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• Felipe

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FECHA:____/____/_____ Nº DE FICHA: __________

Anamnesis Fonoaudiológica

I.

DATOS PERSONALES

Nombre: ________________________________________________ Apellidos: _______________________________________________ RUT: ________________________________ Fecha de nacimiento: _____/______/______ Edad: _______________________________ Profesión: ___________________________ Horas de uso de la voz (promedio): ____ Actividad secundaria: _____________________________________________________ Contacto: __________________________ Mail: _____________________________ Tratamiento Fonoaudiológico previo: si____ no____ motivo: _____________________ Motivo de la consulta: ____________________________________________________

II.

ANTECEDENTES MÉDICOS

Derivado por: ___________________________________________________________ Exámenes: _____________________________________________________________ Enfermedades importantes: _______________________________________________ Alergias (

) ¿Cuáles? ________________________________________

Problemas respiratorios (

) ¿Cuáles?______________________________________

¿Duerme con la boca abierta? (

Ronca cuando duerme ( Hipoacusias (

) ______________________________________________

) _______________________________________________

) ¿Qué grado?______________________________________

Disfonías Previas ( ) __________________________________________________ Tiroides ( ) _______________Diabetes ( ) _________________________________ Hipertensión Arterial ( ) ____________RGE ( ) _____________________________ Observaciones: _______________________________________________________ _ Medicamentos: _________________________________________________________ Tratamiento dental: ______________________________________________________ Cirugías: _____________________________________________________________ Intervención de otros profesionales: _________________________________________

III.

ANTECEDENTES VOCALES

Entrenamiento vocal previo: ( ) ______________ Clasificación vocal: _____________ Abuso vocal ( ): ¿En qué situaciones? ______________________________________ ¿Cuándo inició el problema?_______________________________________________ ¿Quién detecto su problema?______________________________________________ Atribución del problema: __________________________________________________ ¿Cuál es la percepción de su voz?: _____________________ Nota (1-10):___________ Síntomas Vocales (Grado de molestias X: ausencia L: Leve M: Moderado S: Severo) Ronquera ( ) Afonía ( ) Fatiga Vocal ( ) Carraspera ( ) Sensación de cuerpo extraño ( ) Acidez ( ) Fonalgia ( ) Parestesia ( ) Tos ( ) Observaciones: __________________________________________________________

IV.

FACTORES DESENCADENANTES Y FAVORECEDORES

Cigarros: ( ) ¿Cuántos? ______________________________________________ Café: ( ) __________________ Alcohol: ( ) ____________________________ Hidratación: ( ) ________________ Bruxismo: ( ) ______________________ Drogas: ( ) ____________________ Ambiente familiar: ___________________ Ambiente laboral: ___________________ Factores psicológicos: Intervención psicológica y/o psiquiátrica______________________________________ Estrés: ______________ Observaciones: ___________________________________________________________ En caso de que el paciente sea un niño(a): Succión digital ( Mamadera (

) ¿Por cuánto tiempo?_______________ chupete ( ) _______________

) ________________ ¿Hasta qué edad tomo pecho? _________________

Observación Fonoaudiológica: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________