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• Natalia Cáceres

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Anamnesis I. Antecedentes personales: Nombre:…………………………………………………….Fecha:……………………… Fecha de nacimiento:…………………………………… Edad:……………………….. RUT:…………………………………………………………Estado civil:……………….. Dirección:…………………………………………………………………………………… Correo electrónico:………………………………………...Teléfono……………………. Ocupación:…………………………………………………………………………………. Escolaridad (curso):……………………………………………………………………….. Profesión:…………………………………………………………………………………… Voz: Cantada.............Profesional……….Hablada……….Comunicacional...……...... Si es cantada especificar: Popular..................................Clásica……………………... Si es clásica especificar: Soprano……….Mezzo soprano……...Contralto…………. Tenor………….Barítono……………...Bajo…..……………. Derivado por:……………………………………………………………………………… Diagnóstico:………………………………………………………………………………. Motivo de consulta:………………………………………………………….................... ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… II. Antecedentes Mórbidos: Enfermedades relevantes:………………………………………………………………. Accidente:…………………………………………………………………………………. Hospitalizaciones:………………………………………………………………………… Medicamentos:……………………………………………………………………………. Problemas endocrinos:………………………………………………………………….. Afecciones respiratorias o rinofaríngeas: Alergias………………asma:……………. Rinitis……………….. Tratamientos médicos efectuados:…………………………………………………….. Tratamientos quirúrgicos:……………………………………………………………….. Problemas neurológicos:………………………………………………………………… Problemas al aparato digestivo: RGE………………………. Acidez………………….. Otro(s):………………………………………………... Tratamiento Psicológico y/o Psiquiátrico:……………………………………………….. Tratamiento Fonoaudiológico:…………………………………………………………….

III. Antecedentes Psicológicos: Mimíca:………………………………………………………………………………………. Problemas de comunicación:……………………………………………………………... Preguntas: Sí ¿Se siente usted cómodo con su voz? ¿Deja de hablar por miedo a que lo molesten? ¿Tiene tendencia fatigar a su interlocutor? ¿Habla muy fuerte, para cubrir a su interlocutor? ¿Habla muy despacio? ¿Lo dejan intervenir en una conversación? ¿Le señalan que tiene algún problema vocal? ¿Repite lo que dijo, para asegurarse que lo entienden? ¿Confunden su sexo por teléfono? ¿Considera usted que habla muy rápido? ¿Apura a la personas o las interrumpe? ¿Tiene tiempo para relajarse y gozar del tiempo libre? ¿Se vuelve impaciente si los demás realizan las cosas muy lento? ¿Se vuelve irritable si tiene que esperar? ¿Grita? ¿Habla poco? ¿Habla mucho? ¿Cierra los puños con fuerza o pone la tensión en la mandíbula o en el cuello?

No

IV. Antecedentes Foniátricos: ¿Ha notado molestias para hablar (dolor, gallitos, ronquera, fatiga etc.) en el último tiempo? ¿Cuáles? ……………………………………………………………………………………………….. ¿Presenta modificaciones de su voz? Sí………….. No……………. ¿En qué momento? Mañana…………….Tarde……………..Noche……………..Frío………….Calor……... Humedad…………..Viento…………..... ¿En qué situación? En casa…………………………………………………….En el trabajo…………. En las conversaciones con los amigos(as)…………… Otras…………………. ¿Nota ronquera al hablar? Sí……………No…………..

¿En qué circunstancias? ………………………………………………………………………………………… ¿Se ha quedado afónico alguna vez? ………………………………………………………………………………………… ¿Nota que le falta el aire cuando habla? ………………………………………………………………………………………… ¿Disminuye el tono de su voz cuando lleva un rato hablando? …………………………………………………………………………………………. ¿Siente molestias en la parte anterior o posterior del cuello? …………………………………………………………………………………………. ¿Le gusta cantar? ¿Tiene dificultades para hacerlo? …………………………………………………………………………………………. ¿Tiene dolor de garganta o picor? ………………………………………………………………………………………….. ¿Tiene frecuentemente sequedad en la garganta? ………………………………………………………………………………………….. ¿Tiene usted ardor en el estómago después de la comidas? ………………………………………………………………………………………….. V. Abuso y Mal Uso Vocal: Sí

No

¿Fuma? ¿Consume alcohol? ¿Suele Trasnochar? ¿Consume drogas? ¿Consume Alimentos irritantes? ¿Consume agua? ¿Imita voces? VI. Antecedentes Familiares: (Nódulos, Pólipos, Edema, Trastornos psicológicos, etc) Parentesco

Antecedente

……………………………………………………………………………………………….. Interna de Fonoaudiología