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• Gisela Gutiérrez M.

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6.1. Hemostasia local. 6.1.1. Procedimientos de compresión: 6.1.1.1. Compresión digital. Se debe hacer en la parte anterior del tabique con el índice y el pulgar durante al menos 5 minutos. Algunas anteriores benignas, se resuelven de este modo.

6.1.1.2. Taponamiento vestibular. Para las epistaxis anteriores y la maniobra anterior no ha sido efectiva. Se introduce una mecha de gasa en el vestíbulo nasal sangrante, para conseguir una compresión efectiva. 6.1.1.3. Taponamiento anterior. Se considera como tal a todo taponamiento de las fosas nasales realizado a través de las narinas. Si se realiza correctamente se consigue una compresión de los ¾ anteriores de las cavidades nasales. La duración del taponamiento no debe ser mayor de 72 horas, evitando así isquemia y posterior necrosis mucosa. Debe prescribirse un antibiótico empírico de amplio espectro, de forma sistémica para evitar la infección de la mucosa. Aunque la epistaxis anterior sea unilateral, a veces, un taponamiento bilateral consigue una mayor compresión y por lo tanto mayor eficacia. El taponamiento anterior se puede realizar de distintas formas: • Mechas de algodón, impregnadas en anestesia tópica con adrenalina. Son eficaces gracias a la compresión realizada y al efecto vasoconstrictor. Éstas se colocan en posición horizontal, a modo de empalizada, hasta taponar toda la fosa, con la ayuda de una pinza acodada. Esta maniobra puede ser terapéutica en si misma o servir como paso previo a un posterior taponamiento, que se verá facilitado por la disminución del sangrado y la retracción de la mucosa que produce la adrenalina. • Gasa de borde de 1 ó 2 centímetros de anchura, lubricada con pomada antibiótica, colocada en capas, de detrás hacia delante o de abajo a arriba, hasta taponar la fosa nasal sangrante. 

Materiales hemostáticos reabsorbibles, como la celulosa oxidada y las esponjas de colágeno (espongostan®, surgicel®). Su reabsorción se efectúa progresivamente, lo cual permite una corrección de la alteración de la hemostasia mientras esto sucede. A su vez, la ausencia de manipulaciones reiteradas permite disminuir los traumatismos sobre la mucosa. No son adecuados en los sangrados abundantes ya que no realizan una buena compresión.

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Material autoexpandible (merocel®). (fig.6) Variante del taponamiento anterior. Se coloca una mecha que se expande después de humidificarla. Son poco traumáticas para la mucosa si no hay desviaciones septales.Presenta el inconveniente de no seguir absorbiendo el derrame sanguinolento persistente una vez que se satura, por lo cual se utiliza en las epistaxis poco abundante.

6.1.1.4. TAPONAMIENTO POSTERIOR. Está indicado en las epistaxis altas y posteriores (cavum y 2/3 posteriores de las fosas nasales). Es un procedimiento doloroso y traumático, por lo que se recomienda su realización bajo analgesia adecuada. 6.1.1.4.1. Taponamiento posterior clásico: (fig. 7) Se prepara un tapón de gasas, de tamaño adecuado al cavum que se quiere taponar, mantenido por hilo trenzado resistente noreabsorbible. De este paquete se dejan sobresalir cuatro hilos, agrupados por parejas y en lados opuestos. Posteriormente se lubrica con vaselina o con pomada antibiótica. Por vía nasal se introduce una sonda delgada y blanda que se recupera por vía bucal con la ayuda de una pinza. Dos de los hilos se fijan a la sonda que a continuación se retira progresivamente de la fosa nasal, mientras que con la otra mano se guía el tapón en la cavidad bucal y luego tras el velo del paladar, hasta que quede acoplado en el cavum bloqueando las coanas. Se realiza a continuación un taponamiento anterior clásico, bilateral si es preciso, luego los dos hilos anteriores se fijan sobre una compresa enrollada situada por delante del orificio de las narinas de manera que se asegure la estabilidad del montaje. Los hilos posteriores se exteriorizan a través de la comisura labial y se fijan; permitirán extraer el tapón posterior al retirar el taponamiento. Se controla la eficacia del taponamiento y se mantiene in situ durante 3-4 días. Debe prescribirse antibioticoterapia sistémica durante el tiempo que el paciente esté taponado. Fig.7 6.1.1.4.2. Sondas de doble balón o neumotaponamiento. (Fig. 8 y 9) Es una variante de taponamiento posterior de fácil manejo. Se introduce una sonda, especialmente fabricada para ello, que presenta un balón para la región anterior y otro para la región posterior. Estos van conectados a dos válvulas que quedarán fuera de las narinas, desde donde se irá calculando la presión a introducir en cada balón. Desviaciones septales grandes pueden suponer una limitación para la utilización de este tipo de taponamiento. La presión de la sonda debe disminuirse progresivamente en cuanto sea posible, y no debe mantenerse con una presión muy alta durante más de 48 horas por el riesgo de decúbitos por la elevada presión.

6.1.2. Hemostáticos locales. Pueden aplicarse en epistaxis poco abundantes. Se puede utilizar agua oxigenada al 10%, trombasa o tetracaína con adrenalina en mechas reabsorbibles o no. 6.1.3. Inyecciones submucosas e intramucosas. Es un tratamiento especialmente indicado en angiopatías. Se debe tener cierto grado de adiestramiento en su utilización, ya que una mala praxis puede llegar a ocasionar isquemia y perforación septal.

6.1.3.1. Lidocaína al 1% con adrenalina. La infiltración submucosa se realiza con una aguja de fino calibre. Es útil para sangrados de escasa cuantía del área de Kiesselbach. 6.1.3.2. Sustancias esclerosantes. Como por ejemplo el Ethibloc® o el polidocanol (etoxisclerol®), productos esclerosantes para inyección intramucosa. 6.1.4. Cauterizaciones. Al igual que ocurre con las sustancias esclerosantes, éstas tampoco deben usarse de manera repetida por el riesgo de necrosis, y posterior perforación septal. 6.1.4.1. Cauterización eléctrica. Se realiza con pinza bipolar o con bisturí monopolar previa anestesia tópica de las fosas nasales. Muy útil para sangrados anteriores. En casos posteriores debe realizarse bajo control endoscópico. 6.1.4.2. Cauterización química. Útil para el tratamiento de pequeñas lesiones angiomatosas. Se emplean sustancias como el nitrato de plata (Fig.10), cloruro de zinc glicerinado, ácido crómico 1/3, o ácido tricloroacético 1/3. 6.1.4.3.Fotocoagulación. La utilización del láser para la coagulación tiene efectos similares a la cauterización eléctrica. Pueden utilizarse el láser de argón, el láser CO2, láser YAG y el láser KTP, siempre bajo control microscópico.

6.2. Hemostasia regional. Se recurrirá a ella ante el fracaso de las maniobras terapéuticas descritas anteriormente. Teniendo en cuenta la gran riqueza vascular de las fosas nasales y sus anastomosis, la obliteración arterial será tanto más eficaz cuanto más próxima al origen de la hemorragia se realice. 6.2.1. Radiología intervencionista. 6.2.1.1. Embolización selectiva. Con indicaciones similares a la ligadura arterial. Constituye una alternativa a ésta, aunque menos invasiva. Está contraindicada en hemorragias dependientes del sistema de la carótida interna por el elevado riesgo de producir accidentes cerebrovasculares. Bajo control radioscópico, y mediante cateterismo selectivo de las ramas del sistema carotídeo externo, se introducen sustancias embolizantes, reabsorbibles o no. Una vez realizada la embolización, se destapona al paciente pasadas 48-72h desde la realización de la técnica. Aunque son raras las complicaciones, se han descrito accidentes neurológicos periféricos y centrales. 6.2.1.2. Balones intra-arteriales. Tienen su indicación en la rotura de la carótida interna. 6.2.2. Ligaduras arteriales.

6.2.2.1. Ligadura de la arteria esfenopalatina. La vía de abordaje de elección es endoscópica, aunque puede hacerse también transantral. La ligadura se realiza mediante la colocación de clips vasculares o coagulación con pinza bipolar. El sangrado en la zona a intervenir complica la cirugía, por lo que se requiere gran dominio de la cirugía endoscópica nasal. 6.2.2.2. Ligadura de la arteria maxilar. Se realiza mediante un abordaje transantral, según la técnica de Cadwell-Luc. La arteria maxilar se liga a la altura de la fosa esfenopalatina. Debido a la existencia de múltiples anastomosis arteriales, se ligan mediante clips la arteria maxilar (proximal y distal) y todas las ramas dependientes de ella que se localicen. 6.2.2.3. Ligadura de las arterias etmoidales anteriores y posteriores. Está indicada en las hemorragias de origen superior. Se realiza mediante abordaje endoscópico o por vía paralateronasal. La arteria etmoidal se localiza a 2 cm del reborde orbitario interno, la posterior se sitúa a 1 ó 1,5 cm por detrás de la anterior, muy próxima al agujero óptico. 6.2.2.4. Ligadura de la arteria carótida externa. Tiene las mismas indicaciones que la ligadura de la arteria maxilar, pero se prefiere en pacientes de riesgo quirúrgico por su más fácil acceso. 6.2.2.5. Ligadura de la carótida interna. Es excepcional y requiere la presencia de un cirujano vascular o un neurocirujano. El gran desarrollo de la cirugía endoscópica nasal durante los últimos años ha propiciado que sea ésta, la vía de abordaje de elección en la actualidad para el tratamiento de epistaxis posteriores refractarias a taponamientos por compresión; fundamentalmente para los sangrados que tienen su origen en las arterias esfenopalatina o etmoidal anterior. A medida que se ha ido imponiendo esta técnica como tratamiento, se ha podido comprobar su eficacia, la ausencia de complicaciones respecto a otras vías de abordaje y la reducción significativa del tiempo de hospitalización. Por ello, la tendencia hoy día es sustituir el taponamiento posterior, por la ligadura arterial endoscópica. El éxito de esta vía de abordaje radica en la correcta identificación de los territorios vasculares; una vez disecada la arteria origen del sangrado, se realiza suligadura con hemoclips y/o cauterización mono o bipolar. Si el procedimiento terapéutico ha sido correcto no es necesario colocar taponamiento. 6.3. Hemostasia general. Si no existen trastornos de la hemostasia, se puede aplicar un tratamiento general que facilite la coagulación. El tratamiento de las alteraciones de la hemostasia debe ser realizado por el hematólogo, ya que son múltiples, de diagnóstico y manejo difícil. En la mayoría de las ocasiones se emplean sustitutivosdel elemento deficitario. Así, se suele administrar plasma fresco o crioprecipitados en los déficits de los factores de la coagulación. Concentrados de plaquetas si son éstas el elemento deficitario. Si la hemorragia se debe a anticoagulantes orales (dicumarínicos) se administra plasma fresco (10 mg/kg) a la vez que se disminuyen las dosis de estos. Si se debe a tratamiento con heparina se utiliza el antídoto de ésta, sulfato de protamina. Los concentrados de hematíes, aunque no desempeñan ningún papel en la coagulación, son útiles en casos de anemia aguda por epistaxis. 6.4. Enfermedad de Rendu-Osler-Weber.

La terapéutica de esta angiopatía congénita merece especial atención. La cantidad de técnicas propuestas revela la dificultad de su tratamiento. Además, los tratamientos sólo aportan una mejoría transitoria. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad se deben a la existencia de telangiectasias y fístulas arterio-venosas. Éstas sólo aparecen en determinadas formas de la enfermedad, identificándose en el pulmón, sistema nervioso central, tracto gastrointestinal y articulaciones. A continuación se van a exponer algunas de las técnicas más novedosas para tratar las epistaxis secundarias a esta enfermedad: 6.4.1. Cauterizaciones. Eficacia limitada. Sólo están indicadas en las formas menores. Si se realizan de forma repetida, pueden producirperforaciones septales. La crioterapia y la coagulación láser tienen efectos similares. 6.4.2. Inyecciones intramucosas. Con cola de fibrina, o mejor de Ethibloc®. Bajo control endoscópico se realiza una infiltración en la base de implantación de la telangiectasia. Es un tratamiento sencillo perode efectos transitorios, lo que obliga a inyecciones reiteradas. 6.4.3. Embolización selectiva. A nivel de ramas maxilares y faciales. Si se hace bilateralmente, aporta remisiones más prolongadas. Se debe reservar para casos de epistaxis recidivantes y cuando han fracasado otras medidas terapéuticas más sencillas, ya que ésta no está desprovista de riesgos. 6.4.4. Dermoplastia nasal. Resección de la mucosa nasal afecta y su sustitución por un injerto de piel fina o de mucosa bucal. Los resultados a largo plazo son desalentadores por la aparición de nuevas telangiectasias en los territorios adyacentes, e incluso en el propio injerto. 6.4.5. Otras técnicas. • La cobaltoterapia fraccionada hasta 45 Gy y la curiterapia con iridio-192 ofrecen mejorías transitorias pero provocan necrosis y rinitis costrosas. Están en desuso en la actualidad. • La intervención propuesta por Young consiste en una obturación completa de las narinas. No hay datos de seguimiento suficientes para valorar los resultados. • La utilización de estrógenos orales puede disminuir el número de epistaxis debido a la mejoría producida en la continuidad del endotelio vascular, mediante la inducción de metaplasia escamosa en la mucosa nasal, aumentando así la resistencia a los traumatismos. Es una técnica obsoleta por los importantes efectos secundarios que produce (feminización en varones y cáncer endometrial en postmenopáusicas, entre otros). • El ácido aminocaproico por vía oral disminuye la frecuencia de epistaxis. Los depósitos de fibrina actúan a modo de sello reduciendo así el sangrado.