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Infecciones del tracto urinario Por Helen S. Lee, Doctor en Farmacia, SBDC-AQ ID.; y Jennifer Le, Doctor en Farmacia., MAS, FIDSA, FCCP, FCSHP, SBDC-AQ ID Comentado por Vanthida Huang, Doctor en Farmacia, FCCP.; Wasim S. El Nekidy, Doctor en Farmacia, SBDC, BCACP.; LaDonna M. Oelschlaeger, Pharm.D, BCPS.; Mary L. Foss, Doctor en Farmacia, MBA, SBDC.; y Gabriella Douglass, Doctor en Farmacia., BCACP, AAHIVP, BC-ADM

Objetivos de aprendizaje

1.

Analizar los factores de riesgo del paciente y datos del examen para distinguir los diferentes tipos de infecciones del tracto urinario.

2.

Diseñar un plan de tratamiento empírico adecuado en función del tipo y la gravedad de la IU para un paciente que se presenta en el entorno hospitalario o ambulatorio.

3.

Justificar la gestión de la farmacoterapia para poblaciones de pacientes especiales con bacteriuria asintomática.

4.

Evaluar el papel de las estrategias antimicrobianas y no antimicrobianos para la prevención de la infección urinaria recurrente.

Introduction Las abreviaturas en este capítulo

ABP

Acute bacterial prostatitis

ASB CA-UTI

Asymptomatic bacteriuria Catheter-associated urinary tract infection

CBP CRE

Chronic bacterial prostatitis Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae

ESBL IDSA

Extended-spectrum β-lactamase Infectious Diseases Society of America

KPC

K. pneumoniae carbapenemase

MDR

Multidrug-resistant

NDM

New Delhi metallo-β-lactamase

SNF

Skilled nursing facility

Table of other common abbreviations.

Según los CDC, las ITU son la infección bacteriana más común que requiere atención médica, lo que resulta en 8.6 millones de visitas de atención ambulatoria en 2007, 23% de las cuales ocurrieron en el servicio de urgencias (CDC 2011). Más de 10.8 millones de pacientes en los Estados Unidos visitaron el servicio de urgencias para el tratamiento de infecciones urinarias entre 2006 y 2009 y 1.8 millones de pacientes (16.7%) fueron admitidos en hospitales de cuidados intensivos (Sammon 2014). La carga económica de usar el ED para el tratamiento de las ITU se estima en $ 2 mil millones anuales. Además, las infecciones del tracto urinario se clasifican como la infección n. ° 1 que conduce a una prescripción de antibióticos después de una visita al médico (Abbo 2014). Las IU asociadas al catéter (IU-CA) son el tipo más común de infecciones asociadas a la atención médica que se informan a la Red Nacional de Seguridad Sanitaria, que representan dos tercios de las IU adquiridas en el hospital (CDC 2017). Los síntomas de las ITU son generalmente leves, y el uso inapropiado de antibióticos puede conducir a la resistencia a los antibióticos; por lo tanto, es importante establecer los criterios apropiados para el tratamiento con antibióticos de espectro reducido para la duración óptima. Epidemiología Hasta el 60% de las mujeres tienen al menos una ITU sintomática durante su vida. Alrededor del 10% de las mujeres en los Estados Unidos tienen uno o más episodios de IU sintomáticas cada año. Las mujeres jóvenes sexualmente activas de 18-24 años tienen la mayor incidencia de infecciones urinarias. Aproximadamente el 25% de estas mujeres tienen una resolución espontánea de los síntomas y un número igual se infecta (Sobel 2014). La prevalencia de infecciones urinarias en hombres es significativamente menor que en mujeres, y se presenta principalmente en hombres con anomalías estructurales urológicas y en hombres adultos mayores.

Fisiopatología Las infecciones urinarias más bajas, también conocidas como cistitis, son significativamente más prevalentes en las mujeres que en los hombres. Esto se debe principalmente a las diferencias anatómicas, que incluyen una menor duración de la uretra y un ambiente periuretral húmedo en las mujeres. Las infecciones del tracto urinario generalmente comienzan con la contaminación periuretral por un patógeno uropatógeno que reside en el intestino, seguido de la colonización de la uretra y, finalmente, la migración de flagelos y pili del patógeno a la vejiga o el riñón. La adherencia bacteriana al uroepitelio es clave en la patogénesis de la ITU. Las infecciones ocurren cuando los mecanismos de virulencia bacteriana superan los mecanismos eficientes de defensa del huésped. Las UTIuréteres. superiores, también conocidas como pielonefritis, desarrollan cuando los uropótamos ascienden aobstrucción los riñones por los Las infecciones pueden ocurrir cuando lasse o bacterias se unen a en un catéter urinario, un o una vejiga cuando se retienen el tracto urinario por una física. En casos severos de pielo-nefritis, elriñón riñón afectado puede estar agrandado, con aumento

abscesos en la superficie (como se revela en los estudios de imagen). Staphylococcus aureus bacteriemia o endocarditis pueden conducir a la siembra hematógena de las bacterias a los riñones, CAU-ing necrosis supurativa o formación de abscesos en el parénquima renal (Sobel 2014). En contraste, los bacilos gram-negativas rara vez causan infección renal por la vía hematógena. De acuerdo con un modelo experimental de la pielonefritis, la anomalía renal principal informado es la incapacidad de maxi-Mally concentrar la orina (Sobel 2014). Este defecto de concentración se produce temprano en la infección y es rápidamente reversible con terapia antibiótica. Una obstrucción puede conducir a la destrucción progres-siva del riñón afectado y la insuficiencia renal posterior.

Factores predisponentes Baseline Knowledge Statements

Readers of this chapter are presumed to be familiar with the following:

•

Basic knowledge of UTI pharmacology, including mechanisms of action, adverse effects, and drug interactions Table of common laboratory reference values

Additional Readings

The following free resources have additional background information on this topic:

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• • • •

Sobel JD, infecciones del tracto urinario Kaye D.. En: Mandell GL, Bennett JE, eds. Principios y Práctica de Enfermedades Infecciosas, octava ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2014: 886913. Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA). Directrices para la cistitis aguda no complicada y Pielonefritis en las mujeres, 2011. IDSA. Directrices para urinario asociada a catéter Infección de las vías en adultos, 2010. IDSA. Guía para el diagnóstico y tratamiento de la La bacteriuria asintomática en adultos, 2005. Información de seguridad de la FDA y el Programa de Eventos Adversos de informes. Las fluoroquinolonas antibacteriana Drogas: Comunicación de seguridad de medicamentos - FDA aconseja Uso restringir a ciertos sin complicaciones infecciones.

• Grabe M, Bartoletti R, Bjerklund Johansen TE, et al, de la Asociación Europea de Urología. Directrices sobre las infecciones urológicas. 2015.

En la mujer adulta no embarazada con un tracto urinario normal, la bacteriuria rara vez progresa a cistitis sintomática o pielonefritis. Los factores predisponentes comunes para las infecciones urinarias se enumeran en la tabla 1-1. La uretra generalmente está colonizada por bacteriemia y las relaciones sexuales pueden forzar a las bacterias a entrar en la vejiga femenina. Además, los espermicidas aumentan la colonización de la vagina con uropatógenos y la adherencia de Escherichia coli a las células epiteliales vaginales. Los pacientes con anomalías estructurales desarrollan ITU en gran medida por la obstrucción del flujo de orina. La estasis urinaria aumenta la susceptibilidad a la infección. Los hombres de cualquier edad y las mujeres embarazadas son susceptibles a lesiones que producen obstrucción (Sobel 2014). Organismos causantes típicos y resistencia a los antibióticos Las infecciones del tracto urinario son causadas principalmente por bacterias gramnegativas, pero los patógenos grampositivos también pueden estar involucrados. Más del 95% de las IU no complicadas son monobacteriales. El patógeno más común para las IU no complicadas es E. coli (75% -95%), seguido de Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, estreptococos del grupo B y Proteus mirabilis (Sobel 2014). La distribución de uropatógenos puede diferir según el tipo de infección o la población de pacientes (Tabla 1-2). E. coli puede causar infecciones urinarias no complicadas y compli cadas. P. mirabilis, Pseudomonas aeruginosa y Entero-coccus spp. causan infecciones complicadas predominantemente y se aíslan más comúnmente en hospitales y centros de atención a largo plazo. Corynebacterium urealyticum es un importante patógeno urinario común asociado con catéteres permanentes. S. saprophyticus tiende a causar infección en mujeres jóvenes que son sexualmente activas, representando del 5% al 15% de la cistitis aguda en los Estados Unidos. Los estafilococos coagulasa-positivos pueden invadir el riñón por diseminación hematógena, lo que produce abscesos renales. Los hongos, en particular Candida spp., Pueden causar infecciones urinarias en pacientes con catéteres permanentes que están recibiendo terapia con antibióticos. La resistencia a antibióticos a E. coli ha ido en constante aumento; por lo tanto, incorporando los patrones locales de susceptibilidad a los antibióticos

Table 1-1. Predisposing Risk Factors for UTI Patient Population

Risk Factors

Premenopausal women of any age

• • • • •

Diabetes Diaphragm use, especially those with spermicide History of UTI or UTI during childhood Mother or female relatives with history of UTIs Sexual intercourse

Postmenopausal and older adult women

• • • • •

Estrogen deficiency Functional or mental impairment History of UTI before menopause Urinary catheterization Urinary incontinence

Los hombres y las mujeres con anormalidades estructurales

• obstrucción extrarrenal asociado con anomalías congénitas del uréter o uretra, cálculos, la compresión ureteral extrínseca, o hipertrofia benigna de la próstata • obstrucción intrarrenal asociado con nefrocalcinosis, nefropatía por ácido úrico, poliquístico enfermedad renal, nefropatía hipopotasémica o analgésico, lesiones renales de la enfermedad de células falciformes

ITU = infección del tracto urinario. Información: Grabe M, Bartoletti R, Bjerklund Johansen TE, et al, de la Asociación Europea de Urología. directrices sobre Las infecciones urológicas. 2015; y Sobel JD, infecciones del tracto urinario Kaye D.. En: Mandell GL, Bennett JE, eds. Principios y Práctica de enfermedades infecciosas, octava ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2014: 886-913.

Tabla 1-2. Uropatógenos por tipo de infecciones del tracto urinario Tipo

uropatógenos comunes

IU no complicada

E. coli S. saprophyticus Enterococcus spp. K. pneumoniae P. mirabilis

IU complicada

Al igual que en IU no complicada Resistente a los antibióticos E. coli P. aeruginosa Acinetobacter baumannii Enterococcus spp. Estafilococo spp.

ITU-AC

P. mirabilis Morganella morganii Providencia stuartii C. urealyticum Candida spp.

IU recurrente

P. mirabilis K. pneumoniae Enterobacter spp. Resistente a los antibióticos E. coli Enterococcus spp. Estafilococo spp.

CA-UTI = asociada al catéter infección del tracto urinario; ITU = infección del tracto urinario. Información: Sobel JD, infecciones del tracto urinario Kaye D.. En: Mandell GL, Bennett JE, eds. principios y Práctica de Enfermedades Infecciosas, octava ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2014: 886-913.

de E. coli en los procesos de decisión clínica es crítico para la selección óptima de antibióticos. De acuerdo con la Red de Vigilancia de aislamientos de orina de pacientes ambulatorias en los Estados Unidos, las tasas de resistencia de E. coli a nitrofurantoína, ciprofloxacina y tri-methoprim / sulfametoxazol en 2012 fueron del 0.9%, 11.8% y 22.2%, respectivamente (Sánchez 2016) . Las tasas de susceptibilidad con cefalosporinas y fluoroquinolonas entre los aislados 2013-2014 fueron significativamente menores en las IU adquiridas en el hospital que en las adquiridas en la comunidad, y la resistencia de E. coli al ciprofloxacino fue del 29% en los pacientes de 65 años o más (Sánchez 2016). El Estudio para la vigilancia de las tendencias de resistencia a los antimicrobianos informó que, entre 3498 aislamientos de E. coli de hos-pitals en Canadá y los Estados Unidos, de espectro extendido Las tasas de β-lactamasa (BLEE) aumentaron del 7,8% en 2010 a 18.3% en 2014 (Lob 2016). Es de destacar que el porcentaje de susceptibilidad de cepas de E. coli recolectadas en 2014 en los Estados Unidos a ceftriaxona, cefepima, ciprofloxacina, levofloxacina, piperacilina / tazobactam y amikacina fueron 80.5%, 83.4%, 64.7%, 65.3%, 96.2 % y 99.4%, respectivamente (Lob 2016). En los últimos años, la propagación mundial de E. coli productora de ESBL como CTX-M-15 se ha convertido en una causa importante de infecciones urinarias asociadas a la comunidad (Sobel 2014). Uropatógenos altamente resistentes a los antibióticos, incluidas las enterobacterias productoras de β-lactamasa o carbapenemasas de AmpC (p. Ej., Nuevo Delhi metalo-β-lactamasa [NDM]) y Acinetobacter spp., Se informan cada vez más entre las IU complicadas asociadas a la asistencia sanitaria (Sobel 2014). Enterobacteriaceae resistente a los carbapenemes (CRE) es una preocupación creciente en todo el mundo. Según el CDC, un aislamiento se considera una CRE si es resistente a imipenem, meropenem, doripenem o ertapenem mediante pruebas de susceptibilidad o si se identifica que tiene un carbap-enemase mediante pruebas de genotipo (CDC 2015). El CDC rastrea los tipos de CRE como K. pneumoniae carbapenemase (KPC), NDM, IMP1 y OXA β-lactamasas. Entre estos, KPC es el tipo más prevalente en los Estados Unidos, y NDM es el tipo más resistente a los antibióticos, a menudo resistente a nuevas combinaciones de inhibidores de cefalosporina / β-lactamasa (CDC 2017).

General Treatment Considerations El primer paso en el tratamiento de las ITU es clasificar el tipo de infección, como cistitis o pielonefritis aguda no complicada, cistitis aguda o pielonefritis aguda, IU-CA, bacteriuria asintomática (ASB) o prostatitis (Coyle 2017). La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) recomienda que los regímenes empíricos para las IU no complicadas se guíen por la susceptibilidad local, particularmente a E. coli. Recomiendan considerar trimetoprim / sulfametoxazol si la tasa de resistencia local es inferior al 20% y las fluoroquinolonas si la tasa de resistencia es inferior al 10% (Gupta 2011). El régimen empírico para ITU complicadas también debe guiarse por las tendencias locales de susceptibilidad de uropatógenos, y los regímenes definitivos deben adaptarse según los resultados de susceptibilidad, cuando estén disponibles (Sobel 2014).

Se debe considerar el daño colateral cuando se decide el tratamiento para las IU no complicadas (Gupta 2011). El daño colateral se refiere a los efectos adversos ecológicos, incluida la selección de organismos resistentes a los medicamentos por el uso de antibióticos, particularmente cuando se usan cefalosporinas y fluoroquinolonas de amplio espectro para tratar las ITU. Las cefalosporinas de amplio espectro se han asociado con infecciones posteriores causadas por enterococos resistentes a vancomicina, K. pneumoniae productor de ESBL, A. bau-mannii resistente a β-lactama e infección por Clostridium difficile. El uso previo de f luo-roquinolonas se ha relacionado con la posterior colonización o infecciones con S. aureus resistente a meticilina o P. aeruginosa resistente a fluoroquino-lone (Paterson 2004). La susceptibilidad in vitro preservada de E. coli a nitrofurantoína y fosfo-mycin sugiere que causan daño colateral limitado, tal vez debido a sus efectos mínimos sobre la flora intestinal. Se prefieren los antibióticos con un menor riesgo de daño colateral para la cistitis no complicada porque la infección a menudo es autolimitada, incluso sin tratamiento, y el riesgo de progresión a la invasión tisular o sepsis es mínimo. De hecho, los estudios han demostrado que el 25% -42% de las mujeres con cistitis no completada lograron la curación clínica a pesar de que no recibieron tratamiento antibiótico o recibieron un antibiótico inactivo (Hooton 2012). Presentación clínica Los pacientes con cistitis comúnmente presentan disuria, hema-turia, frecuencia y, en ocasiones, dolor suprapúbico. Pyelone-phritis por lo general se presenta con dolor en el ángulo costovertebral, fiebre, urgencia, disuria, escalofríos, náuseas y vómitos. Las infecciones del tracto urinario se clasifican en complicadas o no completadas, dependiendo de la presencia o ausencia de anormalidades estructurales, embarazo, sexo y obstrucciones renales. Consulte la Tabla 1-3 para ver las definiciones de los tipos de UTI. Diagnóstico Un análisis de orina a menudo se utiliza para detectar infecciones urinarias, y una prueba de leucocitos esterascópica es un examen de detección rápida para detectar piuria, con una alta sensibilidad y especificidad para detectar más de 10 leucocitos / mm3en la orina (Sobel 2014). Es de destacar que la presencia de piuria no es específico y no siempre indica infección urinaria clínica. Además, la bacteriuria por sí sola no es una enfermedad y no lo es. Para IU sintomáticas, la mayoría de los pacientes tienen más de 10 leucocitos / mm3; Sin embargo, las pruebas negativas para la bacteria pueden ocurrir debido a la baja carga bacteriana. Organismos como E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Staphylococcus spp., Y Pseudomonas spp. reducir el nitrato a nitrito en la orina, y la presencia de nitrito en un análisis de orina es otro marcador de la UIT. Cultivo de orina no se recomienda para la gestión de la cistitis aguda no complicada. Sin embargo, para la pielonefritis aguda y cualquier tipo de complicado UTIs, un cultivo de orina debe ser obtenido antes de la terapia empírica para optimizar la posterior

Tabla 1-3. Definición de Tipos de infecciones del tracto urinario Categoría

IU no complicada

IU complicada

ITU-AC

La bacteriuria asintomática

Definición

• síntomas urinarios bajos (disuria, frecuencia y urgencia) en por lo demás sanos las mujeres no embarazadas Las mujeres embarazadas, hombres, obstrucción, inmunosupresión, insuficiencia renal, • trasplante renal, retención urinaria de la enfermedad neurológica, y los individuos con factores de riesgo que predisponen a la infección persistente o recurrente (por ejemplo, cálculos, catéteres permanentes o de otro tipo de drenaje dispositivos) • cuidado de la salud asociado La presencia de sondas urinarias permanentes con signos y síntomas de la UTI y ningún • otro fuente de infección Presencia de ≥ 103 CFU / ml en una sola muestra de orina del catéter o en un medio de la • corriente de orina, a pesar de la eliminación de catéter urinario en la 48 hr anterior • Women: Two consecutive voided urine specimens with isolation of the same bacteria at

≥ 105 CFU/mL • Men: A single, clean-catch, voided urine specimen with 1 bacteria isolated 105 CFU/mL • A single catheterized urine specimen with 1 bacteria isolated ≥ 10 2 CFU/mL CA-UTI = catheter-associated UTI. Information from: Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis 2011;5:e103-20; Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;5:643- 54; Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;5:625-63.

régimen antibiótico definitivo una vez que los resultados de susceptibilidad estén disponibles. La mayoría de las IU sintomáticas tienen 105 UFC / ml o más, lo que indica una probabilidad del 95% de infección. Un estudio de 226 mujeres premenopáusicas sanas con cistitis aguda demostró que la detección de 10-102 UFC / ml de E. coli en la orina miccional con captura limpia anulada era altamente predictiva de la infección de la vejiga (Hooton 2013). Sin embargo, la detección de Entero-coccus spp. y los estreptococos del grupo B en cualquier recuento de colonias en esta población no fueron predictivos de cistitis, pero sugirieron contaminación uretral (Hooton 2013). La orina en la vejiga es normalmente estéril. En contraste, las áreas de uretra y periuretrales no son estériles, y la contaminación puede ocurrir durante la recolección de orina. Por lo tanto, una limpieza adecuada antes de la recolección de orina es fundamental, especialmente en las mujeres, para evitar la contaminación con bacterias de las áreas uretrales. Es de destacar que los organismos gram-positivos y los hongos pueden no llegar a 105 UFC / ml en pacientes con infección. Las muestras con 104 UFC / ml o menos pueden contener organismos de la piel, como diphth-eroids, Neisseria spp. Y estafilococos. El cribado de ASB es necesario para pacientes seleccionados (mujeres embarazadas, personas sometidas a procedimientos invasivos genitourinarios y receptores de trasplante renal) (Nicolle 2005). Si está indicada la detección sistemática, la orina debe recogerse mediante una extracción limpia a mitad del flujo, con cateterismo o aspiración suprapúbica. Objetivos de la terapia El alivio sintomático es una alta prioridad en pacientes con ITU. Con la terapia antibiótica adecuada, la respuesta clínica ocurre dentro de las 24 horas para la cistitis y dentro de las 48-72 horas para la pielo-nefritis. La falta de respuesta dentro de las 72 horas justifica un nuevo estudio con estudios de imagen. Los pacientes deben recibir tratamiento con agentes que son poco tóxicos y que tienen un bajo potencial de cambiar la flora intestinal normal. Se anticipa que la resolución de la bacteriuria se correlaciona con la susceptibilidad del patógeno en relación con la concentración de antibiótico en la orina, no en el suero (Sobel 2014). Sin embargo, actualmente los datos son limitados y se correlaciona la concentración de antibióticos en la orina en pacientes anúricos o en diálisis con resultados clínicos, y serían útiles estudios adicionales en este tema.

PSAP 2018 BOOK 1 • Infectious Diseases

11

Urinary Tract Infections

Descripción de ciertos antibióticos para tratar las infecciones urinarias La mayoría de las IU no complicadas se tratan en el contexto ambulatorio. Sin embargo, los pacientes que presentan fiebre o síntomas sistémicos de infección (p. Ej., Respuesta inflamatoria sistémica con sospecha de origen urinario) deben ser hospitalizados y tratados con antibióticos parenterales. La terapia inicial se basa en los patrones de susceptibilidad local de E. coli y otras uropato-gens. Para el tratamiento de la cistitis, una concentración antibiótica urinaria adecuada es importante para asegurar la respuesta a la terapia (Sobel 2014). Para todos los antibióticos orales comúnmente utilizados en las infecciones urinarias, generalmente se alcanzan las concentraciones urinarias adecuadas. Se necesita más investigación para ayudar a los médicos a determinar el tratamiento efectivo de las IU en pacientes con insuficiencia renal, incluidos los pacientes anúricos. Nitrofurantoína La nitrofurantoína se recomienda para el tratamiento de la cistitis. Es muy activo contra E. coli, con una resistencia del 0,9% entre las pacientes ambulatorias (Sánchez 2016). La nitrofurantoína logra una alta concentración urinaria pero no penetra bien en el parénquima renal; por lo tanto, no debe usarse para el tratamiento de la pielonefritis. De acuerdo con el prospecto, la nitrofurantoína debe evitarse en individuos con un CrCl de 60 ml / minuto / 1.73 m2 o menos debido a la falta de eficacia y la posibilidad de neuropatía periférica y efectos adversos pulmonares. Antes de 2015, la nitrofurantoína figuraba en la lista de Criterios sobre cervezas de la American Geriatrics Society en medicamentos potencialmente inapropiados para su uso en adultos mayores. En la actualización de los Criterios de Beers de 2015, el umbral para el CrCl se redujo a 30 ml / minuto / 1.73 m2 para los resultados de un gran estudio de cohorte, que se encontró con una eficacia similar y bajas de efectos adversos graves asociados con nitrofurantoína. efectos adversos serios, incluyendo insuficiencia renal en mujeres infectadas mayores de 18 años con una tasa de filtración estimada glomerular de 30-50 ml / minuto / 1,73 m2, Fueron comparables con una tasa de filtración estimada glomerular que 80 ml / min-ute / 1,73 m2 (Geerts 2013). Sin embargo, el uso de nitrofurantoína de supresión a largo plazo de las UI sigue siendo potencialmente inadmisible en relación con los adultos de edad avanzada, debido al riesgo de los efectos adversos Trimetoprim / sulfametoxazol

El trimetoprim / sulfametoxazol sigue siendo un agente altamente eficaz para el tratamiento de la cistitis no complicada, con tasas de curación de 90% -100%. También es eficaz en el tratamiento de infecciones del tracto urinario en los hombres. Trimetoprim / sulfametoxazol era noninfe-rior a la ciprofloxacina para las tasas de curación clínica y bacterianas tempranas (Arredondo-García, 2004). Una tasa de resistencia 20% ha sidorec reco- como el umbral para evitar el tratamiento con trimethoprim / sulfametoxazol (Gupta 2011). Sin embargo, el trimetoprim / sulfametoxazol puede permanecer eficaz a una tasa de curación clínica de 85%, incluso cuando la tasa de resistencia es 30% (Gupta 2001). Las fluoroquinolonas

Las

fluoroquinolonas

y complicado UTIs, incluyendo urosepsis cuando la resistencia local es menor que 10% (Gupta 2011). Además de Col-lateral daño, la comunicación de seguridad de medicamentos de la FDA emitida en 2016 establece que los eventos adversos graves (por ejemplo, Tendi-Nitis, neuropatía periférica, y efectos sobre el SNC) son mayores que los beneficios en pacientes con cistitis no complicada cuando otras opciones de tratamiento están disponibles . Alternativas a fluoroquino-lones como nitrofurantoína o amoxicilina / ácido clavulánico se recomiendan para las IU no complicadas (Alternativas a los de la gripe oroquinolones 2016). Es de destacar que, de acuerdo con el prospecto del fabri-er, aproximadamente 20% de moxifloxacino se excreta sin cambios en la orina, y moxifloxacina está actualmente no-comendó Grabación para el tratamiento de infecciones del tracto urinario. La fosfomicina trometamol

La fosfomicina trometamol tiene actividad in vitro contra la mayoría Enterobacteriaceae spp. incluyendo cepas productoras de ESBL y Enterococcus spp. (Independientemente de la vancomicina suscepti-bilidad). Dadas las altas tasas de sensibilidad de E. coli y su bajo potencial de daño colateral, fosfomicina es uno de los fármacos recomendados por la IDSA para las infecciones urinarias sin complicaciones. Sin embargo, un mayor uso de fosfomicina se ha asociado con una mayor resistencia; por lo tanto, el uso rutinario de la fosfomicina para la cistitis no complicada aún no está claro. Un estudio de la evaluación de 17,602 IU casos causada por E. coli mostró que la resistencia a la fosfomicina entre productoras de ESBL E. coli se incrementó de 2,2% en 2003 a 21,7% en 2008 con el aumento del uso de fosfomicina por 50% (Oteo 2009). El precio de la fosfomicina se mantiene alta rel-tivamente. El precio mayorista promedio para cada uno de 3 g, una es de $ 86.99, Oral βAgentes lactámicos

Estudios de antibióticos β-lactámicos (por ejemplo, amoxicilina / clavu-lanate, cefaclor, cefdinir, cefpodoxima, y ceftriaxona) informan eficacia menor que con fluoroquinolonas y trimetoprim / sulfametoxazol. β-lactámicos antibióticos son considerados agentes alternativos en el manejo sin complicaciones ITU. Aunque cefalexina no se recomienda por el IDSA para el tratamiento de la IU no complicada, se utiliza comúnmente en el ámbito ambulatorio y es un alter-nativa aceptable para el tratamiento de la cistitis no complicada y ASB (Gupta 2011). La amoxicilina y la ampicilina Actualmente no-reparadas recom para terapia empírica debido a la mayor prev-ALENCIA de la resistencia, pero pueden ser prescritos para el tratamiento de ASB o infecciones del tracto urinario cuando los datos de cultivo muestran suscepti-bilidad, especialmente a E. faecalis.

Tipos de terapia Infecciones y Antibiótico IU no complicadas en mujeres

(por

ejemplo,

la

levofloxacina

o

recomendaciones de antibióticos por parte de la IDSA y la

ciprofloxacina) son rec-reco- para el tratamiento de la

Asociación Europea de Urología y sus dosis se resumen en la

pielonefritis no complicada

Tabla 1-4.

PSAP 2018 BOOK 1 • Enfermedades infecciosas

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Infecciones del tracto urinario

Tabla 1-4. Recomendaciones de antibióticos según el tipo de infecciones del tracto urinario Terapia antibióticos

Dosis

Duración

nitrofurantoínaun monohidrato / macrocrystal

100 mg BID PO

5 dias

Trimetoprim / sulfametoxazoldo

160/800 mg BID PO

3 días

trimetoprim

100 mg BID PO

3 días

fosfomicina

3 g PO una vez

Una vez

Amoxicilina / ácido clavulánico

500/125 mg q8hr PO

5-7 días

cefpodoxima cefpodoxima

100 mg BID PO

5-7 días

cefdinir

300 mg BID PO

5-7 días

cefalexina

500 mg BID PO

5-7 días

ciprofloxacinasegundo

250 mg BID PO

3 días

levofloxacinosegundo

250-500 mg PO diaria

3 días

comentarios

La cistitis aguda no complicada Agentes recomendados

Agentes alternativos

utilizado ampliamente, pero datos limitados

La pielonefritis aguda no complicada Los antibióticos recomendados para el manejo ambulatorio ciprofloxacinasegundo

500 mg BID PO

7 días

ciprofloxacinasegundo

1 g ER PO diaria

7 días

Si la resistencia FQ local es> 10%, dar ceftriaxona 1 g IV una vez o una dosis de un aminoglucósidogramo en espera de los resultados del cultivo

levofloxacinosegundo 750 mg PO diaria Alternativas o terapia definitiva después de susceptibilidad se confirma

5 dias

Trimetoprim / sulfametoxazoldo

160/800 mg BID PO

14 dias

cefpodoxima cefpodoxima

200 BID PO mg

10-14 días

aminoglucósidogramo en espera de los

Amoxicilina / ácido clavulánico 500 mg PO TID El manejo hospitalario o en aquellos que no pueden tomar medicamentos orales

10-14 días

resultados del cultivo

ciprofloxacina

400 mg IV q12hr

7 días

levofloxacino

500 mg IV q24hr

7 días

ceftriaxona

1 g IV q24hr

14 dias

cefepima

1-2 g IV q12hr

Piperacilina / tazobactam

3,375 g IV q6hr

Dar ceftriaxona 1 g IV una vez o

Puede añadir aminoglucósidogramoen espera de los resultados del cultivo. Completar el curso con antibióticos PO después afebril durante 48 hr

La cistitis aguda complicada o ITU-AC sin síntomas del tracto superior

El tratamiento empírico recomendado ciprofloxacina

500 mg BID PO

5-7 días

ciprofloxacina

1 g ER PO diaria

5-7 días

levofloxacino

750 mg PO diaria

5-7 días

Ampicilina / sulbactam

1,5-3 g IV q6hr

ceftriaxona

1 g IV q24hr

La terapia empírica sobre la base de los patrones de resistencia a los antibióticos locales; a continuación, racionalizar sobre la base de las culturas y tratar durante 5-7 días

PSAP 2018 BOOK 1 • Enfermedades infecciosas

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Infecciones del tracto urinario

Tabla 1-4. Recomendaciones de antibióticos según el tipo de infecciones del tracto urinario (continúa ) Terapia antibióticos

Dosis

La gentamicina / tobramicina tratamiento específico de patógeno

3-5 mg / kg IV una vez

Duración

comentarios

Si susceptibles, Nitrofurantoína, trimetoprima / sulfametoxazol, fosfomicina, o PO betalactámicos para 7 días

BLEE E. coli Nitrofurantoína o fosfomicina

7 días

pacientes pielonefritis o sepsis urinaria o CA-UTI complicados agudas que están gravemente enfermos El tratamiento empírico recomendado Ver El manejo hospitalario de la pielonefritis aguda no complicada para el paciente hospitalizado, no gravemente enfermos El tratamiento empírico recomendado para pacientes hospitalizados, incluyendo gravemente enfermos sepsis urinaria ceftriaxona

1 g IV q24hr

ceftazidima

1-2 g IV q8hr

cefepima

1 g IV q12hr

Piperacilina / tazobactam

3,375 a 4,5 g IV q6hr

aztreonam

1-2 g IV q8hr

meropenemre

1 g IV q8hr

ertapenemre

1 g IV q24hr

doripenemre

500 mg IV q8hr

Añadir aminoglucósido inicialmente (Es decir, gentamicina 5-7 mg / kg una vez al día). terapia antibiótica directa de acuerdo con los resultados de sensibilidad y tratar para un total de 14 días

Resistente a los antibióticos (por ejemplo, CRE o Acinetobacter spp.) colistina

Dosis de carga de CBA (Mg) = Css, promedio objetivo (mg / L) x 2,0 × peso corporal ideal (kg) hasta 300 mg CBA; a continuación, dosis de mantenimiento de acuerdo con el look-up mesa

El tratamiento definitivo si susceptibles a trimetoprim / sulfametoxazol

160/800 mg BID PO

14 dias

ciprofloxacina

500 mg BID PO

5 dias

levofloxacino 750 mg PO diaria 5 dias ITU-AC (Ver la cistitis aguda complicada para los pacientes estables) ITU y asintomática bacteriuria en mujeres embarazadasmi Nitrofurantoína monohidrato / macrocristalesF

100 mg BID PO

5-7 días

La amoxicilina

500 mg PO TID

3-7 días

Amoxicilina / ácido clavulánico

500 mg PO TID

3-7 días

cefalexina

500 mg PO QID

3-7 días

cefpodoxima

100 mg BID PO

3-7 días

Excepto durante el primer trimestre o cerca del término

PSAP 2018 BOOK 1 • Enfermedades infecciosas

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Infecciones del tracto urinario

Tabla 1-4. Recomendaciones de antibióticos según el tipo de infecciones del tracto urinario (continúa ) Terapia antibióticos

Dosis

Duración

fosfomicina

3 g PO una vez

Una vez

Trimetoprim / sulfametoxazol

160/800 mg BID PO

3 días

comentarios

Excepto durante el primer trimestre o cerca del término

Prevención de infecciones urinarias recurrentes nitrofurantoína

50 qhs PO mg

Trimetoprim / sulfametoxazol 40/200 mg PO diaria Infecciones del tracto urinario en los hombres: Ver recomendaciones para la cistitis aguda y pielonefritis complicada y tratar durante al menos 7 días La prostatitis bacteriana aguda ceftriaxona

1-2 g IV q24hr

Siga por PO FQ durante 2-4 semanas

ciprofloxacina

400 mg IV q12hr

levofloxacino La prostatitis bacteriana crónica

500 mg IV q24hr

ciprofloxacina

500 mg BID PO

4-6 sem

levofloxacino

500 mg PO diaria

4-6 sem

trimetoprim

100 mg BID PO

4-12 sem

doxiciclina

100 mg BID PO

4 semanas

Nota: Dosis aparece asume la función renal normal (por ejemplo, CrCl> 60 ml / min / 1,73 m 2). Evitar si se sospecha de pielonefritis temprano.

un

Utilizar empíricamente si E. coli resistencia a la FQ es