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• Osiclei Samuel

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1.-Flujo vaginal anormal Doctor, me duele la barriga (Vaginosis bacteriana) Lorena Sánchez Andújar

Introducción: El dolor abdominal es un motivo de consulta muy frecuente en la consulta de Atención Primaria, siendo un síntoma común de múltiples patologías, englobando, por tanto, un amplio diagnóstico diferencial. En el estudio de dicha entidad es fundamental la anamnesis y la exploración física, los cuáles nos servirán para orientarnos en la petición de pruebas complementarias para llegar a un diagnóstico definitivo, o para descartar procesos mórbidos que requieran un tratamiento específico o una atención más inmediata. La patología ginecológica debe estar presente entre las posibilidades diagnósticas que el médico de familia baraje en su consulta, o en la atención en urgencias, cuando una paciente consulte por dolor abdominal; sin embargo, en ocasiones olvidamos tenerla en cuenta, sobre todo si la paciente no refiere otra clínica específica ginecológica.

Motivo de consulta: Cuadro de disconfort abdominal en hipogastrio con irradiación a zona lumbar junto con secreción vaginal amarillenta, de 4 días de evolución.

Anamnesis: Mujer de 58 años que consulta por dolor abdominal localizado en hipogastrio, irradiado a la región lumbar y genitales, de 3-4 días de evolución, habiendo notado aumento del flujo vaginal, siendo amarillento, no maloliente, con prurito vulvar. Fue atendida inicialmente por su médico de familia, solicitándole analítica de orina en la que los resultados eran compatibles con infección del tracto urinario inferior, habiendo iniciado tratamiento con fosfomicina (pauta corta de dos días, ya concluida). Tres días más tarde, acudió por decisión propia a la puerta de urgencias de su hospital de referencia, dada la no mejoría, siendo derivada desde allí al hospital maternal para valoración por ginecología. No refiere fiebre ni relaciones sexuales de riesgo. No náuseas, diarrea ni vómitos.

-1-

Antecedentes personales: Dudosa reacción a ibuprofeno (edema de glotis), toma otros grupos de AINES. Niega hábitos tóxicos. Depresión endógena desde hace un año en seguimiento por Psiquiatría, en tratamiento médico. Discopatía L1-L2 diagnosticada por RMN. Talalgia. Apendicectomizada en la juventud.

Antecedentes

ginecológicos:

perimenopausia.

Última

revisión

ginecológica: hace un año. G4 P3 C0 A1 E0. Exploración física: Tª 36,3ºC. TA: 132/68 mmHg. FC: 75 lpm. Exploración: espéculo: vagina ligeramente atrófica. Cérvix de multípara, eritroplasia periorificial. Se visualiza pólipo de aproximadamente 0,5-4 cm asomando por el orificio cervical externo que se extrae mediante pinza de anillo realizando una torsión. Se envía a anatomía patológica. Pruebas complementarias: Ecografía vaginal: Útero de ecoestructura normal. Endometrio lineal (3mm). Ovario derecho: normal. Ovario izquierdo: normal. No líquido libre en Douglas. Diagnóstico diferencial: 1-

Tricomoniasis. 2- Vaginitis atrófica. 3- Vaginosis bacteriana (VB). 4- Vaginitis inflamatoria descamativa. 5- Candidiasis. 6- Infección del tracto urinario inferior no complicada. 7- Infección del tracto urinario inferior complicada. 8- Cólico renoureteral. Para el diagnóstico de VB, seguimos los criterios de Amsel (debe cumplir al menos 3 de los 4)1: -

Flujo homogéneo, fino, blanco grisáceo. (Más notable

tras el coito y

durante la menstruación). -

PH vaginal > 4,5.

-

Prueba de olor-amina positiva: olor a pescado (gota de KOH al 10%).

-

Células clue: al menos el 20% de las células epiteliales en la preparación en fresco. Predictor más fiable. -2-

La tinción de Gram es el Gold estándar para diagnóstico de VB (sólo en investigación). El cultivo no es útil. En ausencia de la microscopía, la falta de olor a pescado (prueba de olor negativo) hace que el diagnóstico de vaginosis bacteriana sea poco probable. Generalmente, se sospecha cuando hay un pH vaginal elevado (>4,5). Otras causas del aumento de pH incluyen tricomoniasis, vaginitis atrófica, y vaginitis inflamatoria descamativa. Estas cuatro entidades son fácilmente distinguibles por sus características clínicas y microscópicas. Un pH normal (80%), aunque

también

puede estar producida por Candida Glabrata, aunque es menos frecuente. Los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad son, entre otros, embarazo, inmunosupresión, diabetes mellitus o antibioterapia reciente. Clínicamente cursa con leucorrea, en este caso, blanquecina y grumosa, y se acompaña generalmente de intenso prurito y en ocasiones de disuria y dispareunia. - 10 -

Tratamiento: El tratamiento de primera elección son los azoles tópicos, aunque también se pueden administrar vía oral (Tabla 3). Antimicóticos tópicos: Imidazólicos 

Clotrimazol 2% crema vaginal 5g/ 24 horas, 7 días



Clotrimazol comprimido vaginal 100 mg/12-24 horas, 3-7 días



Clotrimazol comprimido vaginal 500 mg/24 horas, 1 día



Miconazol 2% crema vaginal 5g/ 24 horas, 14 días



Ketoconazol 400mg óvulo vaginal/ 24 horas, 3-5 días



Econazol 150mg óvulo vaginal/ 24 horas, 3 días



Fenticonazol 200mg óvulo vaginal/ 24 horas, 3 días



Fenticonazol 600mg óvulo vaginal/ 24 horas, 1 día



Sertaconazol 2% crema vaginal 5g/ 24 horas, 7 días

Poliénicos 

Nistatina 100.000 U comprimido vaginal/ 24 horas, 14 días

Piridona 

Ciclopirox 1% 5g/ 24 horas, 7-14 días

Antimicóticos sistémicos: Triazólicos 

Fluconazol 150mg/ 24 horas, 1 día vía oral



Itraconazol 200mg/ 12horas 1 día ó 200mg/ 24 horas, 3 días vía oral

Imidazólicos 

Ketoconazol 200mg 2 comprimidos/ 24 horas, 5 días vía oral

Embarazo 

Clotrimazol 100mg óvulo vaginal/24 horas, durante 7 días o Miconazol

Tabla 3.- Tratamiento de vulvovaginitis candidiásica no complicada.3 En candidiasis vaginal complicada, es decir, aquella recurrente, con síntomas moderados y/o producida por especies diferentes de cándida, se prefiere el tratamiento oral con fluconazol 150mg cada 72 horas en 3 dosis, o bien, tratamiento de mantenimiento con fluconazol 150mg una vez a la semana durante 6 meses. - 11 -

Evolución: En una candidiasis no complicada generalmente es suficiente con el tratamiento tópico para eliminar los síntomas de la paciente.

Aplicabilidad y conclusiones para la Medicina de Familia: Debido a que se trata de una patología muy prevalente en nuestro medio, el motivo ginecológico más frecuente de consulta en Atención Primaria y

su

tratamiento es relativamente sencillo y eficaz, es fundamental poder identificarla correctamente, realizar un adecuado diagnóstico diferencial y tratarla desde nuestra consulta. Tener en cuenta las circunstancias agravantes de la paciente y tener en cuenta otros posibles diagnósticos en caso de no mejoría u aparición de otros síntomas.

Bibliografía: 1.- Ortega del Moral, A. Patología ginecológica en Atención Primaria. FMC. Ed. Doyma. Protocolo 3/2007. p.7-12. 2.- Cancelo MJ, Beltrán D, Calaf J, Campillo F, Cano A, Huerra JA, Neyo JL. Protocolo Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia de diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales. Protocolo actualizado en 2012. 3.- López-Álvarez XL, García Seijo P, Romero Pita JM, Conde Guede L. Guías clínicas de Fisterra: vulvovaginitis. Actualizada 31/07/2014. http://www.fisterra.com/guias-clinicas/vulvovaginitis/ 4.- López-Álvarez XL, García Seijo P, Romero Pita JM, Conde Guede L. Guías clínicas de Fisterra: Candidiasis vaginal. Actualizada 31/07/2014. http://www.fisterra.com/guias-clinicas/vaginitis-por-candidas/ 5.- Candida vulvovaginitis. Jack D Sobel, MD. UptoDate. Última actualización junio de 2015, último acceso en septiembre 2015

- 12 -

2.- Patología inflamatoria- infecciosa 13 Condilomas acuminados Andrés Gonzálvez Albert Introducción: Los condilomas acuminados son neoformaciones exofíticas, siendo conocidas también como verrugas genitales o anogenitales. Habitualmente son múltiples, de coloración rosada o blanco-grisácea, con proyecciones filiformes o papilomatosas en su superficie. Generalmente se localizan en la región anogenital, con un tamaño muy variable, siendo generalmente asintomáticos, aunque en ocasiones cursan con dolor o prurito. Suelen crecer rápidamente hasta llegar a adquirir dimensiones considerables y el típico “aspecto de coliflor”, aunque también puede ocurrir el caso contrario, estabilizándose o disminuyendo de tamaño hasta desaparecer por completo1. La etiología de esta lesión es el virus del papiloma humano (VPH), del cual se conoce la existencia de más de 100 genotipos, algunos con potencial oncogénico. De éstos, los que suelen producir los condilomas son el VPH-6 y el 11, considerados de bajo riesgo para el desarrollo de displasias epiteliales o neoplasias. En ocasiones, y sobre todo en pacientes inmunodeprimidos, se puede producir coinfección con VPH-16, 18, 31, 33 y 35, los cuales son considerados genotipos de alto riesgo, asociados con el riesgo de desarrollar cáncer de cérvix, así como otras neoplasias anogenitales y lesiones precancerosas intraepiteliales2.

Motivo de consulta: Mujer de 16 años que refiere lesiones y molestias en región genital, de unos meses de evolución.

Anamnesis: La paciente acude a realizarse citología solicitada por su médico de familia, y es derivada por la matrona a la consulta de Ginecología de zona ante los hallazgos clínicos encontrados. Fue valorada con anterioridad por Urología, Ginecología y citología, sin diagnóstico establecido según refiere (la paciente no aporta informes, ni sabe precisar dónde la han visto y qué tratamientos ha seguido, anamnesis dificultosa). - 13 -

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas. Menarquia a los 12 años. Vacunada con Cervarix® (bivalente, genotipos 16 y 18) hace unos años (no sabe precisar cuándo); no usa métodos anticonceptivos ni de barrera, y afirma que no tiene pareja estable. No refiere otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés.

Exploración física: Condilomatosis vulvar grado 3 (Foto 1); enviándose de forma preferente a la consultas externas de Ginecología del hospital de zona (hablamos telefónicamente con ellos) para valoración de tratamiento quirúrgico urgente y derivación hospitalaria.

Foto 1. Imagen de la vulva de la paciente en consulta.

El diagnóstico de los condilomas acuminados es clínico, realizándose una historia clínica detallada de todos sus antecedentes personales y del motivo en cuestión por el que pregunta, y un examen físico de la lesión referida por la paciente, lo cual suele ser suficiente para obtener un diagnóstico del problema. Sólo se requiere la confirmación histológica mediante biopsia, en los siguientes casos clínicos: existencia de duda diagnóstica, lesiones que no responden al tratamiento habitual, lesiones que empeoran durante el tratamiento, lesiones atípicas, pacientes con compromiso inmunitario o lesiones pigmentadas, induradas, fijas o ulceradas en su superficie2.

- 14 -

Pruebas complementarias: En nuestro caso no fueron necesarias. El diagnóstico es clínico.

Diagnóstico diferencial: Es necesario diferenciarlos de:  Condilomas planos: que se presentan en la sífilis secundaria. Estas lesiones son de superficie plana y a veces erosiva y exudativa, en lugar de papilomatosa. En caso de dudas, el examen en campo oscuro revelará múltiples treponemas en las lesiones de origen sifilítico.  Pápulas perladas del pene: variante anatómica no patológica que se observa en 30-40% de los varones jóvenes generalmente en la corona del glande, o papilomatosis vestibular, en introito y labios menores de mujeres. Es la entidad que más problemas de diagnóstico diferencial causa con los condilomas.  Papulosis bowenoide: neoplasia intraepitelial de la región anogenital (pene, vulva, perianal), asociada a VPH-16, que se manifiesta como pápulas pequeñas, generalmente múltiples y a veces pigmentadas, más frecuente en adultos jóvenes o de edad media. Clínicamente pueden confundirse con verrugas vulgares, queratosis seborreicas o nevus melanocíticos3.

Juicio clínico: Condilomatosis vulvar.

Tratamiento: Los condilomas acuminados deben ser tratados para evitar complicaciones y diseminación. Los tratamientos de los que disponemos en la actualidad son los tópicos (los más usados), la crioterapia y los quirúrgicos como segundo escalón. Entre los tópicos destacan: solución de resina de podofilina al 15%, podofilotoxina 0’15% crema o solución 0’5%, imiquimod al 5% 4. La crioterapia consigue la destrucción celular al congelar rápido el tejido y descongelarse lentamente. Las reacciones adversas suelen ser locales y de intensidad leve. Es un método muy empleado y con buenos resultados y de eficacia en el tratamiento tópico de los condilomas, aunque hay estudios que muestran altas tasas de recidivas5.

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La cirugía de las verrugas ofrece como ventaja la eliminación de las lesiones en un primer tiempo, con porcentajes de hasta un 90 % de curación de los casos tratados. Después de aplicar anestesia local, las verrugas genitales visibles pueden ser destruidas por electrocauterización, escisión con tijeras finas o un bisturí, o por método de curetaje (raspado). Este método está recomendado en casos de verrugas múltiples o casos que no responden al tratamiento con otros métodos. Por último, la cirugía con láser puede ser recomendada para el tratamiento de grandes verrugas genitales que no pueden ser tratadas utilizando otros métodos de cirugía, por tratarse de lesiones de difícil acceso, como en el interior del ano o la uretra6.

Evolución: Acude al día siguiente a consultas externas de Ginecología del hospital para valoración preferente por ginecólogo. Ante hallazgos clínicos tan llamativos, se programa para cirugía de forma preferente, con diagnóstico de condilomatosis vulvar grado III. Ingresa de forma programada para tratamiento quirúrgico en ginecología a las dos semanas. Durante su ingreso hospitalario la paciente no presentó complicaciones postquirúrgicas importantes, siendo dada de alta el mismo día, para control y seguimiento ambulatorio. Tratamiento antibiótico y analgésico al alta, con revisiones posteriores sin complicaciones; sin hallazgos de interés en la anatomía patológica, y precisando solamente sus revisiones habituales por Atención Primaria.

Conclusiones y aplicabilidad del caso para la Medicina de Familia: Como se ha demostrado es de vital importancia el diagnóstico precoz de cualquier lesión por la que consulten nuestros pacientes. Desde nuestra consulta de Atención Primaria, se pone de manifiesto tras este caso, la importancia de insistir en el mensaje de que el uso del preservativo sigue siendo hoy en día el mejor método para prevenir las infecciones de transmisión sexual como son los condilomas.

- 16 -

Bibliografía: 1. - Sterling JC. Virus infections. En: Rook's Textbook of Dermatology. 8ª ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. p. 3337-60. 2. - Clinical Effectiveness Group, British Association for Sexual Health and HIV (BASHH). United Kingdom national guideline on the management of anogenital warts. London (UK): British Association for Sexual Health and HIV (BASHH); 2007. 3.- Garland, SM; Steben, M; Sings, HL; James, M; Lu, S; Railkar, R; et al. Natural history of genital warts: analysis of the placebo arm of 2 randomized phase III trials of a quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) vaccine. J Infect Dis. 2009; 199(6):805-14. doi: 10.1086/597071. Disponible en: http://jid.oxfordjournals.org/content/199/6/805.long 4.- Sánchez Díaz-Aldagalán Y, De la Paz Figuereo L, Fernández Suárez F. Condilomas acuminados. FMC. 2013: 20(08): 488-9. 5.- Alfonso-Trujillo, I; Rosa Gutiérrez, A; Rodríguez, MA; Collazos, S; Toledo, MC; Pernas, A. Criocirugía en el tratamiento del condiloma acuminado. Dermatol

Perú

2009;

19(2):

122-128.

Disponible

en:

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/dermatologia/v19_n2/pdf/a06v19n2.pdf 6.- Workowski, KA; Berman, S. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMRW).Department of Health and human services centers for disease control and prevention. December

17,

2010.

Vol.

59.

No.

RR-12.

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5912a1.htm

- 17 -

Disponible

en:

Herpes genital Carolina Marín Murcia

Introducción: El herpes genital es una infección viral crónica causada por el virus herpes simple (VHS). Existen dos tipos: VHS-1 y VHS-2. EL VHS-2 ocasiona el 70-90% de los casos de infección por VHS1. El VHS-2 se transmite por vía sexual, tanto a partir de lesiones cutáneo-mucosas como a través de secreciones contaminadas sin clínica aparente. El virus permanece en los ganglios linfáticos de forma indefinida por lo que puede contagiarse incluso en periodos asintomáticos2.

Motivos de consulta: Dolor, prurito y lesiones en región vulvar y anal de 3 días de evolución.

Anamnesis: Paciente de 27 años que acude a consulta de Atención Primaria por dolor intenso y lesiones muy pruriginosas a nivel de vulva y ano desde hace 3 días. Acompaña sensación distérmica no termometrada. No pareja estable, refiere haber mantenido una relación sexual de riesgo hace una semana. Antecedentes personales: No alergias medicamentosas. No enfermedades médicas de interés. No toma medicación. Antecedentes ginecológicos: FM: 3/30. G0P0A0.

Exploración física: TA 100/65. Afebril. Buen aspecto general. Auscultación cardiopulmonar: Rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar: MVN. Exploración ginecológica: Presenta vesículas de unos 0,5 cm de diámetro mayor con líquido transparente sobre base eritematosa asociadas a lesiones de rascado a nivel de labios mayores y menores y región perianal, dolorosas a la palpación. Resto de la exploración física dentro de la normalidad. - 18 -

Pruebas complementarias: No son necesarias en este caso. El diagnóstico es clínico3. Se debe realizar una historia clínica detallada y una buena exploración física (examen genitales externos e internos, búsqueda de adenopatías ipsilaterales)4. Siempre es recomendable una confirmación del diagnóstico con pruebas de laboratorio (cultivo viral o detección de DNA viral mediante PCR, previa ruptura de las vesículas) pero los métodos diagnósticos varían según la disponibilidad de los servicios sanitarios locales1. La base del diagnóstico es la existencia de vesículas, y una vez rotas éstas, el signo patognomónico es la lesión exulcerada4. El herpes genital es una de las enfermedades de transmisión sexual con mayor distribución en la población mundial y representa la primera causa de ulceración genital por lo que se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras causas de úlcera genital

y

descartar

posibles

enfermedades

de

transmisión

sexual

concurrentes1 (Tabla 1).

Tratamiento: Es necesario explicar con detalle el origen de la infección, su evolución natural, las posibilidades diagnósticas y los posibles tratamientos y su efectividad1. Los preservativos, la abstinencia sexual durante las recidivas y

el

tratamiento

farmacológico

disminuyen

la

contagiosidad.

Primer episodio: Pautar analgesia (paracetamol o ibuprofeno), lavar con solución salina y utilizar cremas con lidocaína al 2-5%. Debe tratarse siempre con fármacos antivirales (Tabla 2). No tiene ningún beneficio adicional utilizar tratamiento antiviral tópico. Puede requerir hospitalización en casos graves (meningitis, inmunodeprimidos, etc.).

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HERPES

SÍFILIS

CHANCROIDE

Agente

VHS 1 y 2

T. pallidum

H.ducreyi

Incubación

2-7 días

10-90 días

1-14 días

Lesión

Vesícula/úlcera

Pápula,

50%

múltiple

chancro

único

lesiones

múltiples

(70%) Induración

No indurada

Indurada

No indurada

Secreción

Serosa,

Serosa, escasa

Purulenta,

moderada

abundante

Dolor

Dolorosa

Indolora

Dolorosa

Picor

Frecuente

Raro

Raro

Bordes

Lisos

Lisos

Difusos

Base

Eritematosa,

Lisa, regular

Irregular,

lisa Adenopatía

necrótica

Bilateral,

Bilateral,

dolorosa

dolorosa

no

Unilateral, dolorosa, fluctuante

Tabla 1.- Diagnóstico diferencial de las úlceras genitales más frecuentes5.

Recurrencias: El uso de fármacos antivirales es beneficioso en la mayoría de los pacientes que presentan síntomas de infección herpética. Con ellos se consigue una curación más rápida de las lesiones y se atenúan los síntomas, pero desafortunadamente no se consigue erradicar el virus latente 4. Las recurrencias son más leves y son autolimitadas por lo que el tratamiento - 20 -

farmacológico debe decidirse de manera personalizada según la gravedad de los síntomas, la frecuencia de los episodios y las preferencias del paciente 1.

Tratamiento del

Tratamiento de

Tratamiento

Tratamiento

primer episodio

recurrencias

recurrencias

supresor

ultracorto

 Aciclovir: 200

 Aciclovir: 200

 Aciclovir: 800

 Aciclovir 400 mg/12 h

mg/ 5 veces al

mg/ 5 veces al

mg/ 3 veces al

día ó 400 mg/

día ó 400 mg/

día; 2 días.

 Valaciclovir

8 horas 5 días.

8 horas 5

 Valaciclovir:

500mg/día

 Valaciclovir: 500 mg/12 h, 5 días  Famciclovir: 250 mg/8 h; 5 días

días.

500 mg/12 h,

 Valaciclovir:

3 días

500 mg/12 h, 5 días

 Famciclovir 250 mg/12 h

 Famciclovir: 1000 mg/12 h;

 Famciclovir:

1 día.

125 mg/12 h; 5 días

Recomiendan 7-10 días (o incluso más días si persisten síntomas) con la misma dosis.

Tabla 2.- Pautas de tratamiento para el herpes genital1.

Conclusiones y aplicabilidad del caso para la Medicina de Familia: Uno de los aspectos más importantes para reducir el riesgo de transmisión en los pacientes con herpes genital se basa en informar a los pacientes de su situación así como a las parejas previas y sucesivas, con la abstinencia sexual durante los brotes y el empleo de métodos barrera. Los pacientes y sus parejas deben conocer que la transmisión sexual del VHS puede ocurrir durante periodos asintomáticos2. Es nuestra labor realizar una correcta educación sanitaria, un certero y precoz diagnóstico y tratamiento así como la detección de posibles enfermedades de transmisión sexual concurrentes.

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Bibliografía: 1.-

Herpes

genital.

Guía

clínica

de

http://www.fisterra.com/guias-clinicas/herpes-genital/

.

herpes Fecha

genital. de

última

revisión: 29/12/2010. 2.- Infecciones de transmisión sexual. FMC. Form Med Contin Aten Prim. 2010 (17):7-40. http://www.elsevierinstituciones.com/ei/1134-2072/17/7 3.-Infecciones de transmisión sexual. Saavedra Ruiz, A. AMF 2010; 6 (10): 575-583. 4.-Atención primaria de calidad. Guía de buena práctica clínica

en

infecciones de transmisión sexual. Borrel Martínez, JM; Díaz Franco, A; Herrera

Puente,

A;

Sánchez

Bursón,

L;

Sanmartín

Sánchez,

E.

https://www.cgcom.es/sites/default/files/gbpc_infecciones_transmision_sexua l.pdf 5.-

Úlcera

genital.

Guía

clínica

de

úlcera

genital.

http://www.fisterra.com/guias-clinicas/ulceras-genitales/ . Fecha de última revisión: 26/01/2012.

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Úlcera genital en adolescente (Úlcera de Lipschütz) Mª Patricia Suarez Becke

Introducción: Dentro de las úlceras genitales, nos encontramos con las Úlceras de Lipschütz. Se trata de una entidad poco frecuente e infradiagnosticada, de causa desconocida, aunque en estudios recientes se asocia al virus de Epstein Barr1,2.

Motivo de consulta: Dolor y picor genital acompañado de malestar general.

Anamnesis: Niña de 12 años que consulta con su madre por presentar úlceras genitales y bucales de 12 horas de evolución, acompañado de nódulos en articulaciones interfalángicas de ambas manos. Refiere proceso gripal con fiebre de 39ºC y malestar general hace 2 días. Niega haber tenido relaciones sexuales previamente. El curso clínico típico empieza con un síndrome febril que se suele acompañar de odinofagia, astenia, mialgias, linfadenopatías o cefalea 2,3. Después aparecen las lesiones vulvares, que pueden ser múltiples, profundas y dolorosas con distribución en espejo, localizadas en labios menores y, a veces, en labios mayores, acompañándose o no de linfadenopatía inguinal 2. El cuadro febril desaparece a los pocos días y las úlceras suelen curar de manera espontánea sin secuelas ni recidivas en las primeras 2 semanas, aunque pueden persistir hasta un mes2.

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas. No antecedentes médico-quirúrgicas de interés. Sin tratamiento actualmente.

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Exploración física: TA 110/76. Afebril. Buen aspecto general. Boca y faringe: aftas dolorosas en lengua y mucosas. No se palpan adenopatías en cuello, región paravertebral, supraclavicular, axilar ni en región inguinal. Auscultación cardiopulmonar:

Rítmica

sin

soplos,

murmullo

vesicular

conservado.

Exploración ginecológica: lesión ulcerada en diana de un centímetro de diámetro muy dolorosa y con borde eritematoso localizada en el labio mayor izquierdo, acompañada de otras dos pequeñas úlceras de pocos milímetros de diámetro, también muy dolorosas y lesiones de rascado. No exudados purulentos.

Pruebas complementarias: En consulta: Cultivo del exudado de la úlcera para Haemophiilus ducreyi y herpes virus negativos. Cultivo del exudado vaginal negativo. Serología negativa para LUES, Hepatitis y VIH. Consultas Externas de Medicina Interna para realizar un estudio más exhaustivo descartando enfermedad de Epstein Barr, Citamegalovirus, enfermedad de Behçet, inmunodeficiencias, hipotiroidismo, factores reumatoideos, etc. Todo negativo. El diagnóstico de úlcera vulvar de Lipschütz se realiza, la mayoría de veces, por exclusión de los demás procesos patológicos, pruebas de laboratorio basado en la determinación de anticuerpos heterófilos o específicos del VEB, aunque en algunos casos se ha identificado el virus mediante PCR o cultivo de exudado procedente de la úlcera. Además, deben someterse a pruebas para el VHS, sífilis y serología para descartar el VIH y la hepatitis B y C3.

Diagnóstico diferencial: El diagnóstico diferencial de las úlceras vulvares en la paciente adolescente es extenso y debe incluir causas traumáticas, infecciosas e inflamatorias1. Las úlceras genitales pueden aparecer de forma aislada o como síntoma de una enfermedad sistémica. Debe realizarse una cuidadosa anamnesis clínica sobre los síntomas y evolución de la enfermedad1.

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Aftosis

Úlceras

de

Sdme. De Behçet

E. Crohn

orogenital

Lipschütz

Desconocida,

Desconocida,

Desconocida,

posible

desencadenante

genética,

primoinfección

viral, autoimmune

infeccioso,

recidivante Etiología

Desconocida

VEB Edad

10-40 años

inmunológico

Niñas

y

Adolescente

Según tipo

Crónicas

En

recidivantes

interlabial

mujeres jóvenes Lesión

Úlcera crónica

Aguda

labios

recurrente

mayores

y

menores

surco

inguinal

o en

mucosa Duración

1 mes Dolor

Si

Si

Si

Si

Bordes

Halo

Lisos

Halo eritematoso

Halo

Base

eritematoso