• Author / Uploaded
• pepe_074

Citation preview

Manejo Farmacológico en Periodoncia Mtra. María de Lourdes Bravo Troncoso

Periodoncia

Periodoncia

I. Enfermedades Gingivales (E.G.) A)

Enf. Gingivales inducidas por placa 1) 2) 3) 4)

B)

Gingivitis asociada solamente a placa E.G. Modificadas por factores sistémicos E.G. Modificadas por medicamentos E.G. Modificadas por malnutrición (Vit. C)

Lesiones ging. No inducidas por placa 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

E.G. De origen bacteriano específico E.G. De origen viral ( Lesiones herpéticas) E.G. De origen micótico (Ej. Cándida) E.G. De origen genético (Ej. Fibromatosis) Manif. Gingivales de cond. Sistémicas Lesiones traumáticas Reacciones a cuerpos extraños Otras no especificadas

I. Enfermedades gingivales (E.G.) A)

Enf. Gingivales inducidas por placa 1) 2) 3) 4)

B)

Gingivitis asociada solamente a placa E.G. Modificadas por factores sistémicos E.G. Modificadas por medicamentos E.G. Modificadas por malnutrición (Vit. C)

Lesiones ging. No inducidas por placa 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

E.G. De origen bacteriano específico E.G. De origen viral ( Lesiones herpéticas) E.G. De origen micótico (Ej. Cándida) E.G. De origen genético (Ej. Fibromatosis) Manif. Gingivales de cond. Sistémicas Lesiones traumáticas Reacciones a cuerpos extraños Otras no especificadas

II. Periodontitis crónica A) B)

Localizada Generalizada

III. Periodontitis agresiva A) B)

Localizada Generalizada

IV. Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas A) B) C)

Asociada con desórdenes hematológicos Asociada con desórdenes genéticos Otras

V. Enfermedades periodontales necrosantes VI. Abscesos del periodonto VII. Lesiones endo­periodontales VIII. Deformidades y condiciones del desarrollo o adquiridas A) B) C) D)

Factores dentales localizados predisponentes Deformidades y condiciones alrededor de los dientes Deformidades y condiciones en rebordes edéntulos Trauma oclusal

Ii. Periodontitis crónica A) B)

Localizada Generalizada

III. Periodontitis agresiva A) B)

Localizada Generalizada

IV. Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas A) B) C)

Asociada con desórdenes hematológicos Asociada con desórdenes genéticos Otras

V. Enfermedades periodontales necrosantes VI. Abscesos del periodonto VII. Lesiones endo­periodontales VIII. Deformidades y condiciones del desarrollo o adquiridas A) B) C) D)

Factores dentales localizados predisponentes Deformidades y condiciones alrededor de los dientes Deformidades y condiciones en rebordes edéntulos Trauma oclusal

Manejo farmacológico en periodoncia

vControl de placa vEnfermedades vManejo postquirúrgico

Manejo farmacológico en periodoncia

vControl de placa vEnfermedades vManejo postquirúrgico

Placa bacteriana

Lindhe J; Lang NP; Karring Th. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2008.

Reveladores de placa bacteriana

Placa bacteriana

Placa

Control de placa bacteriana Mecánico

Control de placa bacteriana

Químico

DENTÍFRICOS

Sustancias activas • • • • • • • •

Fluoruro de sodio Triclosán Monofluorofosfato sódico Pirofosfatos di y tetrasódicos Citrato de zinc Extractos de hierbas Bicarbonato de sodio Digluconato de clorhexidina

ENJUAGUES

Indicaciones diversas v Uso diario

v Post – tratamientos qx v Ulceraciones / heridas v Dientes sensibles

Dientes  sensibles 

Post­TX 

Uso  diario

Características • Toxicidad • Potencia • Sustantividad

Enjuagues • Primera generación: v Antibacterianos v Baja toxicidad v Baja sustantividad

• Segunda generación: v Antibacterianos v Baja toxicidad v Alta sustantividad

Agentes activos • 1ª. Generación (uso diario ): • Fluoruro de sodio • Triclosán • Cloruro de cetilpiridinio • Eucaliptol / timol / mentol

salicilato de metilo • Cloruro de sodio • Cloruro de benzalconio • Sanguinarina

Ingredientes activos

• 2ª. Generación

(Post­ tratamiento QX) : • Digluconato de

Clorhexidina

Enjuagues De 1ª. Generación 5 a 7 veces al día

= Clorhexidina (2ª. generación) 2 veces al día

Efectos secundarios de la clorhexidina • Manchas en los dientes y

restauraciones •

De cálculo supragingival

• Alteración de los sabores

Manejo farmacológico en periodoncia vControl de placa vEnfermedades vManejo postquirúrgico

Periodontitis vCrónica vAgresiva vRefractaria

Microbiología Microorganismo Aggregatibacter (antes Actinobacillus) actinomycetemco mitans Porphyromonas gingivalis Tannerella forsythia (antes descrito como Bacteroides fusiforme)

Gram

Neg.

Neg.

Neg.

Respiración

Descripción

Anaerobio facultativo

Bastón pequeño de final redondeado, no móvil, sacarolítico y capnofílico.

Anaerobio

Anaerobio

Bastón con morfologías corta y cocoide, asacarolítico Bastón muy pleomórfico, en forma de huso

Socransky SS y Haffajee AD. Periodontal Infections, EN: Lindhe J; Lang NP; Karring Th. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2008.

Vías de administración

Sistémica

Local

Wolf, HS; Hassell TH. Atlas a Color de Periodontología. Bogotá: AMOLCA, 2009.

Antibióticos en periodoncia vSistémicos • Tetraciclinas ²Tetraciclina ² Doxiciclina ² Minociclina

• • • • •

Metronidazol Clindamicina Amoxicilina Ciprofloxacina Azitromicina

vLocales • Tetraciclina ² Minociclina ² Doxiciclina

• Metronidazol • Clorhexidina

ANTIBIÓTICOS EN PERIODONCIA vSISTÉMICOS • TETRACICLINAS ²TETRACICLINA ²DOXICICLINA ²MINOCICLINA

• • • • •

METRONIDAZOL CLINDAMICINA AMOXICILINA CIPROFLOXACINA AZITROMICINA

vLOCALES • TETRACICLINA ²MINOCICLINA ²DOXICICLINA

• METRONIDAZOL • CLORHEXIDINA

Ventajas y desventajas Antibiótico

Ventajas ­

Tetraciclinas

­ ­ ­

Se depositan en áreas de calcificación: dientes y huesos Inhiben el crecimiento del AA Tienen efecto contra la colagenasa Concentración en el surco 2 a 10 veces más que en suero

­ Tetraciclina

­

­ Minociclina

­ Se toma 2 veces al día ­ ­

­ Doxiciclina ­

Metronidazol (Nitroimidazol)

­ ­ ­

Barata

Desventajas y Efectos adversos ­ ­

En niños: manchas amarillas e hipoplasia Alteran flora intestinal: súper infecciones tipo candidiasis

­ ­

Se toma 4 veces al día Fototóxica, nefrotóxica

­

Vértigo reversible

­ ­

Solo NO afecta al AA Efecto Antabus (con alcohol) Sabor metálico Inhibe metabolismo de la warfarina Afecta el metab. del litio

Se toma 1 a 2 veces al día Absorción NO alterada por antiácidos, o iones de calcio Dósis bajas (20 mg.c/12 h.) sólo para inhibir colagenasa Se concentra en el surco Se puede usar en GUNA Se combina con otros antibióticos con un efecto sinergístico

­ ­ ­

Jolkovski DL, Ciancio S. Chemotherapeutic Agents. EN: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR y Carranza FA. Clinical Periodontology. Saunders/Elsevier, 2006. Lindhe J; Lang NP; Karring Th. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2008.

Tetraciclinas

Metronidazol

Ventajas y desventajas Antibiótico Clindamicina (Derivado de la lincomicina) Amoxicilina (Penicilina) Azitromicina (Macrólido)

Ventajas ­ Útil en periodontitis refractarias y refractrias a tetraciclinas ­ ­ ­ ­ ­ ­

Ciprofloxacino (Quinolona) Espiramicina (Macrólido)

­ ­ ­

Desventajas y Efectos adversos ­

Colitis pseudomembranosa

­

Susceptible a b­lactamasa

Alta concentración en encía Alta concentración en sitios de inflamación Liberación prolongada

­ ­ ­

Gastrointestinales, leves Hipersensibilidad, leves No en pacientes con enfermedades cardíacas

Efectivo contra TODAS las cepas de AA No afecta a la flora de salud (Estreptococos)

­ ­ ­

Sabor metálico No con teofilina ni caféína Aumenta el efecto de la warfarina y otros anticoag.

­ ­

Rara vez se presentan Hipersensibilidad

Útil en periodontitis agresivas y refractarias Excelente absorción

Alta concentración en encía MUY alta concentración en hueso

Jolkovski DL, Ciancio S. Chemotherapeutic Agents. EN: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR y Carranza FA. Clinical Periodontology. Saunders/Elsevier, 2006.

Lindhe J; Lang NP; Karring Th. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2008.

Clindamicina

Penicilinas

Azitromicina

Ciprofloxacina

Esquemas de tx – Antibiótico sólo

Antibiótico METRONIDAZOL

Dosis usual

Microbiología

250­500 mg. c/8 h P. gingivalis 7 a 10 días T. forsythia

Treponema spp. Bacterias anaerobias estrictas Gram – CLINDAMICINA

300 mg. c/8 h 7 a 10 días 150 mg. c/6 h 10 días

Anaerobios Gram – Ausencia de

DOXICICLINA

100­200 mg. c/24 h 7 a 21 días

Infección no específica (amplio espectro)

MINOCICLINA

100­200 mg. c/24 h 7 a 21 días

Infección no específica (amplio espectro)

AMOXICILINA

500 mg. c/8 h 8 días

Bacterias Gram – y Gram + (amplio espectro)

A.actinomycetemcomitans

Jolkovski DL, Ciancio S. Chemotherapeutic Agents. EN: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR y Carranza FA. Clinical CIPROFLOXACINO 500 mg. c/12 h A.Actinomycetemcomitans Periodontology. Saunders/Elsevier, 2006. 8 díasand Implant Dentistry Hipersensibilidad a b­lactámicos Lindhe J; Lang NP; Karring Th. Clinical Periodontology . Oxford: Blackwell Munksgaard, 2008.

o presencia de microorganismos

Esquemas de TX – Antibióticos combinados

Antibiótico

Dosis usual

Microbiología / indicaciones

Metronidazol + amoxicilina

250­500 mg. c/8 h A. actinomycetemcomitans o 375­500 mg. c/8 h P. gingivalis con gran cantidad 8 días de patógenos Gram ­

Metronidazol + cefuroximaxetilo

250­500 mg. c/8 h A.actinomycetemcomitans 250­500 mg. c/8 h Hipersensibilidad a amoxicilina 7 días

Metronidazol + Ciprofloxacina Metronidazol + Espiramicina

250 mg. c/8 h ó 500 mg. c/12 h 500 mg. c/12 h 8 días 250 mg. 3000 000 000 U.I c/8 a 12 h 7­ 10 días

A.Actinomycetemcomitans Hipersensibilidad a b­ lactámicos o presencia de microorganismos entéricos P. Gingivalis, P. Intermedia, Estreptococos, Pneumococos, gérmenes anaerobios gram ­

Wolf, HS; Hassell TH. Atlas a Color de Periodontología. Bogotá: AMOLCA, 2009. Lindhe J; Lang NP; Karring Th. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2008. Jolkovski DL, Ciancio S. Chemotherapeutic Agents. EN: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR y Carranza FA. Clinical Periodontology. Saunders/Elsevier, 2006.

Combinados

Interacciones v Sinérgicas:

Contra A.actinomycetemcomitans Ejs: Metronidazol + Ciprofloxacino Metronidazol + Amoxicilina Sobre todo en Periodontitis Refractaria y en Periodontitis Agresiva Generalizada y Localizada v Antagónicas:

No juntar bactericidas con bacteriostáticos Ej: Tetraciclinas con b­lactámicos o con Metronidazol Si se requieren ambos, darlos seriados

Muy importante La remoción mecánica de placa y depósitos antes de la aplicación de agentes antimicrobianos y El control de placa después de la terapia, son esenciales para el éxito del tratamiento

Antibióticos en periodoncia vSistémicos • Tetraciclinas ²Tetraciclina ² Doxiciclina ² Minociclina

• • • • •

Metronidazol Clindamicina Amoxicilina Ciprofloxacina Azitromicina

vLocales • Tetraciclina ² Minociclina ² Doxiciclina

• Metronidazol • Clorhexidina

Antibióticos locales usos • Control de sitios específicos con

enfermedad refractaria o recurrente

Sistemas de administración locales (dentro de la bolsa) • Irrigación de soluciones • Aplicación de gel • Colocación de agentes

antibacterianos en vehículos transportadores

Colocación subgingival problemas

• Vida media de un agente con baja sustantividad

en solución dentro de la bolsa: de uno a pocos minutos. • Los geles desaparecen rápidamente a menos que cambien su viscosidad inmediatamente dentro de la bolsa. • Polímeros biodegradables: Disminuye exponencialmente la concentración del antibacteriano en el líquido crevicular.

Antibióticos locales

Perio chip

Absceso periodontal síntomas Localizado: • Dolor • Edema • Supuración • Movilidad En el generalizado, además: • Fiebre • Afectación al estado general • Linfadenopatía

Absceso periodontal vLocalizado

Absceso periodontal vGeneralizado

Supuración

Absceso periodontal ­ esquemas de TX Antibiótico Clindamicina Primera elección Amoxicilina + Ácido clavulánico

Dosis 300­600 mg. c/8 h máximo 5 días 875/125 mg. c/ 12 h máximo 5 días

Microbiología Cocos Gram +, incluyendo estafilococos. La mayoría de especies Gram + orales, muchas Gram ­

Metronidazol

500 mg. c/ 8 h máximo 5 días

Anaerobios Gram + y Gram ­

Cefalexina

500 mg. c/ 6 h máximo 5 días

Anaerobios, estreptococos, anaerobios estrictos, facultativos

Ceftibuten

400 mg. c/ 24 h máximo 5 días

Bastones Gram ­ , Bacterias Gram+ y Gram­ (amplio espectro)

Azitromicina

500 mg. c/ 24 h 3 días ó 500 mg. 1 toma y luego 250 mg. c/ 12 h 5 días

La mayoría de anaerobios, bacterias Gram + y Gram ­ , muchos anaerobios estrictos

Penicilina v

800 000 U c/ 8 h máximo 5 días

Estreptococos, algunos anaerobios estrictos

Sanz M; Herrera D; Winkelhoff AJ. The Periodontal Abscess. EN: Lindhe J; Lang NP; Karring Th. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Oxford: Blackwell Munksgaard, 2008.

Muy importante La (inclusive quirúrgica) de placa, depósitos y tejidos afectados durante o después de la aplicación de agentes antimicrobianos es para la resolución definitiva de esta lesión.

Manejo farmacológico en periodoncia

vControl de placa vEnfermedades vManejo postquirúrgico

ESQUEMA DE TX POSTQX vANTIBIÓTICO vANALGÉSICO vANTIINFLAMATORIO

PUEDE SER EL MISMO

• NO ESTEROIDEO

• GLUCOCORTICOIDE

vANTISÉPTICO LOCAL (2ª. Generac.) OPCIONAL: vRELAJANTE MUSCULAR

Conclusiones Para ayudar al control de placa supra­gingival se pueden usar enjuagues de 2ª. generación como la clorhexidina, pero no son para largo plazo.

Conclusiones Los antibióticos sistémicos pueden ser un coadyuvante al tratamiento mecánico en casos de periodontitis agresivas o enfermedades refractarias o recurrentes.

Conclusiones Los antibióticos o antisépticos locales pueden utilizarse en sitios localizados que no responden o en enfermedad recurrente localizada

Recordar El uso de agentes farmacológicos en periodoncia debe ir acompañado de una de los agentes causales y un control de placa posterior al tratamiento