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• Stefanie Retamal

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Anamnesis audio-vestibular

Nombre :_____________________________________________________________ Fecha de Nacimiento: ___________________________________________________ Edad:_________________________________________________________________ Ocupación:____________________________________________________________ Escolaridad :___________________________________________________________ Domicilio: _____________________________________________________________ Derivado desde :________________________________________________________ Motivo de consulta:______________________________________________________ Teléfono:______________________________________________________________ Antecedentes mórbidos y otológicos •

Otitis: □ NO □ SI OD

□ Otorrea

□ Otalgia

•

Tinnitus: □ NO □ O I □ OD

•

Sordera familiar : □ NO

•

¿Como escucha? : bien □ mas o menos □

Cirugía

: □ NO

Trauma acústico : □ NO

□OI

□

□ O I □ OD

□ SI Por parte de :………………………………………………….. mal □ Desde cuándo:………………………

Síntomas:……............................................................................................................................ Motivo de la causa:………………………………………………………………………………………. •

Diabetes : □ NO

□ SI

TEC : □ NO

□ SI Hipertension : □ NO

□ SI

•

Meningitis : □ NO

•

Alergias : □ NO

•

Psiquiátricos : □ NO □ SI que tipo :________ Tabaco : □ NO □ SI Cuánto tiempo :…………………………………………

•

Migraña: □ NO

•

Exposición ruido : □ NO

□ SI □ SI

Hiper/HipoTiroid

: □ NO

□ SI

□ SI □ SI

Tiempo de exposición

:……………………………

Tipo de fuente:……………………………………………………………………………………… •

Venenos/gases/químicos : □ NO □ SI Tipo : …………………………………………………………………………………………………

•

Sufre mareos : □ NO □ Subjetivo

□ SI Vértigo : □ NO

□ SI: □ Objetivo

•

Sufre desequilibrio : □ NO □ SI Desde cuándo :………………… Incapacita para……………………………………………………………………………………………………

•

Tipo de crisis : □ Única □ Múltiples

Forma de la crisis:……………………………..

□ Espontánea □ Provocada Estímulo que la provoca :…………………………………. Aparición □ Hrs

: □ Brusca

□ Paroxística

Duración: □ Segs □ Mins

□ Días

•

Evolución

: □ Progresiva

•

Otros síntomas : □ Náuseas

□ Regresiva □ Vómitos □ Cefalea □ Sudor frío □ Diplopia

□ Lipotimia/Debilidad •

Tratamientos/Diagnósticos previos :

□ NO

□ SI que tipo :

-Audiometría : □ -Impedanciometria: □ -Logoaudiometria: □ -Prueba calórica: □ •

otros síntomas: -debilidad motriz: si □ no □ -ritmo cardiaco: si □ no □ -ahogo: si □ no □ -síntomas de stress: si □ no □

•

uso de medicamentos : -qué tipo de medicamento:…………………………………………………………………………. -periodo de uso:……………………………………………………………………………………….. -relaciones o cuadro vestibular: si □

no

□