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ECOGRAFÍA DEL TRACTO GASTROINTESTINAL Rafael Gómez Rodríguez, Alejandro Repiso Ortega, Juan J Sánchez Ruano, Tomás Artaza Varasa y Concepción Gonzalez Frutos C. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital “Virgen de la Salud”. Toledo

INTRODUCCIÓN La ecografía transabdominal puede ser una técnica útil en el estudio del tracto gastrointestinal. La pared del tubo digestivo tiene varias capas anatómicas. Con transductores de alta frecuencia es posible diferenciar cinco capas, que se ponen mejor de manifiesto en el estómago. La más central es ecogénica y corresponde a la interfase luz intestinal-mucosa, la segunda hipoecogénica representa la mucosa y muscularis mucosa, la siguiente es ecogénica representando a la submucosa, otra hipoecogénica pertenece a la capa muscular propia, y la más externa que de nuevo es ecogénica correspondiente a la interfase serosa. Sin embargo, en la mayoría de los casos la pared intestinal no es apreciable con ecografía convencional o se aprecian nada más que algunas capas; además hay que tener en cuanta que sólo se pueden definir las diferentes capas de la pared cuando la cantidad de líquido intraluminal es lo suficientemente importante como para causar cierta distensión de la luz. El grosor normal de la pared intestinal no excede de 3-5 mm, excepto en el estómago que puede ser varios milímetros más grueso. La estructura de la pared gastrointestinal es mejor estudiada en la actualidad mediante Ecoendoscopia. La endoscopia digestiva y en menor grado la radiología con contraste suelen ser las técnicas de elección en el estudio del tracto gastrointestinal, y la Ultrasonografía (US) lejos de desplazar a estas técnicas, tendrá su lugar en los primeros escalones diagnósticos para completar el estudio y orientar a los pacientes con sospecha de patología del tubo digestivo.

PATRONES ECOGRÁFICOS DE PATOLOGÍA GASTROINTESTINAL Harán sospechar la existencia de patología gastrointestinal la presencia de engrosamientos parietales, masas en relación con el tubo digestivo, anomalías en el peristaltismo, conglomerados de asas no desplazables o la dilatación de asas. • El signo más importante de patología en la pared intestinal es el engrosamiento parietal, que aparecerá representado, según el corte realizado y la patología subyacente, como una zona central ecogénica rodeada de un halo más o menos hipoecogénico. La zona central ecogénica está producida por el contenido intestinal, y el halo hipoecogénico corresponde a la pared intestinal engrosada. Esto se traduce ecograficamente con los signos de “pseudorriñon”, imagen en “diana”, “donut” o en “ojo de buey”. Este hallazgo es en el 90% de los casos patológico y obligará a un estudio completo del enfermo con otros instrumentos diagnósticos. Sin embargo, hay que tener en cuenta que es un 1

dato inespecífico que puede aparecer en distintos tipos de patología que afecta al tubo digestivo (neoplasias, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal crónica, isquemia, etc.). Incluso puede ser un falso positivo pues se ha comprobado su existencia en individuos sanos. Parece que en los procesos inflamatorios la afectación es más simétrica, con contornos regulares, manteniéndose con frecuencia la estratificación de las capas; mientras que en los procesos tumorales el engrosamiento es más asimétrico, con contornos irregulares y desaparición de la estratificación de las capas. Estos datos pueden ayudar a diferenciar dichas entidades, aunque como es obvio debemos comprobar el diagnóstico con los métodos adecuados (endoscopia, biopsia, etc). • En ocasiones se observan masas abdominales cuya relación con el tubo digestivo se sospechará por el contacto íntimo con el tracto gastrointestinal, por su localización intraluminal, o bien al demostrar su dependencia de la pared del órgano al que afecta. En otras ocasiones esta relación no será tan evidente y será difícil diferenciarla de una masa de otro origen. Si bien puede corresponder a procesos inflamatorios focales, se asocia con mayor frecuencia a patología tumoral. • La aparición de un conglomerado de asas no desplazables es el resultado de la adherencia de las asas intestinales y ecográficamente se presenta como masas irregulares, mal definidas, con áreas dispersas hipo e hiperecogénicas. Puede deberse a lesiones neoplásicas y, con mayor frecuencia, a procesos inflamatorios, como puede ser la enfermedad de Crohn. • La visualización de asas dilatadas con contenido líquido puede ser la consecuencia de patologías obstructivas o funcionales. A pesar de la falta de especificidad de estas anomalías, se ha comprobado su asociación con patología gastrointestinal en el 80% de los casos. Por esto, su hallazgo obligará a completar el estudio con otras técnicas.

PATOLOGÍAS EN LAS QUE LA ECOGRAFÍA PUEDE SER DE UTILIDAD ESÓFAGO La Ecografía no es el método idóneo para el estudio de esófago, por lo que se utilizan otras técnicas complementarias en el estudio de la patología esofágica, fundamentalmente la endoscopia, la ecoendoscopia y la TAC. La ecografía puede ser útil en algunos casos de reflujo gastroesofágico y de varices esofágicas. Tal vez la mayor utilidad esté en el estudio del reflujo en niños. ESTÓMAGO La US se ha mostrado como una técnica muy útil en el diagnostico de la estenosis hipertrófica de píloro y puesto que esta patología se presenta en edades pediátricas, la técnica adquiere aún más importancia dada su inocuidad. La fiabilidad de la US en la detección de esta patología es muy alta, con lo que junto a la clínica y la exploración física, suele ser suficiente para tomar una decisión quirúrgica. Los datos ecográficos característicos de esta patología son el aumento del diámetro total del píloro (en general por encima

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de los 10 mm), dando la típica imagen “en diana”, y de la longitud del canal pilórico (habitualmente superior a los 19 mm). Hay que recordar que es importante la experiencia del explorador. La patología gástrica inflamatoria suele manifestarse ecográficamente por aumento del grosor de la pared del estómago bien focal o difusamente, si bien lo frecuente es la ausencia de hallazgos ecográficos. Los tumores gástricos se pueden manifestar ecográficamente por la imagen en “pseudorriñon”, donde se sospechará malignidad en caso de observar un engrosamiento asimétrico, con contornos irregulares y con desaparición de la estratificación de las capas de la pared. En ocasiones la imagen ecográfica del tumor corresponde a una masa hipoecogénica dependiente de la pared del estómago. Hay que volver a insistir que la ausencia de hallazgos ecográficos no excluye patología gástrica y que no es posible diferenciar ecograficamente las lesiones benignas de las malignas. Ecografía Hidrogástrica. Esta técnica consiste en el estudio ecográfico del estómago tras ingerir el paciente un volumen de aproximadamente 500 cc de agua. Con ello se consigue la distensión gástrica y tanto el fundus, el cuerpo (con el paciente en decúbito lateral izquierdo y en decúbito supino) y el antro gástricos podrán ser explorados. Con transductores de alta frecuencia se podrán distinguir con facilidad cinco capas en la pared del estómago que no suele exceder los 5 mm de grosor, excepto en el antro distal (7-8 mm). Esta técnica ecográfica se ha mostrado útil en la evaluación preoperatoria del grado de infiltración parietal del cáncer gástrico, en el diagnostico de lesiones submucosas, mostrándose incluso, en opinión de algunos, como una alternativa a la ecoendoscopia en este tipo de lesiones cuando no se dispone de ésta. Sin embargo, hay que recordar que la Ecoendoscopia es la técnica más precisa para la valoración de la pared gástrica. INTESTINO DELGADO En la obstrucción intestinal la ecografía puede identificar por un lado las asas intestinales dilatadas con contenido líquido y por otro los movimientos peristálticos que permiten diferenciar entre un ileo paralítico, en caso de estar ausentes, o mecánico, donde el peristaltismo será muy llamativo. Además, en ocasiones se puede localizar el nivel de la obstrucción, e incluso la causa. Así cuando existe patología tumoral o inflamatoria se podrá observar la imagen en “pseudorriñón” o la presencia de una masa. En caso de litiasis (ileo biliar) o bezoar podremos encontrar una imagen hiperecogénica con sombra sónica posterior. Un caso especial es la invaginación intestinal, debido a lo característico de su imagen ecográfica originándose en los cortes transversales la típica imagen en “escarapela” constituida por varios anillos concéntricos de ecogenicidad alternante que corresponden a las paredes de las asas intestinales involucradas en la invaginación. En cortes longitudinales se podrá apreciar el signo del “tridente” formado por tres líneas hipoecogénicas paralelas, correspondientes al asa invaginada, separadas por bandas ecogénicas. La isquemia intestinal en fases tardías puede presentarse como un engrosamiento de la pared del intestino delgado, sin embargo en fases tempranas la pared no suele aumentar de grosor. La ecografía Doppler puede ayudar en la diferenciación del engrosamiento de la pared por isquemia o por

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inflamación, aunque no está totalmente claro el papel del Doppler en esta patología. APÉNDICE La US es una prueba útil en el diagnóstico preoperatorio de apendicitis aguda, habiéndose descrito una elevada sensibilidad (60 - 99%) y especificidad (68 - 90%). Los criterios ecográficos utilizados consisten en la demostración de un apéndice no compresible de diámetro anteroposterior mayor o igual a 7 mm, la presencia de un fecalito, la perdida de la continuidad de la submucosa ecogénica o una colección de líquido periapendicular. Algunos estudios que comparan la TC con la US en este diagnóstico concluyen que la tomografía parece ser superior a la ecografía abdominal en términos de precisión y rentabilidad. Sin embargo la US no utiliza radiaciones ionizantes y no requiere gran preparación del paciente. La utilización de pruebas de imagen (US y/o TC) como método diagnóstico de apendicitis aguda, previo a la cirugía, deberá estar indicada en aquellos pacientes con un diagnóstico clínico y analítico dudoso, pues con ello se reducirá el número de laparotomías exploradoras negativas y el riesgo de complicaciones de la apendicitis. INTESTINO GRUESO Las patologías causantes del engrosamiento parietal focal y la aparición del signo del “pseudorriñon”, al igual que en otras partes del tubo digestivo, son las tumorales (carcinoma, linfoma y metastasis), las inflamatorias (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, diverticulitis) o las isquémicas. El recto, por su localización, no es posible estudiarlo adecuadamente mediante US transabdominal por lo que se requieren otras técnicas para su estudio. La Ecografía Hidrocólica consiste en el estudio mediante ecografía transabdominal del colon tras la introducción de agua por vía rectal, lo que proporciona una ventana acústica adecuada y con ello se consigue visualizar no solo la luz del colon sino también las cinco capas de la pared y el tejido adyacente, desde la unión rectosigmoidea hasta el ciego. Esta técnica se ha mostrado útil en la detección de tumores del colon tanto benignos como malignos mayores de 7 mm de tamaño, con una alta exactitud. Sin embargo, la útilidad y el lugar que ocupa en la práctica son bastante dudosos. El cáncer de colon muestra los signos clásicos de patología del trato digestivo. Dada la baja sensibilidad, la ecografía no es una técnica útil en el sceening del cáncer de colon. La ecografía en la enfermedad inflamatoria intestinal crónica (EIIC) puede detectar un engrosamiento en la pared intestinal, que será más importante en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa. La US normal no excluye la existencia de una EIIC, especialmente en los casos de CU. La enfermedad de Crohn es la causa más frecuente de imagen en diana en el intestino delgado. Además, se pueden apreciar otros datos como la presencia de una o varias asas intestinales rígidas con peristaltismo disminuido, “conglomerados” de asas intestinales, asas dilatadas o adenopatías mesentéricas. Los estudios realizados sitúan la sensibilidad de la US en detectar esta patología entre el 67 y el 95%, con una especificidad también alta entre el 79 y el 97%. También se ha demostrado su utilidad en la detección de

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complicaciones como las fístulas, la obstrucción o los abscesos. La correlación entre el engrosamiento mural y la actividad clínica en la enfermedad de Crohn parece limitada ya que el grosor de la pared en parte depende del componente fibroso, aunque existen estudios en los que se ha comprobado la disminución del grosor de la pared intestinal tras el tratamiento médico. En la colitis ulcerosa hay que señalar que la ecografía puede ser normal, aunque los pacientes con una enfermedad grave pueden presentar un grosor marcado, habiéndose demostrado como el grosor de la pared depende de la actividad de la enfermedad. En los pacientes con colitis ulcerosa los estudios con Doppler parecen demostrar como el aumento del flujo a nivel de las arterias mesentéricas y vena porta, así como la disminución en los índices de resistencia y pulsatilidad en las arterias mesentéricas, están en relación con la extensión y la actividad de la enfermedad. El valor de la US en el diagnóstico diferencial entre Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn es discutido. La existencia de un asa intestinal considerablemente engrosada en el cuadrante inferior derecho del abdomen en combinación con una masa inflamatoria es muy sugestiva de enfermedad de Crohn. Otro dato útil en la distinción de ambas entidades es el diferente grosor de la pared intestinal que suele ser inferior en la colitis ulcerosa, y en pacientes que no presentan una enfermedad severa, una pared intestinal francamente engrosada es muy sugerente de enfermedad de Crohn. Los divertículos raramente se visualizan ecográficamente en ausencia de complicaciones. Sin embargo, en caso de diverticulitis aguda podrá identificarse una pared colónica engrosada. La US es válida para localizar y delimitar la extensión así como para detectar posibles complicaciones. Otros hallazgos ecográficos serán el engrosamiento parietal focal, la aparición de masas de localización intraluminal o pericólica o la aparición de fístulas intramurales. La colitis isquémica ecográficamente es indistinguible de otras causas de engrosamiento de la pared intestinal. La ecografía Doppler puede ser útil en la diferenciación entre causas isquémicas e inflamatorias del engrosamiento parietal. La ausencia de flujo o la ausencia de señal arterial sugieren isquemia, mientras que si el flujo es visible sugiere inflamación. De todas formas, al igual que otras patologías, el papel del Dopler está aún en estudio.

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PUNTOS DE INTERÉS PRÁCTICO • • • •

Una ecografía normal no excluye patología a nivel del tracto gastrointestinal El hallazgo de signos ecográficos de patología intestinal obliga a realizar estudios adicionales Es conveniente descartar signos ecográficos de patología gastrointestinal dentro del protocolo de estudio de cualquier exploración ecográfica del abdomen. Según el tipo de clínica, dirigir el estudio a un órgano más específico: • La existencia de epigastralgia y vómitos sugerirá patología gástrica y, si se piensa que puede ayudar, se puede realizar ecografía hidrogástrica • El cambio en el ritmo intestinal y anemia orientan a patología del colon • La presencia de metástasis hepáticas sugerirán la existencia de un proceso neoplásico. Debemos buscar un signo de pseudorriñón en algún tramo del tracto gastrointestinal. Sin olvidar masas a otros niveles. • Abdomen Agudo: Apendicitis, Diverticulitis, Obstrucción intestinal • En sospecha de EIIC : localizar asas patológicas, situación, grosor, etc que nos puedan hacer sospecha Enfermedad de Crohn o Colitis Ulcerosa. • En pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal Crónica, la ecografía puede ser útil en el seguimiento de algunos casos, si bien no está establecido totalmente su valor ni forma de practicarlo.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA - A. Repiso Ortega, R. Gómez Rodríguez. Ecografía transabdominal en la patología gastrointestinal y su relación con la tomografía computarizada y la ecoendoscopia. Gastrum 2001;175:42-52. - Segura Cabral JM, Berges Magaña MA, Mora Sanz P. Tracto gastrointestinal. En: Segura Cabral JM. Ecografía abdominal. Madrid: Ediciones Norma; 1996.p.423-256. - Gómez Rodríguez R, Muñoz Rosas C y Alcántara Torres M. Ultrasonografia convencional en la enfermedad inflamatoria intestinal crónica. Revista Española de Ecografía Digestiva 1999;1:41-46. - Macías MA. Ecografía convencional del tubo digestivo. En: Zaragosí Esparza A, Zaragosí Esparza JL, Zaragosí Moliner J editores. Ecografía de la pared del tubo digestivo. Barcelona: Madaus;1997. p.25-40.

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- Ledermann HP, Börner N, Strunk H, et al. Bowel wall thickening on transabdominal sonography. AJR 2000;174:107-117. - Puylaert JB, Rutgers PH, Lalisang RI et al. A prospective study of ultrasonography in the diagnosis of appendicitis. N Engl J Med 1987;317:66669 - Horton MD, Counter SF, Florenca MG, Hart MJ. A pospective trial of computed tomography and ultrasonography for diagnosing appendicitis in the atypical patient. Am J Surg 2000; 179:379-381.

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