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• Ailen Pedemonte

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Caso clínico 1 FOTO 1 BLACK 3 O M- 2.3 o 2.2 (NO ABARCAN BORDE INCISAL) 1.2

1)Etiologia de la lesión: Lesion Infecciosa: caries 2)Paredes involucradas: MESIAL-VESTIBULAR-PALATINA 3)Materiales de restauración: Resina compuesta 4) Pulpa sana o pulpa hiperemica 5) fases para una rt de inserción plástica: 1)preoperatoira: paso uno dx clínico rx y paso 2 es Análisis de sector anterior La anatomía, el tipo de contacto interproximal , registro oclusal (palatino), color. 6) Aislamiento absoluto que abarque de premo1-premo1 FOTO 2 Fase 2 es preparación dentaria: APETURA [fresa periforme 329, 330, 331 L o redondas de ¼ o ½ ] compatible con tamaño de lesión [fresa levemente mas pequeña] 1- La lesión parece estar cavitada por lo cual el paso de apertura no seria necesario • •

(solo en casos que tengamos que acceder a la lesion el abordaje se realiza siempre en el sitio mas próximo al tejido afectado) Si la lesión es estrictamente proximal y seria imposible acceder de forma directa (por tipo de contacto) se accede desde una de las caras libres (siempre se elije en sector anterior a expensas de palatino, preservando el esmalte vestibular lo mayor posible)

Para la remoción de caries en area proximal debemos: se coloca tira metalica de acero y cuña como proteccion al diente vecino Si llegara a tocar diente vecino se debe realizar algún tratamiento ej: fluor, pulido, restauración. 2-Cuando considero que termine con la apertura: lo mas pequeña posible pero que permita ver la totalidad de la lesión. 3-Remosion de tejido cariado: instrumental rotatorio CA [fresa redonda CA], o intrumental de mano como excavadores en este caso se utilizaría uno de pequeño a mediano (nº6-nº14) Fijarse bien en el LAD si se removió totalidad de tejido efectado (es una zona de extensión lateral de la lesión no remineralizable) 4-CHX 2% lavajes cavitarios: es un antiséptico que promueve la eliminación de bacterias, metaloproteinasas 5- 4to paso de la 2da fase: terminación de paredes y deocrticado: si es necesario o no hacer bisel BISEL PLANO EN PARED VESTIBULAR. 1mm de ancho y 1,5 mm espesor (reproducción correcta del color de la jeringa) biseles de poco espesor dejan un halo gris no deseado. Fresa TC grano fino

FOTO 3 Es una lesión proximal en sector anterior que no abarca angulo incisal: RECONTRUCCION DE CONTACTO A “mano alzada” 1) Sistema de matriz: Tira de acetato y cuña (estabiliza y adapta tira de acetato en cervical) Morfologia dentaria: Dientes triangulares: que poseen troneras mas amplias (es muy necesario uso de cuña) Dientes rectangulares: con superficies de contacto mas amplias (no es tan necesario el uso de cuña) DEBE EVITARSE SOBRE-ACUÑAR LOS DIENTES: es decir separarlos demasiado ya que en este momente la única función de la cuña es sostener la tira de acetato. ESPESOR DE TIRA DE ACETATO: 40-50 µm SEPARACION DE CUÑA: 300-400 µm ¿Qué pasa si separo demasiado? Sobrecontorneo contacto – en futuro – dificultad de pasaje de hilo dental – producir movimientos dentarios indeseados

2) Adhesivo de 6ta generación autograbado con técnica de grabado selectivo en esmalte o adhesivo universal con grabado selectivo en esmalte. Al ser una cavidad con dentina permeable (por la cercanía a pulpa y por el tipo de avance de caries, espesor dentinario remanente) se utiliza sistema adhesivo auto-grabable [6ta-7ma] Autograbantes en dentintas altamente permeables, es una alternativa menos agresiva e invasiva por ende MAS BIOCOMPATIBLE en casos de ALTA PERMEABILIDAD DENTINARIA. TECNICA: Proteccion de diente vecino con teflón GRABADO-PRIMER -Acido fosfórico en esmalte (bisel) grabado selectivo – lavado profuso20 seg – papel tissue en dentina – secado de esmalte -Primer hidrófilo froto 20seg (dentina) -Seco ligero 2 seg elimino vehiculo a distancia de 3 cm COLOCO SISTEMA DE MATRIZ -Bond hidrófugo froto 20 seg (dentina-esmalte) (aire?) -FP 20 seg En cav. Pequeñas se puede utilizar 4ta o 5ta (estudios muestran q 4ta tiene mayores valores de adhesión q 5ta) se debe grabar en ambos casos con acido fosfórico 37-40% 15 seg E 8 seg D. (cuando seco protejo dentina con papel tissue “wet bonding”) Función acido en dentina: 1-elimina barro dentinario 2-expone dentina intertubular y peritubular 3-desmineraliza la matriz sup de dentina 4permite infiltración de adhesivo en dentina intertubular

3) PROTOCOLO DE ESTRATIFICACION DE COMPO: 3-4 capas dependiendo tamaño 1-Primero esmalte para conformar la pared palatina ESMALTE Según profundidad de cavidad: solo compo esmalte o compo dentina 2- se conforma la pared proximal (mesial) ESMALTE (se presiona la resina con la tira de acetato) 3-si es necesario capa color dentina NUCLEO (resina opaca) 4-La ultima capa la acomodaría con pinceles de silicona para otorgarle la doble convexidad. Vestibular ESMALTE 4)HIDROFUGO para controlar la capa inhibida de composite por oxigeno. No, no lo colocaría porque siempre en sector anterior se tiende a sobreobturar para luego realizar las maniobras de terminación y pulido, por lo cual con el instrumental de terminación y pulido se eliminaría la capa inhibida. Si yo pongo el hidrófugo no sirviria de nada porque lo esteria eliminando con el posterior pulido. 5) Comparando con pieza homologa de la hemiarcada contigua, pasando el hilo dental post-retiro de aislamiento

FOTO 4 1) Terminacion : obtener forma contorno y macrotexturas desgaste grosero y macrotextura que son elevaciones y depresiones asociadas a la dentina donde la luz hace una deflexión

Pulido: lisura superficial y microtextruas Función: 12345-

-Disminuir acumulación de biofilm -lograr forma y contornos correctos -Eliminar capa inhibida -Evitar tinciones exógenas futuras -Lograr optimas características estéticas

-mejorar la tolerancia de los tejidos periodontales -Mejor el comportameinto frente al desgaste -Devolver macro y microtexturas -Obtener lisuras uperficial La obtención de suaves texturas superficiales radica en una menor tinción superifical y en mejores características estéticas. Hidratación de pieza en las maniobras de terminación y pulido utilizando un algodón o gasa embebidos en agua Se sugiere dividir maniobras de pulido según pared a pulir para dar la correcta forma anatomía y las líneas que caracterizan a la pieza, para otorgar una superficie lisa y brillante. En sector anterior siempre se tiende a sobreobturar.

2) Burbuja o poro: aislamiento absoluto técnica de adhesión (grabado-adhesivo) colocación de composite en donde hay poro. 3) CONTROL OCLUSAL: Paciente en posición sentada con pinza de müller y film de articular de 12-8micrometros y pidendo al paciente que ocluya y que intente desplazar la mandibula (corroborar excéntricas y desoclucion) 4) Porque el tiempo que las piezas dentarias estuvieron aisladas sin contacto con saliva se resecaron y debe esperarse un tiempo prudencial para que vuelva a hidratarse (7-10 dias) 5) INDICACIONES POST-OPERATORIAS (¿?)

Caso clínico 2 DET + clase black IV (1.2-2.2)

FOTO 1 1) Rx periapicales: porque hay que confirmar que la endodoncia esta correctamente realizada que se llego a la zona apical y que no haya ninguna imagen radiolucida patológica. 2) Limitacion con toma de color: Si, al no tener pulpa las piezas dentarias DET pueden modificar su coloración, también se puede traslucir el color de la gutapercha según hasta donde se encuentre. Maniobras previas a restaurar: bajar el nivel de gutapercha 2mm apical a LAC y si se sigue notando un cambio de tono notorio sesiones de blanqueamiento interno, toma de llave de silicona

3) 3er Paso de fase preoperatoria: Campo operatorio: 1-anestesia: fondo de surco y palatino. 2- aislamiento absoluto de premo1-premo1 FOTO 2 4) Tecnica de obtención de matriz de silicona: directa se obtiene directamente sobre la boca del paciente Cuando la puedo realizar: cuando sea por cambio de restauración y tenga una morfología palatina adecuada Realizando una restauración provisoria rápida con buena morofologia palatina (casos de fracturas) Silicona recomendada: por adicion de consistencia pesada

En la foto parece ser que se utilizo una resina compuesta vencida o de poco uso sin colocación de sistema adhesivo y colocada en bloque (sin estratificar) con aisl relativo, solo para conformar la cara palatina. 5) Ventajas: se realiza en una sesión ya que no se necesita realizar modelo yesoso-encerado 6) Que no haya interferencias en palatino para la ADAPTACION de la llave (recorte con bisturi) FOTO3 7) Remoción de tejido cariado: CA: redonda acorde a tamaño de lesion 8) BISEL: si por la discrepancia de color y el tamaño de la restauracion 9) Bajar el nivel de gutapercha que este a 2 mm de LAC + Liner o base de ionomero vítreo 10) Sistema adhesivo utilizado: adhesivo de 5ta generación con grabado acido total. Porque: porque no tengo riesgo adhesivo por el hecho de que no tengo tejido pulpar y aparte se coloco una base de IV. FOTO 4 11) CA velocidad: 40.000 rpm 12) Intrumental para terminación: piedras de granulometría (por palatino huevo: fino-extrafino) macrotextrua vestibular grano MEDIA (anillo azul o sin anillo) 13) Pulido campo HUMEDO, un campo seco puede generar líneas blancas por aumetno de temperatura de composite que posteriormente son zonas de mayor predispocion a filtración marginal. Polvillo de composite. 14) En un control a los 6 meses Ud. observa que la restauración se encuentra pigmentada en la

superficie. ¿Qué cree que sucedió? Cómo procedería PIGMENTACION SUPERFICIAL: no hubo un correcto pulido y la superficie se puso porosa, la calidad del composite era baja, hubo filtración marginal. Se hace dx clínico radiográfico y de no haber borde cavo, dolor, se pule. Cambio de color dentario a negro- quedo parte de pulpa en conducto Cambio de color dentario a rojo: gutapercha alta Se indica retratamiento-blanqueamiento interno (¿?

Caso clínico 3 Black clase I pieza (3.7)

FOTO 1 1) Paciente no siente nada al realizar el test de sensiblidad pulpar, se corrobora con piezas vecinas que aparentan presentarse sanas. Se toma rx periapical se corrobora que la lesión no haya llegado a pulpa (y sea una necrosis pulpar) POSIBLES RAZONES DE FALTA DE RTA: -El test no se realizo correctamente (falta de frio en torunda, falta de aisl relativo, gas butano mal utilizado) -El paciente tiene un umbral de estimulo elevado -Hay necrosis pulpar 2) Anestesia: troncular y se completa fondo de surco Reparos anatomicos:borde anterior de rama montante, lig pterigomaxilar, trígono retromolar, surco hamular FOTO 2 3) 1er y 2do paso de preparación dentaria: 1er paso: apertura con turbina y con una fresa periforme 330 2do paso: remocion de tejido cariado: con CA fresa redonda según tamaño de lesión 4) Tipo de dentina: es una dentina altamente permeable. Sistema adhesivo de eleccion: autograbables 6ta generación porque hay un alto riesgo biológico y el grabado acido afectaría la disponibilidad de FIBRAS COLAGENAS necesarias para que se produzca una correcta ADHESION. 5) Capas de resina a colocar: según la profundidad si es menor a 2,5 mm se coloca una capa sola de espesor pero con incrementos oblicuos por el gran FACTOR C 6) .¿Por qué cúspide comenzaría a estratificar la resina compuesta? ¿Por qué?Comenzaria por la cúspide que tiene mayor remanente dentario ya que tengo mas guía de hacia donde colocar el composite FOTO3 7) COMPOSITE: FILTEK P60 Tipo de composite:uno que tenga alta carga cerámica (>60% VOL) para soportar las fuerzas de oclusión 8)

.Si tuviera que colocar un sellador de fosas y fisuras ¿en qué momento de fase restauración lo colocaría?Sellador de fosas y fisuras en la misma pieza CUANDO?

Antes de hacer la restauracion

9) Conveniente sobreobtutar: NO. Porque eso generaría la necesidad de realizar maniobras de terminación y eliminaría la resina hidrófuga que se utiliza como sellador de superficie. 10) Control oclusal funcional: pinza de muller y paciente en posición sentada film de articular de 12-8

Caso clínico 4 Clase Black II- cambio de coloración premolar 2.4

FOTO 1 1) Rx pericpical SI. Porque las lesiones proximales y mas en premolares son propensas a llegar rapidamente a pulpa 2) LESION ICDAS 4.2 3) Intrumetnal de apertura: turbina con fresa periforme. Comenzaria por OCLUSAL a nivel del reborde gingival Esta equidistante de ambas caras libres y no se logra ver la lesión. FOTO2 4) Esmalte en pared gingival: es un elemento importante para la ADHESION. 5) Sistema de matriz que utilizaría: matriz seccional-cuña-aro posicionador 6) Limite que debería tener la matriz metaliza utilizada en sector posterior: REBORDE MARGINAL DE PIEZA VECINA 6.¿Qué límites debería tener la matriz metálica utilizada en sector posterior? 7.¿Cómo procedería si la lesión fuese subgingival ? 7) Lesión subgingival debe convertirse en supragingival por medio de LASER: GINGIVECTOMIA FOTO3 8) Retiro de aislamiento absoluto: Limpio campo- retiro rompefuerzas- saco ligaduras- recorto los puentes de goma dique con tijera para encías-saco clmap- retiro el arco de Young y goma dique- observación clinica 9) Sellador de superficie: resina hidrófuga. En que momento se coloca: antes de retirar el aisl absoluto una vez fp la ultima capa de composite 10) Comprobacion de si la matriz adapto correctamente: control oclusal , pasaje de hilo dental por proximal, RADIOGRAFIA

CASO CLINICO 5 Black clase II o M-H: 2.3

FOTO 1 1) 2) 3) 4)

M.H: 2.4 1er paso de la fase preoperatoria: Dx clínico radiográfico (test de snesiblidad pulpar) Premo a ultimo molar de arcada Anestesia: troncular

FOTO2 5) Precauciones previas a apertura de lesión: PROTECCION DE DIENTE VECINO CON TIRA DE ACERO METALICA Y CUÑA 6) ¿Con que instrumental realizaría la apertura y cuando considera esta terminada? Apertura: turbina y fresa periforme, este terminada la APERTURA cuando se logra ver la totalidad de la lesión 7) Remoción de tejido cariado CA y fresa redonda 8) 3er paso de 2da fase: recubrimiento o relleno dentino pulpar: PROFUNDIDAD DE CAVIDAD, TIPO DE DENTINA REMANENTE, al ser una cavidad próximo-oclusal hay que ver la profundidad de la cavidad a nivel proximal, cuando esmalte gingival queda remanente porque esto condiciona en la adhesion FOTO3

1) Tecnica de obturación sándwich abierta indicacion: cavidad profundad próximo-oclusales

Porque en proximal tengo poco esmalte que condiciona la adhesión. La técnica sandwich consiste en el uso de cementos ionómeros de vidrio como fondo o base cavitaria, para, posteriormente, realizar la restauración con un material composite. TIPOS TE TECNICAS SANWICHS: -Cerrada: el ionomero vítreo se encuentra completamente cubierto por resina compuesta 1ro- pared proximal con composite 2do- fondo cavitario con IV- 3ro- se termina oclusal com composite Indicacion: margen visible y supragingival -Abierta: cuando el fondo de la restauración es IV y contacta con medio bucal cuando la profundidad de la cavidad supera el margen gingival. En estos casos los cementos ionómero de vidrio tienen la capacidad de resistir el medio ambiente ácido y tolerar la humedad Vitremer IONOMERO VITREO APICAL AL CONTACTO DE PIEZA VECINA SI LLEA A QUEDAR IV EN PUNTO DE CONTACTO TIENDE A DESGASTARSE EL IV se desgasta en punto de contacto (pasaje de hilo dental, rose, tencion dentaria que se genera en ese lugar) Con el explorador reconstruyo rebordes marginales 2) 2.-¿Con que instrumental realizaría el 4to paso de la 2da Fase preparación dentaria? 4to paso de 2da fase: TERMINACION DE PAREDES, DECORTICADO Y BORDE CAVO. alisado con piedra troncocónica grano rojo. (¿) O CON INSTRUMENTAL DE MANO COMO ACHUELA PARA ESMALTE, AZADON 3) 3.-¿Por qué no se coloco CIV en la cavidad oclusal por mesial ?No se coloco cemento de IV en la cavidad mesial punto de contacto su profundidad es menor a 2,5 mm por lo cual se pone directamente composite EL IV en oclusal se desgasta porque no tiene la resistencia para soportar fzas oclusales. 4) Sistema dhesivo de 6ta generación en mesial porque la dentina es altamente permeable En distal al realizar la técnica de sándwich abierta se puede realizar grabado total. 4ta / 5ta Para simplificar pasos yo utilizaría un adhesivo universal en ambas cavidades. Como el universal bond de 3M. FOTO4 1) 2) 3) 4)

Sistema de matriz: matriz seccional con anillo y cuña Material de obturación IV + COMPO TERMINA LA OBTURACION: sellador de superficie en sector posterior Control oclusal: paciente en posición sentada dorso a 90 grados de miembro inferior

CASO CLINICO 7 Black II (3.5) Black I (3.6)

¿Cuáles son las piezas a y que diagnostico haría? 3.5 se ve un cambio de coloración en fosa distal oclusal hacia distal Y 3.7 restauracion con falta de anatomía y filtración marginal 2.¿Cómo realiza la apertura, con que instrumental y a que velocidad? Apetura 3.5 fresa 329 FG por fosa distal oclusal Apertura 3.7 fesa 331 L FG en restauracion VELOCIDAD TURBINA: 350.000 rpm VELOCIDAD CA anillo azul: 40.000 rpm Superalta >100.000 rpm Alta: 40.000 – 100.000 rpm Mediana: 10-40.000 rpm (CA) Baja: 1-10.000rpm FOTO 2

¿Qué tejidos se ven en la foto? Justifique Dentina y esmalte ¿Qué material/es utilizaría en caso de requerir un relleno cavitario? IONOMERO VITREO MODIFICADO CON RESINA 3.Explique brevemente que sistema adhesivo utilizaría y ¿Por qué?

Si utilizo base cavitaria utilizaría un sistema de grabado independiente. Poruqe el tipo de dentina presente es esclerotica FOTO 3. 1-Una vez concluida la restauración, que es importante evaluar antes y después de quitar la goma? Antes: que no haya quedado ningún poro y si quedo un exceso grosero es conveniente quitarlo previo retiro de goma dique asi se utiliza el sellador de superficie con aislamiento absoluto. Despues: Control oclusal para corroborar que no haya contactos prematuros. çPREGUNTAS 1.Marque los puntos de oclusión, para dar estabilidad a la pieza dentaria en sentido vestíbulo/lingual o palatino y en sentido mesio/distal

Cuspides Vestibulares: de soporte Tripodismo necesario para obtener estabilidar Para tener estabilidad puede tener 2 siempre y cuando este el b A B C Topes y estabilizadores: son los mismos contactos abc que depedniendo en qe vertiente estén se comportan como topes o estabilizadores TOPE: MESIAL ESTABILIZADOR: DISTAL

Caso clínico 8 BLACK 1 O M-H 1.3 (DET)

1) Compromiso permeabilidad o la resistencia mecánica de pieza dentaria

Hay mayor compromiso de la resistencia mecánica debido a la falta de remanente coronario y a la profundidad de la cavidad. Ademas se sabe q un DET solo pierde el 9% de sus humedad ya que es provista por el PERIODONTO. FOTO 2 1)

¿Realizaría una restauración plástica directa o una plástica directa o una incrustación? Justifique Restau plástica directa porque hay presencia de niveles de oclusión como topes cuspideos y rebordes marginales lo suficiente para realizar una restauración directas sin comprometer la PD.

Igual esta en el limite, deberíamos chequear la oclusión 2) Adhesvio de 5ta beneficio: simplificación de pasos, grabado de la base de IV. FOTO 3 1) Patron de grabado que queremos obtener (es lo que se observa que hace el acido fosfórico sobre el esmalte en microscopia electrónica de barrido) patrón tipo I y tipo II Tipo I: grabado en cabeza de prismas: Actua sobre los cristales de HA, desmineraliza la porción central del prisma. MICROTAGS Tipo II: grabado en cola de prismas. Actua sobre la matriz inorgánica porción periférica de prisma. MACROTAGS El patrón de desmineralización tipo I y tipo II generan en el tejido adamantino micro poros y microsurcos capilares que miden entre 10 a 25 µm de profundidad junto con una amplitud de 1.5 a 3.5 µm El tipo 3 no lo queremos obtener, se ve cuando hay un exceso del tiempo de grabado caracterizado por una erosión indiscriminada, de centros y periferias de los prismas 2) Consistencia de acido grabador: GEL LIVIANO, para ser colocado SOLO donde es necesario y no se escurra. FOTO 4 1) Que se busca en restauraciones de sector post: Se busca modelado sin sobreobturar, obtener la correcta antomia de pieza dentaria y un buen sellado marginal. 2) Pulir restauración: CA (