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Ecografía del Aparato Locomotor

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Ecografía del Aparato Locomotor

Prof. Orlando Valls Pérez Lic. Jorge Luis Hernández Castro Dr. Ricardo Anillo Badía

ERRNVPHGLFRVRUJ La Habana, 2003

Edición: Lic. Maura Esther Díaz Antúnez Diseño y emplane: D.I. José Manuel Oubiña González

 Orlando Valls Pérez , Jorge Luis Hernández Castro, Ricardo Anillo Badía, 2003  Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2003

ISBN 959-212-090-0 Editorial Ciencias Médicas Calle I No. 202 esquina a Línea El Vedado, Ciudad de La Habana CP 10400, Cuba Teléfono (53-7) 55 3375 [email protected]

AUTORES Prof. Orlando Valls Pérez Doctor en Ciencias, Profesor Titular de la Universidad Médica de La Habana. Lic.Jorge Luis Hernández Castro Licenciado en Tecnología de la Salud. Especialista en Imagenología. Dr. Ricardo Anillo Badía Especialista de I Grado en Medicina deportiva. Máster en Control Médico del Entrenamiento Deportivo. Instructor.

COLABORADORES Dra. María E. Parrilla Delgado Especialista de II Grado en Radiología. Asistente. Dr. Emilio Villanueva Cajigas Especialista de I Grado en Medicina Deportiva Dr. Rubén Pérez Castillo Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología Dra. María del C. Aguilar Callejas Especialista de I Grado en Radiología Lic. Roberto Caballero Pinedo Licenciado en tecnología de la Salud Lic. José A. Prado González Licenciado en Tecnología de la Salud Lic. José M. Chao Paredes Licenciado en Tecnología de la Salud Tec. Especializado en Imagenología Alfredo Matute Carrión

PRÓLOGO Profesionales de gran experiencia en el área de la Imagenología, ponen en nuestras manos la presente obra que recoge, de manera teórica y práctica, el empleo del Ultrasonido de Alta Resolución en el diagnóstico imagenológico del aparato locomotor o sistema osteomioarticular. En él se señalan las alteraciones intraarticulares y periarticulares, imprescindibles en el diagnóstico de las enfermedades más frecuentes en los deportistas, tanto las provocadas por accidentes o por lesiones de sobreuso, las cuales requerían, para su diagnóstico, de métodos invasivos y en muchos casos no eran lo suficientemente certeras. Este libro representa un documento de referencia, sobre un método de diagnóstico de gran utilidad para los especialistas del área de la Medicina Deportiva, así como para los traumatólogos, en la aplicación ulterior de técnicas quirúrgicas que han alcanzado un gran desarrollo en la “Escuela Cubana de Medicina del Deporte”, lo que ha permitido obtener reconocidos éxitos nacionales e internacionales. Es por ello que a todo el colectivo de profesores que trabajaron en cada capítulo de este libro, le expresamos el reconocimiento de nuestra institución por tan valiosa contribución al quehacer científico de nuestro país, lo que demuestra la razón por la que somos una potencia médica. Reconocer la importancia de esta obra es creer en el valor de ella como la semilla que germinará en ulteriores textos.

Dr. Mario Granda Fraga Director Instituto de Medicina del Deporte

INTRODUCCIÓN La historia de la imagenología del aparato locomotor o sistema osteomioarticular (SOMA), está ligada al desarrollo de varias técnicas, iniciadas con la radiología convencional y seguidas posteriormente por los estudios de medicina nuclear (MN), radiología digital (RD), tomografía axial computarizada (TAC) y más recientemente con la resonancia magnética (IRM) y el ultrasonido de alta resolución (USAR). La TAC y en particular la IRM, ofrecen información de las alteraciones intraarticulares y periarticulares, extendiéndose hasta las afecciones de la médula ósea, músculos y otros tejidos blandos, a los cuales sólo podíamos acceder por medios invasivos. .No obstante, la radiología convencional y muy especialmente la digitálica, tiene un papel determinante en el estudio de las enfermedades óseas y en muchas ocasiones constituye el único examen para su diagnóstico. La medicina nuclear, a pesar de su bajo nivel de resolución, continúa siendo una modalidad diagnóstica para evaluar las lesiones esqueléticas difusas.. Por su parte la historia de la ecografía del sistema ostemioarticular, se pudiera remontar al año 1877, en que se realiza la descripción anatómica en la ruptura del manguito rotador del hombro. Pero es sólo hasta el año 1939 en que se informa la primera exploración ecográfica de este importante sistema. Resulta difícil el realizar una breve reseña de sus principales aplicaciones en el SOMA, pero intentaremos revisar algunas de ellas. Como ya habíamos señalado la radiología convencional, sólo podía diagnosticar la mayoría de las lesiones óseas, estando muy limitada su aplicación en el estudio de los tejidos blandos vecinos. La introducción de algunas técnicas de avanzada como la tomografía axial computarizada y muy especialmente la resonancia magnética, permitieron visualizar estructuras, no sólo del hueso, sino también de los tejidos blandos que la rodean. El advenimiento de transductores de ultrasonido de muy alta resolución, ha permitido que compita con estas

técnicas imagenológicas sofisticadas, ofreciéndonos además, la posibilidad de realizar estudios dinámicos, de gran importancia en la afección del SOMA. Otro campo de aplicación de la ecografía, ha sido en las artropatías, y en la cual, algunos autores, la reconocen como “el dedo extendido del reumatólogo”. En las enfermedades inflamatorias de las articulaciones, la ecografía permite un diagnóstico muy precoz, es mucho más sensible que los rayos X para detectar las lesiones erosivas iniciales de las artritis, sobre todo en sus localizaciones periféricas. Además, logra diagnosticar una sinovitis inicial y diferenciar un derrame articular de una hipertrofia sinovial. En este campo del conocimiento es frecuente que sirva de guía para la localización adecuada de las agujas con el fin de realizar inyecciones de agentes terapéuticos, aspiraciones diagnósticas o biopsias. Otra limitante de la radiología convencional, es el estudio de los cartílagos articulares y óseos, que fue superado, luego de la introducción de la IRM. Del mismo modo, la ecografía permite el estudio del cartílago articular y óseo, de gran importancia para la evaluación de los centros de osificación, en el diagnóstico de la displasia de desarrollo de la cadera, y para el diagnóstico de las lesiones traumáticas que interesan las epífisis cartilaginosas y las metáfisis de crecimiento de los huesos largos en el niño. En años recientes se ha demostrado el valor de la ecografía en diferentes tipos de fracturas de los huesos largos, costillas, etc. y particularmente en algunas de sus complicaciones (osteomielitis). Existen múltiples artículos en que se valora el uso de la ecografía como el método ideal para el seguimiento de las fracturas de los huesos largos con la técnica de estiramiento progresivo, con el fin de conocer la evolución del callo óseo. Otras de las aplicaciones recientes de la ecografía es su extensión al diagnóstico de la osteoporosis, en que la evaluación de la velocidad del sonido y la atenuación acústica en la región del tobillo, constituye una técnica competitiva en el diagnóstico precoz de la osteopenia y osteoporosis.

Ahora bien, un campo reservado a la ecografía es el referido al estudio de las lesiones de los deportistas. Se sabe que el deporte, especialmente el de las grandes competiciones, provoca gran interés en los medios de comunicación, lo que ha incrementado la demanda del movimiento deportivo. Ello obliga a realizar esfuerzos físicos notables, con el aumento natural de lesiones, especialmente durante la precompetición, ya que los técnicos exigen un mayor entrenamiento y sobre todo, por períodos prolongados. Hoy en día las competencias deportivas de alto nivel, se desarrollan casi de manera universal y es raro el mes o semana en que no se rompa una marca internacional, lo que explica lo frecuente de estas lesiones en los deportistas. Ello exige un diagnóstico precoz y preciso, no solo por la gravedad de las mismas, sino también por la posible repercusión socioeconómica que ellas representan. Las estadísticas demuestran que la mayoría de las lesiones deportivas ocurren en las partes blandas y de ahí el papel determinante de la ecografía en el área del deporte, que no solo permite un diagnóstico precoz y preciso, sino también un diagnóstico evolutivo de estas lesiones, lo que unido al examen físico permite al especialista en medicina deportiva o cirujano ortopédico determinar el momento de reanudar el entrenamiento, el tipo de trabajo físico a realizar y por tanto, disminuir al mínimo, el período de reposo para poder reiniciar la actividad deportiva. Las ventajas generales de la ecografía son bien conocidas, y en particular en el SOMA debemos recalcar: - La posibilidad de realizar una correlación directa entre los síntomas del paciente y los hallazgos de la ecografía. - El poder establecer un estudio comparativo con el lado sano. - La valoración dinámica en diferentes planos de estudio. - El bajo costo y la velocidad del examen. No obstante, existen algunas desventajas en la utilización de la ecografía en las afecciones del SOMA, entre las que cabe citar:

- Experiencia previa del operador. - Conocimiento anterior del aspecto ecográfico de las diferentes enfermedades. - Dependencia técnica con el operador. - Limitaciones en el estudio del esqueleto. La introducción de nuevos equipos de ultrasonido con nuevas técnicas, tales como la ecografía extendida (SieScape), el empleo de los armónicos y de los equipos de tercera dimensión, nos impulsó a realizar este Libro, con el cual esperamos que todos los médicos interesados en esta técnica encuentren una guía para el diagnóstico de la enfermedad del SOMA. La incorporación de la osteodensitometría ultrasonográfica completa, a nuestro parecer, las múltiples indicaciones actuales de la ecografía en el SOMA. El libro contiene un capítulo dedicado a una revisión somera de la anatomía musculotendinosa del SOMA que incluye también los haces vasculonerviosos de las extremidades, independientemente de que en cada una de las grandes articulaciones aparece un recordatorio de sus estructuras anatómicas principales. A continuación se revisan los aspectos principales de todas las articulaciones con la ecografía, lo que va precedido de un análisis imagenológico de las lesiones musculares, tendinosas, ligamentarias, articulares, periósticas, y óseas, y un capítulo dedicado al aspecto ecográfico en los tumores óseos y de la partes blandas. El libro tiene un capítulo dedicado a la experiencia de uno de los colaboradores en lo que él ha llamado la “Terapia Ecológica. Quiromasaje Terapéutico” en algunas afecciones del SOMA. La mayoría de las ilustraciones ecográficas aparecen señalizadas, anexándose las abreviaturas de los términos utilizados.

ABREVIATURAS A Acetábulo: AC. Acromion: Ac Aductor menor:: Ad Mn. Aductor mayor Ad My. Arteria: Art Artritis reumatoidea: AR. Astrágalo: Ast.

D Deltoides: Delt. Derecho: Der. Desgarros: * Diáfisis: D. Distal: dist.

E B Bíceps braquial: B Br. Bursa: B. Bursa pretibial: BPT. Bursa subacromial: BSA. Bursa subdeltoidea: BSD. Bursa suprapatelar: BSP.

C Calcáneo: Cal. Calcificación: Ca. Carpo: Carp. Cartílago articular: C. Cartílago trirradiado: Ct. Clavícula: Clav. Colección: Col. Complejo capsuloligamentoso medial: LCM. Cóndilo femoral lateral: CFL. Cóndilo femoral medial: CFM. Cóndilo tibial lateral: CTL. Cóndilo tibial medial: CTM. Coracoides: Cor. Cúbito: Cub. Cuerno posterior menisco lateral: cpml Cuerno posterior menisco medial: cpmm Cuerpo del menisco lateral: cupml Cuerpo del menisco medial: cupmm Cuerpo extraño: CE. Cuerpo libre: Cuerp L.

Epicóndilo: Epic. Epífisis: E. Epitróclea: Epit. Espacio articular: EA.

F Falanges: fal. Fémur: Fem. Fibras: Fb Fibrocartílago: Tc. Fosa olecraniana: FO. Fractura: Fx.

G Ganglios: G. Ganglión quístico: Gq. Gemelo lateral :GL. Gemelo medial :GM. Glúteo medio: Glúteo med. Glúteo mínimo: Glúteo min. Grasa de Hoffa: GH.

H, I Húmero: Hum. Infraespinoso: Ie. Izquierdo: Izq.

L Labrum: Lab. Ligamento colateral peroneo: LCP. Ligamento coracocromial: Lig. C-A Ligamento humeral transverso: LHT. Ligamento peroneoastragalino anterior: Lig.PAA. Ligamento transverso del carpo: LTC. Lipoma: Lip. Líquido: L.

R Radio: R. Rampa condílea medial: RCM. Rampa condílea lateral: RCL. Recto anterior: RA. Recto interno: RI. Redondo menor: Rm. Retináculo lateral: Ret Lat. Retináculo medial: Ret Med.

S M Maléolo peroneo: Mal Per. Maléolo tibial: Mal. Tib. Masa: M. Media: med. Menisco: Mn. Metacarpiano: Metac. Metacarpofalángica: MCF. Metatarsianos: metat. Miositis osificante: MO. Músculo: Musc. Músculo braquial anterior: Br A. Músculo braquiorradialis: Br R. Músculo flexor cubital del carpo: Fcc. Músculo pronador redondo: Pr R.

N Nervio ciático: NC. Nervio cubital: Nc. Nervio mediano: Nm. Nódulo: N.

O Oblicuo externo: OE. Oblicuo interno: OI. Osteofitos: Ost.

P, Q Patela: Pat. Pectoral mayor: P May. Pectoral menor: P Mn. Peroné: Per. Porción larga del bíceps. PLB. Proximal: prox. Quistes: Q.

Sartorio: Sar. Semimembranoso: SM. Semitendinoso: ST. Sesamoideo: Sesam. Sinovial: S. Sóleo: Sol. Sombra acústica: Sa. Subescapular: SE. Supraespinoso: Se.

T Tabique: Tab. Tejido celular subcutáneo: TCS. Tendón: T. Tendón común de los epicondíleos: Ep. Tendón común de los epitrocleares: Et. Tendón común de los flexores plantares: FP. Tendón de Aquiles: TA. Tendón del cuádriceps: TC. Tendón del tibial anterior: T Ant. Tendón del tibial posterior: T Post. Tendón extensor común de los dedos del pie: ECDP. Tendón extensor propio primer dedo: EP1D. Tendón patelar: TP. Tendón peroneo corto: TPC. Tendón peroneo largo: TPL. Tibia: Tib. Trapecio: Trap. Triángulo de Kager: TK. Tríceps braquial: T Br. Tumor: T.

V Vaina tendinosa: V. Vasto intermedio: VI. Vasto lateral: VL. Vasto medial: VM. Vellosidades sinoviales: Vs. Vena: V

CONTENIDO Aspecto ecográfico normal/ 14 Patología muscular/ 14 Mecanismo del trauma/ 14 Hallazgos ecográficos en el trauma/ 15

Breve revisión anatómica del aparato locomotor (SOMA)/ 1 Hombro. Brazo/ 1 Hombro/ 1 Brazo/ 1 Paquete vasculonervioso del hombro y brazo/ 2

Codo. Antebrazo/ 2 Antebrazo/ 2

Muñeca. Mano/ 4 Muñeca/ 4 Mano/ 4

Enfermedades neuromusculares. Aplicaciones de la ecografía/ 18 Introducción/ 18 Miopatías/ 18 Distrofia muscular progresiva/ 19 Distrofia miotónica/ 19 Distrofia muscular congénita/ 19 Miopatías inflamatorias/ 19 Características en la ecografía de la distrofia muscular progresiva y de las miopatías inflamatorias/ 19 Neuropatías/ 19 Neuropatía hereditaria sensoromotora/ 20 Atrofia muscular espina/ 20

Cadera. Muslo/ 5 Cadera/ 5 Muslo/ 6

Rodilla. Pierna/ 7 Rodilla/ 7 Pierna/ 7

Tobillo. Pie/ 8 Tobillo/ 8 Pie/ 9

Breve revisión de la física de la ecografía aplicada al estudio del aparato locomotor/ 11

Ecografía de los tendones/ 23 Introducción/ 23 Técnica/ 23 Ecografía normal/ 23 Patología tendinosa/ 24 Procesos inflamatorios/ 24 Tendinitis y tenosinovitis agudas/ 24 Tendinitis crónica/ 24 Tendinitis de inserción/ 24 Tendinitis de causas misceláneas (trastornos metabólicos y sistémicos)/ 24 Tenosinovitis infecciosas/ 25 Tendinitis calcificante. Tendinitis estenosante/ 25

Procesos degenerativos. Tendinosis/ 25

Ecografía del sistema muscular/ 13 Introducción/ 13 Ventajas. Desventajas. Indicaciones de la ecografía muscular/ 13 Desventajas de la ecografía en relación con la IRM/ 13 Indicaciones/ 13 Técnica del examen/ 14

Ruptura tendinosa/ 25 Luxación tendinosa/ 26 Tumores tendinosos/ 26

Ecografía de los ligamentos/ 29 Introducción/ 29 Técnica/ 29

Anatomía de los ligamentos/ 29 Ecografía normal/ 30 Mecanismo de lesión/ 30 Patología de los ligamentos/ 30 Fisiología de la cicatrización de los ligamentos/ 31 Fase I (de inflamación)/ 31 Fase II (de proliferación de matriz y células)/ 31 Fase III (de remodelación)/ 31 Fase IV (de maduración)/ 31

Aspecto particular de las lesiones ligamentarias/ 31

Ecografía en la patología articular crónica/ 47 Introducción/ 47

Ecografía en las artritis inflamatorias/ 48 Indicaciones de la ecografía en las afecciones reumatoideas (resumen)/ 49 Ecografía en las artritis por depósito de cristales/ 50 Gota/ 50 Calcificación del cartílago. Condrocalcinosis/ 50 Calcificación de las bursas. Bursa subacromiosubdeltoidea (SASD) o subcoracoidea / 50

Ecografía en otros procesos articulares/ 50

Ecografía de los nervios periféricos/ 35 Introducción/ 35 Técnica/ 35 Anatomía ecográfica normal/ 36 Patología de los nervios/ 36 Lesiones traumáticas/ 36 Lesiones nerviosas por inyección muscular/ 36 Lesiones nerviosas inflamatorias/ 36 Cirugía reconstructiva de los nervios/ 36 Neuropatías por atrapamiento/ 36 Introducción/ 36 Síndromes compresivos/ 37

Articulaciones. Ecografía. Generalidades/ 43 Introducción/ 43 Técnica/ 43 Patología articular/ 44 Patología articular traumática/ 44 Patología articular no traumática/ 44

Hallazgos ecográficos generales de la patología articular/ 45 Líquido articular/ 45 Alteraciones de la sinovial/ 45 Patología tendinosa periarticular/ 45 Patología de los ligamentos/ 45 Patología de las inserciones tendinosas y ligamentarias. Insercionitis. Entensiopatías/ 45

Breve estudio ecográfico de la patología de las principales articulaciones/ 46 Articulación acromioclavicular/ 46 Articulación glenohumeral/ 46 Articulación del codo/ 46 Articulaciones de la mano y de la muñeca/ 46 Articulación de la cadera/ 46 Articulación de la rodilla/ 47 Articulaciones del tobillo y del pie/ 47

Osteoartritis. Osteoartrosis/ 50 Procesos articulares sépticos/ 50 Artritis por depósito de amiloide/ 51 Enfermedad articular rápidamente destructiva/ 51 Artropatía neurotrófica. Artropatía de Charcot/ 51 Artropatía neurotrófica de los miembros superiores/ 52 Artropatía neurotrófica de los miembros inferiores/ 52 Hombro de Milwaukee/ 53 Artropatía hemofílica/ 53

Ecografía en las enfermedades de la sinovial/ 53 Introducción/ 53 Aspectos técnicos/ 53 Alteraciones patológicas/ 54 Derrame articular. Sinovitis/ 54 Tenosinovitis/ 55 Masas sinoviales intraarticulares/ 55 Sinovitis pigmentada villonodular/ 55 Osteocondromatosis sinovial/ 55 Lipoma arborescente sinovial/ 56 Hemangioma sinovial articular/ 56 Masas sinoviales en las vainas tendinosas o bursas/ 56 Quistes sinoviales/ 56

Ecografía en las enfermedades de las bursas/ 56 Introducción/ 56 Alteraciones patológicas/ 56 Bursitis agudas no comunicantes/ 57 Bursitis comunicantes/ 57 Gangliones/ 57

Ecografía de los cuerpos libres intraarticulares y en las bursas/ 57 Introducción/ 57 Patogenia/ 58

Aspecto ecográfico particular de los cuerpos libres en diferentes articulaciones y bursas/ 59 Hombro/ 59 Codo/ 59 Rodilla/ 59 Tobillo/ 60

Aspecto ecográfico del cartílago articular y óseo/ 60 Introducción/ 60 Técnica/ 60

Aspecto ecográfico normal/ 60 Alteraciones patológicas/ 61 Lesiones traumáticas/ 61 Lesiones no traumáticas/ 61

Ecografía del periostio y la cortical/ 65 Alteraciones patológicas/ 65 Cuerpos extraños en las partes blandas/ 66

Articulación del hombro. Brazo/ 69 Ecografía del hombro/ 69 Introducción/ 69 Anatomía normal del hombro/ 69 Cortes anatomorradiológicos del hombro en los planos axial, coronal y sagital/ 73 Técnica y anatomía ecográfica normal/ 74 Indicaciones de la ecografía en la patología del hombro/ 76 Ecografía del brazo/ 83

Tendones y retináculos de la mano y muñeca/ 97 Tendones palmares de la mano o flexores/ 97 Tendones del dorso de la mano o extensores/ 97 Tendones y músculos de los dedos/ 98

Cortes anatomorradiológicos de la mano y de la muñeca en los planos axial, coronal y sagital/ 98 Cortes anatomorradiológicos de los dedos en los planos axial, coronal y sagital/ 100 Aspectos técnicos/ 100

Anatomía ecográfica normal/ 101 Músculos/ 101 Tendones y compartimientos de la cara dorsal/ 101 Tendones de la cara palmar. Túnel carpiano y cubital/ 101 Paquete vasculonervioso de la muñeca/ 101

Alteraciones patológicas de la mano y de la muñeca/ 102 Alteración de los tendones/ 102 Otras lesiones traumáticas de los ligamentos/ 105 Lesiones articulares/ 106 Otras artritis/ 107 Lesiones óseas/ 108

Alteraciones ecográficas en el síndrome del túnel carpiano/ 109

Articulación del codo. Antebrazo/ 87 Ecografía del codo/ 87 Breve recuento anatómico/ 87 Cortes anatomorradiológicos del codo en los planos axial, coronal y sagital/ 88 Técnica/ 88 Anatomía ecográfica normal del codo/ 89 Alteraciones patológicas del codo/ 89 Ecografía del antebrazo/ 92

Ecografía de la mano y de la muñeca/ 95 Introducción/ 95 Anatomía articular de la muñeca/ 95 Articulación radiocubital distal/ 95 Articulación radiocarpiana/ 95 Articulación mediocarpiana/ 95 Articulaciones interfalángicas/ 95 Articulación metacarpofalángicas (MCF)/ 96

Anatomía de los ligamentos de la muñeca/ 96 Ligamentos extrínsecos/ 96 Ligamentos intrínsecos/ 96

Estructuras de soporte de los dedos/ 97

Articulación de la cadera. Muslo/ 113 Ecografía de la cadera/ 113 Introducción/ 113 Indicaciones/ 113 Anatomía normal/ 114 Bursas de la cadera/ 114 Vascularización/ 114 Cortes anatomorradiológicos de la cadera en los planos axial, coronal y sagital/ 115 Alteraciones patológicas/ 116 Lesiones articulares/ 116 Lesiones óseas/ 117 Técnica/ 118 Evaluación ecográfica de la cadera en la displasia del desarrollo de la cadera/ 119 Ecografía dinámica de la cadera/ 120 Ecografía dinámica en el diagnóstico neonatal y manejo de la displasia del desarrollo de la cadera/ 122 Evaluación ecográfica de la DDC durante el tratamiento/ 123 Otras anomalías congénitas de la cadera/ 124 Lesiones articulares de la cadera en el niño/ 124 Ecografía del muslo/ 125

Cortes anatomorradiológicos del tobillo y pie en los planos axial, coronal y sagital/ 153 Técnica/ 154

Articulación de la rodilla. Pierna/ 129 Ecografía de la rodilla/ 129 Introducción/ 129 Cortes anatomorradiológicos de la rodilla en los planos axial, coronal y sagital/ 129 Técnica/ 130 Anatomía ecográfica normal/ 131 Tendones y músculos/ 131 Ligamentos/ 131 Meniscos/ 131 Otras estructuras de la articulación de la rodilla/ 134 Alteraciones patológicas de la rodilla/ 134 Otras tendinopatías/ 135 Lesión de los ligamentos colaterales/ 136 Lesiones de los meniscos/ 137 Desgarros y rupturas de los meniscos/ 138 Clasificación compartimental de los traumas de la rodilla. Aspecto ecográfico/ 139 Clasificación de los traumas complejos de la rodilla basado en su mecanismo de producción/ 141 Lesiones de los componentes articulares de la rodilla/ 142 Lesiones de las bursas/ 143 Lesiones de la articulación femorotibial/ 143 Lesiones de la articulación femoropatelar/ 145 Lesiones óseas/ 146 Masas poplíteas/ 147 Tumores de las partes blandas/ 147 Valor de la ecografía posartroscopia de la rodilla/ 147 Ecografía de la pierna/ 147

Ecografía del tobillo y del pie/ 151 Introducción/ 151 Anatomía articular/ 151 Articulación tibioperonea distal/ 151 Articulación del tobillo o tibio-peronea-astragalina/ 151 Articulaciones del tarso/ 151

Regiones anatómicas del tobillo/ 152 Retináculos del tobillo. Sus relaciones con los tendones y las estructuras vasculonerviosas del tobillo/ 152 Articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas del pie/ 152 Ligamentos del tobillo/ 152 Músculos de la planta del pie/ 153 Arcos del pie/ 153 Fascia plantar/ 153

Anatomía ecográfica normal del tobillo/ 154 Estudio ecográfico de los tendones del tobillo/ 154 Estudio ecográfico de los tendones y fascias del pie/ 155 Estudio ecográfico de los ligamentos del tobillo/ 155

Alteraciones patológicas del tobillo y pie/ 155 Lesiones de los ligamentos/ 155 Síndromes asociados a ruptura crónica de los ligamentos laterales/ 156

Lesiones de los tendones del tobillo y pie/ 156 Lesiones tendinosas específicas del tobillo y pie/ 157 Lesiones del tendón de aquiles y de la bursa retrocalcánea/ 157 Lesiones del tendón del tibial posterior (TTP)/ 158 Lesiones de los tendones peroneos/ 158 Lesiones del tendón del flexor largo del dedo gordo (FLH)/ 159 Lesiones del tendón del tibial anterior (TTA)/ 159 Lesiones de los tendones de la región metatarsofalángica/ 159 Lesiones articulares/ 160 Alteraciones de las bursas/ 161 Masas quísticas en el tobillo y pie/ 161 Lesiones óseas/ 161 Variantes normales/ 162 Neuropatías compresivas/ 162 Patologías de las PB/ 162 Cuerpos extraños/ 162 Patología de la fascia plantar/ 162 Lesiones tumorales óseas y de las PB/ 163

Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas/ 165 Consideraciones generales/ 165 Tumores óseos/ 165 Introducción/ 165

Patrones para la clasificación de los tumores óseos/ 166 Patología/ 167 Tumores productores de cartílago/ 167 Benignos/ 167 Malignos/ 169

Tumores productores de hueso/ 169 Benignos/ 169 Malignos/ 169

Tumores que se originan de la médula ósea/ 171 Tumores de origen vascular. Tumores vasculares intermedios o indeterminados/ 173 Tumores óseos que se originan del tejido conectivo/ 174

Benignos/ 174 Malignos/ 174

Tumores de las partes blandas (PB)/ 175 Introducción/ 175

Clasificación. Principios de la clasificación internacional de los tumores de partes blandas/ 175 Clasificación internacional de los tumores de los tejidos blandos de F.M. Enzinger y colaboradores/ 176 Tumores y lesiones seudotumorales del tejido fibroso/ 181 Benignos/ 181

Tumores y lesiones seudotumorales del tejido adiposo/ 182

Terapia ecológica. Quiromasaje terapéutico/ 199 Introducción/ 199 Bases teóricas del tratamiento/ 199 Generalidades/ 200 Tratamiento/ 200 Lesiones articulares/ 200 Lesiones ortopédicas traumáticas/ 201 Enfermedades ortopédicas no traumáticas/ 201 Otras enfermedades/ 202

Benignos/ 182 Malignos/ 184

Tumores y lesiones seudotumorales de los vasos sanguíneos/ 184 Benignos/ 184

Tumores y lesiones seudotumorales de los vasos linfáticos/ 185 Benignos/ 185 Malignos/ 186

Tumores derivados de las fibras musculares estriadas/ 186

Capítulo 2. Breve revisión de la física de la ecografía aplicada al estudio del aparato locomotor/ 205 Capítulo 3. Ecografía del sistema muscular/ 206 Capítulo 4. Ecografía de los tendones/ 223 Capítulo 5. Ecografía de los ligamentos/ 240

Malignos/ 186

Tumores del tejido sinovial/ 187

Capítulo 6. Ecografía de los nervios periféricos/ 244

Malignos/ 187

Tumores y lesiones seudotumorales de los nervios periféricos/ 187 Benignos/ 187 Malignos/ 188

Tumores no específicos/ 188 Otras lesiones tumorales/ 188

Capítulo 7. Articulaciones. Ecografía. Generalidades/ 248 Capítulo 8. Ecografía del periostio y la cortical/ 266 Capítulo 9. Articulación del hombro. Brazo/ 271 Capítulo 10. Articulación del codo. Antebrazo/ 293

Intervencionismo/ 191 Procederes diagnósticos intervencionistas con la ecografía/ 191

Capítulo 11. Ecografía de la mano y de la muñeca/ 302 Capítulo 12. Articulación de la cadera. Muslo/ 316 Capítulo 13. Articulación de la rodilla. Pierna/ 327

Osteosonometría/ 193 Introducción/ 193 Métodos ultrasonográficos de densitometría. Tecnología de la osteosonometría/ 193 Correlación de las mediciones entre la densitometría radiológica y la osteosonometría. T-score. Z-score/ 195 Indicaciones de una osteosonometría/ 195 Indicaciones absolutas/ 195 Indicaciones potenciales/ 195 Contraindicaciones/ 196

Capítulo 14. Ecografía del tobillo y del pie/ 352 Capítulo 15. Ecografía en los tumores óseos y de las

partes blandas/ 364 Capítulo 16. Intervencionismo/ 372 Capítulo 17. Osteosonometría/ 373 Capítulo 18. Terapia ecológica. Quiromasaje tera-

péutico/ 375

BREVE REVISIÓN ANATÓMICA DEL APARATO LOCOMOTOR (SOMA) En este capítulo solo nos vamos a referir a aquellas estructuras del SOMA susceptibles de ser estudiadas con la ecografía, especialmente de los planos musculotendinosos.

HOMBRO. BRAZO

HOMBRO Planos musculotendinosos del hombro. Los músculos del hombro son potentes y aseguran una precisión y estabilidad, muy importante en esta articulación, que es la más móvil del organismo. Los músculos del hombro se dividen en 4 grandes grupos: Grupo muscular anterior. Está compuesto por 3 músculos que son: el pectoral mayor, el pectoral menor y el subclavio. Los 2 últimos forman el plano profundo, mientras que el pectoral mayor, que es el más superficial, se extiende desde el tórax hasta el húmero terminando en el labio anterior de la corredera bicipital. Su función es la de ser aductor y rotador externo del brazo. Grupo muscular interno. Está constituido por un solo músculo, el serrato mayor. Se sitúa por debajo de los músculos pectorales. Su función es mantener el omóplato fijo al tórax. Grupo muscular posterior. Es el que más nos interesa. Lo componen 5 músculos, uno en la cara anterior: el músculo subescapular (SE) y los restantes en la cara posterior: el músculo supraespinoso (Se), el infraespinoso (Ie), el redondo menor (Rm) y el redondo mayor (RM). Este último no será objeto de estudio porque no forma parte del manguito rotador del hombro (MR). El músculo SE se extiende desde la escápula y a través de la cara anterior de la cápsula humeral,y termina por un tendón en la porción superointerna del troquín. Tiene 2 bol-

sas serosas: la subcoracoidea y la subescapular. Puede existir comunicación entre las 2 bolsas serosas y la cápsula articular. Su función es la de facilitar la rotación interna. El músculo Se se extiende desde la fosa supraespinosa hacia la extremidad posterosuperior del húmero donde termina en un poderoso tendón en la cara superior del troquiter; su parte distal se adhiere a la cápsula. Es aductor del brazo. El músculo Ie se origina en la fosa infraespinosa, rodea al húmero y se inserta en el troquiter por debajo del tendón del Se. No está adherido a la cápsula articular. Es rotador externo y abductor del brazo. El músculo Rm se sitúa por debajo del anterior y tiene la misma función que el Ie. Grupo muscular externo. Está constituido por un solo músculo, el deltoides. Se origina de la clavícula, acromion y espina del omóplato y se inserta en la parte media de la cara externa del húmero. En su cara interna hay una bolsa muy amplia, que lo separa de la articulación y que puede comunicar con la cavidad articular. La principal función del deltoides es la abducción del brazo y en menor grado interviene en la anteropulsión y retropulsión.

BRAZO Planos musculotendinosos Está formado por 2 compartimientos: uno anterior y otro posterior. Compartimiento anterior. Comprende 3 músculos: bíceps braquial, braquial y coracobraquial. El bíceps es el más superficial y se extiende desde el omóplato hasta la extremidad superior del radio. Tiene una porción corta que se inserta por arriba en la apófisis coracoides y una porción larga que lo hace en el rodete glenoideo. Esta última, después de salir de la articulación, desciende en un canal óseo, la corredera bicipital; luego Breve revisión anatómica del aparato locomotor (SOMA)

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los 2 cuerpos musculares se reúnen en un solo músculo, que da origen a un tendón que termina en la tuberosidad bicipital del radio. Acción: es flexor del brazo en la articulación y participa en la supinación del antebrazo; a expensas de la cabeza larga participa en la abducción del brazo y a expensas de la cabeza corta interviene en la aducción del mismo. El músculo braquial pertenece al plano profundo y va desde la parte anterior y media del húmero hasta el extremo anterosuperior del cúbito. Acción: Interviene en la flexión del antebrazo sobre el brazo y tensa la cápsula de la articulación del codo. El músculo coracobraquial, también pertenece al plano profundo y va desde la apófisis coracoides hasta la cara interna y medial del húmero. En su parte superior está separado del SE por una bolsa. Acción: levanta el brazo y lo acerca a la línea media. Compartimiento posterior del brazo. Está formado por un músculo principal: el tríceps braquial, constituido por 3 grandes haces: el vasto interno, el vasto externo y la porción larga del tríceps. Este último se origina por arriba, en la tuberosidad subglenoidea del omóplato, mientras que los vastos se insertan en el húmero. Todos se reúnen y terminan en un tendón que se inserta en la cara superior del olécranon. Acción: es extensor del antebrazo sobre el brazo; el movimiento del brazo hacia atrás y la aducción del húmero hacia el tronco tienen lugar a expensas de la porción larga.

Paquete vasculonervioso del hombro y brazo La arteria axilar está situada en la región del mismo nombre, donde es continuación de la arteria subclavia. Se origina en la parte media del borde posterior de la clavícula y se extiende hasta el borde inferior del pectoral mayor, donde se continúa con la arteria humeral. Ella está dirigida oblicuamente hacia abajo, fuera y atrás y describe una curva de concavidad inferointerna. La arteria está acompañada en toda su longitud por la vena axilar y las ramas principales del plexo braquial. La arteria humeral continúa a la arteria axilar y se sitúa en la región anterior del brazo y del codo. Se extiende desde el borde inferior del pectoral mayor hasta el pliegue del codo, con un trayecto casi rectilíneo. Ella va acompañada de 2 venas satélites, una interna y otra externa. De los nervios de la región solo nos vamos a referir a dos de ellos: el supraescapular y el mediano. El nervio supraescapular procede del primer tronco primario del plexo braquial; penetra en la fosa supraespinosa pasando por la escotadura coracoidea, de2

Ecografía del Aparato Locomotor

bajo del ligamento coracoideo, que lo separa de la arteria subescapular; luego atraviesa la fosa supraespinosa por debajo de este músculo, contornea el borde externo de la espina del omóplato y termina en el músculo Ie. El nervio mediano, una de las ramas terminales del plexo braquial, atraviesa la pared inferior de la axila, desciende por el lado interno del brazo y se extiende por la línea media hacia abajo.

CODO. ANTEBRAZO El codo será objeto de estudio independiente en la revisión de las grandes articulaciones.

ANTEBRAZO Planos musculotendinosos del antebrazo Está formado por 3 compartimientos musculares: anterior, externo y posterior. Compartimiento muscular anterior. Está constituido por 8 músculos dispuestos en 4 planos superpuestos. · Plano profundo. Está formado por el pronador cuadrado que se extiende transversalmente desde el cúbito al radio, en la parte inferior del antebrazo. Acción: interviene en la pronación del antebrazo. ·Plano de los flexores profundos. Está constituido por el músculo flexor común profundo de los dedos, que se extiende desde la parte superior del radio y del cúbito hasta la mano, dividiéndose en 4 haces tendinosos que se fijan en la cara palmar de la 3ra. falange de los 4 últimos dedos y cuya función es flexor de las falanges distales de los dedos II - V; y por el flexor largo del 1er. dedo, que originado por fuera del anterior y en la cara anterior del radio, se dirige hacia la mano y termina por un tendón en la cara palmar de la 2da. falange del pulgar. Acción: es flexor de la falange distal del pulgar. ·Plano del flexor común superficial. Está constituido por el músculo del mismo nombre. Por arriba se origina por uno de los cabos en la región humerocubital y por el otro en el radio. Ambos cabos se reúnen dirigiéndose hacia la cara palmar de la mano donde finalizan en 4 tendones bífidos en la 2da. falange del II al V dedos. Acción: es flexor de la mano y de las 2das. falanges de los dedos (II al V). ·Plano de los músculos epitrocleares. Es el plano más superficial y está constituido por 4 músculos que se originan por arriba en la epitróclea a través de un tendón común. Ellos son: el pronador redondo, el flexor

radial del carpo, el palmar largo, y el flexor cubital del carpo. El pronador redondo se origina por 2 cabezas, la mayor humeral y la menor cubital y termina por un tendón estrecho en el tercio medio de la cara lateral del radio. Acción: participa en la pronación del antebrazo y en su flexión. ·El flexor radial del carpo es el más lateral de los flexores del antebrazo. Se inicia en el epicóndilo medial del húmero, pasa por debajo del retináculo de los músculos flexores hacia la cara palmar del 2do. y 3er. metacarpianos. Acción: flexiona y participa en la pronación de la mano. El palmar largo se origina en el epicóndilo medial. En la mano pasa a la aponeurosis palmar ancha. Acción: tensa la aponeurosis palmar y participa en la flexión de la mano. El flexor cubital del carpo ocupa el borde medial del antebrazo. Se origina por 2 cabezas, una humeral y la otra cubital y su tendón pasa por debajo del retináculo flexor para insertarse en el pisiforme, ganchoso y 5to. metacarpiano. Acción: flexiona la mano y participa en su aducción. Compartimiento muscular externo o epicondíleo. Está constituido por 3 músculos, que son: braquiorradial, extensor radial largo del carpo y extensor radial corto del carpo. El braquiorradial se inicia por encima del epicóndilo lateral y termina en la cara lateral del radio, cerca de la apófisis estiloides. Acción: flexiona el brazo en el codo y participa en la pronación y supinación del radio. El músculo extensor radial largo del carpo, cubierto en su porción superior por el músculo braquiorradial, se inicia en el epicóndilo lateral, pasa por debajo del retináculo de los extensores y se inserta en la base de la cara posterior del 2do. metacarpiano. Acción: flexiona el brazo en el codo, lo extiende y participa en su abducción. El músculo extensor radial corto del carpo se inicia en el epicóndilo lateral y termina por abajo en la base del 3er. metacarpiano. Acción: extiende el brazo y participa en su abducción. Compartimiento muscular posterior. Está constituido por 2 planos: uno profundo y otro superficial. Plano profundo. Está formado por 5 músculos superpuestos que de fuera a dentro son: . Supinador. Se inicia en el epicóndilo lateral del húmero y en la cápsula de la articulación del codo y termina en la extremidad superior del radio. Acción: es supinador del antebrazo y participa en la extensión del brazo en la articulación del codo. . Abductor largo del pulgar. Va desde los huesos del antebrazo al primer metacarpiano. Acción: es abductor del pulgar y de toda la mano.

. Extensor corto del pulgar. Parte del antebrazo, por debajo del anterior y termina en la primera falange del pulgar. Acción: es extensor y abductor de la falange proximal del pulgar. . Extensor largo del pulgar. Se extiende desde el cúbito a la 2da. falange del pulgar. Acción: es extensor del pulgar y participa en la abducción parcial. . Extensor propio del índice. Va desde el cúbito al índice. Acción: es extensor del índice. Plano superficial. Está formado por 4 músculos que se originan en el epicóndilo y se disponen de fuera a dentro, dirigiéndose hacia la mano. Ellos son: . Extensor común de los dedos. Es el más externo de los músculos superficiales y se inserta en los 4 últimos dedos. Acción: es extensor de los dedos. . Extensor propio del 5to. dedo. Se sitúa por dentro del extensor común y se inserta en el 5to. dedo. Acción: es extensor del 5to. dedo. . Extensor cubital del carpo. Está situado en el borde interno de la cara posterior del antebrazo. Se inicia en el epicóndilo lateral del húmero, borde posterior del cúbito y en la cápsula de la articulación y termina en la base de la cara posterior del 5to. metacarpiano. Acción: participa en la abducción del brazo hacia el lado del codo y lo extiende. . Ancóneo. Parte del epicóndilo lateral y ligamento colateral radial para terminar en la cara posterior del olécranon. Viene a ser una continuación de la cabeza medial del tríceps. Acción: extiende el antebrazo en el codo y tira de la cápsula articular. aki

Paquete vasculonervioso del codo y antebrazo A nivel del codo, la arteria humeral se divide en 2 ramas terminales: arteria radial y arteria cubital. La arteria radial, es la rama de bifurcación externa de la humeral. Se extiende por la cara anterior del antebrazo y de la muñeca, desde el pliegue del codo hasta la palma de la mano. En el antebrazo la arteria radial está en relación por detrás, y de arriba abajo, con el supinador corto, pronador redondo, flexor común superficial, flexor largo del pulgar y el pronador cuadrado. Por delante está cubierta, en su parte superior, por el supinador largo, mientras que en la parte inferior del antebrazo, recorre el canal del pulso entre el tendón del supinador largo por fuera y el del palmar mayor por dentro. Va acompañada por fuera, por una rama del nervio radial. En la muñeca la arteria radial contornea al ligamento lateral externo de la articulación radiocarpiana, pasando por debajo de los tendones de los músculos supinador largo y extensor corto del pulgar. Breve revisión anatómica del aparato locomotor (SOMA)

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La arteria cubital es más voluminosa que la radial, y es la bifurcación interna de la arteria humeral. Se sitúa en la parte anterointerna del antebrazo y se extiende desde el pliegue del codo a la palma de la mano, donde termina formando el arco palmar superficial. En el tercio superior del antebrazo la arteria cubital pasa, sucesivamente, por debajo del pronador redondo y del arco del flexor común superficial. Está cubierta por los músculos epitrocleares y el nervio mediano cruza la arteria y pasa por delante de ella. El nervio mediano pertenece al grupo anterior de las ramas terminales del plexo braquial. Su origen está constituido por 2 ramas: una externa y otra interna. Este nervio desciende por el lado interno del brazo, atraviesa el pliegue del codo, sigue por la línea media del antebrazo, pasa por debajo del ligamento anular anterior y llega a la palma de la mano. En el brazo, está en íntima relación con la arteria humeral; en el pliegue del codo se sitúa por dentro de la arteria humeral, cubierto por la expansión aponeurótica del bíceps y se introduce después por debajo del arco formado por los haces del flexor común superficial. En el antebrazo desciende por la parte media de la región anterior, por detrás del flexor común superficial; mientras que en la parte inferior del antebrazo se sitúa por fuera del tendón del índice, siempre acompañado de la arteria del nervio mediano. En la muñeca, y como estudiaremos posteriormente, el nervio mediano penetra en el conducto radiocarpiano, situándose por delante del tendón superficial del índice y entre las bursas serosas digitocarpianas, dividiéndose en 5 ramas terminales.

MUÑECA. MANO

MUÑECA La muñeca será objeto de estudio en el análisis de las grandes articulaciones.

MANO Planos musculotendinosos Los músculos de la mano, en correspondencia con su posición, se dividen en 2 grupos: músculos de la cara palmar y de la cara dorsal. En la cara palmar se distinguen los músculos del grupo medio, de la eminencia tenar (pulgar) y de la eminencia hipotenar (meñique). En la mano hay que identificar también los tendones flexores y extensores procedentes del antebrazo.

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Ecografía del Aparato Locomotor

Músculos de la cara palmar . Músculos del grupo medio. Están constituidos por los músculos lumbricales y los músculos palmares interóseos. Los músculos lumbricales son 4, de aspecto fusiforme. Cada uno de ellos se inicia en el borde radial del tendón correspondiente del músculo flexor profundo de los dedos y se inserta en la cara dorsal de las falanges proximales, desde el índice al meñique. Acción: flexionan las falanges proximales de los 4 dedos y ponen rectas las falanges media y distal de los mismos dedos. . Los músculos interóseos palmares tienen aspecto fusiforme y se sitúan en los espacios interóseos de los huesos metacarpianos. Acción: flexionan las falanges proximales y ponen rectas las falanges media y distal de los dedos índice, anular y meñique; aproximan estos dedos al dedo medio. . Músculos de la eminencia tenar (pulgar). Están compuestos por 4 planos, superpuestos de la profundidad a la superficie y todos dirigidos hacia el pulgar. En el primer plano o profundo se sitúa el aductor del pulgar que va desde el macizo carpiano y del 2do. y 3ro. metacarpianos a la falange proximal del 1er. dedo. Acción: aproxima el pulgar y participa en la flexión de su falange proximal. En esta región se sitúa el flexor corto del pulgar que se extiende de la 2da. fila de los huesos del carpo a la 1ra. falange del pulgar. Acción: flexiona la falange proximal del pulgar. El 3er. plano está compuesto por el haz profundo del flexor corto del pulgar y el 4to. plano, el más superficial, está compuesto por el músculo abducctor corto del pulgar, que termina en la 1ra. falange del 1er. dedo. Acción: aproxima al pulgar y participa en la flexión de su falange proximal. El músculo oponente del pulgar se aloja por debajo del abductor corto y se inserta en el borde externo del 1er. metacarpiano. Acción: opone el pulgar al meñique. . Músculos de la eminencia hipotenar (meñique). Los músculos de la eminencia hipotenar, anexos al meñique son 4, dispuestos del plano profundo a la superficie en el siguiente orden: . Oponente del meñique. Va desde la 2da. fila del carpo al 5to. metacarpiano. Acción: lleva el dedo meñique hacia delante y hacia fuera y lo opone al pulgar. . Flexor corto del dedo meñique. Se extiende de la 2da. fila del carpo a la 1ra. falange del 5to.dedo. Acción: es flexor del 5to. dedo. . Abductor del meñique. Ocupa la posición más medial de todos los músculos de este grupo. Se origina en el

hueso pisiforme, tendón del flexor cubital del carpo y retináculo de los músculos flexores y termina en el borde cubital de la base de la falange proximal del meñique. Acción: separa el meñique y participa en la flexión de su falange proximal. . Palmar breve o cutáneo. Se extiende desde el borde lateral interno de la aponeurosis palmar media, a la cara profunda de la dermis del meñique. Acción: prolonga la piel en la eminencia hipotenar.

Están representados por los músculos interóseos dorsales en número de 4, alojados en espacios interóseos de la cara dorsal de la mano. Se originan en los metacarpianos y se insertan de la siguiente manera: el 1ro. y el 2do. músculo en el borde radial de los dedos índice y medio y los 3ro. y 4to. en el borde cubital de los dedos medio y anular.

cubital. En número de 2, se distinguen con los nombres de superficial y profundo. Las venas profundas acompañan a las arterias, en número de 2 por cada arteria y reciben el nombre de la arteria correspondiente. El nervio cubital desciende en el brazo por detrás de la epitróclea pasando por el lado anterointerno del antebrazo hasta el borde externo del pisiforme. En la muñeca, por dentro de la arteria, pasa por el conducto osteofibroso ya descrito. El nervio mediano desciende por el lado interno del brazo, alcanza el eje vertical medio del antebrazo, pasa por debajo del ligamento anular anterior y llega a la palma de la mano. En la muñeca el nervio mediano penetra en el conducto radiocarpiano. En este conducto está situado delante del tendón superficial del índice, a lo largo del borde externo del tendón del dedo medio y entre las 2 serosas digitocarpianas.

Tendones de la mano

CADERA. MUSLO

Los tendones de la mano se dividen también en palmares y dorsales. Los de la cara palmar, en número de 9, proceden del antebrazo y son responsables de la flexión de los dedos. Su trayecto es superficial, con excepción del flexor propio del 1er. dedo. Los tendones de la cara dorsal, en número de 5, proceden del antebrazo y finalizan en la cara dorsal de cada dedo.

CADERA

Músculos de la cara dorsal

Paquete vasculonervioso de la muñeca y la mano La arteria cubital, más voluminosa que la radial, es la rama de bifurcación interna de la arteria humeral. Está situada en la parte interna de la región del antebrazo y se extiende del pliegue del codo a la palma de la mano, donde termina formando el arco palmar superficial. En la muñeca pasa por fuera del pisiforme y por la cara anterior del ligamento anterior del carpo, estando contenida en un conducto osteofibroso formado por el pisiforme, por dentro, el ligamento anular anterior por detrás y una expansión del cubital anterior y del ligamento anular dorsal del carpo, por delante. La arteria radial, rama de bifurcación externa de la humeral, se extiende por la cara anterior del antebrazo y por la cara dorsal de la muñeca, desde el pliegue del codo hasta la palma de la mano. En la muñeca pasa por debajo de los tendones de los músculos separador largo y extensor corto del pulgar, atraviesa la tabaquera anatómica alcanzando la palma de la mano. Los arcos palmares están formados por las anastomosis que unen en la palma de la mano, las arterias radial y

Planos musculotendinosos Se disponen en 3 planos: profundo, medio y superficial. Plano profundo. Está formado por el glúteo menor, el piramidal, los géminos, los obturadores y el cuadrado crural. . El glúteo menor es un músculo grueso y aplanado de forma triangular y se extiende de la parte de la fosa ilíaca externa situada debajo de la línea semicircular anterior al borde anterior del trocánter mayor. Generalmente hay una bolsa serosa entre su tendón y el borde superior del trocánter mayor. Es separador del muslo. . El piramidal va desde la cara anterior del sacro a la extremidad superior del fémur, situado, parte en la pelvis y parte en la región glútea. Es rotador del muslo hacia fuera y separador del mismo. . El obturador interno, en forma de abanico se extiende desde la cavidad pelviana al trocánter mayor. Participa en la supinación del muslo. . El obturador externo es aplanado y triangular y se extiende desde el agujero ísquiopubiano al trocánter mayor. Es rotador del muslo hacia fuera. . Géminos. Los géminos son 2 haces carnosos, accesorios y extrapélvicos del obturador interno, situados a lo largo de los bordes superior e inferior de la porción extrapélvica del obturador interno. Su función es similar a este último músculo.

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. Cuadrado crural o femoral. Es un músculo cuadrilátero, aplanado y grueso, situado por debajo del gémino inferior y por detrás del obturador interno. Va del isquion al fémur. Es rotador del muslo hacia fuera y aproximador del mismo. Plano medio. Sólo hay un músculo, el glúteo mediano, que es ancho y grueso, situado por detrás del glúteo menor al cual cubre. Se extiende desde la fosa ilíaca externa al trocánter mayor y es separador del muslo. Participa en la erección del tronco inclinado hacia delante. Plano superficial. Está constituido por el glúteo mayor y el tensor de la fascia lata. El glúteo mayor es ancho, grueso y cuadrilátero, situado por detrás de los otros músculos de la región de la nalga. Se extiende desde el ilíaco y sacro a la extremidad superior del fémur. Es extensor y rotador del muslo hacia fuera. Participa en la erección del tronco cuando está inclinado hacia delante y tensa la fascia lata. El tensor de la fascia lata es aplanado y alargado, carnoso por arriba y tendinoso por abajo y se extiende del coxal a la rodilla por la parte externa del muslo. Tensa la fascia lata y participa en la flexión del muslo.

Paquete vasculonervioso de la cadera En la región glútea se identifican dos pedículos vasculonerviosos, uno superior y otro inferior. En el superior están la arteria glútea, las venas colaterales y el nervio glúteo superior. La arteria glútea se divide en 2 ramas: una superficial, que se ramifica entre el glúteo mayor y el mediano y otra profunda entre el glúteo mediano y el glúteo menor. El pedículo inferior comprende las arterias isquiática y pudenda interna, sus venas satélites, los nervios ciáticos mayores, menores, pudendo interno y obturador interno. La zona de emergencia de este pedículo vasculonervioso inferior está situada a 3 cm por debajo del punto de entrada del pedículo superior en la región glútea, en donde se divide en 2 haces, uno externo y otro interno. El haz externo comprende la arteria isquiática, sus venas satélites y sobre todo los nervios ciáticos. El nervio ciático mayor es continuación del vértice del plexo sacro y sale de la pelvis por la escotadura ciática mayor, por debajo del piramidal, donde tiene un aspecto aplanado y una anchura entre 1 y 1,5 cm. Desciende primero a la región glútea y después a la región posterior del muslo. En la nalga el nervio desciende por el canal comprendido entre el isquion y el trocánter mayor, cubierto por el glúteo mayor.

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MUSLO Planos musculotendinosos En el muslo hay 3 compartimientos: anterior, interno y posterior. Compartimiento anterior. Está formado por un músculo: el cuadríceps, que tiene 4 vientres: vasto externo, vasto interno, recto anterior y crural o vasto intermedio. El recto anterior, se origina en el ilíaco, mientras que los restantes lo hacen de la diáfisis femoral. Por abajo terminan en el tendón rotuliano que continúa al tendón cuadricipital después que se inserta en la rótula para terminar en la tuberosidad tibial anterior. Acción: es extensor de la pierna sobre el muslo y a expensas del recto femoral participa en la flexión del muslo. Compartimiento interno. Está compuesto por los músculos aductores (menor, mediano y mayor), el músculo sartorio y el músculo recto interno. . Los músculos aductores se originan en el ilíaco y todos terminan en la cara posterior del fémur. Acción: son aproximadores del muslo sobre la pelvis e intervienen en su flexión y rotación externa. . El sartorio se origina del ilíaco, y el recto interno del pubis. Ambos terminan por un tendón en la cara interna de la meseta tibial, y junto con el semitendinoso, constituyen los músculos de la pata de ganso. Acción: el sartorio es flexor de la pierna y del muslo, rotando el muslo hacia fuera y la pierna hacia dentro. El recto interno es aproximador del muslo, rotándolo hacia fuera y participa en la flexión de la pierna. Compartimiento posterior. Está constituido por 3 músculos: el semimembranoso, el semitendinoso y el bíceps femoral. Los 3 se originan en el ísquion y terminan, mediante tendones en la cabeza del peroné (el bíceps femoral), en el borde posterior de la meseta tibial (el semimembranoso) y en la pata de ganso, el semitendinoso. Acción: el semitendinoso extiende el muslo, flexiona la pierna, girándola ligeramente hacia dentro; participa en la extensión del tronco. Por su parte el semimembranoso extiende el muslo y flexiona la pierna, rotándolo hacia dentro, mientras que el bíceps femoral extiende el muslo, flexiona la pierna, rotándola hacia fuera.

Paquete vasculonervioso del muslo La arteria femoral sigue a la arteria ilíaca externa. Está situada en la parte anteroexterna del muslo y se extiende desde el arco femoral al anillo del 3er. aductor donde se

continúa con la arteria poplítea. Ella cursa por el conducto femoral acompañado por la vena femoral, que está por fuera de la arteria en su tercio inferior. También está en relación con el nervio crural. La inervación del miembro inferior depende de 4 nervios: crural, obturador, musculocutáneo y ciático. El ciático es un gran tronco de cerca de 1 cm de diámetro que cursa en la parte posterior de la nalga y después por el muslo por delante del bíceps femoral para dividirse un poco por encima de la rodilla en sus 2 ramas: ciático poplíteo interno y externo.

RODILLA. PIERNA

RODILLA La rodilla será estudiada en el capítulo correspondiente a su articulación.

PIERNA Planos musculotendinosos de la pierna Los músculos de la pierna se disponen en 3 grupos: anterior, posterior y lateral o externo. El grupo posterior se dispone en 2 capas: superficial y profunda. Los músculos del grupo lateral son preferentemente flexores y pronadores del pie, los del grupo anterior son extensores del pie, mientras que los del grupo posterior, en lo primordial, son flexores y supinadores del pie. Compartimiento anterior. Comprende 4 músculos: tibial anterior, extensor propio del 1er. dedo, extensor largo de los dedos y peroneo anterior. . Músculo tibial anterior. Se origina por arriba en la diáfisis tibial y por abajo termina por un tendón en la cara interna de la 1ra. cuña y en la parte inferointerna de la base del 1er. metatarsiano. Acción: extiende el pie, levantando su borde medial . Músculo extensor largo del 1er. dedo. Se origina del peroné y de la membrana intertibioperonea y termina en la falange del 1er. dedo. Acción: es extensor del dedo gordo del pie sobre el 1er. metatarsiano y participa en la extensión del pie, levantando su borde medial. . Músculo extensor largo de los dedos. Se origina, principalmente en la cabeza del peroné y por abajo se divide en 4 partes para insertarse en la cara superior de cada uno de los 4 últimos dedos. Acción: es extensor de los 4 dedos (II-V) y extiende el pie levantando su borde externo. . Músculo peroneo anterior. Es de poca importancia.

Compartimiento lateral o externo. Está formado por 2 músculos: el peroneo lateral corto y el largo. Ambos se originan en la cara externa del peroné. El peroneo largo sigue el borde externo del tobillo y del pie para dirigirse hacia la planta del pie e insertarse en la cara inferior del 1er. metatarsiano, participando en la conservación de la bóveda plantar; mientras que el peroné lateral corto pasa por delante del anterior y termina en el borde externo del pie a nivel del 5to. metatarsiano. Este último interviene en la extensión del pie sobre la pierna, la aducción y rotación externa del pie. Compartimiento posterior. Este compartimiento o pantorrilla, está formado por un plano superficial, constituido por el tríceps sural y el músculo plantar, y un plano profundo con 4 músculos: poplíteo, flexor largo del 1er. dedo, flexor largo de los dedos y tibial posterior. . Plano profundo del compartimiento posterior. Los 4 músculos se originan por arriba en la tibia y el peroné, el poplíteo es el superior y los restantes se sitúan en la parte media y posterior de la pierna y de delante hacia detrás en el siguiente orden: flexor largo de los dedos, tibial posterior y flexor largo del 1er. dedo. El músculo poplíteo va desde el extremo superior de la tibia hasta el cóndilo externo del fémur. Acción: flexiona la pierna, rotándola hacia dentro y tira de la cápsula articular de la rodilla. El músculo flexor largo del 1er. dedo se origina en la cara posterior de la pierna y termina en un tendón que pasa por detrás del maléolo interno y por debajo del pie y se fija en la cara interna del 1er. dedo. Acción: flexiona el dedo grueso del pie y participa en la flexión del 2do. al 5to. dedo. Además flexiona y rota el pie hacia fuera. El músculo tibial posterior se origina por arriba en el borde externo de la cara posterior de la diáfisis tibial, cursa por debajo del flexor común de los dedos, se continúa con su tendón, por detrás del maléolo interno, por delante de los tendones de los músculos flexores y termina en la cara interna del tarso. Acción: flexiona el pie, rotándolo hacia fuera. Por último, está el músculo flexor largo de los dedos que se origina en la cara posterior de la diáfisis tibial, pasa por encima del tibial posterior y se continúa con un tendón largo, entre los tendones del flexor propio del 1er. dedo y del tibial posterior para pasar por debajo del arco plantar y dividirse en sus 4 tendones que se insertan en la cara inferior de los 4 últimos dedos del pie. Acción: flexiona las falanges distales de los dedos II-V y participa en la flexión plantar del pie, levantando su borde medial.

Breve revisión anatómica del aparato locomotor (SOMA)

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. Plano superficial del compartimiento posterior de la pierna. Lo forman el tríceps sural y el plantar. El tríceps sural tiene 3 vientres: los 2 gemelos y el sóleo. Los gemelos se originan de los cóndilos femorales y terminan en la parte media de la pantorrilla en la cara posterior de una lámina tendinosa que se une a la del sóleo para formar el tendón de Aquiles. El sóleo se origina de 2 haces musculares, tibial y peroneo que se unen para formar una arcada fibrosa de donde nace una aponeurosis intramuscular en el interior del sóleo. Las fibras musculares se dirigen hacia abajo y se unen con los gemelos. Acción: el tríceps sural flexiona la pierna en la articulación de la rodilla, produciendo la flexión plantar del pie, levantando el calcáneo y con el pie fijo, tira de la pierna y del muslo hacia atrás. El plantar es un músculo rudimentario y muy inconstante. Se inicia en el cóndilo lateral del fémur y en la pared posterior de la cápsula articular de la rodilla y termina por un tendón muy largo y estrecho entre los gemelos y el sóleo, uniéndose al tendón calcáneo o terminando de modo independiente. Acción: tensa la cápsula de la articulación de la rodilla.

Paquete vasculonervioso de la rodilla y pierna La arteria poplítea sigue a la arteria femoral, a la cual continúa. Comienza en el anillo del 3er. aductor, atraviesa el hueco poplíteo y termina en el arco del sóleo, donde se divide en arteria tibial anterior y el tronco tibioperoneo. La arteria poplítea camina de arriba abajo, por detrás del fémur, por el plano posterior de la articulación de la rodilla y del músculo poplíteo. Está cubierta de arriba abajo, por el semimembranoso, por la aponeurosis profunda del hueco poplíteo y por los músculos gemelos. Está acompañada por la vena poplítea situada por detrás y por fuera de la arteria, y por el nervio ciático poplíteo interno, situado por fuera y por detrás de la vena. La arteria tibial anterior es la rama de bifurcación anterior de la arteria poplítea, atraviesa el orificio comprendido entre la tibia, el peroné y el borde superior del ligamento interóseo y desciende hasta el borde inferior del ligamento frondiforme, donde toma el nombre de arteria pedia. La arteria cursa por el intersticio que separa al tibial anterior (que está por dentro) de los músculos extensores (que están por fuera). Está acompañada, en toda su extensión, por el nervio tibial anterior. El tronco tibio peroneo es la rama de bifurcación anterior de la arteria poplítea. Comienza en el anillo del sóleo, desciende verticalmente y termina dividiéndose en 2 ramas: arteria peronea y arteria tibial posterior. 8

Ecografía del Aparato Locomotor

La arteria peronea se origina del tronco tibioperoneo y cursa por la cara profunda del sóleo. Las venas del MI se dividen en superficiales y profundas. Las venas profundas, con excepción del tronco venoso tibio peroneo, de la vena poplítea y de la vena femoral, son en número de 2 para cada arteria y reciben el nombre de la arteria que acompañan. Las venas superficiales cursan por el TCS, formando una red venosa, cuya sangre se vierte en 2 troncos colectores: las venas safenas interna y externa. La vena safena interna se origina a nivel del maléolo, asciende verticalmente por la cara interna de la pierna, en el borde interno de la tibia, contorneando por arriba al cóndilo interno del fémur. Al llegar al muslo, camina paralela al músculo sartorio, atraviesa la fascia cribiforme y desemboca en la femoral a 4 cm por debajo del arco, donde describe una curva de concavidad inferior o cayado de la safena. La vena safena externa contornea la extremidad inferior del borde posterior del maléolo externo, alcanza la línea media y desemboca en la cara posterior de la vena poplítea, en el cayado de la safena externa. El nervio safeno externo acompaña a la vena del mismo nombre y cursa por la cara posterior de la pantorrilla. El nervio ciático poplíteo externo es la rama de bifurcación externa y se origina en el ángulo superior del hueco poplíteo, dirigiéndose hacia abajo y fuera por debajo de la aponeurosis. Desciende por detrás de la cabeza del peroné y poco después se divide en sus ramas terminales. El nervio ciático poplíteo interno es más voluminoso que el anterior y desciende verticalmente del ángulo superior al ángulo inferior del hueco poplíteo. El nervio tibial posterior, comienza a nivel del anillo del sóleo donde sigue la dirección del ciático poplíteo interno. Tiene una dirección oblicua hacia abajo y dentro, hasta el canal del calcáneo, donde se divide en 2 ramas terminales: plantar interno y externo. En la garganta del pie, como veremos a continuación, el tibial posterior se introduce por debajo del ligamento anular interno y camina por detrás de los vasos y en la misma vaina que ellos.

TOBILLO. PIE

TOBILLO Planos musculotendinosos del tobillo En el tobillo se distinguen dos regiones: una anterior y otra posterior. Región anterior. La región anterior del tobillo da paso a los tendones de la pierna, dispuestos en un solo plano,

que de dentro a fuera son: tendón del tibial anterior, del extensor propio del 1er. dedo y del extensor común. Los tendones y sus vainas fibrosas están separados del plano osteoarticular, por un tejido celuloadiposo, en el cual se encuentran la arteria tibial anterior, sus 2 venas satélites y el nervio tibial anterior. Región posterior. En la región posterior del tobillo se distinguen 2 planos tendinosos: Primer plano. Comprende el tendón de Aquiles y el tendón del plantar delgado o sóleo, en la parte media, y a los tendones de los peroneos laterales por fuera. El tendón de Aquiles ocupa la porción media y se inserta en la mitad inferior de la cara posterior del calcáneo, separado del mismo por la bursa serosa retrocalcánea. El tendón del sóleo, adosado al anterior, se inserta en el calcáneo por dentro del tendón de Aquiles. Los tendones de los peroneos laterales cursan por la corredera osteofibrosa retromaleolar externa, rodeados por una vaina serosa común. Segundo plano. El segundo plano musculotendinoso de esta región cursa por detrás del maléolo interno, y de dentro a fuera se identifican los tendones del tibial posterior, flexor común de los dedos y flexor largo propio del 1er. dedo. Cada uno de estos tendones están rodeados por una vaina serosa, que se desliza en una vaina osteofibrosa formada por el esqueleto, la hoja profunda del ligamento anular interno y sus expansiones.

Paquete vasculonervioso del tobillo El paquete vasculonervioso comprende a la arteria tibial anterior, al nervio tibial anterior y a la arteria peronea anterior. En la cara posterior el paquete vasculonervioso está constituido por la arteria tibial posterior, sus venas satélites y el nervio tibial posterior. Este haz vasculonervioso, cubierto por el ligamento anular, ocupa el intervalo entre el tendón del flexor común y del flexor propio.

PIE

Planos musculotendinosos Los músculos del pie se dividen en músculos de la cara dorsal y músculos de la cara plantar, separados por el esqueleto y las articulaciones del pie. Los músculos del dorso del pie son principalmente extensores, mientras que los músculos plantares son esencialmente flexores. Cara dorsal. El plano muscular de esta región está formado por 2 músculos: el extensor corto de los dedos y el extensor corto del dedo grueso. El músculo extensor

corto de los dedos, situado en la cara dorsal, se inicia en la porción anterior del calcáneo, se dirige hacia dentro, se continúa con 4 tendones estrechos y se une en su porción distal con los tendones del músculo extensor largo de los dedos para insertarse en las falanges proximales de los dedos II – V. Acción: extiende a estos dedos y los tira hacia el lado lateral. El músculo extensor corto del dedo gordo se sitúa por dentro del anterior. Se inicia en la cara anterosuperior del calcáneo y se inserta por su tendón en la base de la falange proximal del dedo grueso En su porción distal se fusiona con el tendón del extensor largo del dedo grueso. Acción: extiende el dedo grueso del pie. En la cara dorsal se distingue el plano tendinoso, que de dentro a fuera, está constituido por: . Tendón del tibial anterior, que termina en la cara interna de la 1ra. cuña y en la base del 1er. metatarsiano. . Tendón del extensor propio del 1er. dedo que termina en la falange distal de ese dedo. . Tendones del extensor corto, que van a los últimos 4 dedos. . Tendón del peroneo anterior, que termina en la cara dorsal del 5to. metatarsiano. En su trayecto se pueden ver sus vainas serosas, que rodean a los tendones en la garganta del pie y se prolongan en la región dorsal. Cara plantar. La cara plantar o planta del pie, permite identificar por debajo del TCS a la aponeurosis plantar superficial, que se continúa por detrás con la aponeurosis superficial de la garganta del pie, y por los lados se adhiere al 1ro. y 5to. metatarsianos. Ella se divide en 3 porciones: media, externa e interna. La aponeurosis plantar media, muy gruesa y resistente, se ensancha de atrás a delante y termina por 5 cintillas pretendinosas, que se unen por algunas fibras transversales y que forman, a nivel de las articulaciones metatarsofalángicas, un ligamento transversal superficial y un ligamento plantar interdigital. La aponeurosis plantar externa es gruesa en su origen, en el calcáneo y se afina en su terminación a nivel del 5to. metatarsiano, mientras que la aponeurosis plantar interna es delgada por detrás y aumenta su espesor en su parte anterior. En los dedos la aponeurosis plantar superficial está reemplazada por una vaina fibrosa que cubre a los tendones flexores y forma, con la cara anterior de las falanges unos conductos osteofibrosos. De la cara profunda de los límites entre estas aponeurosis parten 2 tabiques fibrosos intermusculares, uno interno y otro externo, que junto a la aponeurosis plantar superficial y la aponeurosis profunda que cubre a los músculos interóseos, forman 3 celdas plantares que contienen a los músculos de la región. Breve revisión anatómica del aparato locomotor (SOMA)

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En la celda plantar interna se sitúan: . El músculo flexor corto del 1er. dedo, que termina por 2 haces en los sesamoideos interno y externo. Acción: es flexor del dedo grueso. . Abductor del dedo grueso. Es un músculo superficial. Se inicia en el retináculo de los músculos flexores, en la parte medial de la tuberosidad calcánea y en la cara plantar del hueso navicular y se inserta en el sesamoideo medial del dedo grueso y en la base de su falange proximal. Acción: flexiona y separa el dedo grueso del pie y refuerza la porción medial de la bóveda del pie. . El aductor o aproximador del 1er. dedo, que termina en el sesamoideo interno del dedo grueso. Acción: es flexor y aproximador del dedo grueso y contribuye a formar el conducto calcáneo.

Los músculos lumbricales, situados entre los tendones del flexor común, van a las primeras falanges y al tendón correspondiente del extensor común. Acción: flexiona la 1ra. falange y extiende las otras 2. Las serosas que rodean los tendones de los flexores en la garganta del pie, se prolongan en la planta hasta la altura de la articulación cuneoescafoidea. Celda plantar externa. La celda plantar externa contiene: . Músculo abductor del 5to. dedo, que termina en la 1ra. falange de este dedo. Acción: separa y flexiona la falange proximal del dedo pequeño. . Músculo flexor corto del 5to dedo y el oponente del 5to. dedo, que van al 5to. dedo y al 5to. metatarsiano. Acción: el primero es flexor de la 1ra. falange y el 2do. tira del 5to. metatarsiano hacia dentro.

Existe un conducto osteofibromuscular en la región retromaleolar interna de la garganta del pie y en la región plantar que contiene a los tendones del tibial posterior, del flexor común, del flexor largo del dedo grueso, los vasos y nervios tibiales posteriores y las arterias y nervios plantares. En realidad es un canal óseo transformado en un conducto por la hoja profunda del ligamento anular interno por arriba, y por el músculo y aponeurosis del músculo aproximador del dedo grueso. En la celda plantar media se pueden diferenciar, de la superficie a la profundidad, 4 planos: . Primer plano. Está ocupado por el flexor corto de los dedos que va desde la tuberosidad interna del calcáneo y de la aponeurosis plantar a los 4 últimos dedos, donde termina en sus tendones que se alojan en los canales sinoviales junto con los tendones de los músculos flexores largo de los dedos. En la región de las falanges proximales de los II – V dedos, el tendón del músculo flexor corto se divide en 2 partes, insertándose en la base de las falanges medias de los dedos indicados. Acción: flexiona la 2da falange de los 4 últimos dedos sobre la 1ra. falange y éstas sobre el metatarsiano correspondiente. . Segundo plano. En este plano, y por encima del flexor corto plantar, cursa el paquete vasculonervioso: arteria y nervio plantar externo. . Tercer plano. Contiene al tendón del flexor largo de los dedos, su accesorio, los músculos lumbricales y el tendón del flexor largo propio del dedo grueso. El tendón del flexor largo está unido en su trayecto con el flexor largo del dedo grueso y se divide en 4 tendones terminales. El tendón accesorio del flexor largo o músculo cuadrado plantar va desde la cara inferior del calcáneo al tendón del flexor corto de los dedos.

La celda profunda contiene a los metatarsianos y los músculos interóseos que ocupan los espacios intermetatarsianos.

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Ecografía del Aparato Locomotor

Paquete vasculonervioso del pie El paquete vasculonervioso profundo de la región dorsal del pie, está constituido por la arteria pedia (continuación de la arteria tibial anterior), dispuesta en línea recta desde la región intermaleolar hasta la extremidad posterior del 1er. espacio interóseo, situada primero por fuera del tendón extensor propio y por dentro del músculo pedio. Aparece acompañada de sus 2 venas satélites y de la rama interna del nervio tibial anterior.

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BREVE REVISIÓN DE LA FÍSICA DE LA ECOGRAFÍA APLICADA AL ESTUDIO DEL APARATO LOCOMOTOR El sonido se refleja en las interfases entre estructuras con diferente impedancia acústica (Partes blandas-hueso). El ángulo de incidencia del haz de US debe ser de 90 grados con respecto a las estructuras que se evalúan, para mantener la refracción al mínimo y lograr una reflexión máxima, especialmente en el estudio de las partes blandas (PB). El grado de absorción del haz de sonido es directamente proporcional a su frecuencia. En los últimos años se han introducidos grandes avances técnicos con el fin de reducir los artefactos y obtener una mayor información, con el objetivo de garantizar una alta resolución de contraste (capacidad de diferenciar dos estructuras hísticas de densidad casi similares), y una alta resolución espacial (capacidad de diferenciar entre estructuras tisulares vecinas). Esto se conoce genéricamente como Ecografía de alta resolución (USAR) y se obtiene con transductores entre 7.5 y 14 MHz, y que para el estudio de las partes blandas se prefieren los transductores lineales. La exploración ecográfica de los tejidos blandos permite la realización de los diferentes tipos de cortes incluso con dirección oblicua o curva. De forma rutinaria se utiliza la contracción o relajación de las estructuras músculotendinosas y de los ligamentos, así como las maniobras de estrés. La compresión de los tejidos por el transductor nos ofrece una información valiosa sobre la permeabilidad de las venas, grosor de la sinovial y la exploración de zonas con aumento de la sensibilidad. Se han descrito una serie de artefactos en la técnica Ecográfica, algunos de ellos (artefactos buenos) de gran utilidad en el estudio de las PB. Entre ellos tenemos: . Artefacto de sombra. Se corresponde con una ausencia de señales por detrás de la lesión que se examina. Puede ser producido por tejido cicatricial, septum

fibrosos normales, calcificaciones o superficies óseas. . Ausencia del artefacto de sombra. Esto es debido al empleo de un transductor de baja resolución, que motiva, que cuando las calcificaciones son muy pequeñas con relación al ancho del haz de US, no se producen las sombras por detrás de las mismas. . Artefacto de realce por aumento de la transmisión. La ecogenicidad aumentada de los tejidos localizados por detrás de estructuras que tienen una baja atenuación del sonido, provoca un realce de las mismas. Esto ocurre en estructuras normales como los vasos o en procesos patológicos como los quistes y las inserciones tendinosas inflamadas. . Artefacto por anisotropía. Es el artefacto en la ecogenicidad normal de estructuras como los tendones y músculos, y se producen cuando se examinan con ángulos que no son perpendiculares a los mismos. . Artefacto de sombra retroactiva. Se conoce también como sombra de ángulo crítico. Es la ausencia de ecos de retorno en las márgenes laterales de una superficie muy curva, como sucede en los bordes de un quiste o de un tendón. . Artefacto de reverberancia. Se conoce también como artefacto en cola de cometa y es producido durante el estudio Ecográfico de objetos metálicos o de cristal. Se ven bandas ecogénicas repetitivas que aparecen a intervalos iguales al grosor del objeto y que disminuyen por la distancia del mismo. De modo característico este artefacto cruza los límites tisulares. El aire también produce artefactos de reverberancia y provoca una sombra posterior de ecos difusos. NOTA. A continuación y comprendiendo los capítulos desde el 3 hasta el 8, se realizará un estudio con la ecografía, del aspecto normal y las principales enfermedades de los músculos, ligamentos, tendones, nervios periféricos, lesiones articulares, del periostio y de la cortical, aunque volveremos a insistir en sus aspectos principales en los capítulos dedicados al estudio de las grandes articulaciones.

Breve revisión de la física de la ecografía aplicada al estudio del aparato locomotor

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Ecografía del Aparato Locomotor

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ECOGRAFÍA DEL SISTEMA MUSCULAR INTRODUCCIÓN La ecografía es la técnica imagenológica ideal para el estudio de las lesiones musculares, sobre todo en las personas que practican un deporte en que la enfermedad muscular y tendinosa, esencialmente de origen traumático, es cada día más frecuente. Además, pueden tener una importante repercusión funcional, así como presentar complicaciones que comprometen el porvenir de un deportista o profesional. La realización técnica del examen requiere de una estrecha relación con el paciente y de un examen clínico completo, la ecografía es para algunos, su prolongación técnica. El músculo esquelético es un músculo estriado, constituido por fibras alargadas las que se agrupan en fascículos. Hay múltiples formaciones que participan en la arquitectura general del músculo: . El endomisio, que es el espacio conjuntivo, muy vascularizado, que rodea a las fibras musculares. . El perimisio, que rodea a cada fascículo. . El epimisio, que rodea al músculo o aponeurosis de envoltura. . Los espacios intermusculares, constituidos por tejido conjuntivo-adiposo. La vascularización muscular es muy rica, en respuesta a la importancia de sus requerimientos energéticos. Los músculos presentan aspectos anatómicos bien diferentes y su fuerza es proporcional a la sección fisiológica del músculo correspondiente. Pueden ser monoarticulares, biarticulares o pluriarticulares. Algunos grupos musculares pueden trabajar de modo sinérgicos o ser antagonistas. Para su funcionamiento, es importante que los músculos tengan cierto grado de tensión en reposo, es lo que se llama tono muscular.

Existen 2 tipos de contracciones musculares: la contracción isotónica o con acortamiento y la contracción isométrica o sin acortamiento.

VENTAJAS. DESVENTAJAS. INDICACIONES DE LA ECOGRAFÍA MUSCULAR

VENTAJAS

DE LA ECOGRAFÍA SOBRE LA

IRM

EN

LAS AFECCIONES MUSCULARES:

·Bajo costo. · Posibilidad de su desplazamiento a la cama del enfermo. ·Existencia de un mayor número de equipos. ·Permite realizar estudios comparativos con el lado sano. ·Sirve de guía para una biopsia. ·Se pueden estudiar los tejidos blandos vecinos a las prótesis metálicas. ·La resolución de la ecografía es de 200 a 450 um y los cortes pueden llegar a ser menores de 1 mm.

DESVENTAJAS DE LA ECOGRAFÍA EN RELACIÓN CON LA IRM ·Depende de la habilidad del operador. ·Tiene limitaciones en la evaluación global de los tejidos del SOMA, especialmente de los huesos.

INDICACIONES. Son múltiples las indicaciones de la ecografía en las lesiones musculares y entre ellas caben citar, su valor en las: ·Lesiones traumáticas, calambres, rupturas, evolución,complicaciones. ·Lesiones inflamatorias. Miositis viral o bacteriana. ·Lesiones musculares periféricas. Lesiones de la fascia, aponeurosis e inserción musculotendinosa. Ecografía del sistema muscular

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·Síndrome compartimental. Agudo y crónico. ·Rabdomiólisis. ·Tumores musculoesqueléticos. ·Enfermedad neuromuscular. · Como guía para las punciones aspirativas o medicamentosas

TÉCNICA DEL EXAMEN Es preferible utilizar transductores lineales de alta resolución (7,5-14 MHz.), realizando cortes longitudinales (CL), transversales (CT) y oblicuos (CO), siempre comparando con el lado opuesto sano y realizando, de modo simultáneo, una palpación ultrasonográfica con el transductor. Los músculos deben estudiarse en reposo y luego de una contracción isométrica, a veces con maniobras de flexión y extensión, pasivas y activas. Cuando se quiere valorar el grado de vascularización es aconsejable el empleo del DC, que también debe realizarse en reposo y luego del ejercicio. En las lesiones no palpables es aconsejable utilizar la ecografía para marcar en la piel el sitio de la lesión previa a la biopsia aspirativa o al acto quirúrgico. La punción aspirativa puede realizarse en tiempo real.

PATOLOGÍA MUSCULAR Lesiones musculares traumáticas La afección traumática es la enfermedad muscular más frecuente y predomina en las extremidades. Los accidentes relacionados con el deporte en el curso de un esfuerzo muscular y los accidentes de la vía pública, constituyen la enfermedad muscular traumática más frecuente. Es importante utilizar los métodos imagenológicos siempre en colaboración con los ortopédicos, reumatólogos y médicos de Medicina Deportiva, que aportan datos de gran importancia a la hora de interpretar las imágenes. El papel de la ecografía en la evaluación de los traumas musculares ha sido motivo de múltiples trabajos. Sus principales indicaciones son: . Valorar la extensión de una lesión y medir la distancia de separación de los bordes de la herida muscular, de valor pronóstico en el grado de cicatrización y como guía para la evacuación de los hematomas, cuando están presentes. . Determinar el estado de la curación, de valor pronóstico para reiniciar las actividades físicas o deportivas. . Valorar la magnitud de la cicatrización o de fibrosis, de valor pronóstico sobre la pérdida de la capacidad muscular y presencia de lesiones residuales (quistes, miositis osificante, etc.).

ASPECTO ECOGRÁFICO NORMAL Como ya hemos señalado los músculos esqueléticos están constituidos por fibras musculares agrupadas en fascículos, separados entre sí por septum de tejido fibroadiposo (perimisium). El músculo a su vez, está rodeado por el epimisium. La suplencia vascular es rica con fluctuaciones importantes en el flujo que pueden variar con el nivel de ejercicio. El patrón ecográfico es similar en todos los músculos esqueléticos: en cortes longitudinales el perimisium aparece como una estría ecogénica, oblicua y paralela que contrasta con el fondo muscular (hipoecoico); en corte transversal el perimisium aparece como pequeños ecos en mancha y líneas cortas distribuidas a lo largo del fondo muscular hipoecoico. En ocasiones y en cortes transversales se pueden ver gruesos septum intramusculares ecogénicos, lo que produce un patrón reticulado. La fascia intermuscular es muy ecogénica. Durante la contracción muscular el músculo cambia en su forma y en la orientación de las estrías ecogénicas, bien visibles en cortes longitudinales. El DC puede mostrar los vasos intramusculares, de pequeño tamaño. 14

Ecografía del Aparato Locomotor

MECANISMO DEL TRAUMA Los traumas musculares pueden ser clasificados en: externos o directos, que pueden provocar desde una contusión hasta una ruptura, y en internos o indirectos que pueden ir desde un calambre hasta una ruptura. También es importante el diferenciar las lesiones agudas, las manifestaciones evolutivas y sus complicaciones.

Trauma directo o externo El trauma directo de un músculo puede ser provocado por cualquier objeto romo. Durante algunos deportes el trauma es producto del choque entre 2 jugadores o entre el jugador y un objeto estacionario. En el trauma directo el músculo interesado es comprimido contra el hueso vecino y la lesión puede variar desde una contusión hasta un hematoma intramuscular de rápida evolución. Cuando el músculo está en tensión en el momento del trauma una contusión puede llevar a una ruptura muscular. Cuando se produce una isquemia de las fibras musculares por un trauma directo extenso o una compresión prolongada puede ocurrir una rabdomiólisis en que se produ-

ce una pérdida de la integridad de la membrana celular con salida de su contenido en el espacio extracelular.

Trauma indirecto o interno El trauma muscular indirecto o interno es frecuente en las actividades atléticas, sobre todo cuando se exceden sus límites fisiológicos, así como en los no atletas cuando realizan un estrés de intensidad normal sobre un músculo debilitado o sin entrenamiento previo. En el trauma indirecto el músculo es estresado más allá de sus límites a través de un estiramiento pasivo excesivo o más a menudo por un aumento brusco de la presión durante la contracción. Este último fenómeno puede resultar de un bloqueo brusco en un movimiento normal o a la hora de realizar un movimiento en una posición inadecuada. Los músculos más afectados son el cuadríceps y los músculos de la corva en los jugadores de fútbol, mientras que el gemelo interno se lesiona más frecuentemente en los saltadores de altura, saltos largos, volley ball, baloncesto y jugadores de tenis.

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS EN EL TRAUMA En el trauma muscular el ecografista debe tratar de contestar las siguientes preguntas: . ¿Existe una lesión? . ¿En que músculo o compartimiento está localizada?. . ¿Está roto el músculo? ¿Cuál es la extensión de la ruptura y que tamaño tiene el hematoma?. . ¿Cómo se modifican las lesiones con el tiempo?. Veamos el aspecto ecográfico que nos ofrecen los diferentes tipos de trauma muscular:

Lesiones agudas Calambres. Casi siempre es el resultado de un estiramiento o sobreuso muscular. En estos casos el examen ecográfico es negativo ya que no hay lesión macroscópicamente detectable. El calambre desaparece de modo espontáneo. Elongación. En la elongación hay un estiramiento muscular con microrrupturas de fibrillas y una pequeña hemorragia localizada, asociado a edema local. En la ecografía, sobre todo comparativa, se puede despertar el dolor durante el examen, existe aumento moderado del volumen muscular, y es difícil de identificar la arquitectura normal.

Contusiones. Hematomas. Las contusiones pueden ser mínimas, interesando a pocas fibras musculares con poca hemorragia e infiltración de sangre entre las fibras. El aspecto del hematoma muscular varía con el tipo y edad del mismo. Al inicio la efusión hemorrágica se muestra como un área difusa y mal definida, hiperecoica. Otras veces un hematoma reciente, sólo produce un engrosamiento muscular mal definido, con aumento de la ecogenicidad, en cuyo caso se aconseja un estudio evolutivo. Más adelante, el hematoma se define mejor por disminución de la ecogenicidad, que puede llegar a ser marcadamente hipoecoico y simular una colección llena de líquido y cuya aspiración es negativa. Posteriormente el hematoma se hace líquido y tiende a la reabsorción, pueden observarse bandas de fibrina ecogénicas o septum en su interior. Rupturas. En estos casos hay discontinuidad de las fibras musculares (signo directo) y presencia de un hematoma (signo indirecto), con pérdida total de la función. Cuando la ruptura es completa se ven los fragmentos musculares ecogénicos retraídos, rodeados por un hematoma hipoecoico que produce el signo del badajo de campana. En los casos de hematomas pequeños u organizados, se aconseja realizar el estudio en contracción muscular para demostrar el defecto entre los fragmentos musculares rotos. En los traumas musculares por aplastamiento las fibras musculares se comprimen contra el hueso, con destrucción de gran número de fibras y formación de hematomas. En estos casos pueden afectarse también las fascias que separan a algunos músculos. Estas lesiones muestran una cavidad de bordes irregulares con contenido ecogénico. Cerca del 20 % de estos traumas severos provocan una miositis osificante. De un modo esquemático se han diferenciado 3 fases en la rotura muscular completa, casi siempre provocado por un trauma directo. . Fase aguda. Cavidad irregular con bordes difusos, con un hematoma ecogénico. . Fase intermedia (24 -72 horas). Colección anecoica. . Fase tardía o de curación. El tejido cicatrizal que rellena la cavidad, aparece hiperecoico. Pueden visualizarse calcificaciones (miositis osificante). La ruptura parcial también obedece a un mecanismo de elongación y se manifiesta por una colección hipoecoica en el músculo, con pérdida de continuidad de las fibras. En las rupturas parciales se afecta un número limitado de fascículos. En la ecografía se puede ver una discontinuidad del perimisium ecogénico. El área de rotura muestra unos bordes dentellados, rodeado, a veces, de un halo hiperecoico.

Ecografía del sistema muscular

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Cuando el hematoma asociado es muy hipoecoico se pueden detectar hasta las rupturas muy pequeñas. En estos casos es aconsejable realizar el examen durante una contracción muscular que puede aumentar el tamaño y el contraste del área focal de la ruptura, realizando siempre cortes sagital y coronal. La extensión de la ruptura y el volumen del hematoma tienen importancia pronóstica y terapéutica. Muchas veces es difícil de determinar la extensión de la ruptura parcial en la fase aguda o cuando hay un gran hematoma. Algunos autores han independizado las rupturas musculares indirectas y las han clasificado en 3 grupos: Grado I: se interesa menos del 5 % de la masa muscular. En la ecografía se ven cavidades con líquido serosanguinolento de aspecto hipoecoico en el vientre muscular, que desaparece a las 2 semanas de reposo. Grado II: se interesa más del 5 % de la masa muscular sin separación marcada del músculo. En la ecografía se ve un área hipoecoica intramuscular, con interrupción de los septum fibroadiposos y fragmentos musculares libres en la cavidad. Grado III: se interesa toda la masa muscular con separación del tejido. En la ecografía hay una cavidad llena de sangre (hematoma). Los segmentos musculares retraídos y arrollados, pueden simular un tumor.

Evolución ecográfica de las lesiones musculares traumáticas La ecografía es ideal para el seguimiento de las rupturas musculares, sobre todo pequeñas, en que deben extremarse las condiciones técnicas. En los casos favorables, la ecotextura del músculo regresa a la normalidad a las pocas semanas, lo que va a permitir el reintegro del paciente a la vida normal. En las lesiones musculares, bien sean intrínsecas o extrínsecas, ocurren 3 procesos evolutivos: un proceso inflamatorio, un proceso de reabsorción y un proceso de reparación muscular. La reparación muscular implica 3 procesos equilibrados: regeneración de fibras musculares, producción de tejido conectivo y brote de vasos capilares. La ruptura del equilibrio de estos procesos favorece la producción excesiva de tejido conectivo y fibrosis. La ecografía es útil para evaluar la evolución de una ruptura muscular cuya curación, por lo general, ocurre entre las semanas 3 y 16, pero cuya duración depende de la extensión y localización de la lesión y que debe realizarse con maniobras de contracción y relajación. Durante el período de curación el músculo roto se llena gradualmente de tejido de granulación que aparece como una estructura 16

Ecografía del Aparato Locomotor

ecogénica finamente nodular en la periferia de la lesión, la cual se engruesa progresivamente y reemplaza la cavidad del hematoma. Al final la cicatriz puede verse como una banda hiperecoica, a veces con sombra acústica.

Complicaciones de las rupturas musculares Las rupturas musculares, como ya hemos señalado, pueden complicarse por fibrosis, calcificación, miositis osificante o formaciónes quísticas. También puede verse retracción de la fascia y septum, expresión de la pérdida de volumen muscular. Las complicaciones de las rupturas musculares se han dividido en 4 órdenes. Primer orden . Recidivas por movilización precoz con fibrosis tardía. . Retardo en la reparación, y como secuela tardía, una fibrosis. Segundo orden . Fibrosis perineural y perimuscular. . Hematomas enquistados. Tercer orden . Miositis osificante. . Hernia muscular. Cuarto orden . Infección. . Dolor fantasma o dolor muscular tardío. . Tendinitis refleja.

Cicatrices fibrosas Las rupturas pequeñas curan, por lo general, sin secuelas. En los casos de rupturas recurrentes o no bien tratadas se forma un tejido de granulación que impide la regeneración de las fibras musculares con formación de una cicatriz fibrosa permanente. En la ecografía se ve un área ecogénica, focal y estrellada, por lo general adherida al epimisium, que no cambia su forma durante la contracción muscular y que predispone a una nueva ruptura de muy difícil diagnóstico. En el caso de una ruptura completa crónica, se puede producir una cicatriz gruesa entre los 2 segmentos musculares rotos y separados, lo que provoca la formación de un músculo digástrico. Otras veces el área de fibrosis puede atrapar a un nervio vecino.

Hematomas quísticos

cual se pueden identificar las asas intestinales. Se logra la reducción de la hernia con el transductor.

Es la evolución de un hematoma hacia una colección líquida, lo que interfiere a la curación y predispone a una nueva ruptura. El hematoma enquistado aparece como un área hipoecoica con una pared gruesa y bordes nítidos.

Dolor muscular de origen tardío

Miositis osificante Se trata de la formación de tejido óseo heterotópico no tumoral, dentro o vecino a un músculo y en relación con el hueso. Puede ser debida a un trauma marcado o a pequeños traumas repetidos y cuya localización se relaciona, a veces, con la actividad deportiva. El deltoides, en los deportes con rifle de caza, el músculo braquial en la esgrima, los músculos aductores en los que montan a caballo o el músculo sóleo en el ballet, son los más frecuentemente afectados. La mayoría de las miositis osificantes traumáticas se relacionan con el músculo cuadríceps. También puede ser secuela de enfermedades, tales como quemaduras, trastornos neurológicos o ser idiopáticas. El aspecto de la lesión varía con el tiempo. En el período inicial la ecografía puede mostrar sábanas de material ecogénico producto de calcificaciones laminares. A medida que las calcificaciones se hacen más groseras se muestran como focos hiperecoicos grandes y con sombra acústica, paralelos a la diáfisis vecina, lo que lo diferencia del patrón de calcificación en anillo fino que ocurre en la forma no traumática. Su madurez se alcanza entre 3 y 5 meses. El diagnóstico diferencial con un sarcoma parostal es muy difícil cuando no hay antecedentes de un trauma evidente.

Hernia muscular. Eventración Se trata de la herniación de un músculo a través de una aponeurosis o fascia rota o debilitada. Otras veces ocurren en áreas debilitadas de la pared abdominal, sobre todo en la región umbilical e inguinal. Las eventraciones casi siempre ocurren al nivel de una cicatriz posoperatoria. El examen ecográfico con contracción del músculo interesado demuestra la herniación muscular a través de la fascia o aponeurosis que explica la tumoración palpable, es más frecuente en el recto anterior, músculos de la corva y tibial anterior. Al inicio, la porción muscular herniada tiene la misma ecogenicidad que el músculo, que se aumenta con la contracción muscular. Posteriormente toma un aspecto hipoecoico, por agrupamiento de los septum fibroadiposos. En la fase crónica el aspecto del músculo herniado es hipoecoico, por edema y necrosis. En las eventraciones y en las hernias a través de orificios, la ecografía puede mostrar una masa mixta y en la

Se trata de un dolor muscular, posterior a un ejercicio intenso y en el cual el edema es el factor determinante. En estos casos se produce un aumento de la ecogenicidad muscular que borra la estructura normal del músculo. Síndrome compartimental. Se ha dividido en 2 grandes grupos: Síndrome compartimental agudo. En la fase aguda hay aumento de los diámetros del compartimiento con desplazamiento y adelgazamiento de las fascias vecinas. En la ecografía hay aumento de la ecogenicidad muscular manteniéndose los septum hiperecoicos. En la fase crónica hay áreas hipoecoicas (quistes) con material ecogénico en su interior. Al final hay fibrosis extensa y osificación, bien identificables en la ecografía. Síndrome compartimental crónico: obedece a 2 mecanismos: . No hay aumento de volumen y sí engrosamiento y rigidez de las membranas interóseas, a veces con hernia muscular a través de la fascia vecina. Constituye una tercera parte de los casos. . Hay una expansión normal del compartimiento, con demora en la recuperación fisiológica (6 veces por encima de lo normal). Constituye las dos terceras partes de los casos. En conclusión, en la forma aguda del síndrome compartimental, la ecografía muestra un aumento difuso de la ecogenicidad mientras que los haces musculares periféricos permanecen hipoecoicos. Se aumenta el volumen del compartimiento y se abomban las fascias y membranas interóseas. Tardíamente ocurre una rabdomiólisis con un patrón heterogéneo. La necrosis muscular produce fibrosis y osificación y en los casos avanzados la evolución es irreversible. Otras veces la evolución es favorable con recuperación de la normalidad.

Miositis. Piomiositis El diagnóstico de una infección musculotendinosa no siempre es evidente, ya que la presencia de una extremidad inflamada puede deberse, entre otras causas a: una celulitis, ruptura de un quiste sinovial, ruptura de un tendón, tromboflebitis, artritis, infarto muscular, etc. Ecografía del sistema muscular

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La ecografía es la técnica ideal en estos casos debido a: . Bajo costo y uso amplio. . Puede realizarse de urgencia y en la cama del paciente. . Puede repetirse evolutivamente. . Es muy sensible para detectar la presencia de una colección líquida y facilita la punción aspirativa. La piomiositis se trata de un absceso primario intramuscular que predomina en los países tropicales, en pacientes inmunosuprimidos y en los drogadictos. El agente causal más frecuente es el estafilococo áureo (90 %). El aspecto en la ecografía varía con el estadio de la enfermedad: en el primer estadio, en fase de flemón, se ve un área hipoecoica, mal definida intramuscular, provocado por edema y que es inespecífico; más tardíamente se ve una colección intramuscular o absceso.

Lesiones perimusculares. Síndrome por sobreuso de la canilla. Ruptura de las fascias Ya hemos hablado de algunas de estas lesiones en las rupturas musculares parciales en que se pueden interesar las uniones musculotendinosas y las fascias. Existen algunas lesiones fasciales que presentan características propias, como son: . Síndrome por «sobreuso de la canilla». Hay engrosamiento de la fascia medial de la tibia y del sitio de inserción del compartimiento muscular en el periostio, a lo largo de los bordes posteromedial y lateral de la tibia. . Síndrome de fricción de la banda iliotibial o rodilla del corredor. La fascia disminuye su ecogenicidad por edema, confundiéndose con una bursa llena de líquido (sólo aparece después del ejercicio). . Ruptura de la fascia plantar. Predomina en 1/3 medio o posterior de la fascia, apreciándose un engrosamiento hipoecoico fusiforme, a veces con interrupción de la fascia. Hay que diferenciarla de la bursitis subcutánea del calcáneo.

Rabdomiólisis Puede deberse a traumas, compresiones musculares prolongadas, quemaduras, etc, o ser espontánea. Entre sus causas se incluyen la glicogénesis, la enfermedad de Mac Ardle, las de causas metabólicas, medicamentosas o idiopáticas. En los deportes pueden ocurrir después de un ejercicio muscular prolongado. En la fase aguda la ecografía muestra que el tejido muscular normal es reemplazado por un área no homogé-

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nea de ecogenicidad mixta que posteriormente se hace hipoecoica y se transforma en una colección llena de líquido. En los casos favorables la restitución de la arquitectura muscular se obtiene a las 4 semanas.

ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES. APLICACIONES DE LA ECOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN Bajo este término incluimos las miopatías y las miastenias. Las miopatías se tratan de distrofias musculares progresivas e irreversibles. La más frecuente es la miopatía de Duchenne o miopatía seudohipertrófica. Las otras miopatías son más raras. Por su parte la miastenia se asocia con frecuencia a otras afecciones autoinmunes y el diagnóstico sólo se hace con la biopsia neuromuscular. La ecografía se ha utilizado para evaluar las afecciones neuromusculares en el niño y en el adulto. La técnica del examen debe ser estandarizada y se aconseja tener preparado patrones por grupos etáreos entre 1 y 12 meses, entre 12 meses y 5 años y de 5 años en adelante. El paciente debe ser examinado en posición supina y siempre realizando estudios comparativos. Deben definirse los hallazgos anatómicos, identificarse la enfermedad y realizar medidas del grosor muscular y de la grasa. Existen 5 características principales que deben ser evaluadas durante esta técnica, así como el grosor de la masa muscular y de la grasa (tabla 1). En los individuos normales los planos fasciales y las interfases óseas aparecen hiperecoicas y los huesos producen sombras acústicas, mientras que el parénquima muscular normal muestra ecogenicidad de bajo o mediano nivel.

MIOPATÍAS En las enfermedades de esta naturaleza casi todos los músculos esqueléticos están interesados, por lo que puede seleccionarse la porción media del brazo o el muslo, salvo en las miopatías inflamatorias en que debe estudiarse el músculo afectado. La característica ecográfica principal de las miopatías es un aumento de la ecogenicidad muscular y una disminución en la diferenciación de los planos miofasciales, de las interfases con los bordes óseos y de las sombras que producen los huesos.

Tabla 1 Variables ecográficas.

Término descriptivo. Intensidad.

Isoecoica, hiperecoica o hipoecoica.

Distribución.

Homogénea o heterogénea.

Ecogenicidad.

Visualización de interfases con el hueso.

Normal, disminuida, indeterminada, ausente.

Visualización de la sombra del hueso.

Normal, disminuida, indeterminada, ausente.

Visualización de las interfases fasciales.

Normal, disminuida, indeterminada, ausente.

DISTROFIA MUSCULAR PROGRESIVA Bajo este término se incluyen varias entidades en las cuales la ecografía refleja el estadio de la enfermedad: a mayor lesión muscular, mayor alteración en la ecografía. Al inicio el músculo se afecta ligeramente y se ve un aumento de la ecogenicidad muscular, con pocas alteraciones anatómicas. A medida que avanza la enfermedad aumenta la ecogenicidad de los músculos recordando el aspecto de una tormenta de nieve, y que puede ocultar, en los casos muy graves, la ecoestructura normal del músculo.

MIOPATÍAS INFLAMATORIAS En la polimiositis y en la dermatomiositis se interesa el músculo en forma de parches, el cual muestra aumento de la ecogenicidad, asociado a una pobre definición de los límites entre los bordes óseos y los planos miofasciales. Este patrón varía con la progresión o mejoría de la enfermedad y evolutivamente se interesan nuevos músculos. En el período final la ecogenicidad puede interesar a todos los músculos y en los casos de recuperación clínica el músculo no regresa a la normalidad. A veces resulta difícil diferenciar con la ecografía estas 2 últimas entidades (tabla 2).

DISTROFIA MIOTÓNICA El aspecto en la ecografía es muy variable: puede ser normal o existir un aumento de la ecogenicidad.

DISTROFIA MUSCULAR CONGÉNITA Los pacientes con esta afección muestran aumento de la ecogenicidad en el músculo cuadríceps, que puede ser generalizada o afectar selectivamente al vasto intermedio.

CARACTERÍSTICAS EN LA ECOGRAFÍA DE LA DISTROFIA MUSCULAR PROGRESIVA Y DE LAS MIOPATÍAS INFLAMATORIAS

NEUROPATÍAS En las neuropatías, se requiere conocer el músculo inervado para poder realizar un estudio ecográfico. Los

Tabla 2 US

DMP

MI

Ecogenicidad Ecotextura Interfases óseas Sombras del hueso Músculos afectados Grosor del músculo

Aumentada Homogénea Disminuida Disminuida Todos Aumentado o sin modificar

Aumentada Homogénea Preservada Mayoría preservada Algunos Disminuido o sin modificar

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signos de denervación se manifiestan en forma de áreas hipoecogénicas en el músculo que alternan con áreas de ecogenicidad normal.

NEUROPATÍA HEREDITARIA SENSOROMOTORA La ecografía de la musculatura periférica de esta afección muestra un aumento de la ecogenicidad de los músculos y pérdida de la masa muscular por atrofia, predominando en la porción proximal de los miembros superiores.

ATROFIA MUSCULAR ESPINAL El patrón predominante es un aumento heterogéneo de la ecogenicidad muscular. Se asocia con disminución de la ecogenicidad de las interfases con los bordes óseos e interfases miofasciales. La lesión, por lo general es difusa, lo que la diferencia de la anterior. En ocasiones resulta difícil el diferenciar, con la ecografía, una miopatía de una neuropatía (tabla 3). Diferenciación con US entre miopatía y neuropatía

Tabla 3 US

MIOPATÍA

NEUROPATÍA

Ecogenicidad Ecotextura Sitio de lesión Visualización de las interfases óseas Sombras del hueso Músculo afectado Engrosamiento muscular

Aumentada Homogénea Todo el músculo Muy disminuida Disminuida Proximales o todos Aumentado o normal

Aumentada Heterogénea Parte del músculo Disminuida Relativamente conservada Distal o focal Disminuido

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ECOGRAFÍA DE LOS TENDONES INTRODUCCIÓN El tendón es un órgano de transmisión, regulador de la motilidad y cuyas propiedades de resistencia, extensibilidad, movilidad y sensibilidad son bien conocidas. Las alteraciones de los tendones constituyen una de las mejores aplicaciones de la ecografía, debido a su alta sensibilidad para detectar sus lesiones, su bajo costo y la capacidad de identificar diferentes condiciones patológicas. Los tendones forman parte integral de la unidad musculotendinosa y transmiten al hueso las tensiones generadas en los músculos. El tendón es una estructura compleja formada por fibrillas colágenas embebidas en una matriz de proteoglicanos, con pocas células (fibroblastos) que están distribuidas en filas paralelas entre los haces del colágeno. El principal componente del tendón es el colágeno tipo I (85 %) y a él se debe su aspecto en la ecografía. Los fascículos, dentro del tendón, se mantienen unidos por un tejido conectivo laxo (endotendón) que permite el movimiento longitudinal de los fascículos y soporta los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. Están rodeados por una vaina que actúa como polea. Los tendones que se mueven en línea recta no tienen vainas y están rodeados por un tejido conjuntivo laxo (paratendón). El estudio de los tendones obliga al análisis de sus anexos, que intervienen en la movilidad de los mismos y en su capacidad de desplazamiento. Ellos comprenden: . El paratendón, constituido de tejido conectivo laxo y cuya función es amortiguar sus movimientos. . Las vainas fibrosas y las sinoviales. . Las bursas serosas, que juegan un papel de protección y que facilitan su desplazamiento con el hueso. . La unión osteotendinosa, conocida como entesis y que comprende 4 zonas de cambios progresivos entre estas 2 estructuras.

La vascularización del tendón, se hace por el mesotendón, con participación de los vasos musculares y periósticos, sobre todo en las uniones músculo-tendinosas y ósteo-tendinosas. La inervación se hace a través de los elementos neurotendinosos de los órganos de Golgi que son estructuras sensibles al estiramiento y que intervienen en el control del tono y en la contracción muscular.

TÉCNICA Se requieren de transductores lineales de muy alta resolución con el haz dirigido en sentido perpendicular al tendón. Todo examen debe ir precedido de un interrogatorio en que se investigue el modo de aparición de la lesión, el deporte practicado, el movimiento responsable de la lesión, etc. Se deben realizar cortes transversales y longitudinales, comparando con el lado opuesto, así como estudiarlos dinámicamente. El DC tiene gran valor, sobre todo en los procesos inflamatorios y tumorales.

ECOGRAFÍA NORMAL En la ecografía el tendón muestra una arquitectura interna de ecos finos y paralelos, fuertemente empaquetados, con un patrón fibrilar. Estos ecos se tratan de reflexiones especulares al haz de US y se definen mejor con los transductores de muy alta frecuencia. Esto explica la marcada anisotropía de los tendones y la necesidad de realizar un estudio cuidadoso de los mismos. El epitendón se ve como una línea reflectiva que rodea al tendón. Los tendones que derivan de un solo músculo tienen un patrón fibrilar uniforme. No sucede lo mismo con los que se originan por la unión de varios músculos, como lo es el tendón de Aquiles (TA), en que la convergencia de los tendones determina la formación de ecos centrales engrosados producto de la unión de las envolturas peritendinosas que lo forman. Lo mismo sucede con el tendón del cuadríceps. Ecografía de los tendones

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En algunas regiones anatómicas, como sucede en los tendones que forman el manguito rotador del hombro (MR), la ecografía no es capaz de diferenciar los tendones, que se entremezclan, pues lo hacen de una forma muy compleja y continua. Como ya hemos señalado los tendones están rodeados de las vainas sinoviales o paratendones. Estos últimos están constituidos por un tejido areolar laxo adiposo, adherido al epitendón y dentro del cual el tendón se moviliza. En la ecografía aparece como un tejido hiperecoico, pobremente definido, en continuidad con la grasa subcutánea. La vaina sinovial es una estructura compleja compuesta de dos capas: una capa visceral (interna) unida al tendón subyacente y una capa parietal (externa) en continuidad con el tejido conectivo vecino. Ambas capas están conectadas por un mesotendón que proporciona la suplencia vascular. Las vainas facilitan los movimientos del tendón y en la Ecografía se ven como anillos finos hiperecoicos que rodean a los tendones, separados por una capa delgada de líquido hipoecoico. Esta vaina sinovial rodea a los tendones largos que cursan por los túneles osteofibrosos. Existen estructuras que fijan a los tendones (retináculos, poleas) y que los mantienen en sus surcos durante la actividad física. Su aspecto depende del sitio anatómico específico, configuración del túnel, poleas, etc. Estas estructuras, ancladas en los extremos de las estructuras osteofibrosas, rectifican el curso del tendón, previniendo su compresión durante la actividad física. En las porciones distales de los tendones la unión con el músculo es gradual, mientras que la inserción ósea es brusca e incluye una pequeña banda hipoecoica por el fibrocartílago interpuesto o por una capa de tejido fibroso.

PATOLOGÍA TENDINOSA PROCESOS INFLAMATORIOS En los procesos inflamatorios el aspecto varía de acuerdo con el tendón interesado y su forma de presentación, aguda o crónica. Por lo general el tendón se engruesa y se hace heterogéneo con áreas focales hipoecoicas.

permite visualizar señales de flujo dentro y alrededor del tendón con índice de resistencia (IR) bajo. En los tendones con vaina sinovial la inflamación es casi siempre secundaria a un trauma, sobreuso, fricción ósea, dispositivos ortopédicos vecinos, compresión extrínseca, infecciones o artritis. El signo más importante es la presencia de líquido en la vaina, asociado a engrosamiento sinovial. En la fase aguda la cantidad de líquido se relaciona con el grado de inflamación. En las tenosinovitis infecciosas, el líquido se hace más ecogénico con puntos hiperecoicos. En el DC puede haber aumento de la vascularización.

TENDINITIS CRÓNICA En los tendones sin vaina sinovial la tendinitis crónica muestra, por lo general, un engrosamiento focal con ecogenicidad heterogénea. El tendón puede tener un aspecto nodular con borde irregular y mal definido. La ecografía puede mostrar microrrupturas del tendón. La inserción tendinosa puede calcificarse y extenderse al tendón, en forma de focos hiperecoicos con sombra acústica (SA). En los tendones con vaina sinovial, se puede ver el engrosamiento de la sinovial, que aparece irregularmente hipoecoico o hiperecoico, con o sin líquido. En la tenosinovitis tuberculosa la membrana sinovial aparece muy engrosada por los cambios granulomatosos.

TENDINITIS DE INSERCIÓN Se conoce también como entesiopatía o lesión por sobreuso. Estas lesiones se sitúan a nivel de la unión del tendón con el hueso y el conflicto es de naturaleza mecánica con microtraumas por contracciones repetidas en los tendones. En la ecografía son difíciles de identificar, requiriéndose transductores de muy alta resolución. Es rara la presencia de nódulos y de calcificaciones.

TENDINITIS Y TENOSINOVITIS AGUDAS

TENDINITIS DE CAUSAS MISCELÁNEAS (TRASTORNOS METABÓLICOS Y SISTÉMICOS)

En los tendones sin vaina sinovial, la tendinitis aparece como un engrosamiento del tendón con hipoecogenicidad focal o difusa. En la forma focal se puede ver aumento del sonido por detrás del tendón inflamado, así como formación de sombras laterales debido al fenómeno de refracción, con un aspecto similar a una ruptura parcial. El DC

Algunos trastornos metabólicos y sistémicos pueden inducir diferentes tipos de tendinitis, como ocurre en el hombro y la muñeca por depósito de hidroxiapatita. También pueden ocurrir trastornos por depósito anómalo de amiloide en los pacientes en hemodiálisis prolongada, que producen tendones engrosados y heterogéneos.

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En la tenosinovitis hipertrófica de la AR se ven vellosidades hipoecoicas mejor visualizadas cuando hay líquido articular. El pannus favorece la ruptura tendinosa. Los tofos gotosos son menos destructivos y tienen una ecotextura nodular heterogénea.

TENOSINOVITIS INFECCIOSA La tenosinovitis aguda supurada casi siempre es producida por el estafilococo, predominando en la vaina de los tendones flexores de los dedos, casi siempre a partir de una herida penetrante asociada, a veces, con un cuerpo extraño. En la forma aguda la ecografía muestra acumulación de líquido celular (pus) en la vaina de los tendones, los que pueden estar engrosados. En el Doppler hay aumento de la vascularización. En las tenosinovitis micobacterianas o por hongos se produce por lo general una tenosinovitis subaguda o crónica (proliferativa). En estos casos se ve un engrosamiento de la membrana sinovial, que aparece hipoecoica o isoecoica, que rodea al tendón y la cual no se deja deprimir con el transductor. En el DC hay aumento del flujo. La ecografía puede utilizarse para realizar un lavado del tendón o una biopsia de la membrana sinovial.

TENDINITIS CALCIFICANTE. ESTENOSANTE

TENOSINOVITIS

En la tendinitis calcificante hay depósito de calcio, frecuente en los tendones del MR. Se trata de un proceso de calcificación activo. Después de la reabsorción del calcio, el tejido de granulación provoca una remisión espontánea. La mayoría de las calcificaciones se localizan en el tendón del Se. La ecografía puede servir de guía para el tratamiento de estas calcificaciones con irrigación y aspiración. En la tenosinovitis estenosante, como sucede en la enfermedad de Quervain, el atrapamiento y conflicto de los tendones en los túneles osteofibrosos o por debajo de un ligamento o polea, puede provocar microtraumas crónicos, a nivel del retináculo extensor, que llevan a la inflamación del tendón del extensor corto del pulgar y del abductor largo del mismo dedo, con engrosamiento del retináculo. Los tendones interesados aparecen difusamente inflamados con alteración de su estructura intrínseca y engrosamiento focal o difuso de la vaina sinovial. En los períodos de agudización hay derrame articular y durante los movimientos pasivos puede verse el atrapamiento de la vaina sinovial a la entrada del túnel interesado.

PROCESOS DEGENERATIVOS. TENDINOSIS La ecografía permite identificar los cambios degenerativos, diferenciar entre ruptura parcial y comple-

ta y determinar si la lesión necesita tratamiento médico o quirúrgico. La tendinosis se manifiesta por engrosamiento con irregularidad del aspecto fibrilar del tendón, con áreas focales hipoecoicas y calcificaciones. En el tendón de Aquiles y en el patelar, las áreas hipoecoicas se corresponden con degeneración fibromixoide. En la hiperlipidemia, se pueden visualizar los nódulos xantomatosos, frecuentes en el tendón de Aquiles, que se ven como nódulos focales o difusos dentro de un tendón engrosado. En la tendinosis patelar (rodilla del saltador) hay engrosamiento focal del tendón en la porción proximal de la inserción patelar con un patrón hipoecoico y aumento del flujo en el DC. En las lesiones de inserción patelar (OsgoodSchlatter y Síndrome de Larsen-Johansen) se ven los signos de osteocondrosis en forma de áreas focales de engrosamiento del cartílago y fragmentación de los centros de osificación dentro de la sustancia del tendón.

RUPTURA TENDINOSA Como ya hemos señalado, los tendones son estructuras fuertes que se comportan absorbiendo los fenómenos de choque y evitan daños potenciales al músculo. Por ello solo se rompen en presencia de traumas directos importantes, salvo cuando hay cambios degenerativos previos o microtraumas repetidos. Se sabe que en el 90 al 95 % de las rupturas del tendón de Aquiles de un lado, hay alteraciones en el tendón contralateral y que la ruptura es el período final de un proceso degenerativo de los tendones, en que existe un espectro de lesiones que va desde una degeneración intratendinosa (tendinosis) a una ruptura parcial o total. Es posible que juegue un papel importante el sobreuso, las alteraciones metabólicas, enfermedades sistémicas, inyecciones de esteroides, etc. En la ruptura completa hay una interrupción total del tendón interesado con retracción de los extremos y desarrollo de un hematoma o tejido de granulación. La ausencia de hematoma asociado a un engrosamiento tendinoso habla a favor de una ruptura no reciente. En los casos dudosos y con maniobras pasivas, se puede lograr ver mejor la separación de los extremos del tendón. El aspecto ecográfico es muy variable y depende del sitio de la ruptura y de la presencia o no de vaina sinovial. En los tendones con vaina se ve una cantidad pequeña de líquido entre los bordes retraídos y engrosados del tendón y cuando también se rompe la vaina se produce un hematoma mayor con bordes difusos. En las rupturas parciales no hay retracción de los bordes, y solo se ve la desaparición del patrón fibrilar en el Ecografía de los tendones

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área de rotura parcial, pero permanece normal en el lado no roto. En el tendón de Aquiles la ruptura parcial interesa con mayor frecuencia las fibras anteriores del sóleo y muestra una irregularidad o discontinuidad localizada en su superficie. En la ruptura de este tendón la grasa de Hoffa puede herniarse en el tendón roto. En la ruptura parcial del MR el músculo deltoides puede provocar una concavidad o aplanamiento, vecino al tendón del Se. En la ruptura del tendón del tibial posterior (TTP) o del peroneo se pueden ver rupturas parciales longitudinales a lo largo del eje del tendón. A veces se asocian a fracturas por avulsión en sus inserciones óseas o rupturas de las uniones miotendinosas. En cuanto al estudio evolutivo posoperatorio, la ecografía sirve para monitorear el proceso reparativo, así como para excluir nuevas rupturas. Cuando se produce una lesión directa sobre un tendón vascularizado (paratendón) la herida se llena de productos inflamatorios y fibroblastos, generándose un tejido de granulación que tiene poca capacidad de fuerza tensil. Posteriormente los extremos del tendón empiezan a fusionarse por un puente fibroso, debido a la proliferación de fibroblastos y colágeno (callo fibroso). La cicatrización en un tendón con vaina es controversial. Antiguamente se creía que la reconstrucción solo era a expensas de la vaina fibrosa, pero hoy se sabe, que predomina la respuesta intrínseca del endotendón, siempre que se realicen movimientos pasivos controlados; mientras que en el tendón inmovilizado la cicatrización se produce por crecimiento hacia el interior del mismo del tejido conectivo de la vaina y de la proliferación celular del endotendón. En la ecografía se verá como el tendón permanece aumentado de volumen, a veces durante varios meses, con contorno irregular y una ecoestructura heterogénea. La evolución muchas veces depende del tipo de sutura que se emplee y por tanto debemos velar por la ubicación correcta de los puntos de sutura en relación con el foco de ruptura y que deben realizarse perpendiculares al tendón antes de pasarla por la lesión. También es importante conocer el grado de separación entre los muñones del tendón. Hay que vigilar los beneficios de la movilidad pasiva en los primeros meses de la reparación evitando sobreesfuerzos o roturas secundarias por maniobras inadecuadas.

LUXACIÓN TENDINOSA La luxación ocurre en los tendones con vaina sinovial posterior a la lesión de uno o varios de los elementos del 26

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canal osteofibroso que lo contiene. El examen dinámico con ecografía facilita el diagnóstico, sobre todo en los casos de subluxaciones recidivantes e intermitentes. En los pacientes sintomáticos con luxación tendinosa hay una tenosinovitis con derrame. A continuación vamos a revisar el aspecto particular de la luxación de algunos tendones. . Luxación del tendón de la PLB. Se produce cuando hay pérdida de la integridad del tendón del subescapular (SE) y del ligamento transverso. En estos casos el tendón de la PLB se desplaza hacia dentro por detrás del SE siempre que se conserve el ligamento transverso. Si se rompe el ligamento transverso el tendón del bíceps se desplaza por delante del SE. El canal bicipital aparece vacío, salvo cuando se llena con material de desecho de la sinovial. Puede haber aumento de líquido sinovial peritendinoso. . Luxación del tendón peroneo. Es secuela de un esguince del tobillo con ruptura del retináculo peroneo superior. El tendón sale del surco por detrás del maléolo externo y migra hacia la cara lateral del tobillo. Es de valor el examen con dorsiflexión y eversión del pié, sobre todo en los casos de subluxación. . Luxación del flexor largo de los dedos. Ocurre secundario a una ruptura aguda de la polea digital anular. En estos casos el tendón se aleja de la cara palmar del plano óseo y no cursa por la concavidad de las falanges. El estudio dinámico con ecografía, durante una flexión con resistencia del dedo afectado, aumenta el grado de luxación tendinosa.

TUMORES TENDINOSOS La mayoría de los tumores primarios proceden de las vainas, son más frecuentes los benignos: fibromas, gangliones y tumores de células gigantes de las vainas. Los gangliones son lesiones quísticas, no tumorales con contenido líquido mucoide y que predominan en el dorso de la mano o del pie. La mayoría son anecoicos, aunque los crónicos o inflamados muestran ecos de bajo nivel. Raras veces crecen dentro del tendón y predisponen a su ruptura. Los tumores de células gigantes de las vainas tendinosas, se presentan como masas de crecimiento lento en las manos y pies, próximos a los tendones. En la ecografía aparecen como una masa sólida hipoecoica, bien definida, a veces con erosión ósea y pueden mostrar flujo en el DC. Los tumores malignos de los tendones son muy raros.

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ECOGRAFÍA DE LOS LIGAMENTOS INTRODUCCIÓN La literatura mundial confirma que la mayoría de las lesiones deportivas afectan a las articulaciones del tobillo y de la rodilla; los esguinces del tobillo son las lesiones más frecuentes. El valor del USAR en la determinación de las lesiones tendinosas, rupturas musculares, derrames articulares y otras lesiones intraarticulares, están muy bien documentadas, no así en cuanto a las afecciones de los ligamentos, estructuras que por su pequeño tamaño y difícil visualización, deben ser estudiadas con transductores de muy alta frecuencia y para cuyo examen el ecografista debe conocer detalladamente la anatomía y la técnica adecuada para su estudio. La mayor experiencia informada en la literatura mundial, relacionada con el empleo del USAR en las lesiones de los ligamentos, se refiere a las articulaciones de la rodilla y del tobillo. En la rodilla, el ligamento más estudiado es el colateral medial, cuya valoración requiere de un examen de la rodilla en posición neutra o con estrés, para medir (entre otras) la apertura del espacio articular medial. En el tobillo se estudian con relativa facilidad los ligamentos peroneo-astragalino anterior, peroneocalcáneo y tibioperoneo anterior, además del ligamento deltoideo, es posible el diagnóstico de desgarro o ruptura, así como de lesiones asociadas de gran importancia. En el hombro, y especialmente en el síndrome de choque se puede estudiar el ligamento coracoacromial, de gran importancia para la toma de decisiones terapéuticas. También se ha reportado el estudio de las distensiones del ligamento acromioclavicular relacionadas con traumas en el hombro así como ruptura del ligamento humeral transverso, que puede cursar con luxaciones del tendón de la porción larga del bíceps. En lo que se refiere al ligamento triangular del carpo, sus lesiones son frecuentes en algunos deportes como el balón mano, voleibol y basquetbol, en los cuales el sobreuso de la articulación y los microtraumas repetidos, provocan lesiones en este ligamento.

Una de las mayores razones para determinar con acierto las afecciones de los ligamentos articulares, radica en tomar decisiones en cuanto a su tipo de tratamiento, el cual, en la mayoría de los casos, es de tipo conservador. El realizar estudios evolutivos es de gran importancia en el pronóstico y en la determinación del tiempo de recuperación de cada paciente afectados por lesiones de los ligamentos articulares. Por tal motivo, el médico debe estar en constante comunicación con el paciente para evitar posibles deserciones del seguimiento ecográfico.

TÉCNICA Las ventajas del USAR sobre la IRM son bien conocidas, pero se requieren transductores entre 7,5 y 14 MHz, debido a que los ligamentos son muy delgados y de localización muy superficial. Se debe tener cuidado con el manejo de las ganancias del equipo y el estudio se facilita si el transductor se alinea con el eje longitudinal del ligamento a examinar. Los CT son de poco valor diagnóstico, y como siempre, la comparación con la extremidad contralateral es de mucho valor.

ANATOMÍA DE LOS LIGAMENTOS Los ligamentos se definen como bandas formadas por tejido conjuntivo fibroso, resistentes pero flexibles, que conectan a los huesos o sujetan estructuras. Los ligamentos están constituidos por fibras paralelas de fibroblastos y haces de fibras colágenas. Su componente fundamental (70 % de su peso) es el colágeno tipo I. El colágeno está dispuesto de una manera característica, que junto a la acción de otros componentes extracelulares, le confieren propiedades especiales. Desde el punto de vista biomecánico el colágeno se dispone en un patrón ondulado, lo que se relaciona con la elasticidad del ligamento, similar a un muelle, en que el patrón se recupera después Ecografía de los ligamentos

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de habérsele aplicado una carga, lo que permite que los ligamentos puedan someterse a importantes tensiones internas en el curso del movimiento normal de una actividad física.Su inserción en el hueso se hace a través de una zona de transición con fibrocartílago y fibrocartílago mineralizado, lo que permite un cambio gradual en la rapidez de los movimientos, evitando la concentración de la tensión en el lugar de inserción.

ECOGRAFÍA NORMAL Los ligamentos están compuestos por tejido conectivo denso, muy similares a los tendones. Su estructura difiere de los tendones en que los ligamentos poseen fibras de colágeno lo que les da una apariencia histológica y ecográfica menos regular. Todos los ligamentos aparecen como bandas homogéneas hiperecogénicas aproximadamente de 2 a 3 mm de grosor que acercan 2 contornos óseos. La única excepción a este aspecto ecográfico es el ligamento colateral medial de la rodilla. La ecografía es especialmente valiosa en la exploración de los ligamentos extraarticulares y se visualizan mejor en un plano longitudinal paralelo al eje mayor del ligamento.

MECANISMO DE LESIÓN Los mecanismos de lesión de los ligamentos están relacionados directamente con sus propiedades materiales y sus inserciones. Cuando se sobrepasa el límite de elongación de un ligamento se produce un patrón de falla característica. Los ligamentos poseen una curva de tensión-estiramiento muy característica que puede dividirse arbitrariamente en 4 componentes principales, que reflejan la respuesta física del ligamento: La zona inicial se denomina región de la punta y representa el estiramiento de las bandas del colágeno. La zona siguiente de la curva es la región funcional. Esta porción media, casi lineal, representa el tiempo en que se produce el reclutamiento y la resistencia de las fibras. Esta es la zona de trabajo del ligamento, que se produce frente a cargas fisiológicas normales. A medida que aumenta la carga hasta los límites del ligamento, puede producirse la falla microscópica de las fibras de colágeno y de los haces. Esto queda representado en la curva de tensión-estiramiento como la región de falla precoz. Aunque en este punto se produce la disrupción microscópica del ligamento, este conserva su aspecto macroscópico normal y sigue siendo capaz de resistir cierta tracción. La región final de 30

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la curva de estiramiento, es la región de falla. Esta zona representa el fracaso completo del ligamento, en la que no es capaz de resistir ninguna tracción. Es interesante señalar que en esta zona de la curva (falla completa) los ligamentos pueden seguir mostrando continuidad. El tipo de falla de los ligamentos, parece depender de diversos factores, incluyendo el eje de carga, la velocidad de estiramiento, edad del paciente y nivel de actividad. En estudios experimentales se ha demostrado que las avulsiones óseas por lesiones ligamentarias se producen más frecuentemente a velocidades bajas de estiramiento, mientras que las lesiones de la zona media del ligamento son más frecuentes a velocidades superiores. En cuanto a la edad, se cree que en los sujetos que poseen epífisis de crecimiento abiertas, todas las fallas ligamentosas se producen por avulsión ósea, mientras que en los que tienen epífisis cerrada los ligamentos fallan en la zona media. El desuso o la inmovilización durante períodos prolongados, ha demostrado que causa una importante disminución en la resistencia de la inserción del ligamento en el hueso. En general la lesión de los ligamentos, es un fenómeno multifactorial.

PATOLOGÍA DE LOS LIGAMENTOS Según el Comité de Aspectos Médicos del Deporte de la AMA, la lesión de los ligamentos se puede clasificar en 3 grados: . Lesión de primer grado. Se trata de un desgarro de un número mínimo de fibras, menor de 1/3 del ligamento, con dolor local y sin inestabilidad apreciable, ni laxitud. . Lesión de segundo grado. Hay desgarro de un mayor número de fibras del ligamento, más de 1/3 y menos de 2/3 del mismo, con impotencia funcional y derrame articular, pero sin laxitud ni inestabilidad. . Lesión de tercer grado. Hay desgarro de un mayor número de las fibras del ligamento, más de 2/3 del mismo, con laxitud demostrable. Los criterios ecográficos aplicables a la mayoría de los ligamentos para definir sus afecciones son: . Esguince o ruptura parcial. Engrosamiento del área del ligamento que está comprometida Disminución de la ecogenicidad en la zona lesionada . Ruptura total: Solución de continuidad en el ligamento Separación de las porciones proximal y distal Colección líquida (hematoma) que ocupa la hendidura del ligamento y que aparece hipoecoica o anecoica, dependiendo del tiempo de evolución que tenga el hematoma.

FISIOLOGÍA DE LA CICATRIZACIÓN DE LOS LIGAMENTOS La cicatrización de los ligamentos extraarticulares es análoga al proceso de reparación observado en otros tejidos vascularizados. Después de la lesión se produce la exudación de sangre y productos hemáticos asociados; a partir de los vasos afectados se organiza el coágulo de fibrina, se vasculariza este coágulo, proliferan las células y se sintetiza la matriz extracelular y por último se remodela y madura el tejido de reparación. Aunque el proceso se realiza de manera continua se han tratado de independizar 4 fases que dependen de los fenómenos morfológicos y bioquímicos que se producen:

FASE I (DE INFLAMACIÓN) Después de la rotura completa de un ligamento, los extremos desgarrados se retraen. La lesión de los capilares en el interior del ligamento y en los tejidos vecinos provoca un hematoma que llena el espacio generado por el desplazamiento y la retracción de los extremos del ligamento. En respuesta a la lesión se liberan vasodilatadores y mediadores de la respuesta inflamatoria. Estos mediadores, en combinación con el tejido lesionado y el coágulo, ayudan a que se inicie la cicatrización. Esto se produce a las 72 horas de la lesión. En el período final de la fase inflamatoria comienza la proliferación fibroblástica. Estos fibroblastos producen un molde de cicatriz extracelular a base de colágeno y proteoglicanos.

FASE II (DE PROLIFERACIÓN DE MATRIZ Y DE CÉLULAS) Esta fase, que se produce a las 6 semanas siguientes a la lesión, está asociada a la organización del coágulo de fibrina y se caracteriza por la proliferación matricial y celular. El espacio que existe entre los extremos del desgarro ligamentoso se llena de tejido friable de granulación vascularizado, en el que predominan los fibroblastos.

FASE III (DE REMODELACIÓN) Existe una disminución relativa de la celularidad (fibroblastos y macrófagos) y de la vascularización de

la cicatriz de reparación, y un aumento de la densidad del colágeno. El contenido de colágeno del ligamento en cicatrización se estabiliza, mientras que la fuerza tensil que se opone a la falla por carga sigue aumentando. Se cree que la remodelación de la cicatriz es suficiente a las 6 semanas, lo que permite hablar de una buena cicatrización. En ello se fundamenta la aplicación de un período de inmovilización de 6 semanas en el tratamiento de las lesiones ligamentarias. No obstante, aunque el ligamento aparece cicatrizado estructuralmente, no alcanza una normalidad completa hasta varios meses después.

FASE IV (DE MADURACIÓN) La cicatriz del ligamento va madurando de forma gradual en los meses siguientes, aunque sigue estando algo desorganizada y se mantiene ligeramente hipercelular. La duración de esta fase de cicatrización se considera muy variable y probablemente requiere no menos de 12 meses. Se ha demostrado que los ligamentos reparados (suturados) se curan con menor formación de cicatriz. La aposición precisa de los ligamentos seccionados limpiamente, ha mostrado como resultado una respuesta del tipo de cicatrización primaria, caracterizada en las primeras fases de la reparación por un proceso ordenado, en comparación con el modelo de cicatrización espaciada. Se señala que los ligamentos suturados son significativamente más resistentes que los ligamentos no reparados en las primeras fases de la cicatrización. Mientras más temprana sea la reparación (sutura) más resistencia del ligamento (especialmente en los 3 primeros días). Los ligamentos que tienen gran suplencia vascular pueden cicatrizar por reparación espontánea.

ASPECTO PARTICULAR DE LAS LESIONES LIGAMENTARIAS Veamos a continuación el aspecto particular de las lesiones de algunos ligamentos. - En las lesiones del ligamento humeral transverso el diagnóstico se basa en la no identificación del tendón de la porción larga del bíceps dentro de la corredera bicipital y su desplazamiento hacia la línea media por luxación del mismo. - En las lesiones del ligamento coracoacromial del hombro el criterio ecográfico más frecuente es un Ecografía de los ligamentos

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aumento de su grosor y de su ecogenicidad, generado por áreas de fibrosis producto de la fricción constante con las estructuras que cursan por debajo de este ligamento. - En las lesiones de la articulación acromioclavicular son frecuentes las lesiones de los ligamentos acromioclavicular y coracoclavicular. Las lesiones traumáticas de esta articulación se clasifican en 3 grados: . Grado I. Se corresponde con la distensión de los ligamentos, que se observa en la ecografía como una distensión de la cápsula y ligero aumento del espacio articular entre el acromion y la clavícula. . Grado II. Hay ruptura del ligamento acromioclavicular, con distensión de los ligamentos coracoclaviculares. . Grado III. Hay rupturas de ambos ligamentos asociado a luxación.

- En las lesiones ligamentarias de la rodilla, el diagnóstico de lesión de los ligamentos colaterales los muestra engrosados y heterogéneamente hipoecoicos. Ya hemos señalado la importancia del estudio dinámico en estos casos, utilizando maniobra de estrés en valgo o en varus según el caso, con el fin de realizar medidas en la apertura del espacio articular. Una diferencia entre la medida de reposo y en estrés, mayor de 3 mm es considerada positiva, lo que permite determinar el grado de lesión e inestabilidad de la rodilla. - En las lesiones ligamentarias de la articulación del tobillo, una de las más afectadas en los atletas, se beneficia del empleo del USAR, que no sólo permite el diagnóstico de la lesión ligamentaria, que aparece difusamente engrosado e hipoecoico, sino también otras lesiones asociadas de gran importancia.

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Ecografía de los ligamentos

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Ecografía de los nervios periféricos INTRODUCCIÓN

TÉCNICA

En la mayoría de los pacientes con lesiones de los nervios, su evaluación se hace con la HC, el examen neurológico y los estudios electrofisiológicos, los que, por otra parte, tienen poca especificidad. Los métodos imagenológicos, sobretodo la TAC y la IRM, permiten demostrar los tumores de origen nervioso, pero solo a nivel de los nervios de grueso calibre. En años recientes la ecografía se ha utilizado para el estudio de los nervios periféricos. La ecografía con transductores entre 5 y 15 MHz. permite visualizar, con alta precisión, la mayoría de los nervios, demostrando su estructura fascicular, es capaz de reconocer alteraciones específicas, diferenciar entre tumores intraneurales y extraneurales y evaluar la extensión de la lesión y el seguimiento evolutivo del nervio interesado. Si bien los síndromes de compresión nerviosa se basan en un diagnóstico apoyado con la clínica y la electromiografía, ellos no proporcionan una información espacial del nervio ni de las estructuras que lo rodean, que suele ser la causa de estos síndromes. Además la Ecografía permite estudiar largos segmentos de los troncos nerviosos, así como realizar estudios estáticos y dinámicos. Una aplicación importante de la ecografía lo constituye la evaluación de los síndromes de atrapamiento nervioso en determinadas regiones anatómicas. Los túneles osteofibrosos incluyen en el miembro superior al túnel del carpo para el nervio mediano (1/3 inferior) y cubital (1/3 superior), y al túnel de Guyón para el nervio cubital (1/3 inferior); mientras que en los miembros inferiores se incluyen el túnel del cuello peroneo para el nervio peroneo común, el del túnel tarsiano para el nervio tibial posterior y el de los espacios intermetatarsianos para los nervios interdigitales.

Se prefieren los transductores lineales entre 3,5 y 14,0 MHz. para el estudio de los nervios y deben examinarse a lo largo de su curso anatómico con cortes longitudinales y transversales. Los cortes transversales permiten diferenciarlo de los séptum fibrosos intramusculares que aparecen como ecos lineales. Las técnicas dinámicas con movimientos de flexión y extensión permiten distinguir las estructuras musculotendinosas movibles, de un nervio, que no se moviliza.

ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL Los nervios son cordones redondeados o aplanados con una estructura interna compleja que recuerdan a un cable eléctrico. Están compuestos por fibras nerviosas (axones, vainas de mielina y células de Schwann) agrupadas en fascículos. El tamaño y número de los fascículos de un nervio depende del nervio que se trate, de la distancia a partir de su origen y de la presión a que está sujeto. Los fascículos están protegidos y fijados por una serie de cubiertas concéntricas y finas de tejido conectivo. Las fibras individuales están cubiertas por el endoneuro, cada fascículo por el perineuro y el tronco nervioso por el epineuro, que tiene una capa superficial y otra que se extiende hacia dentro. El epineuro es grueso y contiene tejido colágeno laxo, fibras elásticas y vasos. En la ecografía un nervio normal aparece compuesto de áreas lineales múltiples y paralelas (hipoecoicas), discontinuas, separadas por bandas hiperecoicas. En un CT las líneas paralelas, hipoecoicas, se hacen redondeadas con un fondo hiperecoico. Las estructuras hipoecoicas se corresponden a los fascículos longitudinales del nervio y las estructuras hiperecoicas al epineuro profundo. La membrana de Schwann es más ecogénica.

Ecografía de los nervios periféricos.

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Los tendones se parecen mucho a los nervios, no obstante los primeros tienen más anisotropía y los nervios aparecen más vascularizados en el Doppler. El reconocimiento de los nervios normales depende de su tamaño y curso. Los mejores identificados son: el mediano, cubital y radial en el MS y el ciático, el peroneo común y tibial posterior en el MI. Hay que tener en cuenta las variaciones anatómicas, sobre todo la presencia de ramas accesorias y bifurcaciones prematuras, de gran importancia desde el punto de vista quirúrgico. El diámetro de los nervios varía de acuerdo con la localización anatómica; el ciático que es el más grueso, puede llegar a medir 9 mm. y en un estudio comparativo normal puede verse ligera asimetría, cuando se compara con el lado sano.

PATOLOGÍAS DE LOS NERVIOS LESIONES TRAUMÁTICAS Las lesiones traumáticas pueden ser debidas a una contusión, o a una laceración directa del nervio en el curso de una punción o por un trauma penetrante. Casi siempre se debe a una compresión local en las fracturas-luxaciones de la cadera que tienen tratamiento de reemplazo. También ocurren en las parálisis anestésicas, por torniquetes, etc. Otras veces obedecen a un hematoma, lipoma, aneurisma o cicatriz posoperatoria. No obstante, las lesiones menos evidentes, se refieren a estiramiento de un nervio por esguince repetido o sobreuso. Los microtraumas repetidos pueden conducir a fenómenos de compresión del nervio, que puede tener carácter acumulativo. Las presiones mecánicas mantenidas se asocian con cierto grado de isquemia localizada del nervio, capaz de producir lesiones de las fibras nerviosas, que cuando son severas y prolongadas, pueden determinar pérdida axonal y degeneración Walleriana. La alteración puede ser ligera, con pérdida focal del patrón fascicular y aumento de la vascularización dentro del nervio. En los traumas más importantes puede verse una interrupción de la continuidad del nervio. En los casos de una ruptura muy amplia se produce un neuroma en forma de una masa hipoecoica alargada, conectada con la porción proximal del nervio lesionado. La mayoría de los neuromas tienen una cápsula fibrosa y aparecen bien definidos, a veces con calcificaciones internas. El estudio con ecografía de la compresión de un nervio obliga a descartar una masa vecina responsable de la lesión.

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Ecografía del Aparato Locomotor

LESIONES NERVIOSAS POR INYECCIÓN INTRAMUSCULAR Estas lesiones ocurren con mayor frecuencia en las regiones glúteas en pacientes delgados o crónicamente enfermos o por mala técnica. En su mecanismo intervienen el trauma directo con la aguja, la constricción secundaria a la cicatriz y la acción química neurotóxica del medicamento. La ecografía permite localizar el sitio de la colección o el nódulo de la cicatriz responsables de la compresión local. En el caso particular del nervio ciático se pueden detectar gangliones degenerativos intraneurales.

LESIONES NERVIOSAS INFLAMATORIAS Se han descrito los hallazgos en la ecografía de la neurilenitis, degeneración fibrosa de los nervios y en la lepra tuberculoide. En la neurilenitis la ecografía puede mostrar engrosamiento local o difuso del nervio con disminución de la ecogenicidad interna y desaparición de la ecotextura fibrilar paralela. En la lepra se ve una masa hipoecoica relacionada con la bolsa que rodea al nervio engrosado.

CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DE LOS NERVIOS La ecografía es de gran valor en las lesiones nerviosas reparadas quirúrgicamente, que permite evaluar la continuidad del segmento interpuesto entre los bordes del nervio lesionado, así como identificar la formación de un tejido fibroso en el sitio de la sutura. En los casos con buena evolución el único signo reconocible es el cambio de calibre entre el nervio original y el puente interpuesto. Las fallas quirúrgicas pueden deberse a infección en el sitio de la sutura o a una tensión excesiva, lo que provoca la formación de tejido fibroso, a veces detectable en la ecografía.

NEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTO

INTRODUCCIÓN Los canales osteofibrosos son pasajes anatómicos estrechos que redireccionan el curso de los nervios, (junto con los vasos y tendones), al cruzar una articulación sinovial. El piso está constituido por huesos y el techo por

engrosamiento focal transversal de una fascia profunda (retináculo), los cuales se insertan en las porciones terminales de las prominencias óseas correspondientes, para prevenir la luxación y los traumatismos de las estructuras contenidas en el túnel durante la actividad articular. En estos túneles los nervios son más vulnerables a la compresión o al atrapamiento. La compresión nerviosa puede ser de causa externa o por la presencia de un tejido normal dentro del túnel. La irritación crónica o la lesión del nervio por efecto de la presión pueden comprometer la microvascularización intraneural con rotura de la barrera nervio-sanguínea y congestión venosa, lo que puede provocar edema alrededor del nervio y aumento de la presión del líquido endoneural. En el período inicial los síntomas son intermitentes o muchas veces desaparecen después del ejercicio, por drenaje del edema. A medida que progresa la enfermedad el edema del perineuro sufre cambios fibróticos con constricción del mismo, que cuando es muy prolongado puede lesionar la vaina de mielina y provocar degeneración axonal, lo que puede llevar a una pérdida de la función del nervio y del músculo correspondiente. Los síndromes por atrapamiento neural, como ya hemos mencionado, son más frecuentes en las zonas donde ellos atraviesan los túneles osteofibrosos, o donde aparecen fijados por bandas de músculos prominentes o anómalos, o por debajo de puentes óseos que los fijan. Las lesiones compresivas de los nervios producen un síndrome compartimental en miniatura con edema, que como ya hemos señalado se asocia con congestión vascular inicial que progresa hacia la fibrosis y constricción del nervio. Posteriormente hay lesión de la mielina de la vaina y degeneración axonal inducida por la fibrosis, que puede llevar a la pérdida permanente de la función del nervio y atrofia de los músculos. En los síndromes compresivos, la ecografía puede detectar cambios en la forma y ecotextura del nervio. Puede verse un aplanamiento difuso o un estrechamiento localizado del nervio, asociado a inflamación de la porción proximal del mismo en relación con la compresión. El nervio puede aparece uniformemente hipoecoico con pérdida de su ecoestructura fascicular. En el DC se puede ver aumento del flujo.

SÍNDROMES COMPRESIVOS Síndrome del túnel carpiano El nervio mediano entra en la mano por una vía estrecha en la muñeca; es el llamado túnel carpiano, delimitado

por detrás por los huesos del carpo y por delante por el ligamento transverso del carpo, que se trata de un retináculo flexor inextensible. Además del nervio mediano el túnel contiene los 8 tendones de los flexores superficial y profundo y el tendón flexor largo del dedo grueso. El retináculo, de 3 a 4 cm de ancho se inserta desde la tuberosidad del escafoides y porción proximal del pisiforme (túnel carpiano proximal) hasta el tubérculo del trapezoide y gancho del ganchoso o túnel carpiano distal. En su lado radial se divide en 2 capas verticales que contienen al tendón del flexor largo radial del carpo que se continúa en la porción media de la palma de la mano con la aponeurosis palmar. El nervio mediano se sitúa inmediatamente por detrás del retináculo y cursa por delante y paralelo a los tendones flexores del 2do. y 3er. dedos y medial al tendón flexor largo del 1er. dedo. En la palma de la mano da ramas sensoriales al 1er., 2do. y 3er. dedos y a la mitad radial del 4to. dedo. También da una rama motora radial para los músculos de la porción tenar. Los síntomas más frecuentes son: dolor quemante con parestesia en la mano, sobre todo al dormir, y los signos positivos de Tinel y de Phalen. Hay trastornos sensoriales en la distribución del nervio mediano con atrofia de la eminencia tenar, debido al agotamiento del abductor corto del dedo gordo, oponente del dedo gordo o el músculo flexor corto del dedo gordo. El diagnóstico de este síndrome se hace con la historia clínica y los hallazgos del examen físico. El diagnóstico con imágenes puede ser útil en casos atípicos, sobre todo para evaluar las complicaciones posquirúrgicas y diferenciar las tenosinovitis de los flexores de otras lesiones que ocupan espacio. Hay numerosas causas extrínsecas que provocan atrapamiento de este nervio. A veces se trata de anomalías congénitas, como ocurre en presencia del flexor aberrante del índice y en la persistencia de la arteria medial del antebrazo. Entre las enfermedades adquiridas que pueden provocar un aumento en el contenido del túnel están: la tenosinovitis de los tendones flexores, el ganglión quístico, lipomas, tumores vasculares y el depósito de amiloide. Estos procesos pueden producir una disminución en el tamaño del túnel, como también ocurre en el alineamiento incorrecto de los huesos del carpo o fracturas óseas. En un corte transversal el nervio aparece elíptico y se aplana de manera progresiva a medida que cursa distalmente. Con la ecografía dinámica en un corte longitudinal y al realizar la flexión digital, se demuestra un desplazamiento pasivo del nervio medial por delante de los tendones flexores.

Ecografía de los nervios periféricos.

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El criterio ecográfico de compresión del nervio mediano incluye la tríada clásica de aplanamiento del nervio en la porción distal del túnel, inflamación del nervio en 1/3 distal del radio o en 1/3 proximal del túnel y un abombamiento palmar del retináculo flexor. Se acepta que un área mayor de 0,09 cm2 en un corte transversal del nervio a nivel del túnel proximal, se considera como el mejor signo diagnóstico de esta lesión. También se puede observar como existe una reducción del desplazamiento transversal del nervio por debajo del retináculo durante la flexión y la extensión. También pueden verse sus causas: tenosinovitis, ganglión, depósito de amiloide, anomalías musculares, etc. El Doppler color puede mostrar el edema y las alteraciones de perfusión sanguínea. Después de la descompresión, el aspecto y la movilidad del nervio pueden mejorar y se puede ver una hendidura quirúrgica en el retináculo. La ausencia de mejoría después de la operación se debe a una sección incompleta del retináculo (complicación precoz) o a la formación de un tejido cicatrizal (recidiva tardía).

Síndrome del túnel cubital proximal En su paso a través de la porción medial del codo, el nervio cubital se sitúa en un anillo osteofibroso o túnel cubital, el cual está formado por una muesca entre el proceso olecraneano del cúbito y el epicóndilo medial del húmero, cubierto por una vaina fascial que se conoce como retináculo cubital del túnel o fascia de Osborne. El nervio entra en el espacio entre las cabezas cubital y humeral del músculo flexor cubital del carpo, cuyo origen está conectado por un arco aponeurótico o ligamento arcuato que representa una expansión distal del retináculo cubital del túnel. En el túnel cubital el nervio cubital es subcutáneo y puede palparse por detrás de la punta del epicóndilo medial. Durante los movimientos de flexión y extensión del codo el túnel cubital cambia su forma, de ligeramente ovoideo a elíptico, así como de volumen, debido al origen excéntrico del retináculo. Cuando el nervio cubital se curva sobre el epicóndilo medial se produce una elongación y aplanamiento de este relacionado con el mecanismo de tracción, lo que ocurre normalmente en la flexión del codo. Cuando existe aumento de la presión en el túnel cubital por efecto del aumento de la tensión del retináculo y abombamiento del ligamento colateral medial (LCM), se produce una reducción de más del 55 % de esta área y un aumento marcado de la presión intersticial del túnel cubital. Las lesiones del nervio cubital provocan dolor en la parte interna del codo, trastornos sensoriales en el 4to. y 5to. dedos y trastornos motores en los músculos inervados por él. Estos signos pueden ser provocados por enferme38

Ecografía del Aparato Locomotor

dad de las raíces cervicales, del plexo braquial o del trayecto del nervio; de ahí la importancia de la ecografía. El paciente es examinado en decúbito supino con el brazo en abducción en cortes transversales y longitudinales, debiendo evitar confundirse con los músculos tríceps y flexor cubital del carpo que pasan por el mismo lugar. En el túnel, el nervio cubital se ve como una estructura ovoide o bífida muy próximo a la cortical hiperecoica, del epicóndilo. Debido a su trayecto, el nervio tiende a ser menos ecogénico por el fenómeno de anisotropía. El retináculo cubital es muy fino y difícil de observar. El Doppler color permite diferenciarlo de la arteria y venas cubitales recurrentes. Cualquier proceso inflamatorio dentro del canal, inflamación o engrosamiento de la vaina fascial pueden comprimir al nervio y comprometer su vascularización. Hay 2 áreas muy próximas, donde se observan las compresiones del nervio: una proximal en la muesca condílea y la otra distal en el borde de la aponeurosis del flexor cubital del carpo. Entre las lesiones responsables de atrapamiento del nervio cubital se citan: exostosis en la muesca condílea, osificación heterotópica en el área del túnel, engrosamiento del ligamento colateral medial en el piso del túnel, un músculo epitroclear ancóneo anómalo, cuerpos libres intrarticulares, ganglión quístico, deformidad posterior a fracturas, etc. La ecografía puede mostrar un estrechamiento brusco y desplazamiento del nervio dentro del túnel cubital, asociado a alteraciones de las estructuras vecinas. A veces se puede ver un engrosamiento del retináculo a nivel de la compresión. En la porción proximal al túnel el nervio comprimido aparece con una estructura engrosada, hipoecoica, con ausencia de su patrón fascicular. El examen durante la flexión del codo puede determinar una subluxación intermitente y anterior del nervio sobre el epicóndilo con una neuritis por fricción secundaria. Distal al túnel cubital el nervio entra en un segundo canal, entre las cabezas cubital y humeral del flexor cubital del carpo, que están conectadas por el ligamento arcuato. A este nivel los signos compresivos están limitados a la deformidad del nervio sin que se demuestre lesión extrínseca.

Síndrome del túnel cubital distal o del canal de Guyón Después de descender en el antebrazo entre los músculos flexores digitales profundos y el flexor cubital del carpo, el nervio cubital atraviesa la fascia profunda y entra en la muñeca por el canal de Guyón. Este canal está constituido por el pisiforme por dentro y el gancho del ganchoso por fuera. El piso lo forma el retináculo flexor y

el techo está formado por el ligamento palmar carpiano y el músculo palmar corto. Este canal contiene al nervio, vena y arteria cubitales. En su porción distal el nervio se divide en una rama superficial sensitiva y en una rama motora profunda, para los músculos de la porción hipotenar; luego atraviesa la palma de la mano para distribuirse entre los músculos intrínsecos de la mano. En la ecografía y en un CT a nivel del pisiforme, el nervio cubital se ve como una estructura fina redondeada, por dentro de la arteria; también pueden verse sus ramas de bifurcación. Las neuropatías cubitales a nivel del canal son raras y dependen del sitio de lesión y de la toma del tronco principal o sus divisiones. Las presiones externas, crónicas y repetidas son las causas más frecuentes de atrapamiento nervioso. En la ecografía se pueden detectar algunas lesiones, tal como ganglión quístico relacionado con la articulación piramidal-pisiforme, músculos anómalos, seudoaneurismas de la arteria radial y fracturas residuales.

Síndrome de compresión del nervio peroneo común o del cuello peroneo En el vértice de la fosa poplítea el nervio ciático se divide en 2 ramas: el mayor o nervio tibial y el más pequeño o nervio peroneo común (ciático poplíteo externo). Si bien el nervio tibial continúa el trayecto del nervio ciático, el nervio peroneo común desciende oblicuamente a través de la fosa poplítea rodeando al cuello peroneo. Este nervio pasa profundamente a la inserción de la cabeza superficial del músculo peroneo largo y se divide en 2 ramas: los nervios peroneos superficial y profundo, que tienen fibras sensoriales y motoras. Los nervios que inervan al peroneo superficial son: los peroneos largo y corto (músculos eversores), mientras que la rama profunda lo hace de los músculos extensores y dorsiflexores del pie y de los dedos (tibial anterior, extensor largo del primer dedo y extensor corto y largo de los dedos). Una lesión completa del nervio peroneo común produce un pie péndulo y una marcha característica con trastornos sensoriales en la cara anterolateral de la porción distal de la pierna y dorso del pie. El nervio peroneo común o ciático poplíteo externo puede comprimirse cuando pasa superficial a la cabeza del peroné, en la cara posterior de la rodilla. Aunque no hay un verdadero túnel osteo-fibroso, el nervio cursa por un espacio estrecho entre el hueso y la fascia. En la ecografía se puede ver al nervio peroneo común en su trayecto por la porción lateral de la fosa poplítea dirigido hacia el cuello peroneo. Para identificarlo mejor se debe visualizar el borde posterior del tendón del bíceps

femoral y el perfil ecogénico de la cabeza del peroné. Aunque es una afección rara, el atrapamiento ocurre en el pequeño espacio que existe entre el hueso y la fascia cuando el nervio se arrolla alrededor de la parte posterior del cuello peroneo. La lesión se produce por un aumento de la presión en la región durante el sueño o al cruzar la pierna. Otras causas incluyen los gangliones quísticos, tumores de partes blandas, masas óseas o fabelas hipertróficas, así como a secuelas de fracturas o luxaciones, muchas veces en relación con el tratamiento. Las lesiones ganglionares de la vaina del nervio ocurren en el tronco común y casi siempre están relacionadas con una extensión de la articulación tibioperonea. En la ecografía se puede ver una estructura quística en forma de huso. El quiste hipoecoico, provoca un agrandamiento focal del nervio, muchas veces con pérdida de la estructura fascicular y en ocasiones con tabiques.

Síndrome de compresión del nervio tibial (proximal y distal) Síndrome del túnel tarsiano En la porción interna del tobillo el nervio tibial, continuación del tronco medial del nervio ciático pasa profundamente al retináculo de los flexores en el espacio entre el maléolo interno y la pared medial del calcáneo. El retináculo aparece como una fascia fina que forma el techo del canal del tarso. Junto al nervio tibial se sitúan los tendones del tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo gordo, así como la arteria y venas tibiales posteriores. Por debajo y por detrás del maléolo interno el nervio tibial se divide en las ramas plantares medial y lateral y una rama sensitiva al calcáneo. El nervio plantar inerva a los músculos intrínsecos del pie, con excepción del extensor corto, que es inervado por la rama profunda del peroneo. En el síndrome proximal del canal del tarso hay un atrapamiento del nervio tibial en la región retromaleolar, mientras que el síndrome tarsal distal interesa las divisiones del nervio tibial. En los casos clásicos de este síndrome se asume que el proceso afecta a ambas zonas, aunque en ocasiones, solo interesa una porción de este nervio. La causa más frecuente de compresión externa se asocia a un yeso mal colocado en el tobillo. Otras veces se debe a una lesión que ocupa espacio en la porción medial del tobillo como sucede en las tenosinovitis de los flexores, ganglión relacionado con la articulación calcaneoastragalina, séptum de la fascia, músculo o tendones anómalos o fracturas residuales. Los síntomas incluyen molestias o dolores en el tobillo y pie y parestesia en la planta, pero el diagnóstico es muy difícil, salvo que exista una inflamación en la porción interna del tobillo. Ecografía de los nervios periféricos.

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El túnel del tarso está formado por el retináculo flexor, la pared medial del calcáneo, la porción posteromedial del astrágalo y la porción distal de la tibia. Contiene al nervio tibial posterior, arteria y venas tibiales posteriores y 3 tendones (tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo grueso). El síndrome del túnel tarsiano se refiere al atrapamiento del nervio tibial posterior (túnel proximal), o a sus 2 ramas plantares a lo largo de la porción medial del tobillo (porción distal del túnel). Con la ecografía se puede estudiar la anatomía de este canal y seguir el curso del nervio tibial y de sus ramas en la parte interna del tobillo y del pie. El nervio tibial se sitúa por detrás del tendón largo flexor de los dedos y superficial al tendón del flexor largo del 1er.. dedo, muy próximo a los vasos tibiales posteriores, los que se identifican fácilmente con el Doppler color. En la ecografía se puede ver el engrosamiento fusiforme del nervio con alteración del patrón fascicular o una diferencia de tamaño entre la rama medial y lateral. En casos de lesiones que ocupan espacio en el túnel, la ecografía es muy útil, así como para ver las lesiones propias del nervio, en forma de engrosamiento fusiforme focal asociado a pérdida del patrón fascicular.

Síndrome de compresión de los nervios interdigitales Los nervios plantares medial y lateral se dividen, cerca de la base de los metatarsianos, en los nervios interdigitales, que envían ramas motoras a los músculos del pie y ramas cutáneas a los dedos. En su curso hacia los dedos los nervios interdigitales pasan por detrás del ligamento intermetatarsiano transverso, los que conectan a las cabezas de los metatarsianos para mantener el arco transversal del pie. Fenómenos locales y repetitivos de choque del nervio por debajo de este ligamento afectan a los nervios con una posterior degeneración y fibrosis perineural responsable de los neuromas de Morton (neuritis interdigital). Otro mecanismo puede ser la presencia de isquemia y compresión del nervio interdigital por una bursa inflamada y agrandada.

Masas tumorales de los nervios Neuroma de Morton Los síntomas del neuroma de Morton son: dolor en la planta del pie y parestesia en el dedo vecino, que se exacerba al estirar las articulaciones metatarsofalángicas como ocurre en la dorsiflexión de los dedos o al caminar con zapatos estrechos. 40

Ecografía del Aparato Locomotor

Aunque muchos ortopédicos consideran que el neuroma es un diagnóstico clínico, su diagnóstico correcto se hace mejor con los métodos imagenológicos. En la cabeza de los metatarsianos, los nervios interdigitales pueden estar comprimidos, casi siempre por una dorsiflexión repetida y marcada de los dedos, lo que provoca atrapamiento de estos nervios. Los traumas crónicos y algunos síndromes de choque de la región pueden provocar engrosamientos fusiformes y degeneración fibrosa del nervio, con desarrollo de una masa plantar que se corresponde con el neuroma de Morton. La ecografía puede hacerse por vía dorsal o plantar. Cuando se usa la vía dorsal los dedos se colocan en flexión plantar y con una presión manual en el lado plantar afectado. Cuando se usa la vía plantar se realiza dorsiflexión de los dedos con una presión manual en el lado dorsal. La mayoría de los autores prefieren utilizar la vía dorsal, dado lo fina de la piel y ausencia de queratosis. La técnica Doppler puede ayudar a localizar al nervio que camina vecino a la arteria y la vena intermetatarsianas. Neuromas traumáticos Los neuromas ocurren preferentemente en el 2do. y 3er. espacios, a nivel o ligeramente proximal a las cabezas de los metatarsianos. En la ecografía aparecen como masas hipoecoicas fusiformes u ovoideas, bien definidas, con su eje mayor paralelo a los metatarsianos. Las porciones proximal y distal a la masa pueden aparecer ligeramente engrosadas y en el Power Doppler aparecen hipervascularizadas. En un CS se puede demostrar su continuidad con el nervio. El dolor local se puede aumentar realizando una compresión con el transductor.

Tumores benignos y malignos de los nervios periféricos Los tumores neurogénicos están íntimamente relacionados con los haces neurovasculares y pueden asociarse con ligera atrofia de los músculos inervados. Para su diagnóstico hay que demostrar la íntima relación entre el tumor y el nervio. A veces se puede diferenciar con la ecografía a los tumores benignos de los nervios periféricos (neurofibromas y schwannomas) de los tumores malignos. La mayoría de los tumores periféricos son homogéneos, con aumento de la transmisión del sonido, cambios quísticos, mientras que los neurofibromas tienen una ecogenicidad grosera y un patrón hipovascular. La distinción entre los diferentes tumores benignos es a veces posible. Los tumores de las vainas aparecen como masas globulosas, separadas de las fibras intactas del nervio por una cápsula fibrosa y se puede ver al nervio de

origen comprimido sobre la cápsula. Los neurofibromas, por el contrario, aparecen como masas fusiformes, no encapsuladas. Los tumores malignos casi siempre se originan por transformación sarcomatosa de un neurofibroma previo.

Pueden ser globulosos o fusiformes, bien circunscritos, con una seudocápsula fibrosa, el nervio ciático es el más interesado. En la ecografía los bordes pueden ser mal definidos y estar adheridos a los tejidos vecinos. Se recomienda la biopsia que suele ser muy dolorosa.

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Ecografía de los nervios periféricos.

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ARTICULACIONES. ECOGRAFÍA. GENERALIDADES INTRODUCCIÓN Si bien el estudio ecográfico de cada una de las grandes articulaciones se va a realizar en sus capítulos correspondientes, consideramos necesario el dedicarle un subcapítulo al estudio ecográfico de las articulaciones. Por la importancia que tiene esta técnica en las diferentes enfermedades articulares, nos referiremos en primer lugar a su valor en la patología general articular y posteriormente al valor de la ecografía en la artritis reumatoide, en las enfermedades articulares por artritis no reumatoidea, osteoartrosis, procesos sépticos, depósitos de amiloide o de cristales, etc. También incluiremos otros capítulos que abordan las enfermedades de la sinovial, las afecciones del cartílago articular y óseo, las enfermedades de las bursas y la detección de los cuerpos libres intraarticulares. La ecografía del SOMA se está utilizando de modo cada vez más frecuente, no sólo por los radiólogos, sino también por los médicos de Medicina Deportiva, médicos de urgencia y cirujanos ortopédicos. Aunque la IRM continúa siendo la técnica de elección para el estudio de las alteraciones articulares se han señalado ventajas de la ecografía sobre la IRM como son: - Más barata. - Más ampliamente disponible. - Imagen en tiempo real (TR) con posibles estudios dinámicos. - No se requiere sedación en los niños. - Es portable. - Los resultados pueden compararse con el lado sano. - Permite una mejor caracterización de los líquidos. - Es la técnica ideal para el diagnóstico de los cuerpos extraños no radiopacos y - Sirve de guía para las punciones aspirativas diagnósticas y terapéuticas.

No obstante, un buen estudio ecográfico articular requiere de: - Un conocimiento de la física de la ecografía. - Un entrenamiento previo sobre el aspecto normal y patológico de las articulaciones y estructuras periarticulares. - Un conocimiento y familiaridad en el aspecto ecográfico de la mayoría de las lesiones patológicas de las articulaciones. - Disponer de un buen equipo y de un transductor con diferentes frecuencias. - Conocer bien el cuadro clínico del paciente.

TÉCNICA Se debe usar un transductor lineal entre 5 y 14 MHz, con manejo adecuado de las ganancias para evitar fenómenos de ruido y de reverberancia. En las superficies curvas es conveniente el empleo de los proxones o de abundante gel. Deben realizarse los cortes necesarios para aclarar la anatomía de la articulación estudiada y su relación con las estructuras vecinas. El Doppler color es de gran utilidad cuando se sospecha un aneurisma o para detectar el flujo intratumoral vecino a una articulación. Debe realizarse estudio anatómico y funcional comparativo con el lado sano, un estudio dinámico de la articulación, así como durante la contracción muscular, y con compresión y descompresión con el transductor en el sitio sospechoso de lesión, lo que permite diferenciar una bursa inflamada o líquido intraarticular, de un pannus sinovial, así como diferenciar entre líquido intersticial y las venas. También es de gran valor la exploración de los puntos dolorosos del paciente, que casi siempre se corresponden con el sitio más afectado. Hay que evitar los artefactos de anisotropía en el estudio de los tendones y los ligamentos. En condiciones técni-

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cas adecuadas, como ya hemos señalado, estas últimas estructuras se muestran en forma de haces de fibras paralelas y compactas, con un curso rectilíneo o curvo. En un corte paralelo a su eje mayor las fibras aparecen como líneas ecogénicas brillantes paralelas entre sí, y en un corte transversal como puntos brillantes agrupados. Si el corte no es perpendicular a las fibras, éstas aparecen con áreas hipoeoicas en su interior que simulan una ruptura o tendinitis.

PATOLOGÍA ARTICULAR. En la práctica clínica hay dos grandes categorías de patología articular susceptibles de estudiar con la ecografía: 1. Traumáticas. - Trauma crónico repetido. - Lesiones de PB. - Lesiones del cartílago no osificado. 2. No traumáticas. - Inflamación local o masa. - Inflamación articular difusa. - Dolor agudo con pérdida de los movimientos. - Dolor articular no específico. - Dolor articular al movimiento. - Displasia de desarrollo de la cadera (niño).

PATOLOGÍA ARTICULAR TRAUMÁTICA Los traumas crónicos y repetidos pueden producir una masa localizada provocada por una bursa agrandada, un ganglión o provocar lesiones focales en tendones, ligamentos, músculos, cartílago y aún en el hueso, que casi nunca se ven en los rayos X convencionales. La ecografía puede detectar la mayoría de estas lesiones, así como permite detectar cuerpos libres intraarticulares y erosiones óseas asociadas. En los traumas agudos articulares la radiología convencional puede ser negativa o mostrar signos indirectos de una enfermedad articular (hemartrosis, derrame) pero no da información sobre los tejidos blandos vecinos. Esto se logra con la ecografía que además puede informarnos sobre la presencia de hemartrosis o lipohemartrosis, así como sospecha de una fractura intrarticular o lesión osteocondral. Si bien la radiología convencional constituye la piedra de oro para valorar las fracturas completas, en algunas condiciones la ecografía es de más valor. En los niños pequeños y sobre todo en los neonatos, la ecografía

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permite diagnosticar fracturas y desplazamientos en las epífisis y apófisis no osificadas, no visibles en los rayos X. La ecografía puede mostrar fracturas, deformidades y desplazamiento del cartílago no osificado y por tanto prevenir deformidades futuras y trastornos del crecimiento. Un valor adicional de la ecografía es el diagnóstico de los cuerpos extraños no opacos en los tejidos blandos, frecuentemente asociados a pequeños traumas que a veces se rodean de una reacción inflamatoria marcada y se presentan como una masa vecina a la articulación. Además, se facilita su extracción guiada por la ecografía.

PATOLOGÍA ARTICULAR NO TRAUMÁTICA En la mayoría de los casos, el paciente con una enfermedad articular se presenta con una masa localizada en el TCS o con una masa inflamatoria asociada a dolor e inflamación. En estos casos la masa puede deberse a una bursa distendida, ganglión quístico, inflamación de un músculo o tendón o debido a una ruptura tendinosa parcial. Otras veces obedece a un tumor, granuloma de cuerpo extraño, absceso, tofo, nódulo reumatoideo, pannus o tejido amiloideo. La ecografía se ha utilizado para la valoración de las infecciones articulares agudas y crónicas, en la AR, en la sinovitis pigmentada villonodular (SPVN) y en las artropatías por depósito de cristales. Los hallazgos casi siempre son inespecíficos: masa o engrosamiento sinovial, detritus ecogénico, erosiones óseas o cartilaginosas, etc. lo que requiere en ocasiones de una biopsia. La presencia de un dolor agudo y la pérdida de movimiento de la articulación coxofemoral, en ausencia de un trauma pueden indicar una infección, pero es indiferenciable de la llamada osteoporosis transitoria o de la sinovitis aguda por depósito de cristales. La ecografía puede asegurar la presencia de derrame articular y comprobar su naturaleza, por aspiración. Otras veces los dolores articulares son inespecíficos, difíciles de evaluar. En la enfermedad por depósito de hidroxiapatita se pueden ver calcificaciones periarticulares asociadas a dolor articular difuso y severo. En las lesiones del MR es frecuente provocar el dolor con los movimientos del hombro. En el recién nacido (RN) la ecografía es el método ideal para el diagnóstico de la displasia de cadera, ya que permite visualizar el acetábulo y la cabeza femoral no osificadas, así como evaluar los efectos, en TR, de las maniobras de estrés.

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS GENERALES DE LA PATOLOGÍA ARTICULAR Es conveniente revisar los diferentes datos ecográficos producidos por los diversos procesos patológicos de las articulaciones, lo que ayuda a entender y a detectar ciertos hallazgos en determinadas afecciones articulares y que pueden afectar a la articulación propiamente dicha y a sus estructuras vecinas.

LÍQUIDO ARTICULAR El derrame articular se ve en la ecografía como un área hipoecoica, limitada por la cápsula articular, que cuando el líquido es simple aparece anecoico. Cuando aumenta la ecogenicidad hay que pensar en una infección o hemartrosis. A veces se asocia con engrosamiento sinovial, cuerpos libres y muestra ecos irregulares. No obstante, la ecografía no puede diferenciar un líquido infestado del que ocurre en una sinovitis traumática, en una artropatía por depósito de cristales, en una artritis inflamatoria o en una hemartrosis, lo que requiere de la aspiración con aguja.

ALTERACIONES DE LA SINOVIAL Puede ocurrir en la cápsula articular, bursa o vaina tendinosa. En las articulaciones y bursas la sinovitis aparece como un engrosamiento difuso o nodular de la articulación o en los bordes de la bursa, con engrosamiento nodular de los pliegues sinoviales, asociada a derrame. A veces el pannus sinovial, se puede confundir con el líquido articular y en estos casos es importante la compresión con el transductor. En las vainas tendinosas, la sinovitis se muestra como un anillo hipoecoico alrededor del tendón que puede confundirse con líquido. El DC puede mostrar flujo en la sinovial hipervascularizada.

PATOLOGÍA TENDINOSA PERIARTICULAR Hay una gran variedad de enfermedad tendinosa que acompaña a las afecciones articulares con un aspecto diferente en la ecografía. La inflamación tendinosa local puede deberse al síndrome de sobreuso, como sucede en la tendinosis patelar o de Aquiles. Se caracteriza por presentar áreas focales internas hipoecoicas o por el depósito de algunas sustancias como sucede en los trastornos familiares del colesterol.

La tenosinovitis se manifiesta por engrosamiento de la vaina, con presencia de un anillo hipoecoico alrededor del tendón, debido al depósito de líquido o sinovitis. Las calcificaciones tendinosas aparecen como áreas hiperecoicas focales y brillantes, con diferentes grados de SA. Predominan en el hombro con una necrosis fibrinoide intratendinosa que se acompaña con depósito de cristales de hidroxiapatita o de pirofosfato cálcico. En este último caso la calcificación ocurre en el sitio de inserción del tendón y no en la zona isquémica del tendón del Se del hombro. Las rupturas totales pueden aparecer como un defecto transversal de los haces fibrosos o como una deformidad focal de su contorno, lo que se evidencia mejor cuando se hace compresión local con el transductor o diferentes maniobras pasivas o activas. La luxación de algunos tendones puede ocurrir espontáneamente o durante maniobras específicas.

PATOLOGÍA DE LOS LIGAMENTOS Los ligamentos tienen una organización y grosor variables, por lo que el aspecto ecográfico varía según la localización. Ellos se mezclan de modo imperceptible con las cápsulas articulares y se pueden visualizar en el CS como un verdadero engrosamiento capsular o como estructuras bien delimitadas. Se parecen a los tendones con haces de fibras ecogénicas paralelas y unidas estrechamente entre sí. En la ruptura completa el ligamento puede aparecer interrumpido o reemplazado por un tejido de granulación, hipoecoico. En las rupturas parciales se ven áreas focales internas hipoecoicas.

PATOLOGÍA DE LAS INSERCIONES TENDINOSAS Y LIGAMENTARIAS. INSERCIONITIS. ENTESIOPATÍAS Se trata de alteraciones de la inserción de los ligamentos, tendones y cápsulas en el hueso, en las llamadas fibras de Sharpey y que tienen como finalidad el estabilizar las articulaciones. En las artritis hay que distinguir 2 tipos de entensiopatías. Entesiopatías inflamatorias erosivas. Son frecuentes en la espondilitis anquilopoyética, en la artritis que acompaña a las enfermedades inflamatorias del intestino y en los síndromes de Reiter y de Behcet. En estas afecciones las lesiones predominan en la columna vertebral y se acompañan de erosiones en los bordes vertebrales con neoformación ósea vecina.

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Entesiopatías no erosivas. Pueden obedecer a traumas, fenómenos de tracción crónica sin lesión inflamatoria o erosión y sin inflamación de las partes blandas vecinas. Con frecuencia ocurren en los ancianos obesos con predomino de las lesiones óseas neoformativas. Una variedad especial es la que ocurre en la hipertrofia difusa idiopática que predomina en el lado derecho de la columna dorsal, pelvis, hombro y tendón de Aquiles. Las lesiones de insercionitis modifican el aspecto ecográfico de las inserciones de los ligamentos, tendones y cápsulas, que se hacen hipoecoicas.

BREVE ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LA PATOLOGÍA DE LAS PRINCIPALES ARTICULACIONES. Como ya hemos señalado, las articulaciones mayores van a ser objeto de un estudio posterior. No obstante, consideramos de utilidad el hacer un breve resumen de los principales aspectos patológicos de estas articulaciones.

ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR La inflamación localizada casi siempre se debe a una osteoartritis (OA). En la ecografía se ven osteofitos, engrosamiento capsular y derrame articular. La presencia de derrame casi siempre se debe a comunicación con la bursa subacromial. En los traumas agudos la articulación puede mostrarse inestable y la ecografía permite visualizar el estado de la cápsula, medir la distancia acromioclavicular y valorar la reducción o no de las luxaciones de esta articulación.

ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL Las lesiones del MR provocan dolor en el hombro, sobre todo en la abducción y rotación interna. La ecografía no sólo permite el estudio de la enfermedad estática del MR (lesiones tendinosas, bursitis, etc.) sino también permite explorar su enfermedad dinámica (síndrome de choque y luxación de la PLB). También tiene gran valor para el diagnóstico de las fracturas por avulsión o fracturas impactadas, muchas veces con un estudio radiográfico convencional negativo. La ecografía es de gran valor para detectar las calcificaciones de los tendones del MR o de las bursas. También permite el diagnóstico de la lesión de Bankart, o sea, del 46

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desgarro de la porción anterior del labrum en la luxación recidivante, así como demostrar la deformidad de HillSachs, frecuente en la luxación anterior del hombro.

ARTICULACIÓN DEL CODO En los niños y jóvenes, la ecografía permite visualizar las fracturas epifisarias y del cartílago de crecimiento (no osificado), imposibles de ver con los rayos X. También pueden diagnosticarse luxaciones, desplazamientos apofisarios y fracturas del cartílago. En esta articulación la ecografía puede detectar de manera precoz la presencia de líquido (entre 1 y 3 mL.). En las artritis sépticas se puede diagnosticar una periostitis reactiva. Una de las lesiones más frecuentes es la presencia de cuerpos libres intrarticulares que dificulta la movilización del codo, a veces no visibles en los rayos X convencionales, pero fácilmente detectables en la ecografía.

ARTICULACIONES DE LA MANO Y DE LA MUÑECA La causa más frecuente de una masa en esta región es el ganglión quístico. La inflamación local es frecuente en las artritis, asociadas a sinovitis y erosiones óseas, a veces no visibles con los rayos X, y muy frecuentes en las AR. También pueden estudiarse las alteraciones propias de la gota, enfermedades por depósito de cristales y los depósitos amiloideos. La enfermedad de Quervain es una tenosinovitis de la muñeca debido a sobreuso, o por una AR o Tb. En la ecografía hay distensión de la vaina tendinosa con líquido sinovial, hipoecoico. Puede asociarse a rupturas tendinosas parciales o completas, con desarrollo secundario de granulomas reparativos. En el síndrome del túnel del carpo el nervio es comprimido en el canal osteofibroso por detrás del ligamento transverso del carpo. Sus causas más frecuentes son: sinovitis, depósitos amiloideos, traumas repetidos y masas vecinas. También se ven en el curso de una AR provocado por engrosamiento sinovial radiocarpiano o sinovitis de la vaina del tendón. El área de sección del nervio está aumentada por inflamación y edema, llegando a medir más de 15 mm.

ARTICULACIÓN DE LA CADERA La ecografía juega un papel determinante en la detección y manejo de la displasia de desarrollo de la cadera, sobre todo con las maniobras de estrés, para evaluar la estabilidad de esta articulación. También es útil en la artritis séptica para guiar una punción aspirativa.

Se ha demostrado su valor en el síndrome de la cadera irritable, en la cual se provoca dolor y crepitación en la abducción y rotación externa. Se cree debido a una bursitis del psoas-ilíaco o a una tendinitis provocada por el paso del tendón del psoas-ilíaco a través del tubérculo iliopectineo. Otros lo atribuyen a un desgarro del labrum acetabular.

ARTICULACIÓN DE LA RODILLA La inflamación de la rodilla puede deberse a derrame, infección, artritis erosiva, hemorragias o masas sinoviales. Otras veces se debe a afecciones tendinosas, osteocondritis, traumas, etc. La sinovitis de la rodilla se manifiesta por un engrosamiento hipoecoico de la sinovial. La SPVN se muestra en forma de nódulos ecogénicos intraarticulares con derrame o hemartrosis y aumento del flujo en el Doppler. Los quistes de Baker son uniformemente hipoecoicos y comunican con la articulación por un cuello estrecho. Los quistes meniscales pueden aparecer hipoecoicos o hiperecoicos, en el borde articular de la rodilla y a menudo comunicando con una ruptura del menisco subyacente. La condromatosis sinovial muestra múltiples cuerpos ecogénicos intrarticulares, libres o unidos a la sinovial. La enfermedad del tendón patelar es causa frecuente de dolor. En la rodilla del saltador, o tendinosis, el tendón aparece engrosado, con áreas focales hipoecoicas por degeneración mucoide, que predomina en su inserción en el polo inferior de la rótula. Puede asociarse a ruptura parcial o completa. La osteocondritis de Osgood Schlatter ocurre en los adolescentes a nivel de la inserción del tendón patelar en la tuberosidad de la tibia. En la ecografía se puede ver la degeneración intratendinosa y la falta de continuidad de sus fibras, así como su fragmentación y el aumento de volumen de las PB. La ruptura postraumática de los retináculos patelares se visualiza en forma de una interrupción de sus fascículos. Las lesiones del ligamento colateral interno (LCI) aparecen como bandas hipoecoicas heterogéneas, en un ligamento engrosado y asociado con frecuencia a ruptura del ligamento cruzado anterior (LCA). En la ecografía hay un área focal hipoecoica por hematoma. En la articulación tibioperonea proximal se puede ver un síndrome de atrapamiento y compresión del nervio peroneo, asiento de un ganglión que produce una masa hipoecoica profunda y que muestra comunicación con la articulación.

ARTICULACIONES DEL TOBILLO Y DEL PIE La inflamación focal del tobillo se debe con frecuencia a una enfermedad bursal, tendinosa, ligamentaria o a un ganglión. La bursa es hipoecoica y en su localización anatómica habitual, como es el caso de la bursa retrocalcánea. La tenosinovitis es una causa frecuente de dolor en el tobillo, sobre todo a nivel del tibial posterior y flexor largo del dedo gordo y menos frecuente en el tendón del peroneo y del tibial anterior. En la ecografía aparece como un anillo hipoecoico alrededor del mismo. La mayoría de los gangliones se relacionan con los tendones (tibial posterior) o proceden de articulación tibioastragalina. La tendinosis y la ruptura tendinosa de la región se deben a traumas crónicos repetidos sin inflamación y predominan en el tendón de Aquiles. En la tendinosis, hay engrosamiento del tendón y presencia de defectos internos hipoecoicos lineales o redondeados. En los casos de ruptura completa hay discontinuidad de las fibras del tendón con formación de un hematoma. A veces hay luxación del tendón tibial, posterior a un esguince del tobillo. La lesión del ligamento tibio astragalino posterior puede llevar a inestabilidad y dolor. La ecografía puede determinar la ruptura del ligamento y el derrame asociado y es capaz de detectar hasta 2 ml de líquido, pero cuya naturaleza no puede ser determinada con la ecografía.

ECOGRAFÍA EN LA PATOLOGÍA ARTICULAR CRÓNICA

INTRODUCCIÓN La ecografía se ha considerado como el dedo extendido del reumatólogo. No obstante, existen limitaciones en su uso, ya que hay puntos ocultos de las articulaciones que por su disposición anatómica hacen difícil el examen como son: - El visualizar las erosiones de las superficies articulares situadas profundamente como ocurre en la región retropatelar. - En las lesiones de las articulaciones metacarpianas y metatarsianas. - En las lesiones espondiloartropáticas que predominan en la columna y articulaciones sacroilíacas. Aunque se considera a la ecografía como un complemento y no un sustituto de la radiografía, en la sinovitis y

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en las erosiones de las artritis, tiene grandes ventajas, incluyendo al examen clínico, como son: - Es de gran valor en las articulaciones de localización relativamente profundas, por ejemplo el hombro y la cadera, difíciles de evaluar con el examen clínico. - La detección clínica de una sinovitis ligera es difícil, no así con la ecografía. - En la clínica, es difícil diferenciar, una sinovitis de otras causas de inflamación articular. La ecografía permite una mejor valoración cuantitativa y cualitativa de la sinovial. - La ecografía logra diferenciar el derrame de la hipertrofia sinovial y tomar la decisión o no de una punción. - Por último, permite una localización adecuada de las agujas para la inyección de agentes terapéuticos, aspiraciones diagnósticas o biopsias.

ECOGRAFÍA EN LAS ARTRITIS INFLAMATORIAS La sinovial es el sitio de inflamación primaria en la mayoría de las artritis. La detección de una sinovitis ayuda al clínico a diferenciar entre artritis inflamatoria y artritis mecánica. La ecografía es mucho más sensible que los rayos X para demostrar las lesiones erosivas precoces de las artritis, sobre todo en las articulaciones pequeñas. En la mayoría de las publicaciones los estudios se han limitado al empleo de la ecografia en las grandes articulaciones, aunque esta técnica es útil también para demostrar la presencia de derrame y de sinovitis en las articulaciones pequeñas, siendo capaz de visualizar las lesiones erosivas iniciales en las articulaciones de las manos. En la AR la identificación precoz de una sinovitis y su tratamiento, limitan la progresión de la enfermedad. Veamos a continuación el aspecto ecográfico general de las artritis en las principales localizaciones anatómicas. En la artritis inflamatoria de la cadera el diagnóstico se basa en el hallazgo ecográfico de un aumento de la distancia de 7 mm o más entre el cuello femoral y la cápsula articular, o de 1 mm o más cuando se compara con el lado sano, expresión de un derrame articular. Se sabe que en el estudio con ecografía de la cadera de los adultos con una AR activa, el 15 % mostrará derrame y de ellos un tercio serán asintomáticos. La ecografía sirve, además, para evaluar los efectos del tratamiento con los esteroides. El diagnóstico de la sinovitis del hombro se basa en el hallazgo de un aumento de la distancia (mayor de 3,5 mm) entre la cápsula y el húmero estudiado con la ecografía por vía axilar, o por la diferencia de 1 mm o más cuando se compara con el lado sano. 48

Ecografía del Aparato Locomotor

Los hombros dolorosos de los pacientes con AR muestran con mayor frecuencia: bursitis SASD (70 %), sinovitis (58 %), tendinitis del bíceps (57 %) y alteraciones del Se (33 %). Cerca del 70 % de los pacientes con hombro doloroso en la AR, muestran alteraciones múltiples en la ecografía y solo el 11 % son normales. La presencia de líquido en la bursa SASD, sobre todo asociado con derrame articular, se ve con frecuencia en la ruptura del MR, pero esto último también es muy frecuente en las artropatías inflamatorias, especialmente en la AR; de ahí la necesidad de tratar de diferenciar entre estas entidades. Ello se basa en la asociación de erosión ósea y de su localización: en la AR la erosión ocurre en la superficie articular de la cabeza humeral, en la espondiloartropatía la erosión ocurre en las tuberosidades por debajo de la inserción del MR, mientras que en el síndrome de choque ocurre en la unión de la tuberosidad mayor y la cabeza humeral. La sinovitis del codo se sospecha por la elevación de la grasa posterior, debida a derrame. El olécranon es asiento frecuente de nódulos reumatoideos que aparecen como cavidades redondeadas llenas de líquido, con bordes bien definidos y con una ecogenicidad central provocada por el líquido fibrinoide que contiene. El DC es de gran utilidad en los casos de hiperemia a nivel de la sinovial o tendones y parece que el contraste gaseoso utilizado en la ecografía va a tener más valor que el Gd, ya que las burbujas no pasan a la sinovial sino permanecen en el compartimiento intravascular. En pacientes con sospecha o diagnóstico de AR se ha demostrado que las lesiones de las partes blandas de los dedos se corresponden con una sinovitis. Cuando se comparan las articulaciones metacarpofalángicas e intercarpianas en los pacientes con AR, se ve que existe un aumento importante de alteraciones ecográficas de la sinovial y de erosiones óseas, en relación con los voluntarios normales. La ecografía también es capaz de detectar las lesiones óseas corticales en forma de un defecto irregular de la cortical que siempre debe ser confirmado en 2 planos. Las alteraciones sinoviales y erosiones óseas de las manos en los pacientes con AR varían con el estado de actividad o no de la enfermedad. Cuando se evalúan las articulaciones MCF de los pacientes con AR el 80 % muestra alteraciones en la ecografía, especialmente ensanchamiento de la cavidad articular (más de 3 mm) por engrosamiento sinovial y/o derrame, y sólo el 80 % tiene erosiones óseas en las manos sintomáticas. También se ha demostrado pérdida de la definición del cartílago articular metacarpiano en el 85 % de los pacientes con AR estudiados con ecografía.

Por su parte, cerca del 80 % de los pacientes con una AR bien establecida presentan alteraciones ecográficas en los tendones, sobre todo engrosamiento de las vainas de los flexores, por hipertrofia sinovial o derrame, o ambos. El engrosamiento de la vaina en la tenosinovitis puede medir 13 mm o más. La tenosinovitis del flexor cubital del carpo en la muñeca ocurre en más del 50% de los pacientes y se muestra en forma de pérdida de la disposición fibrilar del tendón. Por su parte la tenosinovitis de los tendones extensores se puede ver con la ecografía en el 30 % de los pacientes con una AR estable, con participación de la muñeca. Los signos de tendinitis con pérdida de la ecotextura se ven en el 55 % al 60 %, mientras que la tenosinovitis de los tendones extensores se observa, en la ecografía, en el 30 % de los pacientes con una AR bien establecida. La formación de quistes sinoviales ocurre en el 20 % de los pacientes en que hay participación de la muñeca. La incidencia de ruptura tendinosa parcial o total reportada con la ecografía, oscila entre el 10 % y el 40 % en los pacientes con tenosinovitis de la muñeca. En la AR lo frecuente es que se afecten múltiples tendones, aunque predominan en los de la muñeca. Otras veces se producen síndromes compresivos por tenosinovitis localizadas en túneles osteofibrosos (síndrome del túnel del carpo). La identificación ecográfica de líquido en las vainas flexoras es un signo precoz de una tenosinovitis supurada aguda, en ocasiones puede identificarse su causa. La tenosinovitis estenosante, especialmente, la enfermedad de De Quervain, se puede demostrar en la ecografía. Se trata de una tenosinovitis por sobreuso que afecta los tendones del abductor largo y del extensor corto del primer dedo. El proceso puede llegar a provocar una fibrosis local con engrosamiento y edema de la vaina sinovial. No es posible diferenciar entre tenosinovitis reumática, infecciosa o por sobreuso. En caso de dudas se aconseja la punción aspirativa. Por otro lado, la presencia de líquido en las bursas no siempre refleja una enfermedad, sobre todo de modo aislado y mucho menos un proceso inflamatorio, ya que la mayoría es de origen mecánico. El efecto de la acción de absorción de los fenómenos de choque del líquido sinovial en las bursas conduce, a una hipertrofia sinovial y acumulación de líquido, que cuando es excesiva o cuando la sinovitis es resultado de una artropatía inflamatoria, aparecen los síntomas. La acumulación anormal de líquido anecoico, se ha detectado en el 11 % de la bursa superficial infrapatelar y en el 1 % de la bursa prepatelar, en trabajadores que descansan sobre sus rodillas, lo que no sucede en otro grupo

de trabajadores. La lesión del tendón patelar es rara en este grupo de pacientes y posiblemente se relacione con el tipo de trabajo. El quiste de Baker en la rodilla, aunque frecuente en la AR, puede verse en otras afecciones articulares.

INDICACIONES DE LA ECOGRAFÍA EN LAS AFECCIONES REUMATOIDEAS (RESUMEN) En resumen, las indicaciones de la ecografía en las afecciones reumatoideas son múltiples, especialmente en el diagnóstico precoz, detección del grado de inflamación y para el diagnóstico de sus complicaciones, como se expresa a continuación: 1. En el diagnóstico precoz. - Aumento del líquido intraarticular. En condiciones normales el líquido en los recesos sinoviales no debe ser mayor de 3mm. - Engrosamiento del cartílago por edema (se hace mayor de 2,5 mm). - Inflamación de la sinovial. Aparece irregular con aspecto hipoecoico que contrasta con la grasa vecina inflamada (hiperecoica). A veces se observan sinequias y aparece el pannus, como una masa hipoecoica de aspecto velloso o seudotumoral. 2. En la valoración del grado de inflamación. - Debe medirse el grosor de la sinovial y el contenido líquido intraarticular. Cuando la inflamación del cartílago se hace crónica, las superficies articulares se hacen borrosas, disminuyen en grosor y aparecen lesiones erosivas corticales en forma de cráteres, que se llenan del pannus. Posteriormente aparecen los quistes subcondriales que también se llenan del pannus (hipoecoico). En la deteccción de complicaciones. - Infecciones. Hay aumento rápido del líquido intrarticular sin alteraciones en la membrana sinovial con presencia de ecos internos en el líquido. - Ruptura de un quiste de Baker. - Complicaciones periarticulares. Tenosinovitis, luxaciones y rupturas tendinosas; laxitud y rupturas ligamentosas; atrofia y ruptura muscular. - Complicación por el uso de esteroides. Lesiones destructivas, con aumento brusco del derrame articular, cuerpos libres cartilaginosos y óseos, así como lesiones de los ligamentos y tendones. Articulaciones. Ecografía. Generalidades

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ECOGRAFÍA EN LAS ARTRITIS POR DEPÓSITO DE CRISTALES Aunque han sido mencionados anteriormente, creímos conveniente el independizar su estudio ecográfico.

GOTA Es una enfermedad metabólica en la que hay un aumento en la concentración sérica de urato, episodios de artritis aguda, depósito de tofos dentro y alrededor de las articulaciones, litiasis urinaria de ácido úrico y enfermedad renal. Las manifestaciones articulares ocurren en diferentes períodos de la enfermedad e incluyen: una fase de artritis aguda, una fase intermedia y por último los tofos crónicos. La forma monoarticular aguda de la gota es de difícil diagnóstico, mientras que la forma a tofos crónicos obliga a una evaluación imagenológica. Los tofos crónicos predominan en el hombre entre la 5ta. y 7ma. décadas, por lo general de distribución articular simétrica en la forma poliarticular, similar a una AR. Las lesiones predominan en los miembros inferiores y los sitios más frecuentes son: pies, manos, muñecas, codos y rodillas. Los tofos crónicos interesan las articulaciones y partes blandas vecinas. Se muestran como masas excéntricas o asimétricas vecinas a las articulaciones, son raras las calcificaciones. Es frecuente la erosión ósea intraarticular y yuxtaarticular, por lo general vecina a la masa de partes blandas. Las erosiones son de localización excéntrica, casi siempre con bordes escleróticos; no hay osteoporosis y el espacio articular está conservado hasta el período final de la enfermedad. La mayoría de los tofos se localizan en el espacio periarticular, aunque algunos pueden ser intraóseos, intraarticulares o extraarticulares. No es rara la presencia de estos tofos en las inserciones de algunos tendones, sobre todo del cuadríceps, tríceps y tendón de Aquiles, con ruptura frecuente de los mismos. Los hallazgos de la ecografía en la gota no son específicos e incuyen: edema subcutáneo, sinovitis, insercionitis, lesiones periarticulares y tofos. Los tofos, por depósito de cristales complejos de uratos alrededor de la articulación, aparecen como nódulos hiperecoicos con sombra acústica, mientras que las erosiones óseas son similares a las que ocurren en la AR. A veces se ven calcificaciones periarticulares.

CALCIFICACIÓN DEL CARTÍLAGO. CONDROCALCINOSIS Las calcificaciones del cartílago hialino pueden ser fisiológicas en los ancianos, casi siempre por depósito de 50

Ecografía del Aparato Locomotor

pirofosfato cálcico deshidratado, expresión de la actividad metabólica de los condorcitos y como mecanismo protector del cartílago hialino. Predomina en las articulaciones que tienen fibrocartílago. La condrocarcinosis incluye a un grupo de afecciones en que se afecta el metabolismo del Ca, del Fe , o del Mg. El depósito de estos cristales provoca una sinovitis inflamatoria, aunque no siempre se acompana de manifestaciones clínicas. El aspecto es parecido a la gota pero las lesiones de insercionitis y de erosión son menos frecuentes. Puede haber calcificaciones de la cápsula y del menisco, especialmente de la rodilla, asociados a osteoartritis con osteofitos y estrechamiento del espacio articular medial. La ecografía es muy sensible para detectar los depósitos calcificados de pirofosfato en el cartílago, que aparecen como una línea densa y definida, que cursa paralela a la superficie del cartílago.

CALCIFICACIONES DE LAS BURSAS. BURSAS SUBACROMIO-SUBDELTOIDEA (SASD) O SUBCORACOIDEA

La calcificación de la bursa SASD o subcoracoidea, puede visualizarse cuando se asocia con inflamación. Puede producirse una artritis aguda secundaria a la ruptura intraarticular de la calcificación de la bursa, como ocurre en la rotura del MR en que hay comunicación entre la bursa y la cavidad glenohumeral.

ECOGRAFÍA EN OTROS PROCESOS ARTICULARES

OSTEOARTRITIS. OSTEOARTROSIS Mucho tiempo se le consideró como un proceso no inflamatorio, pero en el 73% de los pacientes se ha demostrado sinovitis en las articulaciones sintomáticas, sobre todo en la bursa suprapatelar (90 %). En esta afección se ha demostrado un ampollamiento de la superficie del cartílago, así como ulceraciones tardías y osteofitos en los bordes articulares, muchas veces visualizados en la ecografía, con un examen radiológico negativo.

PROCESOS ARTICULARES SÉPTICOS Las artritis infecciosas pueden provocar grandes alteraciones articulares que requieren de un tratamiento específico, de ahí la importancia de un diagnóstico precoz, que

de no realizarse puede conducir a lesiones irreparables. Se ha tratado de diferenciar entre artritis séptica y tuberculosa (TB), utilizando la punción espirativa guiada por la ecografía, unida al cuadro cuadro clínico del paciente. La artritis TB, de comienzo insidioso, se caracteriza por la presencia de osteopenia y cierto grado de esclerosis ósea subcondral, con preservación relativa del espacio articular. El pannus, en la TB, produce erosión y destrución del cartílago y posteriormente del hueso, pero lo hace de una manera no homogénea, mezclando áreas de destrucción del cartílago con áreas de tejido condral prácticamente normal; de ahí que las alteraciones óseas subcondrales se presenten con un espacio articular conservado. En cuanto a la extensión por las PB vecinas, hay que tratar de diferenciar un absceso TB de una miositis vecina. La ecografía permite demostrar la localización exacta de la inflamación, su extensión y las características del líquido sinovial. Además, sirve de guía para las punciones aspirativas. En el niño hay distensión capsular y la ecografía muestra el derrame pero no su naturaleza. No es raro la formación de un absceso periostal. La ecografía permite detectar también las infecciones que complican las fijaciones internas de las fracturas, ya que puede mostrar la prótesis metálica y su relación con la superficie del hueso, así como diferenciar una complicación mecánica de una infecciosa. En estos casos y vecina a la prótesis puede verse un derrame articular con aumento de la distancia entre el hueso y la cápsula de 10 mm comparado con 2,6 mm que ocurre en las artroplastias no infestadas de la cadera. La presencia de líquido extrarticular es muy sugestiva de una infección.

ARTRITIS POR DEPÓSITO DE AMILOIDE Es una afección que se ve con frecuencia en los pacientes sometidos a hemodiálisis prolongada y se debe al depósito extracelular de una proteína amiloidea en uno o varios sitios del organismo. La artropatía puede interesar al esqueleto axial, especialmente a la columna cervical o al esqueleto periférico. Estos pacientes, en que hay una alteración en la microglobulina beta-2, pueden presentar lesiones osteolíticas en el carpo y el síndrome del túnel carpiano, que junto al dolor del hombro son los síntomas que predominan. En las grandes articulaciones la artropatía amiloidea recuerda a otras artritis inflamatorias, al existir alteración de las PB periarticulares, osteoporosis vecina ligera y quistes subcondrales con bordes escleróticos bien definidos. El espacio articular se conserva hasta el final. Son frecuentes las fracturas patológicas.

Se han descrito alteraciones del hombro, especialmente del MR asociadas con alteraciones de la cápsula y sinovial. El derrame articular de la rodilla se presenta en el 30 % y hay hipertrofia sinovial en el 50 %, similar a una AR.

ENFERMEDAD ARTICULAR RÁPIDAMENTE DESTRUCTIVA

Es una variedad rara de osteoartritis, predominantemente unilateral aunque a veces interesa más de una articulación, pero predomina en la cadera. Ocurre con mayor frecuencia en las ancianas y hay que diferenciarla de las osteonecrosis, artritis séptica, neuroartropatías y artropatías por depósito de cristales. Los estudios seriados de la cadera muestran pérdida progresiva del espacio articular y del hueso subcondral en la cabeza femoral y acetábulo con aplanamiento y deformidad de la cabeza, lo que puede llevar a una subluxación superolateral de la misma o una verdadera penetración en el ilion, asociado a defectos subcondrales y esclerosis ligera. En esta afección el examen histológico muestra cambios osteoartríticos avanzados sin necrosis importante. También hay cambios inflamatorios con presencia de microorganismos o cristales. La ecografía no es específica, aunque colabora en el diagnóstico.

ARTROPATÍA NEUROTRÓFICA. ARTROPATÍA DE CHARCOT El término se utiliza para designar a las alteraciones articulares relacionadas con lesiones neurológicas centrales o periféricas. La pérdida de la sensibilidad profunda y propioceptiva, unida a traumas repetidos juegan un papel importante en su patogenia. Se trata de un espectro de lesiones destructivas óseas y articulares asociadas con déficit neurosensorial. La pérdida de la sensibilidad propioceptiva se ha señalado como su patogenia y ocurre frecuentemente en los pacientes con diabetes, siringomielia, sífilis etc. Su aspecto radiológico puede confundirse con una osteoartritis, infección o tumor. Hay 2 teorías principales que tratan de explicar la fisiopatología de las artropatías neurotróficas: . Teoría neurotraumática. En estos casos la ausencia de un mecanismo sensorial protector provoca que traumas mecánicos repetidos asintomáticos, produzcan una destrucción articular progresiva. . Teoría neurovascular. En estos casos la lesión vascular es la más importante. En ausencia del estímulo nervioso en el miembro, se pierde el tono simpático, lo Articulaciones. Ecografía. Generalidades

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que lleva a vasodilatación e hiperemia, lo que conduce a una reabsorción ósea. Ambas teorías parecen jugar papel en estas artropatías. Un ejemplo de ello lo constituye el hecho de que estas alteraciones pueden ocurrir en pacientes inmovilizados y en los cuales, pequeños traumas se sobreañaden a la debilidad del hueso por un mecanismo neurovascular. La distribución de las lesiones articulares varía con las diferentes causas. En la siringomielia las lesiones predominan en los hombros, mientras que en los diabéticos o en el alcoholismo crónico, las articulaciones del tarso y del metatarso son las más afectadas. En los casos precoces simulan a una osteoartritis, pero en los casos avanzados hay fragmentación, depresión, absorción del hueso subcondral, asociado a esclerosis, osteofitos y fragmentos óseos intrarticulares, así como presencia de subluxación, fractura de huesos vecinos y derrame articular. Se ha descrito un patrón hipertrófico y otro atrófico. En la variedad hipertrófica hay destrucción y fragmentación articular, esclerosis ósea y formación de osteofitos que aparecen muy precozmente y con bordes redondeados. La forma atrófica muestra un predominio de la reabsorción ósea que da la impresión de una amputación quirúrgica muchas veces similar a una Artritis séptica. La forma atrófica pura es más frecuente que la hipertrófica aislada, aunque lo habitual es el patrón mixto. No es raro que un paciente se inicie con un patrón atrófico y evolucione hacia uno hipertrófico. Las fracturas no son raras y en los huesos largos tienen una dirección transversal, que cuando no se reconocen precozmente, puede curar con formación de un callo exuberante (IRM). La ecografía es útil al mostrar todas las alteraciones en las PB articulares, lo que unido al cuadro clínico permite sospechar el diagnóstico. Otras veces puede conducirnos a un diagnóstico erróneo, confundiéndose con una lesión tumoral de la articulación o una condromatosis.

ARTROPATÍA NEUROTRÓFICA DE LOS MIEMBROS SUPERIORES

Como ya habíamos señalado, son menos frecuentes que la artropatía de los miembros inferiores y sus causas habituales son: la siringomielia o la lesión medular cervical, sobre todo posterior a un trauma y más raramente a la lepra o diabetes. En la lesión del hombro hay una masa debida a la acumulación de líquido en la articulación glenohumeral y distensión de la bursa subacromio-subdeltoidea. La fragmentación ósea y los detritos, característicos de estas 52

Ecografía del Aparato Locomotor

artropatías, pueden confundirse con un tumor en las placas convencionales, sobre todo con un condrosarcoma. No obstante, el aspecto amputado de la porción proximal del húmero, la luxación, los grandes derrames articulares y los fragmentos óseos permiten el diagnóstico. De modo característico, la lesión es articular con toma de los huesos vecinos. En la lepra las lesiones predominan en las manos o en los pies y simulan a una osteomielitis aguda o crónica y se deben a la asociación de traumas, infección secundaria y trastorno nervioso. También se ha descrito un tipo de atrofia ósea concéntrica con una deformidad típica de las manos y los pies y que se cree debido a un trastorno del balance entre las fuerzas tensiles y compresivas que mantienen la arquitectura normal del hueso. En la lepra el proceso de absorción ósea provoca una reducción en la longitud y ancho del hueso con afinamiento del mismo.

ARTROPATÍA NEUROTRÓFICA DE LOS MIEMBROS INFERIORES

La sífilis, y actualmente la diabetes, son las causas más frecuentes de estas lesiones en el pie y tobillo. La lesión es precipitada por un pequeño trauma con poco dolor, iniciándose las alteraciones en la porción media del pie y subluxación de la articulación tarsometatarsiana del 2do. dedo. La presencia de una fractura de Lisfranc o de una luxación sin trauma agudo, debe obligar a descartar una diabetes o cualquier tipo de neuropatía sensorial. La asociación de artropatía neurotrófica del pie y calcificación vascular es muy frecuente en la diabetes. Las lesiones pueden tener un patrón atrófico o hipertrófico, siendo frecuentes los arrancamientos del tubérculo posterior del calcáneo y las fracturas subcondrales de la cabeza del 2do. metatarsiano. En los alcohólicos crónicos con neuropatías sensorial y motora son frecuentes las lesiones en el pie. Las lesiones del tobillo son muy raras, debido a la abundante inervación nerviosa del tobillo, mientras que en las de las caderas pueden presentar el patrón atrófico o hipertrófico, o simplemente como una fractura del cuello. Los niños con artropatía neurotrófica de los MI, pueden manifestarse por arrancamientos epifisarios, osteoartropatías neurotróficas, fracturas metafisarias o diafisarias de los huesos largos. Las fracturas neurotróficas de los MI, son frecuentes en los niños con mielomeningocele inmovilizados después de una fijación de la columna, aunque las causas más frecuentes de artropatía neurotrófica

en el niño son: indiferencia o insensibilidad al dolor y neuropatía hereditaria sensorial y motora de los nervios periféricos. La ecografía es útil al mostrar las alteraciones de las PB y la desorganización ósea.

ECOGRAFÍA EN LAS ENFERMEDADES DE LA SINOVIAL

HOMBRO DE MILWAUKEE

La importancia de esta estructura y el papel determinante que juega en la mayoría de las afecciones articulares justifican que insistamos en su estudio. La membrana sinovial cubre la superficie interna de la cavidad articular, extendiéndose a los recesos, bursas y vainas de los tendones. En su histología la membrana sinovial se compone de 2 capas: un componente superficial que es esencialmente celular y una capa profunda que contiene tejido fibroadiposo. La superficie de la membrana sinovial es lisa con algunas vellosidades y pliegues en forma de plicas. Ella tiene 3 funciones: 1. Segrega líquido para lubricar la superficie articular. 2. Degrada material de desecho procedente de la articulación. 3. Participa en la nutrición, regulando el transporte de electrolitos entre la sangre y el líquido sinovial.

Es la asociación de una rotura completa del manguito rotador, cambios osteoartríticos, derrame articular no inflamatorio que contiene cristales cálcicos de hidroxiapatita y de pirofosfato, hiperplasia sinovial, destrucción del cartílago y del hueso subcondral y múltiples cuerpos libres osteocondrales. Predomina en las ancianas donde produce una artritis destructiva, rápida y progresiva. Esta artropatía provoca estrechamiento del espacio articular, esclerosis subcondral con formación de quistes, destrucción de hueso subcondral, calcificación de la cápsula, cuerpos libres intrarticulares e inflamación de las PB. La ecografía unida al cuadro clínico puede hacernos sospechar el diagnóstico.

ARTROPATÍA HEMOFÍLICA La hemofilia clásica o A y la hemofilia B o enfermedad de Christmas, pueden asociarse a sangramientos repetidos en las articulaciones sinoviales con cambios artropáticos, que predominan en la rodilla, tobillo, codo y hombro; es frecuente la toma bilateral. La artropatía hemofílica predomina durante la 1ra. y 2da. décadas de la vida. El sangramiento repetido en la misma articulación provoca hiperplasia, cambios inflamatorios crónicos, fibrosis y hemosiderosis de la membrana sinovial. También ocurre sangramiento en los músculos que provocan contracciones articulares, seudotumores de PB y seudotumores óseos. Los hallazgos radiográficos varían mucho con los estadios de la artropatía (hemartrosis aguda, subaguda o crónica) y reflejan la presencia de derrame articular, inflamación sinovial e hiperemia, lo que provoca osteoporosis y crecimiento exagerado de las epífisis, erosiones condrales y subcondrales, estrechamiento del espacio articular, presencia de seudotumores y proliferación ósea con esclerosis y osteofitos. Puede verse ensanchamiento del espacio intercondíleo, aplanamiento de la superficie condílea y cuadratura de la rótula. Los hallazgos ecográficos varían con el período de la enfermedad: en los brotes agudos predominan los signos de sinovitis mientras que en los procesos crónicos, las deformidades articulares y las alteraciones óseas dificultan la exploración.

INTRODUCCIÓN

La aspiración del líquido sinovial puede contribuir al diagnóstico y debe analizarse color, viscosidad y cantidad, realizar análisis químico, identificación del contenido de cristales y evaluación microbiológica. La biopsia está indicada cuando los demás exámenes no sean concluyentes y es de especial valor en los procesos inflamatorios o infiltrantes, como son la sinovitis pigmentada, amiloidosis, sarcoidosis, reticulohistiocitosis multicéntrica y en las enfermedades granulomatosas.

ASPECTOS TÉCNICOS Se prefieren los transductores entre 5 y 14 MHz y todo estudio ecográfico articular, como ya hemos señalado, debe incluir: . Búsqueda de derrame o proliferación sinovial. . Evaluación de los tendones, bursas, cartílago articular y estructuras óseas vecinas. . Estudios dinámicos para valorar el movimiento de los tendones y sus vainas o para demostrar desplazamiento del líquido desde la articulación hacia un receso articular o una bursa comunicante o para hacer visible, aun mejor, una bursa llena de líquido como sucede en la abducción forzada del brazo en que se logra un relleno máximo de la porción lateral de la bursa subacromio-subdeltoidea. . Realizar compresión graduada de los recesos articulares para poder observar mejor los pliegue sinoviales hipertróficos o una masa atrapada entre el transductor y el hueso vecino. Articulaciones. Ecografía. Generalidades

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ALTERACIONES PATOLÓGICAS La sinovial está constituida por escasas células que tapizan todas las grandes articulaciones. Está muy vascularizada por una fina red capilar que carece de membrana basal y que ultrafiltra el plasma para formar el líquido sinovial. Su principal propósito es lubricar la articulación y nutrir al cartílago hialino, que es avascular, y que contiene a los condrocitos. Las lesiones inflamatorias de la sinovial son frecuentes y se caracterizan por provocar engrosamiento y edema, lo que se acompaña con aumento de la perfusión vascular, congestión y desarrollo de pliegues papilares. Ella puede proliferar y transformarse en el pannus. Para entender mejor las manifestaciones imagenológicas de las alteraciones de la sinovial en la ecografía, es conveniente el recordar su aspecto en los estudios radiológicos convencionales. En el período precoz puede haber aumento de volumen en las partes blandas periarticulares, con erosiones óseas en las llamadas «áreas descubiertas», o sea, aquellas donde la sinovial está en contacto con el hueso vecino sin la protección que le ofrece el cartílago hialino. Esto se acompaña con cierto grado de osteopenia y destrucción de la cortical y de alteración del tejido trabecular vecino. Estas alteraciones son frecuentes en los procesos reumatoideos, sobre todo al final del segundo año de su evolución. Otras veces, como sucede en la gota, hay una masa focal sinovial que provoca identación de la cortical, con remodelación de la misma. Cuando la sinovial se engruesa puede aumentar su contenido en hierro (hemofilia, tumor sinovial), o en el contenido de calcio (sinovitis condromatosa). En estos casos se produce una opacidad de la articulación con presencia o no de cuerpos cartilaginosos calcificados.

DERRAME ARTICULAR.SINOVITIS La sinovial normal no puede visualizarse en la ecografía. Cualquier proceso que afecte la sinovial provoca edema y estimula la secreción de esta membrana, la que se distiende por líquido, interesando las bursas y vainas tendinosas vecinas. La acumulación de liquido es el signo más precoz de una lesión sinovial y la ecografía ayuda en el diagnóstico, aunque hay que tener en cuenta algunas condiciones anatómicas: en la rodilla se debe buscar en la región suprapatelar y paralela a los bordes medial y lateral de la articulación femoropatelar, mientras que en la cadera el derrame se busca por vía anterior con el transductor para54

Ecografía del Aparato Locomotor

lelo al eje longitudinal del cuello femoral, buscando la acumulación de líquido en el receso articular anterior. En los niños, y frente a un derrame muy tenso de la articulación coxo femoral, el líquido desplaza la cabeza femoral hacia delante y se acumula por detrás. En la articulación del hombro hay que diferenciar el derrame, de una bursa muy distendida. Esta última cubre la superficie anterior del surco bicipital y se extiende lateralmente. En los derrames de la articulación del hombro el líquido se acumula entre la superficie anterior del tendón del infraespinoso y la cara posterior de la cabeza humeral, por lo que se aconseja su estudio por vía posterior. En el tobillo debe utilizarse la vía anterior ya que los ligamentos lateral y medial limitan la distensión de estos recesos. El derrame es fácilmente visible en la ecografía, pero carece de especificidad. La ecogenicidad del líquido varía con su composición. En la ecografía el derrame articular es anecoico y pueden observarse tabiques finos o gruesos que provocan un aspecto loculado. Pueden verse ecos internos que se mueven libremente en la cavidad o masas ecogénicas debidas a coágulos, depósitos fibrinosos o grandes masas sinoviales que hay que diferenciarla de la sinovitis difusa proliferativa que se presenta como una estructura hipoecoica de diferente forma (masas vellosas nodulares) que flotan libremente o que están adheridas a la cápsula. Son frecuentes en las sinovitis traumáticas. Una vez diagnosticado el derrame, el próximo paso es determinar la presencia o ausencia de proliferación sinovial asociada, para confirmar o eliminar el diagnóstico de sinovitis. El examen clínico algunas veces es útil, pero en los casos difíciles la ecografía permite diferenciar entre edema de partes blandas, derrame articular, hipertrofia sinovial y acumulación de líquido en la vaina tendinosa. La compresión gradual de una articulación distendida desplaza al líquido fuera de los recesos articulares, mientras que la sinovial proliferante permanece atrapada por el transductor. La causa de un derrame con o sin hipertrofia sinovial asociada, incluye: trauma, desorganización de la articulación, sinovitis infecciosa o inflamatoria, artropatía inducida por cristales y osteoartritis. Si bien la ecografía no puede determinar la naturaleza del líquido, sí es importante en el manejo diagnóstico, sobre todo como guía para una punción. Además, la ecografía es capaz de contribuir al diagnóstico precoz de una sinovitis asociada con artropatía antes del inicio de las lesiones osteocartilaginosas o del estrechamiento articular. Por otro lado, el examen puede repetirse para el seguimiento de la sinovitis inflamatoria y valorar su actividad o

remisión, así como para detectar algunas de sus complicaciones, tales como la artritis séptica o la ruptura tendinosa. En la artritis séptica el derrame aparece homogéneamente hipoecoico. En el niño existen algunas infecciones en que se afecta procozmente la sinovial. En la sinovitis transitoria de la cadera del niño hay aumento del líquido intraarticular con desplazamiento anterior del ligamento íliofemoral. En el período tardío de la enfermedad de Perthes hay engrosamiento del cartílago y aplanamiento de la cabeza femoral. Existen otras afecciones con engrosamiento sinovial: . Un engrosamiento difuso e irregular de la sinovial se ve en las enfermedades inflamatorias e infecciosas. En la AR el engrosamiento puede ser difuso e irregular. . En la sinovitis villonodular predomina el engrosamiento focal. . En la osteocondromatosis o posterior a la inyección de esteroides, la sinovial puede presentar calcificaciones. . La pared de la sinovial hipertrofiada es por lo general hipoecoica y la medición de su grosor debe obtenerse por compresión de los recesos articulares.

TENOSINOVITIS Hay un grupo de tendones rodeados por la membrana sinovial. Su función es el facilitar el movimiento de los tendones y participar en su nutrición. Los trastornos de esta membrana provocan edema y acumulación de líquido. En la tenosinovitis el tendón aparece como una estructura central hiperecoica, rodeada de un halo hipoecoico o de la membrana sinovial engrosada. En los procesos crónicos este tejido o pannus aparece hipoecoico, lo que hace difícil la diferenciación con el líquido y donde tiene valor la maniobra de compresión, que nunca desaparece en los casos del pannus. La presencia de un contorno irregular del tendón es signo de una tenosinovitis crónica. Lo mismo sucede en la tendinitis y tenosinovitis ocupacionales, producto de microtraumas crónicos y repetidos. En las tenosinovitis inflamatorias se puede ver este tipo de alteraciones, y en la AR las lesiones predominan en las manos, tobillos y en el tendón peroneo. En esta última afección se puede ver edema y pannus sinovial peritendinoso y deben buscarse nódulos reumatoideos intratendinosos y rupturas. La tenosinovitis séptica aguda ocurre con mayor frecuencia en las manos y debe descartarse un cuerpo extraño, que en la ecografía puede aparecer en forma de foco hiperecoico con sombra acústica o de artefacto en forma de cometa.

MASAS SINOVIALES INTRAARTICULARES Entre las masas sinoviales intraarticulares, de las cuales ya hemos hablado, deben tenerse en cuenta las siguientes entidades:

SINOVITIS PIGMENTADA VILLONODULAR (SPV) Como ya hemos señalado es un proceso proliferativo e inflamatorio que puede interesar la articulación, las vainas o las bursas. Está compuesto de masas nodulares o vellosas de color rojo-marrón. La pigmentación de la sinovial es una consecuencia del depósito de productos derivados de la hemoglobina. Hay una forma difusa que interesa toda la superficie sinovial, y otra focal. Típicamente es monoarticular y el líquido sinovial es seroso o teñido con sangre. En la forma avanzada hay erosión ósea y cartilaginosa con destrucción articular. En la ecografía hay un gran derrame articular con hipertrofia sinovial que aparece en forma de nódulos o vellosidades que tapizan la superficie profunda de la cápsula articular. Otras veces produce masas pedunculadas, hipoecoicas que flotan en el líquido y que se ven mejor en los recesos con la técnica de la compresión. Esta proliferación sinovial puede ocurrir en otras artritis. Se ha reportado aumento del flujo en el DC.

OSTEOCONDROMATOSIS SINOVIAL Es un trastorno monoarticular benigno, de origen desconocido, caracterizado por proliferación y transformación metaplásica de la sinovial, con formación de múltiples nódulos cartilaginosos u osteocartilaginosos en las articulaciones, bursas o vainas tendinosas. La rodilla, el codo, la cadera y el hombro son las articulaciones más afectadas. Algunas veces se asocia a un osteocondroma, predominando en la 4ta. y 5ta. décadas de la vida y sobre todo en el hombre. Puede confundirse con otras causas de cuerpos libres intraarticulares, que es la llamada osteocondromatosis secundaria, debida a trauma, osteoartritis, osteonecrosis o artropatía neuropática. El análisis patológico muestra múltiples nódulos de cartílago hialino unidos a la sinovial, los cuales pueden desprenderse y convertirse en cuerpos libres. El aspecto radiológico de la forma primaria o idiopática depende del estadio de la enfermedad y del grado de calcificación y osificación de los nódulos cartilaginosos. En los casos más típicos se ven múltiples nódulos pequeños, bien definidos, de tamaño uniforme y de posición yuxtaarticular. Otras veces hay una masa Articulaciones. Ecografía. Generalidades

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amorfa grande mineralizada. La calcificación puede estar ausente en el 25 % al 30 % y en estos casos se ve una masa en las partes blandas que rodea la articulación, ensancha el espacio articular, erosiona los huesos vecinos o provoca cambios osteoartríticos precoces; no hay osteoporosis. En la TAC aparecen cuerpos intraarticulares múltiples, calcificados u osificados o una masa intraarticular con densidad de agua con múltiples calcificaciones internas. La ecografía puede demostrar las masas sólidas de aspecto hipoecoico que al calcificarse producen una sombra acústica.

LIPOMA ARBORESCENTE SINOVIAL Se trata de una hiperplasia benigna de la membrana, secundaria a una infiltración por células adiposas por debajo de la sinovial y que predomina en la rodilla. En la ecografía aparece como una masa intraarticular, hipoecoica y bien delimitada.

HEMANGIOMA SINOVIAL ARTICULAR Es monoarticular y predomina en la rodilla de los niños. En la ecografía se ve una masa blanda, compresible, con estructuras tubulares tortuosas y que en el Doppler muestra un flujo venoso en su interior.

MASAS SINOVIALES EN LAS VAINAS TENDINOSAS O BURSAS La mayoría de las masas descritas anteriormente en la sinovial también ocurren en las vainas de los tendones o bursas, y por tanto hay que hacer la diferenciación con las lesiones restantes de las vainas tendinosas o las masas dentro de una bursa.

QUISTES SINOVIALES Los quistes sinoviales son cavidades tapizadas por tejido fibroso o sinovial rellenos con líquido. Se asocian con trauma, artropatías degenerativas e inflamatorias. Los quistes pueden observarse en cualquier articulación, incluyendo tobillo, muñeca, codo, cadera y hombro. El quiste del menisco es una colección de material mucinoso que comunica con su periferia. En la ecografía se ve un área quística hipoecoica vecina a un menisco roto.

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Ecografía del Aparato Locomotor

ECOGRAFÍA EN LAS ENFERMEDADES DE LAS BURSAS

INTRODUCCIÓN Las bursas sinoviales son bolsones de forma y tamaño variables, tapizadas por dentro por la membrana sinovial. Ellas facilitan el deslizamiento de ligamentos, tendones, músculo y piel. Hay 3 tipos de bursas: superficial, profunda y adventicial. De acuerdo con la forma de presentación y evolución, las lesiones de las bursas se han clasificado en bursitis agudas o crónicas, comunicantes o no. De acuerdo con su causa se han dividido en bursitis simple, traumática, hemorrágica, por fricción, químicas, metabólicas y asociadas a enfermedades sistémicas o infecciosas. La bursa normal es difícil de ver en la ecografía y aparece como una hendidura hipoecoica en un área anatómica específica. Los procesos patológicos producen hipersecreción por la sinovial con acumulación de líquido y engrosamiento de la pared, lo que provoca una colección líquida circunscrita.

ALTERACIONES PATOLÓGICAS Como ya hemos señalado, su aspecto varía con su contenido y forma de evolución. Cuando se distienden por líquido aparecen como estructuras hipoecoicas bien definidas y con un contenido de ecogenicidad variable. Las bursitis superficiales causadas por traumas, infección, gota, AR., etc., son de fácil diagnóstico clínico, salvo cuando hay edema de las partes blandas o cuando se sospeche su naturaleza séptica. Las bursas profundas se evalúan mejor con la ecografía. Las bursas adventiciales se desarrollan sobre una entidad patológica previa (hallus valgus, exostosis, pie plano, amputación). En el caso de la exostosis la bursa que la cubre puede provocar una sobreestimación del grosor del cartílago. Clasificación De acuerdo con su comunicación o no con el espacio articular vecino, como ya hemos señalado, se clasifican en: 1. Bursas no comunicantes. 2. Bursas comunicantes.

De acuerdo con su evolución las bursitis se dividen en: 1. Bursitis aguda. La ecografía muestra aumento de volumen de la bursa con un contenido anecoico y paredes finas. Pueden ser inflamatorias, infecciosas o por fricción y predominan en la región rotuliana y retrocalcánea. 2. Bursitis crónica. La pared se engruesa y su contenido puede ser anecoico, hipoecoico o hiperecoico. Sus contornos son irregulares y difusos. Las bursas neoformadas son de tipo crónico.

BURSITIS AGUDAS NO COMUNICANTES Entre las bursitis agudas no comunicantes tenemos: Bursitis de fricción o bursitis traumática. Hay aumento de volumen de la bursa con su contenido líquido anecoico, que favorece la visualización de las estructuras profundas. La bursa se distiende con ecos en su interior con sus paredes engrosadas que aparecen visibles como una lámina hiperecoica fina. Su contorno se hace irregular y pueden verse calcificaciones, así como lesiones de los tendones o bursas vecinas. Bursitis hemorrágica. Puede deberse a un trauma directo, ruptura de un tendón vecino, fractura ósea o un trastorno de la coagulación. La bursa aparece muy distendida y el líquido contiene ecos, que al inicio se depositan en la porción de declive y tardíamente aparecen como masas heterogéneas hiperecoicas e irregulares, debidas a coágulos que flotan en el líquido. La pared sinovial está conservada. Bursitis química. Se incluyen a las bursitis resultantes de trastornos metabólicos y a procesos inflamatorios o degenerativos de los tendones vecinos. En el USAR la bursa aparece distendida con líquido hipoecoico o anecoico con focos hiperecoicos dentro de la bursa o en los tendones vecinos, por calcificaciones. Bursitis reumatoidea y séptica. El contenido de la bursa es turbio con ecos internos y engrosamiento de las paredes sinoviales. En la bursitis séptica por organismos productores de gas, se producen sombras acústicas. Las bursitis sépticas predominan en las bursas olecraneana y prerrotuliana, con una pared gruesa y un contenido homogéneamente ecogénico. Bursitis inflamatoria e infecciosa. Ocurren en las enfermedades sistémicas. La pared de la bursa es gruesa y el contenido líquido presenta ecos.

BURSITIS COMUNICANTES En este grupo contamos con: Bursitis adquiridas por aumento de la presión Intraarticular. La bursa aparece distendida y contiene líquido hipoecoico o anecoico, pudiendo demostrarse la conexión con el espacio articular. Bursitis inflamatorias adquiridas. Se acompañan de engrosamiento de la membrana sinovial, a veces con ecos intensos dentro del líquido. Quiste de Baker. Por su frecuencia merece una consideración especial. Este tipo de quiste, en la región del hueco poplíteo, puede producirse por un aumento de la presión intraarticular, lo que se acompaña de irregularidades de la superficie articular, con el contenido líquido anecoico dentro del quiste. Otras veces se asocia a una artropatía inflamatoria. En estos casos el quiste es más grande, con múltiples ecos en su interior y marcada irregularidad de la membrana sinovial. En ocasiones se pueden ver cuerpos libres intraquísticos en forma de focos hiperreflectivos. Bursitis traumática por sobrecarga o sobreuso. En el USAR la bursa distendida contiene líquido anecoico y las estructuras vecinas son normales.

GANGLIONES Los gangliones son estructuras quísticas rodeadas de tejido fibroso, sin cubierta sinovial, llenos de líquido mucinoso. Predominan en las manos y muñecas donde pueden provocar compresión. En la ecografía aparecen como masas anecoicas y es importante demostrar su comunicación con el espacio articular.

ECOGRAFÍA DE LOS CUERPOS LIBRES INTRAARTICULARES Y EN LAS BURSAS

INTRODUCCIÓN Los cuerpos libres intraarticulares son fragmentos condrales, óseos u osteocondrales, localizados en la cavidad articular. Ellos derivan de la superficie interna de las articulaciones sinoviales, lo que incluye las superficies óseas cubiertas de cartílago hialino y la pared interna de la cápsula cubierta por la membrana sinovial. Los cuerpos libres pueden quedar atrapados en las superficies articulares y producir síntomas. Desde el punto de vista clínico se

Articulaciones. Ecografía. Generalidades

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pueden dividir en estables o inestables, y en sintomáticos y asintomáticos. Cuando quedan limitados a una bursa o receso sinovial son asintomáticos. Con la ecografía no sólo hay que hacer el diagnóstico de esta entidad, sino además referir su número, tamaño y localización.

PATOGENIA Es el resultado de un trauma agudo con desprendimiento de un fragmento osteocondral o por afecciones crónicas, tales como la osteoartritis, traumas crónicos repetidos y la osteocondromatosis sinovial. El mecanismo de formación de los cuerpos libres varía en cada una de estas entidades. En la osteocondromatosis los cuerpos libres se forman en la membrana sinovial por una metaplasia osteocondromatosa, mientras que en las otras variedades los fragmentos se originan del cartílago articular y del hueso subcondral vecino, como resultado de un trauma agudo o crónico, o por un fenómeno isquémico subcondral. Cuando son múltiples son más pequeños y casi siempre uniformes en forma y tamaño. Cuando son únicos ocurren en las fracturas transcondrales y en la ostecondritis disecante. En la osteoartritis y osteonecrosis lo habitual es que hayan pocos fragmentos mientras que en la osteocondromatosis los fragmentos son múltiples. Una vez que el cuerpo libre yace en la cavidad articular, sufre el mismo proceso y los mismos cambios morfológicos que interesan al componente óseo y condral del cuerpo extraño, no importa la causa. Debido a la falta de vascularización el componente óseo sufre daño celular, seguido de necrosis isquémica. Debido a que el cartílago es avascular, y es irrigado por la sinovial, hay proliferación del componente condromatoso y aposición de nuevo cartílago lo que conduce a su crecimiento y a un aspecto más uniformemente liso. El cartílago original y las nuevas capas que se depositan tienden a la calcificación secundaria, debido a la muerte de los condrocitos. Ello explica la composición de los cuerpos libres crónicos: un fragmento central original, con cambios óseos necróticos y anillos concéntricos periféricos de cartílago calcificado que muestran áreas locales de formación ósea que le dan un aspecto laminar en los rayos X. En ocasiones los fragmentos pueden unirse a la sinovial a gran distancia de su origen, a veces con detención del crecimiento, cuando no reciben el líquido sinovial que los nutre. Cuando se fijan a la pared sinovial pueden desaparecer o sumarse al hueso por una nueva vascularización procedente de la membrana sinovial. Esto ocurre en las articulaciones muy tensas. Otras veces pueden abrirse paso a través de la cápsula y presentarse como 58

Ecografía del Aparato Locomotor

un condroma extracapsular que puede sufrir una transformación maligna. Las fracturas subcondrales con separación de un fragmento de cartílago o de cartílago y hueso subcondral, es casi siempre el resultado de un trauma tangencial sobre una superficie articular convexa. Puede ser parcial o completa. En las fracturas osteocondrales los cuerpos libres pueden tener sólo cartílago articular o cartílago y hueso vecino. Por lo general las fracturas osteocondrales afectan a las articulaciones que soportan peso como consecuencia de un movimiento brusco de torsión o luxación articular. Los sitios frecuentes son: las superficies articulares de la rótula y la cara lateral de la tróclea femoral en la luxación patelar lateral, la superficie que soporta peso del cóndilo femoral en el esguince de la rodilla, así como las caras laterales del domo astragalino en la inversión traumática del tobillo. La ostecondritis disecante, predomina en la rodilla (cóndilo interno del fémur y la muesca intercondílea) y en el codo (superficie del capitelum). Su aspecto recuerda a una fractura osteocondral, que con frecuencia es bilateral. Predomina en la rodilla, a veces con distribución familiar. En la osteoartritis, osteonecrosis y en la artropatía neuropática hay una desintegración progresiva de la superficie interna articular con desprendimiento de fragmentos condrales y óseos en la cavidad articular. Predomina en las articulaciones que soportan peso y en el codo. En su patogenia, se asocia a una incongruencia de la superficie articular opuesta con ausencia de dolor, que lleva a la formación de pequeños fragmentos que una vez libres en la cavidad, pueden aumentar en tamaño y que posteriormente no sólo se agravan las lesiones de las superficies articulares, sino también los síntomas de la artritis. La osteocondromatosis sinovial, como ya sabemos puede ser primaria o secundaria a otras artritis. En su forma primaria se desconoce su causa, y hay hiperplasia sinovial y metaplasia osteocondral, con formación de múltiples nódulos condrales u osteocondrales. La mayoría se presenta como una artritis monoarticular, aunque a veces puede ser múltiple, interesando la rodilla, el codo y el hombro. En raras ocasiones se interesa la vaina sinovial de un tendón o una bursa sinovial. La forma secundaria ocurre en articulaciones previamente afectadas de una artritis, los cuerpos libres son menos numerosos, de mayor tamaño y de forma menos regular. El cartílago articular se ve en la ecografía como una capa fina hipoecoica, de grosor uniforme, de superficie lisa y que cubre a la línea gruesa hiperecoica correspondiendo al hueso subcondral. El tamaño del fragmento y el

grosor del cartílago pueden ser fácilmente determinados con la ecografía. El aspecto en la ecografía de los cuerpos libres, refleja su estructura anatómica. Los fragmentos calcificados aparecen como imágenes hiperecoicas sin la presencia del anillo hipoecoico del cartílago. Casi siempre se asocia a aumento del líquido intraarticular, lo que facilita su movilidad. El derrame asociado es hipoecoico o anecoico. En los cuerpos libres osteocondrales, posteriores a un trauma agudo, puede verse el contenido hemorrágico del líquido. La movilidad de los cuerpos libres permite diferenciarlo de los osteofitos y de las calcificaciones capsulares y sinoviales, que permanecen fijas, lo cual se logra con el estudio ecográfico dinámico de la articulación. Por su parte, la hipertrofia sinovial se ve en forma de proyecciones vellosas hiperecoicas que protruyen en el líquido sinovial y que se vascularizan en el Doppler. En las articulaciones con grandes cavidades como la rodilla y el hombro los cuerpos libres se pueden mover fácilmente entre los diferentes compartimientos de estas articulaciones, pero no es importante para el artroscopista, que está obligado a explorar todos los espacios. No sucede lo mismo con las articulaciones pequeñas o tensas en que el cuerpo libre puede quedar limitado a un compartimiento tan pequeño, que no pueda explorarse por el artroscopista y requiera utilizar una vía de acceso apropiada; de ahí el valor de su localización precisa con los métodos imagenológicos.

ASPECTO ECOGRÁFICO PARTICULAR DE LOS CUERPOS LIBRES EN LAS DIFERENTES ARTICULACIONES Y BURSAS Es necesario conocer el aspecto de los recesos sinoviales y de las bursas paraarticulares, así como las referencias anatómicas de las articulaciones que tienen cuerpos libres. Como ya hemos señalado, en la ecografía, los cuerpos libres se ven como focos ecogénicos aislados dentro de la cavidad articular, más visibles cuando hay derrame articular asociado. A veces se requieren maniobras para desplazar el líquido y ver mejor los cuerpos libres, que por lo general se sitúan en localizaciones específicas en las diferentes articulaciones. Vamos a referirnos a la detección de los cuerpos libres en las principales articulaciones y a realizar un pequeño recordatorio anatómico de las diferentes bursas.

HOMBRO El hombro tiene 3 recesos sinoviales principales: 1. Un receso axilar localizado por debajo del hombro entre la metáfisis proximal y el cuello glenoideo. 2. Un receso subcoracoideo, por debajo de la coracoides y medial a la articulación. 3. El receso de la vaina del tendón de la PLB. Los cuerpos libres predominan en el receso axilar y el estudio se hace con el paciente acostado, el hombro elevado y el transductor en la axila. En la ecografía se puede ver la cabeza humeral, cubierta por el cartílago hialino, el espacio articular, la porción inferior de la glenoides y la bolsa axilar situada entre la cabeza humeral y la grasa de la axila. Los movimientos del brazo, lo que incluye diferentes grados de elevación o rotación, contribuyen a detectar los cuerpos libres. El receso subcoracoideo se estudia en CS y CT con el paciente sentado y el brazo en aducción. El receso se sitúa inmediatamente por debajo y por dentro de la apófisis coracoides, debiendo realizarse movimientos de rotación interna y externa, con lo que se modifica el receso y se desplazan los fragmentos libres. Los cuerpos libres en la vaina del tendón del bíceps casi siempre son pequeños y deben estudiarse con la técnica habitual de este tendón.

CODO Los principales recesos del codo son: el receso coronoideo anterior y el receso olecraneano posterior. El receso anterior se examina con CS y CT, a nivel del braquial anterior y con el codo extendido, mientras que el receso posterior se estudia con una angulación de 90º del codo y a la altura del tendón del tríceps. Si bien los movimientos de flexión y extensión son útiles para el diagnóstico de cuerpos libres, sólo son posibles los CT con el codo flexionado para el estudio del receso anterior. En los casos sin líquido los cuerpos libres se ven entre los cartílagos articulares y los paquetes grasos intracapsulares anterior y posterior que aparecen como estructuras hiperecoicas. El estudio se facilita cuando hay líquido intrarticular que rodea los cuerpos libres.

RODILLA El receso suprapatelar, que es el mayor de la rodilla y que se extiende hasta el extremo craneal de la articulación patelofemoral, debe ser estudiado en CT y CS con el paArticulaciones. Ecografía. Generalidades

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ciente en decúbito supino y la rodilla extendida. Debe realizarse contracción isométrica del cuadríceps lo que favorece la colección de líquido en la bursa, y permite detectar pequeños fragmentos o cuerpos extraños imposibles de observar con la rodilla flexionada. Cuando no hay líquido, los fragmentos pueden visualizarse dentro de un área hipoecoica entre la grasa prefemoral y el tendón del cuadríceps, que corresponde a la membrana sinovial de la bolsa del cuadríceps colapsada. La presencia de osteofitos originados a partir de la cara superior de la tróclea, cubiertos de cartílago, pueden confundirse con cuerpos extraños osteocondrales si la rodilla no se examina con diferentes ángulos de flexión. Los recesos lateral y medial de la rótula se ven mejor en CT con el paciente en decúbito supino, con diferentes grados de rotación interna y externa de la pierna. Los fragmentos localizados en estos sitios se visualizan fácilmente en la ecografía, donde pueden ser desplazados con el transductor o con los dedos. El receso posteromedial es un pequeño receso medial a la porción posterior del cóndilo interno y que debe evaluarse en CS y CT a través del espacio poplíteo. El estudio debe realizarse con diferentes grados de flexión de la rodilla tratando que el líquido rodee al cuerpo libre. No debe confundirse con la fabela que está unida al tendón proximal del gemelo externo, o puede quedar enmascarado por la interposición del fémur. La bursa del semimembranoso-gemelo se localiza en la cara posteromedial de la rodilla, en la fosa poplítea entre la cabeza proximal del músculo gemelo medial y el tendón del semimembranoso. Esta bursa comunica con la cavidad articular por una abertura en la parte posterior de la cápsula que actúa como un mecanismo a válvula. Puede distenderse y formar un quiste de Baker. Los cuerpos libres intraarticulares pueden movilizarse con los cambios de posición del paciente y penetrar dentro de estos quistes, en cuyo interior pueden movilizarse con las maniobras dinámicas.

TOBILLO Los recesos anterior y posterior del tobillo se estudian por vía anterior y posterior con CS y CT. La ecografía muestra los contornos óseos de la epífisis distal de la tibia y del astrágalo y deja ver la articulación. El receso anterior se localiza por delante del cuello del astrágalo y se ve mejor en CS. Los movimientos de flexión y extensión de la articulación modifican la forma del receso anterior y por tanto de la posición de los cuerpos libres. El receso posterior es más pequeño y más profundo y pue60

Ecografía del Aparato Locomotor

de examinarse en un CS a través del tendón de Aquiles, entre el proceso posterior del astrágalo y el maléolo posterior de la tibia. Sólo raramente pueden existir cuerpos libres pequeños situados en la cara lateral de la articulación por debajo del ligamento peroneoastragalino anterior. Es posible que pequeños fragmentos libres se sitúen en la cara lateral de la articulación debajo del ligamento peroneoastragalino, son indiferenciables de una calcificación postraumática del ligamento.

ASPECTO ECOGRÁFICO DEL CARTÍLAGO ARTICULAR Y ÓSEO

INTRODUCCIÓN Solo vamos a realizar una breve referencia, pues lo hemos analizado en los capítulos anteriores. Las alteraciones del hueso y del cartílago articular constituyen hallazgos incidentales en el curso de la evaluación ecográfica de las PB vecinas. A veces se ha empleado como método electivo para evaluar una lesión ósea o articular, especialmente en los niños, en que es posible ver los centros de crecimiento previo a su osificación. Ejemplos los constituyen la evaluación de las displasias de cadera y las lesiones traumáticas que interesan las epífisis cartilaginosas y las metáfisis en crecimiento. Otras indicaciones lo constituyen la evaluación de fracturas, osteomielitis y alteraciones del cartílago hialino y fibrocartílago.

TÉCNICA Se prefiere utilizar transductores lineales entre 7,5 y 14 MHz. Siempre que sea posible el transductor debe estar situado de modo paralelo a la superficie del área interesada, pero en ocasiones las imágenes obtenidas con ángulo pueden ofrecer información muy útil.

ASPECTO ECOGRÁFICO NORMAL El cartílago articular hialino se ve como una banda hipoecoica de 2 a 3 mm, de grosor uniforme, de superficie lisa, vecina al hueso subcondral que es hiperecoico en la ecografía. Este mismo aspecto tiene el cartílago hialino en los centros de osificación del niño. Por su parte el fibrocartílago aparece ecogénico. La cortical del hueso normal aparece en la ecografía como una sombra lisa perfectamente especular. Los ecos que se ven por detrás de la cortical son producidos por el fenómeno de reverberancia. El periostio normal no se ve, por lo que las alteraciones de la superficie ósea o alteraciones del periostio pueden hacer sospechar una enfermedad vecina.

ALTERACIONES PATOLÓGICAS Se pueden agrupar en lesiones traumáticas y no traumáticas.

LESIONES TRAUMÁTICAS La ecografía tiene gran valor en las fracturas y luxaciones de los centros de osificación de los niños y en los platillos de crecimiento vecinos. Cuando la fractura ocurre a lo largo de la cortical, si el periostio está intacto, se puede desplazar por un hematoma subperióstico. Si bien la radiología es el método clásico para el estudio de las fracturas, en ocasiones, la ecografía puede demostrar una fractura radiológicamente oculta, que se muestra como una discontinuidad brusca o una deformidad con angulación o ambas, en la cortical del hueso. Estos patrones pueden ocurrir también en las erosiones inflamatorias y en la tendinitis calcificada.

LESIONES NO TRAUMÁTICAS La enfermedad no traumática del cartílago hialino puede presentarse bajo 2 formas: Forma aguda, en que hay engrosamiento del cartílago por edema, con bordes mal definidos y de aspecto no homogéneo. Forma crónica en que la superficie del cartílago se hace verrugosa con pérdida de su grosor. A veces se pueden detectar lesiones osteocondrales vecinas, así como cuer-

pos libres, calcificados o no, que pueden visualizarse siempre que haya aumento del contenido líquido articular. No obstante, la ecografía tiene limitaciones, principalmente por dificultades en el acceso a algunas articulaciones y por la falta de especificidad. En los cóndilos femorales el cartílago patológico se logra ver bien con áreas focales o difusas de adelgazamiento. Cuando hay un derrame articular complejo con o sin inflamación sinovial, es difícil de visualizar la superficie del cartílago, a lo que se suma la curvatura de los huesos y las alteraciones que produce la grasa. En relación con la enfermedad no traumática del fibrocartílago (meniscos), la ecografía ha mostrado gran valor. En la ecografía el fibrocartílago normal de la rodilla tiene un aspecto hiperecoico homogéneo y los desgarros aparecen como defectos hipoecoicos. A veces se asocia a quistes meniscales, sobre todo en los desgarros horizontales, llegando a comunicar con el espacio articular y dejándose comprimir por el transductor. Las rupturas de los meniscos pueden mostrar estructuras hipoecoicas vecinas al mismo, con tabiques en su interior. En los cambios degenerativos el menisco aparece engrosado y con la ecogenicidad disminuida con protrusión hacia afuera de la periferia del mismo, no dejándose comprimir por el transductor. Los fragmentos del menisco pueden calcificarse y comportarse como cuerpos libres intraarticulares. Algunos han utilizado la ecografía intraarticular, basándose no solo en el aspecto macroscópico sino también en los cambios de la velocidad del sonido y de su atenuación, en los que pueden llegar a verse fibrilaciones superficiales en el cartílago, como signo precoz de una lesión.

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ECOGRAFÍA DEL PERIOSTIO Y LA CORTICAL ALTERACIONES PATOLÓGICAS La ecografía, como ya hemos señalado, no es capaz de reconocer al periostio ni la cortical normal, que producen una absorción del sonido que impide su estudio. No sucede lo mismo con algunos procesos patológicos de estas regiones. Las fracturas pequeñas y las avulsiones óseas pueden detectarse con la ecografía. Las fracturas se ven como una interrupción de la interfase entre el hueso y las partes blandas en su superficie, muy reflectante. Otras veces se detectan por la hemorragia subperióstica que aparece como una estructura hipoecoica que eleva al periostio hiperecoico normal. En las fracturas impactadas, como sucede en las lesiones de Hill-Sachs, se puede ver un defecto en el contorno posterolateral de la cabeza humeral. También se ha utilizado para detectar fracturas incompletas u ocultas con el método de la palpación sonográfica, en que se despierta dolor a la compresión suave con el transductor. Las fracturas de estrés pueden ser detectadas por la ecografía, sobre todo en la fase de curación en que la lesión perióstica provoca una línea hiperecoica vecina al callo hipoecoico, cercano a una interrupción de la cortical. En los procesos sépticos (osteomielitis) la ecografía es de gran valor y precede, en varios días a la aparición de las primeras manifestaciones radiológicas. La evaluación con la ecografía de las lesiones infecciosas de los huesos generalmente ocurre durante la evaluación de una lesión de las partes blandas, tales como: abscesos, bursitis o derrame articular. El signo más precoz de osteomielitis en los huesos largos se muestra como una banda hipoecoica, vecina a la interfase hueso-partes blandas. Es frecuente ver una alteración del patrón de reverberancia normal del hueso, que provoca alteraciones en la sombra por detrás del mismo, que ahora aparece más clara. En el caso de un absceso

subperióstico hay desplazamiento del periostio e infiltración de los tejidos vecinos. Cuando hay destrucción cortical y comunicación con la cavidad medular se visualiza mejor la médula ósea. En la osteomielitis crónica la reacción perióstica aparece como una banda engrosada e hiperecoica. La reactivación aguda se muestra por la presencia de líquido subperióstico o un absceso de las partes blandas. La detección de un proceso infeccioso en un paciente con una prótesis artroplástica es difícil. La ecografía permite diferenciar una lesión relacionada con las partes blandas de una lesión articular. Además, sirve para realizar punciones aspirativas y valorar la evolución de las fracturas en la técnica de inmovilización externa con alambres. La ecografía permite evaluar los casos de este tipo de inmovilización, sobre todo cuando tienen una mala evolución. Otra aplicación de la ecografía es la posibilidad de detectar las erosiones óseas marginales y las inclusiones sinoviales en la enfermedad reumatoidea, mucho antes que los rayos X convencionales. Un valor particular de la ecografía es el estudio de la enfermedad osteocartilaginosa del niño, especialmente en las afecciones de la cadera. Lo mismo sucede en las lesiones subperiósticas del niño, ya que ella permite determinar su extensión y facilitar una punción aspirativa. En los osteocondromas la ecografía es capaz de medir el grosor de la capa del cartílago, de gran importancia para el pronóstico de la lesión, ya que un aumento progresivo del grosor orienta hacia un proceso maligno. Por su parte, los tumores glómicos producen un defecto óseo por debajo de la uña que aparecen hipervascularizados con el Doppler color, mientras que en los quistes óseos aneurismáticos puede verse la cortical adelgazada con un nivel líquido-líquido en su interior. En las lesiones malignas la ecografía permite detectar, de modo precoz, las alteraciones del periostio y de la cortical y sobre todo, su extensión por las partes blandas vecinas.

Ecografía del Periostio y la Cortical

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El DC juega un papel importante en todos estos pacientes.

CUERPOS EXTRAÑOS EN LAS PARTES BLANDAS Las radiografías convencionales solo pueden detectar los cuerpos extraños radiopacos, no así la ecografía que permite ver también los cuerpos extraños radiotransparentes. Los pedazos de madera, aparecen inicialmente hipoecoicos y al final pueden desaparecer. Los cuerpos extraños plásticos son menos ecogénicos que la madera. Por su parte el vidrio y el

metal producen fuertes artefactos de reverberancia (cola de cometa). Hay una serie de signos secundarios asociados a los cuerpos extraños como son: presencia de aire, hematoma, pus, etc, todos identificables con la ecografía. El engrosamiento difuso del TCS y de las PB muestra un patrón reticulado, anecoico y desorganizado, producido por la distensión de los linfáticos. Los abscesos, complicación frecuente, varían desde una colección libre anecoica, hasta una lesión heterogénea compleja, con deshechos internos y tabicaciones. En el Doppler color hay aumento del flujo, predominantemente periférico.

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Ecografía del Periostio y la Cortical

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Ecografía del Aparato Locomotor

ARTICULACIÓN ECOGRAFÍA DEL HOMBRO

INTRODUCCIÓN El dolor en el hombro y la dificultad en elevar el brazo, frecuente en los pacientes mayores de 40 años, tiene como causa habitual una lesión del manguito rotador (MR), sobre todo en los ancianos o pacientes que llevan una vida sedentaria, con adicción al tabaquismo. En los pacientes más jóvenes se requiere una lesión mayor capaz de lesionar los tendones del manguito o provocar fractura ósea vecina. El hombro doloroso es un síndrome frecuente en la práctica reumatológica. El hombro doloroso puede ser producido por un trauma directo, pero más frecuentemente por problemas en las estructuras periarticulares, debido a un roce excesivo de los tendones al pasar por zonas estrechas asociadas a movimientos y traumas repetidos entre el acromion y el troquiter, lo que se acompaña de una reacción inflamatoria con degeneración posterior y rotura de las fibras tendinosas. La mayor parte de la enfermedad del hombro se centra en la articulación glenohumeral que muestra una gran incongruencia en sus superficies articulares, lo que se compensa con el rodete glenoideo, la cápsula articular laxa y la función de sujeción de los músculos y tendones del MR. Los principales músculos y tendones del hombro que se estudian con la ecografía son: el supraspinoso (Se), el infraspinoso (Ie), el redondo menor (Rm) y el subescapular (SE), que forman parte del MR. También se estudian el músculo deltoides y el tendón de la porción larga del bíceps (PLB). De todos ellos el más importante es el tendón del Se. Las lesiones del MR son raras por debajo de los 30 años y pueden alcanzar hasta el 60 % de frecuencia en la década de los 60. También se sabe que pacientes sin síntomas de lesión en el hombro presentan lesiones del MR, sobre todo entre los 55 y 85 años. Las lesio-

DEL HOMBRO.

BRAZO

nes masivas del MR o sea mayores de 3 a 5 cm obligan a un tratamiento quirúrgico. Las fibras del manguito pueden dañarse parcialmente con un cuadro clínico similar a una bursitis o tendinitis. Cuando la lesión es más extensa se provoca un cuadro de debilidad aguda en la elevación y rotación externa, a veces precedido por un fenómeno de desgaste del manguito por acción del ligamento coracoacromial. Las lesiones más frecuentes del hombro, susceptibles de estudiar con la ecografía son: . Síndrome de choque. . Desgarro o ruptura del manguito rotador. . Tendinitis cálcica. . Lesiones de la P.L. del bíceps. . Inestabilidad del hombro. . Lesiones de la cápsula articular. . Lesiones relacionadas con las estructuras musculares y óseas. . Lesiones traumáticas agudas. . Osteonecrosis. . Enfermedad inflamatoria articular . Osteoartritis primitiva degenerativa. . Osteoartritis secundaria y enfermedad reumatoidea.

ANATOMÍA NORMAL DEL HOMBRO La articulación del hombro se compone de 3 articulaciones: la glenohumeral (GH), la acromioclavicular (AC) y la esternoclavicular (EC).

Anatomía normal de la articulación glenohumeral La cabeza humeral se articula con la fosa glenoidea, que es relativamente poco profunda y que para su estabilidad depende de la integridad de los músculos, ligamentos y del complejo ligamento-cápsula-lábrum.

Articulación del hombro. Brazo

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En el esqueleto del hombro nos vamos a referir a la extremidad superior del húmero, al omóplato y a la clavícula, que intervienen en la articulación del hombro. La extremidad externa de la clavícula, aplanada de arriba abajo, presenta una cara articular elíptica, alargada de delante a atrás y cortada en bisel a expensas de la cara inferior del hueso, que se apoya sobre la superficie articular del acromion orientada de modo inverso. En el omóplato debemos recordar que su cara anterior, excavada en toda su extensión recibe el nombre de fosa subescapular donde se insertan las láminas tendinosas del músculo subescapular. Su cara posterior está dividida en 2 partes por una elevación transversal, la espina del omóplato. La espina del omóplato se continúa hacia fuera con una apófisis que se conoce como acromion, que se articula con la clavícula. Hay una fosa por encima o supraespinosa, y otra por debajo o infraespinosa. Se han descrito variantes en la forma y la inclinación del acromion que tienen significado clínico y que se estudian mejor en los cortes oblicuo sagitales en la IRM. La forma de la cara inferior del acromion puede aparecer lineal, curveada o en gancho, lo cual ha sido referida como los tipos I a III en algunas clasificaciones, las más frecuentes son las 2 últimas. La inclinación normal del acromion en estos cortes varía entre 10º y 40º. Un acromion con un pequeño ángulo ha sido descrito como un acromion plano o desplazado hacia abajo. La forma y la inclinación del acromion son importantes en la altura del agujero de salida del tendón del supraspinoso, que es el espacio por debajo del arco coracoacromial, constituido por la porción anterior del acromion, el ligamento coracoacromial y la articulación acromioclavicular. En el ángulo externo de la escápula hay 3 estructuras importantes: la cavidad glenoidea, el cuello del omóplato y la apófisis coracoides. La cavidad glenoidea es cóncava, ovalada, con la extremidad más gruesa inferior. Mira hacia fuera, hacia delante y un poco hacia arriba y se articula con la cabeza del húmero. Por encima de esta cavidad hay una superficie rugosa o tuberosidad supraglenoidea en la cual se fija el tendón de la porción larga del bíceps. La cavidad glenoidea está soportada por un cuello grueso, corto y aplanado de adelante atrás o cuello del omóplato. Por su parte, la apófisis coracoides se implanta en la cara superior del cuello de la glenoides en forma de un dedo semiflexionado, con un segmento vertical y otro horizontal y cuya cara inferior es cóncava y lisa. En cuanto a la extremidad superior del húmero se pueden identificar 3 eminencias: una interna, articular (cabeza del húmero) y 2 no articulares, el troquiter por fuera y el troquín por delante de la precedente. 70

Ecografía del Aparato Locomotor

La cabeza del húmero, redondeada, lisa y uniforme, representa el tercio de una esfera de 30 mm de diámetro. Ella mira hacia adentro, hacia atrás y hacia arriba; y su eje, dirigido oblicuamente hacia fuera y hacia abajo, forma con el eje del cuerpo del hueso un ángulo de unos 130 grados. El troquiter o tuberosidad mayor se sitúa por fuera de la cabeza y en su parte posterosuperior, presenta 3 carillas que dan inserción al músculo Se, al Ie y al Rm. La tuberosidad mayor y la menor o troquín están separadas por un canal o corredera bicipital donde cursa el tendón de la porción larga del bíceps.

Articulación glenohumeral y su complejo ligamentoso-cápsula-lábrum La cabeza humeral se articula con la cavidad glenoidea revestida por una capa uniforme de cartílago de unos 2 mm de grosor. La cavidad glenoidea menos extensa tiene una orientación inversa a la cabeza. Es de forma ovalada, con su extremidad inferior mayor y su excavación desigual, lo cual conforma el cartílgo que la reviste, que tiene un espesor desigual, mayor en la mitad inferior de la cavidad. La pequeña concavidad de la cavidad glenoidea no se adapta a la curvatura esférica de la cabeza del hueso y la adaptación se realiza por medio del rodete glenoideo. Este rodete es un anillo fibrocartilaginoso aplicado al contorno de la cavidad glenoidea que aumenta la profundidad de esta cavidad. Vista en un corte, es de forma triangular y, por tanto, tiene 3 caras: periférica, externa o articular e interna o adherente. La cara periférica prolonga hacia afuera la superficie del cuello del omóplato y en ella se inserta, por arriba el tendón de la porción larga del bíceps y por abajo el tendón de la porción larga del tríceps. La cara externa o articular, lisa y cóncava, forma parte de la superficie articular glenoidea. La cara interna o adherente está en íntima conexión con la periferia de la cavidad glenoidea. El húmero y el omóplato están unidos por una cápsula articular, por los ligamentos que refuerzan esta cápsula y por los músculos y tendones periarticulares. La cápsula articular tiene la forma de un manguito fibroso muy laxo que permite una separación de las superficies articulares, de 2 a 3 cm de extensión y va desde el contorno de la cavidad glenoidea a la extremidad superior del húmero. Por arriba la inserción capsular se relaciona con la inserción del tendón de la porción larga del bíceps, mientras que por abajo la cápsula articular se fusiona con el tendón de la porción larga del tríceps. La cápsula articular es relativamente delgada y es más gruesa por debajo donde no

está en relación inmediata con ningún músculo. Por arriba, por delante y por detrás, se hace más delgada debajo de los tendones que la cubren.

tómico del húmero, íntimamente relacionado con el ligamento coracohumeral que es extrarticular. Estos 2 ligamentos contribuyen a la estabilización de la articulación glenohumeral y previenen la luxación posterior e inferior.

Ligamentos glenohumerales (LGH) Los ligamentos glenohumerales juegan un papel importante como estabilizadores del hombro. Se tratan de bandas engrosadas de la cápsula articular y que se dividen en: superior (LGS), medio (LGM) e inferior (LGI). - Ligamento glenohumeral inferior (LGI). El LGI es el mayor y más importante y contribuye a la formación de las porciones anterior y posterior del lábrum. Tiene una banda anterior, una posterior y una bolsa axilar, y se inserta en los dos tercios inferiores de la glenoides por intermedio del lábrum. Este ligamento se pone laxo en la posición de aducción, mientras que en la abducción progresiva se tensa y su banda anterior se mueve hacia arriba en relación con la cabeza humeral. La banda anterior se inserta a lo largo de los 2/3 inferiores de la porción anterior del lábrum y si bien es prominente, en el 25 % de los casos puede ser muy fina. La banda posterior es muy delgada. Este ligamento es el principal opositor a la luxación anterior y posterior en los 90 grados de abducción. - Ligamento glenohumeral medio (LGM). Su tamaño y sitio de inserción en la glenoides es muy variable. Suele ocurrir en la porción anterosuperior del lábrum, aunque más frecuentemente se inserta, medialmente en el cuello de la glenoide. Este ligamento puede estar ausente o aparecer engrosado en forma de una cuerda, como sucede en el llamado complejo de Buford. Además, su aspecto varía mucho con la rotación del hombro: en la rotación externa el ligamento se estira y se localiza vecino a la cápsula, mientras que en la rotación interna puede aparecer redundante. Se puede identificar entre el tendón del subescapular (SE) y la banda anterior del LGI y juega un papel importante en la estabilidad de la articulación, entre 0 y 45 grados de la abducción. - Ligamento glenohumeral superior (LGS). Es el más pequeño, se origina en la parte superior de la cavidad glenoidea y en la base de la coracoides y está unido al LGM, al tendón del bíceps y al lábrum. Su curso es casi perpendicular al ligamento medial y paralelo a la coracoides. Se inserta en la porción anterosuperior del cuello ana-

Lábrum glenoideo y cápsula articular El lábrum glenoideo se trata de una estructura fibrocartilaginosa, de unos 4 mm de ancho y 3 mm de altura, unido al anillo glenoideo. Por delante se mezcla con la banda anterior del ligamento glenohumeral inferior y por arriba con el tendón del bíceps y el ligamento glenohumeral superior. El LGM también contribuye, pues forma la porción más superior del lábrum anterior. El lábrum, en forma de cuña, está unido a los bordes de la cavidad glenoidea, a la cual hace más profunda. Los movimientos de esta articulación, la de mayor movilidad, dependen de la congruencia de la cabeza humeral, la fosa glenoidea, el músculo deltoides y el mecanismo de acción del manguito rotador (MR). El lábrum es más móvil por encima de la línea epifisaria y proporciona estabilidad a la articulación GH y funciona junto con el tendón del bíceps, como un complejo móvil que se desliza sobre el polo superior cartilaginoso de la glenoides. La tensión del tendón del bíceps aumenta la profundidad del lábrum y estabiliza la cabeza humeral. El complejo capsular anterior o pared anterior de la cápsula comprende la membrana sinovial, los ligamentos glenohumerales, el ligamento coraco-humeral, la bursa subescapular y el tendón y músculo del SE. La pared posterior de la cápsula incluye a los músculos infraspinoso (Ie) y redondo menor (Rm). En cuanto a la cápsula se han descrito numerosas variantes de su forma y del mecanismo de inserción en la glenoides, con 3 tipos de inserción capsular: Tipo I. La cápsula se inserta en la punta o cerca de la punta del lábrum glenoideo anterior. Tipos II y III. Ocurre una inserción más medial, a lo largo del cuello escapular que puede formar un receso por detrás del músculo SE. Estos tipos de inserción representan variaciones normales en el tamaño y morfología del receso subescapular que dependen de la rotación del hombro. En la rotación interna el receso se agranda y la cápsula parece insertarse más medialmente en el cuello escapular. El tipo III predispone a las luxaciones recidivantes del hombro. Las variaciones de unión de la cápsula anterior de la articulación glenohumeral pueden conducir a errores y en Articulación del hombro. Brazo

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los casos II y III debe evitarse hacer el diagnóstico de inestabilidad anterior, fragmentación anterior de la glenoides o alteraciones capsulares.

Variantes anatómicas del lábrum Hay 2 variantes normales en el lábrum anterior que pueden simular un desgarro o desinserción del mismo. Ambas ocurren en la porción anterosuperior del lábrum, donde son raras las rupturas. La primera variante es un foramen por debajo del lábrum que se trata de una abertura por detrás de la porción antero-superior del mismo y del hueso glenoideo, que puede simular una desinserción. La otra variante es el llamado complejo de Buford, que consiste en la ausencia de la porción anterosuperior del lábrum, asociado a un ligamento glenohumeral medio engrosado.

Bursas La mayor bursa del cuerpo, subacromio-coracoidea o subdeltoidea (SA-SD) se sitúa entre el acromion y el deltoides por un lado y el manguito rotador y la cabeza del húmero por el otro. Tiene 3 porciones: subacromial, subdeltoidea y subcoracoidea. Esta bursa facilita el deslizamiento entre el MR y el músculo deltoides. Si bien la porción subcoracoidea comunica en solo el 10 % de los casos con la porción subacromial y es muy variable en su tamaño, las 2 restantes, usualmente, comunican entre sí y son hallazgos constantes. La porción subacromial se sitúa entre el acromion y el tendón del supraspinoso y está unida a la cara inferior del acromion y ligamento coracoacromial, así como al tendón del Se. Si bien existe comunicación entre la bursa subacromial y subcoracoidea, no hay comunicación entre la bursa subcoracoidea y la subescapular. La porción subcoracoidea se sitúa por debajo del apófisis coracoides, entre los tendones de la porción corta del bíceps y el músculo coracobraquial por delante, y el tendón del SE por detrás. La porción subdeltoidea, que es la mayor, se sitúa por debajo del músculo deltoides, por encima del manguito rotador y por fuera del troquiter. Parte de la bursa cubre al surco bicipital. En ocasiones existe un séptum que separa la porción subacromial de la subdeltoidea. Esta porción subdeltoidea no comunica con la articulación glenohumeral; su cara interna está constituida por tejido sinovial, rodeado por fuera por grasa, la cual puede visualizarse en los rayos X como una banda radiotransparente de 1 a 2 mm.

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Ecografía del Aparato Locomotor

Otra bursa de gran interés es la del subescapular (SE), localizada entre el tendón del SE y el ligamento glenohumeral medio, extendiéndose sobre el cuello de la escápula. Esta bursa comunica con la articulación glenohumeral entre los 3 ligamentos glenohumerales. Ella puede rodear al tendón del SE y extenderse a lo largo de la superficie anterior del tendón del SE. Puede confundirse con la porción subcoracoidea de la bursa subacromio-subdeltoidea, o con la bursa del músculo coracobraquial. En la porción superior de la bursa pueden verse los pliegues del tejido capsular que no deben confundirse con una enfermedad.

Arco acromiocoracoideo El ligamento acromiocoracoideo, el acromion y la apófisis coracoides constituyen, por encima de la articulación escapulohumeral, una bóveda osteofibrosa o área conocida con el nombre de arco acromiocoracoideo. En este capítulo nos vamos a referir a los ligamentos coracoacromial y coracohumeral El ligamento coracoacromial es la principal estructura de este arco y juega un papel importante en el llamado síndrome de choque del hombro. Este ligamento se inserta en las superficies anterior, lateral e inferior del acromion. En condiciones normales la unión del ligamento con el acromion muestra bajas señales y en los CC oblicuos de la IRM se puede confundir con una enfermedad. En el tratamiento del síndrome de choque, la acromioplastia, se acompaña de sección de este ligamento. Por su parte el ligamento coracohumeral es una lámina fibrosa, gruesa que se inserta por dentro en el borde externo de la apófisis coracoides por debajo del ligamento acromiocoracoideo, se dirige transversalmente hacia fuera y termina por 2 haces en el troquín y en el troquiter, a cada lado de la corredera bicipital. Su cara superior está separada del ligamento acromiocoracoideo por la bursa SA-SD. Ambos ligamentos contribuyen a estabilizar la articulación GH y evitan la luxación posterior e inferior de la cabeza humeral.

Articulación acromioclavicular Esta articulación une el acromion a la extremidad externa de la clavícula. La superficie acromial mira hacia arriba y adentro, mientras que la superficie clavicular tiene una orientación inversa, lo que explica lo frecuente de la luxación de la clavícula hacia arriba. Existe 1 cápsula

articular y 3 ligamentos que unen estas estructuras: el ligamento acromioclavicular y los coracoclaviculares (conoides y trapezoides).

Entre el MR y el deltoides se sitúa la bursa SA-SD. Esta bursa se extiende anteriormente cubriendo al tendón del bíceps, lateralmente por detrás del deltoides y posteriormente para separar el deltoides del músculo Ie.

Anatomía normal del MR

Cortes anatomorradiológicos del hombro en los planos axial, coronal y sagital

El MR está formado por 4 músculos y sus tendones: SE, Se, Ie, Rm. Los 4 músculos actúan primariamente para proporcionar una estabilidad dinámica a la articulación glenohumeral (GH), que es inestable y además auxilian en la rotación interna y externa y en la abducción del hombro. El SE, el más anterior, es un músculo grande y triangular que se origina en la fosa subescapular y se extiende lateralmente, anterior a la articulación, para converger por un tendón ancho y corto en la tuberosidad menor. El Se, el músculo más superior, se origina en la fosa supraespinosa, pasa por debajo del acromion y termina en un tendón que cruza por encima de la cabeza humeral para insertarse en la porción más anterior de la tuberosidad mayor. El músculo Ie se origina en la fosa infraespinosa y su tendón se extiende lateralmente para insertarse en la tuberosidad mayor en localización posteroinferior al tendón del Se. El Rm se origina en el borde lateral de la escápula y se inserta por debajo del tendón del Ie. Estos 3 tendones del MR se hacen confluentes y forman una inserción común en la tuberosidad mayor del húmero. El tendón del PLB, de 9 cm de longitud, se origina en la porción posterosuperior del lábrum glenoideo. Se envuelve por la membrana sinovial cuando atraviesa oblicuamente la articulación del hombro y describe un arco sobre la cabeza humeral para descender en el surco intercondíleo. El tendón es intraarticular pero extrasinovial. Bandas tendinosas procedentes del SE y del Se se unen para formar una vaina que rodea al tendón del bíceps y que lo mantienen en el surco bicipital en su porción proximal. Una banda procedente del tendón del Se forma el techo de la vaina, y una banda del tendón del SE pasa por debajo del mismo para unirse con las fibras procedentes del Se y formar el piso. El ligamento coracohumeral que se origina de la cara lateral de la base de la apófisis coracoides y se inserta entre los tendones del Se y el SE, también forma parte del techo y del piso del tendón del bíceps y es el principal estabilizador del tendón en el surco. Para algunos el ligamento transverso sólo juega un papel secundario. El músculo deltoides, originado en la clavícula, acromion y escápula, converge en un tendón corto que se inserta en la cara lateral de la diáfisis proximal del húmero.

Antes de empezar el estudio de la técnica y anatomía ecográfica del hombro, hemos considerado de interés el ofrecer una visión, en cortes anatomo-radiológicos, de los diferentes planos del hombro, aunque no todas las estructuras sean identificables en la ecografía. Cortes axiales - En un corte a nivel de la articulación acromioclavicular se ven las estructuras óseas, con la articulación correspondiente. El músculo deltoides se ve por delante, lateral y algo por detrás. El músculo y tendón del Se se ven por detrás. El ligamento coracoacromial se visualiza vecino a la coracoides. La bursa subacromio-subdeltoidea y el músculo deltoides se ven entre el manguito y el acromion. - En cortes altos se ve el curso oblicuo normal del músculo Se y su tendón, desde su inserción en la cápsula y en la tuberosidad mayor, por detrás del surco bicipital, hasta la fosa supraespinosa de la escápula. - En cortes a nivel del proceso coracoideo superior, se ve el origen del Ie, a partir de la superficie posteroinferior de la escápula que cruza la articulación GH, por detrás del Se para insertarse en la cara lateral de la tuberosidad mayor. Este tendón, cerca de la tuberosidad mayor, se mezcla con la cortical del húmero. La espina de la escápula separa los músculos Ie y Se. El redondo menor se sitúa posterolateral al Ie y se origina en el borde axilar de la escápula, terminando en la faceta inferior de la tuberosidad mayor. - En cortes algo más bajos, se ve un corte transversal del tendón de la PLB, dentro de la corredera bicipital, a veces rodeado de una pequeña cantidad de grasa. Por dentro y algo por delante se sitúa el ligamento coracohumeral. La arteria y el nervio supraescapular, rodeados por grasa, se localizan por detrás y por dentro del anillo glenoideo superior. El lábrum, se localiza a nivel de la articulación GH, por debajo de la coracoides. En condiciones

Articulación del hombro. Brazo

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normales el lábrum tiene un contorno triangular bien definido. - Un corte a nivel del centro de la articulación permite ver el cartílago articular que sigue la forma cóncava de la cavidad glenoidea. - En un corte anterolateral a la glenoides, se ve al músculo SE que se origina en la fosa subescapular y se inserta en la tuberosidad menor. Su tendón se ve a nivel de la porción media y superior de la articulación GH. El LGM se ve descansando en este tendón, como una banda. El LGS se identifica a nivel de la coracoides y del tendón del bíceps. - En cortes por la porción inferior de la articulación glenohumeral se puede ver al LGI como una estructura laxa. Por dentro de la articulación se pueden identificar de adelante a atrás: el músculo pectoral mayor, el músculo coracobraquial, el tendón de la PLB, el músculo y tendón del Se, la glenoides y la parte posterior del lábrum. Cortes coronales Estos cortes permiten una mejor evaluación del MR, sobre todo de la anatomía del tendón del Se. (IRM) - En un corte anterior y medio coronal, se ve el músculo Se en continuidad con su tendón central, hasta su inserción en la tuberosidad mayor. La bursa subacromial, se interpone entre el acromion y el MR. - En cortes coronales más anteriores se pueden ver las fibras del músculo SE y su convergencia tendinosa en la tuberosidad menor, así como ver los ligamentos CH y AC, que aparecen como estructuras finas. Con el hombro en posición neutra o con rotación interna se ve al tendón de la PLB en el surco bicipital, que penetra en la cápsula por debajo del tendón del Se y que puede seguirse hasta su inserción en el anillo superior de la glenoides. - En CC aún más anteriores se pueden ver los ligamentos coraco-claviculares. La anatomía de la articulación AC se ve mejor a la altura del tendón del Se. - En cortes aún más posteriores, el tendón del Ie se puede confundir con el tendón del Se. El cartílago de la cabeza humeral, se interpone entre el tendón del Se por encima y la cortical por debajo. - El tendón y músculo del redondo menor se ven en cortes aún más posteriores a nivel de la espina de la escápula. - La arteria circunfleja humeral posterior y el nervio axilar se identifican por dentro de los músculos coracobraquial, dorsal ancho y el músculo y tendón del redondo mayor. 74

Ecografía del Aparato Locomotor

Cortes sagitales Estos cortes son útiles para el estudio del grupo muscular de la región, especialmente del MR. - En un CS a la altura de la articulación glenohumeral se puede ver esta articulación rodeada por el lábrum. Por arriba se ve a la clavícula por delante y al acromion por atrás. Por debajo de la articulación se visualizan el tendón y músculo del Se. Por detrás, y de arriba abajo, se visualizan al músculo y tendón del Ie, la porción posterior del músculo deltoides, el ligamento glenohumeral inferior y más posteriormente al Rm. Por delante, y de arriba abajo se identifican al ligamento coracoclavicular, la porción anterior del músculo deltoides, el tendón y músculo del SE, así como los músculos pectoral menor, coracobraquial y pectoral mayor. - En un CS por la porción central, se ve al húmero rodeado por arriba por el acromion con el músculo y tendón del Se por detrás del ligamento coracoacromial y vecino al tendón de la PLB. Por detrás, y de arriba a abajo, se encuentran el tendón y músculo del Ie, la parte posterior del músculo deltoides y el Rm. Por delante de la cabeza humeral, y de arriba abajo se ven la porción anterior del deltoides, el músculo y tendón del SE, el músculo coracobraquial y el pectoral mayor. - En un CS por la porción lateral se ve la porción distal del acromion, con el tendón del Se por debajo, el del Ie por detrás, el músculo deltoides por delante, junto al tendón de la PLB y del SE. - La arteria y venas axilares, así como el plexo braquial se sitúan por delante del músculo SE y por detrás del pectoral menor.

TÉCNICA Y ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL Se debe utilizar un transductor lineal entre 7 y 14 MHz. En los individuos obesos la técnica de los armónicos disminuye los ruidos y aumenta el contraste. El Doppler color (DC) es de utilidad para visualizar los cambios hiperémicos. El paciente se sitúa en una silla giratoria con el explorador por detrás, con el brazo en posición neutra o en rotación interna y en hiperextensión, para conseguir una rotación anterior del MR, que se deja ver por fuera del acromion y facilita el diagnóstico precoz de sus lesiones. Los tendones deben estudiarse en cortes transversales y longitudinales y deben identificarse la piel y el TCS,

hipoecoicos, que son más superficiales seguida del músculo deltoides y de los tendones del manguito, que forman la próxima capa y son menos ecogénicos que los tendones vecinos. Entre los tendones y el músculo se debe visualizar la bursa subdeltoidea y la grasa vecina (hiperecoica). Profundamente hay que identificar la cabeza humeral y el cartílago hialino, que es hipoecoico. Como parte del estudio del hombro se incluye al tendón del bíceps que ocupa la corredera bicipital. En un CT se puede ver la sombra del acromion por dentro de la PLB. Por delante, el tendón de la PLB, en la corredera bicipital, está cubierto por el ligamento transverso, la bursa subdeltoidea y el músculo deltoides. El lábrum glenoideo se puede estudiar mejor en CT por vía posterior donde aparece cubierto por el músculo infraspinoso, presentándose como una estructura triangular hiperecoica. También por esta vía, y con rotación externa del brazo, se puede visualizar el receso articular posterior donde se acumula precozmente el líquido articular. Veamos a continuación la forma de estudio de los tendones del MR y su aspecto ecográfico normal. El examen se inicia como ya hemos señalado, con el paciente relajado, con el hombro en posición neutra y pegado al cuerpo, con el brazo en flexión de 90 grados y apoyado sobre el muslo. Es aconsejable empezar el estudio con un corte transversal de la corredera bicipital que aparece como una superficie cóncava que contiene al tendón, por dentro del cual se sitúa el tendón del subescapular. Con el brazo en posición neutra, el tendón del bíceps aparece como una estructura oval hiperecoica y deben realizarse cortes transversales en la unión músculotendinosa, en la porción media del tendón y a nivel del manguito. Algunas veces puede verse una pequeña colección líquida alrededor del tendón de la PLB. A continuación se realiza un corte sagital, perpendicular al anterior y paralelo al tendón, con una rotación de 90 grados en cuyo caso el tendón aparece en forma de líneas paralelas hiperecoicas. A veces es necesario balancear ligeramente el transductor para evitar la aparición de falsas zonas hipoecoicas. A partir de la posición inicial para el estudio del tendón de la PLB y dirigiendo el transductor hacia dentro, y con ligera rotación del brazo, se ve el tendón del subescapular, en un plano que es paralelo a su eje mayor. Este tendón aparece en forma de una banda de ecos de mediano nivel por delante del cual puede verse una línea ecogénica convexa que es la bursa subdeltoidea. Es aconsejable el realizar rotación interna y externa pasiva con el brazo en aducción para velar por la integridad del tendón. Desde esta última posición y rotando 90 grados el

transductor, se obtiene una vista transversal del tendón que ahora aparece oval. El estudio del tendón del Se debe empezarse con un estudio transversal y para lo cual se mueve el transductor desde la vista transversal del subescapular hacia fuera y hasta atrás, apareciendo el tendón del Se como una banda de ecos medianos, por detrás de la bursa y por delante de los ecos brillantes que produce la tuberosidad mayor. También debe estudiarse el cartílago de la cabeza humeral que aparece como una banda hipoecoica próximo a la cabeza, muchas veces oculta por el acromion. En esta posición es importante el estudio de la llamada zona crítica del tendón que se inicia a 1 cm posterolateral al tendón del bíceps y que requiere, algunas veces, de una técnica especial. Una vez visualizado el tendón del Se. en su eje longitudinal, se debe rotar 90º el transductor. En esta vista el tendón aparece en forma de un pico extendido por debajo del acromion (con su sombra acústica) y su inserción a lo largo del trocánter. Es aconsejable el realizar una aducción y una abducción pasiva con la palma del paciente, paralela al tronco para poder estudiar su integridad. También es recomendable el realizar cortes laterales al trocánter para descartar pequeños derrames en la bursa subdeltoidea. Una vez estudiado este tendón en posición neutra debe realizarse un nuevo estudio con el brazo en extensión y rotación interna, para lo cual el paciente debe colocar su mano en la espalda con lo que se logra que el trocánter se localice más anteriormente y se vea mejor al tendón. A veces podemos observar una estrecha banda anecoica entre el tendón y el músculo deltoides, que corresponde a la bursa subacromial. Para estudiar el tendón del Ie y a partir de la posición de corte transversal del Se, debemos movilizar el transductor posteriormente en un plano paralelo a la espina de la escápula para ver a su tendón que aparece en forma de un pico que se afina progresivamente hacia su inserción en la parte posterior del trocánter. Es aconsejable realizar rotación pasiva externa e interna. En esta misma posición se debe buscar la parte posterior del lábrum glenoideo que aparece como una estructura triangular, hiperecoica por detrás del tendón, así como al cartílago articular de la cabeza humeral que se muestra como una capa fina hipoecoica por delante de los ecos que produce el hueso vecino. Para el estudio del tendón del Rm y a partir de la posición inicial para el estudio del Ie. se rota el transductor de modo distal, a lo largo del húmero, manteniéndose paralelo a la espina de la escápula, con lo que se visualiza al tendón del Rm con su forma trapezoidal. Este tendón muestra ecos internos oblícuos que permiten diferenciarlos del tendón del Ie, que son más horizontales. Articulación del hombro. Brazo

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Debido a que los tendones del MR asumen un curso curvilíneo convexo a medida que pasan sobre la cabeza humeral, es importante el movilizar suavemente el transductor para visualizar sus diferentes porciones en un plano perpendicular al haz de US. Debido a que los tendones del MR se mezclan y fusionan entre sí, no pueden verse como estructuras separadas en la ecografía. Un estudio del MR permite determinar la existencia de múltiples capas: la más profunda es la corticalhumeral, seguida por una capa fina anecoica (cartílago hialino), luego los tendones del MR, la bursa, la grasa peribursal, el músculo deltoides y el TCS. La bursa subdeltoidea aparece como una capa hipoecoica rodeada por la grasa ecogénica y tiene un contorno convexo. En condiciones normales no hay líquido en su interior y cuando lo hay se localiza por delante del tendón del SE próximo al apófisis coracoides. La parte posterior de la articulación GH, así como de los tendones del Ie y Rm se examinan por detrás del hombro con el paciente descansando su brazo en posición supina sobre el muslo. Para ello se palpa la espina de la escápula y el transductor se coloca inmediatamente por debajo y ligeramente lateral a ella, rotando pasivamente el brazo hacia afuera y hacia dentro para tratar de visualizar el tendón y músculo del Ie y el lábrum posterior. Esta posición es también útil para detectar pequeñas colecciones intraarticulares o en la bursa SASD. Si el transductor se moviliza ligeramente hacia abajo se ven el músculo y tendón del Rm.

INDICACIONES DE LA ECOGRAFÍA EN LA PATOLOGÍA DEL HOMBRO

La ecografía es de gran valor en el examen del hombro doloroso, ya que no sólo permite el diagnóstico de ruptura del MR, sino también el estudio de las bursas, así como la evaluación dinámica de la articulación en abducción y rotación. Otra indicación importante de la ecografía en el hombro es el síndrome de choque o de atrapamiento, conocida por algunos como disfunción primaria. La ecografía permite un estudio cuidadoso de los 4 tendones del MR de los cuales el Se, el Ie, y el Rm son extrarrotadores y del SE que es intrarrotador. Las rupturas son más frecuentes en la unión miotendinosa o en la inserción en el trocánter. La situación anatómica de estos tendones, en especial del Se, cuando pasa por debajo del arco osteofibroso producido por el acromion y el ligamento coracoacromial, explican lo frecuente que se interesan en los traumas del hombro. Los traumas frecuentes en el hombro se clasifican en directos o indirectos, y pueden ser causados por contrac-

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ción o tracción. Un trauma compresivo sobre el manguito entre la epífisis humeral y el acromion, puede provocar un trauma directo del hombro o también puede ser producto de una caída sobre el codo o la mano. Las rupturas del MR pueden ser completas o incompletas. Las rupturas incompletas se subdividen en 3 grupos: las que interesan la superficie superior, la porción central la superficie inferior. Esta última es la más frecuente, y es rara la lesión central. La disfunción del MR se ha dividido en 2 categorías: disfunción primaria por el síndrome de choque o tendinosis intrínseca y la disfunción secundaria provocada por inestabilidad GH. Síndrome de choque o de atrapamiento Es un atrapamiento crónico del manguito y de la bursa, entre la cabeza humeral y el acromion. Como causas potenciales del síndrome de choque del hombro, capaces de ser estudiadas con la ecografía, se citan: . Inclinación congénita, en gancho, del acromion con disminución del espacio entre el acromion y la cabeza humeral. . Presencia de osteofitos y callos blandos en la cara inferior de la articulación acromioclavicular. . Engrosamiento del ligamento acromioclavicular (bien manifiesto con los movimientos del brazo). . Inestabilidad del hombro en los atletas. . Hiperdesarrollo del músculo supraspinoso por sobreuso. . Lesiones postraumáticas con remodelamiento incorrecto. . Tendinitis, sobre todo del supraspinoso. Neer ha dividido el síndrome de choque en 3 estadios: Estadio I. Hay edema y hemorragia en la bursa y en el manguito. Estadio II. Hay fibrosis con engrosamiento de los tejidos subacromiales y a veces ruptura parcial del manguito. Estadio III. Se comprueba una ruptura total del manguito. Los estadios I y II se caracterizan por presencia de líquido en la bursa con un afinamiento del manguito en más de 2 mm, cuando se compara con el lado sano. A veces hay líquido en la vaina del bíceps. En ocasiones la bursitis no es hipoecoica, las paredes son gruesas y el contenido es ecogénico. La ecografía es de gran valor en este síndrome.

Ruptura del MR La importancia de este síndrome nos obliga a insistir en el mismo. La ruptura del MR puede ser parcial o completa. La ruptura parcial puede interesar la superficie articular o bursal del MR con diferentes grados de profundidad y de extensión en los tendones. En la mayoría de los casos las lesiones intratendinosas no alcanzan las superficies mencionadas. En la forma completa se interesa todo el grosor del MR y permite una comunicación directa entre la bursa subacromial y la articulación GH. En las rupturas masivas se afectan más de un tendón del MR. Se cree que la mayoría de las roturas totales del MR ocurren en presencia de cambios degenerativos tendinosos asociados con los traumas. La lesión del tendón (especialmente del Se) se creía debido a trastornos vasculares, aunque hoy en día esto se discute. Lo que sí está seguro es que se relacionan con los cambios degenerativos de la edad.

Hallazgos ecográficos en la ruptura del MR Hay 2 formas de presentación en la ruptura del MR: una aguda y otra crónica. En la forma aguda la ruptura tiende a ser transversal o en forma de L, mientras que en la forma crónica el trazo tiende a ser oval o triangular. En la forma aguda predomina la ruptura intratendinosa mientras que en la forma crónica predomina en las inserciones del manguito en el trocánter mayor. El tendón del Se es el que más se interesa seguido del Ie y Rm y sólo raramente interesa al SE que puede ocurrir de manera aislada. En la ruptura del MR, la ecografía debe valorar el sitio y localización de la rotura, y en la variedad completa evaluar el grado de retracción del tendón del Se en relación con el trocánter. En la ruptura total del tendón se produce un defecto focal con retracción de los bordes rotos que a veces se llena de líquido anecoico. En las roturas pequeñas se puede producir una reflexión marcada de la interfase entre el líquido interpuesto y el cartílago articular y que se conoce como signo del cartílago descubierto. Si en la ruptura completa el líquido no llena el espacio, el músculo deltoides y la grasa peribursal descienden en el espacio así creado y se ponen en contacto directo con la cabeza humeral y el cartílago vecino. En estos casos se pierde la convexidad normal del MR y de la grasa peribursal en el sitio de ruptura, que puede hacerse casi horizontal. Cuando no hay retracción evidente de los bordes del tendón o cuando el defecto se llena por completo del tejido bursal inflamado, el diagnóstico es más difícil, ya que no

se produce la alteración del contorno convexo del MR. En estos casos es conveniente hacer presión con el transductor sobre el deltoides para comprimir el tejido bursal inflamado y ver mejor el defecto tendinoso. Cuando la ruptura es masiva y el MR se desprende del trocánter mayor, se oculta por detrás del acromion y no se visualiza. En estos casos el deltoides cubre a la cabeza y su cartílago, sin interposición del MR y hay que evitar confundir el deltoides con el MR. En estos casos es muy útil la técnica de ecografía extendida en que se ve cómo el deltoides se inserta por debajo de la tuberosidad mayor. También es útil el empleo de la técnica de los armónicos para una mayor resolución. De acuerdo con la extensión, las rupturas completas del MR se han clasificados en 3 grupos. - Pequeñas: menores de 1cm. - Anchas: entre 1 y 3 cm. - Masivas: mayores de 3cm. Se han tratado de establecer diferentes criterios ecográficos en el diagnóstico de esta afección, como son: - No hay visualización del manguito. - Ausencia focal o localizada. - Discontinuidad. - Ecogenicidad focal anormal. Como ya hemos señalado, en los pacientes con rupturas extensas del manguito no se visualiza ninguno de los tendones. Esto permite una aproximación de la bursa subdeltoidea con la cabeza humeral, lo que provoca una configuración cóncava de la bursa en los cortes longitudinales del Se. La bursa subdeltoidea puede estar engrosada llegando a medir más de 5 mm de grosor. El realizar movimientos pasivos de aducción y abducción permiten confirmar la ausencia del manguito. Es frecuente que estas lesiones grandes del manguito se acompañen de derrame articular y en la bursa, muchas veces rodeando al tendón de la PLB y por fuera del trocánter respectivamente. La lesión del Se, que es la más frecuente, se acompaña con lesiones de los otros tendones. En las lesiones completas pero más pequeñas, se aprecia una ausencia localizada del manguito y vuelve a verse como la bursa subdeltoidea contacta con la superficie humeral que aparece con una concavidad focal. Estas lesiones focalizadas predominan en la llamada zona crítica anterolateral del tendón, a 1cm lateral al mismo. A veces es difícil diferenciar entre una ruptura total pequeña, bien delimitada y con un paso brusco de lo normal a lo anormal, de un adelgazamiento difuso del manguito. Estas rupturas pequeñas se ven mejor con el brazo en extensión y Articulación del hombro. Brazo

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rotación interna en que se acentúa el defecto y se llena de líquido procedente de la articulación o bursa. Las alteraciones de la ecogenicidad del manguito pueden ser difusas o focales. Las lesiones difusas tienen poco valor para el diagnóstico de ruptura, ya que pueden ser debidas a inflamación difusa o fibrosis y siempre es aconsejable un estudio comparativo con el lado sano. Otras veces se puede ver un adelgazamiento del manguito asociado con rupturas parciales, lo que sugiere la presencia de alteraciones progresivas del manguito. Por su lado, las alteraciones focales de la ecogenicidad se han asociado con pequeñas roturas totales y parciales. Para algunos, las áreas de aumento de la ecogenicidad se deben a la presencia de tejido de granulación, sinovial hipertrófica y hemorragia. Recientemente se ha señalado como diagnóstico de una ruptura parcial la presencia de un foco hipoecoico intratendinoso o una lesión ecogénica dominante. Como hemos podido apreciar, en las rupturas del MR existen signos directos o mayores e indirectos. - Signos directos. . Ausencia completa del MR. . Hendidura hipoecoica en el tendón. - Signos indirectos. . Inversión de la línea de la bursa subdeltoidea. . Adelgazamiento severo de uno o varios tendones. . Irregularidad del troquiter. . Alteraciones de la ecogenicidad del tendón. La ruptura total se diagnostica cuando la interrupción se extiende desde la superficie articular hasta su contacto con la bursa. Como signo secundario de ruptura total están: aplanamiento o concavidad de la grasa subdeltoidea (ecogénica), líquido en la bursa e irregularidad en la cortical del troquiter. Puede verse retracción de la porción proximal del tendón y residuos presentes en el defecto tendinoso. Cuando el tendón proximal aparece retraído se produce un espacio grande lleno de líquido con restos ecogénicos. Otro signo frecuente es que el músculo deltoides se acerca a la articulación, ocupando el espacio del manguito. En la ruptura completa es frecuente la presencia de derrame en la bursa que puede ser el resultado de una comunicación entre la bursa y la articulación o por una hipersecreción local de tipo reactivo. La presencia de un derrame articular abundante puede impedir la inversión de la línea de la bursa y provocar una imagen que recuerda a una línea subdeltoidea flotante. En estos casos debe hacerse compresión con el transductor para demostrar la presencia de líquido articular y los cambios en la dirección de la curva.

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Las rupturas del MR se asocian a menudo a una afección degenerativa previa que cuando es muy severa y difusa contraindica el tratamiento quirúrgico. Las rupturas incompletas del MR se caracterizan por la presencia de una hendidura en el borde del tendón que mira a la cara superior en contacto con la bursa, o bien del borde inferior que mira a la cavidad y más raramente en posición central, pero que no interesa a ambas superficies. Las lesiones en continuidad con estructuras serosas permiten la infiltración del tendón por líquido. Esto explica lo difícil de las lesiones centrales en que no penetra el líquido. Las rupturas parciales son más frecuentes que las totales, predominan entre los 40 y 60 años y por lo general ocurren a lo largo de la porción capsular profunda del MR, presentándose como un defecto hipoecoico nítido o mixto en CT y CL. También puede ser de localización intratendinosa o en la superficie bursal. Las rupturas aún más pequeñas del manguito pueden verse como una discontinuidad del mismo que a veces se llena de líquido hipoecoico procedente de la articulación o de tejido reactivo hiperecoico y en cuyo caso también es aconsejable realizar el estudio con rotación interna y externa. En ocasiones sólo se ve una pequeña cantidad de líquido en la bursa. La sensibilidad general de la ecografía para detectar la ruptura total del MR es del 94 % y del 93 % en las rupturas parciales. En cuanto a la localización y sitio de la ruptura del MR la ecografía es de gran valor. El ancho de la ruptura se mide mejor en CT calculando la distancia entre las porciones del tendón roto. La localización se logra midiendo la distancia entre la ruptura y el tendón del bíceps. Hay que recordar que en un CT los primeros 1,5 cm vecinos al tendón del bíceps representan al tendón del Se y los siguientes 1,5 cm al tendón del Ie. Como ya hemos señalado, un signo asociado con frecuencia con la ruptura del MR, es la presencia de líquido en la bursa subdeltoidea y en la articulación. Cuando el líquido está presente en ambas localizaciones la sensibilidad del diagnóstico se eleva al 95 %, cuando sólo hay líquido en la bursa disminuye al 70 % y llega al 60 % cuando es sólo en la articulación. Se han descrito signos secundarios, como son: derrame de la articulación glenohumeral, bursitis subacromiosubdeltoidea, derrame en la vaina del tendón del bíceps y derrame en la articulación acromioclavicular. A veces puede verse irregularidad del trocánter mayor cuando la rotura se asocia a un síndrome de choque.

Entre las lesiones asociadas se citan: defectos focales e irregularidad de la cortical en la tuberosidad mayor, presencia de líquido en la bursa y en la articulación (lo que confirma el diagnóstico en el 95 % disminuyendo al 70% cuando sólo hay líquido en la bursa y al 60 % cuando sólo hay en la articulación). En los casos de ruptura del MR es importante evaluar, preoperatoriamente, el grado de trofismo muscular, lo que incluye su grosor y ecoestructura. Puede existir una aparente hipertrofia muscular o degeneración grasa con alteraciones de la ecogenicidad. El grado de trofismo muscular puede ser normal, hipotrófico, hasta atrófico. El fenómeno de degeneración grasa puede clasificarse como de baja degeneración en que se incluye al 50 % del músculo, aún reconocible y degeneración grasa mayor del 50 % casi siempre asociada a pérdida de la ecogenicidad del hueso vecino. La evaluación simultánea de estos 2 parámetros permite distinguir 3 estadios: Estadio 0. El músculo es normotrófico y no hay fenómenos degenerativos. En estos casos se puede realizar reconstrucción del MR. Estadio 1. Hay hipotrofia muscular con degeneración grasa ligera (menos del 50 %). Se puede distinguir bien la ecoestructura. En estos casos se pueden realizar procedimientos reconstructivos y los test funcionales dan buenos resultados. Estadio 2. El músculo está hipotrófico o atrófico con lesiones degenerativas extensas y marcadas. No se reconoce la estructura muscular. En estos casos el tendón está muy alterado y retraído y los resultados quirúrgicos son pobres o simplemente poder realizar un debridamiento y acromioplastia. Hay 3 entidades que pueden confundirse clínicamente con una lesión del manguito rotador: 1. Síndrome de Parsonage-Turnner o neuritis braquial aguda, frecuentemente bilateral y de resolución espontánea y ligada a una vacunación previa o infección y en la cual hay marcado edema (hipoecoico) del músculo del hombro afectado. 2. Síndrome del espacio cuadrilátero, debido a fibrosis en el espacio cuadrilátero, lo que provoca compresión del nervio axilar. El músculo redondo menor se atrofia y se sustituye parcialmente por grasa y 3. Quistes o gangliones del hueco supraglenoideo en que se produce una compresión del nervio supraescapular por un quiste o ganglión en la muesca espinoglenoidea y que provoca atrofia o edema del músculo infraspinoso. Por lo general se asocia a ruptura del labrum posterior.

Patología del tendón del bíceps La afección del tendón del bíceps se puede clasificar en: inflamatoria, traumática o por inestabilidad, aunque no es raro que coexistan. En los casos de hombro doloroso por ruptura del MR, es frecuente la asociación de lesión del bíceps con lesión del MR (85 %). Este tendón está expuesto a las mismas fuerzas mecánicas que contribuyen al síndrome de choque o de atrapamiento del MR, debido a su localización anterior en la zona de choque. Su vaina sinovial, extensión de la capa que cubre la articulación GH, es susceptible de ser afectada por un proceso inflamatorio de la articulación GH. El tendón inflamado casi siempre es de tamaño normal aunque puede estar adelgazado y deshilachado. La ruptura ocurre a la entrada del surco bicipital y se presenta en el 10 % de los pacientes con hombro doloroso por MR roto. Se pueden ver los extremos rotos del tendón y el hematoma que los separa. En ocasiones puede verse engrosamiento del tendón en las rupturas severas del MR, resultado de un fenómeno de choque e inflamación crónica. En las rupturas no agudas del tendón este puede permanecer en el surco bicipital, ya que se adhiere al canal. En estos casos hay que buscar la ruptura desde el origen del tendón por detrás del acromion, hasta su inserción músculotendinosa. En la ruptura aguda traumática el tendón roto se retrae y no se ve en el canal, debiendo comprobarse en CS y en CT. La ausencia de visualización del tendón puede deberse a una subluxación. A veces el surco bicipital se llena de tejido ecogénico y puede dar un falso diagnóstico negativo. En estos casos el examen cuidadoso permite ver al tendón por delante o por dentro de la tuberosidad menor. La ruptura aguda en un tendón normal es muy rara y por lo general ocurre en los pacientes con un tendón degenerado o con historia de lesión del MR. La inestabilidad del tendón varía desde una subluxación hasta una luxación medial y es casi siempre secundaria a una lesión de los ligamentos coraco-humeral y glenohumeral, o a una ruptura del MR. Cuando el tendón se desplaza medialmente puede situarse por delante o por detrás del SE, dependiendo de la presencia o no de una ruptura de otras estructuras del MR. Se ha señalado una incidencia de más del 20 % de luxación de este tendón en la ruptura del MR. En estos casos la corredera bicipital aparece vacía y el tendón se sitúa por dentro de la misma. Se asocia con frecuencia a una ruptura del tendón del SE. La tendinitis bicipital aislada es rara y casi siempre se desconoce su causa. En la tendinitis bicipital se ha señala-

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do una serie de hallazgos. El tendón puede ser normal en los casos de inflamación ligera. Excepcionalmente puede aparecer engrosado, hipervascular y con líquido en la vaina. Lo más frecuente es que aparezca adelgazado y deshilachado, con predisposición a la ruptura, lo que produce el llamado “músculo de Popeye.” Hay derrame en la vaina sinovial, con un tendón heterogéneo. En la tenosinovitis de la PLB el tendón puede aparecer engrosado y heterogéneo, con líquido a su alrededor. En el Doppler hay aumento del flujo. La tendinosis de la PLB se trata de una degeneración mucoide del tendón sin participación inflamatoria importante y puede producir un hombro doloroso. El tendón aparece engrosado y heterogéneo, sin defecto focal.

El tratamiento de la ruptura del SE depende de la demanda funcional del paciente y de la extensión de la lesión. Cuando la demanda funcional no es importante se debe hace tratamiento médico. Las lesiones de este tendón han sido clasificadas por algunos autores en diferentes grados, basado en los hallazgos de la cirugía o de la artroscopia: Grado 0. El tendón es normal. Grado 1. La lesión se localiza en el borde superior del tendón e interesa menos de ¼ del diámetro craneocaudal. Grado 2. La lesión es mayor de ¼ del diámetro craneocaudal del tendón, pero sin desinserción Grado 3. Hay desinserción completa del tendón del trocánter menor.

Patología del tendón del subescapular (SE)

Para el diagnóstico de las lesiones del SE (ruptura parcial o total, degeneración, etc.) se prefiere actualmente la IRM con artrografía en que se recomiendan cortes coronales oblicuos y cortes parasagitales, para detectar las alteraciones de señales del tendón y ver la salida del contraste inyectado en la articulación hasta el trocánter menor. La atrofia muscular y la infiltración grasa son complicaciones frecuentes de la ruptura del SE que aparece a las 6 semanas de ocurrido el accidente, y cuando interesa a más de la mitad del área de sección muscular, se considera como una contraindicación quirúrgica. Es frecuente la asociación con lesiones del tendón de la PLB, sobre todo una subluxación medial.

Si bien el estudio del tendón del Se es de gran importancia en la enfermedad del MR, no es menos cierto que la ruptura del tendón del SE, en el curso de una ruptura del MR, puede modificar el tratamiento; de ahí la importancia de su reconocimiento. Como ya hemos señalado el músculo SE se inicia en la superficie anterior de la escápula y se inserta en el trocánter menor. Un grupo de sus fibras se extiende lateralmente para formar la pared medial del canal del bíceps y mezclarse posteriormente con el tendón del Se. En su parte inferior el tendón del SE se hace más corto y cerca de su inserción en el hueso, a este nivel, es puramente muscular. Las lesiones tendinosas (degeneración, rupturas degenerativas y traumáticas, etc.) predominan en su porción craneal. La porción caudal solo se interesa en las lesiones muy extensas o en aquellas que solo afectan a la porción inferior. Son muy raras las rupturas aisladas del tendón, y lo frecuente es que se asocien a rupturas severas del MR o de su porción anterosuperior. Como ya hemos visto la ruptura aislada es muy rara, casi siempre de naturaleza traumática y ocurre luego de una rotación externa forzada con el brazo en abducción. También se asocia con luxación e inestabilidad anterior recidivante del hombro. Lo más frecuente es que se trate de una ruptura extensa del Se que se extiende al tendón SE, sobre todo en la lesión anterosuperior del MR que interesa con frecuencia a las estructuras internas del MR (ligamento coracohumeral, ligamento glenohumeral superior y las bolsas vecinas a los tendones del Se y del SE). Las lesiones de la porción craneal del tendón del SE son difíciles de diagnosticar con la ecografía e incluso, también en la cirugía, porque quedan ocultas por un tejido cicatrizal que une los bordes rotos del tendón. 80

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Tendinitis calcificada En la tendinitis calcificada ocurre un depósito de calcio en un tendón viable. Su incidencia oscila entre 2,7 y 20 % y se cree debida a hipoxia transitoria, lo que lo hace susceptible al depósito de calcio. Las calcificaciones predominan en el tendón del Se, casi siempre por el depósito de hidroxiapatita por un proceso degenerativo. Como complicación de los depósitos cálcicos en los tendones puede ocurrir una periartritis con bursitis adhesiva En la ecografía hay focos hiperecoicos, irregulares, que pueden producir o no SA. Cuando no dan SA se pueden confundir con una ruptura del manguito, aunque es muy raro la asociación de calcificación y ruptura del MR.

Patología articular Lesiones articulares inflamatorias Las lesiones articulares del hombro han sido tratadas dentro del subcapítulo dedicado a las articulaciones (ver

capítulo 7) y por tanto ahora, solo nos vamos a referira ellas de una manera muy breve. Las enfermedades más frecuentes en que la ecografía tiene valor son: - Derrame en la articulación glenohumeral. La presencia de derrame articular es un signo frecuente de ruptura del manguito o del síndrome de choque. Debe valorarse su cantidad en el receso sinovial posterior con un corte transversal posterior, a la altura del tendón del infraspinoso. - Enfermedad reumatoidea. En la enfermedad reumatoidea del hombro predominan la sinovitis y la proliferación sinovial que interesa preferentemente a la cápsula del MR y al tendón del bíceps, con formación de quistes subcondrales. - Osteoartritis degenerativa. Osteoartrosis. La osteoartritis degenerativa primaria de la articulación GH es relativamente frecuente y se caracteriza por estrechamiento del espacio articular, formación de hueso hipertrófico, quistes subcondrales y alteraciones asociadas del MR. En los individuos jóvenes se ve en los casos de luxaciones crónicas que han sido previamente operadas. Hay alteraciones ecográficas del cartílago articular con líquido sinovila en la porción distal de la clavícula en el componente acromial de la articulación AC y en la articulación GH, así como cuerpos libres intraarticulares con producción de SA. - Artritis infecciosa. En las artritis infecciosas, predominan los derrames y detritus. Puede coexistir con osteomielitis. El derrame articular es hipoecoico, y en el período crónico, pueden verse osteofitos en la articulación acromioclavicular. Lesiones de las bursas La enfermedad de la bursa SA-SD, puede tratarse de una bursitis primaria o de una toma secundaria a una lesión del manguito o de la articulación. Ya hemos señalado la presencia de colecciones líquidas en esta bursa en el curso de la ruptura total del manguito rotador. En los casos de bursitis secundaria a una artritis vecina, ella se puede extender hacia la porción más baja, subdeltoidea. Si hay proliferación sinovial se pueden ver defectos hipoecoicos dentro de la bursa. Otras veces se ve una distribución atípica del líquido por adherencias. En la bursitis crónica se produce un aumento del tejido graso a ambos lados de la bursa, lo que provoca alteraciones difusas de la ecogenicidad. Ganglión quístico. En el hombro predomina en la región supraescapular y en la escotadura espino-

glenoidea. La compresión del nervio supraescapular puede provocar atrofia de los músculos del Se e Ie. Para ver el ganglión, que es profundo, se debe utilizar un transductor con una frecuencia no mayor de 5 MHz buscándolo en la parte superior del hombro, medial al acromion o por detrás de la espina de la escápula. Se ve como una masa redondeada, lobulada, bien definida y anecoica. Cuerpos libres intraarticulares. Los cuerpos libres, cuando hay derrame asociado, pueden viajar en la vaina alrededor del bíceps y en la ecografía producir sombras acústicas, muchas veces desplazables por los movimientos del brazo. Síndrome del hombro de Milwaukee. Es una afección articular prácticamente limitada al hombro. Predomina en las ancianas debido a la acumulación de hidroxiapatita o cristales de fosfato de calcio, que provocan una artropatía destructiva. Hay una gran desorganización de las estructuras del hombro con destrucción ósea y cartilaginosa, esclerosis subcondral, cuerpos libres intraarticulares, ruptura del manguito, etc., con ascenso de la cabeza humeral. La ecografía es útil para demostrar algunas de estas alteraciones.

Luxación o inestabilidad del hombro Inestabilidad glenohumeral (GH) La estabilidad de esta articulación depende de las estructuras músculo-tendinosas estabilizadoras del MR, así como de la acción de casi todos los músculos del hombro, jugando un papel importante el complejo lábrum-ligamento glenohumeral (sobre todo del inferior). Se ha clasificado en 3 grupos. Luxación anterior del hombro. La luxación anterior persistente del hombro predomina en el adulto joven activo que casi siempre se inicia por un trauma. El diagnóstico positivo, no sólo es de valor, sino también importante para decidir el tipo de tratamiento. Es la más frecuente de las inestabilidades, casi siempre provocada por lesión del complejo lábrum-LGH inferior. El arrancamiento de este complejo del anillo glenoideo se conoce como lesión de Bankart. Este complejo puede romperse también en su porción media o arrancarse de su inserción humeral. Se sabe que la banda anterior del LGH inferior es la más gruesa y su falla puede ocurrir en su inserción glenoidea (40 %), en el espesor del ligamento (35 %) o en la inserción humeral (25 %). Las avulsiones son más frecuentes en la banda anterior del LGH inferior y en la parte anterior de su bolsa axilar, mientras que las lesiones Articulación del hombro. Brazo

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intraligamentosas predominan en la parte posterior de la bolsa axilar. Las avulsiones de Bankart constituyen una falla del LGH inferior en su inserción glenoidea y la laxitud capsular representa una falla intrasustancia de este ligamento. La lesión de Bankart se puede asociar con fractura del anillo óseo anteroinferior, con ruptura o avulsión del lábrum. En la luxación anterior del hombro las alteraciones de la cápsula, lábrum y ligamentos glenohumerales, se estudian mejor con la IRM. La artrografía por IRM es la regla de oro en esta afección sobre todo en el diagnóstico de la ruptura del lábrum y lesión de la cápsula, lo que incluye a los ligamentos GH superior, medio e inferior. No obstante, la ecografía ha mostrado su valor en la inestabilidad del hombro, fractura de la cabeza humeral y desgarro anterior del lábrum, aunque existen limitaciones para el diagnóstico de las lesiones del anillo glenoideo y de los ligamentos capsulares. Para el diagnóstico de esta afección se aconseja una técnica cuidadosa que entraña el empleo de ventanas seleccionadas y de la ecografía dinámica, y que es la siguiente: - Ventana transversal anterior estática, con el paciente sentado, las manos en la cadera y el brazo en aducción. - Ventana transversal anterior dinámica, con rotación interna y externa del brazo. - Ventana transversal anterior con el paciente acostado, brazo en abducción de 90 grados, codo en flexión de 90 grados y antebrazo dirigido hacia el techo. - Ventana anterior dinámica, con el paciente acostado. - Ventana por vía axilar transversal, con el paciente y el brazo en la misma posición anterior. La ecografía es muy útil para evaluar las complicaciones de las luxaciones del hombro. La luxación anterior, la más frecuente, se puede complicar con fractura del trocánter, ruptura del manguito, arrancamiento óseo, o la llamada deformidad de Hill-Sachs. Esta última provoca un defecto en cuña en la cara pósterolateral de la cabeza humeral, producto de una fractura por compresión contra el anillo glenoideo. El diagnóstico se puede hacer con la HC, los rayos X simples y la artrografía por IRM, aunque a veces hay discrepancias. La IRM con el uso del gadolinio intraarticular es la técnica ideal. No obstante, la ecografía tiene la ventaja de permitir un estudio dinámico de la articulación, así como compararla con el lado sano. No obstante, en la ecografía el complejo ligamento cápsula anterior se visualiza como una sola unidad. El diagnóstico de ruptura o arrancamiento del lábrum se basa en la visualización de un área hipoecoica mayor de 2 mm en su base. Otro signo importante de ruptura del lábrum es su movilidad con los movimientos de rotación del brazo. 82

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Luxación posterior del hombro. Esta variedad de luxación es mucho más rara y se estudia mejor por vía posterior con una técnica similar como para el estudio del tendón del Ie. Se puede asociar con fractura de la cabeza humeral o del troquiter y se puede sospechar en presencia de una interrupción o fragmentación de la parte posterior del lábrum La inestabilidad persistente del hombro se trata quirúrgicamente. Luxación o inestabilidad glenohumeral multidireccional. En la forma verdadera de inestabilidad multidireccional de la articulación GH una fuerza aplicada distalmente en la extremidad superior, con el brazo en abducción, provoca una subluxación inferior de la cabeza humeral lo que produce una depresión evidente entre la prominencia del acromion y la cabeza humeral, subluxada hacia abajo. En la forma clásica de la inestabilidad multidireccional la laxitud del ligamento es bilateral y atraumática, predominando en las mujeres jóvenes. En estos casos los ligamentos capsulares son redundantes y el lábrum es hipoplásico. La ecografía, y muy especialmente la IRM, son las técnicas ideales para el estudio de esta variedad de inestabilidad GH.

Lesiones óseas Traumas. En los pacientes con un trauma agudo y dificultad a la abducción es a veces difícil diferenciar entre una fractura del trocánter y la ruptura del manguito. Además de poderse estudiar la ruptura del manguito con la ecografía, se puede diagnosticar la fractura del húmero, sobre todo del trocánter, que en estos casos muestra una superficie irregular con discontinuidad de su superficie lisa normal. En estos pacientes el tendón del Se puede aparecer engrosado por edema o hemorragia, y puede visualizarse una estructura muy ecogénica intraarticular debido a la presencia de grasa con formación de un nivel líquido-grasa. Es aconsejable realizar siempre un estudio de rayos X simple del hombro, ya que los cambios degenerativos y la tendinitis calcificada pueden simular una fractura. En los niños son frecuentes las fracturas por avulsión de las tuberosidades, bien evaluadas con la ecografía. Lesiones traumáticas de la articulación acromioclavicular Las lesiones traumáticas de la articulación acromioclavicular se han clasificado en 3 grados: Grado I esguince: hay estiramiento de la cápsula y del ligamento. Grado II subluxación: hay lesión de la cápsula fibrosa con ensanchamiento del espacio acromioclavicular Grado III luxación: hay lesión de la cápsula y del ligamento con ensanchamiento de los espacios acromioclavicular y coracoclavicular.

El esguince acromioclavicular puede estudiarse con la ecografía, sobre todo en el grado I, en que no hay desplazamiento de la clavícula sobre el acromion y sólo existe aumento de volumen de los tejidos blandos. Osteomielitis. Hay derrame articular y distensión de las bursas, así como lesión del húmero vecino.

Aspectos posoperatorios del hombro Aunque ya hemos analizado el aspecto ecográfico posoperatorio del MR, es bueno insistir en esta condición. La ecografía tiene un papel importante en los pacientes operados con resección del acromion o reparación de una ruptura total. Las causas de reactivación de los síntomas obedecen a tendinitis recidivantes o síndrome de choque. También puede deberse a una nueva ruptura. Además de la artrografía y la IRM, se puede emplear la ecografía, aunque el examen es más difícil. En la acromioplastia descompresiva el cirujano extirpa la cara anteroinferior del acromion para dar más espacio al tendón del Se, lo que provoca una configuración punteada e irregular del acromion. En los casos de reparación quirúrgica, los tendones del manguito se reimplantan, a través de una cavidad perpendicular al eje del Se, en el troquiter para obtener una tensión óptima del tendón residual. El tendón aparece en posición más medial y el orificio en el trocánter se ve como un defecto redondeado en el contorno humeral cuando el tendón del Se. se visualiza longitudinalmente. El aspecto ecográfico del MR en los pacientes operados, lo muestra más ecogénico y afinado que en el lado normal y la operación contempla la extirpación de la bursa subdeltoidea. Es aconsejable realizar estudios dinámicos con movimientos pasivos de aducción y abducción, tratando de identificar al manguito, más fino, pero intacto que puede aparecer isoecoico con el músculo deltoides. La visualización de líquido alrededor del bíceps es frecuente. La presencia de una artropatía del manguito no es rara en los pacientes con rupturas recidivantes y se caracteriza por la observación de cambios degenerativos del cartílago

humeral, provocados por traumas mínimos y repetidos y disminución de la nutrición vascular. En la ecografía, la artropatía del manguito muestra una irregularidad de la superficie ósea y pérdida del cartílago normal hipoecoico.

ECOGRAFÍA DEL BRAZO En el brazo es necesario el estudio ecográfico de su cara anterior y posterior, con cortes transversales y longitudinales y que comprendan el tercio superior, medio e inferior. Deben identificarse los planos musculares de la región, los séptum fibroadiposos y las estructuras vasculonerviosas. El examen ecográfico del compartimiento anterior se realiza con el paciente sentado entre el equipo y el ecografista, lo que permite el estudio de estos músculos realizándose cortes transversales y longitudinales que logran diferenciar los músculos(bíceps y braquial) separados por líneas hiperecogénicas que corresponden a las aponeurosis. Muchas veces se hace necesario realizar contracciones isométricas del bíceps lo que permite independizarlo del braquial anterior. Los tendones distales de este grupo muscular son difíciles de visualizar dada la complejidad del codo. El examen ecográfico del compartimiento posterior se realiza con el paciente sentado, con el brazo a lo largo del cuerpo y separado de éste, con ligera flexión del antebrazo. En la ecografía sus 3 componentes aparecen bien delimitados por una línea hiperecogénica (aponeurosis) y el tendón se visualiza bien por su localización superficial, apareciendo en un CT como una estructura oval muy ecogénica y en un CL se visualiza bien su inserción en el olécranon llegando a medir entre 6 y 8 mm de espesor, con bordes regulares y una estructura finamente estriada. La enfermedad, principalmente traumática, relacionada o no con los deportes, interesa principalmente al músculo bíceps, sobre todo en las uniones músculo- tendinosas, casi siempre por traumas directos o movimientos excesivos. En el caso de las rupturas, la ecografía es muy sensible.

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Articulación del hombro. Brazo

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ARTICULACIÓN ECOGRAFÍA DEL CODO

BREVE RECUENTO ANATÓMICO El codo facilita la articulación de la extremidad distal del húmero con las extremidades proximales del cúbito y del radio. La articulación radiocubital vecina permite realizar los movimientos de pronación y supinación de la mano. Los extremos proximales del cúbito y del radio están íntimamente unidos por el ligamento anular del radio. Estas 2 articulaciones del codo comparten la cápsula fibrosa y la cavidad sinovial. Las superficies articulares del codo incluyen al cóndilo troclear y al cóndilo del húmero o capitelum, así como al canal condilotroclear, con la cabeza del radio. La tróclea del húmero se articula con la cavidad troclear o sigmoidea del cúbito, mientras que la superficie cóncava superior de la cabeza del radio se articula con el cóndilo del húmero. La cápsula fibrosa del codo es relativamente débil y está reforzada por los ligamentos medial y lateral. La inserción humeral de la cápsula ocurre, por arriba, en la región supracondílea y en la fosa coronoides y por abajo en el proceso coronoideo del cúbito y porción anterior del ligamento radial. Existen fibras profundas procedentes del músculo brachialis que se insertan en la cara anterior de la cápsula. Por los lados, la porción posterior de la cápsula se mezcla con los ligamentos colaterales estando el ligamento colateral radial por detrás del extensor común del antebrazo, mientras que el ligamento colateral cubital se relaciona con el tendón del flexor común del antebrazo. La cápsula se refuerza por detrás por el tendón del tríceps braquial. Los ligamentos del codo pueden clasificarse en 3 grupos: anteriores (incluye al ligamento anular), posterior y colaterales medial y enteral. El ligamento anterior propiamente dicho se extiende por toda la cara anterior de la cápsula articular. Su inser-

DEL CODO.

ANTEBRAZO

ción superior se confunde con la de la cápsula, desde la epitróclea hasta el epicóndilo. Por abajo termina en el borde externo de la apófisis coronoides, por delante de la cavidad sigmoidea menor y en la porción proximal del ligamento anular. El ligamento anular, en forma de una cinta fibrosa de 1 cm de altura se extiende de una a otra extremidad de la cavidad sigmoidea menor del cúbito, alrededor de la cabeza radial. Por arriba se continúa con la cápsula y por abajo rodea a la cabeza y cuello del radio sin insertarse en el mismo, lo que permite su rotación. Sus fibras entrecruzadas mantienen al ligamento en tensión durante la supinación y la pronación. El ligamento anular puede interponerse entre la cabeza radial y el capitelum provocando una subluxación de la cabeza radial en los niños menores de 2 años. El ligamento colateral medial o ligamento colateral cubital tiene 3 gruesas bandas: la banda anterior que es la más fuerte, que se extiende desde el epicóndilo medial hasta la porción medial del proceso coronoideo del húmero en un área conocida como tubérculo sublímite. La banda posterior se extiende desde el epicóndilo medial hasta la porción medial o borde del olécranon. El ligamento transverso u oblicuo es el más débil; se trata de una banda que une las inserciones cubitales de las bandas anterior y posterior. El ligamento colateral lateral o ligamento triangular radial es una banda fina cuyo vértice se inserta en el epicóndilo lateral del húmero y su base lo hace en el borde superior del ligamento anular. El ligamento posterior, poco desarrollado, se extiende desde los bordes laterales de la fosa olecraneana al pico del olécranon (haces húmero-olecraneanos oblícuos) y de un borde al otro de la fosa olecraneana (ligamentos humerohumerales). Por último el ligamento radiocubital inferior es un espesamiento de la cápsula en forma de una lámina cuadrilátera que se extiende desde el borde inferior de la cavidad sigmoidea menor del cúbito a la parte interna del cuello del radio. Articulación del codo. Antebrazo

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Hay paquetes grasos que ocupan la fosa radial, coronoidea y olecraneana que son intracapsulares, pero extrasinoviales. También hay bursas rodeando al codo: la radiohumeral, la bicipitorradial, la olecraneana y la interósea. Los músculos que rodean al codo se dividen en 4 grupos: anterior, posterior, medial y lateral. El grupo anterior comprende al bíceps braquial y al braquial anterior. El grupo posterior comprende al tendón del tríceps y al músculo ancóneo. El grupo lateral o epicondíleo incluye al supinador largo y corto, primero y segundo radiales (extensor radial del carpo). El grupo medial o epitroclear comprende al pronador redondo, palmar mayor y menor y cubital anterior (flexor cubital del carpo). En relación con el paquete vasculonervioso del codo debemos recordar que la arteria braquial es el único vaso de la región, que se sitúa por delante del músculo braquial y por dentro del bíceps. Los 3 nervios de esta región son: el nervio mediano que cursa superficial al músculo braquial, el nervio radial que cursa entre el braquial y el braquiorradial y el nervio cubital que pasa por detrás del epicóndilo medial.

CORTES ANATOMORRADIOLÓGICOS DEL CODO EN LOS PLANOS AXIAL, CORONAL Y SAGITAL. Antes de empezar el estudio de la técnica y anatomía ecográfica del codo, hemos considerado de interés el ofrecer una visión, en cortes anátomo-radiológico, de los diferentes planos del codo, aunque no todas las estructuras sean identificables en la ecografía.

gamento colateral lateral y el ligamento anular se ven a nivel de la porción distal del capitelum, distal y proximal a la cabeza del radio. . En un corte a nivel de la cabeza radial se ve al tendón del bíceps que se profundiza para insertarse en el borde posterior de la tuberosidad del radio. La aponeurosis bicipital atraviesa la fascia profunda del antebrazo para insertarse en la porción medial del mismo. A este nivel se ve la cabeza del radio dentro de la muesca semilunar (cóncava) del cúbito, así como el ligamento anular. . En un corte distal a la articulación radiocubital se ve la inserción proximal del tendón del brachialis en la cara anterior de la apófisis coronoide del cúbito y la inserción del tendón del bíceps en el radio. La arteria braquial anterior se ve por dentro del bíceps y superficial al músculo braquial anterior.

Cortes sagitales . En un corte sagital medial se ve la articulación humerocubital y en un corte más lateral, la articulación humerorradial (IRM). . En los cortes sagitales, en línea media, se ve la inserción del tendón del tríceps, en la superficie posterosuperior del olécranon. También puede visualizarse el músculo ancóneo que se extiende desde el epicóndilo medial a la porción posterolateral del olécranon. . El tendón del bíceps, los músculos del grupo braquial, los paquetes grasos anterior y posterior y los cartílagos articulares se definen bien en él.

Cortes coronales Cortes axiales. El aspecto varía con el nivel del corte: . En un corte superior se ven las fosas coronoidea (anterior) y olecraneana (posterior), con la presencia de los paquetes grasos. El músculo braquial anterior se sitúa por delante y el músculo y tendón del tríceps por detrás. El nervio cubital se sitúa por detrás del epicóndilo medial mientras que el nervio mediano se sitúa entre el pronador redondo y el músculo brachialis. Por delante de este último se ve al tendón del bíceps. Se pueden identificar las estructuras óseas de la región sobre todo la tróclea y el epicóndilo medial, a nivel de la parte superior de la articulación del codo (IRM). . En un corte distal al epicóndilo medial se ve el ligamento colateral medial que es delgado. El tendón del extensor común rodea al codo, lateral al capitelum. A veces se puede ver la aponeurosis bicipital anterior entre la arteria braquial y el tendón del bíceps. El li88

Ecografía del Aparato Locomotor

Las articulaciones humerocubital y humerorradial se pueden ver de modo simultáneo en un CC del codo, con el cartílago articular (IRM) y los ligamentos colaterales. Por dentro se ve al pronador redondo y por fuera al extensor radial del carpo. La anatomía de la cabeza radial y las líneas de crecimiento se ven bien en los CC. Por detrás se ve a la fosa olecraneana. En un CC en línea media articular, se ven los músculos bíceps y supinador, por debajo del capitelum y de la cabeza radial. El nervio cubital cruza por detrás y distal al epicóndilo medial del húmero, y hay que diferenciarlo del músculo flexor cubital del carpo, por la grasa vecina que acompaña al nervio.

TÉCNICA En el niño menor de 2 años se prefieren los transductores lineales entre 7,5 y 14 MHz, mientras que

en el adulto se utilizan transductores entre 7,5 y 10 MHz, muchas veces con el auxilio de un proxón. Cuando hay limitación marcada en la extensión del codo, es preferible utilizar un transductor sectorial de alta resolución. La cara anterior del codo debe examinarse por delante en extensión completa y con la mano en supinación, primero en CL para el estudio de la articulación cubitohumeral y posteriormente un CL oblicuo para visualizar al tendón del flexor común del antebrazo. La articulación radiohumeral se ve mejor en el plano longitudinal, y se prefiere el plano longitudinal oblicuo para el estudio del origen del tendón del extensor común en el epicóndilo lateral. El estudio de la porción anterolateral se realiza en CL y CL oblicuo con la mano del paciente en una posición intermedia entre la pronación y la supinación. Los cortes coronales de la cara anterior se realizan a nivel de la fosa antecubital hasta algo por debajo de la articulación del codo, lo que permite evaluar la articulación radiocubital y la anatomía vascular de la región. La articulación radiohumeral se ve mejor en el plano longitudinal y se prefiere el plano longitudinaloblicuo para el estudio del origen del tendón del extensor común en el epicóndilo lateral. Un corte longitudinal en línea media permite visualizar la porción anterior de la cápsula con su sinovial, así como el paquete graso anterior La evaluación de la cara posterior del codo se debe hacer con una elevación de 180 grados del brazo, flexión de 90 grados y ligera abducción, lo que se logra colocando su mano por detrás de la cabeza. Un corte longitudinal posterior permite el estudio de la fosa olecraneana mientras que los cortes transversales posteriores se utilizan para el estudio de la cara posterior de la cápsula fibrosa, de la sinovial y del paquete graso posterior. El epicóndilo lateral se evalúa en posición semiprona. El nervio mediano se sitúa entre el brachialis anterior y el pronador redondo, mientras el nervio radial se sitúa entre el tendón del bíceps y los músculos extensores. El nervio cubital se puede ver en la vista posterior con el brazo en extensión apareciendo como una estructura fibrilar, hiperecoica, por dentro de la fosa olecraneana, descansando en el borde posterior del epicóndilo medial. El tendón del tríceps, insertado en el olécranon, aparece hiperecoico y es fácilmente identificado en una vista sagital posterior.

ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL DEL CODO En un corte transversal en la cara anterior del codo se pueden ver los músculos braquiorradialis, bíceps,

brachialis anterior y pronador redondo, por delante del húmero, situados en las regiones radial, medial y cubital respectivamente. El tendón del flexor común a nivel del epicóndilo medial y el del extensor común en el epicóndilo lateral están cubiertos por los ligamentos colaterales medial y lateral respectivamente, que son hiperecoicos y que forman parte de la cápsula articular. El ligamento colateral lateral está íntimamente unido al ligamento anular. Los cojinetes grasos anterior y posterior aparecen como estructuras triangulares hiperecoicas en las fosas coronoidea y olecraneana. La bolsa grasa posterior es de mayor tamaño. El cartílago articular del capitelum y de la tróclea se muestran como una línea hipoecoica fina entre el paquete graso y el hueso.

ALTERACIONES PATOLÓGICAS DEL CODO Introducción El empleo de la ecografía en pacientes con dolor en el codo de causa desconocida puede detectar enfermedades no sospechadas previamente como son: fracturas ocultas, avulsiones del cartílago, periostitis y alteraciones de la sinovial. Una limitación de la ecografía lo constituye una pobre movilidad del codo que requiere en ocasiones sedación y siempre un examen comparativo con el lado sano. Las afecciones más frecuentes del codo detectables con la ecografía son: lesiones óseas traumáticas, inflamatorias, masas e infecciones.

Lesiones de los ligamentos Con la ecografía se puede estudiar la integridad de los ligamentos del codo, sobre todo el ligamento cubital. En su ruptura aparece heterogéneo, relativamente hiperecoico y con material ecogénico en el sitio de ruptura, por detritus y hemorragia. Es frecuente que se asocie con arrancamiento óseo y derrame articular. A veces no se logra identificar en su localización anatómica habitual.

Lesiones del codo en los deportistas Hay afecciones del codo que se identifican por el tipo de deporte que el paciente realiza, expresión de microtraumas repetidos y que pueden llevar a degeneración, ruptura tendinosa, lesiones de los ligamentos de la bursa, etc. Veamos algunas de estas lesiones: Articulación del codo. Antebrazo

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Lesiones de los tendones del bíceps y tríceps En la tendinitis, estos tendones pueden aparecer engrosados y heterogéneos o hipoecoicos. Cuando ocurre una ruptura se pueden ver hendiduras hipoecoicas o anecoicas con o sin retracción de los bordes. Es frecuente el hallazgo de una insercionitis calcificada del tendón del tríceps en el olécranon, de origen traumático o degenerativo. La tendinitis inferior del biceps se ve en algunos deportistas al realizar una extensión activa forzada del antebrazo sobre el brazo, que contrae al bíceps, justamente por debajo de la cabeza radial.

Síndromes por sobreuso. Epicondilitis Epicondilitis lateral (codo del tenista) Es debida a una tendinitis de los músculos extensores en su inserción en el epicóndilo lateral, donde toma la forma de un triángulo hiperecogénico. Ocurre cuando se realiza un movimiento preciso, como sucede en la extensión de la muñeca o supinación de la mano a partir de la posición prona, hecho frecuente al cerrar el puño, abrir una botella o especialmente en el jugador de tenis. Se interesan las porciones tendinosas de los músculos epicondíleos, el supinador corto y 2do radial, con participación del extensor común de los dedos. En estos casos el tendón aparece hipoecoico y engrosado. Otras veces aparece heterogéneo con calcificaciones y con rupturas intratendinosas. Hay desgarro del tendón del extensor, cercano a su inserción, presencia de tejido cicatrizal, etc. Puede inclusive ser más grave y asociarse a una fractura intraarticular del epicóndilo humeral.

Epitrocleítis (codo del golfista) Se ve en los jugadores de golf y en los tenistas que juegan con una raqueta muy pesada. La lesión asienta en la inserción tendinosa en el codo, del haz humerocubital del músculo flexor común de los dedos en el tendón común a los músculos epitrocleares.

Codo del lanzador de baseball Ocurre en los lanzadores jóvenes por exceso de lanzamientos. La lesión puede radicar en el lado interno del codo, produciendo avulsión del centro de osificación de la epitróclea o en el lado externo en que el choque repetido de la cabeza del radio contra el cóndilo puede provocar una osteocondritis del cóndilo, una necrosis avascular del radio, cuerpos libres y artrosis. 90

Ecografía del Aparato Locomotor

Por otra parte tenemos el codo de los lanzadores adultos con largo tiempo de trabajo. En estos casos se desgastan las articulaciones del codo, con contractura en flexión, espolones de tracción en el ligamento colateral interno o su ruptura, parálisis tardía del nervio cubital, degeneración del cartílago, lesiones del compartimiento posterior (fositis olecraneana) y formación de cuerpos libres.

Codo del lanzador de jabalina Se puede producir tanto cuando se realiza el lanzamiento en forma correcta, en que la extensión violenta puede provocar fractura del olécranon, como en la forma incorrecta o sea con el brazo incurvado, en que ocurre una tracción del ligamento interno del codo y formación de un espolón.

Codo del boxeador Puede ocurrir al fallar el golpe, en que pueden desprenderse fragmentos óseos de la punta del olécranon, con formación de cuerpos libres; o por impactos directos del olécranon sobre la tróclea, que puede desprender fragmentos de esta última y avulsión de la apófisis coronoides por tracción.

Lesiones articulares Derrame articular y alteración de la sinovial En condiciones normales el líquido articular es mínimo, por lo que cuando mide más de 1 mm de grosor se considera un derrame grande. La ecografía es muy sensible para detectar un derrame articular. La cápsula aparece distendida por un líquido anecoico que desplaza las bolsas grasas, preferentemente el receso posterior del codo, en flexión. Muchas veces se observa mejor en el receso sinovial anterior, con el codo en extensión completa. Si se sospecha una artritis séptica la ecografía sirve como guía para la punción. Siempre deben buscarse cuerpos libres intraarticulares en los recesos de la articulación. En la artritis reumatoide el codo se afecta con frecuencia, pudiéndose ver derrame y sobre todo, proliferación sinovial que aparece como un nódulo hipoecoico (pannus). Puede asociarse a bursitis con un contenido heterogéneo que muchas veces precede a los cambios óseos y con frecuencia es bilateral. Alteraciones del cartílago En la ecografía el cartílago se visualiza como una estructura hipoecoica en las superficies articulares, en el niño,

Hay distensión de la bursa por el líquido y aumento de volumen de la región. En la ecografía se muestra en forma de una colección líquida limitada por la pared sinovial, de espesor variable. El contenido es hipoecoico o anecoico en las bursitis por fricción e hiperecoico en las bursitis infecciosas, metabólicas y en la gota. En este último caso pueden verse nódulos hiperecoicos calcificados. El DC puede mostrar aumento de la vascularización periférica.

cha de fractura en tallo verde del codo obliga a un estudio cuidadoso de toda la cortical, sobre todo en las áreas de dolor o aumento de volumen de las partes blandas. El diagnóstico de una fractura de la cortical es fácilmente detectable con la ecografía y se puede acompañar de hematoma subperióstico y aumento de volumen de las partes blandas. La elevación del periostio no sólo puede verse en las fracturas subagudas sino también en los procesos inflamatorios con aumento del flujo sanguíneo. Las fracturas antiguas y las secuelas de las operaciones con remodelación de la arquitectura ósea obligan a un estudio comparativo con el lado sano. El examen de los niños con sospecha de luxación del codo muchas veces requiere de sedación, teniendo la ventaja que la ecografía puede visualizar al cartílago no osificado. En estos casos es frecuente la presencia de derrame articular. La ecografía también es útil para realizar la reducción de la luxación del codo y además para evaluar los resultados, sobre todo cuando se asocia a fractura epifisaria o metafisaria.

Lesiones articulares específicas

Osteocondritis disecante

Pueden acompañar al trauma, infección o inflamación. En los niños sin antecedentes de trauma debe sospecharse una artritis séptica. El diagnóstico con la ecografía puede realizarse por vía anterior o posterior. Por lo general es anecoica o puede aparecer ecogénica por pus en los casos sépticos, por presencia de sangre o formación de pannus. El grosor de la cápsula articular se modifica con la edad. Por lo general, y en condiciones normales, no es medible y cuando se afecta casi siempre se acompaña de engrosamiento de la sinovial vecina. En el niño debe descartarse una artritis séptica, una AR juvenil o una hemofilia y una poliarteritis o una AR en el adulto. Se prefiere el examen por vía posterior y con cortes transversales. La osteoartritis de la articulación radiohumeral es más frecuente que la cubito-humeral y por lo general es complicación de una fractura de la cabeza radial. Se puede ver irregularidad de las superficies articulares, osteofitos, quistes subcondrales y cuerpos osteocartilaginosos libres. Por su parte, en la Artritis reumatoidea, es frecuente la toma del codo, con derrame articular, inflamación de la sinovial y erosión de los huesos vecinos por el pannus. El espacio articular se estrecha más a nivel de la articulación humerocubital. Algunas de estas alteraciones, pueden visualizarse en la ecografía.

Predomina en los adolescentes y se asocia con un trauma agudo o crónico repetido. La lesión se inicia en el hueso subcondral con conservación inicial del cartílago articular vecino que recibe sus vasos por la sinovial. Hay infarto y reblandecimiento del tejido subcondral, secundario a la fractura, lo que puede provocar separación del cartílago y producción de cuerpos libres, más frecuentes en la fosa supratroclear. Se produce agrandamiento posterolateral de la cabeza radial, cierre prematuro del cartílago epifisario y una metáfisis deformada en tonel, mejor vistos en la IRM. Se pueden ver cuerpos libres, aplanamiento del capitelum e irregularidad de la cabeza radial. La presencia de líquido articular delimita cráteres óseos y permite visualizar los fragmentos osteocondrales libres en la ecografía.

y en los sitios de crecimiento cartilaginoso. La ecografía permite detectar arrancamientos parciales o completos del cartílago, asociado con frecuencia, a derrame articular, pudiendo detectarse además cuerpos libres intraarticulares. Los cuerpos libres cartilaginosos u osteocartilaginosos, se asocian con frecuencia con osteocondritis disecante, fractura osteocondral y osteocondromatosis sinovial, donde dan múltiples SA y hay que diferenciarlos de los osteofitos.

Lesiones de las bursas

Lesiones óseas Debido a que los huesos en crecimiento son más elásticos que los huesos del adulto, el examen de los niños con sospe-

Osteocondrosis del capitelum. Enfermedad de Panner Es más frecuente entre los 5 y 10 años y se asocia con una historia de trauma. Cuando ocurre en la adolescencia, por sobreuso, en los lanzadores de pelotas, se conoce como el ¨Codo de las Ligas Menores¨. Predomina en el lado medial pero puede ser bilateral. En las radiografías hay fisura, fragmentación, y esclerosis del capitelum con disminución de su crecimiento y aceleración del desarrollo del epicóndilo medial. En la ecografía pueden visualizarse alteraciones en la cabeza del radio, derrame articular y cuerpos libres. El núcleo de osificación del capitelum termina siendo pequeño e irregular. Articulación del codo. Antebrazo

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Síndrome del túnel cubital El nervio cubital cursa a través del túnel cubital por la porción posteromedial del húmero distal, en un surco vecino al epicóndilo medial. La presencia de exostosis óseas, traumáticas o degenerativas, o la presencia de un proceso expansivo tal como quistes o proliferación sinovial en los pacientes con AR, pueden provocar irritación del nervio cubital por desplazamiento o compresión del mismo. Los síntomas son el resultado de la inflamación del nervio que aparece engrosado e hipoecoico. Las maniobras dinámicas pueden provocar una subluxación intermitente del nervio que puede ser causa de una neuritis cubital.

Luxación del nervio cubital. Síndrome del tríceps saltarín Entre las diferentes causas de dolor en la cara medial del codo y de una neuropatía cubital se citan: el síndrome de compresión del túnel cubital (ya estudiado), la luxación o subluxación del nervio cubital y el síndrome del tríceps saltarín. La luxación del nervio cubital consiste en un movimiento anormal del nervio, que lo sitúa fuera del túnel cubital y lo desplaza por detrás del epicóndilo medial durante la flexión del codo. El síndrome del tríceps saltarín consiste en una luxación medial de la cabeza media del tríceps sobre el epicóndilo durante la flexión del codo. En ambas entidades estas alteraciones se reducen con la extensión del codo y son detectables, a la palpación y a la ecografía, por una sensación de salto en la flexión. El estudio ecográfico de estas entidades se realiza durante un examen del túnel cubital con el paciente sentado en una banqueta, con el brazo extendido y en ligera rotación externa, para poder explorar el epicóndilo medial y el olécranon. El transductor se coloca en un plano transversal en la cara postero-medial del codo, con un extremo en el olécranon y el otro en el epicóndilo medial. En esta vista hay que identificar al nervio cubital, por delante del epicóndilo y donde aparece hipoecoico en relación con la grasa vecina. El DC permite diferenciarlo de las estructuras vasculares de la región. A continuación hay que identificar el origen del tendón flexor común, situado por delante del nervio y de la cabeza medial del tríceps y posterior al vértice del epicóndilo medial. A continuación se realiza un estudio, con movimiento activo, de flexión del codo en el mismo plano. El diagnóstico de luxación del nervio cubital se basa en su desplazamiento por delante del vértice del epicóndilo medial, durante la flexión, pudiendo situarse por delante del origen del tendón del flexor común.

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Ecografía del Aparato Locomotor

El diagnóstico del síndrome del tríceps saltarín se hace, cuando el vientre muscular de la porción medial del tríceps (hipoecoico) se luxa por delante del vértice del epicóndilo medial, en la flexión del codo. Estas dos entidades pueden coincidir en el mismo paciente o presentarse de modo independiente. En el primero de los casos se puede demostrar una sensación de doble salto en la flexión del codo; la primera representa la luxación del nervio y la segunda la luxación de la cabeza medial del tríceps. Cuando la luxación del nervio es secundaria a una luxación del tríceps, ambas estructuras permanecen a la misma distancia. Si se trata de una luxación aislada del nervio cubital, estas 2 estructuras se separan entre sí. En los pacientes con diagnóstico de síndrome del túnel cubital se ha demostrado un engrosamiento del nervio a nivel del epicóndilo medial que se aplana durante la flexión del codo.

Alteraciones de las partes blandas El edema profundo de los tejidos blandos se asocia frecuentemente con traumas óseos u osteomielitis. Este edema se acompaña con aumento de la ecogenicidad de los músculos, de la grasa subcutánea y pérdida de los planos fibrosos, lo que orienta a una celulitis. El drenaje linfático de la región se realiza en los ganglios epitrocleares, que cuando están alterados aparecen como masas ovoides hipoecoicas. Las lesiones neoplásicas y las anomalías congénitas del codo también pueden evaluarse con la ecografía. Ella permite conocer su naturaleza sólida o quística y valorar el flujo con el Doppler. Una aplicación particular del Doppler lo ocupa la detección de trombos oclusivos a nivel de las hemodiálisis. De acuerdo con la edad del trombo puede aparecer hiperecoico o hipoecoico, y el análisis del Doppler espectral es muy importante.

ECOGRAFÍA DEL ANTEBRAZO El examen ecográfico de esta región se hace con el enfermo sentado frente al examinador, el brazo colgado frente al cuerpo, el codo flexionado a 800, la cara palmar dirigida hacia arriba y el puño en la rodilla del ecografista. El gran número de músculos de la región obliga a un examen riguroso debiendo recurrirse a pruebas dinámicas, sobre todo a la flexión de los diferentes dedos. Sólo nos vamos a referir a algunos de los músculos de la región. El examen de los músculos de la cara anterior del antebrazo comprende al flexor común profundo de los dedos que requiere de cortes horizontales en la mitad del antebra-

zo. Es de localización profunda, cerca de la membrana interósea y se puede identificar por sus movimientos cuando se realiza la flexión de los 4 últimos dedos. Hay que diferenciarlo del flexor común superficial, situado en un plano más anterior. Con un barrido longitudinal se puede hacer un análisis individual de cada uno de sus 4 tendones. El flexor propio del 1er. dedo se puede identificar rápidamente en un CT, lo que se facilita por los movimientos de flexión. El flexor común superficial se identifica fácilmente en un CT, separado del flexor común profundo por una fascia, aunque en el plano dinámico, la flexión de los dedos provoca movimiento en ambos músculos. Los músculos epitrocleares, son superficiales y se hace necesario independizarlos de los músculos flexores. El músculo cubital anterior se ve en el borde interno del brazo, visualizándose su cuerpo muscular y su inserción en la epitróclea en un CL. Los músculos palmares mayor y menor se visualizan mejor en un CT en la mitad del antebrazo donde recubren por fuera al flexor superficial. El músculo pronador redondo se sitúa en el borde externo del palmar mayor y su borde inferior está en contacto con el flexor largo del 1er. dedo. El examen ecográfico de la región externa del antebrazo se realiza en la misma posición que el anterior, con cortes longitudinales y transversles, con el transductor en el borde externo del antebrazo, pudiendo identificarse al supinador largo, muy superficial, y por debajo a los músculos radiales íntimamente unidos a la superficie ósea del

radio, en lo que tiene gran valor la pruebas dinámicas de pronosupinación. El examen ecográfico del plano posterior es difícil y siempre debe realizarse con estudios dinámicos. El paciente debe estar sentado de frente al examinador, con el antebrazo en extensión y rotación externa. La localización de los diferentes músculos del plano profundo posterior se realiza en CT, a nivel del tercio medio de este compartimiento. Cada músculo se reconoce por las pruebas dinámicas de extensión y flexión del pulgar y del índice. Hay una aponeurosis, muy ecogénica, que separa al abductor largo del 1er. dedo de los músculos extensores del pulgar. El examen de los músculos del plano superficial de esta región se realiza de manera similar a la anterior. Las maniobras de flexión-extensión de los dedos permiten localizar el músculo extensor común mientras que los movimientos del meñique logran identificar su músculo extensor. El músculo cubital posterior es el más interno de los músculos extensores y se reconoce fácilmente por la ausencia de su desplazamiento al movilizar los dedos. El nervio mediano puede visualizarse con facilidad en el antebrazo, hasta la altura de la muñeca. El examen se inicia en CT en la mitad del antebrazo a la altura del compartimiento anterior. El corte del nervio lo muestra como una imagen hiperecogénica, oval de 2 a 5mm de diámetro situado entre las aponeurosis de los flexores comunes superficial y profundo y siempre debe complementarse con CL.

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ECOGRAFÍA DE LA MANO Y LA MUÑECA INTRODUCCIÓN Desde el inicio de la Radiología hasta el momento actual, con el empleo de la mayoría de las técnicas más sofisticadas como son la TAC y la IRM, se han podido diagnosticar la mayoría de las lesiones óseas de la mano, de la muñeca y de las partes blandas vecinas. La ecografía tiene la ventaja de poder visualizar estructuras muy finas así como conocer la naturaleza sólida o quística y muy especialmente el realizar estudios dinámicos.

ANATOMÍA ARTICULAR DE LA MUÑECA Las estructuras óseas de la muñeca están constituidas por la porción distal del cúbito y del radio y las porciones distal y proximal de los huesos del carpo y bases de los metacarpianos. Se distinguen 3 articulaciones: articulación radio-cubital distal, articulación radiocarpiana y articulación mediocarpiana.

hasta la fosa sigmoidea de la apófisis estiloides del cúbito, donde se inserta por 2 ramas, una distal y otra proximal. El contacto entre la cabeza del cúbito y la porción sigmoidea del radio es mayor durante la rotación medial del antebrazo y disminuye en la pronación y supinación máximas.

ARTICULACIÓN RADIOCARPIANA En su porción proximal está constituida por la superficie distal del radio y el ligamento triangular y en su porción distal por el piramidal y el escafoides. La porción distal del radio presenta 2 facetas que se articulan con el escafoides y semilunar en la fila proximal del carpo. El tubérculo de Lister, en el lado dorsal del radio, separa el tendón extensor largo del primer dedo, en el lado cubital, del extensor radial del carpo y del tendón extensor corto (en el lado radial). En este sitio es frecuente que se vean osteofitos u ocurran rupturas de tendones y ligamentos, sobretodo en la AR.

ARTICULACIÓN MEDIOCARPIANA ARTICULACIÓN RADIOCUBITAL DISTAL En el lado medial de la porción distal del radio existe una depresión aplanada para articularse con la cabeza cubital, es la fosa sigmoidea que funciona como sitio para el polo rotacional de la porción distal del cúbito y proporciona cierta estabilidad ósea a la articulación, que tiene un ángulo de inclinación distal de 20 grados, lo cual es importante para mantener la rotación del antebrazo. La porción distal del cúbito está envuelta por el retináculo extensor. Los ligamentos estabilizadores de esta articulación son el ligamento fibrocartilaginoso triangular y los ligamentos capsulares dorsal y ventral. El ligamento triangular conecta el cúbito y el radio en sus porciones más distales y se extiende desde la faceta semilunar, en su borde más cubital,

La primera fila del carpo lo forman el escafoides, semilunar y piramidal, que están unidos por fuertes ligamentos interóseos que trabajan en conjunto para formar una concavidad que se articula con la fila distal del carpo. La fila distal la constituyen el trapecio, trapezoide, grande y ganchoso.

ARTICULACIONES INTERFALÁNGICAS Se tratan de unas articulaciones en bisagra con una anatomía bicondílea, con movimientos amplios de flexoextensión cuyos principales estabilizadores son los ligamentos colaterales y la lámina volar. El mecanismo extensor, los tendones flexores y los ligamentos retinaculares juegan un papel decisivo en la estabilidad dinámica.

Ecografía de la mano y la muñeca

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ARTICULACIONES METACARPOFALÁNGICAS (MCF) Aunque las estructuras de soporte son similares a las de la articulación anterior, la anatomía unicondílea de la articulación MCF permite una importante desviación radial y cubital, así como cierto grado de rotación. Hay que independizar la articulación metacarpofalángica del primer dedo, que es una articulación de tipo condíleo que permite una movilidad en el eje de la flexiónextensión y cierto grado de rotación. Ella es estabilizada por la lámina volar, los ligamentos colaterales y las estructuras musculotendinosas.

ANATOMÍA DE LOS LIGAMENTOS DE LA MUÑECA Los ligamentos de la muñeca se dividen en 2 grandes grupos: ligamentos intrínsecos y extrínsecos y a su vez en palmares y dorsales. Los ligamentos extrínsecos se extienden entre el cúbito, el radio y los metacarpianos, mientras que los intrínsecos se originan y terminan dentro del carpo. La función de los ligamentos intrínsecos es el mantener la relación entre los huesos del carpo mientras que los extrínsecos mantienen la relación del carpo (como un todo), con la porción distal del cúbito y del radio, así como con las bases de los metacarpianos.

LIGAMENTOS EXTRÍNSECOS Sólo nos vamos a referir a los de mayor significado clínico. Ligamentos radiocarpianos (RC). Los ligamentos RC palmares son los más constantes y los más poderosos de los ligamentos extrínsecos. Entre los más importantes, desde el punto de vista mecánico, son los que se originan de la apófisis estiloides y porción distal del radio y que incluyen al ligamento radial colateral y los haces del ligamento radiocarpiano palmar. El ligamento radial colateral se origina en la punta de la apófisis estiloides radial y se inserta en la superficie radial inferior del escafoides. El ligamento radial colateral no es un verdadero ligamento; no obstante, tiene una función mecánica importante, ya que juega un papel en el mecanismo de fractura del escafoides. El ligamento radioescafoideo-hueso grande se origina de la apófisis estiloides del radio y tiene una inserción pequeña en la porción radial del cuello 96

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del escafoides. La mayoría de sus fibras se mezclan con las fibras del ligamento triangular. En ocasiones el ligamento puede interponerse entre los fragmentos de una fractura escafoidea e impide la consolidación. En general los ligamentos radiocarpianos extrínsecos, mantienen el carpo dentro de la articulación radial. La lesión de estos ligamentos permite el desplazamiento del carpo, frecuente en la AR. Ligamentos cubitocarpianos. De ellos el más importante es el llamado complejo fibrocartilaginoso triangular que está constituido por este ligamento (el disco articular), las porciones dorsal y palmar de los ligamentos radiocubitales, el menisco triangular y los ligamentos cubitosemilunar y cubitopiramidal. El término de complejo fibrocartilaginoso triangular se utiliza para designar a todas las estructuras (ligamentarias y cartilaginosas) que se creen jueguen un papel en la suspensión de la porción distal del radio y del carpo cubital, de la porción distal del cúbito. Este complejo también contribuye a la estabilidad dentro del carpo previniendo sus inestabilidades no disociativas. Ligamentos dorsales. Los ligamentos dorsales varían considerablemente, pero se pueden identificar 2 componentes: el ligamento dorsal radioescafoideo-semilunar-piramidal, cuya función es prevenir una flexión palmar exagerada e interviene en el mecanismo de la inestabilidad palmar de la porción media del carpo y el escafoidespiramidal, orientado transversalmente desde el escafoides al piramidal.

LIGAMENTOS INTRÍNSECOS Sólo nos vamos a referir a algunos de ellos. · Ligamento escafoides semilunar y semilunarpiramidal. Son ligamentos interóseos que juegan un papel importante en mantener la relación biomecánica entre los huesos del carpo, sobre todo de la primera fila. Para funcionar adecuadamente los huesos de la primera fila deben hacerlo en conjunto y los ligamentos internos son los que proporcionan esta unión flexible. Los ligamentos arriba mencionados son comparables en fuerza con el LCA de la rodilla. Estos 2 ligamentos se extienden desde la superficie sinovial dorsal hasta la superficie palmar y separan completamente los compartimientos radiocarpiano y mediocarpiano.

Ligamentos arcuatos o deltoideos. Son 2 ligamentos que estabilizan la raíz distal de la fila proximal del carpo y se conocen como ligamentos deltoideos o arcuatos. Ellos previenen a la primera fila del carpo de una flexión palmar. Hay un ligamento cubital y otro radial y el espacio que los separa se conoce como espacio de Poirier.

ESTRUCTURAS DE SOPORTE DE LOS DEDOS Las articulaciones interfalángicas proximales se tratan de articulaciones en bisagra con una anatomía bicondílea que permite una amplia movilidad de flexión y extensión de los dedos. Los principales estabilizadores de esta articulación son las estructuras blandas vecinas, especialmente los ligamentos colaterales y el plato volar. El mecanismo extensor, los tendones flexores y los ligamentos retinaculares juegan un papel decisivo en la estabilidad dinámica. El complejo ligamentoso colateral consta de un ligamento colateral y de un ligamento colateral accesorio. El primero se inicia en la cara dorsolateral de la cabeza de la falange proximal y se inserta en las porciones volar y lateral de la base de las falanges medias. El ligamento colateral accesorio se inicia en la misma área que el anterior, pero se inserta en el plato volar. El ligamento colateral propio se tensa en la flexión, mientras que el accesorio lo hace en la extensión. El plato volar, como ya habíamos dicho, es una estructura gruesa, fibrocartilaginosa que constituye la cara palmar de la cápsula de la articulación interfalángica proximal. Por debajo, ella está íntimamente unida al labio volar de la base de la falange media. Su inserción proximal, en la falange proximal, es más elástica y se divide en 2 bandas laterales en forma de U. La función del plato volar es prevenir una hiperextensión de la articulación interfalángica proximal. Por su parte la articulación metacarpofalángica del primer dedo es de tipo condílea, lo que permite una movilidad en el eje de la flexo-extensión y cierto grado de rotación. Esta articulación también es estabilizada por el plato volar, los ligamentos colaterales y las estructuras musculotendinosas. Las restantes articulaciones metacarpofalángicas tienen una estructura de soporte similar y como se tratan de articulaciones unicondíleas ellas permiten importantes desviaciones radial y cubital y cierto grado de rotación. Los ligamentos colaterales de esta articulación se tensan en la flexión y se relajan en lea extensión lo que permite la abducción y la aducción. También el plato volar es un esta-

bilizador importante de esta articulación y se conecta con las articulaciones vecinas por el ligamento metacarpiano transverso profundo. En la ecografía es difícil identificar estas estructuras, no así en la IRM.

TENDONES Y RETINÁCULOS DE LA MANO Y MUÑECA Existen 2 grupos de tendones extrínsecos que cruzan la muñeca y entran en la mano: los tendones flexores, en la superficie palmar y los extensores, en el plano dorsal

TENDONES PALMARES DE LA MANO O FLEXORES Los 4 tendones flexores superficiales se disponen en 2 filas, con los tendones del 3ro. y 4to. dedos, superficiales a los tendones del 2do. y 5to., terminando en los 4 últimos dedos. Después de penetrar en sus respectivas vainas fibrosas flexoras, los tendones flexores superficiales se dividen en 2 mitades a la altura de la falange proximal y se decursan parcialmente alrededor de los tendones flexores profundos para terminar en las falanges medias. Los tendones digitales flexores profundos se disponen en el mismo plano y se insertan en la base de las falanges terminales. Los tendones del flexor largo de los dedos junto con el nervio mediano, pasan por detrás del retináculo flexor, rodeados por una vaina común. El retináculo flexor es un engrosamiento de la capa fascial profunda que forma el límite palmar para el túnel del carpo; los huesos del carpo son su límite dorsal. El tendón del palmar largo y el nervio cubital pasan superficiales al retináculo flexor en el canal de Guyon. El flexor cubital del carpo se inserta en el pisiforme, mientras que el flexor radial del carpo pasa a través de un espacio formado por la abertura del retináculo flexor, previo a su inserción radial. La superficie palmar cóncava del carpo y del retináculo flexor forman los límites anatómicos del túnel carpiano para el pase de los tendones flexores largos de los dedos y del 1er. dedo.

TENDONES DEL DORSO DE LA MANO O EXTENSORES Los tendones del extensor común de los dedos cursan a través de la articulación metacarpofalángica y contribuyen a la formación de la cápsula posterior de esta articulación. Los tendones extensores se sitúan en 6 compartimientos a nivel de la porción distal del cúbito y radio y apareEcografía de la mano y la muñeca

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cen limitados en la profundidad por los huesos, y por el retináculo extensor en su superficie dorsal. Los tendones del extensor común y del meñique se ensanchan en la región de las articulaciones metacarpianas para formar las expansiones extensoras, que sirven de punto de inserción a los músculos interóseos y lumbricales. Estos últimos son pequeños músculos intrínsecos de la mano. En su porción distal la expansión extensora de cada tendón se divide en 3 componentes: 1 central y 2 bandas laterales que se insertan en la base de las falanges media y distal respectivamente. Los tendones interóseos y lumbricales se insertan en la expansión extensora dorsal.

TENDONES Y MÚSCULOS DE LOS DEDOS La extensión digital comprende una acción simultánea de los músculos extensores intrínsecos y extrínsecos. Los extrínsecos se originan en el antebrazo y codo y se insertan en la mano y comprenden al extensor común de los dedos, al extensor del índice y al extensor del quinto dedo. Su función primordial es la extensión de la articulación metacarpofalángica, así como de las articulaciones interfalángicas proximal y distal. Los tendones del extensor del índice y del 5to. dedo se mueven independientemente, permitiendo una amplia movilidad de estos dedos. Los músculos intrínsecos son los interóseos y lumbricales que se originan e insertan en la mano. Su función es la extensión de las articulaciones interfalángicas proximal y distal y la flexión de la articulación MCF. Debemos recordar que los tendones extensores alcanzan la mano a través de canales osteofibrosos en el dorso de la muñeca. A nivel de la articulación MCF estos tendones extrínsecos aparecen estabilizados a la altura de la cabeza de los metacarpianos por bandas extensoras, las bandas sagitales son las más importantes. Por debajo de la articulación MCF los tendones extrínsecos e intrínsecos se mezclan con el aparato dorsal y se distribuyen por el dorso de los dedos. Al final, ambos tendones se reúnen para terminar en la falange distal por un tendón único. Por su parte los tendones flexores digitales atraviesan el túnel carpiano entrando en la palma de la mano y se dirigen a sus respectivos dedos. Cada dedo tiene 2 tendones flexores: el flexor superficial que se inserta en la porción media de la falange media y el flexor profundo que se inserta en la base volar de la falange distal. El tendón superficial se divide a nivel de la porción distal del metacarpo, rodea al tendón profundo y se reúne posteriormente por detrás de este último a la altura de la articulación interfalángica proximal, formando un anillo a traves del cual el tendón profundo se hace superficial a la altura de la falange proximal. 98

Ecografía del Aparato Locomotor

La porción fibrosa del canal cuenta con 5 poleas anulares que no son más que áreas de engrosamiento de las vainas tendinosas, bien definidas y de disposición transversal; también contribuyen 3 poleas accesorias. Su función es fijar las vainas tendinosas al esqueleto óseo, lo que permite la estabilización del tendón durante la flexión de los dedos.

Vainas fibrosas y serosas de los tendones A los tendones flexores y extensores van anexas vainas osteofibrosas y serosas. Las primeras sirven de polea de reflexión a los tendones durante la extensión o la flexión, mientras que las vainas serosas facilitan el deslizamiento de los tendones en las vainas fibrosas. Las vainas osteofibrosas de los tendones flexores se dividen en carpianas y digitales. Las primeras, y más importantes, están situadas en el conducto carpiano que está constituido por el canal anterior del carpo, cerrado por delante por el ligamento anular anterior, que se extiende desde el escafoides y trapecio al pisiforme y al ganchoso, y por donde pasa el nervio mediano. Por delante de la porción interna del conducto carpiano se encuentra otro conducto osteofibroso, limitado por detrás por el ligamento anular anterior, por dentro por el pisiforme y por delante por una expansión del tendón cubital anterior y por el donde pasa el paquete vasculonervioso cubital. En cuanto a las vainas serosas de los tendones flexores hay que diferenciar las vainas digitales, las carpianas y las digitocarpianas. Las vainas carpianas, en número de 3, se distinguen en externa, interna y media, mientras que las vainas digitocarpianas se dividen en externas e internas. Los tendones extensores también cuentan con vainas osteofibrosas, que incluye al ligamento anular dorsal del carpo, de cuya capa profunda se desprenden láminas verticales que transforman estos conductos en vainas osteofibrosas, en número de 6. En el interior de estas vainas osteofibrosas, los tendones están rodeados de una vaina serosa, también en número de 6.

CORTES ANATOMORRADIOLÓGICOS DE LA MANO Y MUÑECA EN LOS PLANOS AXIAL, CORONAL Y SAGITAL Antes de empezar el estudio de la técnica y natomía ecográfica de la mano y muñeca, hemos considerado de interés el ofrecer una visión, en cortes anatomorradiológico, de los diferentes planos de estas estructuras, aunque no todas son identificables en la ecografía.

CORTES AXIALES El aspecto depende del nivel del corte. . En cortes proximales se sitúan los tendones del flexor superficial y profundo de los dedos, en forma de estructuras tubulares con sus vainas sinoviales. También se puede ver al flexor largo del dedo gordo por detrás del nervio mediano. En la porción distal él es flanqueado por el aductor del dedo gordo por dentro y los músculos de la región tenar por fuera. . Un corte a la altura de la articulación radiocubital distal, detecta el ligamento radiocubital palmar distal como una banda fina, por detrás de los tendones del flexor común profundo de los dedos. . El complejo fibrocartilaginoso triangular se sitúa en el lado cubital de la apófisis estiloides del cúbito. El tendón del palmar largo es superficial al nervio mediano. . El retináculo flexor expande el borde palmar del túnel carpiano, definiéndose mejor su inserción distal en el semilunar y trapecio. . En el dorso de la muñeca y dispuestos desde el lado cubital al radial se sitúan los tendones del extensor cubital del carpo, extensor del 5to. dedo, extensor común y del índice, y extensor radial largo del carpo. El ligamento colateral radial está estrechamente unido a la superficie radial del escafoides. . El tendón del palmar largo es superficial al nervio mediano y al retináculo flexor. Los tendones centrales del grupo flexor superficial, se localizan dentro del túnel carpiano. Se pueden identificar los 4 tendones, separados del grupo flexor profundo. . En un corte distal al túnel carpiano se sitúa el origen de los músculos lumbricales por detrás de los tendones de los flexores mientras que el nervio mediano se puede ver en la cara radial superficial del túnel. . En un corte al nivel de la parte media de los metacarpianos se ven los tendones flexores por delante de los músculos interóseos palmares mientras que los músculos interóseos dorsales se sitúan entre los metacarpianos

CORTES SAGITALES Se consideran de gran valor para evaluar los patrones de inestabilidad, la migración proximal del hueso grande, valorar al fibrocartílago triangular y para el diagnóstico de fracturas y sus complicaciones, sobre todo con la IRM. Su aspecto varía con el nivel de corte. . En un CS por el plano radial se sitúan los tendones del abductor largo del dedo gordo y el extensor corto del mismo dedo.

. En un CS que atraviesa al trapecio se encuentra el escafoides y más dorsalmente el trapezoides. También se puede ver el tendón del extensor largo del primer dedo, dorsal a la articulación radioescafoidea y al ligamento radioescafoides-hueso grande, entre el radio y el escafoides. . El músculo pronador cuadrado se extiende por la superficie palmar de la metáfisis y porción distal de la diáfisis radial. El tendón del flexor radial del carpo, se localiza sobre la cara palmar del polo distal del escafoides. . El tendón flexor largo del dedo gordo se visualiza en la cara cubital del escafoides. El hueso grande, el semilunar y el radio (en CS) están alineados con el eje del tercer metacarpiano (IRM). . La rama radial del ligamento deltoideo o arcuato se extiende desde la cara palmar del hueso grande al escafoides. En un CS el ligamento deltoideo puede aparentar que conecta con la superficie palmar distal del semilunar. El ligamento radiosemilunar se localiza entre la superficie palmar del semilunar y la porción distal del radio mientras que el ligamento cubitosemilunar se sitúa radial al ligamento triangular. . Los tendones flexores, superficiales y profundos se sitúan en la cara palmar del semilunar y del hueso grande. El retináculo flexor aparece como una línea fina, por delante de los flexores superficiales. . La rama cubital del ligamento arcuato se sitúa palmar a la cara radial del piramidal. . El complejo fibrocartilaginoso triangular se localiza entre el semilunar y el cúbito y tiene una superficie distal cóncava. . En un CS por el plano cubital se sitúa el flexor cubital del carpo con su inserción en el pisiforme. Se puede ver al nervio cubital, profundo al flexor cubital del carpo. El grueso tendón del extensor cubital del carpo se ve en la porción distal y posterior del cúbito.

CORTES CORONALES Son importantes para establecer las relaciones entre el cartílago y las estructuras ligamentarias de la muñeca. . En cortes por la cara palmar, a nivel del túnel, se ve al retináculo flexor como una banda transversal por delante de los tendones flexores, que cursan por dentro del túnel carpiano entre el hueso ganchoso y el trapecio. En este plano se puede ver al nervio mediano. . Los tendones del abductor largo del dedo gordo y del extensor corto de este dedo bordean la cara palmar radial de la muñeca. Ecografía de la mano y la muñeca

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. En un corte a nivel del fibrocartílago triangular éste se ve como una banda homogénea y curvilínea, en forma de lazo de corbata, extendido horizontalmente desde la base de la apófisis estiloides del cúbito hasta la superficie cubital de la porción distal del radio (IRM). . La articulación radiocubital distal y su compartimiento están separadas del compartimiento radiocarpiano por el ligamento triangular. . El tendón extensor cubital del carpo bordea el lado cubital de la muñeca en el mismo plano coronal en que se ve al ligamento triangular y a los ligamentos interóseos. El ligamento colateral radial se puede ver parcialmente entre el escafoides y la estiloides radial (IRM). . En el dorso de la mano se ven los tendones del extensor del 5to. dedo en el lado cubital del piramidal, así como el extensor radial del carpo.

CORTES ANATOMORRADIOLÓGICOS DE LOS DEDOS EN LOS PLANOS AXIAL, CORONAL Y SAGITAL Antes de empezar el estudio de la técnica y anatomía ecográfica de los dedos, hemos considerado de interés el ofrecer una visión, en cortes anátomo-radiológico, de los diferentes planos de estas estructuras, aunque no todas son identificables en la ecografía.

CORTES AXIALES El aspecto varía con el nivel del corte. . En cortes por las articulaciones metacarpofalángicas (MF) se sitúan los tendones flexores, superficiales y profundos, poco diferenciados entre sí. Los 4 músculos lumbricales, que se originan del flexor digital profundo, aparecen unidos a la cara radial de la expansión extensora de los tendones flexores. Los tendones interóseos se insertan en la cara anterolateral de las expansiones extensoras y en la base de las falanges proximales. El ligamento palmar se sitúa entre la articulación MF y los tendones flexores. El fibrocartílago palmar se extiende desde la base de la falange proximal a la cabeza del metacarpiano. El ligamento metacarpiano transverso conecta la cara palmar de la 2da. a la 5ta. articulación metacarpofalángica. Los ligamentos colaterales se sitúan laterales a las articulaciones MF. . En un corte a nivel de la articulación interfalángica el tendón flexor superficial después de abrirse a la altura de la porción media de la falange proximal, se reúne y pasa por detrás del tendón flexor profundo. Las arti100

Ecografía del Aparato Locomotor

culaciones interfalángicas, proximales y distales, tienen ligamentos palmares y colaterales similares a los de la articulación MF.

CORTES SAGITALES Estos cortes permiten diferenciar el flexor superficial y profundo en su porción proximal y medial de la primera falange, antes que el tendón superficial se divida. La banda central del tendón extensor se identifica a la altura de las articulaciones interfalángicas. La expansión extensora dorsal es paralela y se mezcla con la cortical de la falange proximal (IRM).

CORTES CORONALES Los ligamentos colaterales se ven a lo largo de los bordes de la articulación MF e interfalángicas. La banda lateral del tendón del extensor y los tendones interóseos son paralelos a las diáfisis proximales de las falanges.

ASPECTOS TÉCNICOS El estudio ecográfico de las estructuras musculotendinosas y ligamentos de la mano y muñeca requiere de transductores de muy alta resolución (7,514MHz), con empleo de un medio de acoplamiento y siempre con maniobras dinámicas. Se debe estudiar por la cara palmar y dorsal. Para el examen de la cara palmar, la mano se sitúa con su cara dorsal sobre un soporte. En la cara palmar se deben identificar los tendones superficiales y profundos de la mano y de los dedos, preferentemente en cortes longitudinales. En la región tenar se ve fácilmente al tendón flexor largo del pulgar que es muy ecogénico cuando se compara con los músculos hipoecoicos vecinos. Su tendón se sitúa entre los músculos de la región tenar por delante y el músculo aductor del pulgar por detrás. Los músculos de la región hipotenar y el músculo aductor del pulgar se sitúan por delante de los músculos lumbricales e interóseos. A nivel metacarpiano y en un corte transversal de los tendones flexores superficiales y profundos de la mano y de los dedos, ellos aparecen redondeados e hiperecoicos, en íntima relación con los músculos lumbricales hipoecoicos. Los músculos interóseos, hipoecoicos, son aún más posteriores, situados por delante de los metacarpianos. A nivel de las falanges los tendones del flexor digital superficial se entreabren para permitir el paso de los tendones del flexor digital profundo. En la región dorsal de la mano y de los dedos se ven los tendones extensores, con su estructura fibrilar e

hiperecoica. A nivel de la parte posterior de las falanges, la expansión extensora hiperecoica, cubre toda la anchura de la falange. Las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas, están reforzadas lateralmente por los ligamentos colaterales, hiperecoicos.

El 5to. compartimiento contiene al tendón del extensor del 5to. dedo, mientras que el 6to. compartimiento, vecino a la cabeza cubital, contiene el tendón del extensor cubital del carpo.

TENDONES DE LA CARA PALMAR. TÚNEL CARPIANO ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL La compleja anatomía de la mano y de la muñeca, obliga a un examen cuidadoso de la misma y entraña el estudio de los músculos, tendones con sus vainas, nervios y vasos sanguíneos.

MÚSCULOS (VER CAPÍTULO 1) Los músculos de la mano, como ya hemos señalado, pueden dividirse en 2 grandes grupos: intrínsecos como son los de la región tenar, interóseos, lumbricales y el grupo hipotenar, todos los cuales se originan y terminan en la mano; y el grupo extrínseco que procede del antebrazo y que ejerce su función en la mano a través de sus tendones. Estos últimos se dividen a su vez en músculos extensores que se extienden por el dorso del antebrazo y extienden la muñeca y los dedos, y los músculos flexores que caminan por la cara ventral y tienen función flexora. Los músculos intrínsecos aparecen en la ecografía hipoecoicos en relación con los tendones vecinos. Los músculos de esta región se agrupan en compartimientos y se distinguen en los de la cara dorsal y palmar.

TENDONES Y COMPARTIMIENTOS DE LA CARA DORSAL

En la cara dorsal de la región, como ya estudiamos, se distinguen 6 compartimientos sinoviales, todos situados por detrás del retináculo extensor o ligamento anular dorsal. El 1er. compartimiento, en el lado radial, contiene al tendón del abductor o separador largo del primer dedo y al tendón del extensor corto del mismo dedo. A veces hay un segundo tendón del abductor largo que se sitúa en un compartimiento adicional y que puede ser el causante de la recidiva de una enfermedad de De Quervain. Este primer compartimiento se corresponde con la tabaquera anatómica. En el 2do. compartimiento están los tendones del extensor radial largo y radial corto del carpo. El 3er. compartimiento contiene al extensor largo del primer dedo, mientras que el 4to. compartimiento es el mayor y contiene los 4 tendones de los extensores y al tendón del extensor del dedo índice.

Y CUBITAL

Por su parte en la cara palmar, existe el ya mencionado túnel carpiano que es un canal osteofibroso localizado en la cara palmar de la muñeca y a través del cual pasan numerosos tendones y el nervio mediano. El piso de este canal está formado por los huesos del carpo y su techo es el retináculo flexor que se continúa con la fascia palmar. Este retináculo se extiende desde el tubérculo escafoideo y el trapecio por fuera, hasta el pisiforme y ganchoso por dentro. En una posición superficial y externa del túnel cursa el nervio mediano y por fuera de este nervio pasa el tendón largo del flexor del primer dedo con su bursa radial. Por su parte los 8 tendones flexores digitales superficiales y profundos están rodeados por la bursa cubital. El nervio mediano tiene una estructura fibrilar, menos ecogénica que los tendones flexores vecinos. En la cara cubitopalmar de la muñeca se sitúa el canal de Guyon o túnel cubital. Es un túnel osteofibroso que deja pasar al eje neurovascular cubital de la mano. Este canal está limitado en su techo por el ligamento palmar del carpo, por abajo por el retináculo flexor y su borde medial está formado por el pisiforme y el ganchoso. Distal al túnel carpiano, los tendones de los flexores superficial y profundo del 2do., 3ro., 4to. y 5to. dedos se dirigen de manera divergente y cruzan en la palma de la mano por detrás de la fascia palmar. A nivel de las articulaciones MF, cada tendón cubierto por su vaina, entra en una vaina fibrosa digital compuesta de múltiples ligamentos anulares o poleas lo que junto al hueso forman un canal osteofibroso digital que evita su estrangulamiento durante la flexión. En la cara medial de la articulación, se puede identificar al complejo fibrocartilaginoso triangular que puede evaluarse con un corte coronal utilizando como ventana al tendón extensor cubital del carpo. El aspecto en la ecografía de los tendones es similar a los del resto de la economía, o sea, muy ecogénicos y con una ecotextura fibrilar. Las vainas aparecen como estructuras finas hipoecoicas que tapizan los tendones.

PAQUETE VASCULONERVIOSO DE LA MUÑECA En la muñeca las arterias radial y cubital aparecen como estructuras tubulares anecoicas que laten, mejor visibles con el Doppler. Ecografía de la mano y la muñeca

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El nervio mediano en la muñeca aparece como una estructura ecogénica, superficial, en forma de una cinta, de 3 a 5 mm. de grosor, anterior a los tendones flexores. En el túnel carpiano, el nervio aparece, en un CT como un área redondeada ecogénica. A veces se puede confundir con los tendones flexores pero el nervio no se desplaza con los movimientos de la mano y es menos ecogénico.

ALTERACIONES PATOLÓGICAS DE LA MANO Y DE LA MUÑECA

ALTERACIÓN DE LOS TENDONES Tendinitis. Tenosinovitis aguda La tendinitis del flexor radial del carpo es una entidad poco conocida, aunque no rara. En estos pacientes se puede ver un engrosamiento del tendón a nivel de su inserción distal y en la vecindad del tubérculo escafoideo el cual aparece hipoecoico no homogéneo, con calcificaciones en la forma crónica. Otros tendones que pueden afectarse son los extensores radiales largo y corto del carpo, el extensor largo del primer dedo y el tendón del extensor cubital del carpo. Debido a que los tendones flexores de la mano y la muñeca tienen una vaina sinovial extensa, la tenosinovitis es frecuente y se evalúa mejor en cortes transversales. En la forma aguda el tendón aparece engrosado, rodeado de líquido y con la membrana sinovial muy fina.

Tenosinovitis crónica Los tendones afectados por una tenosinovitis crónica exudativa o hipertrófica se engruesan y se ven como cintas hiperecoicas rodeados de líquido. En los casos crónicos, infectados y en la AR, se pueden ver ecos internos dentro del líquido. Los tendones flexores y extensores de la muñeca son los más afectados. En los casos avanzados hay además alteraciones intrínsecas del tendón con un aspecto no homogéneo de bordes irregulares, a veces con ruptura patológica. En el DC puede haber aumento del flujo.

Tenosinovitis estenosante En estos casos el tendón está atrapado por un canal osteofibroso o por un ligamento, lo que provoca una estenosis en el lado comprimido con inflamación de la porción vecina. Los tendones más afectados en la muñeca son: el abductor 102

Ecografía del Aparato Locomotor

largo del primer dedo y el extensor corto de este dedo, en el primer compartimiento dorsal, que es lo que se conoce como enfermedad de De Quervain. A veces se confunde con una artritis de la articulación proximal del primer dedo. En un CT se ve un halo hipoecoico que rodea a estos tendones. El fenómeno del «dedo en gatillo» es frecuente en la tenosinovitis estenosante y por lo general interesa a los tendones flexores en la polea digital proximal de la mano donde existe una formación nodular en la superficie del tendón, frecuente en los pacientes reumáticos.

Lesiones traumáticas de los tendones Las lesiones traumáticas de los tendones pueden deberse a accidentes agudos, a fenómenos de sobreuso u ocurrir secundarios a una artritis inflamatoria. Para evaluar las lesiones traumáticas de los tendones de la mano se requiere la realización de cortes en planos paralelos y perpendiculares al eje de los mismos. La ruptura completa se ve como discontinuidad de estas estructuras, asociada a alteraciones en las partes blandas vecinas, por edema. Las rupturas parciales se aprecian como un engrosamiento del tendón, con alteración de la ecogenicidad. Las tenosinovitis ocurren con frecuencia en algunas actividades ocupacionales con traumas pequeños y repetidos o en el curso de una infección vecina.

Lesiones traumáticas de los tendones extensores Estas lesiones son muy frecuentes debido a lo superficial y fino de estos tendones y se clasifican en 2 grupos.

Lesiones abiertas de los tendones extensores Teniendo en cuenta su topografía lesional se han diferenciado distintas áreas anatómicas de lesión, lo que incluyen 8 zonas. Debido a la localización y función del aparato extensor sus lesiones producen alteraciones del mismo y de las estructuras articulares. Sólo nos vamos a referir a las más frecuentes. La laceración del tendón terminal en la llamada zona 1, en la articulación interfalángica distal, determina una deformidad en flexión de esta falange (deformidad en mazo abierto). La laceración del labio central en la zona 3 provoca una deformidad en ojal, secundaria a una flexión de la articulación interfalángica proximal y de hiperextensión de la articulación distal.

La gran vascularización del aparato extensor favorece la formación de adherencias entre el tendón lesionado y los tejidos vecinos, lo que puede provocar grandes alteraciones funcionales y deformidades. La ruptura parcial provoca un área de discontinuidad con deshilachamiento e irregularidad en los bordes del tendón roto. Cuando la ruptura es aguda la zona de separación del tendón muestra un área de edema y hemorragia. Las áreas de adherencia aparecen en la ecografía como una zona maldefinida en los bordes de la superficie del tendón, asociada con alteración de la grasa vecina y distorsión de la anatomía normal del tendón. Cuando estas lesiones son debidas a la acción de objetos metálicos se puede ver la aparición de algunos artefactos visibles en la ecografía.

Lesiones cerradas de los tendones extensores En este grupo se incluyen el llamado dedo en maza, la deformidad en ojal y la subluxación o luxación del mecanismo extensor de la articulación MCF. El dedo en maza es producto de una lesión del hueso o de la inserción ligamentosa del mecanismo extensor en la falange distal, lo que provoca una extensión incompleta de la articulación distal, hecho muy frecuente en los deportistas y que produce una flexión aguda de esta articulación y en la cual el paciente no puede extender la articulación. Si no se trata la lesión puede progresar a una deformidad en cuello de ganso, o sea, a una deformidad de la articulación IF distal, con una hiperextensión de la articulación proximal, la que es causada por una retracción del mecanismo extensor. La deformidad en ojal es el resultado de un trauma de la banda central a nivel o cerca de su inserción en la base de la falange media. La IRM es el método ideal para el diagnóstico de una lesión de la banda central que puede mostrar ruptura completa de la porción central del tendón extensor con una interrupción completa de sus fibras. Además, puede proporcionar la información sobre el estado de la lámina volar y de los ligamentos de la articulación IFP. No obstante, la ecografía puede mostrar algunas de estas alteraciones.

Lesiones traumáticas de los tendones flexores Se clasifican en 2 grupos: abiertas o cerradas.

Lesiones abiertas de los tendones flexores Son más frecuentes las lesiones abiertas, asociadas con heridas de la piel, que las cerradas y casi siempre afectan

la porción media del tendón y no su sitio de inserción normal. De la misma manera que se identifican diferentes zonas de lesión en los tendones extensores, se independizan 5 zonas anatómicas de lesión de los tendones flexores, que tienen diferente pronóstico. Las lesiones traumáticas en las zonas proximales se asocian con frecuencia con lesiones de ambos tendones flexores y conducen a una pérdida de la actividad flexora en las articulaciones interfalángicas proximales y distales. Las avulsiones en la llamada zona II son las más frecuentes y de peor pronóstico. Esta zona se extiende desde la inserción distal del tendón flexor superficial hasta el pliegue distal palmar, con los tendones profundo y superficial en contacto directo. La ruptura de los tendones flexores puede ser parcial o completa. La ecografía puede identificar la interrupción del tendón y visualizar los extremos del mismo y permite diferenciar una ruptura parcial de una completa. Además, se puede ver: tenosinovitis, luxación del tendón lesionado y ruptura de las poleas.

Lesiones cerradas de los tendones flexores Bajo este término se incluyen las avulsiones de los tendones flexores, superficiales y profundos de los dedos. La avulsión del tendón profundo es el tipo de ruptura cerrada más frecuente de este tendón provocado por una hiperextensión súbita durante una flexión activa, frecuente en los deportes. Se le conoce como dedo del suéter o yersey. El tendón profundo del dedo anular es el más frecuentemente lesionado y se ha dividido en 4 tipos, de acuerdo con el nivel de lesión, el grado de retracción y la presencia o ausencia de un fragmento óseo. La avulsión aislada del tendón flexor superficial es rara. ya que casi siempre se asocia a lesión del tendón profundo. En estos casos el tendón se rompe cuando el dedo es forzado en una extensión en contra de un músculo flexor contraído. La ecografía y aún mejor la IRM pueden demostrar al tendón retraído.

Lesiones del sistema de las poleas Estas lesiones son cada día más frecuentes, sobre todo después de algunas actividades deportivas como el voleibol, karate-do, etc. que impone un estrés intenso en las estructuras de soporte de la mano y de los dedos. Hay que recordar que la porción fibrosa del canal lo constituyen 5 poleas anulares, dispuestas transversalmente y 3 poleas cruciformes. La 1ra. polea anular comienza en la cara palmar de la articulación MCF (A1). La 2da. (A2) va desde la cara volar de la falange proximal al tercio distal de Ecografía de la mano y la muñeca

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esta falange. La 3ra. polea (A3) es muy pequeña. La 4ta. polea (A4) se sitúa en la porción media de la falange media mientras que la 5ta. polea (A5) se sitúa en la articulación interfalángica distal. Las poleas A2 y A4 son las mayores y más gruesas. La principal función de las poleas anulares es fijar las vainas tendinosas al esqueleto óseo y estabilizar el tendón durante la flexión de los dedos. Una flexión intensa de los dedos con extensión de la articulación MCF, flexión de la articulación interfalángica proximal y extensión de la articulación distal puede provocar fuerzas muy intensas sobre las poleas A2 y A3 con su ruptura consecuente. Por lo general, la ruptura del sistema de las poleas se inicia en la porción distal de la polea A2, el componente más importante en la función flexora del tendón, y progresa de una ruptura parcial a una ruptura completa, lo que es seguido por toma de las poleas A3 y A4 y raramente de la polea A1. Es importante un diagnóstico preciso y precoz para seleccionar el tipo de tratamiento. La IRM permite un diagnóstico de la ruptura aislada del sistema de las poleas mostrando tanto signos directos como indirectos. Como signo indirecto se ha descrito la detección de un espacio entre el tendón flexor y el hueso en una vista sagital durante una flexión forzada (signo de la cuerda del ahorcado). El desplazamiento es máximo al nivel de las falanges proximal y media cuando las rupturas ocurren en las poleas A2 y A4 respectivamente. El espacio varía entre 2 y 5 mm, cuando hay lesión completa de una sola polea y puede llegar a medir entre 5 y 8 mm cuando hay ruptura completa de varias poleas. Se duda que la ecografía tenga valor en este grupo de lesiones.

Lesiones ligamentarias traumáticas Los traumas de la mano provocan con frecuencia lesiones capsulo-ligamentosas, cuyo diagnóstico precoz es muy importante. De todas ellas, una de las más importantes se refiere a las lesiones del complejo fibrocartilaginoso triangular.

Lesiones del complejo fibrocartilaginoso triangular Este complejo está formado, como ya hemos señalado, por los ligamentos radiocubital, dorsal y palmar, ligamento colateral cubital, el menisco homólogo fibrocartilaginoso, el disco articular y la vaina del extensor cubital del carpo. Se clasifica dentro del grupo de los ligamentos extrínsecos cubitocarpianos y estabiliza la articulación radiocubital distal y la articulación cubitocarpiana. Los ligamentos

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Ecografía del Aparato Locomotor

radiocubitales dorsal y palmar refuerzan la periferia del ligamento triangular. El fibrocartílago tiene una forma bicóncava y se articula con la porción distal del cúbito y el piramidal en la primera fila del carpo. Este ligamento triangular está bajo presión cuando todas sus inserciones suspensorias, alrededor de su periferia, están intactas. La porción central del fibrocartílago es la más fina y la más propensa a la ruptura. El ligamento triangular tiene el aspecto de un triángulo equilátero. El vértice del complejo converge en la apófisis estiloides del cúbito con la base del triángulo insertándose en el borde superior de la fosa sigmoidea del radio. El ligamento triangular se localiza inmediatamente por debajo del techo del cúbito, afinándose en su porción central. La porción periférica engrosada está compuesta de colágeno laminar y da origen a los ligamentos radiocubitales dorsal y palmar. El ligamento cubitocarpiano, se origina a partir de la superficie palmar distal del ligamento triangular. El ligamento contribuye a estabilizar el lado medial de la articulación radio-carpiana, por lo que su ruptura se asocia a subluxación de la articulación radio-carpiana distal, durante la pronación. Las lesiones del ligamento fibrocartilaginoso triangular requieren de un estudio especial. El ligamento triangular se puede ver en la ecografía, como una banda hiperecoica, situada entre la apófisis estiloides del cúbito y del radio y los huesos del carpo. Puede ser estudiado en cortes transversales por la cara palmar o en corte longitudinal por la porción interna, utilizando en este último caso al tendón extensor cubital del carpo como ventana. Las fisuras o perforaciones, como ya hemos señalado, se ven como defectos hipoecoicos en el fibrocartílago. Las perforaciones centrales del ligamento son raras en los jóvenes, no así a partir de la 5ta. década en que las perforaciones son sintomáticas y ocurren en el 40 % de los pacientes estudiados. Las rupturas parciales son difíciles de ver y pueden ser aisladas o asociadas con subluxación de la articulación o del semilunar. En la ruptura del ligamento hay discontinuidad o fragmentación, más frecuentemente localizadas cerca de la inserción radial. Puede existir sinovitis asociada con una colección líquida o derrame en la articulación radiocarpiana, así como asociarse a condromalacia del semilunar, del piramidal o del cúbito. En los individuos jóvenes la ruptura del ligamento triangular predomina en su inserción cubital. Las rupturas periféricas son casi siempre secundarias a avulsiones traumáticas mientras que las perforaciones centrales se asocian con degeneración del ligamento triangular.

OTRAS LESIONES TRAUMÁTICAS DE LOS LIGAMENTOS

Las lesiones de los ligamentos colaterales de otras articulaciones MF son menos frecuentes e incapacitantes y por lo general interesan a la porción radial del 3ro., 4to. y 5to. dedos. La competencia articular se mantiene por la acción de los músculos intrínsecos. Las lesiones ligamentosas de las articulaciones interfalángicas proximales son más frecuentes en el 2do. dedo, con ruptura en su cara palmar. Las lesiones traumáticas que interesan la cápsula y el ligamento de la articulación MF del 1er. dedo son frecuentes, sobre todo en los atletas profesionales que llegan a producir el llamado dedo del guardabosque. La lesión de Stener, es la ruptura del ligamento colateral cubital de la articulación MF del 1er. dedo y en cuyo caso la porción rota proximal del ligamento se coloca por encima de la aponeurosis del aductor del 1er. dedo en el lado cubital de esta articulación, lo que evita una curación espontánea. A veces el ligamento roto arranca un fragmento del hueso. Este tipo de lesión provoca una inestabilidad crónica y requiere de un tratamiento quirúrgico. La ruptura del ligamento colateral radial de esta articulación no es tan grave.

Variación cubital La llamada variación cubital es muy importante en la afección del ligamento triangular y en el manejo de las fracturas distales del radio. Se refiere a las variaciones relativas de la longitud del cúbito y del radio y se manifiesta por la relación de las extremidades distales de estos 2 huesos. Cuando el cúbito es corto se considera que la variación cubital es negativa, si el cúbito es largo se considera positiva. Estas medidas deben realizarse con el antebrazo y la muñeca en una pronación o supinación de cero grados, y se evalúan mejor en la IRM.

Síndrome de impactación en el lado cubital de la muñeca Bajo este término se incluye un grupo de entidades que provocan dolor en el lado cubital de la muñeca y que comprenden al síndrome de impactación cubital, síndrome de choque cubital, síndrome de impactación cubitocarpiano secundario a una fractura no consolidada de la apófisis estiloides del cúbito, al síndrome de impactación

de la apófisis estiloides del cúbito y al síndrome de choque entre el hueso grande y el semilunar. El síndrome de impactación cubital es la forma más frecuente del síndrome de impactación en el lado cubital, en que existe un proceso degenerativo en el lado cubital de la muñeca con una sobrecarga a través de la porción cubital del carpo, del complejo fibrocartilaginoso cubital. En la radiografía de la muñeca puede visualizarse una variedad de predominancia cubital en el síndrome de impactación cubital, un cúbito corto en el síndrome de choque cubital, una falta de unión de la apófisis estiloides del cúbito en el síndrome de impactación secundario a una fractura no consolidada, una apófisis estiloides muy larga en el síndrome de impactación de la apófosis estiloides del cúbito y una variación del hueso semilunar en el síndrome de choque semilunar-hueso grande. Las alteraciones del complejo fibrocartilaginoso en esta entidad pueden visualizarse en la ecografía y sobre todo en la IRM

Síndrome de choque cubitosemilunar Este síndrome se ha tratado de individualizar del síndrome de choque cubital de la muñeca. Ocurre cuando existe una variedad cubital positiva excesiva. Hay una compresión dolorosa de la porción distal del cúbito con la superficie medial del semilunar. Pueden verse gruesos defectos del cartílago del semilunar, así como ruptura del ligamento triangular. En los casos extremos, como sucede en la AR, ocurre una subluxación dorsal del cúbito y se bloquea la supinación. Puede haber una ruptura por fricción de los tendones extensores del 4to. y 5to. compartimientos, causados por el cúbito prominente. Las alteraciones pueden demostrarse en la ecografía, pero sobre todo en la IRM.

Inestabilidad (subluxación) de la articulación radiocubital distal El estudio debe realizarse en pronación y supinación completa para hacer el diagnóstico de subluxación de esta articulación y se deben valorar las condiciones de los ligamentos radiocubital dorsal y palmar. La ruptura del ligamento radio-cubital palmar puede asociarse con inestabilidad dorsal de la articulación radio-cubital distal. La ruptura del complejo triangular o de la porción distal del radio puede producir inestabilidad de esta articulación con subluxación. La inestabilidad de esta articulación se estudia mejor con la IRM.

Ecografía de la mano y la muñeca

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LESIONES ARTICULARES

Osteoartritis

Enfermedad reumatoidea

La artritis degenerativa del carpo se caracteriza por estrechamientos articulares debido a la pérdida del cartílago articular, con esclerosis y formación de quistes. La «SLAC» de la muñeca se produce por una sobrecarga incongruente y degeneración de la articulación radioescafoidea relacionada con una mala alineación del escafoides. La lesión de «SLAC» constituye la forma más avanzada de la artritis degenerativa de la muñeca y se asocia con colapso gradual y pérdida del soporte ligamentoso. El primer signo se presenta en el lado radial del escafoides asociado a un afinamiento en la punta de la apófisis estiloides y pérdida del cartílago. La ecografía y sobre todo la IRM pueden mostrar estrechamiento de la articulación radioescafoidea y entre el hueso grande y el semilunar, lo que hace desaparecer el espacio articular con cambios degenerativos subsiguientes. Otra forma de presentación frecuente de la artritis degenerativa de la muñeca es la toma de 3 articulaciones, lo que incluye el escafoides, trapecio y trapezoide. Más raramente puede existir una artritis degenerativa entre la porción distal del cúbito y el semilunar. Las lesiones articulares son más frecuentes en el 1er. dedo y en la ecografía puede encontrarse derrame articular, distensión capsular, quistes mucosos, destrucción del cartílago y formación de osteofitos.

Como ya hemos señalado, algunos autores consideran a la ecografía como el dedo extendido del reumatólogo. Si bien la placa simple puede mostrar los signos avanzados de una AR no sucede lo mismo con las alteraciones de los tendones y articulaciones que ocurren más precozmente y que sí pueden detectarse con la ecografía. En la AR se interesan preferentemente las articulaciones del carpo, las MF y las IF proximales. La inflamación de las partes blandas de los dedos se debe a derrame articular, edema y tenosinovitis. Se pueden ver las deformidades óseas en botón de camisa y en cuello de ganso y en los casos avanzados hay luxación, subluxación, desviación cubital en las articulaciones MF y desviación radial de la articulación radiocarpiana. También puede verse el telescopamiento óseo, erosiones cubitales y disociación escafoidessemilunar. La lesión de las estructuras ligamentosas predomina en los ligamentos cúbito-semilunar y cubitopiramidal, complejo triangular y menisco homólogo, ligamento colateral cubital, y provoca ligera desviación del carpo. Los signos de inflamación articular aparecen en la ecografía con ensanchamiento del espacio articular de contenido hipoecoico o anecoico, mejor visto en la cara dorsal de las articulaciones. A veces se pueden ver erosiones óseas subcondrales. En la muñeca la presencia de un engrosamiento sinovial vecino a la apófisis estiloides del cúbito es muy sugestivo de esta enfermedad y se ve como una masa hipoecoica que rodea a esta apófisis, muy frecuentemente bilateral. Los nódulos reumatoideos en las PB periarticulares de los dedos se ven como masa pequeñas, ovales o redondeadas, hipoecoicas y bien definidas. La tenosinovitis de los tendones flexores o extensores es un signo precoz de AR que favorece la ruptura tendinosa y que ocurre por lo general vecina a una prominencia ósea donde produce las deformidades típicas de esta afección. En la ecografía las vainas tendinosas, engrosadas y fusiformes se ven hipoecoicas o anecoicas, a veces ovales y no homogéneas. El tendón central aparece hiperecoico, a veces con áreas focales de engrosamiento o adelgazamiento o con una textura no homogénea. En la AR juvenil con participación de la muñeca, puede ocurrir acumulación de líquido a lo largo de las vainas tendinosas, erosiones subarticulares y quistes, bien visibles con la IRM. También pueden verse subluxaciones y áreas de destrucción ósea, precozmente visibles en la IRM.

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Ecografía del Aparato Locomotor

Gota En la artritis gotosa el derrame articular se acompaña de engrosamiento de la membrana sinovial. En los tofos gotosos crónicos, los cristales pueden depositarse alrededor de las estructuras articulares, ligamentos, bursas y tendones que pueden llegar a calcificarse. Predominan en la porción extensora de la muñeca y se presentan como masas moderadamente ecogénicas.

Amiloidosis El depósito de material amiloideo en la mano o muñeca ocurre típicamente en los pacientes con IRC que requieren de diálisis prolongadas. Por lo general es simétrico y puede llevar a producir un síndrome del túnel carpiano. El depósito de amiloide puede ocurrir en las partes blandas, cápsula articular, tendón, hueso, membrana sinovial o cartílago articular. Se muestra como una infiltración ecogénica de las estructuras que se interesan.

OTRAS ARTRITIS En la artritis soriásica se ve la destrucción del fibrocartílago triangular, estrechamiento del espacio articular, erosiones óseas, lesiones ligamentosas (escafoidessemilunar) y esclerosis subcondral del carpo. Puede haber también sinovitis del tendón flexor radial del carpo y de la articulación radiocubital inferior, así como subluxación dorsal del cúbito. En la artritis de Lyme hay acumulación de líquido con alteración de la sinovial; las deformidades articulares y erosiones cartilaginosas son poco manifiestas. En la sarcoidosis las lesiones predominan en las falanges media y distal. Se pueden ver los granulomas superficiales, así como defectos quísticos y áreas de destrucción cortical, más evidentes en la IRM. En la hemofilia puede verse la hemorragia en las partes blandas, a veces con nivel líquido-líquido. En la forma subaguda o crónica la hemosiderina muestra ausencia de señales con cualquier técnica. En la enfermedad por depósito de cristales hay áreas de calcificación intraarticular, así como esclerosis carpiana subcondral, erosiones y quistes intraóseos de pirofosfato cálcico, mejor visibles en la IRM. La sinovitis pigmentada villonodular, también conocida como tumor de células gigantes de las vainas de los tendones, se trata de una masa inflamatoria extraarticular en las partes blandas, frecuente en las manos y dedos, que puede estudiarse con la ecografía.

Masas tumorales benignas de las partes blandas. Entre los más frecuentes están:

Fibromatosis palmar Es la retracción de la aponeurosis palmar por una fibromatosis, lo que provoca una deformidad en flexión de las articulaciones distales de la mano. A veces se asocia a fibromatosis en otras localizaciones. En la ecografía los nódulos fibromatosos aparecen como masas focales fusiformes e hipoecoicas que engruesan el TCS, de bordes bien definidos. En los casos avanzados se interesan los planos profundos con retracción del TCS.

Tumor de células gigantes de las vainas Es una forma localizada de la sinovitis villonodular de las vainas y es la 2da. causa más frecuente de lesión nodular en la mano. Predomina en la cara palmar de los dedos, a partir de las vainas de los tendones flexores o articulaciones interfalángicas. En la ecografía son hipoecoicos y con contornos mal definidos.

Tumor glómico Predomina en la punta de los dedos y en la ecografía aparece como una masa hipoecoica, redondeada u oval y bien definida.

Ganglión Los gangliones son lesiones quísticas artrosinoviales, que predominan en la mano y muñeca, por lo general de contornos bien definidos, y cuya localización más frecuente en la mano son: la cara dorsal de la muñeca, íntimamente relacionado con la cápsula, cara anterior de la muñeca, próximo a la arteria radial y en la falange distal vecina a la uña. Es la causa más frecuente de una masa a este nivel y se encuentra ligada a las vainas tendinosas o articulaciones. Carece de membrana sinovial y raramente se puede ver su comunicación con la articulación vecina. En la ecografía aparecen como lesiones anecoicas, redondeadas u ovales, con bordes finos y regulares, a veces agrupadas en racimos. Cuando recidivan los bordes son más gruesos y borrosos con ecos internos, de aspecto viscoso. Cuando se demuestra un pequeño conducto de comunicación con el espacio articular el diagnóstico es definitivo, lo cual es difícil de demostrar en los casos de larga evolución.

Quiste epidermoide Es de origen traumático y predomina en la punta de los dedos. En la ecografía aparecen como masas quísticas o hipoecoicas, redondeadas, de bordes nítidos, a veces con pequeños núcleos hiperecoicos internos por acumulación de queratina.

Tumores de los nervios Son muy raros, aunque por lo general son hipoecoicos y su diagnóstico se basa en su relación con el curso de un tronco nervioso de la región.

Lipomas Son frecuentes en el túnel carpiano, por lo general encapsulados o infiltrativos, predominando como masas

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ovales de bordes bien definidos, paralelos a los músculos. Por lo general son hiperecoicos, con tabiques finos y ecogénicos en su interior.

Hemangiomas

Hay que diferenciarlo de un ganglión quístico, de una lesión en el curso de una AR, de una artritis degenerativa o postraumática, sinovitis, fractura aguda, inestabilidad del carpo y del síndrome del choque cubital. En su patogenia se han señalado alteraciones en la longitud del cúbito (cúbito corto) y alteraciones microvasculares postraumática. Es posible que la ecografía con la técnica de Doppler color aporte datos de interés en esta entidad.

Son los tumores benignos más frecuentes de las PB en las manos y en los dedos. Están compuestos de elementos vasculares asociados con proliferación angioblástica y fenómenos frecuentes de regresión. Por lo general contienen tejido graso y otros tejidos no vasculares, tomando un aspecto serpiginoso, en forma de lagos con tabiques fibroadiposo intratumoral, lo que produce un aspecto lobulado. En la ecografía pueden ser hipoecoicos o hiperecoicos, pobremente definidos y a veces con calcificaciones. El Doppler es poco útil.

La ecografía sirve para visualizar su extensión a las partes blandas vecinas, sobre todo auxiliado con el DC. Además, en aquellos tumores que destruyen la cortical, se puede ver la irregularidad de la misma y las alteraciones del periostio.

Tumores malignos de las PB

Neuropatías compresivas

El más frecuente es el sarcoma sinovial de la mano y puede variar en su ecogenicidad. Los que no contienen grasa o calcificaciones son hipoecoicos. Los rabdomiosarcomas pueden presentarse como masas quísticas complejas con necrosis central.

En ciertas localizaciones de la muñeca los nervios de la región cursan a través de espacios estrechos formados por estructuras rígidas que a veces contienen estructuras anormales asociadas. Esto es frecuente a nivel del túnel carpiano para el nervio mediano y en el canal de Guyón para el nervio cubital. Las causas más frecuentes son: una fibrosis del ligamento transversal del carpo y una tenosinovitis de los tendones flexores. Otras causas pueden ser tumores, gangliones quísticos, etc.

LESIONES ÓSEAS Fractura del escafoides Las fracturas incompletas y de estrés son fácilmente identificables en la ecografía, teniendo especial valor en las fracturas del escafoides. La fractura que con mayor frecuencia se detecta en los traumas de la mano es la fractura del escafoides que se ve como una discontinuidad de la línea cortical, hiperecoica del hueso.

Necrosis ósea avascular Interesa con mayor frecuencia al escafoides y semilunar. La necrosis avascular del escafoides es una lesión postraumática secundaria a una fractura proximal o de la cintura del escafoides que compromete su suplencia vascular. En el 30 % de los casos hay esclerosis del polo proximal relacionado con osteopenia e hiperemia del hueso vecino no necrosado. Cuando ocurre en ausencia de una fractura se conoce como enfermedad de Preiser. La necrosis avascular del semilunar (enfermedad de Kienböck) se trata de una necrosis de este hueso, con predominio en el sexo masculino entre los 20 y 40 años.

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Tumores óseos

Síndrome del túnel carpiano Aunque ya hemos estudiado este síndrome en otros capítulos, por su importancia, volvemos a insistir en el mismo. La ecografía es el mejor método para el diagnóstico de este síndrome en que no sólo se analiza la lesión del nervio sino se puede descubrir la causa de su compresión. Cuando el nervio se mantiene mucho tiempo comprimido disminuye en su diámetro. Se sabe que 1 de cada 10 personas en los EE.UU. desarrollan esta afección o sufren síntomas relacionados con ella durante su existencia. Es una de las causas más frecuentes de enfermedad ocupacional, a un costo de millones de dólares. Se ha asociado a 2 grupos de factores: . Ocupacionales. Mecanógrafos, músicos, carpinteros. . Condicionales. Embarazos, AR, IRC, diabetes, traumas, tumor, gangliones, tendinitis, tenosinovitis, etc. Se cree que ciertas actividades repetitivas originan un proceso inflamatorio que conduce al edema, elevando la

presión en el túnel carpiano con compresión del nervio mediano. La compresión crónica lleva a la isquemia del nervio y de ahí a la neuropatía secundaria. El diagnóstico se basa en el examen físico y en la EMG, en que se mide la latencia de conducción de la velocidad del nervio que sirve para determinar la severidad de la enfermedad y constituye la piedra angular del diagnóstico. No obstante, si hay fibras nerviosas sanas, el resultado del EMG puede ser normal por lo que una conducción de velocidad normal, no excluye la presencia de compresión. Actualmente, y con transductores de alta resolución, se ha logrado visualizar la anatomía interna del nervio así como las afecciones de las estructuras vecinas que lo pueden afectar. El nervio mediano se origina en el plexo braquial e inerva, entre otras estructuras a los músculos distales de la mano. Atraviesa el túnel carpiano (TC), localizado en la cara palmar de la muñeca, distal al pliegue de la muñeca. El nervio mediano cursa superficialmente entre los tendones del palmar largo y el flexor radial del carpo. El nervio pasa por detrás del ligamento transversal del carpo a través del túnel. En el túnel carpiano los tendones están rodeados por sus bursas que pueden comprimir al nervio. Lo mismo que sucede con los gangliones, traumas con fracturas, enfermedades inflamatorias, músculos anómalos y en las embarazadas. En la palma de la mano el nervio mediano se divide en ramas que inervan la mayoría de los músculos de la eminencia tenar y dan sensibilidad a la cara radial de la palma de la mano y a la mayoría de los dedos. El túnel carpiano aparece limitado anteriormente por el retináculo flexor, que es ecogénico, por detrás por el hueso grande y por los lados por el escafoides y por el pisiforme. El nervio mediano, elíptico e hipoecoico, se destaca entre los tendones flexores hiperecoicos. Los huesos del carpo son muy ecogénicos y las arterias se destacan fácilmente por sus pulsaciones. En cortes anatómicos, y después de la disección de la piel y de la fascia superficial, se ve que la estructura más anterior es el tendón del palmar largo, con el retináculo flexor por detrás, separados por una capa de fascia fina. El nervio mediano se ve inmediatamente por detrás del retináculo flexor cubierto por una fascia fina y la vaina del nervio. A medida que cruza el TC se afina distalmente y se ramifica para inervar los dedos. En su interior el nervio muestra una estructura de baja ecogenicidad, rodeado de una capa fina hiperecoica que representa la vaina del nervio. En CT su configuración varía: en la porción proximal del TC el nervio tiene la forma de una elipse aplanada y se acuña distal al túnel lo que lo diferencia de los tendones que mantienen su forma y tamaño en su trayecto.

ALTERACIONES ECOGRÁFICAS EN EL SÍNDROME DEL TC En cuanto a las mediciones normales tenemos: . Área de sección del nervio mediano 8,3 mm2 en el hombre y 9,3 mm2 en la mujer. . Diámetro AP del túnel carpiano 10,9 mm en el hombre y 10,3 mm en la mujer. . Grosor del retináculo flexor 1.,1 mm en el hombre y 1,0 mm en la mujer. En el 84 % de los casos el nervio mediano de la mano dominante tiene un área de sección mayor, pero no se modifica el diámetro AP del TC. En los pacientes con síndrome del TC el nervio muestra aumento de su diámetro, que se corresponde con la gravedad de la afección y que hace que el área de sección llegue a medir más de 15 mm2. Además, y en CL se pueden visualizar cambios bruscos de su contorno a lo largo de su trayecto. La alta resolución de los transductores modernos, permite visualizar los cambios anatómicos y las alteraciones del nervio mediano en el síndrome del TC. Es importante la evaluación anatómica del túnel en el manejo de este síndrome detectando alguna enfermedad acompañante. Se ha demostrado una muy buena correlación entre los hallazgos de la ecografía y la EMG en los pacientes con síndrome del TC. Así tenemos: Los pacientes con EMG normal muestran áreas de sección normal del nervio mediano. . Los pacientes con EMG anormal muestran aumento marcado del área de sección del nervio. . Los pacientes con resultados anormales ligeros o moderados, muestran aumento ligero o moderado del área de sección. . Los pacientes sintomáticos de síndrome del TC muestran agrandamiento marcado del nervio mediano y alteraciones severas del EMG. . Los pacientes asintomáticos muestran tamaño normal del nervio y EMG normal. La ecografía puede demostrar no sólo las alteraciones del nervio mediano y del ligamento capsular, sino también otras alteraciones asociadas como es el borramiento de los bordes del nervio por edema. Además, en los pacientes con alteraciones moderadas o severas en el EMG, se observa marcada dilatación proximal del ligamento carpiano con cambios bruscos del calibre a la entrada del nervio en el túnel. En conclusión, se sabe que la ecografía es una técnica sencilla que permite evaluar al nervio mediano y al contenido del túnel carpiano. Su anatomía puede definirse cla-

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ramente y se pueden obtener mediciones. Además, hay una estrecha correlación entre las alteraciones de conducción del nervio mediano en el EMG y las mediciones de su área de sección con la ecografía. Por otro lado, se puede valorar el grado de afectación del nervio mediano, lo que permite una mejor planificación del tratamiento y su evolución posoperatoria. En los pacientes operados del túnel carpiano, se puede ver el retináculo seccionado, así como las cicatrices posoperatorias, con alteraciones en el área de sección cuando hay recidiva de los síntomas.

Síndrome del túnel cubital o del canal de Guyón Es un síndrome provocado por la compresión del nervio cubital a su entrada en la parte interna de la muñeca. El nervio cubital pasa por encima del retináculo flexor y por debajo del ligamento palmar del carpo a través de este canal que en condiciones normales solo contiene la arteria, vena y nervio. La causa más frecuente es un ganglión, que aparece como una lesión quística y redondeada. Otras veces obedece a microtraumas, traumas deportivos o idiopática. En la ecografía hay engrosamiento del nervio cubital y se puede identificar el factor causante.

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Ecografía de la mano y la muñeca

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Ecografía del Aparato Locomotor

ARTICULACIÓN DE LA CADERA. MUSLO ECOGRAFÍA DE LA CADERA

INTRODUCCIÓN Las numerosas inserciones tendinosas, las diferentes bursas serosas y lo extenso de los grupos musculares, explican la diversidad de las enfermedades encontradas en esta región. El dolor crónico de la cadera con un rayos X normal, con una historia y un examen físico inespecíficos constituyen un problema diagnóstico. El trauma, la infección, artritis, necrosis avascular, el tumor y la displasia de la cabeza femoral pueden presentarse con pocas manifestaciones radiográficas. En estos casos la ecografía puede ayudar en el diagnóstico, y se puede identificar la presencia de un derrame articular, una bursitis, etc. El derrame articular se ve mejor por vía anterior, a lo largo del cuello femoral. Por su parte la bursitis casi siempre interesa la bursa trocantérica o a la del psoas-ilíaco. En estos casos hay distensión por líquido de la bursa que aparece hipoecoica o anecoica y que puede ser dolorosa a la presión con el transductor. Estas bursas, sobre todo la del psoas-ilíaco pueden disecarse y contener material de desecho. También se ha utilizado la ecografía en el diagnóstico de la fractura subcapital no desplazada del fémur. Para ello se debe abordar la articulación tratando de identificar, en el mismo plano, la cápsula articular y el cuello femoral. En estos casos se debe buscar la presencia de un derrame o hemartrosis, con una separación mayor de 2 mm entre la cápsula y el cuello femoral, siempre comparándola con el lado sano. Otra utilización de la ecografía en la cadera se refiere a su valor en el diagnóstico de los pacientes con artroplastia total. En estos casos la ecografía es capaz de detectar alteraciones de la sinovial con signos de aflojamiento del componente acetabular de la artroplastia.

Ahora bien, donde la ecografía ha jugado un papel preponderante ha sido en el diagnóstico de la afección dolorosa de la cadera en el niño, sobre todo en las displasias, malformaciones congénitas y en la enfermedad de Perthes. Una de las primeras aplicaciones de la ecografía en el SOMA, fue la evaluación de la cadera en el niño, ya que permitía estudiar los cartílagos que constituyen la mayor parte de la cabeza y del cuello femoral en los primeros 6 meses de vida y que no son visibles a los rayos X. Con posterioridad, se extendió su uso en niños mayores, con dolor o claudicación en la cadera y con exámenes de rayos X normales, para descartar una enfermedad articular. Con ello se logró el estudio de diferentes entidades congénitas, inflamatorias o traumáticas, sobre todo para su diagnóstico precoz.

INDICACIONES Entre las causas de una cadera dolorosa, posible de estudiarse con la ecografía se citan: . Sinovitis transitoria. . Sinovitis traumática. . Artritis inflamatoria. .Artritis séptica. . Osteomielitis. . Enfermedad de Perthes. . Epifisiólisis femoral. . Traumas no accidentales. . Neoplasias (osteoma osteoide). En particular, en el niño pequeño, se ha utilizado en las siguientes entidades: . Displasia de desarrollo de la cadera. . Déficit femoral focal proximal. . Coxa vara congénita. . Miopatías congénitas. . Enfermedad de Perthes . Artritis séptica. . Osteomielitis. Articulación de la cadera. Muslo

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ANATOMÍA NORMAL La cadera es una articulación en caja de bola con una amplia movilidad en todas direcciones. La cavidad acetabular, esférica, cubre gran parte de la cabeza femoral, salvo en su porción medial e inferior que se conoce como muesca acetabular y donde esta cavidad es deficiente. El ligamento acetabular transverso atraviesa esta porción deficiente del acetábulo. El acetábulo cubre el 40 % de la cabeza femoral y se ensancha por la presencia del lábrum fibrocartilaginoso para aumentar su profundidad. La cavidad acetabular contiene al ligamento tere y al paquete graso o pulvinar. El hueso de la cadera incluye al ilíaco, ísquion y pubis. Las relaciones del acetábulo y el fémur con la cúpula acetabular orientada anterolateral a la pelvis, y el cuello femoral dirigido posteriormente, contribuyen a la estabilidad de esta articulación. El cartílago (semilunar) en forma de herradura tapiza al acetábulo, salvo en su porción central o fosa acetabular, llena de tejido graso y tapizada por la sinovial. Toda la cabeza femoral está cubierta por el cartílago articular, salvo en su porción central o fóvea, de la cual se origina el ligamento redondo que cursa hacia abajo, dentro de la articulación para insertarse en el ligamento transverso. El cartílago articular de la cabeza femoral mide 3 mm en su porción mas gruesa (postero superior) y se adelgaza (0,5 mm) a lo largo de las porciones periférica e inferior. El lábrum glenoideo del acetábulo es triangular en los cortes y es más grueso por detrás y por arriba. Es menos organizado que el menisco de la rodilla y está unido directamente al anillo óseo del acetábulo, mezclándose con el ligamento transverso en los bordes de la muesca acetabular. En condiciones normales existe una hendidura en el sitio donde se unen el lábrum y el ligamento transverso, que no debe confundirse con una ruptura del lábrum. La cápsula articular se inserta en el anillo acetabular de la siguiente manera: por delante y por detrás la cápsula se inserta directamente en la base del lábrum, por lo que se crea un pequeño receso entre el lábrum y la cápsula, mayor por arriba, ya que la cápsula se inserta varios milímetros por encima del lábrum. La cápsula tiene varios engrosamientos que refuerzan la articulación, lo que incluye los ligamentos pubofemoral, iliofemoral e isquiofemoral, compuestos de fibras superficiales orientadas longitudinalmente. Existe una capa de fibras profundas orientadas de manera circular que rodean la cápsula en la base del cuello femoral, que proceden de la profundidad del ligamento isquiopubiano y que se conoce como zona orbicular. El

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Ecografía del Aparato Locomotor

tendón del psoas ilíaco está íntimamente relacionado con la cara anterior de la cadera y en el 10 al 15 % de los casos existe una comunicación directa entre la cápsula y la bursa del tendón del psoas ilíaco. Como ya hemos señalado la cápsula fibrosa de la articulación está reforzada por los ligamentos íliofemoral, pubofemoral e ísquiofemoral. El ligamento íliofemoral o de Bigelow es el más grueso y fuerte de los ligamentos capsulares y tiene la forma de una Y invertida anteriormente. La línea intertrocantérica, es el sitio de inserción del ligamento iliofemoral, lo que hace que el 95 % del cuello femoral sea intracapsular. La cápsula, inelástica, limita la extensión completa de esta articulación. En el trocánter se han identificado 4 facetas: una anterior (oval) en su cara anterolateral, una lateral (en forma de un triángulo invertido), una faceta posterosuperior (con una orientación oblicua) y una faceta posterior (de forma curveada). Los músculos abductores, el glúteo medio y el glúteo menor, se insertan en el trocánter mayor; mientras que el tendón del psoas ilíaco (flexor de la cadera) pasa por delante de la articulación para terminar en el trocánter menor. El triángulo de Ward se sitúa en la región inferomedial del cuello femoral, donde existe un tejido trabecular con densidad ósea disminuida, de gran valor en el diagnóstico de la osteoporosis. En el adulto el ángulo del cuello femoral es de unos 125 grados y el grado de anteroversión femoral es de unos 14 grados; ambos disminuyen durante la maduración esquelética.

BURSAS DE LA CADERA Se han descrito cerca de 20 bursas vecinas a la articulación de la cadera y 3 de ellas próximas al trocánter: la trocantérica, vecina a la faceta posterior del trocánter, la bursa del glúteo medio vecina a la faceta lateral y la del menor vecina a la faceta anterior. Algunos han descrito una bursa subglutea máxima, distal a la bursa trocantérica.

VASCULARIZACIÓN La vascularización de la cabeza femoral y porción proximal del fémur se hace a través de las arterias circunflejas medial y lateral, donde forman anillos anastomóticos. Por su parte la arteria obturatriz le ofrece vascularización a la cabeza a través del ligamento teres.

CORTES ANATOMORRADIOLÓGICOS DE LA CADERA EN LOS PLANOS AXIAL, CORONAL Y SAGITAL Antes de empezar el estudio de las alteraciones patológicas de la cadera, hemos considerado de interés el ofrecer una visión, en cortes anátomo-radiológicos, de los diferentes planos de la cadera, aunque no todas las estructuras sean identificables en la ecografía.

Cortes axiales Se usan para demostrar las relaciones de la cabeza femoral y el acetábulo con las estructuras musculares de soporte y su aspecto depende del nivel del corte. . En un corte a nivel del techo acetabular se muestra el plano muscular de los glúteos, separados por la grasa que acompaña a sus fascias. El glúteo medio es lateral, el menor es profundo y el mayor es posterior. El músculo tensor de la fascia lata, es muy superficial y se sitúa por delante del glúteo medio. El músculo psoas ilíaco se sitúa por delante de la cabeza femoral, a la hora 12. El músculo sartorio es el más anterior, mientras que el recto anterior ocupa el espacio entre el tendón de la fascia lata por fuera y el psoas ilíaco por dentro. El músculo obturador interno se sitúa por dentro de las columnas anterior y posterior del acetábulo. . El nervio ciático se sitúa por detrás de la columna posterior del acetábulo. Los vasos ilíacos externos cursan por dentro del psoas y por delante de la columna anterior del acetábulo. El tendón del recto anterior, se inserta en la espina ilíaca anterosuperior. . En un corte a nivel de la cabeza femoral se visualizan los vasos femorales. También se ve el cartílago articular de la cabeza femoral, así como las porciones anterior y posterior del lábrum, de forma triangular, con su vértice orientado lateralmente. . En un corte a la altura del trocánter mayor y cuello femoral se ve el obturador interno por dentro del pubis e isquion, así como a las inserciones tendinosas del glúteo medio y glúteo menor en las facetas del trocanter. La bursa trocantérica se puede ver como una línea hipoecogénica, rodeada por grasa, paralela a la faceta posterior del trocanter y se localiza por detrás del glúteo mayor y el tracto iliotibial. El ligamento iliofemoral, se une con la cortical anterior del cuello femoral. El tracto iliotibial se visualiza hacia la periferia como una banda fina, rodeada por grasa en sus porciones medial y lateral. A este nivel el nervio ciático, por fuera de la tuberosidad isquiática, apare-

ce rodeado por grasa entre el músculo cuadrado femoral por delante y el glúteo mayor por detrás. Los vasos obturadores se sitúan por detrás y por fuera del pubis, entre el pectíneo y el obturador interno. . En un corte realizado a nivel de la porción proximal del fémur permite ver a los músculos aductores (anteromediales), al obturador externo y al cuadrado femoral (por dentro), la inserción isquiática de la porción larga del bíceps femoral y el tendón del semitendinoso(por detrás). El ligamento isquiofemoral se sitúa por delante del músculo cuadrado femoral, por dentro del isquion, en relación con la cara posterior de la cápsula.

Cortes coronales Se utilizan para la evaluación del lábrum y espacio articular. El lábrum se ve como un triángulo situado entre la porción superoexterna de la cabeza y la porción inferoexterna del acetábulo. La cápsula se ve rodeando al cuello femoral. Puede verse un defecto del cartílago articular por dentro, en el sitio de inserción del ligamento teres. La porción refleja de la cabeza del recto femoral se ve por fuera de la porción proximal del ligamento iliofemoral. Por delante, y a la hora 7, se ve al tendón y músculo psoas ilíaco en relación con la cabeza femoral. El ligamento iliofemoral se sitúa por fuera del cuello femoral, cerca del trocánter mayor. La parte superior del lábrum se localiza en la porción profunda del ligamento iliofemoral, a lo largo del borde inferoexterno del acetábulo. El paquete graso intraarticular se sitúa entre la porción medial de la cabeza y el acetábulo. El músculo obturador externo cruza al cuello femoral en cortes coronales posteriores.

Cortes sagitales Son muy útiles para el estudio de los músculos de la región, así como para evaluar los componentes óseos de la articulación y para el diagnóstico precoz de la osteonecrosis (IRM). . En cortes sagitales laterales se ve al glúteo medio y a su tendón de inserción en el trocánter mayor. El tendón del obturador externo se sitúa por delante y algo por debajo de este trocánter. También a este nivel se pueden identificar las estructuras óseas correspondientes a la espina ilíaca anteroinferior, el techo acetabular y la cabeza femoral. El ligamento iliofemoral se extiende hacia abajo por delante de la porción anterior

Articulación de la cadera. Muslo

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del lábrum. El ligamento isquiofemoral se sitúa vecino a la cara posterior de la cabeza femoral. En estos cortes se pueden identificar al cartílago articular hialino de la cabeza y del acetábulo. . En cortes sagitales mediales se ve como el acetábulo cubre gran parte de la cabeza femoral. . En cortes sagitales aún más mediales, a través de la articulación de la cadera, se puede ver al ligamento teres dentro de la fosa acetabular, con el isquion por detrás y por debajo (IRM).

ALTERACIONES PATOLÓGICAS

En los casos de hemorragia intramuscular la ecografía es de gran valor y su aspecto varía con el tiempo de evolución de la hemorragia.

Ruptura del manguito rotador (MR) de la cadera Se cree debido a una ruptura del tendón del glúteo medio o menor o de ambos, y se asocia con frecuencia a bursitis trocantérica o con arrancamiento del trocánter en la región de la faceta posterosuperior del trocánter. En la ecografía se ve un defecto del tendón interesado, muchas veces con atrofia del glúteo.

Dolor de la cadera en los atletas Si bien los cambios degenerativos de las diferentes articulaciones de la cadera constituyen motivo habitual de consulta en los pacientes de la tercera edad, en este capítulo solo nos vamos a referir a las causas más frecuentes de dolor de la cadera en los atletas. Entre ellas tenemos:

Síndrome por sobreuso La mayoría de los pacientes con dolor en la cadera, obedecen a un sobreuso, provocado por un mal entrenamiento, frecuente en los corredores, sobre todo a nivel de los aductores o en la inserción superior de los músculos de la corva, y provocados por tendinitis, bursitis o lesión muscular. En estos pacientes la ecografía puede detectar su causa.

Rupturas musculares Las rupturas musculares de esta región se han clasificado, como en otras regiones, en 3 grados. Grado I - Sólo hay espasmo muscular o calambres. El examen con ecografía puede ser negativo y solo tiene valor cuando se puede comparar con el lado sano contralateral. En la ecografía se puede identificar el edema o hemorragia, con conservación de la morfología muscular. La lesión es difusa e interesa a varios grupos musculares, lo que lo diferencia de un proceso inflamatorio agudo. Grado II - Hay una verdadera lesión por sobreuso. El dolor se produce con la actividad y se resuelve con el reposo. Hay hemorragia e interrupción de las fibras musculares que interesan hasta el 50 % de las fibras musculares. Grado III - Hay desgarro o una ruptura muscular, que puede ocurrir en el músculo, en la unión musculotendinosa, en su origen o en su terminación.

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Ecografía del Aparato Locomotor

Bursitis por sobreuso Aunque hay más de 20 bursas en la región, las más afectadas son en orden decreciente: la trocantérica (incluyen las bursas del glúteo medio y menor), la bursa isquioglútea y más raramente la bursa del psoas ilíaco. La bursitis trocantérica se ve en los corredores y deportes de raquetas, por la fricción repetida del tendón de la fascia lata en el trocánter mayor. Se puede ver la colección anecoica o hipoecoica vecina al tendón.

Miositis osificante Ocurre secundaria a traumas con ruptura muscular, en el curso de grandes cirugías de la región o en pacientes con extensas quemaduras o parálisis. Raras veces complica a la espondilitis anquilopoyética. La ecografía puede detectar las áreas de calcificación u osificación mucho antes que los rayos X simples.

LESIONES ARTICULARES Introducción Las artropatías de la cadera suelen ser poco manifiestas. La visualización en la placa simple de las lesiones precoces, como es la pérdida del cartílago, no siempre es posible. Pueden observarse pequeños osteofitos o cambios erosivos, especialmente en las espondiloartropatías, sobre todo en un adulto joven con dolor en la cadera, donde es frecuente la presencia de protrusión acetabular y alteraciones en las sacroilíacas.

Osteoartritis. Osteoartrosis Es la forma más frecuente de degeneración del cartílago articular. La incidencia aumenta con la edad y se debe

a un estrés excesivo de los tejidos normales o a una respuesta anormal frente a fuerzas fisiológicas. La mayoría de los pacientes tienen antecedentes de una enfermedad previa en la infancia o existen variaciones anatómicas como es el lábrum intracetabular. La osteoartritis puede presentarse precozmente con pequeños quistes, osteofitos y reforzamiento del cuello femoral o región vecina. El 20 % de los pacientes con esta afección suelen presentar una protrusión con mayor frecuencia que una subluxación superolateral (IRM). La pelvis de Otto es una osteoartritis de carácter hereditario más frecuente en la mujer, y en la cual existe protrusión y cambios degenerativos precoces. Se cree debida a una falla de la osificación acetabular o del remodelamiento óseo. Hay una forma de osteoartritis precoz que se asocia a una diafoepifisiólisis de la cabeza femoral, la cual se desplaza medialmente. En las artritis la ecografía muestra le presencia frecuente de un derrame articular. Cuando es pequeño se puede ver en el receso superior de la articulación, limitado por arriba por el lábrum y por debajo y por dentro por el ligamento transverso. Cuando el derrame es mayor se abomban los bordes de la cápsula y la ecografía sirve para guiar una punción aspirativa.

Artritis reumatoide La cadera se afecta en el 50 % de los pacientes con AR, frecuentemente de forma bilateral. En la forma juvenil se ven irregularidades de la cabeza femoral y del platillo de crecimiento, así como erosiones óseas (IRM). El adelgazamiento del cartílago articular puede diagnosticarse mucho antes de que se produzca estrechamiento del espacio articular. El derrame articular en esta afección se puede abrir a través de la pared anterior de la cápsula en la bursa psoasilíaca, fácilmente identificada con la TAC o la ecografía. En estos casos la sinovial inflamada puede aparecer hiperecoica o hipoecoica y confundirse con líquido articular. Son frecuente las rupturas de los tendones periarticulares vecinos a la cadera.

Artritis séptica El diagnóstico de artritis séptica de la cadera se basa en la presencia de derrame, pérdida del cartílago y destrucción de la cortical ósea, aunque la pérdida del cartílago puede no visualizarse en el período precoz. El derrame puede sospecharse en la rayos X simple por el desplazamiento y asimetría de las líneas grasas, sobre todo con la ecografía en que se muestra hipoecoico y que sirve de guía para la aspiración y cultivo del líquido.

Osteoporosis transitoria Esta afección predomina en el hombre, a veces con carácter migratorio y en ocasiones con resolución espontánea. Se desconoce su causa, aunque se cree de origen neurogénico. En la mujer embarazada ocurre con mayor frecuencia en la cadera izquierda; en el hombre puede ser bilateral. Hay osteoporosis periarticular con el cartílago intacto, así como derrame que puede detectarse en la ecografía. El derrame regresa entre 6 y 10 meses y el diagnóstico diferencial con una artritis séptica es difícil.

Condromatosis y Osteocondromatosis sinovial. Cuerpos libres La condromatosis sinovial es frecuente en la cadera, tratándose de una afectación monoarticular de la sinovial con metaplasia cartilaginosa. En esta afección el desarrollo de cuerpos libres intraarticulares puede conducir a la destrucción del cartílago hialino y progresar hasta una osteoartritis. Los cuerpos libres intraarticulares pueden identificarse en la ecografía.

Sinovitis pigmentada villonodular En la histología de esta lesión hay una proliferación anormal de las células sinoviales con gran número de histiocitos y células gigantes que contienen hemosiderina. En el período precoz se producen quistes pequeños y múltiples en la parte externa del acetábulo, en la cabeza y cuello femoral, siempre fuera de las áreas de soporte de peso. Ya hemos hablado del aspecto ecográfico de esta afección en otras articulaciones, aunque el diagnóstico es más difícil por lo profundo de la articulación de la cadera.

LESIONES ÓSEAS Fracturas del fémur y del acetábulo Las fracturas de la cadera se han clasificado en: . Intracapsulares: subcapsular, transcervical y basicervical. . Extracapsulares: intertrocantéreas y subtrocantéreas. . Fracturas de estrés: tipos I, II y III. . Fracturas ocultas por insuficiencia, por avulsión o estrés. Las fracturas del acetábulo se ven mejor en la TAC, sin embargo, la IRM es útil para evaluar las columnas del acetábulo y el tejido medular subcondral. Las fracturas de

Articulación de la cadera. Muslo

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la columna anterior del acetábulo se asocian con rotación externa de la cabeza femoral, mientras que las de la columna posterior lo hacen con rotación interna. La presencia de fragmentos libres se pueden diagnosticar con la TAC, la ecografía y la IRM.

Fracturas ocultas La fractura de la cabeza femoral a veces no se ve en los rayos X convencionales, sobre todo cuando no se altera la morfología esférica de la cabeza o cuando hay un área de impactación de la trabécula ósea. Lo mismo sucede en las fracturas de estrés de la porción proximal del fémur. En todos estos casos la IRM es muy útil, sobre todo para valorar la viabilidad de la cabeza. Entre las fracturas ocultas, las más frecuentes son:

la pelvis solo aparecen en la pubertad, se unen al hueso a partir de los 25 años. Ocurre con mayor frecuencia, y en orden decreciente, en la espina ilíaca anterosuperior, espina ilíaca anteroinferior y tuberosidad isquiática. La primera se relaciona con la inserción del sartorio y ocurre con la cadera en extensión y la rodilla flexionada. La fractura de la espina ilíaca anteroinferior se relaciona con una tracción de la cabeza del tendón del recto anterior, mientras que la de la tuberosidad isquiática se relaciona con los músculos de la corva y ocurre con la cadera en flexión y la rodilla en extensión, frecuente en los gimnastas. En la forma aguda el diagnóstico es difícil y puede desarrollarse posteriormente, una osificación heterotópica marcada.La ecografía permite detectar las lesiones de insercionitis de los tendones interesados.

Fractura del anillo acetabular Es importante el vigilar las lesiones del anillo, para detectar fractura subcapital del fémur, sobre todo asociado a luxación transitoria (IRM).

Fractura por impacto del cuello femoral Se asocia frecuentemente a la luxación transitoria. Aparece como una línea cóncava y esclerótica de localización subcondral, asociada con frecuencia, a luxación transitoria y que es similar a la fractura por impactación de Hill-Sachs del hombro (IRM).

Fractura por estrés Es importante el conocer su relación con algunos deportes, como ocurre con el pubis de los corredores o en la porción interna del cuello femoral. Al inicio aparece como una línea radiotransparente rodeada de esclerosis, pero otras veces de modo aislado.

Fractura por insuficiencia Predomina en la región subcapital y provoca ligera angulación del cuello femoral, angulación de las trabéculas o una línea de impactación subcapital. La vista de rana es muy útil, y sobre todo la IRM. Nota. En los niños pequeños la ecografía y la IRM permiten identificar la fractura de las epífisis no osificadas.

Fractura por avulsión En la pelvis, este tipo de fractura, se ve en los adolescentes y adultos jóvenes debido a que las apófisis de 118

Ecografía del Aparato Locomotor

Displasia de desarrollo de la cadera (DDC) La historia natural de esta entidad no es sencilla y es importante el saber diferenciarla de una cadera normal. Ella se compone de 2 elementos fundamentales: inestabilidad y morfología anormal, discutiéndose cuál es el problema primario. Para algunos la alteración morfológica es lo primario, pero para otros lo que predomina es la inestabilidad que provoca un desplazamiento de la cabeza femoral en relación con el acetábulo, que a su vez impide un desarrollo normal de este último. Hay autores que plantean que el defecto primario radica en el acetábulo, lo que facilita el desplazamiento de la cabeza, que crea una inestabilidad. La ecografía es capaz de evaluar ambos elementos.

TÉCNICA El examen debe realizarse con transductores lineales de diferentes frecuencias. En el RN deben ser de 7,5 MHz, entre 3 y 7 meses de 5 MHz y sólo raramente se empleará un transductor de 3,5 MHz. El niño debe permanecer relajado durante el examen preferentemente con una alimentación oral. Todo el examen se realiza por la cara lateral o postero-lateral de la cadera con el niño boca arriba y los pies hacia el examinador. Cuando se examina la cadera izquierda el operador sujeta la pierna izquierda del niño con su mano izquierda, utilizando el transductor con su mano derecha. Cuando se examina la cadera derecha el examinador sujeta el transductor con la mano izquierda y sujeta la pierna derecha del niño con su mano derecha.

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA CADERA EN LA DDC La evaluación ecográfica de la cadera debe valorar 3 elementos: . Posición de la cabeza femoral. . Estabilidad de la articulación. . Morfología de la cabeza femoral y del acetábulo. Después de examinado el cuello femoral, sobre el receso anterior de la cápsula articular, se desplaza el transductor hacia arriba para estudiar la cabeza femoral. Debe evaluarse la simetría, configuración y posición de los centros de osificación de la cabeza. El cartílago que cubre la cabeza femoral es hipoecoico y puede confundirse con líquido intraarticular. En la cadera normal la cápsula articular tiene un contorno cóncavo y su grosor, medido desde el contorno externo a la cortical del cuello mide entre 2 y 5 mm. Una diferencia mayor de 2 mm, cuando se compara con el lado sano es señal de enfermedad y un contorno externo convexo es señal de distensión por líquido. Graff señala que lo más importante es la morfología acetabular, mientras que Harcke plantea que además, es

importante la evaluación del grado de inestabilidad y da gran valor a las técnicas dinámicas. La valoración de la inestabilidad incluye la técnica dinámica en 2 vistas en estrés, ambas realizadas con la pelvis flexionada. El transductor se orienta en sentido coronal para una vista y en sentido axial para la otra y siempre debe realizarse luego de un examen físico y de los tests clínicos de provocación de la luxación en la pelvis inestable (test de Barlow), o de la reducción de una cadera luxada (test de Ortolani). El niño debe permanecer relajado durante el examen para valorar el grado de inestabilidad, que puede quedar oculto si el niño no está relajado. Para ello deben tomarse todas las medidas ambientales, de alimentación, así como evitar compresiones excesivas con el transductor durante la sujeción de los miembros o en la maniobra de estrés. Los movimientos de las piernas deben ser hechos gentilmente, desde una posición neutral hasta una flexión y desde la abducción a la aducción. Las maniobras de estrés consisten en una compresión posterior, con el fémur mantenido en flexión y aducción. El transductor debe mantenerse en una posición que permita reconocer los puntos de reparación del acetábulo, en el campo de visión. En algunas ocasiones se coloca al niño en posición oblicua con una toalla en su espalda, lo que permite que el transductor se sitúe en posición

Tabla 1 Tipo

Descripción

Ángulo Alfa (grados)

Ángulo Beta (grados)

Comentarios

1

Normal

> 60

No debe existir luxación en ausencia de un desbalance neuromuscular con alteración biomecánica

2A

Inmadurez fisiológica 3M

50-59

2C

Àcetábulo óseo 43-49 muy deficiente, con cabeza femoral concéntrica

77

Un incremento del ángulo Beta implica un lábrum elevado y evertido y subluxación.

3

Luxación

77

4

Displasia severa/Luxación

Acetábulo no medible

Lábrum invertido e interpuesto

Modificado de Donaldson JS, Pediatric Musculskeletal US, in Poznanski AK, Kirkpatrick JA Jr.

Articulación de la cadera. Muslo

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posterolateral, para obtener una buena visualización de la cabeza y del acetábulo durante las maniobras de estrés. La realización de un examen dinámico, permite un diagnóstico bastante preciso del grado de inestabilidad, que puede ir desde una laxitud ligera hasta una subluxación, que puede ser luxada. El diagnóstico es sencillo en los casos en que la cabeza femoral esta completamente desplazada del acetábulo. En estos casos es importante conocer el grado de reducción o no, para un manejo ortopédico adecuado. Se necesita conocer si la cabeza femoral regresa al acetábulo con la abducción, o si permanece luxado. En los casos de subluxación, la cabeza femoral tiende a situarse en posición normal en la abducción. El hecho más importante de una inestabilidad es el movimiento lateral (hacia el transductor) de la cabeza femoral a lo largo del isquión, lo que provoca un aumento de la ecogenicidad en las partes blandas mediales. El segundo aspecto para categorizar a una cadera como normal o anormal se refiere a la morfología del acetábulo. La mayoría de los autores utilizan el sistema propuesto por Graff, basado en el aspecto del acetábulo en CC, en posición neutral y con la medida del ángulo alfa (a) o inclinación del acetábulo o del ángulo beta (b) determinado por la posición del lábrum acetabular. Algunos autores le dan poco valor a estas mediciones y se atienen a la morfología acetabular. Los sitios de referencia para el estudio con la ecografía de la cadera en el RN son los siguientes: . El límite inferior del ilion en la fosa acetabular. . La parte media del techo acetabular, caracterizado por un eco recto a nivel del hueso ilíaco. . El lábrum. Cuando no se logran obtener estos 3 puntos de referencia, no se puede utilizar la ecografía para el diagnóstico de la displasia de la cadera. La realización de tests dinámicos o de estrés ha demostrado su valor, no sólo en la luxación, sino también en la displasia. El examen requiere de un conocimiento preciso de la técnica siguiendo planos estandarizados, para cuantificar los resultados.

ECOGRAFÍA DINÁMICA DE LA CADERA Introducción En la cadera normal la posición de la cadera y la estabilidad deben de considerarse en conjunto, ya que están muy relacionados. En la displasia la posición de la cadera

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Ecografía del Aparato Locomotor

y la aplicación de estrés pueden alterar las relaciones de la cabeza en el acetábulo. La cabeza femoral se sitúa de modo congruente con el acetábulo. Se habla de desplazamiento ligero cuando la cabeza tiene contacto parcial con parte del acetábulo o está desplazada, pero parcialmente cubierta por él. Una cadera luxada no tiene contacto o no está cubierta por el acetábulo. La estabilidad de la cadera se refiere a los cambios de posición durante los movimientos y durante la maniobra de estrés, similar a las maniobras clínicas de Ortolani y Barlow. La ecografía es capaz de reconocer varios tipos de inestabilidad: en la forma más ligera (cadera laxa) ésta aparece normal en reposo pero muestra movimientos anormales dentro del acetábulo con las maniobras de estrés. La cadera laxa debe permanecer dentro de los confines del acetábulo en todo momento. La cadera no dislocable es una cadera subluxada que no se mueve fuera del acetábulo, aún con las maniobras de estrés. Cuando esto último ocurre se habla de cadera dislocable. Hay 2 tipos de inestabilidad en la cadera dislocable: la cadera que es capaz de retornar al acetábulo con tracción y abducción y que se conoce como reductible y otra forma más severa en que la cabeza es irreductible. Una valoración morfológica es importante y relaciona la configuración y desarrollo del acetábulo y de la cabeza femoral. Al nacimiento, cuando la cabeza del fémur y la mayor parte del acetábulo están compuestas de cartílago, las estructuras anatómicas claves se visualizan en la ecografía. La configuración del acetábulo óseo y cartilaginoso se ha estudiado con apreciación visual y con mediciones y constituyen la base para valorar el desarrollo. El desarrollo del centro de osificación de la cabeza femoral es un punto de referencia importante que puede reconocerse entre el 2do. y 8vo. mes de vida. Aparece primero en las hembras y hay una amplia variación normal en el momento de aparición. La ecografía permite ver el desarrollo del centro de osificación femoral mucho antes que las radiografías. Con la maduración se produce un aumento de tamaño del centro de osificación, y ya al año de edad es lo suficientemente grande para permitir su visualización en los puntos de referencias mediales del acetábulo y a partir de entonces, es superado por los rayos X. Por vía lateral es posible estudiar la cadera en proyecciones ortogonales, así como visualizar sus movimientos y realizar maniobras de estrés. Incluso se puede utilizar para valorar la evolución con algunos tipos de tratamiento de inmovilización. Existen 4 vistas básicas cuya selección dependerá de la preferencia y habilidad del examinador y del estadio clínico del niño Estas vistas son las siguientes:

Vista coronal neutral El transductor se pone en un plano coronal con respecto al cuerpo. La cadera se estudia para determinar el plano acetabular medio y buscar puntos de referencias críticos como: la línea ilíaca recta, la unión del ilion y el cartílago triradiado y la punta del lábrum. En un CC neutral normal, la cabeza femoral descansa en el acetábulo. El techo óseo acetabular muestra una configuración cóncava y cubre aproximadamente la mitad de la cabeza femoral. El cartílago hipoecoico del techo acetabular, se extiende por fuera del hueso acetabular y forma el lábrum, compuesto de cartílago hialino, salvo en su punta que es un fibrocartílago. El fibrocartílago es ecogénico, y puede diferenciarse de la cápsula vecina, ecogénica. En la displasia, el techo óseo acetabular, cambia su configuración, con aumento de su angulación y con un aspecto redondeado en su esquina superolateral. Si la cadera se subluxa o luxa, la cabeza femoral migra lateralmente y hacia arriba, con pérdida de la cobertura del acetábulo. Este desplazamiento hacia arriba y afuera se acompaña de una deflexión hacia arriba del lábrum que se deforma y engruesa. Cuando la cabeza femoral está francamente luxada, el lábrum deformado puede interponerse entre la cabeza femoral y el acetábulo, lo que contraindica una reducción manual. La clasificación de la cadera en esta vista se realiza sin necesidad de realizar el test dinámico, aunque algunos autores han descrito una técnica especial en estos casos. La posición de la cabeza femoral puede estar normal, subluxada o luxada. El acetábulo puede describirse sobre la base de sus características visuales, valorándose la profundidad, ángulo del techo y aspecto del lábrum. El desarrollo acetabular, basado en el cubrimiento de la cabeza femoral, se usa poco, ya que existen valores normales intermedios, tanto en rayos X como en la ecografía.

Vista coronal en flexión El transductor se mantiene en un plano coronal con respecto al cuerpo, mientras la cadera se mueve en una flexión de 90 grados. Durante la obtención de estas vistas el transductor se mueve hacia adelante y hacia atrás para identificar los 2 planos claves: uno en el acetábulo medio y el otro en el borde posterior del acetábulo. El plano acetabular medio es similar al de la vista coronal neutral, excepto por la ausencia de ecos procedentes de la metáfisis del fémur. La línea ilíaca recta, producto de la reflexión, de la unión del ílion y el cartílago

triradiado y la punta ecogénica del lábrum, permanecen como puntos de referencia importantes. Cuando el transductor se coloca en el plano labial posterior de la cadera, el hueso ilíaco por arriba y el isquion por abajo, forman líneas ecogénicas horizontales separadas por el cartílago hipoecoico. Este cartílago es la parte posterior del cartílago trirradiado que es una marca fácilmente reconocible. En la cadera normal no se visualiza la cabeza en este plano. El examen dinámico de la cadera se realiza fácilmente en esta vista. En el plano acetabular medio el fémur se abduce y aduce para buscar inestabilidad, que se evidencia por un cambio en los ecos de los tejidos blandos entre la cabeza y el acetábulo. El segundo chequeo de inestabilidad se hace con el transductor en el plano labial posterior realizando la maniobra de Barlow con aducción y una compresión posterior ligera en la rodilla. En la cadera normal, la cabeza femoral permanece en su lugar en el acetábulo y no se visualiza por encima del labio posterior del cartílago trirradiado. Cuando hay subluxación o luxación, la cabeza migra posteriormente y toda la cabeza o parte de ella aparece en el plano, dependiendo de la severidad del desplazamiento. En la cadera laxa, la cabeza, en reposo, está bien situada y la única alteración ocurre en el labio posterior durante la maniobra de compresión posterior de la rodilla y se ve como una pequeña parte de la cabeza femoral penetra en el plano, que es menor que el diámetro de la cabeza femoral y que desaparece cuanto se quita la maniobra de estrés. En la subluxación la cabeza femoral está desplazada lateralmente en el plano medio acetabular y puede verse posteriormente, una porción de la cabeza en reposo. En la maniobra de compresión posterior de la rodilla se hace visible casi toda la cabeza, y cuando se trata de una cadera dislocable, se hace visible una gran parte de la misma. En la cadera dislocada la cabeza se sitúa totalmente, por fuera del acetábulo. En la luxación superior la cabeza femoral puede descansar en el hueso ilíaco. En la luxación posterior la cabeza femoral en reposo, se ve sobre el labio posterior del cartílago trirradiado. En la luxación no se ve el acetábulo, ya que la diáfisis del fémur bloquea su visión. La reductibilidad de una cadera luxada se chequea por una maniobra de aducción y presión hacia delante. Una abducción amplia es la posición más favorable para mantener la cadera en el acetábulo. En las luxaciones parcialmente reducidas puede observarse un retorno a la luxación cuando se elimina la presión y el fémur se aduce.

Articulación de la cadera. Muslo

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Vista transversal en flexión

Vista transversal neutral

En esta vista el transductor se rota 90 grados de la posición coronal anterior lo que proporciona una vista axial en relación al cuerpo y a la articulación de la cadera. El transductor se sitúa posterolateral a la articulación para permitir una fácil aducción y abducción de la cadera. Esto se facilita rotando al niño en una posición oblícua anterior colocando una almohada o toalla por detrás de la espalda. Los ecos procedentes del fémur y del acetábulo producen una configuración en U, en esta vista. Por delante, la diáfisis y metáfisis vecinas del fémur, producen ecos brillantes vecinos a la cabeza femoral sonolucente. Por detrás los ecos son producidos por el isquion y el pubis. La cadera flexionada se chequea dinámicamente con maniobras de aducción y abducción. La configuración de los ecos varía con la abducción que produce una configuración en letra U profunda, y con la aducción en que toma un aspecto más estrecho o en V. Con la cadera en aducción se produce una maniobra de estrés para empujar el fémur hacia atrás (test de Barlow). En la cadera normal la cabeza permanece en el acetábulo, manteniendo contacto con el isquion. En la cadera laxa se produce cierto grado de desplazamiento. En la aducción máxima los ecos de la base del acetábulo intensifican su grosor, casi al doble, pero no existe desplazamiento lateral al acetábulo. En la subluxación la cadera aparecerá ligeramente desplazada al reposo, que aumenta con la maniobra de estrés en aducción (la cabeza debe permanecer en contacto con una porción del isquion). Debe señalarse que la abducción de una cadera flexionada, subluxada, puede tener un aspecto normal. La cadera luxada aparece desplazada lateral o posterolateral y en ella la cabeza femoral no está en contacto con el acetábulo y se pierde la configuración en U normal. En la cadera inestable se puede ver un movimiento hacia adentro y hacia fuera de la cabeza en relación con el acetábulo, dependiendo de la posición de descanso y del tipo de la maniobra aplicada. La cadera dislocable aparece subluxada en reposo y se mueve más allá del acetábulo con la maniobra de estrés. Con la abducción, la cadera luxada, es capaz de lograr una reducción parcial de la cabeza dislocada. No es raro el encontrar que una cabeza luxada parcialmente reducida, vuelva a dislocarse cuando se quitan las maniobras de reducción. Una cadera luxada puede ser irreductible cuando el niño se presenta después de 3 o 4 semanas de edad. Esta vista transversal en flexión es la más importante para evaluar la estabilidad, no proporcionando información sobre la morfología.

En esta vista el transductor se coloca horizontal con respecto al acetábulo como en la vista anterior. El fémur se coloca en posición fisiológica neutral y el plano de interés pasa a través de la cabeza femoral y del acetábulo en el centro de la articulación. En esta vista se verá al cartílago trirradiado con el pubis por delante y el isquion por detrás. No se utilizan maniobras de estrés en esta vista. Las caderas mal posicionadas muestran ecos de partes blandas entre la cabeza femoral y el acetábulo. Con el desplazamiento, la cabeza femoral se mueve hacia atrás y la cadera subluxada permanece en contacto con la parte posterior del acetábulo. Las luxaciones típicas en la displasia son: lateral, posterior y superior. En la luxación lateral se visualizan los puntos de referencia del acetábulo. Cuando la cabeza y el fémur migran hacia arriba o lateralmente la diáfisis del fémur impide visualizar los ecos del acetábulo y no se pueden ver los puntos mediales de reparo. En este caso, los ecos que se visualizan por dentro de la cabeza femoral corresponden al hueso ilíaco y se corresponden con lo descrito en los rayos X como un neoacetábulo. Nota: Aunque algunos autores utilizan todas estas vistas, la mayoría la consideran innecesaria empleándose 2 vistas en proyección ortogonal: una vista coronal (neutral o en flexión) y una vista en flexión transversal, con maniobra de estrés.

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Ecografía del Aparato Locomotor

ECOGRAFÍA DINÁMICA EN EL DIAGNÓSTICO NEONATAL Y MANEJO DE LA DDC En algunos países (EE.UU., Inglaterra, Suecia), se recomienda el examen clínico masivo en el RN para el diagnóstico de esta afección. Si el examen físico es patológico se beneficia con la ecografía y debe realizarse entre la 1ra. y 2da. semana de edad. El diagnóstico precoz de una cadera inestable en el RN se reconoce como un método preventivo del diagnóstico de una displasia de desarrollo de la cadera y de sus complicaciones. Los RN con factores de riesgo y con un examen físico normal, deben chequearse entre las 4 y 6 semanas. Es importante que en la evaluación inicial se obtenga una relajación del niño. Las caderas normales en reposo pero con laxitud en el estrés se consideran patológicas. Las caderas subluxadas y luxadas casi siempre ofrecen información clínica y requieren un tratamiento rápido. La cadera subluxada, con un examen clínico normal en un niño menor de 4 semanas es un dilema, aunque la mayoría

no requiere tratamiento ya que la inestabilidad puede resolverse espontáneamente.

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE LA EL TRATAMIENTO

DDC DURANTE

La ecografía puede utilizarse de modo efectivo para el seguimiento de aquellos niños en los cuales una alteración pueda resolverse sin tratamiento, ya que permite una observación segura de la resolución o el progreso de la enfermedad. En los casos en que se indique el tratamiento y el niño tenga 6 meses de edad la inmovilización con el arnés de Pavlik es la más recomendada. Este arnés dinámico mantiene a la cadera en una posición de flexión-abducción permitiendo movimientos del fémur dentro de ciertos límites. Este inmovilizador permite el estudio con la ecografía de la cadera con las vistas de flexión coronal y flexión transversal. No se pueden realizar maniobras de estrés hasta que no lo autorice el médico de asistencia. Este arnés de Pavlik, también puede utilizarse en los casos de franca luxación y la ecografía debe realizarse de manera semanal. Si en estos casos no se ve mejoría dentro de las 3 semanas de tratamiento, debe cambiarse el sistema de inmovilización. En las caderas subluxadas, la ecografía se emplea al inicio del tratamiento, cuando se hacen ajustes en el arnés o cuando se contemplan cambios en el tratamiento. Uno de los problemas que confronta el seguimiento con la ecografía ha sido la valoración del acetábulo óseo, en que existen controversias entre la ecografía y los rayos X. Es por ello que algunos autores aconsejan realizar una rayos X de la pelvis ósea al final del tratamiento con el arnés, por lo general entre los 3 y 4 meses. Los casos de displasia severa y que no responden al tratamiento de inmovilización con arnés de Pavlik, los casos que se diagnostican tardíamente, en el 1er. año de vida y que son tratados con reducción cerradas o con yesos rígidos, resultan muy difíciles de evaluar con la ecografía, lo cual puede intentarse por vía inguinal o quitando una porción del inmovilizador. En estos casos es de gran valor la TAC y sobre todo la IRM.

Otras alteraciones de la cadera. En este capítulo nos vamos a referir a la enfermedad de Perthes, a la diafoepifisiólisis y a algunas displasias óseas congénitas menos frecuentes.

Enfermedad de Perthes La enfermedad de Perthes se considera como una necrosis aséptica de la cabeza femoral, que tiene una evolución característica.

La mayor incidencia de esta enfermedad ocurre entre 2 y 8 años y se puede confundir con otros procesos, especialmente con la sinovitis transitoria. La cabeza femoral puede ser explorada con la ecografía solo en la fase de crecimiento cartilaginoso, donde puede penetrar en la matriz condral, ofreciéndonos además información sobre el estado de la cápsula, el líquido articular y los cartílagos articulares y metafisarios Lo ideal es realizar el diagnóstico en el período precoz de la sinovitis, antes de que ocurran los fenómenos de condensación y fragmentación de la epífisis femoral. En este momento la ecografía puede mostrar un aumento del espacio articular a expensas de un engrosamiento del cartílago articular. Algunos autores han medido el grosor del cartílago articular así como el espacio articular en las caderas afectadas y las comparan con el lado sano. Todas las mediciones se realizan por vía anterior. En el período de condensación y fragmentación se mantiene la distensión capsular que se hace menos visible con el comienzo de la regeneración ósea que se caracteriza por la aparición histológica de tejido osteoide en las áreas de necrosis. Este tejido osteoide se detecta más precozmente con la ecografía que con los rayos X, lo que tiene importancia en el manejo terapéutico de estos niños. En esta enfermedad se ha utilizado el Doppler a color con los ecorrealzadores para determinar el grado de vascularización de la sinovitis y poderla diferenciar del derrame que acompaña a la sinovitis transitoria. Los resultados de la ecografía ha permitido dividirla en 4 grupos, teniendo en cuenta la clasificación radiológica descrita por Waldesntroom: Fase I o de inicio. Hay ensanchamiento del espacio articular entre 0 y 6,5 mm., con una media de 2,7 mm; la hipertrofia del cartílago oscila entre 0,4 y 1,8 con una media de 1,03. En este estadio los Rx son negativos. Fase II o de fragmentación. El aumento del espacio articular oscila entre 0 y 5 mm con una media de 1,5 mm. La hipertrofia del cartílago oscila entre 0,5 y 2,5 mm con una media de 1,6 mm. Hay ecos muy ecogénicos y dispersos en la lesión epifisaria, mezclados con focos hipoecogénicos, que traducen la necrosis y la revascularización ósea, respectivamente. Fase III o de reosificación. El espacio articular oscila entre 0 y 3 mm con una media de 1,20 mm. La medida de la hipertrofia del cartílago es de 0,80 mm. En esta fase se puede identificar el tejido osteoide con ecogenicidad homogénea. Articulación de la cadera. Muslo

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Algunos autores consideran que el método permite un diagnóstico precoz de la enfermedad de Perthes y su diferenciación de una sinovitis traumática y por lo tanto de un tratamiento precoz.

Diafoepifisiólisis La diafoepifisiólisis se presenta entre los 9 y 12 años y muchas veces resulta difícil su diagnóstico, sobre todo en la forma crónica . La ecografía permite delimitar las epífisis y metáfisis vecinas y sobre todo el peldaño que se produce en esta entidad, que se corresponde con el desplazamiento epifisario inicial. También se ha utilizado para el estudio evolutivo de estos niños luego de la fijación con una varilla metálica, es capaz de mostrar como los pequeños desplazamiento residuales sufren una remodelación, se obtiene una regresión a los 6 meses.

OTRAS ANOMALÍAS CONGÉNITAS DE LA CADERA Otra anomalía diferente de la displasia de la cadera, es la que ocurre de manera más precoz en la vida fetal, asociada con otras malformaciones; o cadera teratológica. La luxación es más severa y no reductible, con un acetábulo pequeño y estrecho lleno de tejido fibrograso. Otra anomalía es el déficit focal de la porción proximal del fémur (PFFD) que se acompaña de un acortamiento del mismo y que puede ser demostrado con los rayos X simples. En estos casos la ecografía es útil para clasificar esta entidad y confirmar la localización de la cabeza femoral en relación con el acetábulo. Hay otra displasia ósea con alteración secundaria de la cadera en que el cartílago epifisario proximal del fémur aparece displásico y se asocia con frecuencia, a coxa vara. En algunas displasias se ve que el cartílago femoral, que normalmente es hipoecoico y con algunos ecos en su interior, aparece más ecogénico, incluso con morfología normal. A veces las displasias óseas se acompañan con un ensanchamiento del cartílago trirradiado.

LESIONES ARTICULARES DE LA CADERA EN EL NIÑO Cadera Irritable. Sinovitis transitoria Esta entidad ocurre con mayor frecuencia entre 2 y 8 años y se asocia a infecciones respiratorias en más del 50 % de los casos. Entre las causas de la cadera irritable se incluyen la enfermedad de Perthes, artritis séptica, tuberculosis, sinovitis transitoria, etc. En general, el término se aplica con mayor frecuencia al de sinovitis transitoria. 124

Ecografía del Aparato Locomotor

A veces el diagnóstico inicial de sinovitis se cambia por el de enfermedad de Perthes cuando aparecen las alteraciones morfológicas en la epífisis, sugestivas de esta enfermedad. También hay que diferenciarla de la epifisiólisis de la cabeza femoral y de la enfermedad reumática, sobre todo en niños mayores de 10 años En la sinovitis transitoria, la ecografía permite detectar precozmente la distensión capsular por derrame articular, siempre mayor de 2 mm, cuando se compara con el lado sano. El mayor peligro en el diagnóstico de esta afección es confundirla con la enfermedad de Perthes, algunos autores(R. Bosch y R. Paulus) han propuesto un algoritmo para el manejo diagnóstico diferencial de estos niños que es el siguiente: - A los niños con dolor ligero en la cadera se les realiza el examen ecográfico y una prueba sanguínea: si hay distensión capsular (mayor de 2 mm), sin alteraciones morfológicas en las epífisis y las pruebas sanguíneas son normales, se aconseja una estudio de chequeo a los 3 días. Si hay alteraciones morfológicas se realizan exámenes radiográficos o un estudio con IRM. Si en el examen de control hay disminución de la distensión capsular, se aconseja un examen ecográfico seriado hasta que desaparezcan los síntomas del paciente. - Cuando los síntomas aumentan, deben repetirse las pruebas sanguíneas, y dependiendo de los hallazgos ecográficos, se recomienda una punción aspirativa para descartar una artritis séptica. En la sinovitis transitoria el líquido es anecoico o hipoecoico, mientras que en la artritis séptica es ecogénico. - Si la distensión capsular persiste por más de 3 semanas se recomienda un examen radiológico y si persiste por más de 6 semanas hay que descartar una enfermedad reumatológica.

Artritis séptica La artritis séptica de la cadera del RN es difícil de diferenciar de una displasia congénita, pero en estos casos hay líquido intraarticular, que es hipoecoico o ecogénico y rodea a la cabeza femoral. El líquido se puede diferenciar del cartílago normal (hipoecoico) con las maniobras dinámicas, ya que el cartílago no se moviliza.

Miopatías En las formas congénitas hay aumento de la ecogenicidad de los músculos de la cadera, posiblemente por infiltración grasa. A veces se asocia con desplazamiento o inestabilidad de la cabeza femoral.

ECOGRAFÍA DEL MUSLO El examen ecográfico de la región comporta un análisis de sus compartimientos. El examen ecográfico de los músculos del compartimiento anterior se realiza con el paciente acostado con el muslo y la pierna en extensión o ligera flexión de la rodilla, practicándose CT y CL. Hay que recordar que el vasto interno y el vasto externo tienen un trayecto oblicuo en su parte inferior. El examen del tendón del cuádriceps se hace en decúbito supino con el muslo y la pierna extendidos y muchas veces con contracción del músculo para ponerlo en tensión. En los CL se mide la anchura del tendón del cuádriceps, en cuya cara posterior se sitúa la bursa suprarrotuliana que en condiciones normales, se limita por 2 líneas hiperecogénicas separadas por un espacio anecogénico de 1 a 2 mm. El tendón rotuliano se estudia con el paciente en decúbito supino y la pierna en extensión y se puede seguir desde la rótula hasta la tibia. Por detrás. Por debajo se visualiza la bolsa prerrotuliana con las mismas características que la anterior. El examen de los músculos del compartimiento interno comprende el estudio de los músculos aductores, difíciles de observar y se estudian en conjunto. El paciente se coloca en decúbito supino, con el muslo en rotación externa y la rodilla ligeramente flexionada. Se prefieren cortes oblicuos y transversales y su tendón de inserción en el fémur es difícil de observar. El músculo sartorio se estudia de modo inicial con CT que lo muestran muy superficial, con una forma de lente biconvexa, por dentro del vasto interno y por encima de los vasos femorales. El músculo recto interno es muy similar al anterior, aunque por dentro del sartorio y en ocasiones se estudia mejor con el paciente en decúbito prono. Para el estudio de los músculos del compartimiento posterior el paciente se coloca en decúbito prono con el muslo y la pierna en extensión. Se estudian en CT y CL, de fuera a dentro y de arriba abajo. El más externo es el bíceps, el más interno el semimembranoso y entre los 2 se encuentra el semitendinoso. Se diferencian bien por sus aponeurosis hiperecogénicas. Las lesiones traumáticas del muslo son muy frecuentes y constituyen el 75 % de los traumas deportivos.

A veces es necesario utilizar un transductor de 5 MHz, sobre todo en algunos deportistas con grandes masas musculares. Las lesiones traumáticas predominan en el cuádriceps, sobre todo en el recto anterior y vasto externo. En estas lesiones la ecografía puede calcular la importancia del daño anatómico, reconocer los signos de gravedad (ruptura aponeurótica y hematoma voluminoso), seguir su evolución y detectar su curación y complicaciones. La ruptura del tendón del cuádriceps, casi siempre por un trauma directo, puede localizarse en el cuerpo del tendón o en la unión musculotendinosa. Las rupturas intrínsecas de los músculos de esta región pueden ocurrir a cualquier altura son difíciles de identificar los arrancamientos superiores del tendón, que sólo se hace tardíamente al reconocer una calcificación. El aspecto evolutivo es similar en los traumas directo o indirectos, lográndose una restitución a la normalidad de la ecoestructura muscular y aponeurótica, u otras veces con una cicatriz fibrosa o calcificación. Las lesiones traumáticas de los músculos posteriores del muslo predominan en los músculos isquiocrurales y aductores, y casi siempre se relacionan con algún tipo de deporte. Ahora bien, el examen ecográfico del paquete vasculonervioso del muslo se debe realizar con el paciente en decúbito supino con el MI en extensión y con una ligera rotación externa. Su porción distal puede estudiarse en decúbito prono. El examen se inicia con un CT hacia la porción superointerna del muslo, en que la arteria se ve como un anillo anecoico con reforzamiento posterior, por debajo del músculo sartorio y por delante del vasto interno, animada de latidos. Debe completarse con CL y preferentemente con técnica de Doppler color. La vena femoral, por dentro de la arteria tiene las mismas características, pero la pared es más fina, no está animada de latidos y se deja comprimir con el transductor. El Doppler es definitivo en su estudio. La ecografía de los nervios queda limitada al ciático, para lo cual el paciente se coloca en decúbito prono y el muslo en extensión. El examen se inicia con CT para localizarlo, apareciendo como una estructura redondeada hiperecogénica de alrededor de 1 cm de diámetro y por delante del bíceps femoral. En CL el ciático aparece como una banda regular de estructura fibrilar hiperecogénica cuyo trayecto hacia el raquis puede seguirse a través de la nalga.

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ARTICULACIÓN DE LA RODILLA. PIERNA ECOGRAFÍA DE LA RODILLA

INTRODUCCIÓN Las ventajas del estudio de la rodilla con la ecografía son similares a las del resto del SOMA: su naturaleza dinámica e interactiva, su rápida realización, la relación costo/beneficio, la ausencia de molestias para el paciente y la posibilidad de evaluar los tejidos blandos periarticulares. Si bien la IRM es la regla de oro en la enfermedad de los meniscos, médula ósea y tumores, la ecografía es el método de elección en las lesiones musculotendinosas, rupturas ligamentarias, masas poplíteas, dolor localizado en la rodilla y para evaluar la sinovial y las bursas. Los síndromes clínicos relacionados con la articulación de la rodilla pueden agruparse, según las regiones anatómicas dolorosas del paciente en: anterior, medial, lateral y posterior. Las causas de dolor en la región anterior incluyen al: síndrome patelofemoral, tendinopatía patelar, inestabilidad patelar o femoral, fenómeno de atrapamiento de la grasa, bursitis infrapatelar y prepatelar, plica sinovial, tendinitis del cuádriceps, enfermedad de Osgood-Schlater (O-Sch), enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson (SLJ) y al dolor referido originado en la cadera o columna lumbar. Las causas de dolor medial de la rodilla incluyen: tendinitis del pie anserino, bursitis, lesiones del LCM, lesiones del menisco medial, trastornos degenerativos, plica sinovial y el dolor referido originado en la cadera o columna lumbar. Las causas de dolor en la cara lateral incluyen al: síndrome de fricción de la banda iliotibial, síndrome de presión excesiva lateral, tendinitis del bíceps femoral, esguince de la articulación tibioperonea superior, enfermedad del menisco lateral, osteoartritis (OA) y el dolor referido.

Por último, las causas de dolor en la cara posterior se deben a: derrame articular, tendinitis del poplíteo, quiste de Baker, rotura del LCP, lesión del menisco y el dolor referido.

CORTES ANATOMORRADIOLÓGICOS DE LA RODILLA EN LOS PLANOS AXIAL, CORONAL Y SAGITAL Antes de empezar el estudio de la técnica de la ecografía en la rodilla, hemos considerado de interés el ofrecer una visión, en cortes anatomorradiológicos, de los diferentes planos de esta articulación, aunque no todas las estructuras sean identificables en la ecografía. Cortes axiales.Proporcionan información sobre las relaciones entre la patela, el fémur y la tibia. Su aspecto varía con el nivel del corte. . En cortes a nivel de la porción media de la articulación patelofemoral, se pueden estudiar las carillas articulares de la patela: la externa más extensa y la medial más oblicua y se puede ver también el grueso cartílago; además, se visualizan los retináculos medial y lateral. Las reflexiones medial y lateral de la bursa suprapatelar no deben confundirse con la inserción de los retináculos ni con la plica sinovial. . En cortes a nivel de la articulación de la rodilla se ven los meniscos, el medial tiene la forma de una C abierta, con un cuerno anterior más estrecho. El menisco lateral tiene una forma más circular y es de grosor uniforme. El ligamento transversal de la rodilla tiene la forma de una banda que une los cuernos anteriores de ambos meniscos atravesando la grasa de Hoffa. Los tendones del semimembranoso (SM) y semitendinoso (ST) aparecen como estructuras circulares, situados por fuera de la cabeza medial del gemelo y posteriores al platillo tibial medial. El tendón del SM es más grueso que el del ST. El sartorio (elíptico) y el tendón del

Articulación de la rodilla. Pierna

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gracilis (circular) se sitúan medial y posterior al SM y ST, en el mismo plano que el ligamento colateral medial (LCM). El tendón del bíceps femoral, próximo a su inserción en la cabeza del peroné se sitúa anterolateral a la cabeza lateral del gemelo. La arteria poplítea se sitúa por delante de la vena, entre las 2 cabezas del gemelo y por detrás del cuerno posterior del menisco lateral. El ligamento colateral externo (LCE) está rodeado por grasa que es hiperecogénica. Las inserciones del ligamento cruzado anterior (LCA) y del ligamento cruzado posterior (LCP) pueden verse en la escotadura intercondílea, el LCP es circular. El origen del LCA puede verse en el lado medial del cóndilo femoral externo y el del ligamento cruzado posterior (LCP) en el lado externo del cóndilo femoral interno (en la IRM). . Un corte infrapatelar muestra la grasa de Hoffa, limitada por fuera por la banda iliotibial, por dentro por el retináculo medial y por delante por el tendón patelar. A nivel de los cóndilos femorales el nervio tibial se localiza por detrás de la vena poplítea mientras que el nervio peroneo común se localiza lateral al músculo plantar. . En cortes más bajos se pueden ver las superficies de los platillos tibiales en cuya parte posterior aparece la inserción del LCP. El músculo poplíteo se ve por detrás de la tibia, a nivel de la articulación tibio-peronea superior. Cortes sagitales. Ofrecen una información espacial de los componentes de los ligamentos colaterales y de la cápsula vecina y son muy útiles para evaluar los meniscos. Su aspecto varía con el nivel del corte. . En un corte en línea media se ve el compartimiento patelofemoral, el cuádriceps y el tendón rotuliano. La grasa de Hoffa infrapatelar se sitúa por detrás del tendón patelar. El cartílago posterior de la patela dibuja un arco liso convexo y a este nivel se puede ver una bursa en la parte superior de la patela. En la parte posterior de la rodilla se ve el tendón y músculo del SM. El vasto medial se sitúa anterior al cóndilo femoral medial. . En cortes realizados de la línea media hacia fuera se ve primero el LCP y luego el LCA. El primero es grueso, que se arquea desde su origen anterolateral en el cóndilo femoral interno hasta su inserción en la superficie posteroinferior de la tibia. Se pueden ver los ligamentos menisco femoral anterior y posterior, por delante y por detrás del LCP (IRM). . En una sección a nivel del espacio intercodíleo se puede ver que la arteria poplítea es anterior a la vena. En la porción externa de la escotadura intercondílea se ve al LCA extendido oblicuamente desde su origen en la

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Ecografía del Aparato Locomotor

porción posteromedial del cóndilo femoral externo, hasta su inserción que se inicia a 15 mm. del borde anterior de la superficie articular de la tibia, entre las 2 espinas tibiales. El LCA está compuesto de 2 bandas de fibras funcionales: una banda anteromedial y otra posterolateral. . En cortes muy externos se puede ver al tendón conjunto de inserción del LCL y del bíceps en la cabeza del peroné. La cabeza lateral del gemelo se ve por detrás del peroné y del músculo poplíteo que aparecen entre la cápsula y la periferia del menisco lateral con un trayecto intraarticular. Cortes coronales. Se utilizan de modo preferente para el estudio de los ligamentos colaterales y los ligamentos cruzados. Su aspecto varía con el nivel del corte. . En cortes muy posteriores se ve la cápsula posterior, el tendón del poplíteo, los ligamentos cruzados, los meniscos, los ligamentos colaterales y los músculos extensores. También se ven los vasos poplíteos. El LCL se ve como un cordón extendido desde su inserción en la cabeza peronea hasta el epicóndilo externo del fémur, separado del menisco lateral por el tendón poplíteo. Por delante del LCP se ve al ligamento de Humphrey y por detrás, el de Wrisberg, en forma de bandas finas, y extendidos desde el cuerno posterior del menisco lateral a la superficie externa del cóndilo medial (IRM). . En cortes mediocoronales se ve la espina tibial anterior, y algo más por delante se distingue la grasa de Hoffa infrapatelar, anterior al compartimiento lateral de la rodilla. También se puede identificar a la banda iliotibial que se confunde con el retináculo patelar lateral, y al vasto medial que está en continuidad con la inserción del retináculo medial. El ligamento colateral medial se ve en CC mediales que dan la impresión de fusionarse con la metáfisis interna, en forma de una banda que va desde el epicóndilo femoral al cóndilo medial de la tibia (IRM). . En cortes, aún más anteriores, se ven los tendones del cuádriceps y de la patela. Los ligamentos cruzados también pueden estudiarse en CC. El LCP aparece en forma circular, en cortes anteriores y medio coronales. En CC posteriores, se ve la inserción triangular del LCP originado en la cara lateral del cóndilo femoral interno (IRM).

TÉCNICA Para el estudio de la cara anterior de la rodilla el examen debe iniciarse con el paciente en decúbito supino, con

las piernas extendidas. Siempre es aconsejable realizar un examen comparativo con el lado opuesto sano, así como practicar maniobras de contracción muscular isométrica y movimientos pasivos y activos de flexión y extensión de la rodilla. Se deben utilizar transductores entre 5 y 14 MHz, realizando cortes longitudinales y transversales que se extienden desde la región suprarrotuliana hasta la porción distal de la rodilla. Las porciones laterales (externa y medial) se pueden estudiar en esta misma posición o con una ligera inclinación del paciente tratando de separar ambas piernas. Para el estudio de la región posterior, se coloca al paciente en decúbito prono con los pies colgando fuera de la camilla, realizándose cortes longitudinales, en línea media y parasagitales, así como cortes transversales que se extienden por todo el hueco poplíteo. El estudio del paquete vasculonervioso de la región se ve auxiliado por la técnica de Doppler color. Existen técnicas especiales para el estudio de algunas regiones anatómicas de la rodilla, que permiten un mejor abordaje de estas y que serán señaladas en los capítulos correspondientes.

ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL Pasaremos a realizar un breve recordatorio de las principales características ecográficas de las estructuras anatómicas de la rodilla.

TENDONES Y MÚSCULOS Todos los tendones, cualquiera que sea su localización, tienen un patrón sonográfico similar: un peritendón con el aspecto de una banda hiperecoica periférica que rodea a las fibras internas, fibrilares, que son menos ecogénicas y con un patrón homogéneo y paralelo. De los tendones de la rodilla, uno de los más importantes es el que corresponde al tendón del cuádriceps. En la ecografía aparece como una estructura superficial bien definida, rodeada de tejido graso y por las PB vecinas. Por su parte el músculo vasto interno se extiende hasta el borde proximal interno de la patela, dando origen a un grueso tendón que se inserta más distalmente en el borde interno de la patela y en el borde medial del cóndilo femoral interno. El músculo vasto interno se continúa hacia abajo con el retináculo patelar medial, que es hiperecoico. En el borde externo de la patela se ve el retináculo patelar lateral (hiperecoico) que se sitúa por delante del tendón del vasto lateral y del tracto iliotibial y que yace en el contorno externo del cóndilo femoral lateral.

Los músculos gemelos y semimembranoso aparecen hipoecoicos. El tendón del semitendinoso se sitúa por detrás del músculo y tendón del semimembranoso y forma con los tendones del recto interno y sartorio el llamado “pie anserino” que se inserta en la parte interna de la metáfisis tibial proximal. El tendón rotuliano se origina del borde inferior de la patela; ancho en su origen, se estrecha hacia su inserción distal en la tuberosidad anterior de la tibia. Para el estudio de este tendón el paciente se examina en posición supina con la rodilla ligeramente flexionada con cortes longitudinales y transversales. El tendón normal es menos ecogénico en sus sitios de inserción.

LIGAMENTOS El LCM está compuesto por 2 bandas paralelas hiperecoicas, separadas por un tejido areolar laxo, hipoecoico. Su porción profunda se inserta en el menisco y la capa superficial se inserta por detrás en la cara lateral de la metáfisis tibial interna y en la porción proximal del cóndilo femoral interno. El LCL es fino y relativamente hiperecoico, con un curso oblicuo anterior hacia el cóndilo femoral externo. En esta región hay 2 estructuras que se insertan en la cabeza del peroné: el LCL, y el tendón del bíceps femoral que también es hiperecoico y con dirección oblicuo posterior. El nervio peroneo común se sitúa por detrás del tendón del bíceps y por fuera del gemelo externo, del plantar y del sóleo. El LCP puede visualizarse como una banda hipoecoica que cursa oblicuamente desde el platillo tibial de la espina tibial posterior al contorno lateral del cóndilo interno, con el paciente en decúbito prono. El LCA hipoecoico, se puede ver por detrás de la patela en un corte oblicuo lateral por vía anterior, con la rodilla flexionada en 60 grados. Este ligamento se ve como cursa oblicuamente desde el borde medial del cóndilo femoral externo hacia la espina tibial anterior.

MENISCOS Los meniscos en forma de C o en semiluna, están unidos a la superficie condílea de la tibia y contribuyen a la estabilidad mecánica del deslizamiento femorotibial. Ellos protegen al cartílago articular actuando como un buffer entre la superficie femoral y tibial en la carga de peso. Ellos proporcionan lubricación y aumentan la estabilidad proporcionando congruencia entre las superficies articulares de la rodilla.

Articulación de la rodilla. Pierna

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En resumen sus funciones son: . Transmitir fuerzas axiales y de torsión a través de la articulación de la rodilla. . Producir acolchonamiento mecánico al peso corporal. . Limitar el desplazamiento compresivo de la rodilla. . Distribuir el líquido sinovial. . Aumentar el área de superficie para la movilidad de los cóndilos femorales. . Prevenir el síndrome de choque sinovial. La cara superior del menisco es lisa y cóncava para obtener mayor contacto con el fémur. La inserción tibial se hace a través de los ligamentos menisco- femoral y meniscotibial (ligamentos coronarios). Sólo del 10 al 25 % de la periferia de los meniscos es irrigado por un plexo capilar, mientras que el menisco adulto es relativamente avascular. Cada menisco se divide en 2 cuernos y un cuerpo. Al corte sagital, los cuernos de ambos meniscos tienen una forma triangular con el borde externo convexo y el ápex dirigido al espacio intercondíleo. El cuerno posterior del menisco medial es mayor que su cuerno anterior. Se puede ver una pequeña banda de grasa, que rodea a la bursa entre el cuerno posterior del menisco medial y la parte posterior de la cápsula que es ecogénica. El menisco medial tiene forma de una letra C más abierta, es menos móvil y está unido a la capa profunda del LCM y a la cápsula, lo que lo hace más susceptible a las lesiones. Puede verse una pequeña bursa que separa el cuerno posterior del menisco medial de la cápsula articular (IRM). Los cuernos anteriores no deben medir más de 6 mm de altura. En su microestrucura los haces colágenos se disponen en 2 zonas: una circunferencial en el tercio periférico del menisco y otra transversal que une la zona circunferencial con el borde libre del menisco. La unión meniscocapsular se sitúa en la periferia de la zona circunferencial y su función es resistir al estrés provocado por el peso. El menisco lateral, como ya hemos señalado, tiene forma de una letra C cerrada y acondiciona al tendón poplíteo por detrás. Está separado del LCL, y su cuerno posterior tiene una inserción en el LCP y en el cóndilo femoral interno, a través de los ligamentos meniscocapsulares posteriores. Este menisco, más móvil, cubre los 2/3 de la superficie articular de la tibia y tiene un hiato posterior de 1 cm. para el pase del tendón poplíteo. La función de este tendón es halar al menisco lateral hacia atrás con la rodilla en flexión. El músculo poplíteo puede rotar la tibia con la rodilla en extensión.

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Ecografía del Aparato Locomotor

En la ecografía el menisco normal aparece como una estructura triangular hiperecoica y homogénea, con el vértice dirigido a la porción medial de la articulación. El cuerno posterior y los bordes laterales pueden evaluarse con la ecografía. En la parte posterior del menisco lateral se puede ver un defecto producido por el tendón poplíteo que es hiperecoico; la vaina que lo rodea, tiene comunicación con la articulación y el tendón se inserta en la fosa correspondiente que tiene el cóndilo femoral lateral.

Ligamento cruzado anterior (LCA) Los ligamentos cruzados son estructuras intracapsulares y extrasinoviales. El LCA es el estabilizador primario en el desplazamiento anterior de la tibia. Él se inserta por arriba en la cara posteromedial del cóndilo femoral externo y se extiende hacia adentro y abajo para terminar en el espacio intercondíleo entre las inserciones anteriores de los meniscos. Mide 11mm de ancho y entre 31 y 38 mm de largo. Funcionalmente está constituido por 2 haces de fibras: el haz anterior o anteromedial que es el mayor y que se pone en tensión con la flexión de la rodilla, mientras que el haz posterolateral (más corto) se tensa con la extensión de la rodilla. En la flexión las fibras anteromediales se tuercen sobre las fibras posterolaterales. El LCA previene la traslación anterior de la tibia y se opone a la traslación posterior del fémur. Es muy difícil su observación en la ecografía, no así con la IRM.

Ligamento cruzado posterior (LCP) El LCP se origina en el lado externo del cóndilo femoral interno, cruza al LCA y se inserta en la parte posterior de la fosa intercondílea de la tibia. Tiene un haz anterolateral y otro posteromedial que se tensan en flexión y extensión respectivamente. En la flexión progresiva de la rodilla el haz posteromedial pasa hacia delante y por debajo del haz anterolateral. El LCP se considera un estabilizador central de la rodilla limitando el desplazamiento tibial posterior de la tibia sobre el fémur. El LCP estabiliza la rodilla contra una excesiva angulación en valgo o en varo y se opone a la rotación interna de la tibia sobre el fémur. El LCP aparece como una estructura en banda gruesa, extendido desde el espacio intercondíleo en el cóndilo femoral interno por arriba, hasta la parte posterior del platillo tibial por debajo. Tiene una porción horizontal y otra más vertical, unidos por una rodilla suave. Las lesiones son menos frecuentes que las del LCA y raramente son aisladas. En la ecografía solo se visualiza parcialmente.

Ligamentos colaterales Si bien la mayoría de los ligamentos tienen una estructura anatómica similar, no sucede lo mismo con los ligamentos colaterales de la rodilla, que por su complejidad requieren de un estudio independiente.

Ligamento colateral medial (LCM) El LCM mide entre 8 y 10 cm de largo y se extiende desde su origen en el epicóndilo medial hasta 4,5 cm por debajo del platillo tibial, posterior a la inserción del tendón anserino, cubierto por los músculos de esta región. En él se pueden distinguir 3 capas: Capa 1. Se trata de la capa superficial, en el lado medial de la rodilla, que está constituida por la continuación de la fascia crural profunda. Por arriba y por delante la fascia se continua con la del vasto medial, mientras que por detrás lo hace con la del músculo sartorio. Por delante esta capa (1), unida a la capa (2) forman el retináculo medial patelar. A lo largo del tercio medio de la porción interna de la rodilla la fascia se separa de la porción superficial del LCM por una capa de tejido graso. Por detrás la fascia se sitúa superficial a los tendones del SM, ST y gracilis. Los tendones de estos 2 últimos músculos se mezclan con la fascia o con el LCM en su inserción en la tibia. Capa 2. El principal componente de esta capa medial es la porción superficial del LCM que se sitúa a lo largo del tercio medio de la rodilla y donde está compuesta por fibras verticales del LCM. Por detrás de este componente vertical del LCM se encuentra la porción oblicua posterior, la cual se fusiona con la capa (3) y está íntimamente unida a la porción posteromedial del menisco. Esta estructura así unida se conoce como ligamento oblicuo posterior. En su trayecto por detrás de la rodilla, esta estructura recibe fibras del tendón del SM y de la vaina sinovial, rodeando la cara posterior del cóndilo femoral y donde recibe el nombre de ligamento poplíteo oblicuo. Capa 3. Constituye la porción más profunda de la capa capsular. Por delante, esta capa (3), se continúa con la cápsula del receso suprarrotuliano que se extiende a los bordes de la patela. Por detrás del componente vertical de la porción superficial del LCM la cápsula se engruesa, formando la porción profunda de este ligamento, vecina al menisco. La porción profunda del LCM está compuesta de fibras vecinas al menisco y a las extensiones menis-

co-femoral y meniscotibial que constituyen el llamado ligamento coronario. La bursa del LCM se localiza entre las capas superficiales y profundas a lo largo del tercio medio de la rodilla.

Ligamento colateral lateral. Compartimiento lateral o externo de la rodilla El compartimiento lateral o externo de la rodilla se ha dividido en 3 capas estructurales: Capa 1. Es la más superficial, constituida por el ligamento iliotibial con su expansión anterior y por la porción superficial del bíceps femoral con su expansión posterior. Capa 2. Por delante está constituida por la extensión retinacular anterior del cuádriceps y por detrás por los ligamentos patelofemorales. NOTA. Las capas 1 y 2 se mezclan en el lado externo de la patela. Capa 3. Es la más profunda y está constituida por la porción lateral de la cápsula incluyendo las inserciones en el menisco lateral y el ligamento capsular lateral con sus componentes menisco femoral y menisco tibial. El LCL está localizado posteriormente entre las divisiones superficial y profunda de la 3ra. capa. El ligamento en sí, es considerado como una estructura de la capa 2. El llamado complejo posterolateral incluye al LCL, tendón del poplíteo, cabeza lateral del gemelo y los ligamentos poplíteo arcuato y políteo oblicuo. El ligamento poplíteo arcuato expande la porción posterolateral de la articulación y se extiende hacia abajo paralelo al LCL. Este ligamento tiene inserciones en el menisco lateral y en el tendón poplíteo. El ligamento poplíteo oblicuo está formado por la porción refleja del tendón del SM y constituye la porción primaria de la cápsula posterior. El LCL mide entre 5 y 7 cm, es extracapsular, libre de inserción meniscal durante su trayecto y va desde el cóndilo femoral externo hasta insertarse, junto al tendón del bíceps femoral, en la cabeza del peroné. La porción intracapsular del tendón del poplíteo pasa por detrás del LCL y las fibras posteriores del LCL se mezclan con la cápsula profunda contribuyendo a formar el ligamento poplíteo arcuato. La porción lateral de la rodilla se estabiliza por una disposición compleja de ligamentos, tendones y músculos que proporcionan una estabilidad antero-lateral y posterolateral. Articulación de la rodilla. Pierna

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La estabilidad anterolateral se consigue por el ligamento capsular y el tractus iliotibial. La cápsula (ligamento capsular) también contribuye a mantener la estabilidad anterior y posterolateral. Su porción anterior está reforzada por los retináculos superior e inferior y el músculo vasto lateral. El tracto iliotibial, extensión de la fascia lata, termina en la superficie anterolateral de la tibia. Antes de su inserción en la tibia, algunas de sus fibras anteriores se fijan al retináculo lateral y algunas de sus fibras posteriores lo hacen en el cóndilo femoral lateral. Algunos ortopédicos consideran a la región posterolateral como a una unidad tendoligamentosa funcional conocida como ligamento complejo arcuato y que incluye al ligamento colateral lateral, tendón del bíceps femoral, tendón y músculo poplíteo, ligamentos popliteomeniscal y popliteoperoneo, ligamentos popliteooblicuo, arcuato y fabeloperoneo y al músculo gemelo lateral. El tendón del bíceps femoral (BF) desciende por detrás del tracto iliotibial. El LCL y el tendón del BF terminan como un tendón único en el peroné. La función del tendón del BF junto con el músculo poplíteo y el tracto iliotibial es el ser un estabilizador dinámico de la tibia, mientras que el BF es rotador externo de la tibia. Este músculo es el principal estabilizador lateral de la rodilla y también rotador interno de la tibia. El ligamento meniscopoplíteo protege al menisco lateral de un excesivo desplazamiento anterior durante la extensión de la rodilla, mientras que el ligamento popliteoperoneo actúa como una polea que fija al músculo en posición, durante la contracción. Cuando la fabela está presente el ligamento fabeloperoneo se extiende desde el proceso estiloideo del peroné hasta la fabela, pero cuando este ligamento está ausente se extiende hasta el cóndilo femoral. Estas estructuras requieren a veces de técnicas especiales para ser visualizadas en la IRM y deben ser investigadas con la ecografía.

OTRAS ESTRUCTURAS DE LA ARTICULACIÓN DE LA RODILLA

Ligamento transverso Este ligamento, que une los cuernos anteriores de los meniscos, de diámetro variable y ausente en el 40 % de los pacientes, puede motivar un diagnóstico erróneo de una ruptura oblícua del cuerno anterior del menisco lateral. El ligamento cursa entre la inserción tibial del LCA y el paquete graso infrapatelar, hasta su inserción en la parte 134

Ecografía del Aparato Locomotor

anterosuperior del cuerno anterior del menisco medial. El ligamento aparece redondeado y se extiende desde el cuerno anterior del menisco lateral al cuerno anterior del menisco medial.

Ligamentos meniscofemorales Como ya hemos señalado estos ligamentos están situados en el compartimiento posterolateral y comprenden al ligamento de Humphrey, anterior al LCP y la rama posterior del ligamento de Wrisberg, que se extiende por detrás del LCP. Su inserción en el menisco lateral puede simular una rotura vertical del cuerno posterior.

Tendón poplíteo Este tendón puede provocar un diagnóstico erróneo de ruptura del cuerno posterior del menisco lateral, es de grosor variable y cuando hay un derrame articular la presencia de líquido en la vaina del tendón poplíteo puede mostrar un área hipoecoica. El trayecto del tendón y del músculo poplíteo pueden visualizarse en CC posteriores(IRM).

Superficies óseas articulares Las superficies óseas de los cóndilos femorales y de los platillos tibiales aparecen bien definidos como líneas muy ecogénicas que dan SA. La ecografía se puede utilizar para valorar la integridad y grosor del cartílago articular de los cóndilos femorales y del surco intercondíleo y para lo cual debe flexionarse la rodilla en diferentes grados para una mejor visualización del cartílago, el cual aparece como una banda hipoecoica con sus bordes anterior y posterior bien definidos, midiendo el cartílago entre 1,2 y 1,9 mm. La superficie articular de la patela no es accesible a la ecografía.

ALTERACIONES PATOLÓGICAS DE LA RODILLA Lesión de los tendones Introducción Como conocemos, las afecciones más frecuentes de los tendones son: Peritendonitis. Se considera el período inicial de una enfermedad tendinosa, caracterizada por un proceso inflamatorio y que en la ecografía puede mostrar edema del peritendón. Tendinitis. Es la inflamación aguda o crónica de un tendón, el cual se muestra doloroso a la palpación con el transductor.

Insercionitis. Hay un área hipoecoica en la inserción del tendón. A veces se asocia a microcalcificaciones y distensión de la bursa vecina. Tendinopatías degenerativas. Pueden ser locales o difusas y casi siempre preceden a una ruptura. Se ven con frecuencia en la xantomatosis, en la insercionitis proximal del tendón rotuliano y en la osteocondritis de la TTA. Rupturas parciales y totales. En las rupturas parciales no recientes, hay un patrón de tendinopatía degenerativa, con áreas hipoecoicas debidas a hematomas y retracción de algunas fibras. En las rupturas completas, se ve aún mejor el hematoma y la separación de los tendones. Por lo general el peritendón está íntegro. En la rodilla las lesiones de tendinitis predominan en los tendones del cuádriceps, rotuliano, bicipital y del pie anserino. La tendinitis se ve como un engrosamiento y aspecto hipoecoico del tendón. Las calcificaciones ocurren en las formas crónicas, donde dan SA. La tendinitis del cuádriceps se muestra como un engrosamiento focal, hipoecoico, de límites poco preciso. A veces hay una calcificación en la inserción tendinosa del cuádriceps. Es frecuente que se asocie con una tendinitis previa. La tendinitis del bíceps crural ocurre en los 2 cm distales del tendón, sobre todo en los corredores y pacientes obesos, el cual aparece engrosado e hipoecogénico. La tendinitis del pie anserino es casi siempre un proceso inflamatorio y afecta particularmente, la inserción del ST en la cara antero-medial de la tibia. El tendón aparece engrosado hipoecoico y con una bursitis asociada. La tendinopatía patelar proximal o insercionitis, causada por un sobreuso del mecanismo extensor de la rodilla, es la llamada rodilla del saltador o corredor. Se ve con frecuencia en aquellos deportes que requieren una acción repetida del mecanismo extensor de la rodilla. Otras veces se trata de una tendinitis focal con antecedentes de un trauma cerrado en el tendón patelar. En la ecografía el tendón aparece engrosado focalmente, inmediatamente por debajo del vértice de la patela, ligeramente hipoecoico, por degeneración mixoide, lo que favorece su ruptura. Si se prolonga la tendinitis, en deportistas que siguen entrenando, se interesa todo el tendón que aparece engrosado e hipoecoico, a veces con calcificaciones en los casos crónicos. Hay que diferenciarlo de la bursitis peritendinosa de la TTA, que en la ecografía aparece como una colección anecoica, oval, vecina al tendón patelar, así como de una insercionitis, que es casi exclusiva de los atletas y en la cual hay un engrosamiento de

la inserción fibrocartilaginosa del tendón. Hay alteraciones en la distribución y densidad de las fibrillas tendinosas que afectan principalmente a su porción profunda. En los casos crónicos hay calcificaciones distróficas. La grasa de Hoffa se inflama y se hace más hiperecoica.

Ruptura tendinosa La ruptura del tendón del cuádriceps, frecuente en la prótesis total de la rodilla, en los traumas, en las contracturas musculares bruscas y en algunas enfermedades sistémicas, aparece como una hendidura hipoecoica con separación del tendón en ambos lados, en ocasiones con presencia de líquido arremolinado en su interior, muchas veces con producción de una sombra acústica por artefacto de refracción. La ruptura puede ser total o parcial y predomina en la unión musculotendinosa o en la inserción del tendón en la patela. En la ruptura parcial se ve un defecto hipoecoico (hematoma) en alguna de las 4 láminas de este tendón. Los tendones del bíceps femoral y los de la corva también son susceptibles a las rupturas tendinosas. Cuando se rompe el tendón del bíceps femoral, que ayuda a estabilizar la articulación, se confunde con una ruptura del menisco lateral. La ruptura de los tendones de la región anserina son frecuentes en los peloteros. El tendón aparece engrosado, hipoecoico y con una bursitis asociada.

OTRAS TENDINOPATÍAS Casi siempre son postraumáticas o relacionadas con un trauma deportivo y casi nunca de naturaleza degenerativa, salvo la asociada con la enfermedad de Osgood-Schlatter (O-Sch). en que hay una apófisis tibial prominente que predispone a una tendinopatía crónica de la porción distal del tendón patelar, asociado a veces con una bursitis infrapatelar. En la enfermedad de O-Sch, el cartílago no osificado de la TTA aparece inflamado con engrosamiento del TCS, edema del tendón patelar y distensión de la bursa profunda infrapatelar. La enfermedad de Sinding-Larsen-Johannson ocurre en el niño donde hay fragmentación del polo inferior de la patela y se puede ver en la ecografía, a veces asociada con edema del tendón patelar o de la grasa de Hoffa.

Quiste del tendón patelar El quiste del tendón patelar se trata de una degeneración quística en el 1/3 proximal de este tendón en atletas de gran actividad física y que puede rodearse de una cápsula. Casi siempre se trata de un proceso degenerativo mucoide. En la ecografía aparece hipoecoico o anecoico, con bordes Articulación de la rodilla. Pierna

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bien definidos.

LESIÓN DE LOS LIGAMENTOS COLATERALES Los ligamentos extraarticulares de la rodilla son los de más fácil acceso a la ecografía y su enfermedad traumática es muy frecuente.

Lesión del ligamento colateral medial (LCM) En condiciones normales, y como ya hemos señalado, el LCM muestra 2 bandas paralelas anchas hiperecoicas separadas por un tejido areolar laxo, hipoecoico, extendido desde el cóndilo medial a la metáfisis tibial interna, en forma de una estructura plana y ancha. La banda profunda está unida al menisco tibial. Su grosor promedio en su inserción femoral es de 4,3 mm y en la inserción tibial es de 2,3 mm. Tiene una capa profunda unida al menisco medial y una capa superficial. La lesión de este ligamento se produce por un estrés en valgo con la rodilla parcialmente flexionada. En ocasiones es complicación de una artroscopia. En la ecografía aparece como una estructura trilaminar compuesta de 2 capas hiperecoicas separadas por una zona central hipoecoica constituida por tejido areolar laxo y ocasionalmente por una bursa. La ruptura de este ligamento, frecuente en los deportistas, se puede asociar con ruptura del LCA y del menisco medial. En la ecografía la ruptura se ve como una estructura hipoecoica heterogénea, con el ligamento engrosado, por edema y hemorragia. Por lo general la ruptura predomina en las fibras profundas vecinas al cóndilo femoral medial, donde se puede ver un área focal hipoecoica. En las rupturas agudas la lesión se muestra como una interrupción en las bandas hiperecoicas que interesan a ambos componentes del ligamento y cuyo defecto puede contener líquido. El sitio de ruptura (hipoecoico o anecoico), más frecuente es la unión de su porción profunda con el menisco medial. Cuando solo se lesiona la porción profunda del ligamento el hematoma queda limitado a la capa medial. En las lesiones más severas se rompen ambas capas. A veces, y en la ruptura parcial, solo se ve un engrosamiento hipoecoico del ligamento sin interrupción evidente de éste. En las rupturas pequeñas solo se ve engrosamiento del ligamento, lo que obliga a un estudio comparativo, siendo difícil de identificar la pérdida de integridad del ligamento. La distensión de la bursa intraligamentaria puede presentarse como una lesión quística a este nivel, siempre con conservación de la porción profunda del ligamento. La ruptura del LCM se asocia con frecuencia a ruptura del LCA y del menisco medio. En las lesiones crónicas 136

Ecografía del Aparato Locomotor

con formación excesiva de un tejido de granulación y degeneración mucoide del ligamento, se puede ver una masa ecogénica dentro de él con interrupción del aspecto trilaminar que casi siempre es más prominente en su inserción femoral, a veces con calcificaciones (enfermedad de Pellegrini-Stieda). Este síndrome representa una miositis osificante en una ruptura crónica de este ligamento en su inserción femoral y produce una SA. Ocurre sobre todo en los casos de rupturas ligamentarias mal tratadas

Lesión del ligamento colateral lateral (LCL). El LCL es más fino que el LCM y está orientado oblicuamente en dirección anterosuperior desde la cabeza del peroné al cóndilo femoral lateral. El tendón del bíceps se sitúa por detrás y es muy ecogénico por su curso más paralelo. En la ecografía el ligamento normal aparece muchas veces hipoecoico por anisotropía. El tendón del bíceps femoral envuelve a este ligamento en forma de herradura, y en un CT su inserción peronea es difícil de diferenciar. Los traumas de este ligamento ocurren con la pierna en rotación interna y con una fuerza aplicada en varus. En la ecografía se ve como un área focal hipoecoica que es dolorosa a la presión o como un segmento engrosado vecino al peroné. Se asocia a desgarros del ligamento cruzado y del menisco lateral, así como a desgarro de la banda iliotibial. La ruptura completa del ligamento se muestra por una discontinuidad de éste con un hematoma (hipoecoico o anecoico), mientras que la ruptura parcial o esguince se puede ver como un área de hipoecogenicidad y de engrosamiento del ligamento. Se puede asociar con ruptura del LCA, del menisco lateral, así como con desgarro de la banda iliotibial.

Lesión de los ligamentos cruzados El estudio con ecografía de los ligamentos cruzados requiere de una gran experiencia y no siempre se obtiene una ventana adecuada para su estudio. Los ligamentos cruzados, son difíciles de estudiar con la ecografía, salvo la porción distal del LCP, especialmente cuando hay derrame articular asociado.

Ligamento cruzado anterior (LCA) El ligamento cruzado anterior limita la hiperextensión y la rotación tibiofemoral, así como evita el desplazamiento anterior de la tibia. En condiciones normales el LCA se puede ver como una estructura lineal hipoecoica por detrás de la patela en un corte sagital oblícuo anterior, con la rodilla flexionada a 60 grados.

Las lesiones de este ligamento pueden ocurrir con la rotación externa y la abducción en hiperextensión, en ocasión de un desplazamiento directo hacia adelante de la tibia; así como en la rotación interna de la tibia con la rodilla en extensión completa. La mayoría de las rupturas ocurren en la caída por salto en un “pivoteo” o una desaceleración súbita. Se asocia a derrame hemorrágico de la articulación y a desgarros del menisco medial y del ligamento colateral medial. En la hemartrosis aguda, frecuentemente asociada, hay una colección hipoecoica a lo largo de la pared lateral del espacio intercondíleo femoral, lo que se corresponde siempre con la ruptura aguda de este ligamento. Se trata de un hematoma en su inserción femoral. Las lesiones del LCA, en su inserción tibial, no se ven en la ecografía.

Ligamento cruzado posterior (LCP) El LCP se origina en la superficie lateral del cóndilo femoral interno y se inserta en el área intercondílea de la porción proximal de la tibia, a 1 cm por debajo de la superficie articular. Tiene un curso sagitaloblicuo en su ½ distal en un plano paralelo y muy relacionado, con la porción proximal y posterior de la tibia. Su longitud promedio es de 38 mm y su ancho de 13 mm. Su área de corte seccional disminuye hacia su porción distal y en la medición se incluye la grasa vecina y los ligamentos meniscofemorales. Para su visualización se utiliza un transductor lineal de alta resolución con el paciente en decúbito prono y la rodilla en posición neutra. El transductor se sitúa en la fosa poplítea, longitudinal al trayecto del ligamento, cerca de su inserción distal en la tibia. Debe hacerse presión con la porción proximal del transductor y con una ligera angulación, para obtener un plano paralelo al ligamento. Sólo se logra ver bien su porción distal, la que se afina progresivamente. La medición del grosor del ligamento se debe realizar a nivel de la inserción en la espina tibial, tomándose en cuenta su ecogenicidad y la definición de su contorno posterior. El LCP, es uniformemente hipoecoico, con su borde anterior íntimamente unido a la porción proximal de la tibia. El contorno posterior es liso y bien delimitado de la grasa intraarticular, que es hiperecoica. Se puede ver bien la porción de la cápsula que aparece como una línea hiperecoica entre la grasa articular y el músculo vecino, que es hipoecoico. En los pacientes normales, el grosor oscila entre 3,7 y 6,2 mm, con una media de 4,5 mm; la diferencia de grosor con el ligamento sano, siempre es menor de 1 mm. La le-

sión aislada del LCP es rara. Casi siempre es resultado de un trauma directo en la cara anterior de la tibia con la pierna flexionada o por un trauma en hiperextensión. El ligamento cruzado posterior controla el desplazamiento posterior de la tibia sobre el fémur y estabiliza la rodilla en la angulación extrema en varus y valgus. Se asocia con desgarros del ligamento cruzado anterior, del menisco o de los ligamentos colaterales. Las lesiones del LCP son frecuentes en los traumas de la rodilla, casi siempre por un trauma violento. En los desgarros agudos el diagnóstico clínico es difícil, ya que el dolor, la inflamación, la hemartrosis y el espasmo muscular, dificultan el examen. Es difícil diferenciarlos de una inestabilidad anteroposterior de la rodilla.

Síndrome de la fricción iliotibial El síndrome de la fricción iliotibial (rodilla del corredor) es una fascitis debida a la inflamación de la fascia que forma el tracto iliotibial, que con los movimientos de flexión y extensión, hacen que la banda choque con el cóndilo lateral, especialmente en los corredores con excesiva pronación del pie. Es aconsejable realizar el estudio después del ejercicio en que se ve el engrosamiento de la fascia con disminución de su ecogenicidad. A veces la bursa vecina se distiende.

Síndrome de presión excesiva lateral El síndrome de presión excesiva lateral resulta de la compresión de la articulación patelofemoral por un retináculo lateral muy rígido o por un esguince de la articulación tibioperonea superior. Este síndrome puede sospecharse en la ecografía cuando se observa el retináculo lateral muy rígido con los movimientos pasivos y activos.

LESIONES DE LOS MENISCOS Es conveniente insistir en el aspecto anatómico y ecográfico normal de los meniscos. Los meniscos están compuestos de un cartílago semilunar unido en su periferia a la cápsula de la articulación de la rodilla. Los meniscos son estructuras triangulares con un borde externo convexo y un borde interno cóncavo, habiéndose dividido en un cuerno anterior, el cuerpo y un cuerno posterior. El menisco interno, más pequeño y fijo, en forma de una «C» abierta (más ancho por detrás), es asiento preferente de las rupturas traumáticas. El menisco externo, más grande y móvil, en forma de una «C» cerrada, soporta más carga y está más expuesto a lesiones degenerativas y es de localización casi exclusiva de las malformaciones congénitas. Articulación de la rodilla. Pierna

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El examen debe realizarse en decúbito lateral con cortes transversales y longitudinales y haciendo ligero estrés en valgus y varus para examinar a los meniscos medial y lateral respectivamente. En la ecografía, el menisco aparece como un triángulo homogéneo hiperecoico interpuesto entre las capas hipoecoicas del cartílago articular. La ecografía es capaz de detectar las rupturas periféricas, sobre todo cuando se complican con un quiste. En la ecografía la ruptura del menisco puede verse como un defecto hipoecoico dentro del menisco, aunque también se ha descrito la presencia de bandas lineales ecogénicas o focos punteados dentro del mismo. Mucho se ha discutido el papel de la ecografía en las lesiones meniscales. Ello incluye: . La detección de rupturas o desgarros meniscales en ocasión del diagnóstico de un quiste de Baker. . La detección de una separación menisco-capsular. . La evaluación de una rodilla dolorosa con exámenes previos negativos. . Para identificar lesiones de los ligamentos colaterales o de las bursas periarticulares. . Para el diagnóstico de un quiste meniscal. . Para el estudio del menisco posoperatorio. . Para la identificación del grado de lesión meniscal, no siempre posible.

DESGARROS Y RUPTURAS DE LOS MENISCOS La rotación del fémur sobre la tibia fija, durante la flexión y extensión llevan a los meniscos a un riesgo de ruptura. Los meniscos lesionados deben ser evaluados teniendo en cuenta modificaciones en su forma, volumen y las alteraciones en su ecogenicidad. La ruptura del menisco medial se inicia en la superficie inferior del cuerno posterior, mientras que el menisco lateral es más propenso a las rupturas transversales u oblicuas. Se asocia a menudo con hemorragia y las rupturas ocurren con frecuencia en las inserciones periféricas de los meniscos, lo que contribuye al dolor. Se ha tratado de establecer una clasificación de las rupturas meniscales con la ecografía parecida a la obtenida con la IRM y que la divide en 3 grados. Así tenemos: Lesión meniscal grado 1. Se ve un área con alteración de la ecogenicidad focal intrameniscal que no llega a la periferia. Puede verse de manera asintomática en algunos atletas. Se corresponde con un foco de degeneración mucinosa precoz, déficit de condrocitos o con un área hipocelular (mejor visualizada en la IRM). Lesión meniscal grado 2. Hay una línea horizontal intrameniscal, con alteración de la ecogenicidad que 138

Ecografía del Aparato Locomotor

llega a la porción periférica del menisco sin interesar la superficie articular. Las áreas de degeneración mucinosa son más extensas y más frecuentes en el cuerno posterior del menisco medial. Lesión meniscal grado 3. En este grado el área se extiende hasta la superficie articular. Se asocia con separación fibrocartilaginosa. Las lesiones de grado 3 son más frecuentes en el cuerno posterior del menisco medial sobre todo en su cara inferior. En todos los grados anteriores, deben valorarse las alteraciones de la morfología del menisco y modificaciones de su tamaño.

Separación menisco-capsular La porción medial de la cápsula articular está dividida en un componente menisco femoral y otro menisco-tibial, separados de las fibras superficiales del ligamento colateral medial por una bursa. El cuerno posterior del menisco medial, fijo a la tibia por el ligamento menisco-tibial y menos móvil, es muy susceptible a su ruptura en la inserción capsular. En condiciones normales el cartílago articular del platillo tibial, debe estar cubierto por el cuerno posterior del menisco tibial, sin estar expuesto a la superficie del cartílago articular. Los signos de una separación meniscocapsular, en la IRM son: . Desplazamiento en 5 mm. o más del cuerno posterior del menisco medial. . Presencia de cartílago articular medial no cubierto por el menisco. . Presencia de líquido interpuesto entre el borde periférico del menisco y la cápsula. . Cuando hay una separación completa del cuerno posterior se puede ver al menisco flotando libremente, sobre todo si se asocia con ruptura del LCM, lo que es frecuente. En ocasiones y con la ecografía, se pueden identificar algunos de estos signos.

Quistes meniscales Los quistes meniscales son masas quísticas multiloculadas llenas de material mucinoso. Para algunos se originan por una hendidura horizontal del menisco, mientras que para otros son debidos a una degeneración mixoide. Los quistes se asocian con frecuencia con ruptura horizontal del menisco lateral, son muy raros los quistes mediales asociados con ruptura y en cuyo caso predomina la teoría de la degeneración mixoide.

Casi siempre es el resultado de una ruptura periférica del menisco o ruptura compleja con un mecanismo a válvula. En la ecografía los quistes meniscales aparecen como estructuras hipoecoicas o anecoicas loculadas y en los cuales puede verse el desplazamiento del líquido en su interior cuando se comprime con el transductor. En las áreas de degeneración mixoide el menisco aparece engrosado e hipoecoico. Por su parte el menisco puede protruir a partir de la articulación y provocar dolor e inflamación. Cuando un quiste es muy grande puede simular un tumor y provocar erosión del platillo tibial lateral. En las formas crónicas el líquido se espesa y puede aparecer sólido, situándose vecino o lejos de la articulación.

Menisco discoide En esta entidad el menisco displásico pierde su forma semilunar en «C» y toma una configuración discoide ancha. Es más frecuente en el menisco lateral y son más susceptibles a los desgarros y quistes. El menisco es más alto que el opuesto (>2 mm) y se pierde su afinamiento central. Se dividen en 2 grupos. Con displasia menor, con un cuerno anterior o posterior muy grande. Con displasia mayor, donde se han descrito 3 formas. Nota. Hay una forma de menisco discoideo infantil, en el cual el menisco está aumentado en sus 3 porciones, pero conserva su forma semicircular

Calcificación meniscal Ocurre en la condrocalcinosis, y durante el desarrollo, como aberración en la diferenciación de las células mesenquimales dentro del menisco. En la ecografía se pueden detectar sombras acústicas intraarticulares vecinas a los platillos tibiales producidas por las calcificaciones de los meniscos.

CLASIFICACIÓN COMPARTIMENTAL DE LOS TRAUMAS DE LA RODILLA. ASPECTO ECOGRÁFICO En el estado de de los traumas de la rodilla se distinguen 4 compartimientos: anterior, medial, lateral y posterior.

Compartimiento anterior El compartimiento anterior comprende al cuádriceps, constituido por el recto anterior y por los vastos. Tiene una configuración trilaminar en la que se identifica una capa superficial (recto anterior), una capa media (vastos externo e interno) y una capa profunda (vasto intermedio).

Los retináculos medial y lateral de la patela están compuestos de fibras procedentes de los vastos correspondientes. El tendón patelar se forma, principalmente, de fibras del recto anterior que cruzan por delante de la patela para insertarse en la tibia. El recto anterior es el músculo más expuesto a las lesiones de la unión MT, lo que se explica por su localización superficial, predominio de las fibras tipo II, acción muscular excéntrica y extensión a través de 2 articulaciones. Las rupturas de su tendón obedecen por lo general a microtraumas repetidos o a una enfermedad previa por gota, diabetes, enfermedad del colágeno, etc. En ocasiones una desaceleración fuerte puede provocar una ruptura aguda, parcial o completa del tendón a pocos centímetros del polo superior de la patela. Lo mismo sucede en algunas lesiones deportivas en que puede ocurrir un arrancamiento agudo en la inserción del tendón rotuliano en el polo inferior de la patela y menos frecuentemente en su inserción tibial. La porción oblicua del vasto medial juega un papel importante como estabilizador medial de la patela. Esta porción del vasto medial se origina del tendón del aductor mayor y se inserta en el borde medial de la patela. Su aponeurosis está íntimamente unida al ligamento patelofemoral vecino que se inserta en el tubérculo del aductor. Las lesiones de las ramas oblicuas de este músculo favorecen las luxaciones laterales de la patela. En la ecografía las lesiones del ligamento y de esta parte del músculo provocan alteraciones de la ecogenicidad a nivel del tubérculo del aductor, así como en el fascículo oblicuo del músculo, edema del músculo aductor mayor y alteraciones del ligamento patelotibial, cerca de su inserción en la tibia. La ruptura del tendón patelar provoca una patela alta con pérdida de la capacidad de extensión de la rodilla. Puede asociarse con lesiones por avulsión a nivel del tubérculo tibial o del polo inferior de la patela. En las rupturas agudas y crónicas el tendón aparece con un contorno ondulado y aumento de su laxitud. La ruptura en el polo inferior de la patela puede asociarse con retracción proximal del tendón y aparecer engrosado. La tendinitis patelar o rodilla del saltador afecta, por lo general, al tendón y a sus inserciones, y casi siempre es precedido de cambios inflamatorios con un mal alineamiento del mecanismo extensor, inestabilidad en los ejercicios de salto (rodilla del saltador) o por un síndrome de sobreuso. En la ecografía hay engrosamiento del tendón. En las formas aguda o subaguda puede asociarse a ruptura parcial y engrosamiento focal del tendón, predominando en la porción proximal en la rodilla del saltador, mientras que el engrosamiento distal se ve en la enfermedad de OsgoodArticulación de la rodilla. Pierna

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Schlatter. En las rupturas crónicas hay hiperplasia sinovial, necrosis fibrinoide e inflamación, todo lo cual provoca áreas de ecogenicidad heterogéneas.

En la ecografía su ruptura provoca discontinuidad y edema. Músculo y tendón del bíceps femoral

Compartimiento medial En el compartimiento medial se ve el resultado de la unión de 3 músculos: sartorio, gracilis y semitendinoso, que forman el llamado pie anserino. Estos 3 músculos intervienen en la acción de doblar la rodilla y colaboran en la rotación medial de la misma. En su inserción tibial aparecen íntimamente ligados. El sartorio es el más expuesto a los traumas, debido a su localización superficial y curso biarticular. El músculo semimembranoso, originado en la tuberosidad isquiática cruza por la profundidad del ST y porción larga del bíceps. El SM y el ST, conocidos como los músculos mediales de la corva, participan en la flexión y rotación medial de la articulación de la rodilla. Las lesiones por arrancamiento de la inserción principal del semimembranoso, provocadas por un estrés en valgus de la rodilla, se asocian con frecuencia a ruptura del LCA y del cuerno posterior del menisco medial. El SM es fusiforme y tiene un origen y una terminación tendinosa, lo que unido a su acción muscular excéntrica lo hace susceptible a las lesiones traumáticas. Las rupturas parciales del gemelo interno pueden asociarse con lesiones del SM. Este músculo tiene una inserción compleja. Su rama principal se inserta en el tubérculo infraglenoideo del platillo tibial posteromedial. También se inserta en la tibia, vecino al LCM, porción posteromedial de la cápsula, ligamento poplíteo oblicuo y fibras superficiales del LCM. La ecografía y la IRM permiten un estudio detallado de sus lesiones traumáticas.

Compartimiento lateral En el compartimiento lateral tenemos al tractus iliotibial y al tendón del bíceps femoral. Tracto iliotibial (TIT) Es una banda poderosa de la fascia profunda, producto de la fusión de las aponeurosis que cubren al tensor de la fascia lata, al glúteo mayor y al glúteo medio. Por encima de la rodilla envía inserciones al tubérculo supracondíleo del cóndilo femoral lateral y se mezcla con el septum intermuscular. Su principal inserción por abajo es el tubérculo del Gerdy o tubérculo lateral de la tibia, aunque también incluye a la patela y al ligamento rotuliano. Es estabilizador de la rodilla, sobre todo de su cara lateral. 140

Ecografía del Aparato Locomotor

El músculo bíceps femoral con sus 2 cabezas, y conocido como músculo lateral de la corva, dobla y rota en sentido lateral a la rodilla. Su inserción principal por abajo es en la cabeza y proceso estiloides del peroné, aunque tiene otras inserciones tendinosas y fasciales. Aquellas extensiones fasciales que ocurren en el borde posterior del TIT explican la coincidencia ocasional de lesiones traumáticas en ambas estructuras. En los pacientes con traumas agudos e inestabilidad anterolateral y antero-medial, son frecuentes las lesiones complejas del bíceps femoral que predominan en su porción corta y enfatizan la importancia de su papel estabilizador, dinámico y estático, en la cara externa de la rodilla. Las lesiones traumáticas que interesan al ligamento arcuato en su inserción peronea pueden provocar también un arrancamiento del bíceps, todas evaluables en la ecografía y mejor aún en la IRM.

Compartimiento posterior Este compartimiento está constituido por los músculos gemelos, plantar y poplíteo. Los gemelos son los músculos más superficiales de la pantorrilla; se originan de la cara posterior de los cóndilos femorales y se unen para formar un solo músculo, insertándose en el calcáneo a través de un tendón plano, luego de unirse con el músculo sóleo. Su principal acción es la flexión plantar del pie, pero también flexionan la rodilla en la posición de reposo. Este músculo está propenso a las lesiones por su localización y por su acción a través de 2 articulaciones. Las lesiones de la cabeza medial en la porción media o proximal de la pierna pueden ocurrir aisladas o combinarse con ruptura de los músculos sóleo y plantar. Esta combinación de lesión se conoce como lesión del tenista. En la ecografía hay edema en la unión MT con un patrón emplumado, hematoma intramuscular, colecciones perifasciales y ruptura completa con retracción del tendón. Las lesiones del gemelo medial también pueden ocurrir a nivel de la rodilla, lo que provoca inestabilidad posteromedial, a veces asociado a ruptura tendinosa del SM. Las lesiones de la cabeza del gemelo interno ocurren en los pacientes con lesiones del complejo posterolateral que se asocian con frecuencia con lesiones del poplíteo, tendón del bíceps y músculo plantar. El músculo plantar originado en la línea externa supracondílea, algo por encima a la inserción de la cabeza

lateral del gemelo, tiene un tendón fino y largo que cursa hacia abajo entre el gemelo interno y el sóleo, insertándose en el calcáneo, anteromedial al tendón de Aquiles o directamente en este tendón. Una contracción brusca puede provocar su ruptura. Las lesiones del plantar se han asociado frecuentemente con ruptura traumática del LCA, ligamento arcuato y músculos posterolaterales de esta región, gemelo externo y poplíteo. Se han descrito síndromes compartimentales posteriores, por ruptura del plantar o gemelo medio. El aspecto en la ecografía varía con la severidad del trauma: edema en el músculo o en la unión MT, ruptura MT con retracción proximal del músculo y una masa entre el tendón del poplíteo y el gemelo interno, ruptura parcial asociada del gemelo interno, colecciones líquidas entre el gemelo medial y el sóleo, ruptura del LCA y del ligamento arcuato y contusión ósea en el compartimiento lateral de la rodilla (IRM). El músculo poplíteo forma parte del suelo de la fosa poplítea; originado en la porción posterointerna de la metáfisis tibial proximal, su tendón se extiende por el hueco poplíteo para terminar en el cóndilo femoral interno, al final del surco poplíteo, enviando además 2 inserciones: en la parte posterior de la cabeza peronea o ligamento poplíteo peroneo y en el cuerno posterior del menisco lateral. En reposo es el rotador interno primario de la tibia sobre el fémur y en situación de carga funciona como rotador del fémur en la pierna. Si bien puede lesionarse en cualquier lugar, predominan en el músculo y en la unión MT, casi siempre secundario a un trauma directo sobre la porción anteromedial de la porción proximal de la tibia con hiperextensión de la rodilla o por un trauma indirecto con rotación externa e hiperextensión. En la ecografía el músculo poplíteo traumatizado, aparece engrosado con alteración de su ecoestructura, así como puede mostrar una ruptura parcial o completa del mismo. El músculo poplíteo es uno de los estabilizadores mayores del ángulo posterolateral de la rodilla y se asocia con frecuencia, en sus lesiones, con ruptura del LCA y LCP, ruptura del menisco medial y lateral y ruptura del complejo peroneoarcuato lateral. También se asocia con lesiones del gemelo y del bíceps femoral.

CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMAS COMPLEJOS DE LA RODILLA BASADO EN SU MECANISMO DE PRODUCCIÓN

Los traumas complejos de la rodilla son frecuentes en el curso de los accidentes o en la práctica de algunos deportes. La mayor parte de las lesiones de la rodilla son el

resultado de la mezcla de 2 o más fuerzas ejercidas a través de la articulación de la rodilla flexionada o extendida. La mayoría de las fuerzas que actúan en la rodilla incluyen: traslación (anterior o posterior), angulación (en varus o valgus), rotación (interna o externa), hiperextensión, desplazamiento axial o trauma directo. La utilización de una clasificación basada en el mecanismo de producción del trauma puede ser útil dado que el conocimiento del mecanismo causante puede facilitar la detección completa de las lesiones y además, predecir una inestabilidad inmediata o tardía, con necesidad de un tratamiento quirúrgico. El reconocimiento con la ecografía de los patrones de lesiones de los ligamentos, meniscos y de la región capsular, asociado a los patrones específicos de edema medular o al magullamiento óseo (con la IRM), permiten plantear que estas lesiones pueden ser clasificadas de manera específica. Los huesos de la rodilla contribuyen poco a la estabilidad de la articulación, que depende mayormente de los tejidos blandos de soporte. Los meniscos, ligamentos, tendones, músculos y fascias contribuyen a la estabilidad de la rodilla. Basado en las características de las lesiones que se producen sobre las estructuras estabilizantes (primarias y secundarias) de la rodilla, unido a los patrones de las lesiones óseas (en la IRM), se han clasificado las lesiones traumáticas complejas en 10 categorías, de acuerdo con la posición de la rodilla en flexión o extensión, dirección de la fuerza y presencia o no de rotación. Ellas son: hiperextensión pura, hiperextensión con varus, hiperextensión con valgus, valgus aislado, varus aislado, flexión con valgus y rotación interna, flexión con varus y rotación interna, flexión con traslación tibial posterior, luxación de la patela y trauma directo. Las lesiones por hiperextensión, debidas a las mayores fuerzas ejercidas en la rodilla extendida o bloqueada, producen patrones de lesiones óseas (en la IRM) muy severas, a veces con francas fracturas. En ocasiones se ven lesiones por arrancamiento en la parte posterior de la rodilla que interesan las áreas críticas de las esquinas posteromedial y posterolateral. Las lesiones en flexión tienden a mostrar impactaciones óseas contiguas no muy extensas (IRM), aunque con frecuencia se producen lesiones debidas a rotación interna o externa. A veces se observan impactaciones no contiguas, así como pequeñas avulsiones óseas. Se ha demostrado que las lesiones en flexión asociadas con rotación de la rodilla producen con mayor frecuencia lesiones del menisco. Las lesiones que ocurren en flexión se caracterizan por un menor grado de contusión ósea. Con la rodilla en flexión, preArticulación de la rodilla. Pierna

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dominan las fuerzas de deslizamiento y rotación sobre las fuerzas de impactación. Muchas de las contusiones óseas en las lesiones de flexión interesan a las superficies óseas no contiguas, por que son debidas a una impactación rotacional secundaria, posterior a una ruptura ligamentaria. Se cree que la rotación secundaria en flexión, puede causar un mecanismo de atrapamiento o torsión, que explica lo frecuente de las rupturas meniscales en este tipo de lesión. Las categorías de los traumas en valgo y varus estrictos se caracterizan por un patrón de impactación en el sitio del golpe y un arrancamiento de los ligamentos en el sitio opuesto. La luxación de la patela se produce por la combinación de flexión, valgus y rotación del fémur sobre la tibia fija, detectable en la ecografía. El trauma directo se caracteriza por un área de contusión ancha en el sitio del impacto sin lesión en el lado opuesto. Lo más frecuente es un trauma directo anterior con contusión de la patela y del surco troclear vecino (IRM). De estos patrones, el más frecuente es el de flexión en valgus y rotación externa (46 %). Los patrones distintivos de ciertas lesiones de la rodilla pueden reconocerse con la ecografía, pero sobre todo con la IRM. Uno de los más conocidos es la asociación de ruptura aguda del LCA con contusión del cóndilo femoral externo y porción posterior del platillo tibial lateral. También se ha descrito la asociación frecuente de ruptura del LCA y contusión de la porción medial de la rodilla, atribuida por algunos a un arrancamiento de la inserción del semimembranoso o a una impactación por contragolpe, secundaria a una rotación. También se han señalado los patrones de edema de la médula ósea que acompañan a la fractura de Segond. Esta última hay que diferenciarla de la llamada tríada de O´Dognoghue, en la cual hay ruptura del ligamento del LCA por un mecanismo de flexión en valgus y rotación externa. Las lesiones en hiperextensión se caracterizan por áreas de contusión ósea vecinas, de base ancha, en la parte anterior de la rodilla. Las fuerzas requeridas para producir estas lesiones son importantes y el grado de lesión en las partes blandas opuestas y en la cara posterior de la rodilla pueden demostrarse por el edema detectado en la IRM.

LESIONES DE LOS COMPONENTES ARTICULARES DE LA RODILLA Introducción Aunque estudiamos de modo detallado, en el capítulo dedicado a las enfermedades articulares todos sus componentes más importantes, lo frecuente de sus alteraciones en la rodilla justifican el realizar un breve recordatorio. 142

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Derrame articular El derrame articular en la rodilla es un signo inespecífico que se asocia con procesos inflamatorios, osteonecrosis, osteoartritis o traumas. En la ecografía puede detectarse aun en pequeñas cantidades, especialmente en la bursa suprapatelar, así como por dentro y por fuera de la patela, sobre todo luego de maniobras de compresión y búsqueda de este alrededor de la patela. En la rodilla el líquido se acumula inicialmente en la bursa suprapatelar, permitiendo conocer las características de la sinovial, precisar la presencia de coágulos o cuerpos libres y facilitar la punción aspirativa. En la ecografía el derrame se ve como una colección hipoecoica o anecoica y a veces se complica con cuerpos libres que aparecen como estructuras ecogénicas que dan SA. En la enfermedad reumática se pueden ver las vellosidades sinoviales cubiertas de un material fibroso que logra desprenderse y ocupar los recesos sinoviales de la articulación. Estos desechos se presentan como focos hiperecoicos que flotan en el líquido. Los cuerpos libres intraarticulares producto de fragmentos cartilaginosos, secuela de un trauma o ruptura de un menisco, tienen una forma poligonal. Otras veces se ven focos punteados muy ecorrefringentes producto de las calcificaciones que siguen a la inyección de esteroides en la articulación. La presencia de cuerpos libres, frecuentes en la osteocondromatosis secundaria, deben buscarse en la bursa suprapatelar y en los quistes de Baker. Es importante medir el grosor de la membrana sinovial y debe hacerse con una compresión suave de la bursa con el transductor. Además, la ecografía se puede utilizar para valorar la respuesta al tratamiento de una artritis inflamatoria cuyo signo favorable es la disminución del líquido, que por lo general ocurre dentro de las 48 horas de iniciado el tratamiento. En los casos de traumas la presencia de un derrame precoz debe hacer pensar en una hemartrosis aguda que puede ser debida a ruptura de los ligamentos cruzados, luxación de la patela, fractura osteocondral o ruptura periférica del menisco medial. Por otro lado, si el derrame aparece al día siguiente del trauma, es probable se deba a una lesión meniscal. En los casos de ruptura del ligamento colateral casi nunca hay derrame. La presencia de detritus es señal de pus, coágulos, globos de grasa o fragmentos osteocondrales.

Alteraciones sinoviales La evaluación con ecografía de las alteraciones de la sinovial de la rodilla se inicia, como ya hemos señalado,

en la bursa suprapatelar. El engrosamiento de la sinovial puede ser inflamatorio, infiltrativo, infeccioso crónico, tumoral, etc. pero la ecografía carece de especificidad. La hipertrofia sinovial o pannus puede visualizarse en un grupo de artropatías inflamatorias (AR, artropatías hemofílicas, etc), así como en la invasión tumoral de la sinovial. También puede ocurrir en algunas infecciones crónicas (Tb, hongos) en cuyo caso es frecuente la presencia de adherencias fibrosas y sinequias. El pannus aparece hipoecoico en relación con las partes blandas vecinas y pueden verse desechos de fibrina, sobre todo en la AR, en cuyo caso es necesario realizar mediciones evolutivas del grosor de la sinovial y para lo cual se selecciona, por lo general, la medida de la mitad de la suma de las paredes engrosadas anterior y posterior de la bursa, luego de una compresión suave con el transductor.

Alteraciones del cartílago articular En la ecografía el cartílago articular normal aparece como una capa fina hipoecoica, regular y homogénea vecina al tejido subcondral yuxtacortical, que cubre la cortical ósea y el cual se puede medir perfectamente. En la ecografía el primer signo de enfermedad del cartílago es la presencia de edema, que provoca bordes pobremente definidos, y un aspecto no homogéneo del cartílago. Más adelante puede haber irregularidad de la superficie con pérdida de su grosor y que puede ocurrir con frecuencia en las artritis inflamatorias y osteoartritis y que se utiliza también para evaluar la respuesta al tratamiento. Las lesiones traumáticas focales pueden aparecer como focos hiperecoicos. Entre las limitaciones de la ecografía están la evaluación del cartílago retropatelar, la de los platillos tibiales y en general en los pacientes que tienen poca movilidad de la rodilla.

LESIONES DE LAS BURSAS En la ecografía y cuando son patológicas pueden visualizarse todas las bursas alrededor de la rodilla. En la ecografía la bursa normal aparece como una hendidura hipoecoica en las partes blandas, a menudo delimitada por una línea hiperecoica producida por la interfase líquidotejido, nunca mayor de 2 mm. La afección de las bursas puede ser hemorrágica, por trauma agudo o crónico, infecciosa, debida a procesos inflamatorios o sistémicos, o por trastornos infiltrativos. En la bursitis aguda el líquido es anecoico, pero a veces contiene material ecogénico por hemorragia o pus con bordes borrosos.

Puede verse proliferación sinovial, sinequias y cuerpos libres. En los atletas las bursas infrapatelares, superficial y profunda pueden inflamarse por un trauma o en la práctica de algunos deportes, por sobreuso. En estos casos la ecografía puede detectar la diferencia entre una lesión de la bursa y del tendón vecino. Hay que recordar que las bursas comunicantes se desarrollan con el tiempo y que pueden servir como reservas potencial a los derrames y cuerpos libres. Además, especialmente en las artritis inflamatorias, su cuantificación y la medición del grosor de la sinovial en la bursa suprapatelar sirve para evaluar la respuesta al tratamiento. Como en toda bursa comunicante la ecografía puede diagnosticar cuerpos libres, tabiques, hemorragia o inflamación. Cuando el quiste se inflama aparece multitabicado, con paredes gruesas, a veces con fragmentos osteocondrales en forma de masas ecogénicas móviles y nivel líquido-líquido. Cuando el quiste se rompe pierde su forma, se afina y el líquido se extiende a la pantorrilla, entre el gemelo y la fascia profunda o entre el gemelo y el sóleo. Hay formas atípicas del quiste como son su localización en la articulación tibioperonea o en la bursa entre la cabeza lateral del gemelo y el bíceps femoral. Otras veces se sitúa en las partes blandas, proximal o distal a la fosa poplítea.

Bursa anserina Es la bursa del tendón anserino, formado por la confluencia de los tendones del sartorio, recto interno y semitendinoso. Es una bursa profunda que cuando se distiende aparece por detrás del tendón anserino, a veces con tabiques. Por lo general ocurre en pacientes obesos con OA degenerativa o en atletas y puede confundirse con un quiste de Baker.

LESIONES DE LA ARTICULACIÓN FEMOROTIBIAL Artropatías inflamatorias La presencia de engrosamiento de la sinovial es frecuente en las artritis inflamatorias, pero puede verse en las infecciones crónicas (TB). La ecografía puede utilizarse para detectar el derrame articular en la bursa suprapatelar, así como la presencia de una sinovitis proliferativa. El grosor normal de la pared de la bursa suprapatelar es de 2,7 ± 0,8 mm y sirve para evaluar la efectividad del tratamiento en los procesos inflamatorios.

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En las artritis inflamatorias el líquido puede contener ecos lineales ecogénicos por detritus. En estas artritis el cartílago hialino articular en la fosa intercondílea, también se puede utilizar para medir la actividad de la enfermedad. En condiciones normales el cartílago es hipoecoico con sus bordes anterior y posterior bien definidos. En los pacientes con una artritis inflamatoria activa o en una artropatía degenerativa, el cartílago se altera (se engruesa o afina) y los bordes se hacen borrosos. El cartílago medial normal mide 1,2 mm y el lateral 1,9 mm. El DC puede ser de utilidad en estos casos al mostrar aumento del flujo en el tejido sinovial hiperplásico (pannus), así como en los tejidos blandos que rodean a la articulación.

Artritis juvenil crónica Hay signos de sinovitis, sobre todo con alteración del paquete graso infrarrotuliano; erosiones del cartílago articular e hipertrofia sinovial, así como quistes de Baker, todo evidenciable en la ecografía.

Artritis reumatoidea Hay grandes derrames articulares y quistes poplíteos con presencia de tejido de granulación (pannus) y quistes subcondrales. Ya hemos señalado el valor de la ecografía en estos pacientes.

Artritis degenerativa. Osteoartrosis (OA) El diagnóstico se basa en la medición del grosor del cartílago y en la detección de los osteofitos. La medición del grosor del cartílago debe hacerse con la rodilla completamente flexionada, lo que es difícil en estos pacientes. El grosor medio del cartílago en la zona de carga de peso varía entre 1,2 y 1,9 mm. A veces se pueden observar cambios degenerativos en los meniscos en forma de focos lineales muy ecogénicos. Además, es posible detectar fragmentos osteocondrales en la rodilla en presencia de líquido, sobre todo en la bursa suprapatelar o dentro de un quiste de Baker. Pueden existir desgarros, degeneración meniscal y esclerosis subcondral.

ecografía, la cual sirve de guía para realizar punciones aspirativas diagnósticas.

Artropatía hemofílica Hay depósito de hemosiderina y de tejido fibroso, producto de hemorragias repetidas. Las bolsas grasas aparecen irregulares y las reflexiones sinoviales se muestran muy engrosadas. Se pueden ver quistes subcondrales e intraóseos así como se identifican alteraciones óseas de los cóndilos femorales y superficies tibiales (IRM).

Ganglión quístico Para algunos no hay diferencia entre un quiste sinovial y un ganglión quístico. Los gangliones contienen material mucinoso, tapizados por tejido conectivo y no comunican con la articulación. Los localizados alrededor de la rodilla se originan en la articulación tibioperonea superior donde pueden envolver músculos, tendones o vainas tendinosas. Algunos son intraarticulares, originados del LCA o LCP, predominando en la fosa intercondílea. A veces se localizan en la grasa de Hoffa. Los gangliones por lo general son multilobulados y contienen un material grueso y viscoso. En la ecografía se presentan como una masa anecoica, septada, con una pared hiperecoica bien definida de 1 a 2,5 mm de espesor. La masa puede comunicarse por un cuello estrecho con la articulación tibioperonea superior y por lo general se localizan dentro del músculo tibial anterior o peroneo largo.

Sinovitis pigmentada villonodular Hay una forma difusa y otra localizada. Esta última se presenta como una tenosinovitis nodular y es debida al depósito de hemosiderina con proliferación vellosa y a formaciones nodulares, de tipo sesil o pedunculado. Produce masas sinoviales nodulares que se visualizan en la ecografía cuando se asocian a derrame. En la forma localizada provoca una masa bien definida dentro de la grasa de Hoffa infrapatelar.

Osteocondromatosis sinovial Artritis séptica Hay distensión capsular, derrame articular y alteración en la grasa de Hoffa. Pueden existir alteraciones osteoperiósticas vecinas, así como detritus intraarticulares y sinovistis. Estas alteraciones son detectables con la

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Se trata de cambios metaplásicos dentro de la sinovial, con cuerpos libres cartilaginosos que pueden calcificarse y que producen sombras ecogénicas dentro de la articulación. Hay una forma primaria en que los fragmentos son similares en tamaño y una forma secundaria, en que son de diferente tamaño.

Condrocalcinosis Puede afectar al menisco o al cartílago hialino articular. En la ecografía hay áreas hiperecoicas lineales dentro de la articulación, paralelas a las superficies óseas.

Lipohemartrosis La presencia de sangre intraarticular en un trauma obliga a sospechar una fractura intraarticular o una lesión severa capsuloligamentosa. La grasa se origina del hueso, membrana sinovial, estructuras capsuloligamentosas o grasa intraarticular. En la ecografía, y en los casos típicos se ve un nivel líquido-líquido, el superior es ecogénico producido por la grasa y el inferior hipoecoico, producido por la sangre.

LESIONES DE LA ARTICULACIÓN FEMOROPATELAR Plica sinovial La plica constituye una variante anatómica presente en el adulto normal entre el 20 y el 60 % de los casos. Se puede localizar por encima, por dentro o por debajo de la patela, la variedad media linfrapatelar es la más frecuente. Muchas veces es un hallazgo durante el examen Ecográfico de la rodilla y el diagnóstico positivo se basa en un engrosamiento de la misma con variación de su ecogenicidad, alteración de la grasa vecina unido, muchas veces, a irregularidad y borramiento del cartílago articular vecino del cóndilo femoral interno. Es causa también de derrame articular y de perimeniscitis medial.

Condromalacia En esta entidad hay reblandecimiento del cartílago articular de la patela asociado a cambios degenerativos. Puede ser primaria o idiopática o ser secuela de un trauma. Predomina en los adolescentes y adultos jóvenes. Como condiciones predisponentes se señalan: patela alta, un aumento del ángulo en valgus y una hipoplasia del cóndilo femoral. La forma crónica se ha relacionado con subluxación, aumento del ángulo Q, imbalance del cuádriceps, un mal alineamiento postrauma, un síndrome de presión excesiva lateral o lesión del LCP. También puede deberse a artritis inflamatoria, sinovitis e infección. La ecografía con cortes semioblicuos, permite detectar las alteraciones del cartílago articular de la patela, que

pierde sus características normales y que puede observarse mejor cuando existe un derrame articular asociado.

Lesión del retináculo patelar Los retináculos son extensiones de las fascias de los vastos medial y lateral que refuerzan y guían los desplazamientos normales de la patela. Los retináculos consisten en capas de tejido conectivo fibroso que cursan oblicuamente a partir de los bordes de la patela y que proporcionan estabilidad a la articulación. El retináculo medial se lesiona más frecuentemente, sobre todo en las luxaciones rotulianas y se puede asociar con edema y hemorragia. En la luxación patelar lateral el retináculo medial aparece parcial o completamente roto. Raras veces se rompe el retináculo lateral. En la ecografía los retináculos aparecen con estructuras bilaminares, con una capa superficial y otra profunda, más gruesos en su inserción patelar. El componente más importante del complejo retinacular es el ligamento patelo-femoral medial que se ve como una estructura lineal ecogénica, orientada superior y lateralmente a partir del borde superomedial de la patela hasta su inserción en el tubérculo del aductor. La ruptura aguda del retináculo medial se diagnostica mejor al demostrarse una interrupción del ligamento patelofemoral medial con presencia de un hematoma anecoico o hipoecoico, bien en la inserción patelar o a nivel del tubérculo del aductor. En las lesiones crónicas el retináculo permanece hiperecoico pero engrosado.

Subluxación y luxación de la patela La luxación transitoria de la patela ocurre con mayor frecuencia en los adolescentes y en los adultos jóvenes que realizan actividades deportivas y que resulta de un movimiento giratorio con la rodilla en flexión. El fémur rota hacia dentro con la tibia fija, mientras que la rodilla está flexionada, lo que ocurre en una contracción del cuádriceps que produce un desplazamiento lateral de la patela fuera de su surco, lo que predomina en los individuos que presentan un surco troclear poco profundo. Entre los factores predisponentes se citan: patela alta, hipoplasia del cóndilo femoral lateral, genus valgus, recurvatum o una inversión lateral del tendón rotuliano o una patela displásica.

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La displasia de la superficie patelar del fémur es el factor predisponente más importante. No sucede lo mismo en el niño en que la inestabilidad depende de la configuración del cartílago articular y aquí la ecografía, es de gran valor. El examen se hace con la rodilla flexionada en 900, examinando la región por la porción más ventral de la faceta lateral de la patela, que en condiciones normales tiene un ángulo de 450. Además, se puede demostrar la ruptura del retináculo. Entre las lesiones asociadas están el esguince o ruptura de las estructuras que restringen la porción medial de la rodilla, como son: el retináculo medial, el ligamento patelofemoral medial y el ligamento patelotibial interno. El ligamento patelofemoral medial es el mayor estabilizador de la patela para prevenir una subluxación lateral y cuando hay lesión de este ligamento o una lesión subcondral vecina es aconsejable el tratamiento quirúrgico.

Patela alta y baja Hay una relación normal de 1 a 1 entre la longitud de la patela y su tendón. La patela alta se asocia con subluxación, condromalacia, síndrome de Sinding Larsen Johansson, parálisis cerebral y atrofia del cuádriceps. La patela baja se ve en la poliomielitis, acondroplasia y AR juvenil. Este tipo de enfermedad se estudia mejor en CS que permite su diagnóstico, asi como de la mayoría de sus causas.

Bursitis patelar Hay 2 bursas subcutáneas anteriores, una por delante de la patela y la otra anterior al tendón patelar. La bursitis prepatelar e infrapatelar superficial, se ven como una masa única por delante de la patela y proximal al tendón patelar, respectivamente. La bursa infrapatelar profunda se ve por detrás del tendón y por debajo de la grasa de Hoffa. En la bursitis hay visualización de las bursas que aparecen con un contenido hipoecoico o anecoico. El Doppler color puede ser de utilidad para valorar el grado de actividad inflamatoria.

Osteocondrosis patelar. Enfermedad de Osgood Schlatter. Síndrome de Sinding Larsen Johansson (SLJ) La enfermedad de Osgood Schlater (OS) consiste en una osteocondrosis de la tuberosidad tibial anterior en de-

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sarrollo. Se cree debida a una avulsión traumática en un adolescente en crecimiento. En la ecografía hay irregularidad de la porción distal del tendón y de la grasa de Hoffa infrapatelar. Se pueden ver múltiples fragmentos óseos pequeños o un fragmento único por delante de la tuberosidad tibial anterior (TTA). El tendón aparece engrosado, con alteración de la ecogenicidad a nivel de su inserción en el hueso, por esclerosis. En el síndrome de SLJ la osteocondrosis interesa al polo inferior de la patela a nivel de la inserción tendinosa. La ecografía es útil en estos casos.

Síndrome de choque sinovial Se trata de un síndrome de choque focal sinovial entre la patela y uno de los cóndilos femorales, relacionados con un osteofito o una plica sinovial medial. En la ecografía muestra un nódulo hipoecoico doloroso.

LESIONES ÓSEAS Las lesiones óseas de la rodilla son difíciles de detectar con la ecografía, salvo cuando se asocien con derrame articular. La osteonecrosis, frecuente en las mujeres mayores de 60 años, suele ser postraumática, asociada a fractura o ser espontánea. No es raro que se interese la superficie del cóndilo femoral interno y más raramente los platillos tibiales y el cóndilo femoral lateral. Se asocia, frecuentemente, con desgarros del menisco. Todas estas alteraciones pueden ser sospechadas con la ecografía. En la osteocondritis (variedad disecante), las lesiones predominan en el cóndilo femoral interno y cuando hay derrame articular se pueden visualizar los fragmentos óseos, frecuentes en la porción interna. Una lesión ósea muy frecuente en la rodilla es el desmoides cortical periostal. Es una lesión benigna casi siempre por microtraumas que se localizan preferentemente en la porción posterior del cóndilo interno en individuos jóvenes con reacción perióstica visible a los rayos X. En la ecografía se ve la reacción perióstica como una banda hiperecoica desplazada de la cortical, con ausencia de lesión en las PB, localizada en el sitio de inserción de la cabeza medial del gemelo. Las lesiones tumorales esqueléticas de la rodilla solo se ven en la ecografía cuando destruyen la cortical o se extienden por las PB vecinas y en estos casos es muy útil el Doppler color.

MASAS POPLÍTEAS La fosa poplítea, como ya hemos mencionado, está limitada por fuera por el tendón del músculo del bíceps femoral, por dentro por los tendones del SM y ST y por debajo por las cabezas de los gemelos. Ella contiene el haz neuro-vascular de la región y sus bursas. El diagnóstico diferencial de una masa de la región poplítea comprende, entre otras: el quiste de Baker, el aneurisma de la arteria poplítea, la trombosis venosa, el hematoma y los tumores. El aspecto de los aneurismas varía con el grado de trombosis de su pared y el Doppler color es de gran ayuda, lo mismo que en las trombosis venosas. Los aneurismas de la arteria poplítea aparecen como estructuras saculares o fusiformes con trombos periféricos, hipoecoicos, a menudo con calcificaciones. En las trombosis venosas el contenido es hipoecoico y la vena no se deja comprimir con el transductor. Los nervios normales de la región aparecen como estructuras lineales, fibrilares e hiperecoicas, próximos a los vasos. Los tumores de los nervios se pueden presentar como masas poplíteas. El diagnóstico de un tumor de la vaina de un nervio determina una masa fusiforme e hipoecoica a lo largo del curso del mismo.

TUMORES DE LAS PARTES BLANDAS Pueden ser benignos, como los lipomas, neurofibromas, etc. o de naturaleza maligna, como el sarcoma sinovial que predomina entre los 15 y 40 años, alrededor de la rodilla y tobillo. En la ecografía aparece como un tumor sólido bien delimitado y muy vascularizado. Puede ser mixto por hemorragia y en el 20 % tienen calcificaciones.

VALOR DE LA ECOGRAFÍA POSARTROSCOPIA DE LA RODILLA

La ecografía es de valor en los pacientes con dolor posterior a una artroscopia. Cuando se ha usado la vía transtendinosa lo más frecuente es una tendinitis patelar. La ruptura parcial se muestra como un área hipoecoica. En la vecindad de una artroscopia se han reportado otras complicaciones capaces de ser estudiadas con la ecografía: neuromas postraumáticos, gangliones, granulomas, trombosis venosas, seudoaneurismas arteriales y fístulas AV, y en la mayoría de ellos es de gran valor el Doppler color.

ECOGRAFÍA DE LA PIERNA Deben examinarse los diferentes compartimientos musculotendinosos de la pierna. El examen ecográfico del

compartimiento anterior de la pierna requiere del empleo de una almohadilla de transmisión o de abundante gel para obtener una estrecha relación entre la sonda y el plano cutáneo y es indispensable el realizar un examen dinámico. El paciente se coloca en decúbito supino, con el muslo y la pierna en extensión y el pie en posición de reposo, empezándose con CT en la región anteroexterna de la pierna, por fuera de la cresta tibial lo que es seguido de CL. EL músculo tibial anterior se sitúa en la región pretibial, triangular al corte y con una lámina hiperecogénica que separa al músculo en 2 partes y que es el origen de su tendón. El músculo extensor común se sitúa por fuera del tibial anterior y se puede identificar con los movimientos de extensión y flexión de los dedos, ya que el tibial anterior es inmóvil. Deben realizarse cortes CT y CL. El músculo extensor propio del 1er. dedo es muy pequeño, sólo visible en la mitad inferior de la pierna, por debajo del extensor común. Se ve mejor con los movimientos de flexión y extensión del dedo gordo sobre todo en CL. El músculo peroneo anterior es poco identificable en la ecografía. En la ecografía de los músculos del compartimiento muscular externo (peroneo largo y corto), el examen se realiza con el paciente en decúbito supino con el muslo y la pierna en extensión con una ligera rotación interna del pie. Se realizan CT y CL auxiliados de movimientos de rotación de la pierna y de extensión de los dedos para diferenciarlos entre sí. Los peroneos se disponen en 2 planos, el más superficial es el peroneo largo. La ecografía del plano muscular posterior se hace con el paciente en decúbito prono, el muslo y la pierna en extensión y el pie colgando en posición de reposo. Es importante un estudio dinámico con movimiento de flexión de los dedos. El flexor común, de forma triangular, se sitúa a lo largo del peroné y se identifica por los movimientos de los dedos. El flexor propio del 1er. dedo se superpone al flexor común, pero se proyecta en la tibia. Los músculos poplíteos y tibial posterior se definen pobremente en la ecografía Ahora bien, el plano superficial del compartimiento posterior de la pierna lo constituyen el tríceps sural (gemelos y sóleos) y el plantar delgado. En CT los gemelos tienen la forma de 2 medias lunas, unidas por sus extremos en la línea media. En la ecografía las arterias y venas de la pierna son fácilmente visualizadas, sobre todo con la técnica de Doppler, aunque sus ramas más pequeñas son difíciles de ver. El examen de las venas de esta región es de gran valor en los casos de flebitis y el Doppler es de gran utilidad. Los nervios de las piernas son difíciles de reconocer con la ecografía.

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En cuanto a las lesiones traumáticas de la pierna son frecuentes en las afecciones deportivas y predominan a nivel del tríceps sural. El gemelo interno es asiento frecuente de estas lesiones, tanto por un mecanismo intrínseco como extrínseco. Las contusiones son muy frecuentes en la pantorrilla, asociadas a menudo con lesiones importantes del TCS. Los hematomas, con frecuencia, son voluminosos y la presencia de edema y hemorragia puede provocar un síndrome compartimental. Las contusiones de la cresta tibial anterior pueden provocar una periostosis. En la ecografía las contusiones pueden mostrar las altera-

ciones de las PB, con aumento del volumen de los músculos y alteraciones de su ecoestructura. Los hematomas por lo general son grandes, a veces hiperecoicos por difusión de la sangre, y son frecuentes las rupturas aponeuróticas. Las rupturas intrínsecas de los músculos de la pierna, parciales o totales, son frecuentes en algunos deportes y predominan en el gemelo interno. En la ecografía se puede ver la solución de continuidad del músculo con una colección transónica. La evolución puede ser favorable hacia la curación con presencia de una cicatriz fibrosa o por el contrario complicarse con un hematoma enquistado.

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ECOGRAFÍA DEL TOBILLO Y DEL PIE INTRODUCCIÓN La causa de un dolor en el tobillo o pie incluye las alteraciones de los huesos, cartílagos, tendones, ligamentos, así como colecciones anormales de líquidos o masas en las partes blandas (PB), las que pueden visualizarse con la ecografía. Entre las ventajas de la ecografía de esta región anatómica se citan: posibilidad de una correlación directa entre los síntomas del paciente y los hallazgos de la ecografía y su comparación con el lado sano, estudio dinámico del tobillo y pie en diferentes planos, costos bajos y rapidez del examen. Entre las desventajas se citan la necesidad de tener experiencia con la técnica, conocimiento del aspecto ecográfico de la enfermedad, dependencia del operador y limitaciones en el estudio del esqueleto. Las principales indicaciones de la ecografía en el tobillo y el pie son: . Afección tendinosa: tenosinovitis, tendinosis, ruptura tendinosa, subluxación o luxación. . Afección de los ligamentos. . Enfermedad articular y de las bursas: derrame articular, bursitis, cuerpos libres intraarticulares. . Enfermedad de las PB: cuerpos extraños, fascitis plantar, neuroma de Morton, gangliones, celulitis y abscesos. . Valoración en los pacientes con prótesis metálicas. . Como guía para el intervencionismo.

ANATOMÍA ARTICULAR En esta región anatómica hay que revisar la articulación tibioperonea distal, la tibioastragalina y las articulaciones del tarso, metatarso y dedos.

ARTICULACIÓN TIBIOPERONEA DISTAL Es una articulación fibrosa, unida estrechamente por el ligamento interóseo y reforzado por los ligamentos

tibioperoneos anterior y posterior. El ligamento transversal anterior, representa las fibras distales profundas del ligamento tibio-peroneo posterior.

ARTICULACIÓN DEL TOBILLO O TIBIO-PERONEA-ASTRAGALINA Es una articulación sinovial entre la porción distal de la tibia y del peroné, con el astrágalo. Las superficies articulares están cubiertas por cartílago hialino. La cápsula fibrosa se une a los contornos articulares de la tibia, peroné y astrágalo. Esta cápsula es fina por delante y por detrás, pero está reforzada por gruesos ligamentos laterales.

ARTICULACIONES DEL TARSO Las principales articulaciones del tarso son: Articulación subastragalina o calcáneo-astragalina. Es la articulación posterior entre el astrágalo y el calcáneo que tiene un ligamento muy fuerte, el ligamento calcáneo-astragalino o interóseo. La cápsula se tensa por los ligamentos calcáneoastragalinos medial y lateral Articulación calcáneo-astragalina-escafoidea, que articula estos 3 huesos y que tiene 3 ligamentos de soporte. Articulación calcáneo-cuboidea, entre la porción anterior del calcáneo y la superficie posterior del cuboides. La articulación calcáneo-cuboidea y una parte de la articulación astrágalo-calcáneaescafoidea forman la articulación media del tarso. Ella está protegida por la cápsula fibrosa del ligamento bifurcado y por los ligamentos plantares.

Ecografía del tobillo y del pie

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REGIONES ANATÓMICAS DEL TOBILLO En el tobillo se describen 2 regiones anatómicas, una anterior y otra posterior, separadas por el esqueleto y las articulaciones. En la región anterior y dispuesta en un solo plano de dentro a fuera, se sitúan el tendón del tibial anterior, el tendón del extensor propio del dedo y los tendones del extensor común. En la región posterior y superficial, está el tendón de Aquiles y el tendón del plantar delgado, en la parte media y por fuera los tendones peroneos. En un segundo plano tendinoso, debajo de la aponeurosis se encuentran , de dentro a fuera en la región retromaleolar interna, el tendón del tibial posterior, el flexor largo común de los dedos, los vasos y nervios tibiales posteriores y el tendón del flexor propio del dedo gordo, cada uno rodeado de su vaina serosa.

RETINÁCULOS DEL TOBILLO. SUS RELACIONES CON LOS TENDONES Y LAS ESTRCTURAS VASCULONERVIOSAS DEL TOBILLO Los retináculos, extensor y flexor, se forman por un engrosamiento de la fascia profunda y su función es mantener la posición de los tendones que cruzan al tobillo. El retináculo extensor superior se inserta en la cara anterior y distal de la tibia y del peroné y envuelve (por dentro) al tendón del tibial anterior. El retináculo extensor inferior, tiene forma de una “Y” se inserta en la cara anterolateral del calcáneo y se extiende al maléolo interno y a la fascia plantar medial. Los tendones de la región anterior (tibial anterior, extensor propio del dedo grueso y extensor común de los dedos), dividen la parte superior de este retináculo en una capa superficial y otra profunda. El retináculo flexor va desde el maléolo interno hasta la superficie calcánea interna. Los tendones de la capa muscular profunda de la pantorrilla, en el compartimiento posterior, junto con las estructuras neurovasculares, pasan por debajo de los retináculos flexores. Por su parte, el retináculo peroneo superior se extiende desde el maléolo externo hasta la superficie lateral del calcáneo, cubriendo a los peroneos. El nervio safeno, la vena safena mayor y las ramas medial y lateral del nervio peroneo, cruzan por delante del retináculo extensor, en una dirección medio-lateral. Los tendones del tibial anterior, del extensor largo del dedo gordo, del extensor largo de los dedos, la arteria tibial an152

Ecografía del Aparato Locomotor

terior con sus venas, el nervio peroneo profundo y el nervio peroneo tercius, pasan por detrás o a través del retináculo extensor en dirección mediolateral. Ahora bien, el tendón del tibial posterior, del flexor largo de los dedos, la arteria tibial posterior y sus venas, el flexor largo del dedo gordo y el nervio tibial, cursan por detrás del maléolo medial, en dirección mediolateral y por detrás del retináculo flexor. Los tendones de los peroneos largo y corto cursan por detrás del maléolo externo, y por debajo del retináculo peroneo superior. La grasa preaquiliana y el tendón de Aquiles se localizan en la parte posterior del tobillo.

ARTICULACIONES METATARSOFALÁNGICAS E INTERFALÁNGICAS DEL PIE Las articulaciones metatarsofalángicas se sitúan entre las cabezas de los metatarsianos y la base de las falanges proximales y el plano fibrocartilaginoso plantar. Por su parte las articulaciones interfalángicas permiten la flexión y extensión de los dedos.

LIGAMENTOS DEL TOBILLO Lo complejo y extenso de los ligamentos del tobillo obligan a un estudio detallado de los mismos. Hay 2 grupos ligamentarios que soportan esta articulación. Grupo del ligamento colateral lateral, compuesto por: . Ligamentos tibioperoneo anterior y posterior. . Ligamentos peroneoastragalino anterior y posterior. . Ligamento calcaneoperoneo. Grupo del ligamento colateral medial o deltoideo, que puede subdividirse en un: . Componente superficial. . Componente profundo. El ligamento peroneoastragalino anterior, se sitúa en la porción anterior de la cápsula y se extiende desde la porción anterior del peroné a la porción lateral del cuello del astrágalo. El ligamento peroneoastragalino posterior se extiende desde la porción distal de la fosa maleolar al tubérculo posterior del astrágalo. El ligamento peroneoastragalino posterior tiene una inserción en forma de abanico en la porción distal del peroné y puede mostrarse heterogéneo y engrosado. El ligamento calcaneoperoneo cursa de modo oblicuo, inmediatamente profundo al tendón peroneo.

MÚSCULOS DE LA PLANTA DEL PIE En la profundidad de la aponeurosis plantar, los músculos del pie se disponen en 4 capas, que de la superficie a la profundidad son: Primera capa. Abductor del dedo gordo, flexor corto de los dedos y abductor del 5to. dedo. Segunda capa. Cuadrado plantar, lumbricales, flexor largo de los dedos y flexor largo del 1er. dedo. Tercera capa. Flexor corto del 1er. dedo, aductor del 1er. dedo y flexor corto del 5to. dedo. Cuarta capa. Interóseos plantares y tendones del peroneo largo y del tibial posterior.

ARCOS DEL PIE Estos arcos proporcionan el soporte para mantener la posición vertical y la propulsión hacia adelante. Los arcos longitudinales internos y externos están formados por los huesos del tarso y del metatarso. El arco interno está constituido por el calcáneo, astrágalo, escafoides, las 3 cuñas y la porción medial de los 3 metatarsianos, y es más alto. El ligamento plantar calcaneoescafoideo fija la cabeza del astrágalo y se inserta por delante en el escafoides y por detrás en el sustentáculo del astrágalo. El arco lateral externo está constituido por el calcáneo, cuboides y los 2 metatarsianos laterales. El peso del cuerpo se transmite a través de los pilares anterior y posterior de los arcos del pie. Los pilares posteriores de los arcos medial y lateral son los tubérculos situados en la cara inferior del calcáneo mientras que los pilares anteriores de los arcos medial y lateral están formados por las cabezas de los metatarsianos correspondientes. El arco transversal del pie está constituido por los 5 metatarsianos y porciones vecinas del cuboides y de las cuñas.

FASCIA PLANTAR Se extiende desde la tuberosidad del calcáneo a la parte anterior del pie y tiene un grosor normal de 3,2 mm.

CORTES ANATOMORRADIOLÓGICOS DEL TOBILLO Y PIE EN LOS PLANOS AXIAL, CORONAL Y SAGITAL. Antes de empezar el estudio de la técnica ecográfica del tobillo y pie, hemos considerado de interés el ofrecer una visión, en cortes anatomorradiológicos, de los diferentes planos de esta región, aunque no todas las estructuras sean identificables en la ecografía.

Cortes axiales. El aspecto varía con el nivel del corte. . En un corte a nivel de la porción inferior de la superficie tibial articular se ven las bandas de los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior. Por delante se sitúa el retináculo extensor inferior que está unido al maléolo interno. . En un corte a través de la articulación tibioastragalina se sitúan los tendones del compartimiento anterior. Los músculos y tendones de los peroneos son más laterales, por detrás del maléolo externo. En el compartimiento posterior se ven los tendones de la región que cursan por detrás del maléolo interno en dirección a la planta del pie. El tendón de Aquiles aparece como una estructura gruesa con su superficie posterior convexa y su superficie anterior aplanada. A este nivel no se ve el músculo sóleo. .En un corte a nivel de la porción distal del maléolo externo se sitúan los ligamentos peroneoastragalinos anterior y posterior. Por dentro se puede ver parte del ligamento deltoideo, así como el retináculo peroneo que cursa por dentro y por detrás del maléolo externo. El ligamento calcaneoastragalino interóseo se sitúa posterolateral en relación con el astrágalo. El ligamento plantar calcaneoescafoideo se localiza por debajo del maléolo externo entre el tendón del tibial posterior y la porción externa del astrágalo. El nervio sural, se sitúa por detrás y por dentro del peroneo corto. El nervio tibial se sitúa por dentro del tendón del flexor largo del dedo gordo y se continúa distalmente con los nervios plantares medial y lateral. El retináculo flexor es superficial a los tendones de los músculos profundos en el lado interno del tobillo. . El haz neurovascular anterior (arteria y vena tibial anterior y nervio peroneo profundo) se sitúan por detrás de los tendones extensores, mientras que el haz neurovascular posterior, compuesto de la arteria y vena tibial posterior y del nervio tibial posterior se localizan por detrás de los tendones del flexor común de los dedos y del flexor largo del dedo gordo. Corte coronales. El aspecto depende del nivel del corte. . En los CC posteriores se ve el tendón de Aquiles con su inserción en el calcáneo. Los músculos peroneo corto y flexor largo del 1er. dedo se sitúan por fuera del sóleo. Los tendones peroneos se localizan por debajo del maléolo externo. El músculo flexor largo de los dedos y su tendón cursan superficialmente en dirección mediolateral al tendón del tibial posterior, en la porción distal de la pierna. El tendón del tibial poste-

Ecografía del tobillo y del pie

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rior se localiza por dentro del maléolo posterior. Los ligamentos peroneo-astragalino posterior y tibioperoneo inferior se localizan a nivel del maléolo posterior, por detrás del astrágalo. . Los CC en el plano medio permiten ver al ligamento calcaneoperoneo a la altura de la articulación subastragalina posterior. La articulación subastragalina media está formada por el sustentáculo del astrágalo y la superficie medial e inferior del astrágalo y es el sitio ideal para analizar las coaliciones calcaneoastragalinas (IRM). Los tendones peroneos cursan por el surco peroneo del calcáneo. . En CC anteriores se pueden ver las fibras del ligamento deltoideo con el tendón del tibial posterior por dentro del ligamento y por encima del sustentáculum talis. En la parte anterior y distal de la tibia se ven los tendones del compartimiento anterior en localización medial y lateral. También se ven las fibras anteriores (tibioastragalinas) del ligamento deltoideo. . Por otra parte, el flexor largo de los dedos entra en el pie después de haber cruzado superficialmente, y en dirección mediolateral, a los tendones del tibial posterior y del flexor largo del dedo gordo. En el pie y en CC, los tendones del flexor corto del 1er. dedo y músculos flexores largos se sitúan por detrás del 1er. metatarsiano y de la 1ra. cuña. El tendón del peroneo largo penetra en el pie detrás del maléolo externo y cruza el pie hasta la base del primer metatarsiano y la cuña medial. Cortes sagitales. Su aspecto depende del nivel del corte. . En un CS en su parte interna, a nivel del maléolo tibial, se puede ver, por detrás del mismo, a los tendones del tibial posterior y flexor largo de los dedos. El tendón del tibial posterior penetra en el pie por detrás del retináculo flexor para insertarse en el hueso navicular. También se puede ver al tendón del flexor largo de los dedos que penetra en el pie por detrás del maléolo interno, cubierto por el retináculo flexor, para terminar en la base de las falanges distales. El ligamento deltoideo se ve como una banda ancha, que se extiende de forma radiada desde el maléolo tibial hasta la tuberosidad del navicular y el sustentáculum del astrágalo. En este corte se puede ver también el flexor corto de los dedos y el cuadrado plantar. En CS más internos se pueden ver el tendón del tibial anterior que cruza por la cara dorsal de astrágalo y se inserta en la cuña medial y en el 1er. metatarsiano. . Un corte sagital en línea media del tobillo permite identificar la articulación subastragalina media, al seno 154

Ecografía del Aparato Locomotor

del tarso y la articulación subastragalina posterior. El peroneo largo que se extiende anteriormente a lo largo de la superficie lateroinferior del calcáneo penetra en el pie por la cara lateroinferior del cuboides. El tendón del extensor largo del 1er. dedo se ve a lo largo del dorso del pie hasta su inserción en la falange distal del 1er. dedo. El ligamento interóseo calcaneoastragalino, asociado con grasa, está limitado por delante, por el proceso anterior del calcáneo y por detrás, por el proceso lateral del astrágalo. Se puede ver la grasa, por delante del tendón de Aquiles. . En un corte sagital lateral, a nivel del peroné, se sitúan los tendones de los peroneos pasando por detrás del maléolo externo, el peroneo corto es más anterior, y se puede seguir hasta su inserción en la base del 5to. metatarsiano. El tendón del peroneo largo penetra en la planta del pie por debajo y por dentro del tendón del peroneo corto, en el sulcus cuboideo.

TÉCNICA El examen se debe realizar con un transductor lineal entre 7,5 y 14 MHz, a veces con auxilio de un proxón para el estudio de las pequeña articulaciones del pie. El examen se inicia con el paciente en decúbito supino para el estudio de la cara anterior del tobillo y del pie, así como de las caras laterales, con maniobras de dorsiflexión. El estudio de la región plantar del pie se puede realizar en decúbito supino o preferentemente en decúbito prono con los pies fuera de la mesa y utilizando al tendón de Aquiles como ventana para el estudio de la cara posterior del tobillo. Todas estas regiones se estudian con CL y CT y siempre debe realizarse examen comparativo con el lado sano. La ecografía Doppler color es necesaria para el estudio de los vasos de la región.

ANATOMÍA ECOGRÁFICA NORMAL DEL TOBILLO

ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LOS TENDONES DEL TOBILLO

En un corte por vía anterior se puede ver al tendón del tibial anterior por dentro, y por delante del maléolo interno. El tendón del extensor largo del 1er. dedo se sitúa por fuera del anterior, en frente de la porción media del astrágalo y por detrás de este tendón se ven la arteria tibial anterior y el nervio peroneo profundo. El tendón del extensor largo de los dedos es el más lateral, con el tendón peroneo corto por detrás. El tendón del peroneo corto se sitúa en un canal óseo en la cara posterior del maléolo externo, por delante del

tendón del peroneo largo. Estos tendones se examinan mejor con las maniobras de eversión y dorsiflexión. En el borde posterior del maléolo interno, el tendón del tibial posterior tiene una localización muy posterior y es el tendón más grueso del tobillo después del tendón de Aquiles. Por detrás se sitúa el tendón del flexor largo y más atrás está el nervio tibial. Aún más posterior, está el tendón y músculo del flexor largo del 1er. dedo que cursa por el borde posterior de la tibia y está separado del tendón de Aquiles por la grasa del triángulo de Kager. En un corte por vía posterior se ve al tendón de Aquiles que se origina a partir de los músculos gemelos y sóleo y se inserta en la cara posterior del calcáneo. Las fibras musculares, en la unión musculotendinosa, aparecen hipoecoicas y se debe evitar confundirla con una ruptura parcial. Lo mismo sucede con su inserción en el calcáneo, lo que se debe a la oblicuidad del tendón y al contenido cartilaginoso. El tendón se sitúa por debajo de la piel y del TCS y por delante del tendón está la grasa menos ecogénica del triángulo de Kager. El paciente se coloca en posición prona, con el pie colgando fuera de la mesa debiendo realizarse estudio dinámico y comparativo. Se puede ver la bursa retrocalcánea como una banda fina hipoecoica entre el calcáneo y el tendón. El tendón es usado como ventana acústica para visualizar al receso articular posterior.

ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LOS TENDONES Y FASCIA DEL PIE

En la región dorsal y media del pie se pueden ver de adentro hacia fuera al tendón del tibial anterior, del extensor largo del 1er. dedo y del extensor común de los dedos. Este último cubre al músculo extensor corto del 1er.dedo, a nivel de los huesos cuneiformes. Como en otras articulaciones sinoviales se pueden analizar el cartílago hialino, la membrana sinovial hipoecoica y la cápsula articular hiperecoica. En un corte transversal se pueden evaluar los tendones peroneos en su trayecto inframaleolar; el peroneo corto es el más anterior y se inserta en la base del 5to. metatarsiano, mientras que el peroneo largo camina por debajo del calcáneo y cuboides con un curso plantar transversal para terminar en el 1er. dedo. El tendón del tibial posterior está orientado en sentido horizontal en su curso inframaleolar y se inserta en el escafoides, en contacto con el ligamento tibio-calcáneo. El tendón del flexor digital tiene un trayecto más vertical por debajo del maléolo interno y a lo largo de la superficie inferior del astrágalo, acompañado por el tendón del flexor largo del 1er. dedo. En la planta del pie se encuentra medialmente el músculo aductor del dedo gordo, en posición central, el flexor corto de los dedos y por fuera el abductor del 5to. dedo. El

músculo cuadrado plantar se sitúa profundamente al músculo flexor corto, con la estructura neurovascular entre ellos. En una posición más distal, el abductor corto del 5to. dedo y el aductor del 1er. dedo se ven en el borde inferolateral de la base del 5to. y 1er. metatarsiano respectivamente. En una posición más distal y a nivel de los espacios intermetatarsianos aparecen los músculos interóseos. Los tendones flexores aparecen en una posición superficial plantar. La aponeurosis plantar, hiperecoica, cubre la cara plantar del flexor digital corto y tiene una extensión lateral que cubre la mitad proximal del abductor del 5to. dedo. Un corte en línea media permite ver la fascia plantar unida al calcáneo y al flexor corto de los dedos. La medida del espesor de la fascia plantar debe realizarse con un corte transversal en la región plantar posterior.

ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LOS LIGAMENTOS DEL TOBILLO

El ligamento tibioperoneo anterior se ve como una banda hiperecoica entre los 2 huesos. En un CS por vía anterior se evalúan también a los tendones anteriores, al receso tibioastragalino anterior y al cartílago hialino que cubre al astrágalo. Los ligamentos tibioperoneo anterior y calcaneoperoneo originados del maléolo externo, aparecen hiperecoicos. El ligamento peroneoastragalino anterior tiene un curso anteromedial, desde el borde anterior del maléolo peroneo, formando una estructura en forma de tienda sobre el astrágalo. Él se une a la porción frontal de la faceta articular lateral y por fuera al cuello del astrágalo y se expande sobre el espacio articular. El ligamento calcaneoperoneo se estudia en un plano sagital, ligeramente dorsal y paralelo al maléolo externo. Este ligamento va desde el vértice del maléolo peroneo en dirección caudal y ligeramente posterior, a la superficie lateral del calcáneo, pasando por debajo de los tendones de los peroneos largo y corto. Los ligamentos tibioastragalino anterior y posterior, el tibiocalcáneo y los ligamentos tibioescafoideos, se originan del maléolo interno, y se lesionan con menor frecuencia y pueden ser estudiados con la ecografía.

ALTERACIONES PATOLÓGICAS DEL TOBILLO Y PIE

LESIONES DE LOS LIGAMENTOS El esguince del tobillo es muy frecuente en los deportistas, sobre todo por lesión del ligamento lateral. En los esguinces del tobillo, y aún en presencia de lesiones Ecografía del tobillo y del pie

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ligamentarias importantes, las radiografías simples sólo muestran aumento de volumen de las PB, a pesar de asistir una marcada inestabilidad del tobillo. Como ya habíamos señalado el ligamento peroneoastragalino anterior cursa por delante y ligeramente por debajo de la cara anterior del tobillo en la porción distal del peroné hacia la cara lateral del astrágalo. El ligamento peroneoastragalino posterior es corto y horizontal, mientras que el ligamento peroneocalcáneo se dirige ligeramente posterior. El ligamento peroneoastragalino anterior es el más débil y el primero en romperse. Cuando la lesión es más severa se lesiona el ligamento calcaneoperoneo y sólo raramente el ligamento peroneoastragalino posterior. La causa más frecuente es una lesión del ligamento colateral lateral resultado de una inversión del tobillo, casi siempre interesando su porción anterior más débil. Puede asociarse a hematoma. Se han clasificado en 3 grados, siendo raros los de grado 3 o por ruptura completa. La ecografía es capaz de demostrar las rupturas parciales o completas de los ligamentos, así como su evolución tórpida por un tratamiento inadecuado en que se produce un tejido de granulación nodular doloroso. La ecografía es muy útil en los traumas agudos del tobillo y da más información que la IRM dado por el curso oblicuo de los ligamentos. A veces pueden verse calcificaciones ecogénicas y avulsiones óseas. La ecografía es de gran valor en las lesiones de los ligamentos peroneoastragalino anterior y tibioperoneo, ambos de gran importancia en la estabilidad del tobillo. Las rupturas de estos ligamentos y su hematoma asociado pueden verse en la ecografía, aunque no modifican el tratamiento. No sucede lo mismo en la ruptura del ligamento tibioperoneo anterior, con inestabilidad de la articulación en que está indicado el tratamiento quirúrgico.

fascículo accesorio del ligamento peroneoastragalino anterior. La inflamación secundaria de la sinovial que produce la inestabilidad crónica lateral del tobillo, provoca una masa en las partes blandas debido a tejido sinovial hipertrófico y fibrosis. La presencia de atrapamiento óseo anteromedial o anterocentral debido a osteofitos en la parte anterior de la articulación puede aumentar el proceso. La ecografía y sobre todo la IRM muestran una masa meniscoide en la porción lateral del tobillo, hipointensa con cualquier técnica de IRM. La artroscopia terapéutica es de gran valor en estos casos.

Síndrome del seno tarsal El seno del tarso es un receso lateral localizado entre el astrágalo y el calcáneo que contiene el ligamento calcaneoastragalino (del complejo sindesmótico), las raíces mediales de la porción inferior del retináculo extensor, estructuras neuro-vasculares y grasa. Este síndrome es provocado por hemorragia o inflamación de los recesos sinoviales del seno del tarso con o sin ruptura de los ligamentos. Por lo general se produce por una lesión en inversión del pie y se asocia con ruptura de los ligamentos colaterales laterales. También se ve en el curso de algunas afecciones reumatológicas y procesos biomecánicos anormales, tales como el pie plano secundario a una ruptura del tendón del tibial posterior. Estos pacientes muestran inestabilidad en la parte media del pie y dolor en su porción lateral. En la ecografía y en la IRM hay obliteración de la grasa del espacio tarsal, que es reemplazada por líquido o tejido cicatrizal con interrupción de los ligamentos. En los casos avanzados pueden verse signos de osteoartritis en la articulación subastragalina y quistes subcondrales.

LESIONES DE LOS TENDONES DEL TOBILLO Y PIE SÍNDROMES ASOCIADOS A RUPTURA CRÓNICA DE LOS LIGAMENTOS LATERALES

Hay 2 síndromes que se asocian con la ruptura crónica de los ligamentos laterales del tobillo: el síndrome del atropamiento anterolateral y el síndrome del seno tarsal.

Síndrome del atrapamiento anterolateral Es motivo frecuente de dolor crónico en la parte lateral del tobillo e inestabilidad a la dorsiflexión normal. La causa más frecuente es una lesión de los ligamentos peroneoastragalino anterior (ligamento colateral) y tibioperoneo (del complejo sindesmótico), así como de un 156

Ecografía del Aparato Locomotor

Una de las razones para estudiar con la ecografía al tobillo y al pie es el examen de los tendones. Los tendones flexores, de localización posteromedial son los más afectados, mientras que los tendones extensores (anteriores), raras veces se afectan. Los tendones pueden ser lesionados por un trauma directo o por un fenómeno de sobreuso, como ya hemos estudiado en el capítulo correspondiente. Lesiones tendinosas elementales. Es conveniente recordar las lesiones elementales del tendón que comprenden: Tenosinovitis o paratendonitis. Es una inflamación de la vaina del tendón que provoca una colección

líquida, anecoica, a su alrededor. Hay cierta cantidad de líquido normal, rodeando a los tendones del tobillo, mayor en el tibial posterior que puede llegar a medir 4 mm. La tenosinovitis casi siempre obedece a una causa mecánica o a un proceso inflamatorio. Entre las causas mecánicas se citan el sobreuso y la fricción por aparatos ortopédicos, por osteofitos o cuerpos extraños intraarticulares o en la vaina del tendón. También puede ocurrir por un pannus adherente en una AR. En el DC se puede ver aumento de flujo en el anillo hipoecoico que rodea al tendón. Tendinitis. Se utiliza para designar el engrosamiento y alteración en la ecogenicidad de los tendones, aunque no hay células inflamatorias. Tendinosis. Es de una degeneración dentro del tendón debido a atrofia. Hay engrosamiento del tendón con aumento del espacio hipoecoico que normalmente existe entre las fibrillas ecogénicas del tendón y obedece a trauma o sobreuso. Ruptura tendinosa. Puede ser total o parcial. La ruptura total ocurre en las inserciones óseas (avulsión) o entre la inserción ósea y la unión musculotendinosa. Las rupturas parciales ocurren en la dirección longitudinal y paralelas a las fibras tendinosas, o en sentido transversal, perpendiculares al trayecto del tendón. En la ruptura completa se ve un defecto, que en las formas agudas se puede llenar de sangre (hipoecoico) o de tejido de granulación en los casos crónicos(isoecoicos). La retracción de los bordes rotos del tendón puede evaluarse con los movimientos del tobillo. En la ruptura parcial, el defecto longitudinal aparece hipoecoico y puede extenderse o no a la superficie. Otras veces se ve como un adelgazamiento del tendón con alteración de su ecogenicidad. Existe una progresión evolutiva entre tendinosis, ruptura parcial y ruptura completa, de ahí lo frecuente de la asociación de estas lesiones. Luxación y subluxación tendinosa. Predominan en los tendones de los peroneos y en el tendón del tibial posterior (TTP). En los casos de subluxación, es conveniente realizar el examen con movimientos del tobillo.

LESIONES TENDINOSAS ESPECÍFICAS DEL TOBILLO Y PIE Veamos ahora algunas de las lesiones particulares de los tendones del tobillo.

LESIONES DEL TENDÓN DE AQUILES Y DE LA BURSA RETROCALCÁNEA

Las lesiones del tendón de Aquiles (TA) pueden ser agudas, subagudas y crónicas. En los procesos agudos el tendón se engruesa, es hipoecoico, pero se ven bien sus fibras. En un CT el borde anterior del tendón es convexo, sus bordes se hacen difusos, comprobándose una diferencia mayor de 2 mm en su diámetro AP cuando se compara con el lado sano y la grasa del triángulo de Kager se ve hipoecoica. En la tendinitis crónica son raras las calcificaciones. Cuando el engrosamiento ocurre en la inserción distal del tendón puede deberse a una enfermedad del mismo, de la bursa o de ambos a la vez. La tendinitis puede progresar hacia una fisura o ruptura, a veces difícil de visualizar como un segmento hipoecoico del tendón. En los atletas o en los pacientes con AR, lupus, gota, diabetes es frecuente la ruptura del tendón entre 2 y 6 cm por encima del calcáneo. En la ecografía se puede ver una zona anecoica o hipoecoica heterogénea debida a un hematoma reciente con retracción e inflamación de los bordes del tendón. A veces el tendón muestra un aspecto deshilachado. En ocasiones la grasa llena el sitio de la ruptura. Es el tendón más frecuentemente afectado por una ruptura, sobre todo en su zona avascular, entre 2 y 6 cm proximal a su inserción en el calcáneo. En la ruptura del tendón de Aquiles se pueden ver los fragmentos desplazados del tendón que se modifican con los movimientos del pie, con obliteración parcial a la dorsiflexión plantar, lo que tiene importancia pronóstica y de tratamiento. En las rupturas espontáneas se han descrito cambios degenerativos asociados a inyecciones medicamentosas, hipertermia, fuerzas mecánicas o fuerzas musculares excéntricas o desiguales. La ecografía sirve para diagnosticar la ruptura y cuantificar su magnitud debiendo realizarse el estudio en flexión dorsal y plantar, así como evaluar las lesiones previas del tendón plantar. Si el tendón plantar está intacto las pruebas clínicas de ruptura del tendón pueden ser negativas, aún en presencia de una ruptura del mismo. Este tendón, presente en el 90 % de los pacientes, se puede utilizar para la reparación quirúrgica del TA. En las rupturas crónicas del TA el defecto intratendinoso se llena con líquido o tejido de granulación y pierde las características de un tendón normal. El dolor es debido, por lo general, a una tendinosis y se puede complicar con una ruptura parcial. En la ecografía hay engrosamiento fusiforme del tendón con áreas hipoecogénicas. Ecografía del tobillo y del pie

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En los pacientes operados de una ruptura tendinosa puede ocurrir una nueva ruptura parcial y en estos casos la ecografía es muy útil. En los pacientes con buena evolución las señales intratendinosas disminuyen a medida que cura el tendón, aunque a veces aparece engrosado simulando una tendinosis crónica. Se pueden identificar los puntos de sutura. En la gota, con toma frecuente del tendón de Aquiles, puede verse engrosamiento tendinoso por los tofos y en los xantomas hay un engrosamiento con áreas hipoecoicas. Los xantomas del tendón de Aquiles son frecuentes en la hipercolesterolemia familiar, por lo general bilateral, con el tendón difusamente engrosado y con nódulos xantomatosos hipoecoicos.

Deformidad de Haglund Se corresponde a un choque doloroso a nivel del borde superior del calcáneo debido a una compresión excesiva del tendón de Aquiles entre el calcáneo y el zapato. Se asocia a una morfología particular del calcáneo en el cual, el ángulo que se forma de la unión de su borde inferior con el posterior mide más de 70 grados. En la ecografía hay engrosamiento de la piel, del TCS y del tendón de Aquiles en el borde posterosuperior del calcáneo. A veces hay una bursa neoformada en el TCS, bursitis retrocalcánea y calcificación del tendón.

Se ve en pacientes con artritis, obesidad, hipertensión, diabetes, uso crónico de esteroides y cirugía previa, predominando en las mujeres por encima de los 45 años. La ruptura predomina a la altura del maléolo medial o en su inserción en el escafoides. La ruptura aguda parcial o completa del TTP, frecuente en atleta jóvenes ocurre por lo general en su inserción en el escafoides. El aspecto de la ruptura del TTP, basado en los hallazgos de la ecografía y de la cirugía, se ha clasificado en 3 tipos: Tipo I. En la ecografía el tendón está engrosado, con áreas focales hipoecoicas por hendiduras longitudinales y degeneración. Tipo II. En la ecografía hay adelgazamiento focal del tendón con alteraciones de la ecogenicidad por ruptura parcial y fibrosis. Tipo III. En la ecografía hay un defecto focal en el tendón que aparece relleno de líquido anecoico o hipoecoico en la forma aguda, o de tejido de granulación ecogénico en la forma crónica. La luxación del TTP ocurre con mayor frecuencia en los jóvenes y es de naturaleza traumática. El tendón se sitúa medial al maléolo interno asociado con ruptura del retináculo flexor. Se puede estudiar mejor con el pie en dorsiflexión y en supinación forzada.

LESIONES DE LOS TENDONES PERONEOS LESIONES DEL TENDÓN DEL TIBIAL POSTERIOR (TTP) La tenosinovitis del TTP es preferible estudiarla en CT para ver mejor el líquido que lo rodea. Además, deben buscarse los signos de tendinitis o rupturas parciales con que se puede complicar. Se relaciona con el sobreuso y se ve en atletas jóvenes. La ruptura de este tendón, segundo en frecuencia en el tobillo, provoca marcados síntomas. Las lesiones de esta región pueden producir ruptura del tendón del tibial posterior a nivel del maléolo medial y de los peroneos en el maléolo lateral, asociado frecuentemente a fracturas maleolares. La ruptura, casi siempre longitudinal, lo hace aparecer elongado y engrosado con algunas hendiduras en su eje mayor. Las rupturas transversales son más raras y provocan un pie plano doloroso y una deformidad en valgus. La ruptura crónica de este tendón puede mantenerse sin diagnóstico clínico por meses o años, con gran disfunción del pie. Casi siempre es de origen traumático o mecánico (sobreuso), e incluye laceración y fenómeno de choque por un osteofito en la cortical posterior de la tibia, todo ello evaluable con la ecografía.

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Ecografía del Aparato Locomotor

Las lesiones de estos tendones son frecuentes e incluyen peritendinosis, tenosinovitis, rupturas y luxaciones. La tenosinovitis de los tendones peroneos ocurre en los esguinces de tobillo, en las tendinitis, rupturas o procesos inflamatorios de estos tendones. En los de causa traumática el líquido es generalmente anecoico, pero puede hacerse ligeramente ecogénico en los procesos crónicos, asociados a engrosamiento de la vaina sinovial. Puede ocurrir una ruptura del tendón peroneo en las fracturas intraarticulares del calcáneo. Hay una variedad de tenosinovitis estenosante de los peroneos que ocurre por microtraumas en la vida profesional y que provoca reacción inflamatoria en las vainas de estos tendones. La ruptura de los tendones peroneos puede ir precedida de una lesión del retináculo peroneo superior, lo que puede conducir a subluxación o luxación de los tendones o resultar en una tenosinovitis, tendinosis o ruptura longitudinal del tendón. Es frecuente que se asocie con una fractura por avulsión de la porción lateral del peroné, con arrancamiento del retináculo peroneo, mejor visualizado en la rotación interna del tobillo. Casi siempre

se trata de un trauma o esguince o una fractura calcánea compleja. Es frecuente en los deportes de patinaje, por el mecanismo de dorsiflexión y eversión. Se ha invocado un factor congénito en la subluxación del peroneo y en la consiguiente lesión del tendón. La ruptura puede ser parcial o completa, longitudinal o transversal. En la ecografía aparece como un área hipoecoica o anecoica, con aumento del líquido sinovial. La ruptura longitudinal del peroneo corto es de diagnóstico difícil, predomina alrededor de la porción distal del peroné y puede extenderse hacia arriba o hacia abajo, sobre todo en los atletas por un trauma repetido o en el anciano por degeneración. Cuando la ruptura del peroneo corto es longitudinal, puede asumir una forma de letra C o de herradura, con el peroneo largo dentro de la porción rota del peroneo corto. El diagnóstico por ecografía de las rupturas de los tendones peroneos requiere de maniobras dinámicas, sobre todo en la subluxación y se pueden diagnosticar las fracturas por avulsión con las que se asocia. Se debe investigar con maniobras de dorsiflexión y eversión, utilizando la ecografía dinámica que puede mostrar además los signos de tendinitis o tenosinovitis, y en los casos dudosos confirma el diagnóstico de una ruptura. La luxación de los tendones peroneos es una secuela frecuente en los traumas laterales del tobillo, con ruptura del retináculo peroneo superior, lo que provoca subluxación de los tendones peroneos que se sitúan por detrás del maléolo lateral, sobre todo cuando el paciente camina en superficies irregulares. Casi siempre hay una tenosinovitis asociada con presencia de líquido que se moviliza en la vaina del tendón. El engrosamiento sinovial se muestra hipoecoico y en los pacientes con problemas muy crónicos se puede ver engrosamiento fusiforme de ambos tendones peroneos en la punta del maléolo. Se puede ver un desgarro longitudinal, así como subluxación intermitente a la dorsiflexión y eversión del pie.

LESIONES

nen a tenosinovitis crónica o estenosante, tendinosis y ruptura. El tendón del FLH es frecuentemente afectado en los bailarines de ballet, corredores, etc. También se ha descrito una tenosinovitis estenosante de este tendón en los hombres de edad media con vida sedentaria. La ruptura longitudinal del FHL predomina a nivel o distal al sustentáculo tali y se rodea de un área nodular en el tendón engrosado. Las rupturas completas son más raras y ocurren cerca de su inserción en la falange distal del dedo grueso o por debajo del sustentáculum tali. En ocasiones se asocia a otras enfermedades, tales como: un ganglión de la vaina del tendón del FLH o tenosinovitis del TTP, o del flexor largo de los dedos, ruptura del peroneo corto, etc. En la ecografía debe examinarse el tendón durante la flexión dorsal y plantar del tobillo. La presencia de abundante líquido intraarticular es expresión de la comunicación entre la vaina del tendón y la articulación.

LESIONES

DEL TENDÓN DEL TIBIAL

ANTERIOR

(TTA)

La afección de los tendones extensores es menos frecuente que la de los tendones anteriormente estudiados, ya que están expuestos a menos fenómenos de sobreuso, a lo que se suma su gran vascularización. De todos los tendones extensores el que más se afecta es el TTA, por lo general en los pacientes mayores de 45 años. Puede deberse a traumas, laceración del tendón, degeneración tendinosa o enfermedad sistémica. El sitio de ruptura predomina dentro de los 3 cm de su inserción en la cuña medial. La ruptura del TTA se muestra por un defecto hipoecoico, con discontinuidad del tendón en la ruptura completa, cuyo segmento retraído puede simular un tumor. Siempre debe valorarse el estado del tendón del extensor largo del dedo gordo con fines quirúrgicos. Además de las rupturas pueden verse alteraciones debidas a tenosinovitis, celulitis o abscesos de los tendones extensores.

DEL TENDÓN DEL FLEXOR LARGO DEL

DEDO GORDO

(FLH)

Este tendón se identifica fácilmente cerca de la articulación tibioastragalina, ya que es el que mayor volumen muscular presenta a este nivel. En el pie cursa por debajo del sustentáculum tali, al cual utiliza como polea para la flexión plantar del pie. Este tendón se lesiona cuando pasa por el canal osteofibroso entre los tubérculos medial y lateral del astrágalo. Las fricciones continuas en este sitio predispo-

L ESIONES

DE LOS TENDONES DE LA REGIÓN

METATARSOFALÁNGICA

En las tendinitis del pie, sobre todo a nivel de las articulaciones MTF hay predomino de la hiperplasia angiofibrosa, degeneración y necrosis, con pocas o ningunas células inflamatorias. En la ecografía se ve engrosamiento difuso o focal del tendón. En las tenosinovitis de los tendones del pie hay inflamación de la vaina del tendón, sinovitis inflamatoria, inEcografía del tobillo y del pie

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fección o irritación mecánica que predomina a nivel del flexor largo del 1er. dedo. En la ecografía se ve al tendón rodeado por líquido. Puede complicarse con una ruptura, que casi siempre ocurre en tendones degenerados o en el curso de una enfermedad sistémica. La ecografía puede demostrar si la ruptura es parcial o completa.

LESIONES ARTICULARES La enfermedad de esta articulación, más frecuente en la tibioastragalina, comprende a los derrames, sinovitis y cuerpos libres intraarticulares. Además, puede ser la expresión de una manifestación local en el curso de una artropatía.

Derrame. Sinovitis. Cuerpos libres El derrame se identifica fácilmente como una colección hipoecoica o anecoica de bordes bien definidos que predomina a nivel de la articulación tibioastragalina anterior. A veces el derrame es complejo por infección, trauma, hemorragia, osteocondromatosis sinovial o SPVN. Los derrames se evalúan mejor en los recesos tibioastragalino anterior y posterior, así como en las porciones laterales del tobillo. El examen debe realizarse con el tobillo en posición neutra o flexión plantar y la ecografía sirve de guía para las punciones aspirativas. El derrame de las articulaciones metatarsofalángicas e interfalángicas se ve mejor por vía dorsal y la ecografía sirve de guía para la punción aspirativa. Si se decide realizar una punción del derrame es mejor hacerlo guiado por la ecografía que es capaz de detectar una artritis séptica, una tenosinovitis séptica, un absceso o sinovitis. En las pequeñas articulaciones del pie, como ya hemos señalado, se prefiere la ventana dorsal para la punción aspirativa. En la sinovitis se puede ver un engrosamiento hipoecoico en la sinovial de la porción anterior de la cápsula. Los cuerpos libres intraarticulares se visualizan en forma de nódulos ecogénicos o lineales que se desplazan con los movimientos de la articulación, mejor visibles cuando hay derrame, frecuentes en la AR en que además, hay proliferación sinovial. La ecografía también puede detectar la presencia de una exostosis ósea en la porción anterior de la tibia, a nivel de la inserción capsular y que puede originar dolor por un síndrome de choque en los tendones extensores, sobre todo con la técnica dinámica.

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Ecografía del Aparato Locomotor

Artritis reumatoide. Gota en el pie La ecografía se ha utilizado para evaluar diferentes tipos de artritis inflamatorias y puede mostrar alteraciones no visibles en las radiografías convencionales. En la AR la ecografía es capaz de detectar erosiones óseas precoces, formación de pannus y pequeñas cantidades de líquido a su nivel. En las artritis inflamatorias la ecografía puede detectar precozmente ruptura de los ligamentos y tendones, bursitis, adelgazamiento del cartílago articular, fascitis plantar, etc. Las alteraciones predominan en las articulaciones metatarsofalángicas y subastragalina. Cuando la AR interesa al pie se puede ver derrame articular, hipoecoico o anecoico, por lo general bilateral en la articulación metatarsofalángica. La proliferación sinovial, se expresa por engrosamiento de la misma. Puede haber erosión en la cabeza del 5to. metatarsiano con un nódulo hipoecoico debido al pannus. Los tofos gotosos, predominan en la porción interna de la cabeza del primer metatarsiano apareciendo como nódulos hipoecoicos que pueden contener calcificaciones, en ocasiones con erosión ósea y rodeando a los tendones extensores. Puede haber lesión del TCS.

Osteoartritis La osteoartritis (OA), que incluye la variedad postraumática, provoca un adelgazamiento del cartílago hialino en las articulaciones tibioastragalina y subastragalina, así como la presencia de cuerpos libres asociados con osteofitos. Las alteraciones pronunciadas del cartílago se asocian a lesiones subcondrales vecinas. La ecografía permite detectar fácilmente el aumento del líquido intraarticular, así como los osteofitos, aún cuando no están totalmente calcificados (condrofitos). Las lesiones de esta naturaleza en el pie, predominan en la primera articulación MTF, casi siempre por sobrecarga de peso y en los pacientes con deformidad en hallux valgus.

Artritis infecciosa. Osteomielitis El diagnóstico precoz y el tratamiento de la osteomielitis y de la artritis séptica es decisivo para preservar la función y para evitar una extensión local o generalizada y la ecografía juega un papel importante en la detección precoz de estas lesiones. En el período crónico hay formación de quistes, fragmentos óseos y un mal alineamiento, sobre todo de las articulaciones metatarsofalángicas, asociado a derrame articular.

La presencia de periostitis se puede identificar precozmente como bandas hiperecoicas a lo largo de la corteza. La osteomielitis en el pie ocurre más frecuentemente en la diabetes, asociado con ulceraciones cutáneas en las regiones de presión, sobre todo en el 1er.y 5to. metatarsianos. Se asocian a celulitis, abscesos de las PB, fístulas e interrupción de la cortical, bien identificables con la ecografía.

Artropatía hemofílica Los pacientes hemofílicos pueden presentar artropatías severas y mutilantes por hemartrosis repetidas. El tobillo es la articulación más afectada, sobre todo en la 2da. década. La ecografía es muy útil para detectar los derrames hemáticos intraarticulares y las alteraciones de las PB vecinas.

Sinovitis pigmentada villonodular Se caracteriza por una proliferación inflamatoria de la sinovial asociada con depósitos de hemosiderina. Puede ocurrir en cualquier articulación, vaina tendinosa o bursa aunque es más frecuente en la rodilla, cadera, tobillo y codo. En el pie predomina en las vainas del tendón peroneo y en los flexores. Ocurre, muy frecuentemente entre los 20 y 50 años y puede presentarse como una masa focal o una lesión difusa que interesa toda la articulación. La ecografía y sobre todo la IRM son muy útiles en el diagnóstico de esta afección.

ALTERACIONES DE LAS BURSAS El dolor crónico en la parte posterior del tobillo puede ser secundario a una enfermedad bursal. La bursa retrocalcánea se sitúa entre el TA y el calcáneo y puede visualizarse en condiciones normales. La bursa preaquiliana, localizada posterior al TA no se ve en las personas normales. La forma y tamaño de la bursa retrocalcánea se modifican con los movimientos de flexión y extensión. El diagnóstico de una bursa patológica se hace cuando el líquido en su interior mide más de 3 mm en su diámetro AP, y puede ser inflamatoria o hemorrágica. La bursitis retrocalcánea puede presentarse aislada o asociada a la tendinitis del Aquiles. Ocurre con frecuencia en las enfermedades artríticas y en las bursitis por fricción. En la ecografía se ve una bursa hipoecoica o anecoica entre la cara anterior del tendón y el borde posterosuperior del calcáneo.

En la bursitis intermetatarsiana hay una colección líquida anecoica que se deforma con la compresión, lo que la diferencia de los neuromas, con el cual se asocia, sobre todo cuando se localiza en la cara dorsal del 3er. espacio interdigital.

MASAS QUÍSTICAS EN EL TOBILLO Y PIE Los gangliones quísticos son frecuentes en el tobillo y se ven como masas simples o multiloculadas con contenido hipoecoico o anecoico. Cuando se localizan en la región del seno del tarso pueden provocar un síndrome del tunel tarsiano. Es muy rara la comunicación con la articulación. Otras lesiones quísticas incluyen: la bursitis vecina al tendón y las tenosinovitis quísticas. En el pie las masas quísticas pueden tratarse de quistes sinoviales o bursas dilatadas. Los gangliones quísticos son lesiones anecoicas y las bursitis pueden desarrollarse por dentro de la cabeza del 1er metatarsiano en los pacientes con deformidad en valgus, y más raramente entre las cabezas de los metatarsianos.

LESIONES ÓSEAS. Fracturas por estrés. Las fracturas por estrés son frecuentes en el calcáneo, escafoide y astrágalo y sobre todo a nivel del 2do. y 3er. metatarsianos. Las fracturas por estrés en el pie son frecuentes en los corredores, bailarines de ballet, gimnastas y reclutas. Como factores predisponentes se citan el hallux valgus, pie plano, etc. En los casos de hallux valgus, se interesa con frecuencia a los sesamoideos. A veces se presentan fracturas subcondrales en las cabezas de los metatarsianos, en pacientes diabéticos, con artropatía neurotrófica. En la ecografía se puede ver la reacción perióstica, que se muestra como una banda hiperecoica a lo largo de la corteza, así como hemorragia perióstica, en la cual el periostio hiperecoico se separa de la corteza por una banda hipoecoica o interrupción de la cortical, todos ellos signos precoces. También pueden verse osteonecrosis y pequeñas fracturas de los huesos del tarso.

Fracturas transcondrales Aunque este grupo de lesiones escapa al diagnóstico de la ecografía, su clasificación en estadios depende de que exista o no desplazamiento, de que exista o no lesión ligamentaria,

Ecografía del tobillo y del pie

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o de que existan o no fragmentos libres osteocondrales, todo lo cual puede ser detectado en la ecografía.

Sesamoiditis Otra afección frecuente en las mujeres que usan tacón alto o que practican bailes del tipo zapateado es la sesamoiditis, que se asocia con higroma en la cara plantar del sesamoideo interno, que se ha luxado hacia la base del metatarsiano, y que es posible detectar con la ecografía.

VARIANTES NORMALES

PATOLOGÍA DE LAS PB La mayoría de las lesiones de las PB del tobillo y pie son benignas. Las lesiones más frecuentes son: gangliones, fibromatosis plantar, lipomas, tumores de células gigantes de las vainas, celulitis, abscesos, fascitis plantar, neuroma de Morton y cuerpos extraños. La ecografía puede diferenciar su naturaleza sólida o quística, se puede explorar su compresibilidad, movilizar su contenido y valorar el flujo con el Doppler. Además permite evaluar el tamaño, la localización y su relación con las estructuras vecinas.

Pueden existir centros de osificación secundarios y huesos sesamoideos bipartitos que no deben confundirse con fracturas. No obstante, algunas variantes anatómicas pueden ser sintomáticas como sucede con el hueso navicular accesorio tipo II. En estos casos se puede ver un foco ecogénico curvilíneo adicional con SA, similar a otras estructuras óseas. A veces el tendón del tibial posterior se inserta en este hueso accesorio.

La ecografía es especialmente útil en la detección de cuerpos extraños pequeños, dando mayor información que la TAC o la IRM, salvo en aquellos casos en que el cuerpo extraño es hiperecogénico y en íntima relación con la cortical. También ha mostrado su utilidad en los cuerpos extraños constituidos por madera o vidrio en los que produce una SA difusa por detrás.

NEUROPATÍAS COMPRESIVAS

PATOLOGÍA DE LA FASCIA PLANTAR

Síndrome del túnel tarsiano

Fascitis plantar

Es provocado por la compresión del nervio tibial posterior cuando pasa a través del túnel osteofibroso formado por el retináculo flexor. Puede verse en pacientes con una anomalía del pie o del mecanismo del tobillo, como es una rotación excesiva en valgo o por un síndrome de choque provocado por un ganglión, lipoma, neuroma, ingurgitación venosa, tendón accesorio, aunque en el 50 % se desconoce la causa. En la ecografía se puede visualizar la posible causa de este síndrome.

La afección dolorosa de la planta del pie se debe con mayor frecuencia a una fascitis plantar. Se trata de una inflamación o ruptura parcial de esta fascia y cuyas causas pueden ser mecánicas o traumáticas. Predomina en los corredores o por algún defecto mecánico (mal alineamiento del pie, obesidad o procesos inflamatorios). Se asocia con frecuencia a exostosis del calcáneo. La técnica del examen debe ser cuidadosa, realizando las mediciones de su grosor cerca de la inserción en el calcáneo. En condiciones normales la fascia aparece con una ecoestructura fibrilar y mide menos de 4 mm de grosor. La hipoecogenicidad de la fascia, combinada con un grosor mayor de 4 mm, en un paciente sintomático, es diagnóstico de una fascitis plantar. En las fascitis plantar la aponeurosis se engruesa y se pueden ver osteofitos en forma de bandas hiperecoicas en su inserción calcánea asociadas a una zona hipoecoica vecina y a una bursitis neoformada.

Neuroma de Morton Es una masa de tejido fibroso perineural que interesa al nervio plantar interdigital y que predomina en la cabeza de los metatarsianos (4to.-5to.). La fibrosis perineural del nervio digital plantar (neuroma) puede provocar dolor y parestesias en el antepie. En la ecografía aparece como una masa ovoidea, hipoecoica, bien definida, localizada en el espacio interdigital, a nivel o proximal a la cabeza de los metatarsianos. A veces se puede ver el nervio que los atraviesa, profundo a los músculos interóseos y distales al ligamento intermetatarsiano. La compresión con el transductor o apretando el pie con la mano provoca un dolor característico. 162

Ecografía del Aparato Locomotor

CUERPOS EXTRAÑOS

Fibromas. Fibromatosis. Ruptura de la fascia plantar. Otras afecciones de la planta del pie son los fibromas, la fibromatosis y la ruptura de la fascia. La

fascitis plantar crónica puede asociarse con nódulos fibrosos dolorosos, mientras que los fibromas plantares no son dolorosos. La fibromatosis plantar es una afección benigna, localmente agresiva, con proliferación de fibroblastos en el TCS de la planta del pie. Ella predomina en las porciones medial y distal de la aponeurosis, a diferencia de lo que ocurre en la fascitis plantar. En la ecografía se puede ver una masa nodular hipoecoica. Se le conoce también como enfermedad de Ledderhose. La ruptura de la fascia plantar es rara, casi siempre localizada cerca de su inserción en el calcáneo y puede ser aguda o crónica. La ecografía tiene valor en estas entidades para lo cual se requieren transductores de muy alta resolución.

LESIONES TUMORALES ÓSEAS Y DE LAS PB El tobillo y el pie pueden ser asiento de múltiples lesiones tumorales óseas y de las PB. Entre las lesiones óseas benignas más frecuentes están los encondromas y los tumores benignos de células gigantes. Estas articulaciones pueden ser asiento de cualquier variedad de tumor maligno, pero son muy raras las lesiones metastásicas, así como las lesiones en el curso de los linfomas y la leucemia. El valor de la ecografía en estos casos es el tratar de diferenciar entre las lesiones quísticas y sólidas y auxiliados del Doppler color, analizar las características vasculares de las mismas, sobre todo de las lesiones de la PB o cuando las lesiones óseas rompen la cortical y se extienden por las regiones vecinas.

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ECOGRAFÍA EN LOS TUMORES ÓSEOS Y DE LAS PARTES BLANDAS CONSIDERACIONES GENERALES

TUMORES ÓSEOS

Hay una gran variedad de tumores y de lesiones seudotumorales originadas en el sistema musculoesquelético que se presentan con un amplio espectro radiográfico, motivo frecuente de dudas e incluso de errores. Durante mucho tiempo el tratamiento de los tumores malignos de este sistema se limitaba a la amputación, lo que era seguido de metástasis relativamente precoces. En las últimas décadas han ocurrido grandes cambios terapéuticos que conducen a una cirugía menos agresiva combinada con el tratamiento con citostáticos y un mejor pronóstico. Aunque los rayos X simples constituyen la modalidad diagnóstica inicial para la caracterización de una lesión ósea, capaz de diferenciar una lesión benigna de una maligna y generar un diagnóstico diferencial; sin lugar a dudas, la TAC, la IRM y la ecografía son los procederes imagenológicos de elección para determinar la extensión de la lesión, tanto dentro del hueso como en los tejidos blandos vecinos. En los últimos años la ecografía con la técnica de DC y el auxilio de los ecorealzadores, ha adquirido gran importancia en el diagnóstico y estadiamiento de estos tumores, sobre todo de los localizados en las PB. La diferenciación entre benignidad y malignidad en este grupo de lesiones, utilizando los métodos imagenológicos está en discusión. Las lesiones óseas benignas tienden a tener bordes bien definidos, a no englobar estructuras neurovasculares y a no destruir el hueso; por el contrario, las lesiones malignas tienden, a tener bordes irregulares, englobar estructuras neurovasculares y a destruir el hueso. A continuación haremos un breve resumen de los datos que brinda la ecografía en algunos tumores óseos y sobre todo en los tumores y lesiones seudotumorales de las partes blandas.

INTRODUCCIÓN A pesar de que en las lesiones tumorales óseas el diagnóstico definitivo pertenece al campo de la anatomía patológica, no es menos cierto que el diagnóstico de ciertos tumores óseos es a veces difícil para el patólogo. Esto se debe fundamentalmente a que, en ocasiones, el material obtenido no es adecuado para su estudio o a que la técnica histológica es deficiente. La exploración imagenológica tiene siempre la máxima importancia, y hay que insistir en la necesidad de facilitar al anatomopatólogo la información radiológica pertinente, siempre que se le pida que establezca el diagnóstico histológico de una lesión ósea. La imagenología debe servir para precisar la localización exacta de la lesión (es decir, el hueso y la parte del hueso afectado), indicar si esta tiene su origen en el hueso o si ha pasado los tejidos blandos, así como mostrar su tamaño y forma. Estas características, que equivalen a la anatomopatología macroscópica de las lesiones de los tejidos óseos no pueden, en general, determinarse por el examen histológico de una biopsia. Estos datos imagenológicos (verbigracia, las características del borde de la lesión, la naturaleza de las posibles alteraciones del tejido óseo adyacente, la presencia de calcificaciones en la lesión y las formas que revisten, etc.) pueden servir a un radiólogo experto para predecir el tipo histológico del tumor de que se trate. OMS La ecografía se ha utilizado poco para el estudio de los tumores óseos y sólo puede aportar información cuando la lesión es expansiva (osteolítica u osteoblástica) cuando hay interrupción de la cortical o una marcada reacción perióstica. En este capítulo solo nos vamos a referir a aquellas lesiones tumorales del esqueleto que reúnan algunos de estos requisitos y que son susceptibles de su estudio con la ecografía. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto la siguiente clasificación de los tumores óseos. Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas

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Tumores

Originados a partir de cartílago

Originados a partir de hueso

De células gigantes (Osteoclastoma) De la médula ósea

Benignos

Malignos

Condroma Osteocondroma Condroblastoma Fibroma condromixoide

Condrosarcoma

Osteoma osteoide Osteoblastoma

Osteosarcoma

Benigno

Maligno

-

Sarcoma de Ewing Hematológicos (Linfoma, Retículosarcoma, Plasmocitoma)

De origen vascular

Hemangioma Linfangioma Glomangioma

Hemangiopericitoma Hemangioendotelioma Angiosarcoma

De tejido conectivo

Lipoma Fibroma desmoplásico Fibrohistiocitoma

Fibrohistiocitoma maligno Fibrosarcoma Liposarcoma Mesenquimoma maligno Sarcoma indiferenciado

De origen nervioso

Otros

Neurilemoma Neurofibroma -

La OMS plantea, que existe un grupo de lesiones que se incluyen bajo el capítulo de lesiones seudotumorales del esqueleto, pero que pueden confundirse con los tumores óseos verdaderos y tomarse actitudes muy agresivas. Muchas de ellas se engloban dentro del grupo de las llamadas “lesiones que no deben tocarse”. Entre ellas están: osteoma, fibroma no osificante (defecto fibroso cortical), desmoide periostal, quiste óseo simple (juvenil), quiste óseo aneurismático, granuloma eosinofílico, displasia fibrosa localizada, tumor pardo del hiperparatiroidismo, miositis osificante, y ganglión intraóseo (quiste óseo yuxtacortical). A la hora de analizar un paciente con un tumor óseo, es importante el valorar su historia clínica, realizar un examen físico completo, analizar las radiografías convencionales, valorar los resultados de la ecografía con técnica Doppler y en algunas ocasiones emplear la TAC o la IRM. El tratamiento previo de la lesión e incluso la toma de una biopsia puede dificultar el diagnóstico inicial. En el momento de analizar una lesión ósea tumoral el primer paso debe ser el tratar de diferenciar entre una posible 166

Ecografía del Aparato Locomotor

Schwannoma maligno Cordoma Adamantinoma

lesión benigna y una lesión maligna y para ello nos valemos de los llamados patrones de presentación de los tumores óseos.

PATRONES PARA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES ÓSEOS Una vez que se ha detectado una alteración esquelética, debemos tratar de caracterizarla, y además, establecer su diagnóstico diferencial. Existen 2 máximas a tener en cuenta en el manejo de estas lesiones: . Dejar de tratar a una lesión aparentemente benigna, tratándose de un tumor maligno. . No indicar un tratamiento agresivo de una lesión maligna por haber realizado un diagnóstico erróneo de un tumor benigno. Los tumores óseos se pueden clasificar, como ya hemos señalado, de acuerdo con su tejido de origen, y estos a su vez, en benignos y malignos. Antes del análisis de las imágenes que nos ofrecen estas lesiones tumorales, debemos valorar una serie de factores, entre los cuales cabe citar:

Edad. Los tumores óseos tienen, con frecuencia, un pico de incidencia con la edad: para el osteosarcoma, son las 2da. y 3ra. décadas, las metástasis predominan en el adulto y el mieloma ocurre por lo general, por encima de los 40 años, mientras que las metástasis óseas de un neuroblastoma se presentan en los niños menores de 2 años. El tumor de células gigantes se presenta casi exclusivamente cuando ha terminado el crecimiento, mientras que el sarcoma de Ewing predomina en las 2 primeras décadas de la vida. Sexo. Los tumores óseos tienen predominio en el sexo masculino. Origen étnico. Hay tumores como el sarcoma de Ewing que son raros en los pacientes procedentes del trópico y por el contrario son frecuentes en la raza caucásica. Historia familiar. Se ha visto la frecuente transformación maligna de una tumoración ósea en el curso de una enfermedad de Ollier o de una osteocondromatosis múltiple. Otro tumor primitivo. La presencia de un tumor primitivo en otra localización, sobre todo en la mama, pulmón o próstata orienta hacia la naturaleza metastásica de la lesión. Multiplicidad de las lesiones. Es importante desde el inicio, el establecer si se trata de una lesión solitaria o múltiple. Las lesiones múltiples son frecuentes en el mieloma, en las metástasis y en el granuloma eosinófilo. Localización. Los diferentes tipos de tumores óseos se distribuyen de manera desigual en el esqueleto. La mayoría se localizan en los huesos de las extremidades, sobre todo en la rodilla, fémur y tibia. Por otra parte, los tumores óseos malignos son infrecuentes en las manos y pies y con excepción del mieloma, cordoma y osteoblastoma benigno, son muy raros en la columna. Patrón oseo predonante. Una vez analizados los factores anteriores se debe tratar de identificar el patrón óseo predominante. Se han descrito diferentes patrones, los principales son, los de destrucción ósea y los de neoformación ósea, asociados o no a reacción del periostio. El análisis de estos patrones ayuda al diagnóstico diferencial: en el patrón de destrucción ósea, la presencia de una interfase de bordes bien definidos entre el tumor y el hueso vecino habla a favor de una lesión de evolución lenta, aunque no siempre un aspecto agresivo es señal de malignidad, pero en general los tumores malignos tienen un crecimiento más rápido. Se han descrito en la TAC, patrones que acompañan a las áreas geográficas de destrucción ósea, muchas veces rodeadas de un borde esclerótico (Tipo I A), la mayoría benignos. En el Tipo I B, la lesión aparece bien definida, pero sin bordes escleróticos (casi siempre benignas) y en el tipo I C

el borde es mal definido, con destrucción frecuente de la cortical, lo que habla a favor de malignidad. Otras veces hay un patrón que recuerda a las imágenes producidas por la mordida de un ratón (Tipo II) o de permeación (Tipo III), señal de una lesión más agresiva, con muy poca o ninguna reacción del hueso vecino, como sucede en algunas metástasis y en el sarcoma de Ewing. En alguno de estos casos la ecografía puede ayudar a identificar los patrones diagnósticos. Otro patrón a analizar es la posible reacción perióstica, que puede ser continua, con o sin destrucción de la cortical, interrumpida o combinada, y que tiene poca especificidad, a veces visibles en la ecografía. Por último, debemos tratar de especificar la matriz tumoral, o sustancia intercelular, que puede calcificarse u osificarse y que hay que diferenciarla de algunas fracturas con callo, de las reacciones escleróticas vecinas al tumor y de las calcificaciones distróficas. La presencia de una matriz tumoral muy ecogénica es señal de un proceso de origen osteoide o condroide, aunque no permite un diagnóstico diferencial entre benignidad y malignidad. Nota: Estos patrones imagenológicos de los tumores óseos son mejor identificados con la TAC y con la IRM.

PATOLOGÍA De acuerdo con la clasificación de la OMS pasaremos a analizar los principales tumores óseos primarios susceptibles de ser estudiados con la ecografía.

TUMORES PRODUCTORES DE CARTÍLAGO

BENIGNOS Osteocondroma Concepto Es una lesión ósea frecuente, caracterizada por una excrescencia ósea recubierta de cartílago que se desarrolla en la superficie externa de un hueso. Su mayor desarrollo ocurre en los niños, viéndose como su crecimiento se interrumpe con la maduración esquelética. Las lesiones solitarias son metafisarias y excéntricas, mientras que las lesiones múltiples pueden afectar toda la diáfisis. Se ha descrito, con relativa frecuencia, la transformación maligna en los casos de lesiones múltiples. OMS. Sinonimia Exostosis osteocartilaginosa, osteoma encondral y encondroma. Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas

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Patología Las exostosis pueden ser sesiles o pedunculadas; las primeras aparecen aplanadas, mientras que las segundas tienen un aspecto alargado y grácil, que toma a veces forma de coliflor, con o sin tallo. La corteza de la exostosis y su manguito perióstico se continúan de manera insensible con las del hueso vecino. A menudo se observa una bolsa serosa que recubre a la exostosis. Por lo general, el cartílago hialino del casquete tumoral llega a tener un grosor de 2-3 mm que, en los adolescentes, alcanza hasta 1 cm o más. Las exostosis que han detenido definitivamente su crecimiento, suelen carecer del casquete cartilaginoso. El tamaño promedio de este tumor es de unos 4 cm. Con frecuencia, y sobre todo en los grandes osteocondromas que están en contacto con los músculos y tendones, se desarrollan bursas revestidas por un tejido semejante al sinovial, a veces con cuerpos libres condrales osificados o calcificados. Edad, sexo, localización y situación Edad. Predomina en los 2 primeros decenios de la vida. Sexo. Para la mayoría de los autores, no existe predominio. Sin embargo, para Dahlin, el 60 % corresponde al sexo masculino. Localización. Predomina en los huesos de osificación endocondral, tales como: 1. Huesos largos: sobre todo en las rodillas (80 %) y en el húmero. 2. Huesos planos: escápula, pelvis, columna y costilla (20 %). Situación. Es un tumor metafisario y excéntrico. En las lesiones múltiples, puede estar afectada toda la diáfisis del hueso. Ecografía La ecografía tiene gran valor para identificar y medir el grosor y aspecto del cartílago que la rodea y que es el asiento frecuente de la transformación maligna en un condrosarcoma

Condroblastoma benigno Concepto Tumor benigno, relativamente raro que se caracteriza por un tejido muy celular y relativamente indiferenciado, constituido por células redondeadas o poligonales, semejantes a los condroblastos de bordes netos, y por células gigantes multinucleadas de tipo osteoblástico, aisladas o en grupo. En general se encuentra poco material intercelular, pero es típica 168

Ecografía del Aparato Locomotor

la presencia de pequeñas cantidades de matriz cartilaginosa intercelular con zonas de calcificaciones focales. OMS. Este tumor tiene su origen en focos de células cartilaginosas epifisarias anormales, tanto en cuanto a su situación como a su proliferación, que se desarrollan con posterioridad a la formación completa del núcleo epifisario, pero nunca después de la fusión de este, ya que, para entonces, no existe el condroblasto. Sinonimia Tumor de células gigantes calcificado, osteoblastoma condromatoso, condroblastoma periférico, condroblastoma epifisario, tumor condromatoso epifisario de células gigantes y tumor de Codman. Patología Es un tumor de pequeño tamaño que en ocasiones se haya rodeado por una ligera esclerosis ósea. A veces destruye la cortical y crece en las partes blandas vecinas. Aunque se localiza fundamentalmente en las epífisis puede situarse en las metáfisis, con poca invasión de la epífisis, lo que lo diferencia del fibroma condromixoide, que es metafisario o yuxtametafisario. Edad, sexo, localización y situación Edad. Se presenta casi siempre antes de los 20 años. Sexo. Existe predominio en el sexo masculino. Localización. Aparece con más frecuencia en los huesos largos, como son el fémur (tercio inferior y superior), la tibia (tercio superior), húmero (tercio superior) y en otros huesos tubulares, inclusive en las manos y los pies. También se ha descrito en la pelvis y escápula. Situación. Es un tumor epifisario que se puede extender hacia la metáfisis o erosionar al cartílago, y llegar al espacio articular. Se han descrito casos de este tipo de tumor, localizados en los núcleos secundarios de osificación, particularmente en los trocánteres. Ecografía De modo excepcional se pueden estudiar estos tumores con la ecografía, donde ofrecen un aspecto agresivo, con frecuentes alteraciones en las partes blandas, de ahí que habitualmente, se utilice el término de condroblastoma benigno.

Condroma (encondroma) Nota: este tipo de tumor, por su localización frecuentemente central y rodeado de la cortical no puede ser estu-

diado con la ecografía, salvo en aquellos casos en que ocurre una fractura y se puede precisar la misma.

Fibroma condromixoide Nota: este tipo de tumor no es susceptible de ser estudiado con la ecografía.

MALIGNOS Condrosarcoma Concepto Tumor maligno caracterizado porque sus células forman cartílago, pero no tejido óseo. Las mitosis son poco frecuentes. El condrosarcoma es relativamente frecuente, y suele presentarse en sujetos de 30-60 años, raramente en individuos de menos de 20 años. Al revés de lo que pasa con los tumores cartilaginosos benignos, que se desarrollan sobre todo en la parte periférica de los miembros, el condrosarcoma se observa principalmente en la pelvis, las costiilas, la cintura escapular, el fémur y el húmero. El condrosarcoma suele originarse en el tejido central del hueso. Algunos aparecen sin lesión previa, mientras que otros, denominados a veces «condrosarcomas secundarios», tienen su origen en un tumor cartilaginoso benigno preexistente, sobre todo en los casos de exostosis hereditaria múltiple o de encondromatosis múltiple. La distinción histológica entre los tumores cartilaginosos benignos y los malignos es a veces difícil y aún no se ha llegado a un acuerdo general sobre los criterios precisos que convendría adoptar. OMS Sinonimia

condrosarcoma primario predomina en los pacientes mayores. Sexo. Existe un ligero predominio en el sexo masculino. Localización. Es necesario diferenciar las 2 variantes que presenta y que son las siguientes: 1. Condrosarcoma primario: a diferencia de lo que ocurre con los tumores cartilaginosos benignos, que se desarrollan fundamentalmente en la periferia de los miembros, el condrosarcoma predomina en los huesos vecinos al tronco, como son: la pelvis, las costillas, el tercio proximal del fémur, tercio distal del fémur, la tibia, el esternón, tercio proximal del húmero y las vértebras; casi nunca se encuentra en las porciones distales de los miembros. 2. Condrosarcoma secundario: tiene la localización del tumor primitivo que le dio origen. Situación. Suele originarse en la porción central del hueso, aunque a veces es de localización periférica. Ecografía La ecografía es de utilidad, sobre todo por la extensión hacia las partes blandas vecinas, para precisar su relación con los paquetes vasculonerviosos, así como el compromiso de la articulación.

TUMORES PRODUCTORES DE HUESO

BENIGNOS Osteoma osteoide. Osteoblastoma. No son susceptibles de ser estudiados con la ecografía

Condromixosarcoma, osteocondrosarcoma, condroblastosarcoma y sarcoma osteogénico.

MALIGNOS

Patología

Osteosarcoma

Según su localización puede ser central o periférico. Cuando se localiza en las zonas diafisarias casi siempre es de tipo central. El de tipo periférico se origina a partir de un osteocondroma o directamente de la superficie del hueso. A nivel de la diáfisis provoca expansión de ésta con engrosamiento de la cortical, la cual es invadida por el tumor que, posteriormente, se extiende por las partes blandas vecinas. Cuando se está en presencia de una exostosis cuyo casquete cartilaginoso aparece irregularmente engrosado y con un espesor mayor de 1 cm, se debe pensar en la posibilidad de un condrosarcoma.

Concepto

Edad, sexo, localización y situación Edad. Este tumor predomina entre los 30-60 años; aparece pocas veces por debajo de los 20 años. El

Se trata de un tumor maligno caracterizado por la formación directa de tejido óseo u osteoide a partir de las células tumorales. Patológicamente presenta cuadros histológicos muy variados, pues difieren mucho en la cantidad de tejido tumoral, óseo u osteoide neoformado, así como en el pleomorfismo del tejido tumoral. Además de tejido óseo y osteoide, las células tumorales pueden producir cartílago, tejido fibroso o tejido mixoide. La división en variedades osteoblásticas, condroblásticas o fibroblásticas predominantes, no parece útil desde el punto de vista pronóstico. OMS Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas

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Sinonimia

Sinonimia

Sarcoma osteogénico, sarcoma esclerosante, sarcoma osteolítico, sarcoma medular, sarcoma subperióstico y sarcoma periostal.

Osteosarcoma parostal, sarcoma osteogénico yuxtacortical, sarcoma osificante parostal, fibrosarcoma periostal osificante, osteítis crónica, osteoma parostal, miositis osificante atípica y desmoide óseo.

Patología Es un tumor de consistencia variable, a veces blando y friable, o por el contrario, duro y fibroso, con focos de osificación irregular y cantidades variables de material condroide. En ocasiones es muy denso. Este tumor se propaga no solo invadiendo rápidamente la cortical, sino extendiéndose también a la largo del canal medular, lo que es importante con vistas a su tratamiento.

Patología Este tumor tiene tendencia a rodear y envolver completamente al hueso formando masas lobuladas, grandes e irregulares, en íntima relación con el periostio y la corteza; esta última puede ser destruida por el tumor, que es capaz de extenderse a la cavidad medular en las fases avanzadas. Edad, sexo, localización y situación

Edad, sexo, localización y situación Edad. Predomina entre los 10-20 años. A veces se presenta en pacientes de mayor edad y casi siempre asociado a la enfermedad de Paget. Sexo. Existe predominio en el sexo masculino. Localización. Es posible afirmar que aproximadamente la mitad de los casos predominan en los huesos largos, sobre todo en las rodillas. Este tumor se localiza pocas veces en las porciónes distales de los miembros; asimismo, ha sido descrito, con menor frecuencia, en los huesos planos. Situación. Se localiza preferentemente en la metáfisis de los huesos largos, y casi siempre en posición central, infiltrando e invadiendo los tejidos vecinos. Ecografía La ecografía permite detectar áreas de calcificación u osificación así como las lesiones osteolíticas que expanden y destruyen la cortical y sobre todo es de gran utilidad para precisar su extensión por las partes blandas vecinas. Algunos autores reportan el gran valor del DC para seleccionar el área de mayor actividad tumoral con el fin de dirigir el sitio de la biopsia

Osteosarcoma yuxtacortical Concepto Es un tipo distinto de osteosarcoma, que se caracteriza por tener su origen en la superficie externa del hueso, y por su gran diferenciación estructural. Estos tumores tienen un crecimiento relativamente lento, y su pronóstico es mejor que el del osteosarcoma ordinario. OMS

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Ecografía del Aparato Locomotor

Edad. Predomina en los adultos jóvenes, sobre todo entre los 10-20 años de edad. Sexo. Para algunos autores es más frecuente en el sexo masculino, mientras que para otros predomina en la mujer. Localización. Este tumor se presenta con más frecuencia en los huesos largos, sobre todo en la cara posteroinferior del fémur y en la porción superior del húmero. También se ha descrito su presencia en la tibia, en el hueso ilíaco y en la columna vertebral. Situación. Predomina en las porciones metafisarias de los huesos largos, con extensión hacia la diáfisis. Es de localización excéntrica. Ecografía La ecografía es de gran utilidad para diferenciar entre una miositis osificante y esta variedad de osteosarcoma.

Tumor de células gigantes (osteoclastoma) Concepto Se trata de un tumor agresivo, caracterizado por un tejido muy vascularizado constituido por células fusiformes u ovoides y por la presencia de numerosas células gigantes de tipo osteoclástico uniformemente distribuidas por todo el tejido tumoral. Este tumor es muy raro por debajo de los 15 años (más frecuente entre 20-40 a), lo que permite diferenciarlo de ciertas lesiones benignas que se interpretan como tumores de células gigantes (condroblastoma, quiste óseo aneurismático y defecto fibroso metafisario). El tumor de células gigantes recidiva con frecuencia después del curetaje (hasta 50 %) aunque son pocos los que llegan a producir metástasis pulmonares.

Se ha intentado clasificar este tumor en distintos grados de malignidad, tomando como criterio histológico la elevada celularidad y la presencia de numerosas mitosis. Sin embargo, estos criterios no han resultado satisfactorios. OMS Sinonimia Osteoclastoma, tumor a mieloplaxa y sarcoma de células gigantes. Patología En su crecimiento se ve cómo el tumor abomba al hueso, con adelgazamiento o destrucción de la cortical. Su aspecto varía de acuerdo con la presencia de hemorragias, degeneración, necrosis, fibrosis y presencia de áreas quísticas. Edad, sexo, localización y situación Edad. Este tumor predomina entre los 20-40 años. Su aparición en pacientes menores de 15 años es infrecuente. Sexo. No existe predominio, aunque para algunos autores son más frecuentes en la mujer. Localización. Predomina en los huesos largos (60 %), sus localizaciones más frecuentes son: tercio inferior del fémur, tercio superior de la tibia, tercio inferior del radio, cabeza de los metacarpianos y falanges, y extremidades del cúbito y peroné. Esta lesión ha sido descrita también en algunos huesos planos, sobre todo en la pelvis y en el cráneo. Excepcionalmente aparece en las vértebras, costillas y maxilares. Situación. Se sitúa en la proximidad del cartílago articular, extendiéndose a la metáfisis vecina y casi siempre en posición excéntrica en relación con el hueso donde asienta. Hay 4 criterios fundamentales para su diagnóstico: . Ocurre en pacientes, con cierre de la epífisis (98-99 % de los casos). . La lesión es epifisaria y puede abombar la superficie articular. La lesión se origina en la epífisis y se extiende a la metáfisis. . Se sitúan excéntricamente en las epífisis aunque, cuando son grandes, se hacen centrales. . La lesión tiene bordes nítidos pero no escleróticos, salvo en la pelvis y en el calcáneo.

Ecografía Nos puede ofrecer información valiosa en este tipo de tumor dado el frecuente adelgazamiento e interrupción de la cortical lo que permite visualizar su aspecto quístico muchas veces con nivel líquido en su interior. La ausencia de reacción perióstica es otro signo evidenciable en la ecografía.

TUMORES QUE SE ORIGINAN DE LA MÉDULA ÓSEA

Sarcoma de Ewing Concepto Tumor maligno caracterizado por un tejido de aspecto histológico bastante uniforme, constituido por pequeñas células dispuestas en conglomerados compactos, con núcleos redondos y sin límites citoplasmáticos netos ni nucléolos que destaquen. Con frecuencia existen tabiques fibrosos que dividen el tejido tumoral en masas irregulares. En él no se observa la red intercelular de fibras de reticulina característica del reticulosarcoma. La naturaleza y el origen de este tumor son objeto de controversia desde que Ewing lo describió, en 1921, con el nombre de mieloma endotelial. Las dificultades que ofrece el diagnóstico diferencial entre este tumor y el grupo de los tumores malignos óseos de células redondas (especialmente entre el sarcoma de ewing, el reticulosarcoma y el neuroblastoma metastásico), son harto conocidas. El sarcoma de Ewing metastiza pronto en los pulmones, en el hígado y en otros huesos. Su marcada tendencia a afectar otros huesos ha hecho pensar en la posibilidad de un origen multicéntrico. OMS Sinonimia Endotelioma óseo difuso, mieloma endotelial, sarcoma endotelial, hemangioendotelioma, omoblastoma, linfangioendotelioma primario intracortical y subperiostal y endotelioma solitario difuso. Edad, sexo, localización y situación Edad. Predomina entre los 5-15 años; casi nunca se presenta por encima de los 30 años, en cuyo caso hay que pensar en metástasis de un carcinoma. Si ocurre por debajo de los 5 años es preciso descartar la metástasis de un neuroblastoma o una leucosis aguda. Sexo. Aparece con más frecuencia en el sexo masculino. Localización. Predomina en los huesos largos de las extremidades, sobre todo en el fémur, la tibia, el húmero y peroné. También se ha descrito en los

Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas

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huesos planos: el cráneo, las costillas, pelvis y escápula. Es el tumor maligno que afecta con más periodicidad a la clavícula, el peroné y la escápula. Situación. Predomina en las diáfisis y metáfisis de los huesos largos, aunque a veces ocupa gran parte del hueso; puede ser de localización central o excéntrica. No han sido vistos casos de localización puramente epifisaria. Ecografía En su localización periférica estas lesiones simulan los hallazgos de una osteomielitis y llama la atención las marcadas alteraciones de las partes blandas y el grado de reacción perióstica.

Mieloma múltiple Concepto Tumor maligno que suele provocar una afección múltiple o difusa del hueso y que se caracteriza por la presencia de células redondas del tipo de las células plasmáticas, pero con diversos grados de inmadurez e incluso con formas atípicas. La mayor parte de los mielomas provocan lesiones óseas múltiples (mieloma multiple y mielomatosis), constituyendo así uno de los procesos malignos más frecuentes del esqueleto. El mieloma suele observarse entre los 50-70 años de edad y sus localizaciones más frecuentes son la columna vertebral, la pelvis, las costillas, el esternón y el cráneo. Mucho menos se encuentra una lesión ósea aparentemente solitaria con estructura de mieloma. El diagnóstico de mieloma solitario debe hacerse siempre con gran cautela, pues la mayor parte de los casos evolucionan hacia la mielomatosis generalizada. OMS Sinonimia Mieloma de células plasmáticas, plasmocitoma y mielomatosis. Edad, sexo, localización y situación Edad. Predomina entre los 50-70 años; casi nunca aparece en pacientes por debajo de los 30 años. Sexo. Existe un discreto predominio en el sexo masculino. Localización. La mayoría de las lesiones mielomatosas diagnosticadas radiológicamente se localizan en los huesos planos y cortos, dada la riqueza de éstos en médula hematopoyética. Dichas lesiones casi siempre aparecen de manera generalizada, tomando en 172

Ecografía del Aparato Locomotor

orden de frecuencia: las vértebras, costillas, el cráneo, la pelvis, el fémur, la clavícula, escápula, el húmero, esternón, etc. Otras veces se presentan en forma localizada interesando el fémur, húmero, las vértebras, el ilíaco y cráneo, pero, por lo general, en su evolución interesan gran parte del esqueleto. Situación. La situación varía de acuerdo con las diferentes localizaciones del tumor. En el cráneo, las lesiones predominan en la bóveda; mientras que en las vértebras prefieren la columna lumbar y dorsal, sobre todo a nivel del cuerpo vertebral. En los huesos largos, las lesiones, que son más extensas en las diáfisis, se extienden con posterioridad hacia las metáfisis vecinas. Ecografía La ecografía solo es útil en las lesiones periféricas, y muy especialmente en las lesiones osteolíticas del cráneo y de las costillas que abomban las partes blandas vecinas. Su sospecha diagnóstica debe complementarse con el cuadro clínico y hematológico del paciente.

Linfosarcoma óseo Concepto Tumor linfoide maligno, caracterizado por la presencia de células bien diferenciadas, del tipo linfocítico, o escasamente diferenciadas, del tipo linfoblástico. El linfosarcoma primitivo del hueso es una lesión sumamente rara que hay que distinguir de las localizaciones óseas secundarias del linfosarcoma. OMS. Sinonimia Linfoma óseo maligno. Patología Puede localizarse en cualquier porción de un hueso largo e inclusive invadir una porción extensa de éste. Las lesiones predominan a veces en las metáfisis con extensión a las partes blandas vecinas. Existen también numerosas lesiones osteolíticas que en ocasiones manifiestan cierto grado de esclerosis irregular, que provoca que se le confunda con una osteomielitis crónica. Edad, sexo, localización y situación Edad. Puede presentarse a cualquier edad, aunque es infrecuente verlo en pacientes muy jóvenes. Sexo. Aparece con más frecuencia en el sexo femenino. Localización. Predomina en los huesos largos, aunque también ha sido visto en la columna vertebral,

pelvis, el cráneo, las costillas, la escápula y los huesos cortos de la mano. Situación. Casi siempre ocupa gran parte de la diáfisis o porción vecina de la metáfisis. Ecografía La ecografía solo ofrece información en aquellas lesiones periféricas y muy extensas comportándose como una lesión muy agresiva.

TUMORES DE ORIGEN VASCULAR. TUMORES VASCULARES INTERMEDIOS O INDETERMINADOS

Hemangioendotelioma Concepto Tumor invasor pero que, prácticamente, no metastiza, caracterizado por la presencia de cordones celulares macizos y estructuras endoteliales vasculares. Las células endoteliales suelen ser prominentes y gruesas, pero el tumor no presenta las características histológicas francamente malignas del angiosarcoma. Es un tumor muy raro. En general, presenta las mismas características histológicas que el tumor de los tejidos blandos que lleva el mismo nombre. Suele recidivar localmente después de la ablación, pero rara vez da metástasis. Como en el caso de otros tumores vasculares del hueso, las lesiones pueden ser múltiples. OMS. Este tumor se localiza, preferentemente, en las vértebras lumbares, pelvis, y, a veces, interesa varios huesos de modo simultáneo. Desde el punto de vista radiológico determinan zonas de osteólisis únicas o múltiples, susceptibles de detectar con la ecografía.

Hemangiopericitoma Se forma de las células de Zimmerman, que se ubican alrededor de los espacios vasculares revestidos por una sola capa de células endoteliales y rodeados por zonas de proliferación celular. Es de agresividad intermedia y puede ser benigno o maligno. La clínica es de dolor y edema de larga duración, hasta que se logra evidenciar la lesión tumoral. Generalmente se localiza en el muslo y en la axila. La lesión primaria en el hueso es rara (vértebras, costillas y pelvis ósea). Edad: 15-45 años

Ecografía No hay ningún signo sugestivo de este diagnóstico y el DC puede mostrar el grado de vascularización de la lesión y servir de guía para la toma de la biopsia, evitando un sangramiento innecesario.

ANGIOSARCOMA Concepto Tumor maligno caracterizado por la formación de conductos vasculares irregulares y anastomóticos, revestidos de una o más capas de células endoteliales atípicas, de aspecto frecuentemente inmaduro y que se acompaña de masas compactas de un tejido escasamente diferenciado o anaplásico. El angiosarcoma del hueso es un tumor raro. El angiosarcoma es muy maligno y metastiza rápidamente en los pulmones. Pueden coexistir angiosarcomas múltiples en los huesos o en los huesos y tejido blando. OMS. Sinonimia Angioblastoma, angioendotelioma, hemangiosarcoma, hemangioma maligno, sarcoma telangiectásico y aneurisma óseo maligno. Patología Este tumor, que es de consistencia blanda, mal delimitado del tejido que la rodea, revela su carácter vascular por la coloración rojo intenso o pardo que presenta. Otras veces tiene un aspecto más sólido y blanquecino. Edad, sexo, localización y situación Edad. No existe edad predominante, aunque se describe con relativa frecuencia en los individuos jóvenes. Sexo. No hay predominio por ningún sexo. Localización. Se ha descrito su presencia en el cráneo, la clavícula, escápula, las costillas, el ilíaco, fémur, la tibia, el peroné, radio, carpo, tarso, etc. Puede lesionar un solo hueso o presentarse de modo simultáneo en diferentes huesos del esqueleto. Situación Es de localización metafisaria, aunque a veces se extiende a las epífisis. Ecografía La ecografía con técnica Doppler puede ser de utilidad en estos casos y sobre todo para guiar el sitio de una punción espirativa. Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas

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Tumor glómico. Glomangioma Lesión benigna constituida por células redondas, uniformes, íntimamente asociadas a estructuras vasculares. Se localiza predominantemente en el dorso de la falange distal de las manos y los pies. Se origina a expensas de las partes blandas y rara veces es óseo, en cuyo caso puede haber componente osteolítico de la falange, aunque también puede ocurrir por compresión vecina. Es una lesión muy dolorosa. En la ecografía se puede visualizar una imagen quística que erosiona la falange ósea vecina y que puede aparecer ligeramente vascularizada con el DC.

TUMORES ÓSEOS QUE SE ORIGINAN DEL TEJIDO CONECTIVO

BENIGNOS Lipoma. Fibroma desmoplástico. Histiocitoma fibroso benigno (fibroxantoma). Nota: Las lesiones óseas benignas dependientes del tejido conectivo, no ofrecen información en la Ecografía.

MALIGNOS Fibrosarcoma. Fibrohistiocitoma maligno Concepto Tumor maligno que se caracteriza por la presencia de haces entrelazados de fibras colágenas, formados por las células tumorales, así como por la ausencia de otros tipos de diferenciación histológica, tales como la formación de cartílago o hueso. Al principio, el fibrosarcoma óseo se clasificaba con los osteosarcomas, pero, actualmente, se admite que constituye una categoría independiente. El fibrosarcoma suele desarrollarse en los huesos largos, especialmente en la parte inferior del fémur y en la superior de la tibia, y aparece en edades más tardías que el osteosarcoma (sobre todo entre los 20-70 años). Su imagen radiológica es la de una lesión osteolítica. OMS. Sinonimia Fibrosarcoma central, fibrosarcoma endostal, fibrosarcoma medular y osteofibrosarcoma. Patología Ambos son tumores fibrosos malignos con presentación imagenológica similar y anatomopatológica algo di-

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Ecografía del Aparato Locomotor

ferentes, pero bastante similares, en vista de lo cual se tratan como una sola entidad imagenológica. El histiocitoma maligno, originalmente clasificado por los patólogos como fibrosarcoma, es un tumor relativamente frecuente en los huesos y en las partes blandas, aunque radiológicamente se comporta de manera similar al fibrosarcoma, y como éste puede presentar lesiones osteolíticas pequeñas o grandes, así como secuestros. Algunos autores preconizan que se tratan de lesiones de partes blandas que infiltran e invaden al tejido óseo. Algunas veces este tumor aparece constituido por una masa de tejido fibroso duro; otras, por el contrario, es de consistencia blanda, carnoso o inclusive con aspecto mixoide. La infiltración del hueso por la general es irregular, aunque se han descrito casos con limites regulares. Por lo común contiene zonas necróticas y de hemorragias, y en su crecimiento invade la cortical, extendiéndose hacia las partes blandas vecinas. Edad, sexo, localización y situación Edad. Predomina entre los 20-60 años, aunque aparece en edades más tardías que el osteosarcoma. Sexo. No existe predilección por uno u otro sexo. Localización. Afecta principalmente los huesos largos; interesa sobre todo la región de la rodilla. También se ha descrito su presencia en las costillas, el radio, cúbito, húmero, la escápula y pelvis. Situación. Predomina en las zonas metafisarias con extensión a veces a las diáfisis. Puede ser central o excéntrico. Ecografía La ecografía sólo sirve para precisar su extensión por las partes blandas vecinas y para ayudar a seleccionar el sitio de la biopsia.

Cordoma Concepto Tumor maligno caracterizado por una disposición lobular del tejido que, de ordinario, está constituido por células muy vacuoladas (células fisaliferas) y por una sustancia mucoide intercelular. Este tumor solo aparece a la largo del eje del esqueleto, lo cual, unido a su estructura histológica, hace pensar que tiene un origen notocordal. El cordoma predomina en el sexo masculino y solo aparece en el eje del esqueleto, sobre todo en las regiones sacra y esfenooccipital; raramente afecta a las vértebras intermedias. OMS

Sinonimia No existe. Patología Es un tumor de consistencia variable, a veces blando y otras sólido, lo que depende de la presencia de áreas quísticas, focos de necrosis y zonas de hemorragias. Su aspecto es lobulado y su superficie de sección tiene una apariencia mucinosa o gelatinosa. En ocasiones es translúcido y recuerda al condrosarcoma. Cuando la tumoración no es muy extensa, o no ha sido tratada, se puede identificar una cápsula fina de tejido fibroso, la que le da aspecto encapsulado, excepto en la zona en que invade al hueso. Algunos cordomas presentan focos de calcificación u osificación. Edad, sexo, localización y situación Edad. Este tumor se puede ver en la infancia y adolescencia aunque es más frecuente en edades por encima de los 40 años. Sexo. Para algunos autores predomina en el sexo masculino. Localización. Se localiza, preferentemente, en el eje del esqueleto, sobre todo en la región sacra y en la unión craneoespinal. Aunque raras veces se implanta en las vértebras intermedias, si lo hace aparece en el siguiente orden de frecuencia: en la columna cervical, dorsal y lumbar. Situación. En la columna vertebral predomina en la región sacrococcígea, y en el cráneo en la región del clivus. Ecografía Cuando estos tumores asientan en la pelvis ósea pueden llegar a adquirir gran tamaño y se extienden por la región glútea y hacia la excavación pélvica. La ecografía es de gran valor en estos casos viéndose la imagen tumoral que desplaza los músculos de la región glútea. Otras veces se confirma su crecimiento hacia la pelvis, donde provoca compresión de la vejiga y del recto, bien identificables en la ecografía.

TUMORES DE LAS PARTES BLANDAS (PB)

INTRODUCCIÓN La principal aspiración en la evaluación radiográfica de un tumor de las partes blandas (PB) es: su detección, identificación de un posible diagnóstico específico o de un

razonable diagnóstico diferencial y su estadiamiento, todo lo cual se ha mejorado notablemente en los últimos años, con el empleo de la TAC y sobre todo de la IRM, que permiten su más rápida detección y estadiamiento, dada la facilidad en precisar sus límites anatomopatológicos. En los últimos años, el USAR se ha convertido en la herramienta inicial de estudio de estas lesiones. Se calcula que son capaces de establecer un diagnóstico relativamente específico en el 25-50 % de estos tumores. La evaluación imagenológica de estos tumores es bastante similar a la descrita anteriormente en los tumores óseos, y en particular, en los tumores de las PB. La incidencia de los tumores benignos de las PB es muy alta, sobrepasando con mucho a los tumores malignos. Si bien, existen múltiples variedades, ellos pueden agruparse en 2 grandes categorías: -Lesiones benignas: lipomas, histiocitoma fibroso, fascitis nodular, neoplasia neurogénica, hemangiomas, fibromatosis, sinovitis pigmentada, gangliones quístico, etc. -Lesiones malignas: fibrohistiocitoma maligno, fibrosarcoma, liposarcoma, sarcomas inespecíficos de células fusiformes, leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma, tumores malignos de las vainas de los nervios periféricos, dermatofibrosarcoma protuberans y sarcoma sinovial.

CLASIFICACIÓN. PRINCIPIOS DE LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LOS TUMORES DE PARTES BLANDAS Una clasificación precisa de estos tumores ha de basarse en una estrecha correlación entre el cuadro clínico y el histológico, apoyados en los datos del laboratorio y de la imagenología. Para establecer un diagnóstico correcto es importante considerar los aspectos siguientes: 1. Datos de la historia clínica que incluyen edad, sexo, raza, antecedentes patológicos personales y familiares, exposición a radiaciones, polvos, etc. 2. Una exploración física completa que incluya la localización precisa del tumor, su relación con la piel y órganos vecinos, su carácter único o múltiple, velocidad de crecimiento, tamaño, movilidad, consistencia, etc. Así, tenemos que: Si se trata de un tumor nodular, profundo y voluminoso, es probable que sea un liposarcoma. Si comienza en las capas profundas y crece hacia la piel produciendo una masa fungosa, rojo oscura, debe pensarse en un rabdomiosarcoma. Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas

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Si produce un engrosamiento fusiforme, que se moviliza lateralmente, pero no en el eje mayor de la extremidad, es casi seguro que sea un tumor de las vainas. Si se trata de una lesión subungueal, que produce ataques paroxísticos de dolor, se debe sospechar la presencia de un tumor glómico.

3. Hibernoma. 4. Angiomiolipoma. 5. Mielolipoma. 6 Lipoblastomatosis (lipoma fetal). 7 Lipomatosis difusa.

MALIGNOS CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LOS TUMORES DE LOS TEJIDOS BLANDOS DE F. M. ENZINGER Y COLABORADORES I. Tumores y lesiones seudotumorales del tejido flbroso

BENIGNOS A. Fibromas 1. Fibroma duro. 2. Fibroma blando (fibrolipoma). 3 Dermatofibroma (histiocitoma, hemangioma esclerosante). 4. Elastofibroma (dorsal). B. Fibromatosis 1. Fibroma cicatrizal (de amputación). 2. Queloide. 3. Fascitis nodular (fibromatosis seudosarcomatosa). 4. Fibromatosis del pene. 5. Fibromatosis por irradiación. 6. Fibromatosis del cuello. 7. Fibromatosis palmar. 8. Fibroma aponeurótico juvenil (fibroma calcificante). 9. Fibromatosis plantar. 10. Fibroma nasofaríngeo (angiofibroma juvenil). 11. Fibromatosis abdominal (desmoide abdominal). 12. Fibromatosis progresiva (desmoide extraabdominal). 13. Fibromatosis congénita generalizada. 14. Fibrosis retroperitoneal idiopática.

MALIGNOS C. Dermatofibrosarcoma protuberans. D. Fibrosarcoma.

II. Tumores y lesiones seudotumorales del tejido adiposo

BENIGNOS 1. Lipoma (incluye el fibrolipoma y el angiolipoma). 2. Lipoma intramuscular (lipoma infiltrante). 176

Ecografía del Aparato Locomotor

Liposarcoma y sus variedades: 1. Predominantemente bien diferenciado. 2. Predominantemente mixoide (embrionario). 3. Predominantemente de células redondas. 4. Predominantemente pleomórfico (escasamente diferenciado). 5 De tipo mixto. III. Tumores del tejido muscular A. Músculo liso.

BENIGNOS. 1. Leiomioma. 2. Angiomioma (leiomioma vascular). 3. Leiomioma epitelioide (atípico o leiomioblastoma).

MALIGNOS. Leiomiosarcoma. Músculo estriado.

BENIGNOS. Rabdomioma.

MALIGNOS. Rabdomiosarcoma y sus variedades: 1. Predominantemente embrionario. 2. Predominantemente alveolar. 3. Predominantemente pleomórfico. 4. Mixto. IV. Tumores y lesiones seudotumorales de los vasos sanguíneos

BENIGNOS. 1. Hemangiomas. A. Hemangioendotelioma benigno. B. Hemangioma capilar (juvenil). C. Hemangioma cavernoso.

D. Hemangioma venoso. E. Hemangioma racemoso (cirsoide): arterial, venoso o arteriovenoso. 2. Hemangioma intramuscular: capilar, cavernoso o arteriovenoso. 3. Hemangiomatosis generalizada. 4. Hemangiomatosis con o sin fístulas arteriovenosas congénitas. 5. Hemangiopericitoma benigno. 6. Tumor glómico (glomangioma). 7. Angiomioma (leiomioma vascular). 8. Granuloma telangiectásico.

MALIGNOS. 1. Hemangioendotelioma maligno (angiosarcoma). 2. Hemangiopericitoma maligno. V. Tumores y lesiones seudotumorales de los vasos linfáticos

BENIGNOS 1. Linfangioma. a) Variedad simple o papilar. b) Variedad cavernosa. c) Variedad quística. 2. Linfangiomioma. 3. Linfangiomatosis generalizada.

VII. Tumores del tejido mesotelial

BENIGNOS. Mesotelioma. a) predominantemente epitelioide. b) predominantemente fibroso (células fusiformes). c) predominantemente bifásico.

MALIGNO. Mesotelioma. a) predominantemente epitelioide. b) predominantemente fibroso (células fusiformes). c) bifásico. VIII. Tumores y lesiones seudotumorales de los nervios periféricos

BENIGNOS. 1. Neuroma traumático (de amputación). 2. Neurofibroma. 3. Neurilemoma (Schwannoma). 4. Neurofibromatosis generalizada.

MALIGNOS 1.Schwannoma maligno (sarcoma neurogénico o neurofibrosarcoma). 2 Tumores periféricos del neuroectodermo primitivo. IX. Tumores de los ganglios simpáticos

MALIGNOS 1. Linfangioendotelioma maligno (linfangiosarcoma). VI. Tumores del tejido sinovial

BENIGNOS

BENIGNOS Ganglioneuroma.

MALIGNOS 1. Neuroblastoma (simpaticoblastoma, simpaticogonioma). 2. Ganglioneuroblastoma.

1. Sinovioma benigno. X. Tumores de las estructuras paraganglionares

MALIGNOS 1. Sarcoma sinovial (sinovioma maligno) y sus variedades. a) predominantemente bifásico (células fusiformes y con características epitelioides). b) predominantemente monofásico (células fusiformes o con características epitelioides).

1. Feocromocitoma. a) benigno. b) maligno. 2. Quemodectoma (paraganglioma no cromafín). a) benigno. b) maligno. 3. Paragangliomas no clasificados.

Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas

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XI. Tumores y lesiones seudotumorales del mesénquima pluripotencial

BENIGNOS Mesenquimoma.

MALIGNOS Mesenquimoma. XII. Tumores de vestigios de estructuras embrionarias

BENIGNOS Cordoma

MALIGNOS Cordoma. XIII. Tumores originados, posiblemente, en células germinales extragonadales

BENIGNOS Teratoma (quiste dermoide).

MALIGNOS 1. Teratocarcinoma. 2. Carcinoma embrionario. 3. Coriocarcinoma. XIV. Tumores de histogénesis controvertida o insegura

BENIGNOS 1. Tumor de células granulosas (mioblastoma de células granulosas). 2. Condroma de partes blandas. 3. Osteoma de partes blandas. 4. Glioma nasal (ganglioglioma). 5. Tumor de los corpúsculos de Pacini. 6. Tumor adenomatoide del aparato genital 7. Mixoma. 8. Progonoma melánico (tumor del anclaje retiniano, tumor neuroectodérmico Melánico infantil). 9. Hamartoma fibroso infantil.

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Ecografía del Aparato Locomotor

MALIGNOS 1. Sarcoma alveolar de partes blandas (mioblastoma organoide maligno de células granulosas). 2. Tumor maligno de células granulosas (mioblastoma maligno no organoide, de células granulosas). 3. Condrosarcoma de partes blandas. 4. Osteosarcoma de partes blandas. 5. Tumor maligno de células gigantes de partes blandas. 6. Fibroxantoma maligno (histiocitoma maligno). 7. Sarcoma de Kaposi. 8. Sarcoma de células claras de los tendones y aponeurosis. XV. Lesiones de los tejidos blandos no neoplásicos, o de carácter neoplásico discutible, que resultan de interés por su parecido con las neoplasias verdaderas A. Grupo del xantoma. 1. Fibroxantoma (histiocitoma fibroso). a) fibroxantoma atípico. 2. Xantoma. 3. Xantogranuloma juvenil. 4. Xantogranuloma retroperitoneal (oberling). 5. Tenosinovitis nodular (tumor de células gigantes de las vainas tendinosas y sinovitis pigmentada villonodular). B. Ganglión. C. Mixedema localizado. D. Miositis osificante. E. Miositis proliferante. F. Hamartoma linfoide. XVI. Cualquier lesión tumoral o seudotumoral de partes blandas que no esté incluida en los capítulos anteriores

EVALUACIÓN IMAGENOLÓGICA Esta evaluación debe iniciarse con un estudio radiológico simple y un estudio con la ecografía, preferentemente con técnica de Doppler color, muchas veces olvidadas y sustituidas por técnicas muy costosas. El estudio radiológico simple nos puede mostrar que la aparente lesión tumoral de las PB es provocada por una lesión ósea vecina (exostosis); otras veces la presencia de calcificaciones habla a favor de un hemangioma, una condromatosis sinovial o una miositis osificante. Estas calcificaciones se evidencian aún mejor con la ecografía, la TAC y en ocasiones con la IRM. Otras veces la radiografía simple nos brinda información complementaria sobre la agresividad de la lesión tumoral de las PB (reacción perióstica, destrucción de la cortical o invasión de la médula ósea).

Las ventajas de la TAC, de la IRM y de la ecografía en relación con la radiología simple en la evaluación de estas lesiones se debe, sobre todo, a su superior resolución de contraste y posibilidad de su estadiamiento. La ecografía es una de las técnicas ideales en la detección de los tumores de las PB, habiéndose demostrado su utilidad también en los tumores óseos, que se extienden por las PB vecinas. La ecografía permite determinar el tamaño y la consistencia de las lesiones de las PB, principalmente para diferenciar entre lesión quística y sólida. También es de utilidad para diferenciar una masa localizada, de un edema difuso, así como para precisar la localización intraarticular o extraarticular de una tumoración. Si bien no permite diferenciar una lesión benigna de una maligna puede servir de guía para una punción aspirativa con aguja fina o biopsia. En los casos en que se sospecha una masa de las PB, la mayoría de los autores prefieren utilizar la ecografía como método inicial de estudio, lo que puede ser seguido de un estudio con IRM y posteriormente una biopsia. La introducción del Doppler color (DC) permite evaluar el grado de vascularización de las masas tumorales, así como identificar algunas lesiones inflamatorias. También se ha utilizado, para monitorear los efectos de la quimioterapia en los pacientes con tumores malignos, basándose en los cambios de la vascularización tumoral y de la perfusión. Si bien la ecografía es de gran valor en la evaluación de las masas del SOMA, se trata de una técnica poco específica. Los tumores sólidos benignos y malignos, los linfomas, los tumores de los nervios, etc., se presentan como lesiones hipoecoicas inespecíficas. Como signos de malignidad se describen: bordes irregulares, textura heterogénea y distorsión de la arquitectura debido a infiltración de los tejidos vecinos. Las tumoraciones benignas tienden a desplazar y no a invadir las estructuras cercanas, y por lo general presentan un contorno nítido y una ecotextura homogénea. No obstante, hay algunos sarcomas que pueden mostrar límites nítidos y tener una textura homogénea, sobre todo los de pequeño tamaño. A pesar de la información que ofrecen la ecografía y la IRM, en la mayoría de los casos, se hace necesario realizar una biopsia, preferentemente guiada por la ecografía. Las lesiones profundas requieren de transductores entre 3,5 y 5 mhz. Como ya hemos señalado, el DC ofrece una información del flujo, lo que permite determinar el grado de vascularización, la dirección del mismo, así como realizar un estudio cuantitativo. Se ha utilizado para demostrar las características biológicas de los tumores malignos y para monitorear la inhibición de la neovascularización tumoral, con el uso de agentes citotóxicos, que actúan directamente sobre la red vascular. El DC permite visualizar el origen y

el patrón de los vasos que suplen a las masas sólidas, así como demostrar el flujo sanguíneo intratumoral. La ausencia de este flujo puede deberse a la existencia de un flujo de muy baja velocidad, no posible de detectar con el Doppler, lo que ocurre con frecuencia en los tumores muy grandes con extensas áreas de necrosis. En los tumores malignos se han podido identificar en el Doppler 2 tipos de señales diferentes, que pueden coexistir en el mismo tumor y que predominan en su periferia, que es el área de propagación. Se pueden ver señales altas, con o sin aumento del flujo diastólico, expresión de una fístula arteriovenosa; otras veces se obtienen señales de baja impedancia, con ligera variación sisto-diastólica, posiblemente por la presencia de espacios sinusoidales de paredes finas. En los tumores malignos y en los tumores óseos, con extensión a las PB, es frecuente la presencia de señales Doppler de alta frecuencia; no sucede lo mismo en las lesiones benignas. No obstante, en los abscesos puede verse un anillo periférico de vascularización. La mayoría de los autores están de acuerdo conque los parámetros que se deben evaluar en el DC son: cambios en el flujo sanguíneo intratumoral y cambios en la suplencia sanguínea tumoral a través de las arterias nutrientes. El primer parámetro puede evaluarse cualitativamente y semicuantitativamente. Estos pacientes deben ser estudiados previos al tratamiento, así como valorando el grado de destrucción cortical, si este existe. Se deben identificar áreas de necrosis tumoral y de calcificación u osificación. La cantidad del flujo intratumoral, puede determinarse con el Doppler en una escala de 4 puntos: . No hay flujo en el área estudiada. . El flujo es mínimo y aparece pobremente diseminado en la masa. . El flujo es intermedio con presencia de un anillo vascularizado con o sin áreas diseminadas de flujo central. . El flujo es marcado y difuso dentro del tumor. La persistencia o aumento del flujo intratumoral posterior a un ciclo de quimioterapia, es sugestiva de una pobre respuesta histológica. Por el contrario, la desaparición completa del flujo habla a favor de una buena respuesta. El segundo parámetro, depende del sitio de localización de la lesión. Los tumores óseos y de las PB frecuentes en la rodilla, deben evaluarse con un estudio de Doppler de la arteria femoral distal; los localizados en la tibia y peroné se estudian con el Doppler de la arteria poplítea. La técnica es la habitual del Doppler, debiendo vigilarse el ángulo del haz y su realización en reposo. El componente diastólico de la curva es el que más se afecta por la presencia de una actividad metabólica tumoral, lo que se reEcografía en los tumores óseos y de las partes blandas

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fleja en el Índice de resistencia (IR). Estas mediciones se deben realizar durante y después de la quimioterapia, en que debe haber una disminución de la resistencia vascular intratumoral y no verse la inversión diastólica del flujo; por tanto se diminuye el valor del IR. Cuando el IR permanece anormal o disminuye, durante y después del tratamiento, es señal de una pobre respuesta. La ecografía es de gran valor en las recidivas de estos tumores; casi siempre aparecen como una masa hipoecoica, que no debe confundirse con un hematoma, absceso o tejido de granulación. En estos casos el Doppler no muestra flujo; no sucede lo mismo en los granulomas precoces vascularizados que pueden mostrar aumento de la vascularización. De ahí la importancia de realizar una ecografía básica entre 4 y 6 semanas del posoperatorio que debe repetirse cada 3 meses. En casos dudosos, se aconseja realizar una biopsia para diferenciar una recidiva de una cicatriz.

ESTADIAMIENTO Existen diferentes sistemas para el estadiamiento de los tumores de las PB y la mayoría se basa en el grado de diferenciación histológica, extensión intracompartimental o extracompartimental, tamaño de la lesión, invasión del hueso y de los haces neurovasculares, así como de la presencia o no de metástasis regional o a distancia. El tratamiento de elección para la mayoría de los sarcomas de las PB es la resección quirúrgica con conservación de la extremidad, y de hecho la imagenología, en particular la ecografía y la IRM, juegan un papel decisivo. Estas técnicas permiten analizar la extensión de la tumoración (si se interesa más de un compartimiento), si el tamaño de la lesión es mayor de 5 cm, si hay toma del hueso, articulación o estructuras vasculonerviosas vecinas, todos de mal pronóstico. ¿Cómo evaluar una lesión de las PB? A la hora de evaluarlas hay que tener en cuenta algunos de estos factores: -Localización de la lesión. Hay tumores que tienen localizaciones preferentes como sucede en el fibrohistiocitoma y en el liposarcoma, que son frecuentes en el muslo. Lo más importante es su localización en el compartimiento interesado que puede ser, subcutáneo, intermuscular, intramuscular, intraarticular, periarticular o tratarse de lesiones múltiples. Las masas intermusculares habitualmente se rodean de un anillo de grasa, (hiperecoica) bien detectado en la ecografía, mientras que las masas intramusculares reemplazan su ecogenicidad normal, rodeados por el músculo vecino y con ausencia del anillo graso en la periferia. Los tumores originados cerca de una articulación casi siempre son benignos, salvo el sarcoma sinovial que 180

Ecografía del Aparato Locomotor

rara veces se origina en una articulación. Entre las lesiones intraarticulares frecuentes están: la sinovitis vellosa nodular, la condromatosis sinovial y el lipoma arborescente, todas evaluables con la ecografía. - Número de lesiones. La detección de varias lesiones en las PB orienta hacia una lipomatosis, fibromatosis, o lesión angiomatosa. Los pacientes con neurofibromatosis tipo I, presentan con frecuencia tumores neurogénicos múltiple, que cuando crecen rápidamente hay que pensar en su transformación maligna. - Características intrínsecas de las lesiones tumorales de la PB. Las características intrínsecas de las imágenes que ofrecen las masas de las PB, con frecuencia sugieren el diagnóstico e incluyen alteraciones en su ecogenicidad, así como en su morfología y estructura interna. La presencia de grasa orienta hacia el diagnóstico de lipoma, hibernoma, hemangioma o liposarcoma. Las masas hipoecogénicas orientan hacia una lesión con un alto contenido de tejido colágeno (fibromatosis) o por la presencia de hemosiderina (sinovitis vellosa nodular). Las masas tumorales de las PB que aparecen anecoicas sugieren una lesión quística y hacen planteable un ganglión, una bursa distendida, abscesos, hematomas o neoplasias mixoides. - La forma de la lesión y su estructura interna pueden reflejar su morfología macroscópica y su composición histológica. Un tumor compuesto de canales serpiginosos casi siempre se trata de una lesión angiomatosa, bien detectada con el DC, una masa fusiforme que sigue el trayecto de un nervio, casi siempre causado por un tumor neurogénico. Por su parte, la extensión de una masa por los planos fasciales es frecuente en la fibromatosis, fascitis nodular y en el dermatofibrosarcoma protuberans. Las neoplasias de las PB (benignas y malignas), por lo general tienen bordes bien definidos con poco edema vecino y con una seudocápsula frecuente, lo que las hace muy difícil de diferenciar con los métodos imagenológicos, requiriendo del complemento citopatológico. Por otra parte, igual que ocurre en los tumores óseos, la combinación de hechos clínicos con los hallazgos imagenológicos pueden orientar en el diagnóstico: un tumor de las PB compuesto de pequeñas cantidades de grasa (hipoecoica), por su contenido mucoide, en un paciente mayor de 20 años, casi siempre representa a un liposarcoma mixoide; pero en un niño menor de 2 años, debe tratarse de un lipoblastoma.

Veamos en detalle algunas de las tumoraciones de las PB más frecuentes.

TUMORES Y LESIONES SEUDOTUMORALES DEL TEJIDO FIBROSO

Sinonimia Contractura de Dupuytren, contractura progresiva unilateral o bilateral de los dedos del borde cubital de la mano, fibroma o seudotumor de contractura de Dupuytren. Edad, sexo y localización

BENIGNOS Fascitis nodular

Edad. Más frecuente por encima de los 30 años. Sexo. Predomina en el sexo masculino. Localización. En la palma de la mano.

Concepto Es una proliferación celular de causa desconocida; el término de subcutáneo se ha desechado, ya que se ha observado en otras localizaciones. Se trata de una formación fibroblástica benigna, probablemente reactiva. Sinonimia Fibromatosis seudosarcomatosa subcutánea, fascitis seudosarcomatosa, fascitis nodular infiltrativa y fascitis nodular proliferativa. Edad, sexo y localización. Edad. Predomina en los adultos jóvenes; es rara en niños y viejos. Según Stout, puede verse a cualquier edad. Para otros, predomina entre la 4ta. y 6ta. décadas de la vida. Sexo. No hay diferencia. Localización. Se origina frecuentemente en la fascia subcutánea de los miembros, tronco, cabeza y cuello; también en la fascia de los músculos estriados y, raras veces, en la mama, parótida, tráquea, manos y pies. Los sitios más frecuentes son los miembros superiores (antebrazo y brazo). Ecografía La ecografía con transductores de muy alta resolución permite precisar su naturaleza sólida y su localización superficial.

Fibromatosis palmar Concepto Lesión fibrosa benigna, nodular, firme, infiltrante y de celularidad variable que se origina en la aponeurosis palmar, con contractura de los dedos. Según Stout, no siempre se asocia a contractura de Dupuytren.

Fibromatosis plantar Concepto Es una sustitución fibrosa de la aponeurosis plantar, similar a la contractura de Dupuytren de la fibromatosis palmar. Es una afección muy rara; se han descrito casos de coexistencia de fibromatosis palmar y plantar. Sinonimia No tiene. Edad, sexo y localización Edad. Se ve en individuos más jóvenes que los que presentan fibromatosis palmar, por lo general por debajo de los 30 años. A veces aparece como una afección congénita. Sexo. Hay discreto predominio en el sexo masculino. Localización. En la planta de los pies, frecuentemente bilateral, y en ocasiones asociada a las otras variedades de fibromatosis. Ecografía En estas dos entidades la utilización de transductores de 14 Mhz nos ayuda a establecer un diagnóstico diferencial de estas lesiones.

Fibromatosis abdominal Concepto Son tumores o más propiamente lesiones seudotumorales, localmente agresivas, de crecimiento lento, pero progresivo, no encapsuladas, de patogenia desconocida y que se desarrollan a partir de las estructuras musculoaponeuróticas del músculo recto mayor y de los músculos adyacentes de la pared abdominal

Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas

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Sinonimia Desmoides, tumor desmoides, fibromatosis desmoides. Edad, sexo y localización Edad. Se presentan en personas jóvenes, en plena actividad sexual (se han descrito casos en niños). Sexo. Aparecen casi exclusivamente en el sexo femenino. Localización. En la pared abdominal anterior. Las localizaciones extraabdominales, tales coma extremidades, pared torácica y mediastino, no son muy raras. Ellos no dan metástasis pero pueden crecer de manera indefinida con gran deformidad de las pb y ser recurrentes. Ecografía Las lesiones aparecen hipoecoicas por su contenido fibroso.

Fibrosarcoma Concepto Son tumores malignos que proceden del tejido fibroso y que se desarrollan a expensas de los fibroblastos, que son células específicas que se derivan del mesénquima primitivo. Con este nombre se han incluido tumores de otra naturaleza o lesiones seudotumorales, como son: el dermatofibrosarcoma, la fascitis nodular infiltrativa y el fibrohistiocitoma maligno. Según los diferentes autores, su frecuencia es muy variable. De manera general se acepta que ellos constituyen cerca del 20 % de los tumores malignos de las partes blandas.

en las partes blandas profundas de las extremidades, sobre todo en los miembros inferiores, así como también en la cabeza (órbita y cavidad oral), cuello, pared abdominal, pared torácica, retroperitoneo, mediastino y sistema nervioso central.

Fibrohistiocitoma maligno. Fibrosarcoma. El fibrohistiocitoma maligno es un tumor frecuente de las PB, incluido, en las antiguas clasificaciones, dentro del grupo de los fibrosarcomas. Algunos autores lo estudian en conjunto. Pueden encontrarse en cualquier grupo de edades, pero son raros en los niños. Son frecuentes en las pb periféricas de las extremidades. Su forma de crecimiento, es variable: lentos, pero de manera progresiva adquieren gran tamaño, de crecimiento rápido desde el inicio o después de permanecer estacionarios durante muchos años. En el momento del diagnóstico son por lo general de gran tamaño, bien delimitados pero no encapsulados, de consistencia firme o blanda. A veces dan la impresión de tener un origen multicéntrico, pues hay áreas separadas del tumor. Pueden sufrir necrosis y rodearse de una seudocápsula de células tumorales. Ecografía En su localización intramuscular, estos dos tumores reemplazan el aspecto ecográfico normal de los músculos, los cuales rodean a la lesión y en ocasiones presentan un anillo graso (hiperecogénico), salvo que interesen a todo el compartimiento muscular.

TUMORES Y LESIONES SEUDOTUMORALES DEL TEJIDO ADIPOSO

Sinonimia Fibromixosarcoma, fibrosarcoma mixomatoide, sarcoma neurogénico Edad, sexo y localización Edad. Pueden encontrarse en cualquier grupo de edades, aunque más frecuentes en la 3ra., 4ta. y 5ta. décadas, aunque son raros en los niños Sexo. Para algunos no hay predominio. Para Stout lo hay en el sexo masculino. Localización. Pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo, aunque las más frecuentes aparecen en la piel, TCS., tejido musculotendinoso, periostio y cicatrices. Se les puede encontrar frecuentemente 182

Ecografía del Aparato Locomotor

BENIGNOS Lipoma Concepto Formación benigna constituida, exclusivamente, por células maduras de tejido adiposo, sin atipia celular. Es uno de los tumores más frecuentes de las partes blandas. Los tumores con alto contenido de grasa son fácilmente detectados por la TAC, la IRM y la ecografía e incluyen a los lipomas, lipoblastomas, hibernomas y liposarcomas con sus variantes. Los lipomas se presentan como masas homogéneas de tejido adiposo bien definidas, encapsuladas, trabeculadas,

dependiendo del grado de tejido fibroso asociado (fibrolipomas), dentro o entre los músculos, por lo general bien diferenciados de los tejidos vecinos, salvo cuando son muy superficiales.

Hibernoma Concepto

Sinonimia

Tumor benigno, muy raro, lobulado y encapsulado, constituido por células que toman el aspecto de grasa pardusca o grasa fetal

Lipoma simple, fibrolipoma, angiolipoma, lipoma sinovial, lipoma arborescente.

Sinonimia Lipoma de célula grasa fetal.

Edad, sexo y localización Edad. Más frecuente entre los 30 y 50 años. Son raros en los niños Sexo. Aparecen más frecuentemente en la mujer. Localización. No hay área de la economía donde no se hayan reportado lipomas. Predominan en el TCS de la espalda y del hombro, aunque puede tener cualquier localización en las extremidades. También pueden verse en el mediastino y retroperitoneo. Están descritos casos a nivel intramuscular, son frecuentes en la pared abdominal y paraspinal. Existen también lipomas no encapsulados. Ecografía El aspecto ecográfico de los lipomas es muy variable; la mayoría son ecogénicos y bien delimitados, a veces con tabiques fibrosos en su interior.

Lipoma intramuscular Concepto Es una proliferación benigna de tejido adiposo maduro que infiltra el músculo estriado y que se origina a expensas de las fascias adyacentes.

Edad, sexo y localización Edad. Se ven más frecuentemente en los adultos jóvenes. Sexo. Se ha descrito un predominio en la mujer. Localización. Se localizan en el tejido celular subcutáneo del hombro, axila, cuello, muslo, región poplítea, espalda, pared abdominal y mediastino. Ecografía Los hibernomas, compuesto de grasa marrón, son más vascularizados que los lipomas, y se pueden identificar con el DC.

Lipoblastomatosis Concepto Se trata de una formación benigna, lobulada y lipoblástica de carácter semejante al de la típica grasa fetal, pero que se puede confundir con un tumor maligno de grasa. Es una entidad neoplásica benigna constituida por tejido adiposo fetal, es diferente al hibernoma y carece de semejanza con los lipomas. Es una afección muy rara. Sinonimia

Sinonimia

Lipoma fetal.

Lipoma infiltrante. Edad, sexo y localización Edad, sexo y localización Edad. No hay variación con el lipoma. Sexo. Las mismas consideraciones que en el lipoma. Localización: se sitúa profundamente dentro de los músculos.

Edad. Aparece en los niños menores de 10 años. Sexo. No hay predominio. Localización. Extremidades, pared torácica, mediastino y región inguinal. Se han descrito casos en el sistema nervioso central, asociadas a malformaciones congénitas de éste.

Ecografía

Ecografía

En estos casos se ve una masa hipoecogénica entre las capas musculares, a las cuales desplaza.

Los lipoblastomas pueden ser focales o difusamente infiltrativos (lipoblastomatosis), comportándose como una

Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas

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masa de tejido predominantemente graso. En los jóvenes puede contener componente mixoide.

MALIGNOS Liposarcoma Concepto Es una neoplasia maligna e infiltrante caracterizada por la presencia de lipoblastos atípicos en diversas fases de diferenciación. El cuadro histológico comprende desde células bien diferenciadas, pasando por las mixoides, células redondas, células pleomórficas, hasta las formas mixtas. Es uno de los tumores más frecuentes de las partes blandas. Generalmente están formados por varias masas de apariencia bien definida. Tienen comportamiento sólido, no necesariamente graso, con áreas de grasa, necrosis, degeneración quística o hemorragia. Anatomopatológicamente hay 4 tipos: a) bien diferenciado, b) de células redondas, c) mixoide y d) pleomórfico. La variedad mixoide es la más frecuente. Los liposarcomas mixoides son de localización preferentemente intermuscular, tomando aspecto seudoquístico. Las variedades de célula redonda y pleomórfica dan metástasis precoces. Sinonimia Lipoma de célula grasa fetal, lipoma infiltrante, lipoma lipoblástico, lipomixosarcoma, mixolipoma, mixoma lipomatoide, mixoliposarcoma, lipoma de célula grasa primitiva y liposarcoma indiferenciado. Edad, sexo y localización Edad. Son propios del adulto joven y de la edad media (3ra., 4ta. y 5ta. décadas); muy raros en los niños. Se ha podido establecer una relación entre la localización y la edad de aparición (los localizados en los miembros inferiores se presentan en individuos más jóvenes que los situados en el espacio retroperitoneal), así como entre su aspecto histológico y la edad de los enfermos (los liposarcomas de las variedades de células redondas y mixoides ocurren en enfermos más jóvenes que los que padecen de las variedades bien diferenciada y pleomórfica). Sexo. Hay ligero predominio del sexo masculino. Localización. Se localizan frecuentemente en las zonas del organismo donde hay mayor acumulación de grasa. 184

Ecografía del Aparato Locomotor

Ecografía Estas lesiones aparecen hipoecogénicas, aunque frecuentemente tienen un aspecto mixto. La variedad mixomatosa puede presentar un aspecto seudoquístico. Las calcificaciones son raras (10 %).

TUMORES Y LESIONES SEUDOTUMORALES DE LOS VASOS SANGUÍNEOS

BENIGNOS Sinonimia Angioendotelioma, angioma, angioqueratoma, angioma pigmentoso atrófico, hemangioendotelioma, hemangiopericitoma benigno, tumor eréctil, granuloma piogénico, hemangioendotelioblastoma, nevus anémico, nevus flameus, nevus vasculoso, angioma plexiforme, aneurisma racemoso, nevus en arana, nevus vascular, telangiectasia hereditaria.

Hemangiomas Concepto Se trata de lesiones benignas, no circunscritas, constituidas por la proliferación de diversos tipos de vasos sanguíneos. A veces, es difícil distinguir entre verdaderos tumores y malformaciones hísticas (hamartomas). Se pueden clasificar en: a) Hemangioendotelioma benigno. Se trata de una masa benigna y en gran parte maciza de células endoteliales de aspecto típico, caracterizadas por la formación, en algunos puntos, de capilares y otras estructuras vasculares específicas. b) Hemangioma capilar. Lesión benigna compuesta de pequeños conductos vasculares, con el calibre de capilares y revestidos de una sola capa de células endoteliales. c) Hemangioma cavernosa. Lesión benigna formada, sobre todo, por estructuras vasculares cavernosas revestidas de una sola capa endotelial d) Hemangioma venoso. Lesión benigna, constituida por vasos irregulares, de tamaño intermedio o grande y, en su mayoría, de tipo venoso. e) Hemangioma racemoso. Cirsoide: arterial, venoso o arteriovenoso. Es una lesión de aspecto semejante al de una malformación compuesta por vasos sanguíneos de tipo arterial y venoso, tortuosos y de paredes gruesas. f) Angiomatosis y síndrome angiomatoso. Constituyen infiltraciones difusas de las PB por tejido

hemangiomatoso o linfangiomatoso. Por lo general ocupan grandes espacios a veces con participación visceral. Ecografía Estos tumores con frecuencia tienen flebolitos fácilmente detectados en la ecografía. La característica principal es la visualización de canales vasculares serpinginosos en forma de ovillos, bien identificables en el Doppler color. En la variedad intramuscular se asocian con frecuencia con atrofia muscular e infiltración grasa. Cuando se sitúan vecinos a un hueso, pueden producir un patrón osteolítico.

Hemangioendotelioma maligno Concepto Son neoplasias de gran malignidad, caracterizadas por la formación de conductos vasculares anastomóticos tapizados de una o más capas de células endoteliales atípicas que, frecuentemente, presentan un aspecto inmaduro, proliferando hacia la luz, la que llenan total o parcialmente, y dado que comunican con la circulación sanguínea normal, las metástasis por esta vía se favorecen. Sinonimia Angiosarcoma, angiofibrosarcoma, hemangioblastoma, hemangioendotelioblastoma, hemangioendoteliosarcoma.

vasculares de tamaño variable, que se hallan revestidos por usa sola capa de células endoteliales. Sinonimia Angiosarcoma, hemangioendotelioma, sarcoma hemangiopericítico angiosarcoma peritelial, peritelioma. Edad, sexo y localización Edad. Se pueden presentar a cualquier edad, con predominio entre los 30 y 60 años. Sexo. No hay diferencia. Localización. Este tumor se desarrolla en las partes blandas superficiales (subcutáneo o intramuscular), sobre todo en las extremidades (muslo, cabeza, cuello, retroperitoneo y pared torácica). Son tumores de las PB que se originan de las paredes vasculares (pericitos) y que se sitúan a nivel capilar. Son tumores benignos, bien localizados, pero suelen recurrir. No suelen ser mayores de 10 cm, aunque a veces sí lo son. Esta descrita la posibilidad de dar metástasis al pulmón. Su localización más frecuente es en el muslo. Ecografía Al ser lesiones ricamente vascularizadas se pueden evaluar con el Doppler color. Se muestra como un tumor sólido, con áreas heterogéneas en su interior, relacionadas con áreas sólidas, que da un aspecto heterogéneo, pero siempre con un buen encapsulamiento.

Edad, sexo y localización Edad. Existe variabilidad en cuanto a la edad; se han descrito casos en el nacimiento y en los ancianos, aunque hay predominio por la 3ra. Y 6ta. Décadas de la vida. Sexo. Según Pack y Ariel, predominan en el sexo masculino, mientras que Stout y Saavedra no refieren diferencias en el sexo. Localización. Se localizan en las paredes superficiales por debajo de la piel; resultan más frecuentes en los miembros superiores e inferiores, la pared torácica, la cabeza, el cuello y el retroperitoneo.

Hemangiopericitoma maligno Concepto Es un tumor maligno caracterizado por la proliferacion de células redondas, ovales o fusiformes, de aspecto bastante uniforme, las que se sitúan en torno a espacios

TUMORES Y LESIONES SEUDOTUMORALES DE LOS VASOS LINFÁTICOS

BENIGNOS Linfangiomas Concepto Tumores benignos constituidos exclusivamente por vasos linfáticos de diversos tamaños, revestidos por una sola capa de células endoteliales. Con frecuencia la lesión es congénita y es causada por una malformación hística ocurrida durante las primeras fases del desarrollo del sistema linfático. Se pueden dividir en: capilares (muy raros y difíciles de distinguir de los hemangiomas capilares), cavernosos y quísticos (higromas). Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas

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a) Variedad simple o capilar. Compuesto por quistes linfáticos muy pequeños, conglomerados o agrupados, situados en la piel y tejido celular subcutáneo, así como en la membrana mucosa de la cavidad oral. A la presión exudan linfa espesa. b) Variedad cavernosa. Son discretos o voluminosos, subcutáneos, compresibles pero no fluctuantes. Se localizan alrededor del hombro, del cuello y de la lengua. c) Variedad quística (higroma). Se parecen a la variedad cavernosa, pero se diferencian de esta por el mayor tamaño de los lóculos y su distribución entre y alrededor de las estructuras profundas. Casi siempre se tratan de lesiones cavernomatosas localizados en el cuello o axila, en los 2 primeros años de la vida. Ecografía Se presentan como espacios quísticos uniloculares o multiloculares, aunque en el 25 % de las lesiones pueden ser mixtas. Es de gran valor en su localización cervical en los niños.

MALIGNOS

TUMORES DERIVADOS DE LAS FIBRAS MUSCULARES ESTRIADAS

MALIGNOS Rabdomiosarcoma Concepto Son tumores extraordinariamente malignos, constituidos por rabdomioblastos en distintas fases de diferenciación, con o sin miofibrillas intracelulares y con o sin estrías transversales. De acuerdo con sus características clínico-patológicas se dividen en tres grupos: 1. Rabdomiosarcoma embrionario; 2. Rabdomiosarcoma alveolar y 3. Rabdomiosarcoma pleomórfico. Solo nos vamos a referir a esta última variedad.

Rabdomiosarcoma pleomórfico. Es la forma más rara de tales tumoraciones, que constituyen sólo el 15 % de éstas. No obstante, para Stout, es la variedad más frecuente.

Linfangioendotelioma maligno. Concepto Neoplasia maligna caracterizada por la formación de estructuras linfáticas irregulares, revestidas de una o varias capas de células endoteliales, en las que pueden verse diversos grados de atipia celular. Casi siempre es usa complicación de un linfedema de larga duración. Sinonimia Linfangioendotelioma, linfangioblastoma, linfangioendotelioblastoma, linfangiosarcoma. Edad, sexo, localización Edad. Son más frecuentes entre el 5to. y el 6to. decenios de la vida. Sexo. Se ven casi exclusivamente en la mujer. Localización. En las extremidades, sobre todo en los miembros superiores. Ecografía La ecografía es poco útil en estos pacientes, pero cuando se presentan con un cuadro de linfedema, ella es capaz de detectar los linfáticos dilatados.

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Ecografía del Aparato Locomotor

Sinonimia Rabdomiosarcoma adulto. Edad, sexo y localización Edad. Entre el 4to. y 6to. decenios de la vida; son muy raros en los niños. Según Evans, resultan más frecuentes entre los 40 y 50 años. Sexo. Predominan en el sexo masculino. Localización. Prefieren las extremidades, sobre todo los miembros inferiores; además, suelen presentarse en el mediastino, la cabeza y el cuello. Las lesiones se presentan como nódulos de límites bien precisos en las masas musculares con áreas de necrosis y hemorragia. Ecografía La ecografía, sobre todo con la técnica Doppler permite precisar las lesiones de necrosis y hemorragia, así como seleccionar el sitio de la biopsia.

TUMORES DEL TEJIDO SINOVIAL

Neurofibroma

MALIGNOS

Concepto

Sarcoma sinovial

Tumor benigno localizado o difuso, constituido por una mezcla de células de schwann y fibroblastos, acompañado de fibras de colágeno poco densas y de material mucinoso.

Concepto Neoplasia maligna de estructura celular bifásica, formada por hendiduras o estructuras acinosas, revestidas de células de aspecto epitelial, con o sin formación de material mucoide, y separadas por zonas más o menos numerosas de células fusiformes, parecidas a las del fibrosarcoma, las que producen reticulina y colágeno. Sinonimia Sinovioma maligno, mesotelioma maligno, sarcoendotelioma sinovial, sarcomesotelioma sinovial, angiofibroma maligno. Edad, sexo y localización Edad. Es propio del adulto joven. El 60 % ocurre en pacientes entre 15 y 40 años de edad. Sexo. Predominan en los hombres en una proporción de 3 a 2. Localización. Se desarrollan en los tejidos próximos a las grandes articulaciones.

Neurilemoma Concepto Tumor benigno y por lo general bien circunscrito o encapsulado, originado, probablemente en las vainas nerviosas. Es una tumoración relativamente frecuente. Sinonimia Neurilemoma benigno, schwannoma benigno, neurinoma, glioma periférico, tumor de las células de schwann. Edad, sexo, localización Edad. Se han descrito en cualquiera edad, aunque predominan alrededor de los 40 años. Sexo. No hay predominio. Localización. Se pueden observar en el trayecto de los nervios de las extremidades.

Ecografía Pueden tener necrosis intratumoral y calcificaciones, las que se determinan mejor por la TAC y la ecografía. También se describen degeneraciones quísticas y hemorragia intratumoral, que pueden dar niveles líquidos.

TUMORES Y LESIONES SEUDOTUMORALES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS

BENIGNOS Neuroma traumático (de amputación) Concepto Proliferacion benigna no neoplásica, formada por fibras nerviosas, células de Schwann y tejido cicatrizal, que se localiza en el cabo proximal de un tronco nervioso seccionado.

Ecografía Las formas benignas y malignas de los tumores de las vainas de los nervios, tienen un aspecto fusiforme, en relación con el trayecto del nervio. La diferenciación entre lesión benigna y maligna es difícil. En favor de esta última están: lesión mayor de 5 cm, con contornos mal definidos, necrosis central y rápido crecimiento.

Neurofibromatosis Es una hamartomatosis de origen ectodérmico, mesodérmico y endodérmico, autosómica dominante, que se origina de la vaina que recubre a los nervios, pudiendo presentarse solitaria (en forma de nódulo), difusa afectando varios planos (piel, TCS, etc.) o ser de tipo plexiforme (que se extiende a través de los nervios mayores y menores, formando una red multinodular). En esta entidad los neurofibromas se asocian con manchas de color café con leche en la piel

Ecografía en los tumores óseos y de las partes blandas

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y son frecuentes otras lesiones, especialmente la deformidad del esqueleto y las alteraciones del SNC. Hay un ligero predominio en el sexo masculino, y aunque aparece en cualquier edad predomina en los jóvenes. Los neurofibromas ocurren con mayor frecuencia en el dorso y en las extremidades

ECOGRAFÍA Demuestra una o varias lesiones situadas en los espacios vasculonerviosos, que pueden ser solitarios (nódulo) y que pueden llegar a tener cualquier tamaño, o múltiples nodulillos, que siguen el trayecto de los nervios.

MALIGNOS Schwannoma maligno Concepto Tumor por la común densamente celular constituido por células de origen Schwannaniano y frecuentemente acompañado de fibras colágenas. Se origina, por lo general, de un neurofibroma previo, sobre todo en el curso de una neurofibromatosis generalizada. Sinonimia Neurofibrosarcoma, neurilemoma maligno.

sarcoma

neurogénico,

Edad, sexo y localización Edad. Aunque se puede presentar en cualquier edad, son más frecuentes entre los 30 y 40 años. En los pacientes con neurofibromatosis múltiple, pueden aparecer desde el nacimiento o durante la infancia. Sexo. No hay predominio. Localización. Pueden localizarse en las extremidades inferiores (a expensas del nervio ciático, del femoral o del tibial posterior); en las extremidades superiores (a expensas del plexo braquial)así como en el retroperitoneo, tórax, cabeza y cuello. Ecografía Por lo general se presentan como una masa sólida, ecogénica en el trayecto de un nervio y especialmente en el curso de una neurofibromatosis generalizada, acompañada de un crecimiento rápido de la lesión.

TUMORES NO ESPECÍFICOS En ocasiones nos encontramos con una masa tumoral de las PB que no tienen ningún signo de especificidad e 188

Ecografía del Aparato Locomotor

incluso, la biopsia obtenida, no aclara su naturaleza. Frente a esta situación, nos podemos valer de alguno de los datos que nos ofrece la ecografía y de los cuales ya hemos hablado con anterioridad. Las lesiones menores de 5 cm, homogéneas, de bordes bien definidos, que no engloban los haces neurovasculares, sugieren un proceso benigno. Por el contrario, las lesiones mayores de 5 cm, heterogéneas, de bordes mal definidos y con participación ósea o neurovascular, se debe sospechar su naturaleza maligna. No siempre sucede así, y hay un grupo de lesiones benignas que pueden tener características de agresividad, como son: algunos hematomas, fibromatosis, absceso y la miositis osificante. Por su parte hay lesiones malignas que pueden simular una lesión benigna, como ocurre con el sarcoma sinovial y el liposarcoma mixoide. En estos casos se impone realizar también una biopsia previa durante el acto quirúrgico.

OTRAS LESIONES TUMORALES Sinovitis pigmentada villonodular. La sinovitis pigmentada villonodular puede ser focal o difusa y por su contenido en hemosiderina da un aspecto heterogéneo en la ecografía, en presencia de una lesión intrarticular, bursal o en la vaina de un tendón Osteocondromatosis sinovial. Muestra un aspecto bastante sugestivo en la ecografía. Hay múltiples cuerpos condrales intraarticulares en las bursas o tendones en la variedad condromatosa. A veces se calcifican y se ve la presencia de SA. Masas quísticas. Hay un grupo de masas de las PB que puede ofrecer un aspecto francamente quístico: quiste sinovial, colección en una bursa, ganglión quístico, quiste parameniscal, hematomas, abscesos y las neoplasias mixomatosas. Todas ellas aparecen hipoecoicas o anecoicas en la ecografía. Los quistes sinoviales se localizan cerca de las articulaciones, el más característico es el quiste de Baker en la región poplítea. Pueden complicarse por una hemorragia o romperse en la pantorrilla. Los gangliones quísticos a diferencia de los quistes sinoviales, no están tapizados por sinovial, sino por tejido fibroso. Pueden ser únicos o múltiples y predominan en la muñeca (70 %), son por lo general pequeños y de localización intermuscular o intraarticular. Las neoplasias mixomatosas incluyen a los mixomas, neoplasias neurogénicas, liposarcomas, fibrohistiocitoma maligno y los condrosarcomas extraesqueléticos. Con la ecografía se pueden identificar las lesiones nodulares periféricas susceptibles de tomar una muestra guiada por la ecografía.

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