se colocaron en sitios de destino con profundidad al sondeo de 5 a 8 mm en la línea base que sangra al sondeo y de nuevo a los 3 y 6 meses, si la profundidad al sondeo seguía siendo de 5 mm o mayor. Los sitios en los sujetos control recibieron un chip placebo (inactivo), junto con raspado y alisado radicular, o sólo con éstos. Los sitios en los sujetos experimentales recibieron un chip de clorhexidina (activo), junto con raspado y alisado radicular o sólo con éstos. Se realizaron exámenes en la línea base y después a los 3, 6 y 9 meses. A los nueve meses se observaron disminuciones significativas en la profundidad al sondeo sobre la línea base que favorecían el chip activo en comparación con los controles; el chip de clorhexidina con raspado y alisado radicular, 0.95 ± 0.05 mm; chip placebo con raspado y alisado radicular -0,69 ± 0.05 mm (p 0.001); raspado y alisado radicular solos, -0.65 3 0.05 mm (p = 0.00001). Aunque estadísticamente significativos, los cambios clínicos netos fueron limitados. La proporción de sitios de bolsa

con una reducción de la profundidad al sondeo de 2 mm o más aumentó en el grupo del chip de clorhexidina (30%) en comparación con el raspado y alisado radicular solos (16%), una diferencia estadísticamente significativa en una base por paciente (p < 0.0001).

No se observaron signos de manchas en ninguno de los tres estudios anteriores como resultado del tratamiento con el chip de clorhexidina, de acuerdo con la medición con el índice de manchas. Los efectos secundarios fueron mínimos, pocos pacientes se quejaron de dolor y tumefacción ligeros en las primeras 24 horas después de la colocación del chip.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

El principal objetivo de la profilaxis antibiótica es alcanzar niveles elevados de antibiótico en el suero durante el proceso quirúrgico, y durante unas horas más tras el cierre de la incisión. En este sentido la dosis empleada debe ser alta, nunca inferior a la usada como tratamiento. La administración previa a la intervención quirúrgica o procedimiento puede ser suficiente en la mayoría de las intervenciones. Sólo en aquellos casos en los que la semivida del antibiótico es inferior a una hora y la duración de la intervención de 2-3 horas, o más de dos veces la semivida del antibiótico, sería necesario repetir dosis. De forma similar si se produjese una pérdida sanguínea superior a 1-2 l durante el procedimiento, debería considerarse la administración de una dosis adicional de antibiótico. (Bagán, 2005) . ¿Qué tipo de pacientes requieren profilaxis antibiótica?

La utilización o no de profilaxis antibiótica en los procedimientos y técnicas quirúrgicas odontológicas dependerá del tipo de paciente y del tipo de procedimiento que se lleve a cabo. Determinados pacientes son candidatos a profilaxis en procedimientos invasivos. Por el contrario, los procedimientos no invasivos no requieren profilaxis en ningún caso. A tal fín, los pacientes podrían clasificarse en: a) pacientes sanos, b) pacientes con factores de riesgo de infección local o sistémica y c) pacientes con factores de riesgo de infección focal tras bacteriemia, (Estela, Loscos, & Carbonell, 2002).

En el sujeto sano la profilaxis se basa exclusivamente en el riesgo del procedimiento, presentando alto riesgo los trasplantes, reimplantes, injertos, cirugía tumoral y ósea (al igual que en cirugía ortopédica y traumatológica), así como la cirugía periapical y las inclusiones dentarias donde, además, es frecuente que coexista una infección previa. Los pacientes con factores de riesgo de infección local o sistémica son aquellos que presentan un aumento de susceptibilidad general a las infecciones. Son pacientes oncológicos, pacientes con inmunodepresión congénita o inmunológica (por ejemplo, lupus eritematoso), pacientes con inmunodepresión medicamentosa (corticoterapia, quimioterapia) tras trasplante, injerto o cualquier otra causa, pacientes con inmunodepresión infecciosa (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), pacientes con trastornos metabólicos (diabetes) y pacientes con insuficiencia renal o hepática. Además, están los pacientes esplenectomizados

donde

existe

un

mayor

riesgo

de

infecciones

por

los

géneros Streptococcus y Haemophilus.

Los pacientes con factores de riesgo de infección focal tras bacteriemia son aquellos que presentan riesgo de endocarditis infecciosa o de infección de prótesis osteoarticulares. Con respecto a la endocarditis infecciosa, el 14-20% de las mismas tienen un origen oral. Los antibióticos, aparte de reducir la prevalencia y magnitud de la bacteriemia (9,35) (nunca llegan a eliminarla por completo), impiden la adherencia bacteriana al endocardio (36), lo que pudiera ser el mecanismo último de eficacia profiláctica. Las condiciones patológicas asociadas a riesgo de endocarditis infecciosa han sido definidas por la American Heart Association (AHA) en Estados Unidos, la British Society of Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) en el Reino Unido y la Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (Afssaps), entre otros. Con respecto a las infecciones de prótesis osteoarticulares, la elección de la profilaxis antibiótica del procedimiento dental se basaría en su morbilidad devastadora y alta mortalidad (39), y no en la baja prevalencia de la asociación de estas infecciones con procedimientos dentales. A pesar de esta baja prevalencia, la profilaxis está indicada en prótesis implantadas hace menos de 2 años o cuando haya existido una infección de prótesis previa. En la tabla 2 se señalan los pacientes considerados de riesgo.

¿Qué procedimientos odontológicos requieren profilaxis antibiótica?

Ante estos hechos es necesario diferenciar entre procedimientos buco-dentales invasivos, aquellos susceptibles de producir un sangrado significativo (tabla 3), y los no invasivos, aquellos que no son susceptibles de producir un sangrado significativo. Generalmente, los procedimientos invasivos pueden ser considerados de alto riesgo en pacientes frágiles. Las heridas quirúrgicas fueron clasificadas por Altemeier de acuerdo con su riesgo potencial de contaminación e infección, en una clasificación (40) que el tiempo ha consagrado por su utilidad práctica:

· Tipo I. Heridas limpias (no apertura de mucosas como la cavidad oral): Tasa verificada de infección de 1 a 4 %. No precisan profilaxis antibiótica. · Tipo II. Heridas limpias-contaminadas (apertura de mucosas como la cavidad oral o intervención de patología inflamatoria): Tasa verificada de infección de 5 a 15 %. Requieren profilaxis antibiótica con fármacos que cubran microorganimos grampositivos y anaerobios. · Tipo III. Heridas contaminadas (patología oncológica en la que se actúa simultáneamente sobre la cavidad oral y el cuello): Tasa verificada de infección de 16 a 25 %. Debe efectuarse profilaxis antibiótica cubriendo gramnegativos, cuya cobertura es controvertida en cirugías limpias y limpias contaminadas. · Tipo IV. Heridas sucias e infectadas: Tasa verificada de infección superior al 26 %. Precisan de un tratamiento antibiótico adecuado siempre.

Son candidatos a profilaxis en pacientes con factores de riesgo para infección local o sistémica (pacientes con factores de inmunodepresión), todos los procedimientos invasivos

citados en la tabla 3 En los pacientes con factores de riesgo de infección focal tras bacteriemia (endocarditis, infección de prótesis) está siempre indicada la profilaxis de los procedimientos invasivos que puedan realizarse en este tipo de pacientes. En el sujeto sano la profilaxis sólo está recomendada en caso de exodoncia de diente incluido, cirugía periapical, cirugía ósea, cirugía implantaria, injertos óseos y cirugía de tumores benignos.

ESTOMATITIS PROTÉSICA La estomatitis protésica es una patología que afecta a un gran número de los pacientes, y aunque la prevalencia varía según los estudios entre un 25-65%, se considera que alrededor del 50% de los portadores de prótesis removible pueden padecer la patología en algún momento. Se localiza con mayor frecuencia en el maxilar superior (paladar) que en la mandíbula (rebordes alveolares), y afecta a ambos sexos, con cierto predominio del sexo femenino. Clasificación Podemos dividir la Estomatitis protésica en 3 tipos, en relación con su grado de desarrollo (Clasificación de Newton). Tipo I: Estomatitis protésica localizada simple: Es una inflamación de carácter local, con obstrucción de los ductus salivales por la prótesis y con signos inflamatorios mínimos, que se manifiesta con un punteado rojizo sobre la mucosa. Este tipo se relaciona con el trauma por la prótesis. Tipo II: Estomatitis protésica difusa simple: Inflamación difusa y enrojecimiento general de la mucosa que aparece hiperémica, lisa y atrófica, en toda el área cubierta por la prótesis. Es una lesión inflamatoria propiamente. Tipo III: Estomatitis protética granular o de hiperplasia granular. Inflamación intensa, hiperemia de la mucosa y aspecto nodular en el área recubierta por la prótesis. Los tipos II y III, se relacionan con la presencia de placa microbiana (bacteriana o fúngica) en la prótesis y en la mucosa subyacente.

Tratamiento

Si tenemos en cuenta todos los factores favorecedores y desencadenantes de la estomatitis protésica, podemos considerar el tratamiento a seguir. En caso de desajuste de la prótesis, habrá que tenerse en cuenta que mientras este desajuste no se elimine difícilmente va a remitir en su totalidad la estomatitis. De cualquier modo, debido a la asociación en un altísimo porcentaje de la infección por hongos, en realidad será un tratamiento combinado a combatir ambos factores a la vez. Si existiera alergia a alguno de los componentes de la prótesis, evidentemente habría que sustituirlo por otro producto, como el poliestireno.

Puesto que el acumulo de placa es un reservorio de microorganismos muy importante, se debe pensar en primer lugar en eliminarla, mediante el cepillado de la prótesis y los dientes remanentes y lengua después de cada comida y antes de acostarse, así como la utilización de diferentes agentes químicos a tal fin. Este sería el primer paso como profilaxis para evitar el desarrollo de la estomatitis y como coadyuvante al tratamiento una vez instaurada.

FARMACOLOGÍA EN ENFERMEDADES SISTÉMICAS RELACIONADAS A LA PERIODONCIA

EMBARAZO

Para la utilización de fármacos en el embarazo es importante evitar la inducción de alteraciones en el producto de la gestación y la generación de ansiedad materna después de la exposición a medicamentos que puedan conducir a la mujer a considerar la terminación del embarazo, (Fernández, 2010).

No existen periodos del desarrollo en que el embrión o el feto esté libre de ser afectado por agentes teratógenos.

En el primer trimestre (máxima sensibilidad) se realiza la mayor parte de la organogénesis y durante las dos primeras semanas del embarazo, cuando la mujer no sabe que está embarazada, el embrión puede ser afectado aunque no se haya establecido la placenta.

En el periodo fetal (2° y 3er trimestres) pueden producirse alteraciones del desarrollo; la acción teratógena es capaz de frenar el crecimiento y la maduración de los órganos, lo cual puede causar anomalías muy graves aunque no se produzcan modificaciones estructurales profundas. Son especialmente sensibles a la acción teratógena en el periodo fetal los órganos de maduración tardía, como el cerebro y los órganos de la reproducción.

La Comunidad Europea (CE) y la Food And Drugs Administration (FDA) crearon clasificaciones de productos farmacológicos en el embarazo (Cuadros II y III). (Fernández, 2010)

Los medicamentos utilizados en pacientes embarazadas son: antibióticos, analgésicos y anestésicos locales; de estos grupos farmacológicos existen medicamentos de la categoría A (CE); ningún antiinflamatorio aparece en esta lista (Cuadro IV) y según la FDA no existen fármacos que utilizamos los dentistas con clasificación A (Cuadro V).

ANTIBIÓTICOS

Según la FDA, actualmente sólo hay antibióticos de categorías B y C y los fármacos de la categoría B se creen relativamente seguros durante el embarazo. Las penicilinas son los antibióticos más utilizados cuando no existen reacciones de hipersensibilidad al fármaco que contraindiquen su uso, de las cuales la penicilina G es usada rutinariamente para infecciones durante el embarazo

Ampicilina: es un antibiótico bactericida penicilínico semisintético, de amplio espectro y activo por vía oral; actúa inhibiendo la última etapa de la síntesis de la pared celular bacteriana, uniéndose a proteínas específicas de la pared celular. No cruza la barrera placentaria y durante el embarazo es eliminada por vía urinaria dos veces más rápido, por lo que la dosis utilizada en infecciones sistémicas debe ser el doble de la que se utiliza en mujeres no embarazadas, Está contraindicada en pacientes con alergias conocidas a penicilinas.

Amoxicilina: es un antibiótico similar a la ampicilina; actúa contra un amplio espectro de microorganismos, tanto gram positivos como gram negativos; no es estable frente a betalactamasas. Impide la correcta formación de las paredes celulares. Se absorbe rápidamente en intestino delgado y es eliminado por la orina, igual que la ampicilina. Está contraindicado en pacientes alérgicos a penicilinas. Se clasifica en la categoría B de riesgo para el embarazo; no es teratogénico; se considera fármaco seguro durante el embarazo; se puede excretar en la leche materna en pequeñas cantidades y puede producir salpullido, diarrea o superinfecciones en los lactantes.

Cefalosporinas: son antibióticos especialmente útiles para el tratamiento de infecciones en el embarazo. Todas atraviesan la barrera placentaria y su vida media puede ser más corta en el embarazo por el aumento de la filtración renal. No se han observado efectos adversos ni teratogénicos en recién nacidos. Son medicamentos de primera elección durante el embarazo, categoría «B» (Food and Drugs Administration). Existen de primera a cuarta generación.

Eritromicina: es el antibiótico de elección cuando existe alergia a las penicilinas, de uso muy seguro en el embarazo; es mal tolerada ya que la dosis usual produce trastornos gastrointestinales, lo que aminora su cumplimiento; suele unirse a proteínas, y por ello se alcanzan cifras bajas en el feto; debe evitarse la sal de estolato de eritromicina, ya que se ha encontrado que produce hepatotoxicidad materna.

Tetraciclinas: se depositan en los tejidos mineralizados tiñendo de color café el esmalte dentario; hay informes de hepatotoxicidad materna y fetal. El uso de las mismas durante el

desarrollo dental (segunda mitad del embarazo, lactancia y niños menores de 8 años) puede causar decoloración permanente de los dientes (de gris parduzco a amarillos), sobre todo en tratamientos prolongados.

Clindamicina: pertenece al grupo de medicamentos denominados macrólidos y lincosamidas. Está indicado para el tratamiento de infecciones recurrentes causadas por gérmenes sensibles y que no responden a antibióticos de primera elección y como un tratamiento alternativo en casos de infecciones causadas por bacterias gram positivas aeróbicas en pacientes alérgicos a penicilinas; se utiliza en infecciones graves por anaerobios y también tiene actividad contra infecciones por Chlamydia; puede producir colitis pseudomembranosa.

Este fármaco atraviesa la placenta; no se ha establecido la seguridad de su uso durante el embarazo y en recién nacidos, por lo que no se recomienda durante el mismo, a no ser que su médico lo estime conveniente. También pasa a la leche materna, por lo que, durante la lactancia, debe ser utilizada solamente tras una evaluación del riesgo/beneficio por parte de su médico.

ANALGÉSICOS

Paracetamol o acetaminofeno (analgésico y antipirético de elección en el embarazo): alivia el dolor y disminuye la temperatura en caso de fiebre; a dosis terapéuticas y por corto tiempo es inocuo, atraviesa la placenta; pero su acción teratogénica no está comprobada; la sobredosis materna puede dar alteraciones renales fetales y/o necrosis hepática.

Ácido acetil-salicílico: se ha asociado con la incidencia de fisuras bucales, muerte intrauterina, retardo del crecimiento e hipertensión pulmonar; el mecanismo propuesto para explicar estos hallazgos está relacionado con la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Las compañías farmacéuticas que fabrican AINES indican que estos fármacos no deben usarse durante el embarazo.

ANESTÉSICOS LOCALES

La bupivacaína, la lidocaína y la mepivacaína no causan efectos adversos en el embarazo en dosis adecuadas.

Bupivacaína: Tiene menor nivel plasmático en la sangre fetal por su unión a las proteínas plasmáticas de la sangre materna, por lo que el hígado fetal realiza un mínimo de trabajo en metabolizar este agente.

Lidocaína: Es el anestésico más utilizado en la mujer embarazada que requiere tratamiento dental.

ENDOCARDITIS BACTERIANA

Profilaxis de endocarditis bacteriana Estas recomendaciones son un resumen de los acuerdos y documentos de consenso de la Academia Americana de Cardiología, que ha sido aceptado con posterioridad por la mayoría de las sociedades científicas y profesionales. Se hará en todo paciente con cardiopatía predisponente que vaya a ser sometido a un procedimiento con riesgo de bacteriemia en cirugía oral y maxilofacial. En función del riesgo de endocarditis podemos clasificar las cardiopatías en: 1. De alto riesgo: prótesis endovascular, endocarditis previa, cardiopatía congénita cianógena compleja o fístulas sistémico-pulmonares realizadas quirúrgicamente 2. De riesgo moderado: otras cardiopatías congénitas, valvulopatías adquiridas, prolapso mitral con insuficiencia, miocardiopatía hipertrófica. 3. De bajo riesgo: CIA ostium secundum, CIA o CIV intervenidos, by-pass previo, prolapso mitral sin regurgitación, marcapasos, desfibrilador implantable. Requieren profilaxis antibiótica los pacientes de alto riesgo y riesgo moderado que vayan a ser intervenidos en el ámbito maxilofacial usando como pautas antibióticas 1 hora antes vía oral o 30 minutos antes vía intravenosa. En la tabla 7 pueden verse los antibióticos recomendados en niños y adultos.

Adicionalmente, en los niños con historia de implementación de drogas intravenosas, y ciertos síndromes (ejemplo Down, Marfan), pueden tener riesgo de sufrir endocarditis bacteriana, por las anomalías cardiacas asociadas.

Aunque no está sustentado en la evidencia científica, la Academia Americana de Cardiología recomienda que “los individuos con riesgo de desarrollar endocarditis bacteriana deben mantener la mejor higiene oral posible”. Otros autores han llegado a afirmar que “mantener un buen estado de salud oral, que reduzca las bacteriemias diarias, es probablemente más importante a la hora de prevenir la endocarditis que la administración preventiva de antibióticos antes de intervenciones dentales concretas”. Es preciso hacer énfasis, por tanto, en el mantenimiento de una buena salud periodontal como forma de prevención de las bacteriemias y por tanto del riesgo de endocarditis.

Otro aspecto que deberá ser aclarado en el futuro es si las bacteriemias asociadas a periodontitis activas se reducen de forma significativa con el control de la infección periodontal y, por tanto, si el tratamiento es una forma de profilaxis eficaz contra la endocarditis. Las bacterias periodontopatógenas raramente causan endocarditis, aunque el grupo de microorganismos denominado HACEK entre los que se encuentran Actinobacillus actinomycetemcomitans y Eikenella Corrodens ha aumentado su importancia en la etiología,

lo que sustentaría la hipótesis de un aumento relativo del peso de las enfermedades periodontales en la etiología de las endocarditis.

TABAQUISMO

En un intento de mejorar los resultados del tratamiento periodontal básico en los individuos fumadores, algunos investigadores de los últimos tiempos han realizado estudios en los que se asocia a la terapéutica básica convencional al empleo de antibióticos. En la mayoría de los casos, se ha empleado la doxiciclina, aunque en alguno de los estudios revisados también se ha intentado analizar los beneficios adicionales del tratamiento con metronidazol (9, 10, 40) o la azitromicina. Sin embargo, la capacidad de las tetraciclinas de modular la respuesta del huésped es el factor determinante a la hora de elegir el antibiótico que asociar al raspado y alisado radicular. La doxiciclina y otras tetraciclinas modificadas químicamente poseen no sólo un número elevado de propiedades antimicrobianas, sino que intervienen además en la degradación de enzimas tales como la colagenasa, la MMP-8 y la elastasa. Durante la periodontitis, se produce un aumento en la liberación de estos mediadores y enzimas, especialmente de las derivadas de polimorfonucleares (MMP-8 y MMP-9), las cuales puede verse en el análisis del fluido crevicular de los sitios afectados en estos pacientes y son las causantes de la degradación del colágeno durante el curso de la infección periodontal. Al efecto antimicrobiano de las tetraciclinas puede añadirse la ventaja adicional de su capacidad para modular la respuesta del huésped, de tal manera que se ha visto que, dada en dosis subefectivas, es capaz de inhibir la conversión de proteasa latentes en proteasas activas, disminuyendo de este modo la degradación del tejido conectivo y regulando a la baja la tasa de reabsorción ósea. La periodontitis es, sin duda, una infección que cursa con una actividad elevada de las proteasas, especialmente en individuos fumadores, por lo que el empleo de determinados antibióticos podría mejorar el resultado del tratamiento periodontal básico, fundamentalmente en estos pacientes, sin por ello aumentar el riesgo de desarrollar resistencias bacterianas. Con el propósito de valorar si efectivamente, los beneficios de la terapia antibiótica tópica o sistémica, sumada al tratamiento mediante raspado y alisado radicular, tienen como consecuencia unos mejores resultados en el tratamiento de los pacientes fumadores con periodontitis, se han analizado las publicaciones más recientes realizadas al respecto. En ellas, se encuentra una gran versatilidad de los resultados, y una escasa estandarización de los métodos de medida para la valoración de la eficacia post-tratamiento. (Básconez, 2007)

OSTEOPOROSIS

TRATAMIENTO PERIODONTAL EN PACIENTES CON OSTEOPOROSIS

El tratamiento de la osteoporosis generalmente involucra la administración de estrógeno o nuevos moduladores de la respuesta del estrógeno selectiva o biofosfatos para prevenir o disminuir la resorción ósea. El uso experimental de hormona paratiroidea para promover la cicatrización ósea y/o fluoruros locales o sistémicos para alcanzar la formación ósea apunta la futura modulación de la actividad osteoblástica para evitar problemas de formación ósea. Es importante que el paciente informe al odontólogo acerca de todos los medicamentos que toma, ya que ciertos medicamentos pueden influir a la hora de decidir qué tratamiento a seguir.

En el caso de agentes inhibidores de la resorción (como los bisfosfonatos), estos fármacos se han relacionado con una extraña pero grave afección llamada osteonecrosis de la mandíbula, que puede causar daños graves en el hueso de la mandíbula.

Los bisfosfonatos han sido ampliamente utilizados como medicamentos antirresortivos durante la última década. Están indicados en numerosas patologías como la osteoporosis posmenopáusica. La osteoporosis es una enfermedad multifactorial crónica caracterizada por la reducción de la densidad mineral ósea por debajo del nivel mínimo necesario para garantizar el suficiente apoyo mecánico, lo que aumenta su fragilidad y el riesgo de fracturas. (Zapata Paredes , Asmat Abanto , & Aldave Pared, 2013)

Entre los bifosfonatos más usados está el alendronato, que ha demostrado mayor potencia entre los de este grupo, debido a que suprime la reabsorción ósea por favorecer la apoptosis de osteoclastos, e inhibir su diferenciación durante el proceso de maduración. Los BFs son análogos estables del pirofosfato, tienen efectos sobre los osteoclastos o sus precursores.

Uno de sus mecanismos de acción, es actuar sobre el osteoclasto maduro. Una vez que es depositado en la matriz es fagocitado por el mismo, produciendo un incremento de la muerte celular y en consecuencia un descenso en la reabsorción ósea, alterando la tasa de remodelado óseo. Los maxilares son más susceptibles, debido a que la tasa de recambio del hueso alveolar es 10 veces mayor que en los huesos largos. Además en la mandíbula, la tasa de recambio en el proceso alveolar es 2 veces mayor que en la zona del conducto mandibular y 3 a 5 veces mayor que en la basal. Estudios indican que en la mandíbula la tasa de remodelado puede alcanzar el 40 % cada año, lo que lo hace más sensible a su acción.

A nivel óseo el remodelado está regulado por el equilibrio entre la resorción ósea osteoclástica y formación de hueso nuevo por osteoblastos. Cada ciclo consiste en un proceso activo donde las células precursoras que se activan y se diferencian en osteoclastos que producen la reabsorción ósea, este periodo dura de 1a 3 semanas.

Entre las propiedades biológicas y los mecanismos de acción de los BFs se encuentran los siguientes: 1) inhibición de la reabsorción ósea osteoclástica. 2) inducción de los osteoblastos a secretar un inhibidor de la secreción ósea mediada por osteoclastos 3) inducción de apoptosis en los osteoclastos (“muerte celular programada”)

4) prevención de la apoptosis de osteocitos y células de la línea osteoblástica, evitando la liberación del contenido celular y sus efectos 5) efecto antiangiogénico que reduce el factor de crecimiento endotelial (EGF), lo que puede ser insuficiente en situaciones de curación y/o infección.

La disminución de la reabsorción osteoclástica de hueso produce un aumento pequeño, pero importante, de la masa ósea de los pacientes osteoporóticos porque, a pesar de dicha resorción, los osteoblastos no se inhiben. El uso continuo de bisfosfonatos puede causar después de una intervención quirúrgica necrosis ósea en los maxilares, incluso con exposición ósea, en el postoperatorio inmediato e incluso pasados meses tras realizar la cirugía.

Los bisfosfonatos evitan la apoptosis de los osteoblastos y de los osteocitos mediante la activación de la ERK1/2, un mediador de señales de supervivencia. A diferencia de los bisfosfonatos clásicos, que bloquean los osteoclastos, existen otros compuestos, tales como el IG9402 o el NE11809, que no inhiben la vía del mevalonato (mecanismo de acción de los osteoclastos) y, por ende, no ejercen efectos sobre estos últimos. La posibilidad de contar con agentes que sólo actúan sobre los osteoblastos y los osteocitos brinda la excelente oportunidad de comprender mejor el efecto de los fármacos que modifican la estructura ósea. La concentración de los bisfosfonatos necesaria para evitar la apoptosis de los osteoblastos y

de los osteocitos es muy inferior a la que se necesita para inhibir la actividad de los osteoclastos. Los bisfosfonatos evitan la apoptosis de los osteoblastos y de los osteocitos mediante la apertura de los hemicanales de conexina 43 Los canales intercelulares, o canales gap, intervienen en la comunicación entre los osteoblastos y los osteocitos. En condiciones normales, dichos canales están cerrados; se abren transitoriamente y permiten el pasaje de moléculas de menos de 1 kDa. El canal gap está formado por dos hemicanales en células adyacentes; cada uno de ellos se compone de seis moléculas de conexina, que también participan en la comunicación entre las células y el medio extracelular. Los hemicanales de Cx43 son fundamentales para la transmisión de las señales de supervivencia de los bisfosfonatos. Para que los bisfosfonatos ejerzan el efecto antiapoptótico, es necesaria la molécula intacta de Cx43, con la porción transmembrana que forma el canal y con el dominio C terminal que participa en las vías de señalización intracelular con quinasas y con proteínas estructurales.

Terapia antibiótica en pacientes que consumen Bisfosfonatos

No existe evidencia ni consenso sobre la utilidad de administrar una dosis profiláctica de antibióticos en los pacientes tratados con bifosfonatos previo al tratamiento de endodoncia. Es importante evaluar el riesgo de desarrollar OMB comparado con el eventual riesgo de reacciones adversas derivado del uso rutinario de antibióticos. En los pacientes tratados con bifosfonatos orales por más de 3 años, y con factores de riesgo concomitantes, la profilaxis antibiótica de dosis única podría ser recomendable. En pacientes bajo tratamiento con bifosfonatos endovenosos también se recomienda esta medida. La presencia Actinomyces es común en OMB, el uso de amoxicilina aparecería como primera opción. Si varios dientes en el mismo paciente necesitan ser tratados, deben programarse los tratamientos en una sola visita si es posible, para necesitar solo una cobertura antibiótica.

No se recomienda el tratamiento quirúrgico y debe considerarse contraindicado en los pacientes que están bajo tratamiento con pamidronato o zolendronato.

La interrupción del tratamiento con bifosfonatos endovenosos no ofrece ningún beneficio a corto plazo. Sin embargo, si las condiciones sistémicas lo permiten la interrupción a largo plazo puede ser beneficiosa para estabilizar los sitios con OMB, reduciendo el riesgo de un nuevo sitio en donde se desarrolle OMB y reduciendo los síntomas clínicos. La interrupción del tratamiento con bifosfonatos orales en pacientes con OMB se ha asociado con una gradual mejora clínica en la enfermedad. (Rojas, Rivera, Villanueva, & Yanine, 2015)

Medidas preventivas para pacientes que se encuentran en tratamiento con bifosfonatos

1. Mantener un control odontológico de 3 a 6 meses 2. La limpieza dental de rutina debe realizarse con cuidado, evitando heridas en el tejido blando 3. Las dentaduras removibles deben ser chequeadas por su potencial de inducir trauma 4. El tratamiento endodóntico es preferido ante la extracción dental 5. Implantes dentales deben ser evitados 6. Si la cirugía es necesaria debe considerarse la prescripción de antibióticos pre quirúrgicos 72 horas antes y postquirúrgicos por un periodo mínimo de 10 días 7. Suspensión de la terapia con Bifosfonatos, 3 meses antes y 3 meses después del tratamiento odontológico quirúrgico, en el caso de los pacientes con terapia oral.

Estimular la cicatrización por primera intención de todas las heridas en cavidad bucal, en los casos que sea posible, sin levantamiento de colgajo

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