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FICHA DE ANAMNESIS 1. Identificación Personal: Nombre: ________________________________________________________Edad:_______ Teléfono: _______________ Email: ________________________ Fecha: _______________ 2. A continuación, piense bien en qué es lo que siente y cómo se presenta, marcando donde corresponda: Siente VERTIGO, sensación de que usted o las cosas giran, *rotatorio ( ) Sensaciones en la cabeza, como: Presión ( ), pesadez ( ), movimiento ( ) Acompañan a estos síntomas, sensaciones como: Sudoración fría ( ); Hormigueo manos y/o pies ( ). Ha llegado a vomitar por esto ( ). Además siente o presenta visión: borrosa ( ) oscura ( ), al leer siente que las letras se mueven ( ); sensación de que los objetos o las imágenes oscilan, se mueven ( ); le cuesta enfocar, ve las cosas doble ( ) Otros: _______________________________________ Usted siente o presenta: Desequilibrio o inestabilidad al caminar ( ); tendencia a irse hacia un lado al caminar ( ), cuál______; caídas ( ), cuántas ha presentado ___________, cuándo fue la última ________ En relación a sus síntomas nuevamente, marque la alternativa que más se acerca a lo que usted ha experimentado: ¿Los síntomas que usted describe, surgen o empeoran con?: Cambios en posición de su cabeza ( ) al acostarse y sentarse ( ), al andar en vehículo en movimiento ( ) en la altura ( ), en espacios abiertos ( ), en situaciones de muchos estímulos como: en pasillos de supermercados, estacionamientos de malls, malls, caminando en la calle entre la gente ( ). Su inicio es brusco ( ), de a poco ( ) ¿Usted sabe que le van a dar antes que sucedan? ó con aviso previo ( ) Su duración: pasan rápido ( ), demoran en pasar ( ) Se han presentado: desde hace poco ( ), hace tiempo ( ): _________ Le han sucedido: sólo una vez ( ), repetidas veces ( ) cada: _______ Usted debe poner una nota a las molestias que le ocasionan a diario estos síntomas de 1 – 10: ________ Si su médico le recetó algún medicamento para sus síntomas, indique cuál: _______________ Los medicamentos ¿fueron útiles para disminuir o eliminar sus síntomas? Si ( ) - No ( ) 3. Por favor, complete la siguiente información: Le han operado de los oídos: ________________________________________________ Usted ha estado expuesto a ruido ( ): ________________________________________ Qué medicamentos - antibióticos le han indicado ( ):____________________________ *¿Ha realizado tratamiento con alguno de éstos?: gentamicina, kanamicina, amikacina, cisplatino, diuréticos. Siente un pitillo en el oído ( ), en cuál ________

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¿Usted ha padecido o padece alguna de las siguientes enfermedades? Diabetes ( ); Hipoglicemia ( ); Hipertensión ( ); Colesterol elevado ( ); triglicéridos altos ( ); Problemas a la Tiroides -hormonales ( ); Reumatológicos -autoinmunes ( ); Problemas en riñones ( ); Golpes en la cabeza ( ); Enfermedad Neurológica ( ); Tumores ( ); Disturbios cardiacos ( ): _________________________________________________ Meningitis ( ) Papera ( ), Sarampión ( ) Migraña (

)

Usted tiene queja en alguno de los siguientes ámbitos: sueño ( ), estrés ( ) Consume usted: tabaco ( ); alcohol ( ) café - té - chocolate ( ) _____________________ 5. Por favor escriba a continuación cualquier otro dato que le parezca importante entregar y no se le haya preguntado: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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