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• Ivan Heredia

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Insuficiencia de convergencia CASO CLÍNICO HISTORIA Se trata de una paciente de 10 años remitida por el psicólogo por presentar problemas de atención y de aprendizaje. Se le realiza un cuestionario muy extenso sobre su historia médica, ocular y de los síntomas, ya que muchas veces los síntomas indican la causa del problema (3). Los síntomas más destacados que refiere son que le escuecen los ojos al leer, que se los frota con mucha frecuencia, a veces presenta dolor de cabeza después de actividades en cerca, en ocasiones visión borrosa en cerca, otras veces le lagrimean los ojos y, por último, dice que se distrae mucho al realizar cualquier actividad y con más frecuencia en actividades escolares. Presenta problemas de aprendizaje, ya que en el colegio no alcanza el nivel académico exigido para su edad. EXAMEN OPTOMÉTRICO Se realiza un estudio optométrico completo obteniendo los valores expuestos en la Tabla 1. En esta tabla se presentan los valores iniciales del examen optométrico y los valores norma para cada parámetro estudiado.

Tabla1. Valores de los test realizados antes de empezar la terapia y valores norma. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Análisis del caso:

Lo primero que nos hace sospechar un problema de insuficiencia de convergencia es el hecho de presentar déficit de atención, ya que, como hemos dicho, existe un tanto por ciento muy elevado de niños con déficit de atención que presentan insuficiencia de convergencia. El examen optométrico revela una agudeza visual estable de 1.2 de lejos sin corrección. El subjetivo revela hipermetropía y astigmatismo bajos. El punto próximo de convergencia es mayor que el valor norma. Además, va aumentando conforme se repite el test. En cuanto a las foria presenta una exoforia en cerca mayor que en lejos. La vergencia fusional positiva en cerca presenta un valor menor a la norma, lo que nos indica que tienen dificultad en la convergencia. Presenta unas amplitudes de acomodación monoculares desiguales con una diferencia de 3dp., lo que indica que el esfuerzo acomodativo no es el mismo en ambos ojos. La acomodación relativa negativa es menor que la norma y menor que la acomodación relativa positiva. El hecho de ver doble con los flipper positivos binocularmente nos indica un problema de convergencia. En cuanto a los movimientos oculares, los seguimientos no son suaves ni precisos y los sacádicos son muy deficientes, presentando también gran dificultad en los sacádicos dinámicos, lo que nos indica la existencia de una gran dificultad en la atención y en el sistema central-periférico. Presenta también una distancia de trabajo muy pequeña. Todo esto nos lleva a diagnosticarla como una insuficiencia de convergencia en un primer estadio, ya que arrastra la acomodación. Todavía no ha aparecido un exceso de acomodación para intentar compensar el déficit de convergencia. También se realizó una serie de test para evaluar el procesamiento de la información visual, ya que tenía problemas académicos. Estos test revelaron la existencia de problemas de atención, discriminación y control motor del cuerpo, lo que nos indica que existe mucha dificultad a nivel de aprendizaje. DIAGNÓSTICO 1. Error

refractivo:

hipermetropia

y

astigmatismo.

2. Visión binocular: insuficiencia de convergencia junto con problema de aprendizaje. 3. Salud ocular dentro de los límites normales. TRATAMIENTO El tratamiento más efectivo en estos casos es la realización de ejercicios visuales para conseguir desarrollar una convergencia voluntaria, normalizar las amplitudes de vergencia fusional positiva, la acomodación y la habilidad de estimularla y relajarla, junto con ejercicios del procesamiento de la información visual para superar el problema de aprendizaje. Se diseña y pone en marcha un programa de terapia visual para este caso. En este programa se realizaron ejercicios oculomotores, acomodativos tanto en monocular como en binocular, ejercicios vergenciales y ejercicios que mejoran el procesamiento de la información visual. La realización de estos ejercicios haciendo hincapié en la visión centralperiférica, en la consciencia y en la capacidad de planear o pensar las actividades motoras hace que se reduzca el déficit de atención. Algunos de los ejercicios oculomotores realizados fueron seguimientos de pelota con postimagen, sacádicos con carta de Hart en cerca y lejos, y sacádicos en puerta. Algunos ejercicios acomodativos fueron el de las lentes sueltas y efecto SILO, el del ojo de toro, el negativo mental y flippers. A nivel vergencial se trabajó la convergencia y divergencia con vectogramas y regla de apertura, haciendo mucho hincapié en los ejercicios de estimulación de la convergencia. Todos estos ejercicios se fueron realizaron a diferentes niveles de dificultad hasta conseguir la integración y la automaticidad, siempre teniendo en cuenta un enfoque comportamental y trabajando mucho el sistema centralperiférico. También se realizaron ejercicios que mejoran el procesamiento de la información visual, tanto a nivel motor como de lateralidad y direccionalidad, y perceptuales. Se consiguió controlar la impulsividad motora de esta niña mejorando el planeamiento de sus actividades motoras, aumentando su consciencia en cuanto a sus errores, la atención, la discriminación visual y la capacidad de distinguir figura fondo. EXAMEN OPTOMÉTRICO DESPUÉS DE REALIZAR LA TERAPIA En la Tabla 2 se presenta la evolución y mejora del caso en la siguiente revisión

optométrica. En la primera columna de la Tabla 2 se presentan los valores del examen optométrico efectuado a los 6 meses de realizar terapia visual. En la segunda columna observamos los valores norma según la edad de la niña para los diferentes test realizados.

Tabla 2. Valores de los test realizados al acabar la terapia y valores norma.

A nivel visual, después de realizar terapia visual durante 6 meses, como podemos observar en la Tabla 2, se ha conseguido estabilizar todas las habilidades visuales. El punto próximo de convergencia se ha normalizado y estabilizado. Se ha conseguido mejorar la vergencia fusional positiva en cerca. La amplitud de acomodación, la flexibilidad acomodativa y las acomodaciones relativas han alcanzado valores de normalidad. En cuanto a los movimientos oculares, tanto los seguimientos como los sacádicos se realizan de forma suave precisa. El sistema central-periférico ha mejorado notablemente, ya que realiza los sacádicos dinámicos con toda normalidad. Se le vuelve a realizar un cuestionario amplio de síntomas y manifiesta que ya no le escuecen los ojos al leer, no se los frota y se concentra mucho al realizar actividades escolares y cualquier otra actividad. Ha mejorado los resultados académicos en el colegio. CONCLUSIONES Estamos ante un caso muy claro de déficit de atención unido a una insuficiencia de convergencia. Con la terapia visual hemos conseguido eliminar los síntomas y la anomalía binocular. También se redujo el déficit de atención e incluso la medicación necesaria para tratarlo. Esta terapia, junto con los ejercicios realizados en el área del procesamiento de la información visual, le ha llevado a mejorar en los estudios, ya que le cuesta menos esfuerzo concentrarse. También se ha reflejado esto en la mejora de los resultados académicos. El caso clínico expuesto pone de manifiesto la importancia de realizar exámenes optométricos a todos los niños diagnosticados con desórdenes de atención. De esta forma podemos diagnosticar la posible insuficiencia de convergencia y, al tratarla con terapia visual, influir en la mejora del desorden de atención. En consecuencia, todo óptico-optometrista que se encuentre pacientes con déficit de atención deberá realizarles exámenes optométricos completos para descartar la existencia de insuficiencia de convergencia. De esta forma, podrá tratar adecuadamente a estos pacientes e incluso reducir o eliminar su medicación.

El hecho de reducir o eliminar la medicación de niños con déficit de atención es de gran importancia. Existen estudios que revelan una gran relación entre la medicación que reciben estos niños y la aparición de glaucoma y cataratas en edades tempranas (12). En otro artículo expondremos la relación que existe entre el déficit de atención y los reflejos primarios (13). La mayoría de niños con este síndrome no para de moverse y esto es producido por el reflejo espinal galan. Este reflejo es el que les impide estar sentados sin moverse. La inhibición de estos reflejos puede ser tratada con una serie de ejercicios sin necesidad de medicación. Esto es un gran avance, al igual que la terapia visual en el tratamiento del déficit de atención y de la hiperactividad.

Exceso de convergencia: Signos 

Razón AC/A elevada.



Mayor endoforia de cerca que de lejos.



La desviación en visión próxima puede ser un estrabismo constante o intermitente.



Desviación comitante.



Vergencia fusional negativa en visión proxima reducida.



Retraso acomodativo alto.



Fallo en flexibilidad acomodativa binocular con lentes negativas.



Suele estar asociado a hipermetropía.



ARP bajo.

Hay que tener especial cuidado de diferenciar el exceso de convergencia con otras anomalías que presenten endoforia para diagnosticarlo correctamente, como pueden ser la endoforia básica en la que el AC/A es normal o la insufiencia de divergencia en la que el AC/A es bajo. También a veces el problema es una disfunción acomodativa y la endoforia es secundaria. Y por último, cuando la endoforia es secundaria a un problema patológico.

El tratamiento que se recomienda es una adición positiva para cerca para disminuir la endoforia. Si está asociado a hipermetropía lo primero será corregirla. La terapia sólo se recomienda cuando la vergencia fusional negativa es muy reducida, la endo es demasiado alta en relación con el AC/A o si la adición no surge efecto.

Exceso de convergencia: Caso - Anamnesis: Paciente de 34 años que viene a la consulta porque se queja de mala visión en lejos, borrosidad ocasional en cerca y dolor de cabeza en la parte frontal y por encima de los ojos. Se lo empezó a notar cuando comenzó este año estudios universitarios. Casi siempre ve borroso al mirar de lejos después de un trabajo en cerca, ocasionalmente ve las letras dobles en cerca y se le cansan los ojos y pierde la concentración muy amenudo. Observamos que para fijar la vista tanto en lejos como en cerca gira la cabeza hacia la derecha. Nunca ha llevado corrección. - Pruebas preliminares: 

Error refractivo (lejos): OD -2,00 esf AV 0,8



OI -0,50 esf AV 1,0



Adición présbita: +0,75



AV lejos sin corrección: OD 0,4



OI 0,8



PIO: OD 15 OI 13



Test de Worth: normal



Cover test: normal tanto en lejos como en cerca.



PPC: Rotura: 3,5 cm Recobro: 9 cm

- Visión binocular:



Foria en lejos: 4 ENDO



Foria en cerca: suprime a partir de 9 ENDO



Foria vertical lejos y cerca: cero



Disparidad de fijación horizontal en cerca: 0,07 ENDO



Disparidad de fijación vertical en cerca: cero

- Vergencias horizontales: 

VFP lejos 18/34/14 VFP cerca 24/44/-



VFN lejos -/10/-1 VFN cerca -/10/-2



VFP en cerca es muy alta y no llega a ver doble.

- Acomodación: 

Amplitud de acomodación(método de acercamiento)



OD: 8 cm / 12,5 dioptrías



OI: 8 cm / 12,5 dioptrías



ARN: +2,75



ARP: -0,75



Flexibilidad acomodativa binocular: falla en negativos.



Respuesta acomodativa: MEM +1,00 (retraso acomodativo)

*Supresión central en visión próxima: con OD no desaparecen las veía borrosas a 23 minutos de arco. *Porcentaje de aniseiconia en visión próxima: 1% en OD *Integridad neuronal: normal Diagnóstico y tratamiento: Fuerte endoforia en VL y sobre todo en VP que llega hasta la supresión. Falla en negativos en binocular, ARP muy baja en binocular, le cuesta diverger. El problema en visión próxima es EXCESO DE CONVERGENCIA.

El tratamiento llevado a cabo será la corrección tanto en lejos como en cerca y terapia visual para entrenar la divergencia. Tanto regla de apertura, cuerda de Brock, carta de Hart y Flippers de +/- 1,50 dioptrías. INSUFICIENCIA DE LA DIVERGENCIA Fue descrita inicialmente por Duane en 1886 (2, 3) con el término de insuficiencia de la divergencia. Se caracteriza por presentar endotropia comitante al fijar el paciente de lejos, con diplopia horizontal homónima (no cruzada) de lejos, con ortoposición de cerca sin diplopia o una endoforia, en ausencia de otros síntomas o signos neurológicos (1-3). Las ducciones y versiones son normales y los movimientos sacádicos también, pero las amplitudes de divergencia fusional pueden estar reducidas 2 DP (normal 4 a 6 DP), aunque este hallazgo es controversial (4, 5). En la mayoría de los casos el establecimiento de los síntomas es agudo y generalmente sucede en adultos sanos. La edad varía de acuerdo con cada estudio; para Jacobson la media es de 74 años (6) y para Bothun, de 60 (7). Casi 50% de los pacientes se recuperan en un promedio de 5 meses (la recuperación varió entre una semana y 26 meses, con una media de 5 meses), de acuerdo con el estudio realizado por Jacobson en 20 pacientes (6), en donde

afirma que la insuficiencia de la divergencia generalmente es una condición benigna, pues ninguno de los pacientes desarrolló signos o síntomas de enfermedad neurológica subyacente. Él denomina a la insuficiencia de la divergencia sin síntomas neurológicos como insuficiencia de la divergencia primaria. Thomas describe que los pacientes con insuficiencia de la divergencia reportan que la diplopia aparece gradualmente y en episodios, al leer el pizarrón o manejar, y que poco a poco se vuelve más frecuente en semanas o meses, a diferencia de la parálisis de la divergencia en que la aparición de la diplopia es súbita, y establece que es claro que la parálisis y la insuficiencia son dos entidades diferentes (5). El origen de esta entidad no es claro, pero se cree puede ser debida a una ruptura en la fusión, posterior a una agresión leve (por ejemplo, oclusión de un ojo por una desepitelización corneal) en un paciente con endoforia previa o al perderse la acomodación durante la presbicia en pacientes con hipermetropía (8). De cualquier modo, se considera unaEl tratamiento es, básicamente, mediante el uso de prismas base afuera para la visión lejana y rara vez se requiere cirugía de músculos extraoculares (1, 2). El cuadro clínico puede remitir espontáneamente después de un tiempo, por lo que para algunos autores no debe intentarse cirugía de

primera intención (6). Para quienes recomiendan el tratamiento quirúrgico, se ha propuesto el reforzamiento de los rectos externos o la retroinserción bilateral de los rectos internos (5, 7), sobre todo si la diplopia es muy molesta para el paciente y no tolera los prismas. Thomas opta por debilitar los rectos internos, pues piensa que existe pobre fusión de lejos con una posición anormal de reposo y que la solución lógica es cambiar la posición de reposo al retroinsertar uno o ambos rectos internos. Refiere que en una serie de 7 casos sus resultados fueron satisfactorios con esta técnica, y sugiere que una vez que la posición de reposo cambia, la fusión del paciente es adecuada para mantener la binocularidad en todas las distancias (5). Bothun habla de pérdida de la elasticidad en los rectos mediales como factor etiológico, y por eso prefiere debilitarlos (7). Hasta el momento, se sabe con certeza que la convergencia es un fenómeno activo, y aunque existen dudas, se considera en general que la divergencia es un fenómeno pasivo que sucede cuando se relaja la convergencia. Este es el argumento en que Thomas basa su planteamiento quirúrgico, en el que propone debilitar los músculos rectos internos con la finalidad de disminuir la convergencia (mecanismo

activo), lo que llevaría a una mejor divergencia. Nosotros pensamos que si entendemos a esta entidad como una divergencia insuficiente, debemos recurrir a una técnica que la incremente, como es el reforzamiento de ambos rectos externos. Por otro lado, creemos que si se debilitan los rectos internos en un paciente que tiene endotropia de lejos y ortotropia de cerca, se corre el riesgo de producir una exotropia de cerca, que provoque datos de astenopia y dificultad para la lectura. Exceso de divergencia: Mayor XF en lejos que en cerca, desviación intermitente que se puede controlar, no existe ambliopía ni reducción de la estereopsis en cerca. Afecta al 24% de la población con XT inetermitente – Síntomas: • Normalmente el paciente tiene una queja estética, porque a veces desvía • No suele haber diplopia porque suele desviar desde pequeño y suprime el ojo que desvía.8.2.2 Exceso de divergencia: – Signos: • Exoforia mayor en lejos que en cerca. Desviación comitante. Puede haber una dif. de 10-15 d.p. entre las dos distancias. Puede ser que la diferencia esté en la frecuencia con que desvía de forma manifiesta en lejos y cerca • El 50% de los ED están asociados a una desviación vertical

• Aunque aparentemente el cociente ACA debería estar alto, lo está siempre cuando se mide por método calculado, pero muchas veces no lo está si se hace por el método del gradiente. Esto puede ser porque no estemos ante un ED verdadero (ocluir 30 min), pero no siempre. 8.2.2 Exceso de divergencia: – Signos: • Generalmente, las VFP y la flexibilidad de RFP son normales, a pesar de la alta XF en lejos. Esto demuestra que esta disfunción puede tener una etiología diferente • Mayor prevalencia de la miopía y anisometropìa que en la población normal • Al existir estrabismo desde etapas tempranas = mecanismos de readaptación sensorial: supresión y CSA. Por ello, los TTOS. del ED suelen ser más complejos. Es fácil saber si existe CSA, utilizando post-imágenes de Hering-Bielschowsky8.2.2 Exceso de divergencia: – Diagnóstico diferencial: • Distinguir de la IC y de la XF básica (por el cociente ACA y el ángulo de desviación en cerca y lejos • Distinguir del falso ED: aquel en el que la diferencia entre la XF en lejos y cerca disminuye si ocluimos uno de los ojos durante 30 min y volvemos a realizar el CT. De todas formas, el TTO. no quirúrgico no es tan diferente, sobre todo teniendo en cuenta que hay ED verdaderos que no presentan

cociente ACA alto. Sin embargo, la cirugía sí es diferente en ambas condiciones8.2.2 Exceso de divergencia: – Tratamiento: • Corregir cualquier pequeño defecto refractivo del paciente, aunque en este caso es complicado si existe hipermetropía y el ACA es alto. A veces los pacientes desarrollan pequeñas miopías para compensar la XF • Se emplea, la prescripción de negativos para corregir la desviación en niños pequeños = problema en la acomodaciòn, hay que tratarlo con cuidado. También se emplean adiciones negativas para VL en terapia visual. Se pone la mínima cantidad que permite fusionar. A medida que progresa el ento., se va reduciendo la cuantía.8.2.2 Exceso de divergencia: – Tratamiento: • Se debe corregir cualquier pequeña desviación vertical que se mantenga cuando el paciente fusiona. Los prismas horizontales no se usan porque no dan buenos resultados y porque la TV es muy efectiva • La terapia visual es distinta según que el paciente tenga readaptaciones sensoriales o no. Así, para que la TV sea exitosa hay que evitar la CSA y la supresión foveal, utilizándose oclusiones y diplopia fisiológica.