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Taller Casos Clínicos “Exploración y Tratamiento de los Trastornos de Equilibrio” Integrantes: Diego Arriagada – Rubén Hernández – Denis Rosales – Geraldine Saldivia

Patología Neurinoma del acústico Historia clínica Paciente femenina de iniciales C.A.S.A de 54 años de edad, vive en la ciudad de Puerto Montt, actualmente se desempeña como conductora de Uber. Se presenta a consulta audiológica, comentando que hace aproximadamente diez meses siente que tiene dificultades para escuchar por su oído derecho y que le cuesta mucho entender conversaciones. Asimismo relata que esto ha ido aumentando con el pasar del tiempo. Acusa tinnitus en el mismo oído, y también explica que tiene mareos que la han llevado a vomitar en ocasiones excepcionales y desequilibrio e inestabilidad cuando camina. Se le realiza una otoscopia, la cual salió normal y una impedanciometria con resultados curvas A. Luego se le aplicó una audiometría arrojando oído derecho con hipoacusia neuronal unilateral leve con una caída en los tonos agudos. Oído izquierdo con audición normal. Posteriormente se deriva a médico especialista para realizar una resonancia magnética la cual dio como resultado un tumor en el conducto auditivo interno, observándose comprensión de las fibras del VIII par craneal EXAMEN FUNCIONAL VESTIBULAR Nombre

Edad

C.A.S.A

54

Referido por

Examinador

Vertigo

Diego Arriagada

Rut

8.798.565-2

Fecha de evaluación

23/05/2019

EXAMEN OTONEUROLÓGICO I. • • •

PARES CRANEANOS OCULOMOTORES III PAR IV PAR VI PAR

Normal Normal Normal

Alterado Alterado Alterado

Observaciones: En etapa otológica no hay alteración de los pares craneanos

II.

NISTAGMO ESPONTÁNEO Respaldo video Frenzel

Respaldo con lentes de Frenzel

Sin fijación

Con fijación (-)

(-) (-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

(-)

• •

(-)

Descripción: No se observa nistagmo espontaneo hacia ninguna dirección o posición Observaciones: ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________

III.

PRUEBAS VESTÍBULO-OCULARES Seguimiento Lento Sacadas VOR Lento Cancelación del VOR

IV.

Normal Normal Normal Normal

Alterado Alterado Alterado Alterado

Observaciones: todas las pruebas alteradas con sacadas al lado contrario de la lesión

PRUEBAS DE EQUILIBRIO

Estático • Prueba de Romberg • Romberg Sensibilizado

Normal Normal

Alterado: Retropulsiones Alterado: anteropulsiones y retropulsiones

Dinámico • Marcha con ojos abiertos • Prueba de Babinski-Weil • Prueba de Romberg-Barré • Prueba de Unterberger-Fukuda

Normal Normal Normal Normal

Alterado: Alterado: Marcha con desvío a derecha Alterado: Marcha con desvío a derecha Alterado: Desvío con anteropulsión al

lado derecho

Segmentario • Prueba de indicación

Normal

Alterado: Desvío con anteropulsión al lado derecho

Observaciones: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

V.

EXPLORACIÓN DEL REFLEJO VESTÍBULO-OCULAR Test de Halmagyi (Impulso Cefálico)

Normal VI.

(+) Derecha

Head Shaking (Agitación Cefálica)

(+)Izquierda

Normal

(+)Derecha

(+) Izquierda

CEREBELO • • • • •

Temblor Intencional Metría Diadococinesia Sinergia Tonicidad muscular

Normal Normal Normal Normal Normal

Alterado: ___________________ Alterado: ___________________ Alterado: ___________________ Alterado: ___________________ Alterado: ___________________

Observaciones: Al encontrarse en etapa otológica no hay afectación del cerebelo

VII.

E

NISTAGMO POSICIONAL Roll Test a S

S

a

D

S

a

I

Dix Hallpike E a CCd CCd

a

E

E

a

CCi

CCi

a

E

Dirección

Duración

Latencia

Paroxístico

Fatigable (-)

Dirección

Duración

Latencia

Paroxístico

Vértigo

(-)

(-)

No se observa nistagmos posicionales Dix Hallpike a derecha No se observan nistagmos posicionales Dix Hallpike a izquierda No se observan nistagmos posicionales

Náuseas

Vómito

Náuseas

Vómito

(-)

Fatigable

Descripción:

Roll Test

Vértigo

VIII. PRUEBA CALÓRICA Respaldo VNG

DIRECCIÓN DURACIÓN 30º OI 30º OD 44º OI 44º OD

c/VNG

s/ VNG

FRECUENCIA

AMPLITUD

RITMO

VÉRTIGO NAUSEAS/VOMITOS

1¨58

100 ng/min

Media

Regular (+ + +)

(+)

(-)

1¨20

80 ng/min

Media

Regular (+ +)

(-)

(-)

2¨00

104 ng/min

Media

Regular (+ +)

(-)

(-)

1¨25

85 ng/min

Media

Regular (+)

(-)

(-)

17º IO 17ºOD

Resultados: Prueba calórica Simétrica Hipoexcitabilidad Vestibular Parálisis Vestibular Preponderancia Direccional

Izq Izq Izq

% Asimetría Der 18,1 % Der ………-………… Der …0%……………

Observaciones: Conclusiones y observaciones: La patología neurinoma del acústico se encuentra en etapa otológica. Al ser una patología de progreso lento se esperan mas alteraciones y complicaciones a futuro

____________________________

Profesional

VHit

O-Vemp alterado en etapa otológica neurinoma del acústico

C-vemp : Normal en etapa otológica del neurinoma del acústico

•

Diagnostico audiológico: hipoacusia neuronal unilateral derecho asimétrica con pérdida de frecuencias agudas • Diagnostico vestibular: es una hiporreflexia leve del lado derecho

Patología dehiscencia del canal semicircular superior izquierdo Historia clínica Paciente de iniciales A.I.S.S., sexo femenino de 50 años, vive con su esposo y sus dos hijos, trabaja como auxiliar de aseo en el hospital de Puerto Montt. Es derivada por odontóloga a consulta audiológica debido a que durante su visita al dentista hace 2 semanas, para tratar caries, comenta que durante el tratamiento presenta sensación de mareo, tinnitus, autofonía e inestabilidad al pararse de la camilla. El especialista observa movimientos oculares involuntarios, por lo que este le recomendó acudir a especialista. Se realizan exámenes audiologicos observando otoscopia normal. Se le aplicó audiometría presentando hipoacusia de conducción en oído izquierdo de curva ascendente de grado moderado. Se le realiza prueba calórica arrojando resultados dentro de parámetros normales. Se sugiere y se solicita VEMP para confirmar sospecha diagnóstica de dehiscencia del canal semicircular superior. EXAMEN FUNCIONAL VESTIBULAR Nombre

Edad

A.I.S.S

Rut

50 años

Referido por

Examinador

vértigo

12.345.678-9

Fecha de evaluación

Denis Rosales

23-05-2019

EXAMEN OTONEUROLÓGICO I. • • •

II.

PARES CRANEANOS OCULOMOTORES III PAR IV PAR VI PAR

Normal Normal Normal

Alterado Alterado Alterado

Observaciones: ________________________ _____________________________________ _____________________________________

NISTAGMO ESPONTÁNEO Respaldo video Frenzel

Respaldo con lentes de Frenzel

Sin fijación

Con fijación

(-)

(-)

(-) (-)

(-)

(-)

(-)

(-) (-)

(-)

•

Descripción: no se observa nistagmo espontáneo en ninguna mirada

•

Observaciones: ___________________________________________________________ ________________________________________________________________________

III. • • • •

PRUEBAS VESTÍBULO-OCULARES Seguimiento Lento Sacadas VOR Lento Cancelación del VOR

Normal Normal Normal Normal

Alterado Alterado Alterado Alterado

Observaciones: ______________ ___________________________ ___________________________ ___________________________

Estático • Prueba de Romberg • Romberg Sensibilizado

Normal Normal

Alterado: ___________________ Alterado: ___________________

Dinámico • Marcha con ojos abiertos • Prueba de Babinski-Weil • Prueba de Romberg-Barré • Prueba de Unterberger-Fukuda

Normal Normal Normal Normal

Alterado: ___________________ Alterado: ___________________ Alterado: ___________________ Alterado: ___________________

IV.

PRUEBAS DE EQUILIBRIO

Segmentario • Prueba de indicación

Normal

Alterado: _________________

Observaciones:______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

V.

EXPLORACIÓN DEL REFLEJO VESTÍBULO-OCULAR Test de Halmagyi (Impulso Cefálico)

Normal

(+)Derecha

Head Shaking (Agitación Cefálica)

(+)Izquierda

Normal

(+)Derecha

(+) Izquierda

VI.

CEREBELO • • • • •

Temblor Intencional Metría Diadococinesia Sinergia Tonicidad muscular

Normal Normal Normal Normal Normal

Alterado: ___________________ Alterado: ___________________ Alterado: ___________________ Alterado: ___________________ Alterado: ___________________

Observaciones:______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

VII.

E

NISTAGMO POSICIONAL Roll Test a S

S

a

D

S

a

I

Dix Hallpike E a CCd CCd

a

E

E

a

CCi

CCi

a

E

Dirección

Dirección

Duración

Duración

Latencia

Latencia

Paroxístico

Paroxístico

Descripción: No se observa nistagmo posicional Dix Hallpike a derecha No se observa nistagmo posicional Dix Hallpike a izquierda No se observa nistagmo posicional Roll Test

Fatigable

Vértigo

(-)

(-)

Fatigable

Vértigo

(-)

(-)

Náuseas

Vómito

Náuseas

Vómito

VIII. PRUEBA CALÓRICA Respaldo VNG

DIRECCIÓN DURACIÓN 30º OI 30º OD 44º OI 44º OD

c/VNG

s/ VNG

FRECUENCIA

AMPLITUD

RITMO

VÉRTIGO NAUSEAS/VOMITOS

2´15´´

120 ng/m

leve

regular

++

-

2´10´´

64 ng/m

Leve

regular

+

-

2´10´´

100 ng/m

Leve

regular

++

-

2´05´´

80 ng/m

leve

regular

+

-

17º IO 17ºOD

Resultados: Prueba calórica Simétrica Hipoexcitabilidad Vestibular Parálisis Vestibular Preponderancia Direccional

Izq Izq Izq

% Asimetría Der ……1,9%…………… Der ……(-)…………… Der ……0%……………

Observaciones: Paciente responde a todas las temperaturas encontrando respuesta dentro de los parámetros esperados____________________________________________________________________ Conclusiones y observaciones se recomienda realizar VEMP y TAC para confirmar sospecha de dehiscencia del canal semicircular superior____________________________________________________________________ • •

Diagnóstico audiológico: Hipoacusia conductiva de configuración ascendente de grado moderado. Diagnóstico vestibular: No presenta diagnóstico vestibular, puesto que la prueba calórica es simétrica, las manifestaciones vestibulares aparecen ante ruidos y sonidos intensos o cambios de presión en el oído medio y/o presión intracraneal.

Exámenes vestibulares complementarios

Resultados: Umbral de respuesta reducido para el oído izquierdo a 60 dB, con amplitudes aumentadas. Normal para oído derecho

Umbral reducido para oído izquierdo con respuesta en 65 decibeles, y con amplitudes aumentadas. Oído derecho con resultados normales vHIT

Función exámenes complementarios C- VEMP es una prueba objetiva, no invasiva, que tiene como finalidad evaluar y determinar el funcionamiento del sáculo y del nervio vestibular inferior. Evalúa la generación del reflejo vestíbulo cólico; reflejo di sináptico que se origina cuando el estímulo sonoro activa la mácula sacular generando un potencial eléctrico que baja por el nervio vestibular inferior, hasta llegar al núcleo vestibular lateral, desde allí sigue el curso del tracto vestíbulo medial espinal hasta hacer sinapsis con la motoneurona ipsilateral que estimulara el músculo esternocleidomastoideo. La estimulación acústica (al oído que nos interesa estudiar) disminuye el nivel tónico del EMG, lo que es interpretado por el sistema nervioso central como una pérdida repentina del tono postural. El registro es en el músculo ECM, es por esta razón que este potencial recibe el nombre de c-VEMP. El tono es de aproximadamente a 100 dB, y no se utiliza el de audiometría. Se utiliza el tone burst de 500 hz generalmente. Se colocan electrodos, y se busca una potencia, como en un bera. Se le pide al paciente que gire su cabeza para que el ECM genere cierta tonicidad debido a la contracción, y lo que va a ocurrir si es que el sáculo funciona normalmente es que el ECM se va a descontraer, pierde tonicidad la cual no es visible, pero si registrable. Esta contracción se mide a través del registro del potencial evocado. El estímulo que lo genera es: Tone Burst (500 hz), Click (se obtiene una amplitud menor); La estimulación se puede hacer por VA o por VO. Generalmente se hace por vía aérea; se observaría un aumento en la amplitud y un menor umbral para evocar los potenciales O-VEMP Determina el funcionamiento de la mácula utricular, por lo tanto, también el nervio vestibular superior. Esta se registra desde la musculatura extraocular. La respuesta ipsilateral es de muy baja e inconsistente, por lo que su estudio se ha extendido contralateralmente. Los estímulos son los mismos, pero estos se obtienen, a través de la medición del músculo oblicuo inferior, de una contracción del músculo. Prueba calórica También denominada prueba térmica o de Barany, es un método de estimulación vestibular que sirve para determinar el estado de cada laberinto por separado (oído). Consiste en la irrigación del conducto auditivo externo con agua fría (30°, se desencadena nistagmo que bate hacia el lado contralateral del oído irrigado) o caliente (40°, desencadenando nistagmo que bate al lado ipsilateral del oído ipsilateral) o empleando aire frío o caliente, donde se espera una respuesta nistágmica como resultado de la estimulación mediante los cambios de temperatura transmitidos al laberinto a través de las estructuras óseas del hueso temporal hasta la endolinfa siendo el canal semicircular horizontal el primero en afectarse en su porción más externa. vHIT Evalúa y analiza el reflejo vestíbulo ocular (VOR), específicamente los canales semicirculares laterales, mediante el registro video asistido de la maniobra impulsiva (test de halmagyi) que consiste en el análisis de los movimientos oculares que se producen ante movimiento de cabeza, durante esta prueba se le solicita al paciente que fije la mirada en un punto y el examinador realiza impulsos de cabeza observando los ojos del paciente en búsqueda de sacadas correctivas mediante esta prueba se determina el funcionamiento del sistema vestibular, y su grado de afectación.