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• Curra Fernández Arregui

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Envejecimiento y demencias PID_00231198

Jordi Matías-Guiu Antem

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Envejecimiento y demencias

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Índice

Introducción...............................................................................................

5

Objetivos.......................................................................................................

6

1.

Introducción a las enfermedades neurodegenerativas............

9

2.

Mecanismos implicados en la neurodegeneración....................

11

3.

Clasificación de las enfermedades neurodegenerativas...........

13

4.

Diagnóstico de las enfermedades neurodegenerativas.............

16

5.

Envejecimiento normal, deterioro cognitivo leve y demencia...............................................................................................

23

Principales enfermedades neurodegenerativas..........................

28

6.1.

Enfermedad de Alzheimer ...........................................................

28

6.2.

Demencia frontotemporal ...........................................................

33

6.3.

Afasia progresiva primaria ..........................................................

39

6.4.

Demencia con cuerpos de Lewy .................................................

42

6.5.

Atrofia cortical posterior .............................................................

45

6.6.

Esclerosis lateral amiotrófica .......................................................

47

6.7.

Enfermedades priónicas ..............................................................

48

7.

Deterioro cognitivo de origen vascular.......................................

49

8.

Causas reversibles de deterioro cognitivo...................................

55

9.

La valoración neuropsiquiátrica en las demencias...................

60

10. Seguimiento.........................................................................................

63

11. Tratamiento.........................................................................................

64

12. El informe neuropsicológico...........................................................

67

13. Aspectos legales..................................................................................

68

Actividades..................................................................................................

69

Ejercicios de autoevaluación..................................................................

70

6.

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Solucionario................................................................................................

74

Bibliografía.................................................................................................

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Introducción

Este material pretende ser el principal recurso de aprendizaje de la asignatura Envejecimiento y demencias del máster universitario de Neuropsicología. Está dividido en dos bloques. En la primera parte se exponen los contenidos teóricos principales de la asignatura. En ella el estudiante dispondrá del material necesario para introducirse en el estudio de la materia, desarrollándose los aspectos más importantes de esta (metodología de instrucción programada a través de la lectura de la documentación). A lo largo de esta primera parte se exponen una serie de casos clínicos que conducen a preguntas que se recomienda que el estudiante intente desarrollar por su parte con ayuda del manual y búsquedas bibliográficas (metodología de aprendizaje basado en problemas y estudio de casos). Es importante que el estudiante realice los informes y saque sus propias conclusiones a partir de los estudios neuropsicológicos presentados (metodología learning by doing). En la segunda parte aparecen las respuestas a cada una de las preguntas, con comentarios y nuevos contenidos teóricos surgidos a partir del análisis de cada uno de los casos. Por último, al final del manual el alumno dispone de un cuestionario tipo test con el que poder realizar una autoevaluación.

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Objetivos

Objetivos�docentes�generales

1. Conocer las principales enfermedades neurodegenerativas, mecanismos subyacentes y expresión neuropsicológica de cada una de ellas. 2. Identificar y realizar el correcto diagnóstico diferencial basado en la clínica neuropsicológica entre enfermedades neurodegenerativas corticales, subcorticales y córtico-subcorticales. 3. Conocer las principales causas de demencia, sus características neuropsicológicas, su correcta evaluación y el diseño de planes de intervención. 4. Redactar informes neuropsicológicos específicos para este tipo de entidades. Objetivos�docentes�específicos�teóricos

1.

Conocer los mecanismos implicados en la neurodegeneración.

2.

Conocer la clasificación de las enfermedades neurodegenerativas.

3.

Conocer el método diagnóstico utilizado en las enfermedades cognitivas.

4.

Conocer las indicaciones, utilidad y metodología de la aplicación de la evaluación neuropsicológica en el diagnóstico de las enfermedades neurodegenerativas.

5.

Conocer las principales herramientas de evaluación cognitiva en el campo de las demencias.

6.

Conocer el papel de las pruebas complementarias de neuroimagen y otros biomarcadores en el diagnóstico.

7.

Conocer los conceptos de envejecimiento normal, deterioro cognitivo leve y demencia, así como los cambios neuropsicológicos que entrañan.

8.

Distinguir demencia de delirium/síndrome confusional.

9.

Conocer las características clínicas, neuropsicológicas, bases anatómicas, funcionales y genéticas de la enfermedad de Alzheimer.

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10. Conocer las características clínicas y neuropsicológicas de la variante conductual de la demencia frontotemporal. 11. Conocer las características clínicas y neuropsicológicas de la afasia progresiva primaria. 12. Conocer las características clínicas y neuropsicológicas de la demencia con cuerpos de Lewy. 13. Conocer las características clínicas y neuropsicológicas de la atrofia cortical posterior. 14. Conocer las características clínicas y neuropsicológicas de la esclerosis lateral amiotrófica. 15. Conocer las características clínicas de las enfermedades priónicas. 16. Conocer las características clínicas y neuropsicológicas del deterioro cognitivo vascular. 17. Conocer las causas reversibles de deterioro cognitivo, especialmente la encefalopatía de Wernicke y la hidrocefalia crónica del adulto. 18. Conocer los principales síntomas neuropsiquiátricos de las enfermedades neurodegenerativas y los instrumentos para su valoración. 19. Conocer las bases para el seguimiento y el tratamiento de los pacientes con enfermedades cognitivas. 20. Conocer el tratamiento de las enfermedades cognitivas y neurodegenerativas. 21. Conocer los conceptos de incapacitación, tutor, curador y guardador de hecho. Objetivos�docentes�específicos�prácticos

1. Diseñar una evaluación neuropsicológica a partir de la historia clínica. 2. Realizar el diagnóstico diferencial entre las distintas enfermedades neurodegenerativas y cognitivas asociadas al envejecimiento a partir del perfil cognitivo y la evaluación neuropsicológica. 3. Redactar un informe neuropsicológico orientado.

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1. Introducción a las enfermedades neurodegenerativas

En los últimos años se ha producido un importante envejecimiento de la población, y las perspectivas actuales estiman que el número de adultos mayores de 65 años seguirá incrementándose en las próximas décadas. La edad, a su vez, es el principal factor de riesgo para el desarrollo de demencia, por lo que se calcula que en los próximos años su prevalencia en la población general aumentará de manera importante. Tradicionalmente, la demencia se diagnosticaba en fases avanzadas, cuando la tríada afasia-apraxia-agnosia estaba establecida. El diagnóstico, además, se basaba en distinguir aquellas causas tratables (déficits vitamínicos, lesiones estructurales, etc.) de las no tratables (neurodegenerativas). En los últimos años, sin embargo, se ha intentado llegar a un diagnóstico cada vez más precoz y se ha profundizado en la distinción entre las diferentes enfermedades neurodegenerativas con el fin de poder intervenir desde el punto de vista terapéutico y social. Surgen por ello los conceptos de “déficit o deterioro cognitivo leve” o de “fase prodrómica” con el fin de identificar pacientes en riesgo o en fases muy iniciales de enfermedades neurodegenerativas y, especialmente, de la enfermedad de Alzheimer. Estas entidades se incluyen como un continuo entre el envejecimiento normal y la fase de demencia establecida, en la que existe un deterioro evidente de la función del individuo. En la actualidad, los tratamientos utilizados en las demencias y otras enfermedades neurodegenerativas son de carácter sintomático, es decir, consiguen una mejoría clínica pero no intervienen en el curso de la enfermedad. Sin embargo, conforme avanza el conocimiento acerca de la fisiopatología de las enfermedades neurodegenerativas se están desarrollando nuevas dianas terapéuticas y nuevos fármacos. Estos tratamientos pretenden modificar el curso de la enfermedad, y se postula que tendrían su principal beneficio en fases iniciales, previamente al desarrollo de la muerte neuronal. Aunque la vía final de todas estas enfermedades es la neurodegeneración y la muerte neuronal, tanto los hallazgos anatomopatológicos como los mecanismos moleculares y fisiopatológicos son diferentes entre las distintas entidades. Se ha identificado, además, una asociación preferencial entre las diferentes formas clínicas y la anatomía patológica. Dicho de otro modo, aunque las manifestaciones clínicas dependen de la topografía lesional, cada entidad fisiopatológica tendría una cierta predilección topográfica y, por lo tanto, un modo de manifestarse clínicamente de manera más frecuente. Aunque son habituales los casos mixtos y las descripciones de histologías “atípicas”, estas

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asociaciones han permitido identificar una serie de entidades clínico-patológicas a partir de las cuales se basa la clasificación actual de las demencias y las enfermedades neurodegenerativas. A lo largo de la asignatura, abordaremos las principales enfermedades neurodegenerativas, haciendo especial énfasis en el diagnóstico y en las características clínicas y neuropsicológicas de cada una de ellas.

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2. Mecanismos implicados en la neurodegeneración

Las enfermedades neurodegenerativas incluyen un grupo de trastornos que producen un deterioro gradual y progresivo de una o varias partes del sistema nervioso. Tienden a afectar, cada una de ellas, a partes específicas con mayor intensidad, especialmente en las fases iniciales. Además, se inician de manera insidiosa, de modo que al principio los síntomas pueden ser mínimos o incluso inexistentes; después de este periodo asintomático o prodrómico, la enfermedad sigue un curso progresivo que suele abarcar varios años. En los últimos años se han descrito una serie de proteínas, normales en el sistema nervioso, pero que en el caso de patología se presentan agregadas de manera anómala. Se trata de proteínas como la amiloide, la sinucleína, la ubicuitina o la huntingtina, por ejemplo. La neurodegeneración, por lo tanto, está asociada con frecuencia al acúmulo de agregados proteicos insolubles. En general, el acúmulo de dichas proteínas se ha relacionado con la causa de la enfermedad. Asimismo, se han encontrado mutaciones genéticas que serían directamente responsables de la acumulación de dichas proteínas, por lo que se sugiere que a su vez serían capaces de conducir a la neurodegeneración en un buen número de casos. Por ejemplo, en los casos familiares de enfermedad de Alzheimer por mutación de la proteína precursora del amiloide APP o de presenilina 1 y 2 se produce un incremento de A-beta42/43 o Aβ total, que conduce a su acúmulo y agregación por un desequilibrio entre su producción, agregación y eliminación. Algunas proteínas, también conocidas por ser factores de riesgo de la enfermedad, como la apolipoproteína E, participan en la regulación de la agregación. Una vez formados los agregados, serían capaces de inducir la producción de radicales libres y estrés oxidativos a través de diferentes mecanismos, como la unión a metales (como el hierro, el cobre o el zinc), la unión a receptores (RAGE, receptores de glutamato), etc. La acumulación de radicales libres produciría la disfunción de las mitocondrias, un elemento fundamental para la supervivencia neuronal debido a su papel en la regulación del metabolismo, la apoptosis y la generación de radicales libres. Además, también se produciría una activación de la microglía, que sería la causante de la neuroinflamación. Las placas seniles y neuríticas en la enfermedad de Alzheimer, por ejemplo, se acompañan de respuesta inflamatoria por la microglía y astrocitos activados, que producen mediadores inflamatorios, citoquinas y sustancias que pueden ser a su vez neurotóxicos. También se ha planteado que no serían los propios agregados en forma de placa los tóxicos, sino otras proteínas, como los oligómeros Aβ dentro de la cascada amiloide. En conjunto, todo ello al final conduciría a la muerte neuronal, bien por apoptosis o bien por necrosis y, por lo tanto, a la neurodegeneración y a la pérdida de sinapsis. En la enfermedad de

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Alzheimer, un hecho que se cree fundamental es la activación, vía Aβ, de la conversión desde un estado normal a un estado tóxico mediante la hiperfosforilación y acúmulo (podéis ver la figura 1). Figura 1

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3. Clasificación de las enfermedades neurodegenerativas

Las enfermedades neurodegenerativas se han definido a partir de la descripción de unas características clínicas asociadas a la observación de unas alteraciones anatomopatológicas más o menos específicas. En la anatomía patológica se ha prestado especial atención al depósito de una serie de proteínas filamentosas. De este modo, las enfermedades se han clasificado en taupatías, alfa-sinucleinopatías, enfermedades priónicas y proteinopatías TDP-43 o FUS (podéis ver la tabla 1). Tabla 1. Clasificación de las enfermedades neurodegenerativas según la proteína filamentosa acumulada Taupatías

Enfermedad de Alzheimer (*) Degeneración frontotemporal Degeneración corticobasal Parálisis supranuclear progresiva

Alfa-sinucleinopatías

Demencia con cuerpos de Lewy Enfermedad de Parkinson Atrofia multisistémica

Proteinopatías�TDP-43

Degeneración frontotemporal Esclerosis lateral amiotrófica Demencia frontotemporal-ELA

Enfermedades�priónicas

Enfermedad de Cretzfeldt-Jakob Insomnio familiar fatal Enfermedad de Gerstmann-Sträussler-Sheinker

(*) En la enfermedad de Alzheimer existe un depósito tanto de beta-amiloide como de tau.

En algunos casos, puede observarse cierta superposición tanto desde el punto de vista clínico como patológico. Por ejemplo, algunos pacientes debutan con un cuadro de alteración comportamental compatible con una demencia frontotemporal variante conductual, y en el curso de la enfermedad, desarrollan una esclerosis lateral amiotrófica. Esto se justifica por que ambos fenotipos pueden ser causados por proteinopatías TDP-43. Por el contrario, pacientes con un diagnóstico anatomopatológico de parálisis supranuclear progresiva pueden presentarse clínicamente como un síndrome de parálisis supranuclear progresiva típico (parálisis de la mirada vertical, caídas, parkinsonismo, etc.), pero otros, como afasia progresiva primaria no fluente o como un síndrome corticobasal, por ejemplo. Esto también puede justificarse por ser síndromes clínicos frecuentemente ligados a las taupatías (podéis ver la figura 2).

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Figura 2

Es importante distinguir, por lo tanto, entre los síndromes clínicos y los cuadros anatomopatológicos desde un punto de vista terminológico. Si bien las diferentes enfermedades se han definido a partir de la descripción de una serie de signos y síntomas con una fisiopatología e histopatología concretas, en los últimos años se ha observado que en algunos casos la correlación clínica-anatomía patológica no es perfecta. Por este motivo, surgen los términos demencia frontotemporal para referirse al cuadro clínico en oposición al de degeneración frontotemporal para referirse al diagnóstico patológico; síndrome corticobasal frente a degeneración corticobasal; demencia tipo Alzheimer frente a enfermedad de Alzheimer, etc. De todo ello se deprende que es relevante conocer no solo los síndromes clínicos, sino también la fisiopatología y anatomía patológica de las enfermedades neurodegenerativas, con el fin de poder comprender adecuadamente la presentación clínica y la evolución a lo largo del tiempo de los pacientes (podéis ver la figura 3).

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Figura 3

Desde un punto de vista clínico, las demencias se han clasificado en corticales, subcorticales y córtico-subcorticales. En la tabla 2 se muestran las diferencias clínicas principales entre los dos primeros grupos. En el grupo de las demencias corticales se incluyen aquellos cuadros en los que las manifestaciones clínicas responden principalmente a la lesión de la corteza cerebral; entre las subcorticales, aquellas producidas por lesión de los circuitos frontoestriatales; y en las córtico-subcorticales, cuando existen los dos tipos de manifestaciones clínicas. Entre las corticales, se incluye la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Entre las subcorticales, destacan la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington, la demencia vascular y la parálisis supranuclear progresiva, y entre las córtico-subcorticales, la degeneración corticobasal y la demencia con cuerpos de Lewy. Esta clasificación, sin embargo, tiene menos interés actualmente debido al perfeccionamiento en la descripción clínica y las técnicas diagnósticas. Tabla 2. Diferencias entre el deterioro cognitivo cortical y subcortical Corticales

Subcorticales

Velocidad�de�procesamiento

Normal

Enlentecido

Función�ejecutiva�(fases�iniciales)

Preservado

Afectado

Personalidad

Intacta (salvo DFT)

Apatía

Depresión

Menos frecuente

Más frecuente

Agnosia

Frecuente

Rara

Apraxia

Frecuente

Rara o tardía

Trastornos�motores

Tardíos

Precoces

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4. Diagnóstico de las enfermedades neurodegenerativas

El diagnóstico de las enfermedades neurodegenerativas es eminentemente clínico. Es importante tener en cuenta que las enfermedades en el sistema nervioso central pueden dar tres tipos de manifestaciones clínicas: •

neurológicas,

•

cognitivas y

•

conductuales. Con manifestaciones estrictamente neurológicas nos referimos, por ejemplo, a parkinsonismo, temblor, pérdida de fuerza, ataxia, etc. Entre las manifestaciones cognitivas pueden encontrarse la pérdida de memoria, dificultades para encontrar palabras, etc. Y, entre las manifestaciones conductuales o neuropsiquiátricas, la presencia de apatía, depresión, desinhibición, etc.

La valoración de los pacientes debe abordar, por lo tanto, cada una de estas dimensiones mediante, respectivamente, la exploración neurológica, la evaluación neuropsicológica y la valoración neuropsiquiátrica. El diagnóstico correcto solo será posible tras su integración. Dada la predilección que las diferentes enfermedades neurodegenerativas muestran por determinadas topografías en sus fases iniciales, es fundamental conocer el síntoma inicial. De esta manera, en muchos casos una pérdida de memoria progresiva sugerirá una enfermedad de Alzheimer; un cambio en la conducta o la personalidad, una demencia frontotemporal variante conductual; una dificultad para encontrar palabras, una afasia progresiva primaria, etc. Del mismo modo, una evaluación cognitiva realizada de manera precoz en la evolución de la enfermedad aportará mucha más información al diagnóstico que si se realiza en una fase tardía. Conocer las funciones cognitivas afectadas y las preservadas, los síntomas presentes y ausentes en el debut, ayuda a determinar qué regiones están afectadas y cuáles han sido respetadas, siendo esta una información fundamental y necesaria para el diagnóstico. Conforme las diferentes enfermedades neurodegenerativas evolucionan, en ciertos aspectos tienden a confundirse clínicamente, ya que desembocan en una “demencia global”. En el diagnóstico es fundamental, por lo tanto, una evaluación cognitiva. Dependiendo de los casos, esta requerirá ser de mayor o menor extensión. La evaluación neuropsicológica se inicia con una herramienta de cribado. En esta fase, la información que suele obtenerse es de tipo dicotómico (normal frente a patológico) y, en general, no permite un diagnóstico. Su objetivo es detec-

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tar (posibles pacientes afectados) y excluir (aquellos no afectados). Son tests habitualmente breves, y que permiten una cuantificación global. Los tests de cribado pueden clasificarse en dos tipos: 1) Los generales, que evalúan diversos dominios cognitivos, entre los que se encuentran el MMSE, Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS), o Addenbrooke’s Cognitive Examination III (ACE-III); 2) los específicos de memoria, como el Memory Impairment Screen (MIS), Fototest, Test Your Memory (TYM). Otro test utilizado, que no es específico de dominio, es el test del reloj. Aunque cada test tiene unas particularidades, también tienen aspectos en común, sobre todo aquellos ítems que son especialmente sensibles al deterioro cognitivo y esencialmente a la enfermedad de Alzheimer, como son la orientación temporal (presente en el MMSE, MoCA, ACE-III, RUDAS, etc.), el recuerdo de palabras o la fluencia semántica de animales. Por otra parte, cada uno de los tests presenta unas características que lo hacen más o menos aplicable a ciertas situaciones. Por ejemplo, los tests específicos de dominio de memoria, como el MIS, son de gran utilidad en el cribado del paciente que consulta por fallos de memoria y en el que se sospecha enfermedad de Alzheimer, pero serán de poca o menor utilidad en el paciente que consulta por otros síntomas, como lenguaje o trastornos de conducta.

En este sentido, otros tests como el ACE-III aportan una información más completa de diferentes dominios cognitivos (atención, memoria, fluencias, lenguaje y praxis constructiva y visuoespacial), por lo que pueden ser de mayor utilidad en casos de sospecha de deterioro cognitivo no-Alzheimer. También es importante el momento de la enfermedad en el que se administre el test: el clásico MMSE, por ejemplo, es útil para el cribado de demencia, pero su rendimiento diagnóstico es mucho menor cuando se busca detectar fases más iniciales como la de deterioro cognitivo leve (GDS-3, CDR 0,5). En la tabla 3 se describe la utilidad de cada uno de los tests en las diferentes situaciones: cribado de demencia, cribado de fases precoces y diagnóstico diferencial. Tabla 3. Utilidad de los tests de cribado en las diferentes situaciones Cribado demencia

Cribado fases precoces (DCL)

Diagnóstico diferencial

MMSE

sí

×

×

MoCA

sí

sí

sí ×

ACE

sí

sí

sí

Test reloj

sí

×

×

RUDAS

sí

×

×

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Cribado demencia

Cribado fases precoces (DCL)

Diagnóstico diferencial

T7M

sí

sí

×

MIS

sí

sí

sí ×

Otro aspecto que en ocasiones determina qué test se debe administrar es el tiempo disponible. Aunque los tests de cribado generalmente son todos cortos, el tiempo de administración varía desde los 3 a los 15-20 minutos según cada test y también según el tipo de paciente (podéis ver la figura 4). Figura 4. Tiempo de administración de los principales tests de cribado utilizados en nuestro medio

Como decíamos, desde un punto de vista teórico los tests de cribado no permiten en sí mismos un diagnóstico y deberían ser la primera fase de la exploración cognitiva. Sin embargo, en la práctica clínica habitual, en muchas ocasiones son el primer y último test neuropsicológico administrado. Esto ocurre especialmente en los casos en los que el paciente acude en una fase ya evolucionada a la consulta, donde el diagnóstico es evidente incluso sin la realización de exploración cognitiva. Por ejemplo, ante una paciente de 83 años, con 12 años de escolaridad, que consulta por un cuadro progresivo de 2 años de evolución de pérdida de memoria, comentarios repetitivos, fallos en la cocina, errores en el uso del dinero y con menor iniciativa para la higiene, la administración de un MMSE con 20/30 en el que se observa desorientación temporoespacial, dificultad en el cálculo e incapacidad para recordar las tres palabras, puede ser suficiente para el diagnóstico desde un punto de vista clínico.

En este sentido, la identificación de los ítems de cada test de cribado en los que el paciente ha fallado también puede ser útil para tener una aproximación, en determinados casos, a qué dominios cognitivos pueden estar afectados. En la práctica clínica, una evaluación neuropsicológica detallada se recomienda en los siguientes casos: •

El test de cribado es normal pero existe afectación funcional.

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•

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El test de cribado es normal o anormal pero existen datos que hacen sospechar que este se encuentra limitado (bajo nivel escolar, alto nivel escolar, signos o síntomas que hacen dudar de la normalidad cognitiva).

•

El test de cribado es anormal, pero no existe afectación funcional.

•

Casos de deterioro cognitivo atípico, para los que no existen tests de cribado desarrollados y en los que el perfil cognitivo es fundamental para la delimitación del cuadro clínico. Por ejemplo, en la afasia progresiva primaria, en la que las alteraciones del lenguaje son diferentes según cada variante; o cuando se plantea el diagnóstico diferencial entre enfermedad de Alzheimer y demencia frontotemporal variante conducta.

Puntos�clave •

La valoración del estado de ánimo y de la personalidad es muy importante en los pacientes con quejas subjetivas de memoria sin repercusión funcional, dado que estas se correlacionan más frecuentemente con el estado afectivo que con la ejecución de los tests de memoria.

•

La congruencia o no entre la información aportada por el paciente y el familiar es relevante clínicamente, ya que nos informa acerca del grado de anosognosia de los déficits. En las demencias, es frecuente un cierto grado de anosognosia. En la depresión se produce la situación contraria, en la que el paciente magnifica los déficits.

El siguiente paso en la evaluación neuropsicológica es la evaluación básica o general, mediante la que se evalúan los principales dominios cognitivos y se obtiene un perfil. Este perfil nos ayudará en el diagnóstico de cada enfermedad, ya que cada una, al afectar a topografías determinadas, tendrá un perfil cognitivo más o menos específico o sugerente (podéis ver la tabla 4). En este punto resulta controvertido si se deben utilizar baterías fijas. Las baterías fijas tienen la ventaja de que realizan una exploración sistemática y ordenada, y permiten obtener datos de los distintos dominios cognitivos con los que realizar un perfil y buscar disociaciones. Además, el administrar siempre una misma batería permite adquirir experiencia y extraer más información de su administración. Sin embargo, suelen ser largas y muchas veces dejan de lado ciertas funciones poco frecuentes pero que en un paciente concreto pueden ser importantes. Por ejemplo, la prosopagnosia o memoria semántica en una sospecha de demencia frontotemporal.

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Por tanto, como resultado, muchas veces se sobreexplora e infraexplora a cada paciente (se sobreexploran varias funciones que posiblemente no eran necesarias, y se infraexploran otras). Posiblemente lo mejor es el término medio: utilizar unos tests comunes en todos los casos y posteriormente individualizar en función de la sospecha y los hallazgos. Ejemplos de baterías generales son el Test Barcelona, el examen cognitivo de Cambridge o la CERAD. Tabla 4. Perfiles cognitivos en las principales enfermedades neurodegenerativas Memoria

Lenguaje

F. ejecutiva

Visuoespacial / perceptivo

Praxis constructiva

Alzheimer

+++

+

+

+

+

D.�cuerpos�Lewy

++

-

++

++

++

DFT-conducta

+

+

++

-

-

APP

-

+++

-

-

-

Atrofia�cortical posterior

+

+

-

+++

+++

Finalmente, la exploración específica incluye un conjunto de tests seleccionados con el fin de explorar una patología o grupo de patologías concretas, como la enfermedad de Alzheimer, los trastornos del lenguaje, etc. En nuestro medio, un buen ejemplo es el conjunto de tests conormalizados en el proyecto NEURONORMA, que incluye la mayoría de los tests neuropsicológicos de referencia para las diversas funciones cognitivas, y es de gran utilidad en el ámbito del estudio del deterioro cognitivo y las demencias, pero también en otras situaciones como esclerosis múltiple, epilepsia, etc. Es fundamental la valoración del estado funcional, que nos informa de la repercusión que tienen los síntomas y déficits en las actividades de la vida diaria, básicas e instrumentales (podéis ver la tabla 5). Es importante tener en cuenta la repercusión en la vida diaria que tienen los déficits cognitivos, y no tanto otros factores como los físicos o emocionales, debido a que en la población anciana con frecuencia existen comorbilidades o situaciones que puedan sugerir una mayor afectación funcional de la que realmente existe. Por ejemplo, como consecuencia de problemas osteoarticulares el paciente puede no salir a comprar y no usar el dinero. Tabla 5. Actividades de la vida diaria (básicas y complejas) Actividades�básicas

Actividades�complejas

Higiene personal y aseo Vestido Comer Uso del retrete, control de esfínteres Movilidad personal Sueño y descanso

Manejo de finanzas personales Cocinar Realizar tareas domésticas Comprar Conducir Manejar la medicación Uso de teléfono

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Una vez se dispone de toda la información clínica (anamnesis, exploración neurológica, evaluación cognitiva y conductual, evaluación funcional) es necesario realizar una prueba de imagen. Tradicionalmente la realización de una prueba de imagen (habitualmente TC craneal) estaba destinada a descartar lesiones estructurales (tumores cerebrales, hemorragias intracraneales, etc.). Es decir, a descartar una serie de causas secundarias de deterioro cognitivo que requieren un tratamiento específico y pueden ser eventualmente tratables. Estas causas se estudiarán más adelante en esta misma asignatura. Sin embargo, con mayor frecuencia, en la prueba de imagen estructural no suelen encontrarse estas patologías. Esto sugiere que, ante una clínica compatible, estaremos ante un paciente con una enfermedad neurodegenerativa. En estas enfermedades se produce atrofia cerebral, pero en la mayoría de casos no suele ser lo suficientemente evidente en las fases iniciales como para que la imagen estructural permita una confirmación diagnóstica con la suficiente certeza. Sin embargo, sí que pueden observarse algunos signos (como la atrofia temporal medial en resonancia magnética) que pueden ayudar en la valoración conjuntamente con el resto de elementos. Asimismo, la neuroimagen estructural, sobre todo la resonancia magnética, es de gran utilidad para la detección de lesiones vasculares. Existen asimismo pruebas de neuroimagen funcional y molecular. Entre ellas, destacan la SPECT de perfusión y especialmente la tomografía por emisión de positrones con el trazador fluorodeoxiglucosa (PET-FDG), que prácticamente ha sustituido a la primera. En la PET-FDG se valora el metabolismo cerebral. Este es una medida de la función sináptica y, en las enfermedades neurodegenerativas, permite detectar las regiones alteradas. Las alteraciones en el metabolismo cerebral aparecen de manera temprana en las enfermedades neurodegenerativas, por lo que permiten un diagnóstico precoz. Asimismo, el patrón de metabolismo cerebral es diferente entre las enfermedades, por lo que también es útil en el diagnóstico diferencial. Recientemente se han aprobado para uso clínico trazadores PET que permiten la detección del depósito de la proteína amiloide y están en investigación trazadores para otras proteínas como la tau. Sin embargo, dado su elevado coste, la PET todavía no está disponible para su uso generalizado, por lo que, hoy en día, en la práctica clínica las pruebas más utilizadas son las de neuroimagen anatómica. Igualmente, se han desarrollado otros biomarcadores, como la determinación en líquido cefalorraquídeo de proteínas (amiloide, tau), pero tampoco se realizan de manera generalizada y su uso se destina sobre todo a investigación. Tabla 6. Principales topografías afectadas en las fases iniciales Cuadro clínico Demencia�tipo�Alzheimer

Regiones cerebrales Temporal y parietal bilateral

Demencia�frontotemporal�variante�con- Frontal y/o temporal anterior ductual Demencia�con�cuerpos�de�Lewy

Parieto-temporo-occipital bilateral y troncoencéfalo

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Cuadro clínico

Regiones cerebrales

Afasia�progresiva�primaria�(no�fluente)

Frontal izquierda

Afasia�progresiva�primaria�semántica

Temporal anterior izquierda

Afasia�progresiva�primaria�logopénica

Parietotemporal izquierda

Atrofia�cortical�posterior

Parieto/Temporo-occipital bilateral

En resumen, el diagnóstico de las enfermedades neurológicas cognitivas se realiza siguiendo, en primer lugar, un diagnóstico sindrómico de acuerdo con el fenotipo clínico del paciente y la evaluación cognitiva. Este diagnóstico sindrómico permite determinar las posibles topografías afectadas (diagnóstico topográfico, podéis ver la tabla 6). En el diagnóstico de la topografía, hoy en día, son de utilidad las pruebas de neuroimagen estructural y funcional, que permiten detectar las regiones atrofiadas o hipometabólicas, respectivamente. De acuerdo con la topografía afectada y debido a que cada enfermedad tiene una predilección por una o unas regiones concretas del sistema nervioso, podemos plantear cuál es la patología que presenta el paciente. Nuevamente, las nuevas técnicas de imagen PET o los nuevos marcadores en líquido cefalorraquídeo pueden ayudarnos a confirmar la enfermedad subyacente debido a la detección de una serie de proteínas más o menos específicas de cada entidad (podéis ver la figura 5). Figura 5

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5. Envejecimiento normal, deterioro cognitivo leve y demencia

Con el paso de los años, los órganos y sistemas del cuerpo humano presentan alteraciones, anatómicas y funcionales, que forman parte del envejecimiento. El cerebro también sufre estos procesos, y como consecuencia de ello, la reducción de tamaño cerebral y los primeros signos de atrofia empiezan a observarse a partir de los 40-50 años de edad. Desde un punto de vista cognitivo, también ocurren cambios. Con la edad, suele observarse un peor rendimiento cognitivo en ciertas tareas, especialmente en los tests de memoria y la velocidad psicomotora. El enlentecimiento psicomotor es uno de los cambios más destacados, por lo que algunos autores han propuesto que podría ser una causa que explicara gran parte de los cambios observados. Otros aspectos, como las capacidades verbales, suelen mantenerse. Los fallos de memoria son frecuentes con el envejecimiento, y también una leve dificultad para encontrar algunas palabras, especialmente nombres propios. El rendimiento en los tests de memoria disminuye con el paso de los años, si bien el reconocimiento parece preservado, lo cual puede ayudar a diferenciar de los trastornos hipocámpicos (en los que el déficit de memoria es consecuencia de las dificultades en la consolidación y el almacenamiento y, por lo tanto, no mejora con el reconocimiento). Respecto al lenguaje, el vocabulario suele mantenerse, si bien algunos estudios han encontrado un cierto empeoramiento en la denominación por confrontación visual; asimismo, las fluencias verbales suelen ser menores en la edad avanzada, probablemente porque intervienen otros factores en su ejecución además del puramente lingüístico. Respecto a las funciones perceptivas, el reconocimiento de formas básicas está preservado, mientras que el de formas complejas y la integración visuoespacial disminuyen. Del mismo modo, los ancianos suelen tener mayores dificultades en las tareas de praxis constructiva compleja. Por último, también existe un cierto deterioro en funciones atencionales (evidenciadas en tareas de atención dividida, por ejemplo) y ejecutivas, con menor flexibilidad mental y mayores dificultades en la formación de conceptos y en el pensamiento abstracto. Todos estos cambios que suceden con el envejecimiento remarcan la importancia de disponer de datos normativos ajustados por edad para los diferentes instrumentos utilizados en el diagnóstico de las patologías cognitivas.

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Puntos�clave •

Durante el envejecimiento se observa un declinar de algunas funciones cognitivas, que se manifiesta en la evaluación neuropsicológica como un menor rendimiento.

•

El declinar se observa con mayor intensidad en algunos ámbitos cognitivos (por ejemplo, memoria y velocidad de procesamiento) que en otros (por ejemplo, lenguaje).

•

Este hecho hace necesario disponer de datos normativos ajustados por edad para los diferentes tests neuropsicológicos que se emplean.

•

No recordar lo que se iba a hacer al llegar a una habitación o nombres propios de persona es frecuente con la edad, y habitualmente no son síntomas clínicamente significativos.

El concepto de “deterioro cognitivo leve” se refiere a un estado intermedio entre el envejecimiento normal y la demencia. Los individuos con deterioro cognitivo leve muestran un rendimiento cognitivo inferior al esperado para su edad, pero son independientes en sus actividades cotidianas y no cumplen los criterios de demencia. Diferentes estudios han estimado la tasa de progresión desde deterioro cognitivo leve a demencia. Los hallazgos varían en cada estudio y dependiendo de la población y los instrumentos de medida utilizados, situándose desde el 6 al 19% al año. De todos estos estudios se desprende que el deterioro cognitivo leve es una situación de riesgo de desarrollar demencia. Los criterios diagnósticos utilizados en los últimos años han ido variando. Los más utilizados fueron los de Petersen y otros (1999): •

Quejas subjetivas de memoria.

•

Trastorno de la memoria objetivado con tests neuropsicológicos (-1,5 desviaciones estándar por debajo de la normalidad).

•

Función cognitiva general normal.

•

Rendimiento normal en las actividades de la vida diaria.

•

Ausencia de demencia.

Los criterios revisados del NIA y la Alzheimer’s Association (2011) incluyen: •

Cambio en la cognición reconocida por el propio individuo o informadores.

•

Trastorno objetivo en uno o más dominios cognitivos.

•

Independencia en actividades funcionales. Pueden existir con frecuencia leves problemas en actividades complejas, como pagar, preparar la comida, comprar en una tienda. Pueden tener más dificultades, ser menos efi-

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cientes y realizar más errores que en el pasado. Aunque mantienen su independencia funcional en el día a día con mínima ayuda o asistencia. •

No dementes. Los cambios cognitivos deben ser lo suficientemente leves como para que no haya evidencias de afectación significativa en la función social u ocupacional.

En la práctica habitual, el clínico debería diagnosticar deterioro cognitivo leve en aquellos pacientes que ni presentan una demencia inicial ni tienen una cognición normal para la edad. A continuación, se muestra la clasificación en varios subtipos, según el dominio o dominios cognitivos afectados (podéis ver la figura 6). A partir de cada subtipo, se podría inferir una posible etiología. Figura 6

Se trata de un término muy aplicado hoy en día en la práctica clínica. Sin embargo, el concepto de deterioro cognitivo leve tiene algunas limitaciones importantes. 1) En primer lugar, el diagnóstico depende en gran medida de qué tests neuropsicológicos utilicemos, qué datos normativos, cómo de exhaustivo sea el cuestionario de actividad funcional, etc. Por ejemplo, si los pacientes solo son estudiados con un test de cribado como el MMSE, muchos podrán ser catalogados como “deterioro cognitivo leve”, pacientes que probablemente con un estudio neuropsicológico más exhaustivo podrían discriminarse entre aquellos completamente normales de aquellos con un perfil sugerente de una fase inicial de la enfermedad de Alzheimer. Del mismo modo, algunos cuestionarios de actividad funcional pueden ayudar a detectar un mayor grado de limitación de las actividades de la vida diaria que el obtenido en la consulta con una anamnesis semiestructurada.

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2) En segundo lugar, de acuerdo con los últimos criterios diagnósticos, la diferenciación entre deterioro cognitivo leve y demencia inicial puede ser difícil, al permitirse cierto grado de limitación en las actividades de la vida diaria. 3) En tercer lugar, se trata de un término que en cierta manera podríamos decir que es un “cajón de sastre”, ya que puede incluir múltiples situaciones diversas (pacientes que se mantendrán estables, pacientes con depresión subyacente, pacientes con deterioro cognitivo vascular, pacientes con enfermedad de Alzheimer en fase muy inicial, etc.) y, en cierto modo, lleva a una indefinición en el diagnóstico: desde pacientes que no progresarán a otros que sí lo harán. Hoy en día, en nuestra opinión, existen múltiples técnicas diagnósticas (neuropsicológicas, de imagen, etc.) que permiten una mejor clasificación de los pacientes, contestando así con mayor precisión a una de las preguntas que motiva a los pacientes o sus familiares a ir a la consulta: “¿esto es Alzheimer?”. Por todo ello, recientemente la tendencia, en los casos con sospecha de enfermedad de Alzheimer, es sustituir el término deterioro cognitivo leve por enfermedad de Alzheimer prodrómica cuando se dispone de una confirmación por el fenotipo clínico o por los biomarcadores, y el término deterioro cognitivo leve se limita a individuos sin una enfermedad diagnosticable. El concepto de demencia ha ido evolucionando a lo largo de los años, con diferentes definiciones según los autores u organismos. Sin embargo, en todas las definiciones se destaca el carácter adquirido de la demencia, la causa orgánica, el deterioro de múltiples funciones cognitivas, la ausencia de afectación del nivel de consciencia y la incapacidad funcional. Los criterios diagnósticos de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud en su 10.ª versión (CIE-10, año 1992) y por la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-IV, año 1994) definen la demencia por el desarrollo de múltiples déficits cognitivos con interferencia funcional que se manifiestan por la alteración o el deterioro de la memoria y al menos de otro de los dominios cognitivos (lenguaje, praxis, gnosis, función ejecutiva). Una de las limitaciones de estos criterios fue la necesidad de afectación de la memoria para diagnosticar “demencia”, lo que puede excluir del diagnóstico a muchos pacientes con enfermedades neurodegenerativas distintas a la enfermedad de Alzheimer. Por todo ello, los criterios se han modificado actualmente, requiriéndose dos dominios cognitivos afectados, sin ser necesaria la pérdida de memoria. Ejemplo de ello es el concepto de demencia planteado por la Sociedad Española de Neurología (año 2002), que definía esta como un síndrome plurietiológico, que implica un deterioro intelectual respecto a un nivel previo, por lo general crónico, pero no necesariamente irreversible ni progresivo; este deterioro intelectual implica una afectación de las capacidades funcionales del individuo suficiente como para interferir en sus actividades sociolaborales.

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Puntos�clave El concepto de demencia incluye: •

Es adquirida.

•

Están afectadas múltiples funciones cognitivas.

•

No existe alteración del nivel de alerta.

•

Existe repercusión funcional en las actividades de la vida diaria.

•

Múltiples causas pueden conducir a la demencia.

La demencia debe distinguirse del síndrome confusional agudo o delirium. El delirium es una entidad diferente, cuya característica principal es la alteración en la atención, de curso agudo o subagudo, con fluctuaciones a lo largo del día y que suele darse por una enfermedad médica reversible. Ocurre en un alto porcentaje de pacientes hospitalizados. Las alteraciones cognitivas suelen empeorar a lo largo del día, siendo máximas a última hora de la tarde y durante la noche. Pueden aparecer alucinaciones, alteraciones en el ritmo sueño-vigilia y a veces sintomatología autonómica (taquicardia, hipertensión arterial). El paciente suele oscilar desde un estado hipoactivo a hiperactivo, existiendo pacientes en los que puede predominar uno u otro estado (síndrome confusional hiperactivo, hipoactivo o mixto). Los factores de riesgo son la edad avanzada y las alteraciones cognitivas de base. Por este motivo, es conveniente que los pacientes que presentan un síndrome confusional durante un ingreso hospitalario por otro motivo sean evaluados posteriormente por si existe una alteración cognitiva subyacente, que en ocasiones puede estar en una fase incipiente. Las causas más frecuentes de delirium son las infecciones sistémicas, como las urinarias o las respiratorias, alteraciones iónicas, enfermedad renal, hepática y el uso de medicamentos. Ante un cuadro de delirium no explicado deben descartarse también infecciones del sistema nervioso central y crisis epilépticas parciales complejas o lesiones ocupantes de espacio (por ejemplo, hematoma subdural).

Puntos�clave El concepto de delirium o síndrome confusional agudo incluye: •

Inicio agudo y curso fluctuante

•

Inatención como característica clínica principal

•

Pensamiento desorganizado

•

Alteración del nivel de alerta

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6. Principales enfermedades neurodegenerativas

6.1. Enfermedad de Alzheimer

Caso 1 Varón de 72 años, sin antecedentes personales de interés, que consulta por fallos de memoria de un año de evolución. Según sus familiares, repite algunas cosas, olvida las citas de los médicos, tiene que apuntarlo todo. El paciente minimiza los síntomas. Sigue llevando su propio negocio (una tienda). No tiene antecedentes familiares de enfermedades neurológicas. Niega síntomas depresivos.

La enfermedad de Alzheimer es la causa más frecuente de demencia. Su incidencia y prevalencia aumenta con la edad, siendo los casos de inicio antes de los 60-65 años solo un 1-6% del total. El inicio de la enfermedad es insidioso, siendo la manifestación clínica más frecuente el trastorno en la memoria episódica. Este trastorno mnésico sigue un gradiente temporal (conocido como ley de Ribot), en el que los recuerdos más antiguos están más preservados, mientras que los más recientes son los que más afectados se encuentran. Progresivamente, el trastorno de la memoria afecta al funcionamiento de la vida diaria del individuo, limitando las capacidades para la realización de las actividades avanzadas, instrumentales y básicas de la vida diaria a lo largo de un periodo de tiempo que suele abarcar entre ocho y doce años. A lo largo de la enfermedad, van apareciendo otros síntomas y déficits tanto cognitivos como conductuales. En el lenguaje se observa una anomia creciente, con dificultades para encontrar palabras, y un empobrecimiento semántico y finalmente gramatical. Aparecen también déficits visuoespaciales, con desorientación, dificultades en reconocer objetos (agnosia). También se observan déficits ejecutivos y práxicos. Por lo tanto, el déficit de memoria inicial conduce finalmente a un estado de demencia global (afasia-apraxia-agnosia). Los síntomas conductuales también son frecuentes (apatía, depresión, irritabilidad, agitación). Desde un punto de vista neuropsicológico, el primer cambio que se produce es la alteración de la memoria episódica. Por este motivo, los tests de memoria que incluyen una lista de palabras que el paciente debe ir aprendiendo en sucesivos ensayos (como el Free and Cued Selective Reminding Test, por ejemplo) son los más útiles para el diagnóstico de las fases más iniciales, empezándose a deteriorar antes de que exista una alteración funcional evidente. En las pruebas de memoria suele observarse una curva plana de aprendizaje, un recuerdo diferido muy pobre y con frecuencia se pueden observar repeticiones e intrusiones durante el recuerdo. Cuando se realiza una tarea de reconocimiento o se aportan claves para mejorar la recuperación, no suele existir un beneficio, lo que revela que existe una alteración en la consolidación y el aprendizaje de la memoria. Es recomendable evaluar tanto la memoria verbal

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como la visual. El déficit de memoria alcanza pronto el “suelo” durante la historia natural de la enfermedad, por lo que los tests de memoria son de gran utilidad para el diagnóstico, pero no así para el seguimiento. Por esto último, otras tareas como la fluencia verbal, la denominación o la praxis constructiva se correlacionan mejor con el estadio clínico. Posteriormente, empiezan a afectarse los otros dominios cognitivos. De este modo, existe desorientación primero temporal, y luego también espacial. Aparecen asimismo déficits atencionales, como en la atención dividida (que puede evidenciarse, por ejemplo, en el test Trail Making Test), con dificultades también en la memoria de trabajo, lo que a su vez contribuye a magnificar el déficit de aprendizaje. También existe un déficit ejecutivo en estadios iniciales, con dificultades en la planificación, el razonamiento, la resistencia a la interferencia, la secuenciación y el pensamiento abstracto. Desde el punto de vista del lenguaje, se observa principalmente una desintegración de la memoria semántica, lo que puede observarse en la evocación categorial (por ejemplo, fluencia de animales en un minuto) y la denominación por confrontación visual. Existen también dificultades visuoespaciales y alteración de la praxis constructiva, así como de la praxis gestual. Las alteraciones de conducta son muy frecuentes y aparecen en muchos pacientes en algún momento de la evolución. Es frecuente una reagudización de rasgos de personalidad previos, aspecto diferencial con la demencia frontotemporal, en la que suele existir un cambio claro en la personalidad del paciente. La apatía es el síntoma más frecuente, con pérdida de interés, pasividad y menor espontaneidad e iniciativa. También son frecuentes la agitación, la irritabilidad, el negativismo, las ilusiones e incluso las alucinaciones. Un subgrupo de pacientes también muestran síntomas depresivos. La evolución clínica de la enfermedad de Alzheimer se ha dividido en una serie de fases. Existen dos escalas que han gozado de una mayor aceptación en la valoración del grado evolutivo de la enfermedad. La primera de ellas es la Global Deterioration Scale (GDS, de Reisberg), que sigue el modelo retrogenético de la enfermedad de Alzheimer. Este modelo plantea que durante la enfermedad de Alzheimer se va produciendo una degeneración con una pérdida de capacidades que sigue el orden inverso al que sigue el niño durante el desarrollo normal. La segunda es la Clinical Dementia Rating, que evalúa la repercusión funcional en seis ámbitos (memoria, orientación, juicio y resolución de problemas, capacidad en la comunidad, capacidad en casa y aficiones, y cuidado personal). En los últimos años se han descrito otras formas de presentación clínica, además de la “enfermedad de Alzheimer típica”, caracterizada por el déficit mnésico que acabamos de describir. De este modo, destacan dos variantes: la variante del lenguaje (afasia progresiva primaria, variante logopénica) y la variante visuoespacial (atrofia cortical posterior). Dado que se trata de formas de presentación diferentes, y que pueden formar parte de otro diagnóstico dife-

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rencial, se describirán más adelante. Asimismo, se sugiere también la posibilidad de otras dos formas atípicas de presentación, una que simula una variante conductual de la demencia frontotemporal (variante frontal de la enfermedad de Alzheimer) y otra que simula una degeneración corticobasal, si bien estas dos variantes serían menos frecuentes y son más discutidas en la literatura. En cualquier caso, estas variantes demuestran que la enfermedad de Alzheimer puede ser clínicamente heterogénea y que, aunque su forma de presentación más habitual es el déficit de memoria episódica, también puede debutar con otra sintomatología (dificultad para encontrar palabras, dificultades visuoespaciales, etc.). En la neuroimagen estructural (tomografía computerizada o resonancia magnética) se suele observar una atrofia generalizada, que suele ser más marcada en regiones temporales mediales. De hecho, se ha propuesto una escala visual de medición de la atrofia temporal medial (escala de Scheltens) que puntúa de 0 a 4 el grado de atrofia en función de tres variables: la amplitud de la cisura coroidea, del asta temporal y el tamaño del hipocampo. Esta escala se ha sugerido incluso como marcador de riesgo de progresión desde fases iniciales. En las pruebas de neuroimagen estructural también pueden observarse lesiones vasculares coexistentes, que pueden añadir una mayor gravedad a la enfermedad en caso de estar presentes. Las pruebas de neuroimagen funcional de medicina nuclear (SPECT, PET) aportan con frecuencia mayor información, aunque no se recomiendan como rutina. En fases iniciales puede observarse una hipoperfusión o hipometabolismo en cíngulo posterior y en la región parieto-temporal. Recientemente, se han aprobado para uso clínico trazadores PET que permiten el estudio del depósito de amiloide. Se trata de los radiotrazadores 18F-florbetapir, 18F-florbetaben y 18F-flutemetamol, que son equivalentes al ligando Pittsburgh B (PiB) utilizado durante años en investigación. Estos trazadores permiten detectar el depósito de amiloide fibrilar con una alta correlación con la anatomía patológica. La interpretación de las imágenes suele ser de forma dicotómica, de tal manera que los estudios se clasifican en positivo (presencia de depósito significativo de amiloide) o negativo (ausencia de depósito significativo de amiloide). La prueba tiene un alto valor predictivo negativo para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer, de tal manera que la ausencia de depósito de amiloide (estudio negativo) prácticamente descarta la enfermedad. Sin embargo, un estudio positivo no necesariamente confirma el diagnóstico, dado que existen estudios positivos entre sujetos cognitivamente sanos, especialmente en el rango de mayor edad.

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Puntos�clave •

La EA es la enfermedad neurodegenerativa más frecuente.

•

La manifestación clínica más frecuente de debut es el trastorno en la memoria episódica.

•

La alteración neuropsicológica más precoz es un déficit de memoria de consolidación y almacenamiento (perfil hipocámpico). Posteriormente, aparecen déficits en otros dominios cognitivos.

•

En algunos casos puede presentarse como un trastorno del lenguaje progresivo (variante logopénica de la afasia progresiva primaria) o como un trastorno visuoespacial (atrofia cortical posterior).

Desde un punto de vista genético, la enfermedad de Alzheimer es de herencia compleja. Se han encontrado una serie de factores de riesgo, entre los cuales el más importante es el genotipo ApoE. El alelo épsilon 4 (ApoEe4) supone un riesgo de presentar la enfermedad de un 10% en heterocigosis, y de un 33% en homocigosis; por el contrario, los portadores del alelo ApoEe2 tienen menos riesgo. Asimismo, se han asociado otros genes, como PICALM, CLU, CR1, BIN1 o TREM2, pero que generalmente suponen un incremento del riesgo discreto. En algunos casos, poco frecuentes, se observa un patrón de herencia autosómico dominante. Se han descrito en estos casos principalmente mutaciones de 3 genes, que explican especialmente casos de inicio precoz (menores de 65 años). Por orden de frecuencia se encuentra, en primer lugar, la presenilina 1, que suele presentarse con una enfermedad de Alzheimer clínicamente similar a la esporádica, con una edad de inicio entre 30 y 60 años. En segundo lugar, el gen APP, también de inicio presenil, y, en tercer lugar, la presenilina 2, con una penetrancia incompleta y una edad de inicio más variable. Generalmente, en la enfermedad de Alzheimer familiar se recomienda el estudio genético en aquellos casos en los que existan dos o más familiares de primer grado afectados con una edad de inicio menor de 65 años. En estos casos está recomendada la secuenciación, por este orden, de los genes de la presenilina 1, APP y presenilina 2. En estos momentos, no se recomienda realizar estudio genético al resto de casos familiares. Hay que tener en cuenta, por otra parte, que el riesgo de enfermedad de Alzheimer en casos de un familiar de primer grado afectado es de en torno al 18%, frente a un 10% en la población general.

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Caso 1 En la evaluación neuropsicológica (cinco años de escolaridad, diestro) se observan los siguientes resultados: MMSE 27/30 (orientación 8/10, falla día del mes y mes; memoria 2/3); ACE-III 73/100 (atención 16/18, memoria 16/26, fluencia 5/14, lenguaje 22/26, visuoespacial 14/16). Boston Naming Test: 29/60 (beneficio con claves fonémicas 11/31); span verbal directo 4, span verbal inverso 3; span visual directo 4, span visual inverso 4; Trail Making Test A 118 segundos; Trail Making Test B 120 segundos; Symbol Digit Modalities Test 13; figura de Rey-Osterrieth: construcción de tipo IV a la copia, con exactitud de 15 puntos en 380 segundos; memoria a tres minutos 6 puntos; a treinta minutos 4 puntos, reconocimiento 20 puntos; Free and Cued Selective Reminding Test (recuerdo libre en primer ensayo 3; recuerdo libre total 5; recuerdo total 13; recuerdo diferido libre 0; recuerdo diferido total 2); Judgment Line Orientation 18 puntos; Visual Object Space Perception Battery (subtest decisión de objetos 14 puntos; siluetas progresivas 13 puntos; discriminación de posición 20 puntos; localización del número 10 puntos); evocación categorial siete animales en un minuto; evocación formal siete palabras por p en un minuto; torre de Londres total correctos 0. Se realiza resonancia magnética cerebral en la que no se observan alteraciones estructurales. El paciente es diagnosticado de enfermedad de Alzheimer. Se realizó un estudio de PET con trazadores de amiloide (figura 7), que se consideró positivo, compatible con un depósito significativo de amiloide.

Figura 7. PET con trazador de amiloide

En condiciones normales, debe observarse la captación del trazador en la sustancia blanca, pero menor en la sustancia gris. En este caso, la captación en sustancia gris iguala o supera a la de la sustancia blanca, por lo que se considera un estudio positivo.

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Caso 1. Preguntas •

Realizad un informe neuropsicológico a partir de los resultados de la evaluación cognitiva del caso. Recordad incluir un resumen y la conclusión.

•

¿En qué fase de la enfermedad de Alzheimer se encuentra el paciente? Haced una tabla con las fases siguiendo la escala GDS y el tiempo medio que suele durar cada fase.

•

El paciente recibe tratamiento con inhibidores de colinesterasa. Un año más tarde, presenta un episodio brusco de hemiparesia izquierda y hemianopsia izquierda. En la tomografía computerizada se observa una hemorragia intraparenquimatosa parieto-occipital derecha. ¿Cuál es la etiología más probable de la hemorragia?

6.2. Demencia frontotemporal

Caso 2 Varón de 61 años, que consulta por alteraciones de conducta de cinco años de evolución, de curso progresivo. Vivía solo, por lo que su familia no sabe precisar el inicio. Le encuentran desinhibido. Tiene poca iniciativa para hacer cosas (“si no le decimos nada, se quedaría en el sillón sentado”). En casa llegó a tener catorce perros y dos hurones, tenía su vivienda totalmente descuidada. Han tenido que ingresarle en una residencia, ya no era capaz de vivir solo (no controlaba el dinero, había perdido la higiene, etc.). Ha perdido la capacidad de empatía. Come a atracones, con preferencias por el dulce. También presenta desinhibición desde el punto de vista sexual. El paciente niega los síntomas y no es consciente de la enfermedad.

La demencia frontotemporal es la tercera causa más frecuente de demencia neurodegenerativa, tras la enfermedad de Alzheimer y la demencia con cuerpos de Lewy. En edad presenil, es la segunda causa más frecuente de demencia tras la enfermedad de Alzheimer. Existe cierta confusión terminológica acerca de qué se incluye bajo el término demencia frontotemporal. En un principio, se engloban una serie de síndromes clínicos que son consecuencia de la neurodegeneración de los lóbulos frontal y/o temporal, en general como resultado de una atrofia más o menos focal. En función de los síntomas predominantes, se distingue la variante conductual de la demencia frontotemporal, la afasia progresiva no fluente y la demencia semántica (o afasia progresiva primaria semántica). Sin embargo, en los últimos años, la afasia progresiva no fluente y la demencia semántica tienden a incluirse bajo la clasificación de las afasias progresivas primarias, que las veremos en el siguiente apartado. Aquí, por lo tanto, nos centraremos en la variante conductual. Desde un punto de vista clínico, el síntoma principal es el cambio en la personalidad, la conducta y las emociones. Estos síntomas son consecuencia de la afectación prefrontal y/o temporal anterior. Son frecuentes los síntomas de apatía, desinhibición, pérdida de empatía, conductas perseverantes o compulsivas, hiperoralidad y cambios en la dieta. En algunos pacientes, el cuadro clí-

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nico conductual se solapa con alteraciones del lenguaje, que pueden ser similares a la afasia progresiva no fluente o a la afasia semántica; así como déficits ejecutivos. Existe un subgrupo de pacientes que desarrollan síntomas motores durante la evolución de la enfermedad. En este sentido, la DFT se asocia, por un lado, a parkinsonismos atípicos como la parálisis supranuclear progresiva y la degeneración corticobasal; y, por otro, a la esclerosis lateral amiotrófica. Aproximadamente un 15% desarrollan una esclerosis lateral amiotrófica. En función de qué región se encuentre más afectada, la enfermedad puede tener manifestaciones clínicas diferentes. Existen pacientes en los que predomina la apatía y la inhibición por afectación predominante de la región frontal mesial, mientras que en otros predomina la desinhibición por afectación orbitomedial. En este sentido, algunos autores han tratado de definir subvariantes dentro de la demencia frontotemporal variante conductual, teniendo en cuenta la sintomatología, los hallazgos de la neuroimagen y las posibles asociaciones genéticas o histopatológicas. Estas subvariantes todavía deben validarse en estudios longitudinales, pero desde este punto de vista podrían distinguirse al menos tres variantes según en qué región se encuentren más alteraciones: temporal anterior dominante, temporo-fronto-parietal y frontal dominante. En todas existen alteraciones claras de conducta, si bien la forma frontal dominante es la que parece tener un mayor riesgo de desarrollar ELA y PSP; la temporal anterior se ha relacionado con mutaciones de MAPT, y cuando afecta al lado derecho suele incluir hiperreligiosidad, prosopagnosia, desorientación espacial, personalidad obsesivo-compulsiva y una mayor afectación de memoria que ejecutiva; y la forma fronto-parieto-temporal se ha asociado especialmente a mutaciones en la progranulina (podéis ver la figura 8).

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Figura 8. PET/TC con 18F-flurodeoxiglucosa. Se observa un hipometabolismo frontal bilateral y temporal anterior

Desde un punto de vista neuropsicológico, las alteraciones cognitivas pueden aparecer posteriormente a las conductuales. Esto es debido a que la enfermedad tiende en algunos casos a iniciarse en regiones orbitomediales y no dorsolaterales. Y es para la detección de la función prefrontal dorsolateral para la que la mayor parte de los tests de función ejecutiva están diseñados. En algunos casos existen problemas de colaboración en las pruebas cognitivas, aunque, en nuestra experiencia personal, la exploración neuropsicológica puede completarse en prácticamente todos los pacientes. En algunos casos, las alteraciones son más de carácter semiológico que psicométrico. En este sentido, algunas pruebas como los patrones alternantes gráficos, la triple maniobra de Luria, la inhibición del error semántico o la conducta durante la exploración cognitiva pueden proporcionar más datos para el diagnóstico que la puntuación en tests concretos de función ejecutiva. Los pacientes suelen estar orientados y los principales déficits suelen ser ejecutivos y/o lingüísticos. Otras funciones cognitivas, como las funciones perceptivas y la memoria, suelen estar más conservadas.

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Figura 9. Copia de la figura compleja de Rey-Osterrieth, por un paciente con DFT

La exactitud podría ser apropiada, pero la planificación de la copia es incorrecta y se observan varias perseveraciones.

Aunque tradicionalmente se ha considerado que la memoria se encuentra relativamente intacta en la DFT, cada vez existen más evidencias de que en la DFT también existe en un porcentaje significativo de pacientes una alteración clara de la memoria que, incluso, en algunos casos muestra un perfil hipocámpico. Como se ha comentado, la mayor parte de los tests de función ejecutiva clásicos (TMT, Stroop, test de torres como la de Londres o Hanoi, Wisconsin Card Sorting test, etc.) suelen relacionarse con la región frontal dorsolateral. Esto hace que en algunos pacientes, en fases iniciales, puedan no observarse alteraciones. Por ello, en los últimos años se ha tratado de desarrollar tests de cognición social, teoría de la mente y reconocimiento de emociones, que podrían ser también de utilidad para el diagnóstico.

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Puntos�clave •

La DFT es una enfermedad neurodegenerativa muy compleja y heterogénea, producida por una afectación relativamente selectiva de los lóbulos frontal y/o temporal, simétrica o asimétrica.

•

Las manifestaciones clínicas más habituales incluyen: cambios de personalidad, apatía, cambios en la conducta alimentaria, conductas motoras aberrantes o estereotipadas y trastornos del lenguaje.

•

Una evaluación neuropsicológica (incluso extensa) normal no descarta el diagnóstico. Un déficit ejecutivo aislado, en ausencia de otros síntomas o déficits cognitivos, no es específico de DFT.

•

Cualquier cuadro típico de DFT puede ser el modo de inicio de un parkinsonismo plus (especialmente, parálisis supranuclear progresiva) o de una enfermedad de motoneurona.

Respecto a la genética de las degeneraciones lobares frontotemporales, se han hallado varios genes involucrados. Hasta en un 10% de los casos de DFT, se puede observar un patrón de herencia autosómico dominante según algunos estudios. Algunos trabajos han tratado de relacionar ciertas manifestaciones clínicas o alteraciones en la imagen con determinados genotipos. Entre los genes más relevantes destacan: 1) El gen MAPT, que se observa en un 6% de las DFT familiares, especialmente en formas asociadas a parkinsonismo (taupatías) y que suelen debutar como un trastorno de conducta, donde predomina la desinhibición. 2) La progranulina, que supone en torno al 5-10% de las formas familiares, y que tiene la ventaja de que pueden determinarse los niveles sanguíneos de progranulina. 3) La expansión del hexanucleótico GGGGCCC en el cromosoma 9 (C9ORF72), que explica el 12-29% de los casos familiares, especialmente asociados a enfermedad de motoneurona; otros genes suelen ser mucho menos frecuentes, como TARDP, FUS (también asociado a enfermedad de motoneurona, excepcional en una DFT aislada); SQSTM1, etc.

Caso 2 En la exploración neurológica no se observan alteraciones significativas, salvo la presencia de reflejos primitivos (palmomentoniano, grasping, hociqueo y glabelar). En la evaluación neuropsicológica se mantiene colaborador, realizando comentarios inoportunos y conductas inapropiadas durante la evaluación, como conductas de utilización (coge el bolígrafo, coloca las cosas en la mesa) y conductas motoras repetitivas (da golpes con el pie en el suelo constantemente). Se observa lo siguiente (61 años, ocho años de escolaridad, diestro, obrero en fábrica): MMSE 25/30; orientación

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35/35; lenguaje espontáneo fluente, con un adecuado contenido informativo; Boston Naming Test 44; span verbal directo 4, span verbal inverso 2; span visual directo 3, span visual inverso 1; Trail Making Test parte A 100 segundos, parte B no consigue acabar la prueba; Stroop parte A 50, parte B 35, parte C 8; figura compleja de Rey: realiza una construcción de tipo IV con exactitud de 16 puntos; memoria a tres minutos de la figura de Rey 10 puntos, a treinta minutos 10 puntos, reconocimiento 18 puntos; Free and Cued Selective Reminding Test (recuerdo libre primer ensayo 3; recuerdo libre total 11; recuerdo total 34, recuerdo diferido libre 5, recuerdo diferido total 14); Visual Object and Space Perception Battery (decisión de objeto 15, siluetas progresivas 14, discriminación de posición 16); evocación categorial siete animales en un minuto, evocación formal tres palabras por p en un minuto; no es posible administrar la torre de Londres (no respeta las reglas, violaciones continuas que obligan a suspender su administración); en la repetición del error semántico manifiesta la conducta de la verdad en todas las frases; persevera en patrones alternantes gráficos y bucles (podéis ver la figura 10); no es capaz de realizar la triple maniobra de Luria, y persevera en el tapping; la ejecución de la praxis gestual a la imitación y a la orden es normal.

Figura 10. Patrones alternantes y bucles gráficos

Se observa una perseveración tanto con la mano derecha (bucles, arriba) como con la mano izquierda (bucles, abajo). Asimismo, fenómeno de closing-in o aproximación al modelo en la copia de los patrones alternantes.

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Caso 2. Preguntas •

¿Qué son los reflejos primitivos y qué significado tienen?

•

¿Qué es la triple maniobra de Luria?

•

Realizad un informe neuropsicológico a partir de los resultados de la evaluación cognitiva del caso. Recordad incluir un resumen y la conclusión.

•

¿Qué datos existen en el perfil cognitivo que orientan a una demencia frontotemporal y van en contra de una enfermedad de Alzheimer?

•

¿Qué tests de cribado creéis que resultan más útiles en la demencia frontotemporal variante conductual?

•

¿Qué diferencias conductuales existen entre la demencia frontotemporal variante conductual y las enfermedades psiquiátricas?

6.3. Afasia progresiva primaria

Caso 3 Mujer de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus y obesidad. Consulta por un cuadro de dos años de evolución de dificultades para encontrar palabras. La paciente viene sola a la consulta, y según refiere vive sola y sigue haciendo su vida normal, sin fallos en sus actividades habituales.

La afasia progresiva primaria (APP) es un síndrome clínico caracterizado por un deterioro del lenguaje progresivo de etiología neurodegenerativa, en ausencia de otras alteraciones cognitivas o conductuales. Se trata de un cuadro que puede ser también el origen de varias enfermedades neurodegenerativas. Actualmente, se reconocen tres variantes que tienen una semiología y topografía diferentes. Cada una de las cuales, además, se asocia de forma preferencial a una histopatología y a una evolución diferente. La alteración del lenguaje debe ser la principal manifestación clínica durante las fases iniciales de la enfermedad, y se justifica la alteración en las actividades de la vida diaria únicamente por la afasia. En el año 2011 se publicó un documento de consenso en el que se reconocían las siguientes variantes: agramatical o no fluente, semántica y logopénica o fonológica. La variante agramatical se caracteriza por presentar un lenguaje poco fluente, laborioso, con agramatismo, parafasias fonéticas y dificultad en la comprensión de estructuras sintácticas complejas. El lenguaje conversacional, generalmente, está más afectado que la denominación por confrontación visual, debido a la afectación gramatical y a la hipofluencia. Puede existir apraxia orofacial, y algunos de los pacientes presentan un componente (que puede incluso predominar sobre el trastorno del lenguaje propiamente dicho) de apraxia del habla. Cuando existe una apraxia del habla, debe sospecharse el inicio de

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un parkinsonismo atípico. En algunos pacientes, puede coexistir una disartria espástica, siendo en este caso altamente sugerente del inicio de una enfermedad de motoneurona. La topografía, que puede observarse mediante TC o RM (atrofia) o PET-FDG (hipometabolismo), es frontal izquierda. En estudios patológicos, la variante agramatical se ha asociado de forma más frecuente con taupatías. La variante semántica se caracteriza por un lenguaje fluente, incluso hiperfluente, con un déficit en el conocimiento semántico de las palabras. Esto hace que, en general, el lenguaje espontáneo pueda tener una apariencia en fases iniciales relativamente normal, mientras que en la denominación por confrontación visual se ponen de manifiesto graves déficits. Los pacientes suelen realizar preguntas acerca del significado de las palabras: “¿Qué es…?”. El discurso progresivamente va estando vacío en significado, con circunloquios y parafasias semánticas. La repetición está característicamente preservada. En algunos casos asocian agnosia visual asociativa. La topografía es temporal anterior izquierda, siendo característico un grado importante de atrofia, que incluso supera el hipometabolismo. En estudios patológicos, esta variante se ha asociado con proteinopatías TDP-43. La variante logopénica se caracteriza por un lenguaje cuya fluencia puede ser variable según el grado de anomia. Existen frecuentes pausas para encontrar palabras, pero es gramaticalmente correcto y sin alteraciones en la articulación. La comprensión de palabras también es normal. Existen errores fonológicos, con parafasias fonémicas especialmente con la repetición. La repetición revela un déficit subléxico, con alteración en la repetición de logotomos, elementos sin significado, así como frases largas. La topografía es témporo-parietal izquierda. En estudios patológicos y mediante biomarcadores de LCR y PET con trazadores de amiloide, esta variante se ha asociado con enfermedad de Alzheimer. De hecho, hoy en día se considera una de las posibles formas de presentación de la enfermedad de Alzheimer.

Puntos�clave •

La APP es un síndrome clínico caracterizado por el deterioro progresivo del lenguaje de etiología neurodegenerativa.

•

Se reconocen tres variantes: agramatical o no fluente, semántica y logopénica.

•

Cada variante se asocia a una semiología y topografía diferenciadas.

•

Cada variante se asocia de manera preferente (aunque no exclusiva) a una histopatología concreta.

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Caso 3 En la evaluación neuropsicológica (diez años de escolaridad, diestra, lengua materna castellana) se muestra vigil y colaboradora. MMSE 26/30 (orientación 10/10; memoria 0/3); ACE-III 50/100 (atención 18/18, memoria 5/26; fluencia 3/14; lenguaje 10/26; visuoespacial 14/16). Lenguaje espontáneo fluente, en ciertos momentos vacío de contenido, gramaticalmente correcto. Boston Naming Test: 7 ítems correctos; se dan 53 pistas fonémicas, beneficiándose de 4; se presentan 49 elecciones múltiples, respondiendo correctamente a 21. Repetición sílabas, pares de sílabas, logotomos, pares mínimos, palabras y frases: normal. Pirámides y palmeras: 36 (69%) correctas. Span verbal directo 6, inverso 3; span visual directo 5, inverso 4; trail making test A 62 segundos, B 188 segundos; SDMT 32 ítems correctos, con 3 errores. Figura compleja de Rey: realiza una construcción de tipo I con una exactitud de 32 puntos y un tiempo de 262 segundos; memoria a tres minutos 16,5 puntos, a treinta minutos 15,5 puntos; reconocimiento 18 puntos. Free and Cued Selective Reminding Test: recuerdo libre primer ensayo 2; recuerdo libre total 2; recuerdo total 3; recuerdo diferido libre 0; recuerdo diferido total 0. Visual Object Space Perception Battery: decisión de objeto 13 puntos, siluetas progresivas 13 puntos, discriminación de posición 19 puntos, localización del número 6 puntos; alternancia gráfica no persevera; bucles normal; evocación categorial tres animales en un minuto; evocación formal doce palabras por p en un minuto con una intrusión; evocación de acciones 6 en un minuto; torre de Londres 2 movimientos correctos. En la figura 11 se muestran la TC y la RM craneales de la paciente.

Figura 11. TC (dos imágenes axiales superiores izquierdas) y RM (resto de imágenes) del caso 3

Se observa una atrofia marcada de la región temporal anterior izquierda.

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Caso 3. Preguntas •

Realizad un informe neuropsicológico a partir de los resultados de la evaluación cognitiva del caso. Recordad incluir un resumen y la conclusión.

•

¿Qué variante de afasia progresiva primaria tiene la paciente?

•

¿Qué tests son especialmente útiles para explorar la memoria semántica?

•

¿Qué posibles evoluciones tiene cada una de las diferentes formas de afasia progresiva primaria?

•

¿Qué diferencias lingüísticas se encuentran entre las tres formas de afasia progresiva primaria? Haced una tabla comparativa.

6.4. Demencia con cuerpos de Lewy

Caso 4 Varón de 81 años, sin antecedentes de interés, que consulta por cuadro de un año y medio de evolución de pérdida de memoria. Pregunta y repite las mismas cosas, progresivo. Se hallaron unos niveles de vitamina B12 bajos, por lo que recibió tratamiento sin mejoría. Su mujer refiere que desde hace años grita y escenifica los sueños por la noche. Se realiza un estudio neuropsicológico en el que se observa un déficit de consolidación de memoria verbal y un estudio de PET-FDG en el que se observa un hipometabolismo parieto-temporal bilateral. Funcionalmente no existen claras alteraciones. Sin embargo, dado el cuadro clínico se inicia tratamiento con rivastigmina.

La demencia con cuerpos de Lewy es una de las causas más frecuentes de demencia, si bien su prevalencia es variable entre los diferentes estudios y se sugiere que en la práctica clínica se encuentra infradiagnosticada. Se considera la segunda causa más frecuente de demencia neurodegenerativa tras la enfermedad de Alzheimer en mayores de 75 años. Es importante su diagnóstico y distinción de otras formas de deterioro cognitivo, ya que se asocia a un deterioro funcional más rápido que en la enfermedad de Alzheimer y presenta frecuentes alteraciones conductuales que pueden ser más difíciles de manejar debido a la hipersensibilidad a los neurolépticos que presentan estos pacientes. Desde un punto de vista neuropatológico, la demencia con cuerpos de Lewy comparte características de la enfermedad de Parkinson idiopática y la enfermedad de Alzheimer. La degeneración neuronal es más marcada en las áreas temporales, ínsula, cíngulo anterior y lóbulo frontal. Aparece en un porcentaje elevado de casos una histopatología similar a la de la enfermedad de Alzheimer, con placas neuríticas y ovillos neurofibrilares, a la que se suman los cuerpos de Lewy, que aparecen en la sustancia negra (como en la enfermedad de Parkinson), en áreas paralímbicas y a lo largo del córtex cerebral.

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Clínicamente, los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy pueden debutar de forma heterogénea. En algunos pacientes, el primer síntoma es un parkinsonismo que es seguido precozmente por deterioro cognitivo; en otros, el primer síntoma es el deterioro cognitivo; y en otros pacientes, el primer síntoma es de tipo neuropsiquiátrico. Existen una serie de características clínicas que, aunque no específicas de la demencia con cuerpos de Lewy, se encuentran en un gran número de pacientes y deben hacer sospechar el diagnóstico (podéis ver la tabla 7). Tabla 7. Características clínicas sugerentes de demencia con cuerpos de Lewy • • • • •

Fluctuaciones cognitivas Alucinaciones visuales Parkinsonismo Trastorno de conducta del sueño REM Hipersensibilidad a neurolépticos

Las fluctuaciones cognitivas se traducen en que el paciente presenta “días buenos y días malos”, o “momentos del día buenos y momentos malos”. Estas fluctuaciones se refieren a marcadas diferencias en la atención y el nivel de alerta, oscilando entre momentos en los que el paciente se encuentra con un buen nivel de atención y con un nivel cognitivo próximo a la normalidad en fases iniciales, y momentos en los que el paciente presenta somnolencia diurna con alteraciones de la percepción. Estas fluctuaciones no tienen desencadenantes conocidos y tienden a ser poco predecibles. Se ha sugerido que podrían estar relacionadas con un déficit de acetilcolina, aunque la fisiopatología de las fluctuaciones no está bien comprendida. Si bien las fluctuaciones pueden aparecer también en la enfermedad de Alzheimer, las fluctuaciones en la demencia con cuerpos de Lewy tienen una “amplitud” mucho mayor. En la enfermedad de Alzheimer, en cambio, estas pueden ser más predecibles (cambios de residencia o rutina, por ejemplo). Las alucinaciones visuales suelen ser complejas y con frecuencia en forma de animales (por ejemplo, pequeños animales) o personas (caras de personas, niños). Se asocian al déficit de acetilcolina y suelen predecir una mejor respuesta a los inhibidores de colinesterasa. En ocasiones, los pacientes pueden referir una “sensación de presencia”, en lugar de alucinaciones visuales bien formadas. El parkinsonismo es otra característica típica. Está presente en un 25-50% de los pacientes en el momento del diagnóstico y la mayoría desarrollan signos parkinsonianos durante el curso de la enfermedad. Habitualmente, el parkinsonismo es más simétrico y axial, con menos temblor, y mayor inestabilidad de la marcha e hipomimia facial que en la enfermedad de Parkinson esporádica. El trastorno de conducta del sueño REM es una parasomnia que se caracteriza por la ausencia de atonía muscular durante la fase REM del sueño. Esto conduce a la presencia de actividad motora durante el descanso nocturno, de tal

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manera que los pacientes escenifican los sueños. Se considera un marcador de patologías relacionadas con la sinucleína y, por lo tanto, aparece característicamente en la enfermedad de Parkinson, en la demencia con cuerpos de Lewy y en la atrofia multisistémica. El trastorno de conducta del sueño REM puede presentarse desde años antes del inicio de los otros síntomas. La hipersensibilidad a neurolépticos significa la aparición de una reacción adversa grave a neurolépticos, con un deterioro significativo de la enfermedad al recibirlos por primera vez o al incrementar la dosis. Sin embargo, la tolerancia a neurolépticos no excluye el diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy. Otras manifestaciones clínicas que pueden apoyar el diagnóstico incluyen las caídas de repetición, la disfunción autonómica, ilusiones o alucinaciones en otras modalidades sensoriales aparte de la visual, depresión y alteraciones del ánimo. Desde un punto de vista neuropsicológico, suele existir un déficit ejecutivo y atencional asociado a afectación visuoespacial y perceptiva, con una menor afectación de la memoria. En este sentido, los pacientes muestran dificultades en tareas visuoespaciales como la discriminación de formas y tamaños, la identificación de letras fragmentadas, de figuras entrecruzadas (tipo Poppelreuter), etc. Existe una mayor afectación de la praxis constructiva, tanto en la evocación como en la copia. Así como en la enfermedad de Alzheimer la afectación de la praxis constructiva es paralela al nivel de deterioro cognitivo global, en la demencia con cuerpos de Lewy se observa una mayor afectación desde fases más iniciales. Existen también déficits en atención dividida y focalizada. Respecto a la memoria, existe un respeto relativo de las fases de consolidación y almacenamiento en comparación con la enfermedad de Alzheimer. En la neuroimagen estructural (TC, RM) no suelen observarse alteraciones significativas, salvo signos de atrofia. Los estudios de medicina nuclear, en cambio, aportan en muchas ocasiones información relevante para el diagnóstico. En este sentido, la SPECT con 123I-ioflupano permite confirmar la existencia de un parkinsonismo con la existencia de una reducción de la captación de los transportadores de dopamina en los ganglios basales. Asimismo, en la PET con

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F-fluorodeoxiglucosa suele observarse un hipometabolismo parie-

to-temporo-occipital. En este sentido, en un paciente para quien se plantea el diagnóstico diferencial entre enfermedad de Alzheimer y demencia con cuerpos de Lewy, la existencia de un hipometabolismo occipital o de una reducción de captación de transportadores de dopamina sugerirá el diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy. Asimismo, la escintigrafía cardíaca con 123yodo-metayodobenzilguanidina puede mostrar una reducción en la captación en comparación con la enfermedad de Alzheimer y también puede ayudar en el diagnóstico.

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Caso 4 Tras iniciar el tratamiento, se observa una importante mejoría. Sin embargo, durante el siguiente año de seguimiento, presenta fluctuaciones cognitivas importantes, camina algo más lento. En ocasiones dice que hay gente en casa. Cree también que tiene varias casas. Y confunde a su esposa con su madre, ya fallecida. Sin embargo, maneja el dinero correctamente, mantiene bien su higiene personal y maneja sus medicaciones.

Caso 4. Preguntas •

Realizad un informe neuropsicológico a partir de los resultados de la evaluación cognitiva del caso. Recordad incluir un resumen y la conclusión.

•

¿Cuál es la primera posibilidad diagnóstica teniendo en cuenta el perfil cognitivo y la evaluación neuropsicológica realizada en primer lugar?

•

¿Cuál es el diagnóstico final más probable del paciente?

•

¿Cómo se explican las similitudes neuropsicológicas que pueden existir entre la enfermedad de Alzheimer y la demencia con cuerpos de Lewy?

•

¿En qué consiste el trastorno de conducta del sueño REM?

•

¿Por qué en la demencia con cuerpos de Lewy es más frecuente que en la enfermedad de Alzheimer observar una respuesta a inhibidores de colinesterasa?

6.5. Atrofia cortical posterior La atrofia cortical posterior es un síndrome clínico caracterizado por un déficit visuoespacial y/o visuoperceptivo progresivo, de etiología neurodegenerativa. Este fenotipo clínico se ha vinculado especialmente con la enfermedad de Alzheimer, y suele ser una de las formas de presentación en pacientes jóvenes (50-60 años), especialmente mujeres. Existe una afectación desproporcionada de las funciones visuoespaciales y perceptivas, con déficits leves en memoria y función ejecutiva. En muchos pacientes también se encuentran ciertos trastornos del lenguaje en forma de dificultad para encontrar palabras, con un fenotipo similar a la afasia logopénica. Inicialmente, los pacientes suelen quejarse de “ver mal”, lo que hace que en muchas ocasiones el diagnóstico se demore, al centrarse los estudios en el ámbito de la oftalmología. Tienen dificultades para juzgar las relaciones espaciales, lo que hace que tengan dificultad en localizar objetos en el espacio y en conducir, así como facilidad en perderse durante la lectura, etc. Habitualmente, la afectación de la vía dorsal del procesamiento visual (vía del where) suele ser mayor que la afectación de la vía ventral (what). Desde el punto de vista neuropsicológico, los déficits más prominentes son los visuoespaciales y visuoperceptivos. Pueden observarse síntomas o signos pertenecientes a los síndromes de Balint (simultagnosia, apraxia oculomotora, apraxia óptica) y de Gerstmann (acalculia, agrafia, agnosia digital, confu-

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sión derecha-izquierda). La afectación de la praxis constructiva es uno de los hallazgos más llamativos en una exploración básica (podéis ver la figura 12). También suele existir apraxia gestual. Figura 12. Apraxia constructiva, con signos de negligencia visuoespacial izquierda

Debe hacerse diagnóstico diferencial con la degeneración corticobasal, en la que también pueden existir síntomas visuoespaciales prominentes en fases iniciales. En la neuroimagen se observa un patrón de atrofia que afecta a las partes posteriores del cerebro, particularmente los córtex occipital, parietal y temporal. Habitualmente, la afectación parieto-occipital suele ser más marcada que la temporal, debido al mayor compromiso de la vía dorsal. Estos hallazgos también pueden confirmarse mediante SPECT de perfusión o PET-FDG (podéis ver la figura 13). Figura 13. PET/TC con 18F-flurodeoxiglucosa. TC (izquierda), PET/TC (centro) y PET (derecha)

Se observa un hipometabolismo parieto-temporo-occipital bilateral.

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6.6. Esclerosis lateral amiotrófica La esclerosis lateral amiotrófica es una enfermedad neurodegenerativa, rápidamente progresiva, que afecta principalmente al sistema motor, en concreto a las motoneuronas superiores e inferiores. A lo largo de la evolución se produce una pérdida progresiva de la función motora que termina afectando a la musculatura bulbar, con disfagia, disartria e insuficiencia respiratoria. Según su forma de inicio, en algunos pacientes se observa únicamente afectación de la motoneurona inferior (forma espinal), la musculatura bulbar (forma bulbar, de peor pronóstico) o la motoneurona superior e inferior (forma combinada). En algunos casos, solo afecta a la motoneurona superior (esclerosis lateral primaria) y parece darse una evolución más lenta. Sin embargo, con la evolución las formas clínicas se solapan. La esperanza de vida media es de 3 a 5 años. Inicialmente, se consideró que la ELA era una enfermedad exclusivamente motora. No obstante, en los últimos años, se ha observado que hasta un 30% de los pacientes presentan trastornos cognitivos, y en un 10% de los casos, cumplen criterios de demencia. Desde un punto de vista cognitivo, lo más frecuente es la disfunción ejecutiva y atencional. También pueden observarse alteraciones en las fluencias, el lenguaje, la cognición social y la memoria verbal. No suelen existir alteraciones visuoperceptivas. Debido al solapamiento con la DFT, habitualmente tiende a considerarse un continuo, donde existen pacientes con solo DFT, pacientes con DFT que desarrollan ELA, pacientes con ELA que presentan síntomas de DFT y pacientes que solo presentan síntomas motores durante la enfermedad. Se han ensayado múltiples tratamientos para la esclerosis lateral amiotrófica, siendo el riluzole el único que demostró un beneficio que, de cualquier modo, es modesto.

Puntos�clave •

En la demencia con cuerpos de Lewy el perfil cognitivo suele mostrar un déficit ejecutivo y atencional asociado a afectación visuoespacial y perceptiva, con una menor afectación de la memoria.

•

En la atrofia cortical posterior el déficit visuoespacial, visuoperceptivo y de la praxis constructiva es prominente. Se pueden observar también déficits menos marcados en lenguaje y memoria.

•

En la esclerosis lateral amiotrófica se puede observar en los casos con afectación cognitiva un déficit en los dominios cognitivos de lenguaje, fluencia verbal, función ejecutiva, cognición social y memoria, mientras que las capacidades visuoperceptivas están preservadas. En algunos casos pueden existir alteraciones conductuales.

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6.7. Enfermedades priónicas Las enfermedades priónicas son un grupo de patologías neurodegenerativas producidas por un procesamiento alterado de la proteína priónica. Esta proteína puede ser transmitida y presenta un largo periodo de incubación. Existen formas esporádicas, heredadas y adquiridas. La más frecuente es la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, que suele ser esporádica. Se produce una demencia rápidamente progresiva con un deterioro cognitivo que evoluciona en semanas. La edad de inicio es entre los 45-75 años, con un pico entre los 60-65. Es característico que el paciente empeore cada día o cada pocos días. También aparecen con frecuencia mioclonias, que pueden desencadenarse con estímulos acústicos y táctiles, y también aparecer de forma espontánea. También suelen aparecer con la evolución signos extrapiramidales, piramidales, cerebelosos, visuales y mutismo. La progresión clínica es hacia el mutismo acinético y finalmente al estupor, coma y fallecimiento en menos de 1 año desde el inicio. La enfermedad no dispone hoy en día de tratamiento. Son pacientes que suelen ingresar en la hospitalización de Neurología, y raramente puede realizarse una evaluación neuropsicológica amplia.

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7. Deterioro cognitivo de origen vascular

Caso 5 Mujer de 66 años que consulta por fallos de memoria, desorientación, dificultades con la cocina. Se ha desorientado en varias ocasiones, sobre todo de noche, y tiene un cierto abandono en su autocuidado. Está algo más agresiva y apática. Tuvo un infarto cerebral frontal derecho hace diez años, sin encontrarse la causa. Padeció migrañas durante la juventud. En la exploración neurológica se observa una hiperreflexia generalizada, con signo de Babinski bilateral, sin otras alteraciones.

El deterioro cognitivo de origen vascular es aquel causado por cualquier tipo de lesión vascular. Se trata por lo tanto de una entidad heterogénea tanto desde el punto de vista clínico como etiológico. Está considerado la segunda causa más frecuente de demencia, después de la enfermedad de Alzheimer. Se pueden diferenciar varios subtipos atendiendo al mecanismo de producción: •

Por lesiones arteriales de gran vaso, que habitualmente afectan a regiones corticales, subcorticales o ambas. El inicio del deterioro cognitivo se produce después de un ictus isquémico en el que, tras la fase aguda, persisten una serie de déficits cognitivos como secuela.

•

Infartos cerebrales estratégicos. Existen algunas topografías del sistema nervioso en las que, cuando se produce un infarto cerebral, aunque no sea de un gran tamaño, puede darse un cuadro de deterioro cognitivo. Es el caso de algunos infartos talámicos.

•

Por enfermedad de pequeño vaso, con múltiples lesiones subcorticales de pequeño tamaño.

•

Por lesiones hemorrágicas. Por ejemplo, tras una hemorragia intracerebral, o bien tras una hemorragia subaracnoidea por rotura aneurismática.

•

Por lesiones en territorios arteriales frontera. Algunos pacientes con estenosis carotídea significativa pueden desarrollar un estado de hipoperfusión con la aparición de lesiones vasculares en los territorios menos vascularizados (territorios frontera entre dos diferentes vascularizaciones arteriales), produciéndose así déficits cognitivos.

Todos los tipos mencionados, excepto el de la enfermedad de pequeño vaso, siguen una historia típica de ictus. Es decir, la aparición de un déficit focal neurológico agudo de causa vascular (hemiparesia, afasia, etc.) que es máximo en la fase aguda y posteriormente existe una mejoría más o menos importante. Tras el episodio, quedan una serie de déficits cognitivos, algunos de los cuales pueden recuperarse pero otros pueden persistir. Estos subtipos se han agrupa-

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do también bajo el nombre de deterioro cognitivo vascular cortical, en contraposición al deterioro vascular subcortical (por lesiones de pequeño vaso) y al infarto estratégico (mucho menos frecuente) (podéis ver la tabla 8). Tabla 8. Subtipos principales de deterioro cognitivo vascular Deterioro cognitivo vascular cortical

• • • • •

Inicio�abrupto. • • Deterioro�escalonado. Curso�fluctuante. Por�patología�de�gran�vaso�y�cardio• lógica. Con�frecuencia�signos�focales�(déficit visual,�paresia�facial,�hemiparesia,�afasia,�etc.).

Deterioro cognitivo vascular subcortical Inicio variable. • Déficit ejecutivo con enlentecimiento • psicomotor, leve déficit de memoria y síntomas conductuales. Signos piramidales, extrapiramidales, • trastorno de la marcha, incontinencia, disfagia o disartria.

Infarto estratégico

Inicio agudo. Lesión vascular pequeña en lugar clave para la cognición (hipocampo, giro angular, giro cingulado anterior, tálamo). Clínica según la localización del infarto.

En conjunto, el porcentaje de pacientes que presentan criterios de “demencia” tras un ictus se sitúa en torno al 12-32% al año, y el porcentaje con déficits cognitivos que no cumplen criterios de demencia es aún mayor. A diferencia de las enfermedades neurodegenerativas, el déficit no es progresivo, sino que es máximo en la fase aguda. Los cambios que se producen en este tipo de deterioro cognitivo tienen que ver tanto con lesiones vasculares propiamente dichas (infarto arterial en un territorio vascular, infarto frontera, infarto lacunar, lesiones isquémicas de sustancia blanca, atrofia) como con cambios funcionales como consecuencia del infarto cerebral y la desconexión de estructuras (cambios funcionales focales alrededor de la lesión, cambios remotos por desconexión o diasquisis) (podéis ver la figura 14).

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Figura 14. PET/TC con 18F-fluorodeoxiglucosa de un caso de deterioro cognitivo vascular

Observad cómo un infarto cerebral (imagen TC, a la izquierda) produce un déficit en el metabolismo cerebral muy superior al propio infarto, en gran parte del hemisferio izquierdo (imagen PET, centro y derecha), por un mecanismo de desconexión.

Los factores de riesgo para desarrollar deterioro cognitivo vascular son los mismos que para ictus, esto es, hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, dislipemia, etc. Los infartos cerebrales sintomáticos, los infartos cerebrales silentes y las lesiones vasculares de sustancia blanca aumentan el riesgo de deterioro cognitivo. Todo ello puede conducir al daño de estructuras cerebrales fundamentales para la cognición, el daño de circuitos córtico-estriatales y también un daño de las vías colinérgicas (podéis ver la figura 15).

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Figura 15. Fisiopatología y tipos de deterioro cognitivo vascular

En el caso del deterioro cognitivo vascular subcortical los defectos cognitivos se relacionan principalmente con la interrupción de los circuitos córtico-estriatales. Agrupa dos patologías previamente descritas, como son el estado lacunar y la enfermedad de Binswanger. Habitualmente, estas dos entidades descritas en la literatura antigua se dan en el mismo paciente. En el estado lacunar la oclusión de la luz de las arteriolas por arteriosclerosis conduce a la formación de lagunas; en la enfermedad de Binswanger la estenosis e hipoperfusión de arteriolas conduce a la lesión de la sustancia blanca. Aunque también el inicio puede ser brusco, o seguir un deterioro en escalones (con empeoramientos más o menos agudos de los que posteriormente no se recupera), en un 50% de los casos el inicio es insidioso y el inicio continuo o lentamente progresivo. Clínicamente existen diferencias con la enfermedad de Alzheimer. Existe una afectación desproporcionada de las funciones ejecutivas, es más probable que exista depresión, ansiedad o agitación, y el déficit de memoria suele mejorar con claves o con reconocimiento. Con frecuencia existen signos de hemiparesia, signos bulbares y disartria, trastorno de la marcha, signos extrapiramidales, labilidad emocional, sintomatología depresiva y déficits ejecutivos. En ocasiones, cuando las lesiones son bilaterales, puede producirse un síndrome pseudobulbar, caracterizado por la tríada de Thurel: disartria, disfagia y risa o llanto espasmódicos. Sin embargo, según algunos estudios la demencia vascular subcortical pura sería poco frecuente de manera aislada. En la mayor parte de casos, se asocia a enfermedad de Alzheimer. En este sentido, existe la escala de Hachinski (podéis ver la tabla 9), que se ha propuesto como una herramienta útil para la diferenciación de enfermedad de Alzheimer y demencia vascular y la detección de casos de enfermedad de Alzheimer asociada a vascular (demencias mixtas). La enfermedad de Alzheimer sería probable cuando la escala es < 4 puntos,

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y la vascular probable si es > 7 puntos. No obstante, en algunos casos el diagnóstico diferencial entre el deterioro cognitivo vascular puro y el asociado a enfermedad de Alzheimer resulta clínicamente difícil dada la superposición entre ambas. La integración de la clínica, la neuropsicología y las pruebas de imagen (especialmente la neuroimagen estructural con RM) es fundamental para el diagnóstico.

Caso 5 El estudio cognitivo muestra (ocho años de educación, ama de casa, lengua materna castellano, lateralidad diestra): MMSE 23/30 (falla serie inversa, memoria 1/3, praxis constructiva 0/1); ACE-III: 66/100; orientación 35/35; Boston Naming Test 46/60; span verbal directo 4, inverso 2; span visual directo 4, inverso 3; Trail Making test A 200 segundos, B no es capaz de completar; Stroop A 33, B 25, C 7; SDMT 13 ítems correctos; figura de Rey-Osterrieth: a la copia realiza una construcción de tipo IV, con 4 puntos de exactitud en 480 segundos, memoria tres minutos tipo VI 5 puntos; memoria treinta minutos 7 puntos; memoria de reconocimiento 15 puntos; Free and Cued Selective Reminding Test: recuerdo libre primer ensayo 4, recuerdo libre total 17, recuerdo total 28, recuerdo diferido libre 6, recuerdo diferido total 10; VOSP decisión de objetos 14, siluetas progresivas 12, discriminación de posición 18, localización del número 9; bucles gráficos persevera; evocación categorial cinco animales en un minuto sin repeticiones; evocación formal ocho palabras por p; torre de Londres violaciones frecuentes, 3 movimientos correctos. En la resonancia magnética cerebral se observa una leucoencefalopatía extensa con afectación de sustancia blanca supratentorial y temporal, así como un área de malacia frontal derecha (podéis ver la figura 16), sin microsangrados.

Figura 16. Resonancia magnética (FLAIR) del caso 5

Tabla 9. Escala de isquemia de Hachinski Comienzo�brusco

2

Deterioro�escalonado

1

Fluctuación

2

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Confusión�nocturna

1

Personalidad�conservada

1

Depresión

1

Síntomas�somáticos

1

Labilidad�emocional

1

Hipertensión�arterial

1

Historia�de�ictus

1

Síntomas�focales

2

Signos�focales

2

Signos�de�arteriosclerosis

1

Caso 5. Preguntas •

Realizad un informe neuropsicológico a partir de los resultados de la evaluación cognitiva del caso. Recordad incluir un resumen y la conclusión.

•

¿Es posible que la paciente padezca un deterioro cognitivo vascular teniendo en cuenta que no presenta factores de riesgo vascular? (hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, cardiopatía, etc.).

•

¿Qué es la leucoaraiosis?

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8. Causas reversibles de deterioro cognitivo

Caso 6 Mujer de 51 años que acude a urgencias por un cuadro de somnolencia, visión doble y confusión. Como antecedentes destaca dislipemia, fiebre remática y una taquicardia supraventricular que fue tratada mediante ablación por radiofrecuencia. El cuadro empezó unos días antes con visión doble. La paciente consume con frecuencia alcohol, y en las últimas tres semanas el consumo se ha incrementado, con disminución de la ingesta. En la exploración neurológica se observa nistagmus up-beat en posición primaria de la mirada, así como limitación de la mirada en todas las direcciones. No se observan alteraciones pupilares ni en los demás nervios craneales. El balance muscular es normal y los reflejos miotáticos están hipoactivos de forma generalizada. No se observan alteraciones sensitivas ni dismetría de extremidades. Presenta asimismo una inestabilidad de la marcha, con ataxia leve cerebelosa y signo de Romberg negativo. Cognitivamente, la paciente se muestra desorientada, bradipsíquica, inatenta. El lenguaje conversacional es normal, denomina correctamente, repite y comprende órdenes sencillas. No se observa negligencia visuoespacial. Se observa un déficit de memoria marcado, la paciente no es capaz de recordar lo sucedido en los días anteriores y asimismo presenta confabulaciones desencadenadas por el examinador. Se instaura tratamiento con tiamina por vía parenteral. Durante los primeros días del ingreso se observa una mejoría del trastorno oculomotor, y en los días siguientes mejora tanto la marcha como la confusión. La paciente es dada de alta.

Además de las causas degenerativas y vasculares, existen otras causas que pueden producir deterioro cognitivo. Estas causas son menos frecuentes, pero dado que requieren un tratamiento específico y son potencialmente reversibles, es importante siempre descartarlas. Algunas de ellas se diagnostican mediante pruebas de neuroimagen y otras mediante analíticas o estudios serológicos. En la tabla 10 se reseñan las principales causas, y en este apartado trataremos de modo específico algunas de las causas que aparecen en la tabla. En algunos casos, puede haber signos o síntomas asociados que sugieran uno de estos diagnósticos, como por ejemplo la pérdida de peso y el síndrome constitucional, que puede sugerir un déficit nutricional, alcoholismo, malignidad o VIH. De la misma manera, en muchas de las otras enfermedades de la lista, el cuadro cognitivo es secundario o un síntoma más dentro de un conjunto de síntomas. En otros casos, sin embargo, los síntomas pueden ser muy similares a una enfermedad neurodegenerativa, debido a que las enfermedades neurológicas se manifiestan principalmente por la topografía, y no tanto por la etiología. En este sentido, por ejemplo, un meningioma frontal izquierdo puede debutar con un trastorno del lenguaje que sugiera una afasia progresiva. Tabla 10. Causas de deterioro cognitivo reversible Depresión�(“pseudodemencia�depresiva”) Fármacos Lesiones�ocupantes�de�espacio Hidrocefalia�crónica�del�adulto

Tumores cerebrales Hematoma subdural

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Déficits�nutricionales

Vitamina B1, B12, B7 Niacina (pelagra)

Trastornos�endocrino-metabólicos

Hipotiroidismo Hipocalcemia crónica Hipoglucemia recurrente Síndrome de Cushing Síndrome de Addison Uremia Encefalopatía hepática Encefalopatía de Hashimoto

Infecciones

Sífilis Complejo demencia-SIDA Tuberculosis Enfermedad de Lyme

Enfermedades�inflamatorias

Lupus eritematoso sistémico Arteritis de células gigantes Panarteritis nodosa Enfermedad de Behçet Neurosarcoidosis

Demencia�alcohólica Intoxicaciones�crónicas

Metales pesados Drogas Monóxido de carbono

Enfermedad�de�Wilson Enfermedad�de�Whipple Encefalitis�autoinmunes

Mención especial necesitan los fármacos. Existen muchos medicamentos que pueden tener un efecto “anticognitivo”. Esto es importante tenerlo en cuenta ante cualquier paciente que consulte por síntomas cognitivos, así como en pacientes que serán sometidos a una evaluación neuropsicológica, dada la influencia que puede tener sobre los resultados. Debido a que los pacientes ancianos con mucha frecuencia son pluripatológicos, la polifarmacia es con frecuencia un problema que puede tener consecuencias cognitivas negativas. En la tabla 11 se listan los principales medicamentos que pueden afectar a la cognición. Tabla 11. Grupos principales de fármacos que pueden producir alteraciones cognitivas • • • • • • • • •

Analgésicos opiáceos Antihistamínicos Anticolinérgicos Antiepilépticos Antiparkinsonianos Psicoestimulantes Benzodiacepinas Neurolépticos o antipsicóticos Antidepresivos

Otra causa importante es la encefalopatía de Wernicke-Korsakoff, producida por déficit de vitamina B1. Habitualmente se reserva el concepto de encefalopatía de Wernicke para el cuadro agudo, y el de síndrome de Korsakoff para la fase crónica. La encefalopatía de Wernicke se caracteriza por un síndrome de

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aparición aguda caracterizado por ataxia, oftalmoparesia, nistagmus y confusión. Se produce por un déficit de vitamina B1, especialmente en el contexto de alcoholismo, aunque también puede producirse con otras causas de vómitos, tumores sistémicos o SIDA. La historia clínica habitual suele ser la de un paciente alcohólico, con un déficit nutricional previo, que en las últimas dos semanas presenta una pobre ingesta con aumento del consumo de alcohol y vómitos. Debido a que los depósitos de vitamina B1 duran aproximadamente 2 semanas, el cuadro puede aparecer con tan solo dos semanas de ingesta pobre. La sintomatología es reversible si se instaura tratamiento con tiamina de manera precoz, pero pueden quedar secuelas. Habitualmente, con el tratamiento lo primero que responde es la oftalmoparesia y el nistagmus. Cognitivamente, tras la fase aguda de confusión permanece un síndrome amnésico por afectación mamilotalámica (cuerpos mamilares, tálamo, fórnix, telencéfalo basal y cíngulo anterior), con lo que se produce una alteración en el aprendizaje y la recuperación, así como un elemento semiológico relativamente característico: las confabulaciones. Las confabulaciones consisten en la sustitución de los recuerdos por informaciones falsas. Ocurren sobre todo en la fase aguda. En aproximadamente un 25% de los casos queda un síndrome amnésico. Dado que habitualmente se produce en pacientes con consumo crónico de alcohol, en la exploración cognitiva también suelen encontrarse otros déficits, especialmente ejecutivos. La afectación de cuerpos mamilares y tálamo medial puede observarse en ocasiones durante la fase aguda en la resonancia magnética (podéis ver la figura 17), aunque una resonancia magnética normal no excluye el diagnóstico.

Puntos�clave •

Es fundamental excluir las causas secundarias de deterioro cognitivo.

•

Algunas de ellas tienen una sintomatología característica, como la encefalopatía de Wernicke o la hidrocefalia crónica del adulto.

•

Otras pueden simular una enfermedad neurodegenerativa.

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Figura 17. Resonancia magnética de un paciente con encefalopatía de Wernicke

Se observa la hiperintensidad en T2-FLAIR y difusión en cuerpos mamilares y tálamos mediales, así como el realce poscontraste en T1 en los cuerpos mamilares.

La hidrocefalia crónica del adulto se caracteriza por la tríada de alteración de la marcha, deterioro cognitivo e incontinencia urinaria. También se conoce como hidrocefalia a presión normal. La edad de inicio más frecuente es en torno a los 60-75 años. El deterioro cognitivo es de perfil subcortical. Existe un enlentecimiento psicomotor, apatía y déficit ejecutivo, sin trastornos del lenguaje ni perceptivos. Puede observarse también bradicinesia, inestabilidad y signos parkinsonianos. La primera manifestación suele ser el trastorno de la marcha; posteriormente los déficits cognitivos y finalmente la incontinencia urinaria. En ocasiones pueden aparecer los síntomas de forma combinada. Existen casos secundarios como consecuencia de procesos que obstruyen la salida del líquido cefalorraquídeo, como puede suceder unos meses después de una hemorragia subaracnoidea, una meningitis crónica o un traumatismo craneal. Sin embargo, en la mayor parte de los casos la causa es desconocida. La tríada mencionada de trastorno de la marcha, deterioro cognitivo e incontinencia urinaria, conocida como de Hakim-Adams, aunque es característica de la hidrocefalia crónica del adulto, no es específica. De hecho, es más frecuente que la causa sea el deterioro cognitivo vascular subcortical. En las pruebas de neuroimagen (TC y RM) puede observarse una dilatación ventricular con flujo transependimario. Es importante distinguir de la hidrocefalia exvacuo, esto es, aquella dilatación ventricular que se observa como consecuencia de la atrofia cerebral producto de la edad o de una enfermedad neurodegenerativa. El tratamiento consiste en la derivación ventricular. En muchos casos, previo a la cirugía, se practican pruebas terapéuticas con punción lumbar evacuadora o test de infusión para valorar la dinámica del líquido cefalorraquídeo.

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Caso 6 Dos años después del ingreso, la paciente ha abandonado el alcohol. Consulta por pérdida de memoria. Refieren ella y su acompañante que mejoró tras el ingreso, pero que sigue presentando un trastorno de memoria, con olvidos y preguntas repetitivas. Se realiza una evaluación neuropsicológica con los siguientes resultados (53 años, catorce años de escolaridad, diestra, ama de casa): MMSE 28/30; ACE-III 91/100; orientación 30/30; Boston Naming Test 56/60; span verbal directo 6; span verbal inverso 4; span visual directo 4; span visual inverso 3; trail making test A 58 segundos; trail making test B 100 segundos; Stroop Color Word Inteference Test parte A 86 segundos, parte B 50 segundos, parte C 35 segundos; Free and Cued Selective Reminding Test (recuerdo libre ensayo 1: 3; recuerdo libre total 18; recuerdo total 32; recuerdo diferido libre 6; recuerdo diferido total 10); figura compleja de Rey copia tipo I, exactitud 25 puntos; memoria a tres minutos 6 puntos; a treinta minutos 5 puntos; memoria de reconocimiento de; test de retención visual de Benton 5 puntos; pirámides y palmeras 100% correctas; juicio de orientación de líneas 17; fluencia de animales 21; fluencia formal palabras con p 21; torre de Londres 2 movimientos correctos.

Caso 5. Preguntas •

¿Cuál es el diagnóstico de la paciente?

•

Citad cinco enfermedades en las que pueda producirse esta patología

•

¿Cuál es la base patológica y fisiopatológica de la enfermedad?

•

¿Qué revela el perfil cognitivo de la paciente?

•

Explicad las alteraciones mnésicas que se producen en esta patología.

•

Haced una tabla explicando los procesos de la memoria, con qué puntuaciones pueden evaluarse dentro de un test de memoria y las causas principales del déficit en cada proceso.

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9. La valoración neuropsiquiátrica en las demencias

Los síntomas neuropsiquiátricos se presentan en prácticamente todos los pacientes con demencia. Suponen además el segundo mayor problema para los cuidadores, solo tras la pérdida de independencia funcional. Pueden ser, además, el síntoma de debut, como en la demencia frontotemporal variante conductual o en la demencia con cuerpos de Lewy, pero también en muchos casos de enfermedad de Alzheimer. Los tipos de síntomas, además, pueden servir en el diagnóstico diferencial entre las diferentes entidades (podéis ver la tabla 12). Y, en algunos casos, un cuadro psiquiátrico como una depresión puede manifestarse con síntomas cognitivos (“pseudodemencia depresiva”). El diferente perfil de manifestaciones neuropsiquiátricas de las enfermedades refleja la topografía y los sistemas funcionales afectados en cada una de ellas. Tabla 12. Principales síntomas neuropsiquiátricos asociados a las enfermedades neurodegenerativas Enfermedad de Alzheimer

Apatía Ansiedad y depresión Agitación, agresión, irritabilidad Psicosis

Demencia con cuerpos de Lewy

Alucinaciones visuales Ilusiones Depresión

Demencia frontotemporal

Apatía Desinhibición Conducta motora aberrante Hiperoralidad, hipersexualidad

Demencia vascular

Depresión Apatía Labilidad emocional Psicosis

Por todo ello, la valoración de este tipo de sintomatología es una parte esencial en el estudio de los pacientes con deterioro cognitivo. Existen una serie de cuestionarios estructurados validados, entre los cuales destaca el Neuropsychiatric Inventory (NPI) de Cummings. En el NPI se tienen en cuenta los siguientes síntomas: delirios, alucinaciones, agitación, depresión/disforia, ansiedad, euforia, apatía/indiferencia, desinhibición, irritabilidad/labilidad, conducta motora aberrante, trastornos del sueño y trastornos del apetito. Gradúa cada síntoma en función no solo de su presencia, sino también de su frecuencia, gravedad y distrés que supone al cuidador.

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Puntos�clave •

La sintomatología neuropsiquiátrica es un eje central en las enfermedades cognitivas, tanto por su importancia en el diagnóstico como por su repercusión en el paciente y en los cuidadores.

•

Existen instrumentos diseñados para su diagnóstico y cuantificación, como el inventario neuropsiquiátrico (NPI).

Se han desarrollado asimismo otras escalas para síntomas o síndromes específicos, como la escala de depresión geriátrica de Yesavage. Existen una serie de diferencias entre la depresión y la enfermedad de Alzheimer (podéis ver la tabla 13). Es importante conocer estas diferencias debido a que con frecuencia se plantea este diagnóstico diferencial. Esto es especialmente dramático en casos de enfermedad de Alzheimer presenil, que puede conducir a retrasos importantes en el diagnóstico. Tabla 13. Diagnóstico diferencial de depresión y enfermedad de Alzheimer Depresión Enfermedad�psiquiátrica previa

Presente

Enfermedad de Alzheimer Ausente

Inicio�de�síntomas�cognitivos Menos gradual, más agudo, no progresivos

Más gradual, insidioso, progresivos

Síntoma�principal

Apatía

Disforia

Relación�temporal�entre�sín- Preceden los afectivos a los tomas�afectivos�y�cognitivos cognitivos

Preceden, aparecen a la vez o después los síntomas depresivos

Dominio�cognitivo�principal- Función ejecutiva (patrón fronto-subcortical) mente�afectado

Memoria (patrón cortical)

Memoria

Síndrome de evocación defici- Déficit de consolidación y taria. Mantiene primacía y re- aprendizaje. Fenómeno de recencia cencia

Lenguaje

Normal

Afectado

Praxis�gestual�y�constructiva Normal

Afectadas

Orientación

Afectada

Normal

Respuestas�durante�la�explo- “No sé”, falsos negativos ración

Falsos positivos, head turning sign

Sin embargo, el síntoma neuropsiquiátrico considerado más frecuente en las demencias es la apatía. Es el síntoma más frecuente tanto en la enfermedad de Alzheimer como en la demencia frontotemporal, y también aparece en las otras enfermedades como la demencia con cuerpos de Lewy o la demencia vascular. Tiene además importantes consecuencias sobre la actividad funcional, de manera que los pacientes con apatía y un mismo nivel cognitivo muestran

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una mayor afectación de las actividades de la vida diaria. Se considera asimismo un factor de riesgo para la conversión desde deterioro cognitivo leve a demencia en la enfermedad de Alzheimer. La fisiopatología de la apatía se atribuye a la afectación de los circuitos córtico-estriados, postulándose diferentes tipos de apatía en función de los circuitos y las regiones implicados. En este sentido, se distingue una apatía emocional, una apatía cognitiva y una apatía por déficit en la autoactivación. La Lille Apathy Rating Scale (LARS) es una herramienta útil, traducida y validada en nuestro país, en el diagnóstico de la apatía en los pacientes con deterioro cognitivo de diferentes causas, e incluye los diferentes dominios de la apatía.

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10. Seguimiento

El seguimiento de los pacientes con diagnóstico o sospecha de una enfermedad neurodegenerativa es fundamental. En primer lugar, es necesario en ocasiones para confirmar el diagnóstico. Y, en segundo lugar, es imprescindible para realizar un correcto tratamiento, con el abordaje de los diferentes síntomas y problemas, tanto médicos como sociales, que aparecen a lo largo de la enfermedad. Las enfermedades neurodegenerativas suponen un problema tanto para el paciente como para sus familias y cuidadores, por lo que todos estos elementos deben tratarse de una manera adecuada. Desde el punto de vista cognitivo, pueden ser importantes las evaluaciones cognitivas seriadas. Tienen especial interés en el seguimiento de aquellos pacientes en los que todavía no se ha llegado a un diagnóstico definitivo, como por ejemplo pacientes con síntomas de pérdida de memoria en los que se duda de la progresividad del cuadro, o en aquellos pacientes que están sufriendo una evolución inesperada. También en aquellos casos en los que se está ensayando un nuevo tratamiento y se desea ver la respuesta a este, tiene mucho interés la realización de evaluaciones cognitivas sucesivas. Uno de los elementos que se plantea en esta situación es el efecto de la práctica en la ejecución de los tests. En general, los tests más sensibles a ello son aquellos que implican velocidad, los que tienen una solución fácil o una respuesta que se practica con muy poca frecuencia, y aquellos que incluyen tareas de memoria. Por este motivo, algunos tests cuentan con formas paralelas con el fin de minimizar el efecto de la práctica. En algunas patologías, como la enfermedad de Alzheimer, este efecto puede ser menor dada la afectación propia de la enfermedad en los procesos de aprendizaje.

Puntos�clave Indicaciones de evaluaciones cognitivas seriadas: •

Ausencia de diagnóstico definitivo (por ejemplo, deterioro cognitivo leve).

•

Paciente diagnosticado pero con evolución inesperada.

•

Evaluación de respuesta al tratamiento.

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11. Tratamiento

El tratamiento de las enfermedades asociadas al envejecimiento es complejo y cambiante a lo largo de la enfermedad. En general, los objetivos del tratamiento son los siguientes: •

Mantener al paciente el mayor tiempo posible en una situación de independencia y en su ambiente familiar y social.

•

Tratar las alteraciones conductuales que pueden suponer un problema en el día a día, en su relación con sus cuidadores o familiares y en su adaptación al medio.

•

Detectar y tratar los posibles problemas surgidos para el cuidador o los familiares.

•

Asegurar las necesidades básicas del paciente en las fases avanzadas (adecuada alimentación, hidratación, etc.) y la prevención de complicaciones (caídas, encamamiento prolongado, etc.).

•

Evitar medicaciones que provoquen un empeoramiento cognitivo.

•

Administrar medicaciones con efectos positivos sobre la cognición o sobre la enfermedad.

•

Proponer una protección jurídica adecuada (incapacidad, ayudas por dependencia, etc.).

En estos momentos, el tratamiento farmacológico es de carácter sintomático. Es decir, los diferentes medicamentos modifican una serie de vías de neurotransmisores, pero sin afectar al proceso neurodegenerativo. Actúan sobre una serie de alteraciones bioquímicas que ocurren como consecuencia final de la pérdida neuronal. Existen dos grupos: •

Los inhibidores de acetilcolinesterasa (donepezilo, galantamina y rivastigmina). Están indicados desde fases iniciales de demencia tipo Alzheimer y en la demencia con cuerpos de Lewy. Estos medicamentos restablecen parcialmente el déficit de acetilcolina, el neurotransmisor más importante en la fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer y en la demencia con cuerpos de Lewy.

•

Memantina, un inhibidor de los receptores NMDA. El receptor NMDA (Nmetil-D-aspartato) se relaciona con el glutamato, el principal neurotrans-

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misor excitador cerebral. Está indicado desde fases moderadas y avanzadas de la enfermedad de Alzheimer. Estos medicamentos están indicados actualmente en la fase de demencia, pero no en las fases prodrómicas, en las que no han demostrado retrasar la progresión a la demencia. En principio, las diferencias entre los tres inhibidores de acetilcolinesterasa no son clínicamente relevantes. Sí pueden existir diferencias en cuanto a la tolerabilidad, por lo que son intercambiables. Es importante, asimismo, retirar o reducir la dosis de aquellos medicamentos que pueden empeorar las funciones cognitivas (sedantes, anticolinesterásicos, etc.). Existen además otros tipos de medicamentos que se utilizan para el control de determinados síntomas, como los trastornos de conducta, la depresión o ansiedad, la hiperfagia, los trastornos del sueño, etc. Entre estos medicamentos se encuentran los inhibidores de recaptación de serotonina, benzodiacepinas, neurolépticos, etc. En los últimos años, la investigación respecto a los tratamientos se ha centrado en el desarrollo de tratamientos modificadores de la enfermedad. Esto es, fármacos que actúen sobre dianas terapéuticas involucradas en la patogénesis de la enfermedad. La mayoría de ensayos clínicos y el grueso de la investigación se centran en la enfermedad de Alzheimer, al ser la más prevalente. En este sentido, se han diseñado y se han ensayado o están en estudio fármacos contra la cascada amiloidogénica, contra la vía de la hiperfosforilación y depósito de tau, antioxidantes, antiinflamatorios, neuroprotectores, etc. Asimismo, se han planteado nuevas vías de neurotransmisores. Son fármacos que se encuentran en fase de ensayo y todavía ninguno de ellos se encuentra aprobado para uso clínico. Otro campo en investigación es el de los productos de nutrición médica. En este sentido, un producto llamado Souvenaid®, con ácidos grasos omega-3, uridina y colina entre sus componentes, ha demostrado una mejoría clínica en pacientes con enfermedad de Alzheimer inicial sin otros tratamientos. En el caso de otras enfermedades, como la demencia frontotemporal o la afasia progresiva primaria, no existen fármacos específicos. Se utilizan otros como control sintomático, como por ejemplo inhibidores de recaptación de serotonina. El uso de inhibidores de acetilcolinesterasa o memantina no está indicado, si bien en algunos casos se utilizan como uso compasivo. En la afasia progresiva primaria es fundamental la logoterapia. En la demencia con cuerpos de Lewy, en algunos casos se asocia levodopa si el parkinsonismo es importante, aunque la respuesta suele ser escasa.

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Las terapias no farmacológicas incluyen estrategias de estimulación cognitiva y multisensorial que pretenden retrasar y compensar las pérdidas cognitivas reforzando las áreas preservadas y entrenando al sujeto en ejercicios que estimulen el aprendizaje de nuevas tácticas cognitivas que preserven la funcionalidad. A pesar de la dificultad metodológica para evaluar estas técnicas, existen claras evidencias de su utilidad en este tipo de trastornos. Las terapias de estimulación cognitiva han mostrado generalmente resultados positivos en los estudios y metaanálisis realizados, con una mejoría en la función cognitiva y en otros factores como la calidad de vida e interacción social. No obstante, estas terapias tienen dificultades en relación con la accesibilidad a este tipo de tratamientos y la heterogénea metodología empleada a la hora de implementarlas. Otro de los objetivos de las terapias no farmacológicas es el manejo de los síntomas conductuales.

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12. El informe neuropsicológico

El informe neuropsicológico es un elemento fundamental de la propia evaluación cognitiva de los pacientes. Dado que en muchas ocasiones el neurólogo y el resto del personal encargado de atender al paciente no está presente durante la evaluación neuropsicológica, es de gran importancia que en el informe quede constancia de todo lo “sucedido” en la evaluación. Es como la “escena del crimen”; aunque no se haya estado, hay que conocer perfectamente lo que sucedió. El informe debe constar de: •

El motivo de consulta o de valoración.

•

Un resumen de la historia clínica.

•

Los datos del paciente: fecha de nacimiento o edad, escolaridad, lateralidad, lengua materna, fármacos que consume, etc.

•

Observaciones generales acerca del paciente. Por ejemplo, colaboración durante la exploración, conducta durante la evaluación, posibles problemas de movilidad observados, número de sesiones que se han necesitado, etc.

•

Instrumentos utilizados: tests utilizados y versiones, escalas, datos normativos utilizados para su corrección.

•

Resultados de cada test, incluyendo la puntuación bruta, percentil o puntuación escalar, y observaciones semiológicas.

•

Resumen de los hallazgos observados.

•

Conclusiones.

•

Recomendaciones, en caso apropiado.

En el informe constarán tres elementos importantes para el diagnóstico: la valoración cognitiva, la valoración neuropsiquiátrica/conductual y el estado funcional del sujeto. Para la interpretación de la evaluación cognitiva es tan importante la puntuación (psicometría) como la semiología. Por ello, no solo es importante reflejar las puntuaciones de cada test sino también los signos observados durante su administración. En algunos pacientes, estos signos serán claves para el diagnóstico. En definitiva, el lector del informe con conocimientos en neuropsicología debe poder extraer las mismas conclusiones a partir de los datos presentados.

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13. Aspectos legales

Conforme las enfermedades neurodegenerativas progresan, pueden aparecer problemas de tipo legal. ¿El enfermo está capacitado para tomar decisiones? Según el al Código civil, son causas de incapacidad aquellas enfermedades o deficiencias físicas o psíquicas que impidan a una persona gobernarse por sí misma. Por ello, las diferentes causas de deterioro cognitivo, cuando son irreversibles, son causa de incapacidad, aunque ello no significa que el diagnóstico de demencia signifique la pérdida de capacidad, que debe ser evaluada en cada caso particular. Además, la incapacidad puede ser para algunas cosas (por ejemplo, testar) pero para no otras (por ejemplo, toma de decisiones médicas, vivir independiente, etc.). La incapacidad, sin embargo, solo puede ser declarada por un juez mediante una sentencia en un juicio de incapacitación. En la sentencia de incapacidad se determina el alcance de la incapacidad (parcial o plena). Asimismo, se procederá a nombrar a un representante del incapacitado. En este punto existen varias figuras diferenciadas: •

El tutor (tutela): cuando la persona es incapacitada de forma absoluta.

•

El curador (curatela): cuando la persona es incapacitada de forma parcial. Las funciones fijadas al curador se delimitan en la sentencia judicial, y suele limitarse a la administración de bienes.

Otra figura que es importante conocer es la del guardador de hecho, que supone la persona o institución que se encarga del incapacitado (o ejerce alguna de las funciones de tutor), por las situaciones que han ocurrido pero previo a la sentencia judicial.

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Actividades Ejercicios�prácticos 1.�Caso�1 1) Realizad un informe neuropsicológico a partir de los resultados de la evaluación cognitiva del caso. Recordad incluir un resumen y la conclusión. 2) ¿En qué fase de la enfermedad de Alzheimer se encuentra el paciente? Haced una tabla con las fases siguiendo la escala GDS y el tiempo medio que suele durar cada fase. 3) El paciente recibe tratamiento con inhibidores de colinesterasa. Un año más tarde, presenta un episodio brusco de hemiparesia izquierda y hemianopsia izquierda. En la tomografía computerizada se observa una hemorragia intraparenquimatosa parietooccipital derecha. ¿Cuál es la etiología más probable de la hemorragia? 2.�Caso�2 1) ¿Qué son los reflejos primitivos y qué significado tienen? 2) ¿Qué es la triple maniobra de Luria? 3) Realizad un informe neuropsicológico a partir de los resultados de la evaluación cognitiva del caso. Recordad incluir un resumen y la conclusión. 4) ¿Qué datos existen en el perfil cognitivo que orientan a una demencia frontotemporal y van en contra de una enfermedad de Alzheimer? 5) ¿Qué tests de cribado creéis que resultan más útiles en la demencia frontotemporal variante conductual? 6) ¿Qué diferencias conductuales existen entre la demencia frontotemporal variante conductual y las enfermedades psiquiátricas? 3.�Caso�3 1) Realizad un informe neuropsicológico a partir de los resultados de la evaluación cognitiva del caso. Recordad incluir un resumen y la conclusión. 2) ¿Qué variante de afasia progresiva primaria tiene la paciente? 3) ¿Qué tests son especialmente útiles para explorar la memoria semántica? 4) ¿Qué posibles evoluciones tiene cada una de las formas de afasia progresiva primaria? 5) ¿Qué diferencias lingüísticas se encuentran entre las tres formas de afasia progresiva primaria? Haced una tabla comparativa. 4.�Caso�4 1) Realizad un informe neuropsicológico a partir de los resultados de la evaluación cognitiva del caso. Recordad incluir un resumen y la conclusión. 2) ¿Cuál es la primera posibilidad diagnóstica teniendo en cuenta el perfil cognitivo y la evaluación neuropsicológica realizada en primer lugar? 3) ¿Cuál es el diagnóstico final más probable del paciente? 4) ¿Cómo se explican las similitudes neuropsicológicas que pueden existir entre la enfermedad de Alzheimer y la demencia con cuerpos de Lewy? 5) ¿En qué consiste el trastorno de conducta del sueño REM? 6) ¿Por qué en la demencia con cuerpos de Lewy es más frecuente que en la enfermedad de Alzheimer observar una respuesta a inhibidores de colinesterasa? 5.�Caso�5 1) Realizad un informe neuropsicológico a partir de los resultados de la evaluación cognitiva del caso. Recordad incluir un resumen y la conclusión.

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2) ¿Es posible que la paciente padezca una deterioro cognitivo vascular teniendo en cuenta que no tiene factores de riesgo vascular? (hipertensión arterial, diabetes, dislipemia, cardiopatía, etc.). 3) ¿Qué es la leucoaraiosis? 6.�Caso�6 1) ¿Cuál es el diagnóstico de la paciente? 2) Citad cinco enfermedades en las que pueda producirse esta patología. 3) ¿Cuál es la base patológica y fisiopatológica de la enfermedad? 4) ¿Qué revela el perfil cognitivo de la paciente? 5) Explicad las alteraciones mnésicas que se producen en esta patología. 6) Haced una tabla explicando los procesos de la memoria, con qué puntuaciones pueden evaluarse dentro de un test de memoria y las causas principales del déficit en cada proceso.

Ejercicios de autoevaluación 1) ¿Cuál de las siguientes asociaciones proteína filamentosa-enfermedad neurodegenerativa es incorrecta? a) Tau-enfermedad de Alzheimer b) Amiloide-demencia con cuerpos de Lewy c) TDP43-demencia frontotemporal d) Cuerpos de Lewy-enfermedad de Alzheimer e) Tau-demencia frontotemporal

2) ¿Cuál de las siguientes asociaciones prueba-información aportada es incorrecta? a) Resonancia magnética-atrofia b) PET-FDG-hipoperfusión c) Resonancia magnética-lesiones vasculares d) 123I-ioflupano-SPECT-receptores de dopamina presinápticos e) PiB-PET-depósito de amiloide fibrilar

3) ¿Cuál de los siguientes no es un test de cribado en demencias? a) MoCA b) ACE-III c) RUDAS d) Set test de Isaacs e) ADAS-Cog

4) Acerca de los test de cribado, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es falsa? a) Aportan una información dicotómica b) Permiten una valoración del estado cognitivo global c) Permiten el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer d) Suelen ser breves e) Permiten el seguimiento en el tiempo

5) ¿Cuál de los siguientes tests es menos sensible en fases iniciales de la enfermedad de Alzheimer? a) Fluencia categorial de animales b) Free and Cued Selective Reminding Test c) Trail Making Test B d) Orientación temporal e) Span verbal inverso

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6) ¿Cuál es la manifestación clínica más frecuente de enfermedad de Alzheimer? a) Apatía b) Prosopagnosia c) Trastorno de la memoria episódica d) Trastorno de la memoria semántica e) Afasia

7) ¿Cuál de las siguientes es una actividad básica de la vida diaria? a) Llevar las cuentas bancarias y facturas b) Vestirse c) Cocinar y prepararse alimentos d) Salir a comprar e) Limpiar la casa

8) ¿Cuál de las siguientes asociaciones subtipo de degeneración frontotemporal-síntoma/déficit cognitivo es menos correcta? a) Demencia frontotemporal conductual-desinhibición b) Afasia semántica-disecofemia c) Demencia frontotemporal variante temporal derecha-hiperreligiosidad d) Afasia no fluente-apraxia del habla e) Parálisis supranuclear progresiva-apatía

9) En una paciente de 70 años que consulta por un cuadro de desinhibición, apatía, hiperfagia y gastos excesivos de un año de evolución, ¿qué tests o escalas crees que tendrán una mayor importancia para el diagnóstico? a) MMSE, Líneas de Benton, Boston Naming Test, Rey Auditory Verbal Learning Test b) MoCA, Escala de depresión de Yesavage, Boston Naming Test, Fluencia semántica de animales c) ACE-III, Trail Making Test, Free and Cued Selective Reminding Test, NPI d) ACE-III, torre de Hanoi, GDS, NPI e) MMSE, fluencias verbales, Boston Naming Test, Escala LARS

10) ¿Cuál es la causa más frecuente de demencia? a) Enfermedad de Alzheimer b) Demencia frontotemporal c) Enfermedad de Parkinson d) Enfermedad vascular cerebral e) Esclerosis múltiple

11) ¿Cuál de las siguientes asociaciones enfermedad-déficit cognitivo es menos correcta? a) Demencia frontotemporal-déficit ejecutivo b) Atrofia cortical posterior-apraxia constructiva c) Demencia con cuerpos de Lewy-apraxia constructiva d) ELA-déficit mnésico hipocámpico e) Afasia no fluente-apraxia orofacial

12) ¿Cuál de los siguientes test es menos sensible a los efectos de la práctica? a) Rey Auditory Verbal Learning Test b) Evocación categorial c) Trail Making Test A d) Symbol Digit Modalities Test e) Cubos de Corsi

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13) ¿Cuál de los siguientes no es un medicamento aprobado específicamente para la enfermedad de Alzheimer? a) Memantina b) Galantamina c) Sertralina d) Rivastigmina e) Donepezilo

14) ¿En qué enfermedad o enfermedades se puede observar un déficit mnésico de perfil hipocámpico? a) Enfermedad de Alzheimer b) Síndrome de Korsakoff c) Las dos anteriores son correctas d) Demencia frontotemporal variante conductual e) Todas las anteriores son correctas

15) ¿Cuál de los siguientes crees que orienta más hacia enfermedad de Alzheimer en un paciente para quien se plantea el diagnóstico diferencial con la depresión? a) Orientación alterada b) Memoria alterada c) Función ejecutiva alterada d) Consciencia de enfermedad e) Enlentecimiento psicomotor

16) ¿Cuál de las siguientes alteraciones no es típica en una hidrocefalia crónica del adulto? a) Agrafia b) Anomia c) Parkinsonismo d) Déficit ejecutivo e) Enlentecimiento psicomotor

17) ¿Cuál de los siguientes no forma parte del síndrome de Gerstmann? a) Acalculia b) Agrafia c) Simultagnosia d) Agnosia digital e) Confusión derecha-izquierda

18) ¿Cuál de los siguientes tests crees que es más útil para el diagnóstico diferencial entre la enfermedad de Alzheimer y la demencia frontotemporal? a) Free and Cued Selective Reminding Test b) Boston Naming Test c) Trail Making Test d) Torre de Londres e) Cubos de Corsi

19) ¿Cuál de los siguientes tests crees que se alteraría menos en un paciente con atrofia cortical posterior? a) Visual Object and Space Perception Battery b) Líneas de Benton c) Trail Making Test d) Figura compleja de Rey e) Free and Cued Selective Reminding Test

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20) ¿Cuál de las siguientes asociaciones respecto a enfermedad-topografía más precozmente involucrada-herramienta de diagnóstico es menos cierta? a) Enfermedad de Alzheimer-hipocampo y córtex entorrinal-California Verbal Learning Test b) Afasia progresiva primaria no fluente-frontal izquierdo-Boston Naming Test c) Demencia frontotemporal-córtex frontal Orbitomedial-Trail Making Test d)  Afasia progresiva primaria semántica-temporal anterior izquierdo-Pirámides y Palmeras Test e) Encefalopatía de Wernicke-mamilotalámico-Free and Cued Selective Reminding Test

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Solucionario Solución�al�caso�1 1) A continuación se muestra un ejemplo de informe. Informe�neuropsicológico Es remitido para evaluación neuropsicológica por pérdida de memoria de un año de evolución.

• • • • • • • •

Fecha de la exploración: 7 de noviembre de 2014. Edad: 72 años. Fecha de nacimiento: 19 de marzo de 1942. Escolaridad: 5 años. Estudios mínimos. Profesión: Comercial. Lengua materna: castellano. Lateralidad: diestro. Se muestra vigil y colaborador durante la exploración.

Se administran los siguientes tests:

• • •

Addenbroke’s Cognitive Examination (ACE-III). Mini Mental State Examination (MMSE). Tests incluidos en el proyecto de conormalización NEURONORMA.

Función�cognitiva�global�(test�de�cribado)

• •

ACE-III: 73/100. Atención 16/18. Memoria 16/26. Fluencia 5/14. Lenguaje 22/26. Visuoespacial 14/16. MMSE: 27/30. Orientación 8/10. Fijación 3/3. Memoria 2/3. Atención y cálculo 5/5. Lenguaje 8/8. Praxis 1/1.

Orientación

• •

Paciente orientado en espacio y ligeramente desorientado en tiempo (no recuerda el día y el mes). ACE-III, MMSE: orientación temporal (3/5), orientación espacial (5/5).

Lenguaje

• •

Lenguaje espontáneo fluente, con un adecuado contenido informativo y sin transformaciones afásicas. Boston Naming Test: 29 respuestas correctas de forma espontánea sin beneficio de las claves semánticas dadas (escalar 3, rendimiento deficitario). Beneficio de las claves fonémicas (11/31).

Atención�y�función�ejecutiva�básica

• • • • • • • •

Span verbal directo: 4 (escalar 7, rendimiento normal). Span verbal indirecto: 3 (escalar 10, rendimiento normal). Span visual directo (cubos de Corsi): 4 (escalar 9, rendimiento normal). Span visual indirecto (cubos de Corsi): 4 (escalar 11, rendimiento normal). Trail Making Test-parte A: 118 segundos (escalar 6, rendimiento límite). Trail Making Test-parte B: 120 segundos (escalar 10, rendimiento normal). Stroop Test: parte A (lectura de palabras): 85 (escalar 11, rendimiento normal); parte B (lectura de colores): 47 (escalar 9, rendimiento normal); parte C (interferencia): 26 (escalar 10, rendimiento normal). Fenómeno de inhibición dentro de la normalidad (-4,26). Rendimiento en tareas de velocidad de procesamiento deficitario. Symbol-Digit Modalities Test: 13 ítems correctos (escalar 7, rendimiento normal).

Praxis�constructiva�básica�y�compleja

• • •

ACE-III: copia de bucle, cubo y reloj (6/8). MMSE: copia de pentágonos adecuada. Figura compleja de Rey-Osterrieth: realiza una construcción de tipo IV (yuxtaposición de detalles), con una exactitud de 15 puntos (escalar 5, rendimiento deficitario) y en un tiempo dentro de la normalidad de 380 segundos (escalar 7).

Memoria

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•

•

Envejecimiento y demencias

Free and Cued Selective Reminding Test (memoria verbal). Recuerdo libre en ensayo 1: 3 (escalar 8, rendimiento normal). Recuerdo libre total: 5 (escalar 5, rendimiento deficitario). Recuerdo total: 13 (escalar 2, rendimiento deficitario). Recuerdo diferido libre a treinta minutos: 0 (escalar 2, rendimiento deficitario). Recuerdo diferido total: 2 (escalar 2, rendimiento deficitario). No se observa una curva de aprendizaje ascendente y hay un escaso beneficio de las claves semánticas aportadas en el proceso de aprendizaje. Figura compleja de Rey (memoria visual): rendimiento a corto plazo límite con una puntuación de 5 puntos (escalar 6, rendimiento límite) y una construcción de tipo I. A los treinta minutos realiza una construcción de tipo I con una exactitud de 4 puntos (escalar 5). El rendimiento mejora notablemente en la prueba de reconocimiento (20 puntos, escalar 11, rendimiento normal).

Función�visuoespacial�y�visuoperceptiva

• • •

Rendimiento adecuado en tareas visuoperceptivas y visuoespaciales. VOSP: decisión de objetos 14 puntos (escalar 8, rendimiento normal), siluetas progresivas 13 puntos (escalar 9, rendimiento normal), discriminación de posición 20 puntos (escalar 18, rendimiento normal), localización del número 10 puntos (escalar 18, rendimiento normal). Juicio de orientación de líneas: 18 puntos (escalar 8, rendimiento normal).

Función�ejecutiva�compleja

• • •

Evocación categorial (animales en un minuto): 7 (escalar 3, rendimiento deficitario). Evocación formal (palabras con p en un minuto): 7 (escalar 7, redimiendo normal). Rendimiento en tareas de planificación y resolución de problemas deficitario y lentificado. Torre de Londres: total correctos 0 (escalar 2, redimiendo deficitario), movimientos totales 126 (escalar 2, rendimiento deficitario), tiempo iniciación: 83 segundos (escalar 8, rendimiento normal), tiempo ejecución 1033 segundos (escalar 2, rendimiento deficitario), tiempo de resolución 1116 segundos (escalar 2, rendimiento deficitario). Pérdida de consigna y constante violación de las reglas tipo I y tipo II en todos los ítems.

Evaluación�funcional

• •

FAQ: 3 GDS: 3

Resumen

• • • •

Déficit de consolidación y aprendizaje de memoria verbal (FCSRT), y de recuperación de memoria visual (FCRO). Parcialmente desorientado en el tiempo. Anomia en la denominación por confrontación visual (BNT) y déficit de evocación léxico-semántica (fluencia de animales) Déficit ejecutivo en planificación (torre de Londres, tipo de construcción figura de Rey)

Conclusión Este perfil cognitivo es sugerente de una fase prodrómica/muy inicial de la enfermedad de Alzheimer. 2) Se trata de una fase muy inicial, GDS 3 o CDR 0,5. En la tabla siguiente se especifica la escala GDS, la equivalencia en la enfermedad de Alzheimer y la duración estimada media. Hay que tener en cuenta que el diagnóstico suele realizarse en las fases finales de la fase GDS 3 o GDS 4, por esto la enfermedad clínicamente tiene una duración de en torno a 8-12 años. GDS

Diagnóstico

Duración

1

Adulto normal

-

2

Adulto normal de edad

-

3

Alzheimer muy inicial/deterioro cognitivo leve

4

Alzheimer inicial

5

Alzheimer moderado

6

Alzheimer moderado-grave

5-7 años 2 años 18 meses 2 años

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GDS 7

Diagnóstico Alzheimer grave

Envejecimiento y demencias

Duración 6 años

3) La angiopatía amiloide es una causa frecuente de hemorragia intracraneal espontánea. Afecta con mayor frecuencia a las regiones occipital y parietal, en comparación con la hemorragia secundaria a hipertensión arterial, que tiene predilección por ganglios de la base, tálamo, protuberancia y cerebelo. Esto se debe a que el depósito de amiloide afecta a pequeñas arterias y arteriolas situadas en las leptomeninges y el córtex cerebral, con predilección por la región occipital. Debido a la localización leptomeníngea, con frecuencia las hemorragias tienen un componente subaracnoideo. La angiopatía amiloide también puede presentarse como lesiones de sustancia blanca extensas. En un 10-33% de casos con angiopatía amiloide cerebral existe deterioro cognitivo, con frecuencia enfermedad de Alzheimer. Solución�al�caso�2. 1) Los reflejos primitivos son unas respuestas que aparecen normalmente en etapas precoces de la maduración del sistema nervioso central prenatal y posnatal y que desaparecen durante el desarrollo. Pueden aparecer cuando el sistema nervioso central se altera por efecto de la edad o por enfermedades. También se han llamado reflejos atávicos, arcaicos o de liberación frontal. Entre ellos se encuentran el reflejo de prensión o grasping (el paciente prende la mano del examinador cuando este pasa la palma de su mano sobre la del paciente), el reflejo palmomentoniano (se produce una contracción unilateral de la musculatura del mentón ipsilateral cuando se estimula la eminencia tenar), el reflejo peribucal o de hociqueo (se produce la contracción de la musculatura peribucal al estimular con el dedo índice el labio superior) y el reflejo glabelar (ausencia de habituación en la contracción de los párpados durante la percusión rítmica de la glabela, por encima del entrecejo). Pueden aparecer en ancianos normales. En las demencias, suelen estar presentes especialmente en etapas avanzadas y no sirven para el diagnóstico diferencial entre los tipos. Algunos de ellos pueden aparecer en sanos, como el palmomentoniano. Otros son casi exclusivos de situaciones de patología, como el grasping. Se han vinculado con alteraciones del circuito motor corticoestriado (área motora suplementaria-putamen-tálamo). 2) La triple maniobra de Luria es una actividad motora secuencial (puño-palma-lado) que se realiza primero con una mano y luego con la otra. El paciente debe ir golpeando la mesa mientras alterna las posiciones de la mano (primero con los dedos flexionados, en puño; después en extensión, palma; y posteriormente con el lado cubital de la mano, lado). Se realiza primero una fase de aprendizaje y, posteriormente, el paciente debe continuar haciendo la serie. La incapacidad para realizar tareas motoras secuenciales se denomina apraxia melocinética, y se ha relacionado clásicamente con las áreas premotoras. En las demencias la alteración de este tipo de tareas es frecuente. En la demencia frontotemporal, en algunos pacientes al comienzo puede existir alteración de estos tests más semiológicos (tapping, coordinación recíproca, alternancia manual), mientras que en otros tests más psicométricos pueden estar conservados. 3) A continuación se muestra un ejemplo de informe. Informe�neuropsicológico El paciente es remitido para evaluación neuropsicológica por un cuadro de alteraciones conductuales progresivas de aproximadamente cinco años de evolución.

• • • • • • •

Fecha de la exploración: 20/12/2012. Edad: 61 años. Escolaridad: 8 años. Profesión: obrero en fábrica de coches. Lengua materna: castellano. Lateralidad: diestro. Edinburgo 100%. Paciente vigil, colaborador durante la exploración. Frecuentes comentarios inoportunos y conductas inapropiadas durante la evaluación.

Función�cognitiva�global�(test�de�cribado)

•

MMSE: 25/30.

Orientación

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•

77

Orientación (subtest Test Barcelona): persona 7/7, espacio 5/5, tiempo 23/23 (35/35).

Lenguaje

• •

Lenguaje espontáneo fluente, con un adecuado contenido informativo, sin transformaciones afásicas. Boston Naming Test: 44 respuestas correctas de forma espontánea (40) o tras pista semántica (4) (escalar 9). Se dan 16 pistas fonémicas, respondiendo correctamente a 9.

Atención�y�función�ejecutiva�básica

• • • • • • •

Span verbal directo: 4 (escalar 7) Span verbal indirecto: 2 (escalar 5). Span visual (cubos de Corsi) directo: 3 (escalar 9). Tendencia a empezar antes de haber terminado el examinador. Span visual indirecto: 1 (escalar 5). Trail Making Test-parte A: 100 segundos (escalar 6). Trail Making Test-parte B: no consigue acabar el ejercicio, no pasa de la letra C (escalar 2). Stroop Test: parte A (lectura de palabras): 32 (escalar 3); parte B (lectura de colores): 15 (escalar 2); parte C (interferencia): 8 (escalar 4). Rendimiento deficitario en toda la prueba.

Praxis�constructiva�básica�y�compleja

• •

Praxis constructiva básica (subtest Test Barcelona): 18/18 (normal). Figura compleja de Rey-Osterrieth: realiza una construcción de tipo IV (yuxtaposición de detalles), con exactitud de 16 puntos (escalar 4).

Praxis�gestual

• • •

Gesto simbólico (Test Barcelona): a la orden 1/10, a la imitación 9/10. Mímica de uso de objetos (Test Barcelona): 10/10 (normal). Imitación de posturas (Test Barcelona): 10/10 unilateral y 8/8 bilateral.

Memoria

• •

Free and Cued Selective Reminding Test (memoria verbal). Recuerdo libre en ensayo 1: 3 (escalar 6); recuerdo libre total: 11 (escalar 2); recuerdo total: 34 (escalar 6). Recuerdo diferido libre: 5 (escalar 5). Recuerdo diferido total: 14 (escalar 10). Síndrome de evocación deficitaria. Beneficio con claves. Retraso en el aprendizaje. Adecuada consolidación. Figura compleja de Rey (memoria visual): en la memoria inmediata a tres minutos y diferida a treinta minutos realiza una construcción de tipo I con un rendimiento normal (escalar 8 en ambos). Rendimiento límite en memoria de reconocimiento (escalar 8).

Función�visuoespacial�y�visuoperceptiva

• •

VOSP: rendimiento normal en los subtests de decisión de objeto (15 puntos, escalar 9) y siluetas progresivas (14 puntos, escalar 7). Rendimiento deficitario en discriminación de posición (16 puntos, escalar 3). Test de Muntada: normal.

Función�ejecutiva�compleja

• • • • • •

Evocación categorial (animales en un minuto): 7 (escalar 2). Va disminuyendo la producción de palabras en cada intervalo de quince segundos, sin evocar ninguna en el último intervalo de tiempo. Evocación formal (palabras con p en un minuto): 3 (escalar 2). 2 intrusiones (de un animal, un nombre de persona). Torre de Londres: No respeta las reglas, con violaciones continuas que obligan a suspender la prueba (escalar 2). Repetición del error semántico: 0. Manifiesta conducta de la verdad en todas las frases, no es capaz de inhibir el error semántico. Patrones alternantes gráficos y bucles (Test Barcelona): persevera en uno de los bucles con la mano derecha. Aproximación al modelo en los patrones alternantes, con adecuada alternancia. Secuencia de posturas (Test Barcelona): maniobra de Luria (0/2 bilateral); tapping (0/2 bilateral).

Evaluación�funcional

• •

FAQ: 29/33. IDDD: actividades básicas 35/16; actividades complejas 31/13.

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Resumen Síndrome frontal dorsolateral con déficits en:

• • • • • • • •

Resistencia a la interferencia (Stroop). Memoria de trabajo. Capacidad de inhibición. Secuenciación (TMT, Fluencias). Enlentecimiento en la velocidad de procesamiento (SDMR y tareas dependientes de tiempo). Planificación (torre de Londres). Evocación verbal (categorial y formal). Síndrome de evocación deficitaria.

Conclusión Este perfil, con un déficit ejecutivo asociado a alteraciones de conducta, es compatible con el diagnóstico de una demencia frontotemporal variante conductual. 4) Apoyan el diagnóstico de demencia frontotemporal y van en contra de la enfermedad de Alzheimer el hecho de que el paciente esté completamente orientado; la preservación relativa de la memoria, con un déficit que mejora con claves en el FCSRT; y el déficit ejecutivo, con perseveraciones, mayor afectación de fluencia formal que categorial, dificultades en la inhibición, etc., en ausencia de otras alteraciones cognitivas. En la enfermedad de Alzheimer es frecuente un déficit ejecutivo, pero sigue en el tiempo al déficit de memoria. 5) El MMSE, ampliamente utilizado en el ámbito de las demencias para el cribado, es poco aplicable a la demencia frontotemporal. Teniendo en cuenta las características cognitivas de la demencia frontotemporal, el grupo de John Hodges y otros desarrolló el Addenbrooke’s Cognitive Examination, que actualmente se encuentra en su tercera versión. Este test ha demostrado ser más sensible tanto en la detección de la enfermedad de Alzheimer como en la demencia frontotemporal, y también en el diagnóstico diferencial entre ambas entidades. Otros tests como el MoCA, que incluye algunos subtests de función ejecutiva, también se han sugerido, aunque en nuestro medio no han sido validados. Asimismo, el FAB (Frontal Assessment Battery) también puede ser útil, e incluye la realización de varias pruebas: 1) semejanzas; 2) triple maniobra de Luria; 3) interferencia; 4) Go-no go; 5) grasping. En español disponemos de una versión adaptada (INECO Frontal Screening Test). 6) En la demencia frontotemporal conductual la forma de presentación suelen ser las alteraciones de conducta. Esto plantea con frecuencia el diagnóstico diferencial con enfermedades psiquiátricas. Existen algunas diferencias en las propias alteraciones de conducta que pueden ayudar en el diagnóstico diferencial. En primer lugar, el paciente con demencia frontotemporal tiene anosognosia. Esto ocurre también en los pacientes psicóticos, pero no en otros cuadros psiquiátricos más leves que ocurren en ancianos. Los pacientes con demencia frontotemporal se sienten totalmente indiferentes a lo que los demás opinan o a lo que les sucede a los demás (pérdida de empatía), y no presentan ansiedad o preocupaciones. Esto es diferente a lo que ocurre en la mayor parte de trastornos psiquiátricos, en los que se muestran atormentados. Existen asimismo diferencias demográficas (edad de presentación habitualmente más tardía en la demencia frontotemporal) y cognitivas. Solución�al�caso�3. 1) A continuación se muestra un ejemplo de informe. Informe�neuropsicológico

• • • • • • •

Fecha de la exploración: 20/6/2015. Edad: 68 años. Escolaridad: 10 años. Profesión: auxiliar de enfermería. Lengua materna: castellano. Lateralidad: diestra. Paciente vigil, colaborador durante la exploración.

Se administran tests de cribado (Addenbrooke, MMSE), partes del Test Barcelona y tests incluidos en el proyecto Neuronorma. Función�cognitiva�global�(tests�de�cribado)

•

MMSE: 26/30. Orientación 10/10. Memoria 0/3.

Envejecimiento y demencias

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• •

79

Addenbrooke’s Cognitive Examination (ACE-III) 50/100 (escalar 2). Atención 18/18 (escalar 14). Memoria 5/26 (escalar 2). Fluencia 3/14 (escalar 2). Lenguaje 10/26 (escalar 2). Visuoespacial 14/16 (escalar 2). MiniACE: 14/30 (escalar 1).

Lenguaje

• • •

•

Lenguaje espontáneo fluente, gramaticalmente correcto, en ciertos momentos vacío de significado. Boston Naming Test: 7 ítems correctos (escalar 2). Se dan 53 pistas fonémicas, beneficiándose de 4. Se presentan 49 elecciones múltiples, respondiendo correctamente a 21. Rendimiento deficitario. Tiene tendencia a utilizar genéricos para ciertas palabras, por ejemplo, “bicharraco” para cualquier tipo de animal. Repetición (Test Barcelona): – sílabas 8/8 (p95). – pares de sílabas 8/8 (p95). – logotomos 8/8 (p95). – pares mínimos 7/8 (p30). – palabras 10/10 (p95). – frases 60/60 (p95). Pirámides y palmeras (memoria semántica): 36 respuestas correctas (69%). Rendimiento deficitario.

Atención�y�función�ejecutiva�básica

• • • • • • •

Span verbal directo: 6 (escalar 13). Span verbal indirecto: 3 (escalar 9). Span visual (cubos de Corsi) directo: 5 (escalar 10). Span visual indirecto: 4 (escalar 11). Trail Making Test-parte A: 62 segundos (escalar 8). Trail Making Test-parte B: 188 segundos (escalar 7). SDMT: 32 ítems correctos (escalar 10), con 3 errores.

Praxis�constructiva�básica�y�compleja

•

Praxis constructiva (Test Barcelona): – copia 16/18 (p60). – copia T 31/36 (p40).

•

Figura compleja de Rey-Osterrieth: realiza una construcción de tipo I (construcción sobre el armazón) con exactitud de 32 puntos (escalar 10) y tiempo de 262 segundos (escalar 8).

Memoria

• •

Free and Cued Selective Reminding Test (memoria verbal): recuerdo libre primer ensayo: 2 (escalar 6); recuerdo libre total: 2 (escalar 2); recuerdo total: 3 (escalar 2); recuerdo diferido libre: 0 (escalar 2); recuerdo diferido total: 0 (escalar 2). Rendimiento deficitario. Interferido por el trastorno del lenguaje. Figura compleja de Rey (memoria visual): a los tres minutos y a los treinta minutos realiza construcciones de tipo I con rendimiento normal (16,5 puntos y 15,5 puntos, escalar 10 en ambas). Memoria de reconocimiento normal (18 puntos, escalar 8).

Función�visuoespacial�y�visuoperceptiva

• •

VOSP: rendimiento normal en los subtests de decisión de objeto (13 puntos, escalar 7), siluetas progresivas (13 puntos, escalar 7), discriminación de posición (19 puntos, escalar 8) y localización del número (6 puntos, escalar 6). JLO (Benton, 1983): 12 ítems correctos (escalar 6).

Función�premotora

• •

Alternancia gráfica: normal. Bucles gráficos (Test Barcelona): normal, no perseveración.

Función�ejecutiva�compleja

• • • •

Evocación categorial (animales en un minuto): 3 (escalar 2). Evocación formal (palabras con p en un minuto): 12 (escalar 10), con 1 intrusión. Evocación de acciones (acciones en un minuto): 6. Five-Point Test: realiza 11 diseños únicos en el primer minuto (p42), 17 diseños a los dos minutos (p40) y 24 diseños a los tres minutos, con 1 repetición.

Envejecimiento y demencias

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•

Envejecimiento y demencias

Torre de Londres: realiza 2 movimientos correctos (escalar 8) con un total de 33 movimientos (escalar 10). Rendimiento normal en tiempo de inicio (96 segundos, escalar 6), tiempo de ejecución (326 segundos, escalar 9) y tiempo de resolución (422 segundos, escalar 9). Adecuada planificación, respeta las reglas durante la prueba excepto en 2 ocasiones.

Evaluación�funcional

•

FAQ: 4.

Resumen Afasia semántica (déficit de memoria semántica con alteraciones en la comprensión de palabras aisladas, anomia en la denominación por confrontación visual, sin agramatismo ni alteraciones en la repetición). 2) Se trata de una afasia progresiva primaria variante semántica. Existe un déficit en el conocimiento semántico de las palabras, ha perdido el significado de palabras aisladas. El lenguaje en cambio es fluente y repite correctamente; gramaticalmente es correcto. 3) Son especialmente útiles los tests de emparejamiento palabra-dibujo, asociación semántica (como el pirámides y palmeras) y los juicios de sinonimia. Algún test de comprensión verbal como el Token test también es útil. Asimismo, es importante evaluar todos los aspectos del lenguaje (articulación, fluencia, sintaxis y gramática, lenguaje conversacional, repetición, comprensión de frases y conversaciones, comprensión de palabras aisladas, lectura y escritura). 4) Las tres variantes de afasia progresiva primaria se asocian a una anatomía patológica diferente. Por lo tanto, la enfermedad neurodegenerativa subyacente es distinta, y esto se demuestra en la evolución. Todas tienen tendencia a la progresión y al desarrollo de una enfermedad cognitiva global (y, en ocasiones, también con afectación no cognitiva). En este sentido, la afasia progresiva no fluente puede asociar con la evolución un parkinsonismo (tipo parálisis supranuclear progresiva o degeneración corticobasal), una demencia global con alteraciones de conducta y, en un menor número de casos, enfermedad de motoneurona. La afasia semántica suele persistir durante largo tiempo como una alteración lingüística aislada, pudiendo también asociar un trastorno de conducta similar a la demencia frontotemporal variante conducta. Y la afasia logopénica, como modo de presentación de la enfermedad de Alzheimer, suele asociar una alteración de memoria y finalmente evolucionar hacia una demencia. Algunos casos de afasia logopénica, en torno a un 10-20%, no son el debut de una enfermedad de Alzheimer y, por lo tanto, pueden seguir la evolución de una demencia frontotemporal. 5) APP no fluente

APP semántica

APP logopénica

Gramática

Agramatical

Normal

Normal

Articulación

Puede estar alterada

Normal

Normal

Prosodia

Puede estar alterada

Normal

Normal

Nominación

Anomia, parafasias fonéticas

Anomia, parafasias seAnomia, errores fonológimánticas, circunloquios, cos términos de orden superior

Fluencia,�lenguaje�conversacional

Reducción cuantitativa, con esfuerzo, telegráfico

Normal o hiperfluente, vacío, circunloquios

Reducción cualitativa, pausas por anomia

Evocación�se- Peor formal, mejor semántica�y�for- mántica mal

Peor semántica, mejor formal

Ambas alteradas, peor la semántica

Comprensión

Alterada en palabras ais- Normal en palabras aisladas ladas, dificultad en frases complejas

Normal para palabras aisladas, dificultad en frases sintácticamente complejas

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APP no fluente

APP semántica

Envejecimiento y demencias

APP logopénica

Repetición

Pueden fallar las palaNormal o casi normal bras polisilábicas. Puede haber alteración vía subléxica

Dificultad con frases. Puede haber alteración subléxica

Lectura

Con esfuerzo, puede haber dislexia fonológica

Dislexia fonológica

Dislexia superficial

Solución�al�caso�4 1) A continuación se muestra un ejemplo de informe. Informe�neuropsicológico

• • • • • • •

Fecha de la exploración: 23/9/2014. Edad: 81 años. Escolaridad: 18 años. Profesión: abogado. Lengua materna: castellano. Lateralidad: diestra. Paciente vigil, colaborador durante la exploración.

Se administran tests de cribado (ACE-III, MMSE), partes del Test Barcelona y tests incluidos en el proyecto Neuronorma. Función�cognitiva�global�(tests�de�cribado)

• •

MMSE: 27/30. Orientación 9/10. Memoria 1/3. Addenbrooke Cognitive Examination (ACE-III): 77/100. Atención 13/18. Memoria 14/26. Fluencia 11/14. Lenguaje 25/26. Visuoespacial 14/16.

Lenguaje

• •

Lenguaje espontáneo fluente, con un adecuado contenido informativo, sin transformaciones afásicas. Boston Naming Test: 44 ítems correctos (escalar 8). Se dan 15 pistas fonémicas, beneficiándose de 8. Se dan 7 elecciones múltiples, dando la respuesta correcta en 6 ocasiones. Rendimiento normal.

Atención�y�función�ejecutiva�básica

• • • • • • • •

Span verbal directo: 7 (escalar 16). Span verbal indirecto: 3 (escalar 8). Span visual (cubos de Corsi) directo: 4 (escalar 8). Span visual indirecto: 3 (escalar 7). Trail Making Test-parte A: 161 segundos (escalar 2). Trail Making Test-parte B: 386 segundos (escalar 2). Stroop Test: parte A (lectura de palabras): 60 (escalar 6); parte B (lectura de colores): 31 (escalar 4), con 3 errores; parte C (interferencia): 15 (escalar 6), con 7 errores. No fenómeno de stroop patológico. Interferencia: -5,439. SDMT: 16 ítems correctos (escalar 6), sin errores.

Praxis�constructiva�básica�y�compleja

•

Praxis constructiva (Test Barcelona): – copia 18/18 (percentil 95). – copia T 29/36 (percentil 70).

•

Figura compleja de Rey-Osterrieth: realiza una construcción de tipo IV (yuxtaposición de detalles) con exactitud de 25 puntos (escalar 7) y tiempo de 416 segundos (escalar 5).

Memoria

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• •

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Free and Cued Selective Reminding Test (memoria verbal): recuerdo libre primer ensayo: 2 (escalar 6); recuerdo libre total: 7 (escalar 4); recuerdo total: 21 (escalar 2); recuerdo diferido libre: 0 (escalar 2); recuerdo diferido total: 5 (escalar 2). Rendimiento deficitario. Figura compleja de Rey (memoria visual): a los tres minutos realiza una construcción de tipo I (construcción sobre el armazón) con rendimiento normal (9 puntos, escalar 8). A los treinta minutos realiza una construcción de tipo I con rendimiento límite (6,5 puntos, escalar 6). Memoria de reconocimiento límite (17 puntos, escalar 6).

Función�visuoespacial�y�visuoperceptiva

• •

VOSP: rendimiento normal en los subtests de decisión de objeto (17 puntos, escalar 10), siluetas progresivas (7 puntos, escalar 16) y discriminación de posición (20 puntos, escalar 16). Rendimiento bajo en el subtest de localización del número (5 puntos, escalar 2). JLO: 20 ítems correctos (escalar 8).

Función�premotora

•

Alternancia gráfica y bucles gráficos (Test Barcelona): 4/4.

Función�ejecutiva�compleja

• • •

Evocación categorial (animales en un minuto): 18 (escalar 9) con 2 repeticiones. Evocación formal (palabras con p en un minuto): 11 (escalar 9), con 1 repetición. Torre de Londres: realiza 2 movimientos correctos. Se suspende la prueba tras agotar el tiempo en 3 ítems seguidos. Violación de las reglas en una ocasión.

Evaluación�funcional

• •

FAQ: 4/11. IDDD: actividades básicas 16/16; actividades complejas 24/17.

Resumen

• •

Déficit de consolidación y aprendizaje de memoria verbal (FCSRT) y en menor medida memoria visual (FCRO, rendimiento límite). Enlentecimiento psicomotor (TMT, SDMT).

Conclusión Este perfil es compatible con una fase muy inicial de la enfermedad de Alzheimer. 2) La primera posibilidad diagnóstica teniendo en cuenta el hallazgo de un déficit de perfil hipocámpico de memoria verbal es que se trate de una enfermedad de Alzheimer. Existe un cierto enlentecimiento psicomotor evidenciado en el TMT-A, SDMT, aunque en estos momentos no se observan signos de parkinsonismo. No asocia otras alteraciones. 3) El diagnóstico final es el de una demencia con cuerpos de Lewy. Presenta un trastorno de conducta del sueño REM, previo al inicio de los síntomas cognitivos. Asocia fluctuaciones cognitivas, trastornos en el reconocimiento, sensación de presencia/alucinaciones visuales, y presenta una paramnesia reduplicativa. Estos últimos trastornos son excepcionales en una fase inicial de la enfermedad de Alzheimer en la que el paciente sigue manteniendo autonomía en actividades complejas como manejar el dinero, su medicación, etc. Todo ello orienta a una demencia con cuerpos de Lewy. 4) El perfil cognitivo típico de la demencia con cuerpos de Lewy está caracterizado por un déficit atencional, ejecutivo y visuoconstructivo, con preservación relativa de la memoria al inicio de la enfermedad. Sin embargo, la superposición con la enfermedad de Alzheimer es frecuente, y en este sentido es habitual el hallazgo de placas neuríticas y difusas en los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy. De hecho, es más frecuente la demencia con cuerpos de Lewy con cambios patológicos de enfermedad de Alzheimer que la demencia con cuerpos de Lewy pura. 5) El trastorno de conducta del sueño REM se produce por la ausencia de atonía muscular durante el sueño. Los pacientes o, más frecuentemente los acompañantes, refieren que el paciente escenifica los sueños, tiene sueños vívidos, realizando movimientos bruscos como patadas, golpes o chillidos. Se produce por una disfunción en el tronco cerebral de las estructuras que controlan el sueño REM. Puede ser el primer síntoma de una enfermedad neurodegenerativa, siendo un marcador de sinucleinopatías (enfermedad de Parkinson, demencia con cuerpos de Lewy y atrofia multisistémica).

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6) Fisiopatológicamente, existe también un déficit de acetilcolina, que es más pronunciado que en la enfermedad de Alzheimer, lo que justifica que en algunos pacientes haya respuestas marcadas a inhibidores de acetilcolinesterasa. Solución�al�caso�5. 1) A continuación se muestra un ejemplo de informe. Informe�neuropsicológico

• • • • • •

Fecha de la exploración: 18/5/2014. Edad: 66 años. Escolaridad: 8 años. Profesión: ama de casa Lengua materna: castellano. Paciente vigil, colaboradora durante la exploración.

Función�cognitiva�global�(tests�de�cribado)

• •

MMSE: 23/30 (falla: serie inversa; memoria 1/3, praxis constructiva 0/1). Addenbrooke’s Cognitive Examination-III (ACE): 66/100. Atención (orientación 10/10), memoria 15/26, fluencias 5/14, lenguaje 21/26, visuoespacial 12/16.

Orientación

•

Orientación (subtest Test Barcelona): 35/35.

Lenguaje

• •

Lenguaje espontáneo fluente, con un adecuado contenido informativo, sin transformaciones afásicas. Boston Naming Test: 46 respuestas correctas de forma espontánea (46) o tras pista semántica (0) (escalar 10).

Atención�y�función�ejecutiva�básica

• • • • • • • •

Span verbal directo: 4 (escalar 8) Span verbal indirecto: 2 (escalar 5). Persevera en una de las órdenes anteriores. Span visual directo: 4 (escalar 8). Span visual inverso: 3 (escalar 7). Trail Making Test-parte A: 200 segundos (escalar 2). Trail Making Test-parte B: no es capaz de completar la prueba (escalar 2). Stroop Test: parte A (lectura de palabras): 33 (escalar 4, rendimiento deficitario); parte B (lectura de colores): 25 (escalar 4); parte C (interferencia): 7 (escalar 4). Dificultades en la parte C, sin capacidad de inhibir la respuesta en 5 de las ocasiones. SDMT: 13 ítems correctos (escalar 7).

Praxis�constructiva�básica�y�compleja

• •

Praxis constructiva básica (subtest Test Barcelona): pérdida de la tridimensionalidad. Figura compleja de Rey-Osterrieth: realiza una construcción de tipo IV/VII, con exactitud de 4 puntos (escalar 2) en 480 segundos (escalar 4). Se observa a la copia una desestructuración de la figura, sin mantener las relaciones espaciales ni el tamaño entre las partes de esta, con una inversión de la figura.

Praxis�gestual

• •

Gesto simbólico a la orden: 10/10. A la imitación: 10/10. Imitación de posturas: unilateral 10/10, bilateral 6/8.

Memoria

• • •

Free and Cued Selective Reminding Test (memoria verbal). Recuerdo libre ensayo 1: 4 (escalar 8); recuerdo libre total 17 (escalar 8); recuerdo total 28 (escalar 6); recuerdo diferido libre 6 (escalar 8); recuerdo diferido total 10 (escalar 7). Figura compleja de Rey (memoria visual): en la memoria a tres minutos y treinta minutos realiza una construcción de tipo VII, con 5 puntos (escalar 6) y 7 puntos (escalar 7) de exactitud respectivamente. Inventa detalles o persevera varios de ellos. Memoria de reconocimiento: 15 (escalar 5).

Función�visuoespacial�y�visuoperceptiva

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Test de Muntada: sin signos de negligencia visuoespacial. VOSP: rendimiento normal en los subtests de decisión de objeto (14, escalar 8), siluetas progresivas (12, escalar 10), discriminación de posición (18, escalar 6) y localización del número (9, escalar 11).

Función�premotora

• • • •

Alternancia gráfica: normal. Bucles gráficos: persevera con ambas manos. Tapping: normal. Maniobra de Luria: sin perseveraciones, aunque olvida la secuencia.

Función�ejecutiva�compleja

• • • •

Evocación categorial (animales en un minuto): 5 (escalar 2). Sin repeticiones. Una variación de una palabra de la misma clase. Evocación formal (palabras con p en un minuto): 8 (escalar 8). Una repetición. 4 palabras en los primeros quince segundos, posteriormente 1-2 cada quince segundos. Five-Point Test (Regard y otros, 1982): 3 diseños totales (3 únicos) en un minuto, 6 (5 únicos) a los dos minutos y 8 (6 únicos) a los tres minutos. Rendimiento deficitario. Torre de Londres: 3 movimientos correctos (escalar 10). Se suspende la prueba en el ítem 7 por violaciones frecuentes conforme aumenta la dificultad de la prueba. Distraíble.

Evaluación�funcional

• •

FAQ: 28. IDDD (Teunisse y otros, 1994): actividades básicas 27/16; actividades complejas 38/17. Total: 65/33.

Resumen

• •

Déficit ejecutivo (memoria de trabajo, capacidad de inhibición, secuenciación, evocación verbal y visual, y enlentecimiento psicomotor). Apraxia constructiva.

Conclusión Este perfil cognitivo es compatible con un deterioro cognitivo de etiología vascular. 2) Sí, es posible. El deterioro cognitivo vascular es más frecuente en los pacientes con factores de riesgo vascular. Sin embargo, en los últimos años se han descrito algunos subtipos de enfermedad vascular de carácter genético. La más relevante es la que se conoce bajo las siglas CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leucoencephalopathy). Está producida por la mutación del gen Notch 3 (cromosoma 19), que produce la acumulación del ectodominio de este receptor dentro de la pared vascular. Tiene una herencia autosómica dominante. La historia natural de la enfermedad se inicia a los 20-30 años con ataques de migraña con aura en una quinta parte de los pacientes; sobre los 35-55 años presentan ictus isquémicos en dos terceras partes de los casos, asociados también a alteraciones del estado de ánimo. Y finalmente a partir de los 50 años desarrollan un deterioro cognitivo de causa vascular, que suele ser de tipo subcortical. En la resonancia magnética se observan lesiones vasculares de sustancia blanca subcortical y en ganglios basales, con afectación de cápsula externa y de los lóbulos temporales. El caso presentado tenía antecedentes familiares de demencia en su madre de inicio antes de los 65 años. 3) La leucoaraiosis es una alteración (rarefacción) de la sustancia blanca confluyente y difusa, con márgenes irregulares. Se manifiesta como hipodensidad en la TC craneal, y como hiperintensidad en las secuencias T2 y FLAIR en resonancia magnética. En sí mismo el término no tiene un significado patológico, y puede verse en el envejecimiento normal. Sin embargo, se asocia a factores de riesgo vascular (hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica) y a demencia. Se observa en pacientes con ictus (sobre todo lacunares), en el 30-40% de las demencias vasculares y en el 30-40% de los pacientes con enfermedad de Alzheimer pura (sin deterioro vascular asociado). Fisiopatológicamente se han sugerido dos teorías principales: en la primera se produciría por isquemia; en la segunda, por disfunción de la barrera hematoencefálica, que permitiría el paso de proteínas que tendrían efecto tóxico sobre la sustancia blanca. Desde el punto de vista neuropsicológico se ha asociado a una disminución de la velocidad de procesamiento, así como a disfunción ejecutiva. Solución�al�caso�6. 1) Se trata de un síndrome de Wernicke-Korsakoff. La paciente ingresa en primer lugar con una encefalopatía de Wernicke (fase aguda, caracterizada por oftalmoparesia, nistagmus, ata-

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xia de la marcha y confusión). Posteriormente, desarrolla un síndrome de Korsakoff (fase crónica, con síndrome amnésico persistente). 2) La enfermedad se produce como consecuencia de un déficit de tiamina, habitualmente en estados de desnutrición. Esto ocurre con mayor frecuencia en alcoholismo, hiperémesis gravídica, anorexia nerviosa, cánceres terminales, sueroterapia intravenosa prolongada sin recibir tiamina… 3) Se producen lesiones simétricas en regiones paraventriculares de tálamo, hipotálamo, cuerpos mamilares, región periacueductal mesencefálica, piso del IV ventrículo (núcleo dorsal del vago y vestibulares) y vermis cerebeloso. El lugar más frecuentemente afectado son los cuerpos mamilares. Las alteraciones oculomotoras se relacionan con las alteraciones a nivel mesencefálico, el nistagmus por la alteración mesencefálica y de núcleos vestibulares, la ataxia por la alteración vermiana y el déficit de memoria por la alteración talámica (núcleo dorsal medial del tálamo, con conexiones a los lóbulos temporales mediales e hipocampo y fórnix). El hipocampo está preservado. Los cuerpos mamilares se encuentran afectados en todos los pacientes (amnésicos y no amnésicos). Probablemente, se requiere la afectación tanto talámica como de los cuerpos mamilares para producirse la amnesia. 4) El perfil cognitivo revela un déficit de aprendizaje y consolidación de memoria verbal y memoria visual. El resto de las funciones cognitivas evaluadas están preservadas. 5) La alteración mnésica principal es la dificultad en adquirir nueva información. Tienen una amnesia anterógrada. Debido a la presumible asociación con afectación frontal-subcortical, son especialmente propensos a las intrusiones. Presentan también un componente de amnesia retrógrada, con un gradiente temporal, que se ha explicado por el desarrollo progresivo de una amnesia anterógrada en pacientes alcohólicos así como por un déficit de recuperación que ocurre en la fase de encefalopatía de Wernicke y que afecta a todos los periodos temporales. 6) Proceso

Evaluación

Registro/Codifi- Recuerdo inmediato cación

Causas de déficit Déficits de atención (depresión, confusión, toma de sedantes)

Almacenamien- Recuerdo con clave o con reco- Déficits hipocámpicos o circuito hipocamto nocimiento po-mamilo-talámico (enfermedad de Alzheimer, síndrome de Korsakoff, encefalitis límbica) Recuperación

Recuerdo libre

Ejercicios de autoevaluación 1.�d 2.�b 3.�e 4.�c 5.�e 6.�c 7.�b 8.�b 9.�c 10.�a 11.�d

Déficit ejecutivo (frontoestriatal) (demencia frontotemporal, depresión, deterioro vascular subcortical, envejecimiento normal)

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12.�e 13.�c 14.�e 15.�a 16.�b 17.�c 18.�a 19.�e 20.�c

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Bibliografía Bibliografía complementaria A continuación se presentan algunos libros, capítulos de libros o artículos científicos que complementan los contenidos del manual, para aquellos estudiantes que deseen profundizar en alguno de los apartados. Sobre la evaluación cognitiva en las demencias: Del Ser Quijano, T. y Peña-Casanova, J. (1994). Evaluación neuropsicológica y funcional de la demencia. Barcelona: JR Prous editores. Lezak, M. D., Howieson, D. B., Bigler, E. D., y Tranel, D. (2012). Neuropsychological assessment (5.ª edición). New York: Oxford University Press. Peña-Casanova, J., Gramunt Fombuena, N., y Gich Fullà, J. (2004). Test neuropsicológicos. Fundamentos para una neuropsicología basada en evidencias. Barcelona: Ed. Masson. Sobre enfermedades neurodegenerativas: Crutch, S. J., Lehmann, M., Schott, J. M., Rabinovici, G. D., Rossor, M. N., y Fox, N. C. (2012). Posterior cortical atrophy. Lancet Neurol, 11, 170-178. Fernández-Matarrubia, M., Matías-Guiu, J. A., Moreno-Ramos, T., y Matías-Guiu, J. (2014). Demencia frontotemporal variante conductual: aproximación clínica y terapéutica. Neurología, 29, 261-266. Matías-Guiu, J. A. y García-Ramos, R. (2013). Afasia progresiva primaria: del síndrome a la enfermedad. Neurología, 28, 366-374. Moorhouse, P. y Rockwood, K. (2008). Vascular cognitive impairment: current concepts and clinical developments. Lancet Neurol, 7, 246-255. Puoti, G., Bizzi, A., Forloni, G., Safar, J. G., Tagliavini, F., y Gambetti, P. (2012). Sporadic human prion diseases: molecular insights and diagnosis. Lancet Neurol, 11, 618-628. Sobre herramientas neuropsicológicas para el diagnóstico: Carnero-Pardo, C. (Ed.). (2014). Test cognitivos breves. Ediciones SEN. Peña-Casanova, J., Blesa, R., Aguilar, M., Gramunt-Fombuena, N., Gómez-Ansón, B., Oliva, R., Molinuevo, J. L., Robles, A., Barquero, M. S., Antúnez, C., Martínez Parra, C., Frank-García, A., Fernández, M., Alfonso, V., y Sol, J. M. (2009). For the NEURONORMA Study Team. Spanish Multicenter Normative Studies (NEURONORMA Project): Methods and sample characteristics. Arch Clin Neuropsychol, 24, 307-319. Peña-Casanova, J. (1991). Normalidad, semiología y patología neuropsicológicas. Programa integrado de exploración neuropsicológica “Test Barcelona”. Barcelona: Ed. Masson. Sobre la evaluación neuropsicológica en las enfermedades neurodegenerativas: Peña-Casanova, J. (2006). La exploración neuropsicológica de la enfermedad de Alzheimer. En R. Alberca y S. López-Pousa. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias (3ª edición). Madrid: Ed Panamericana. Sobre intervención cognitiva: Spector, A., Orrell, M., y Hall, L. (2012). Systematic review of neuropsychological outcomes in dementia from cognition-based psychological interventions. Dement Geriatr Cogn Disord, 34, 244-255. Carrion, C., Aymerich, M., Bailles, E., y López-Bermejo, A. (2013). Cognitive psychosocial intervention in dementia: a systematic review. Dement Geriatr Cogn Disord, 36, 363-375. Aguirre, E., Woods, R. T., Spector, A., y Orrell, M. (2013). Cognitive stimulation for dementia: a systematic review of the evidence of effectiveness from randomised controlled trials. Ageing Res Rev, 12, 253-262.

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