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• Clau Guzmán Martínez

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Anamnesis audio-vestibular Fecha: ___/___/_____ 1.- ANTECEDENTES PERSONALES Nombre: _________________________________________________________ Fecha de nacimiento: __________________ Edad: _____ Rut: ______________ Escolaridad: _________________________ Ocupación: ___________________ Dirección: ___________________________ Teléfono: ____________________ Derivación: _______________________________________________________ Motivo de consulta: _________________________________________________ Evaluador: ________________________________________________________ 2.- ANTECEDENTES OTOLOGICOS Y MORBIDOS Dificultad para oír: _____ OI: __ OD: __ Ambos: __ Desde cuando: __________ A tenido: Otalgia _________ Otorragía _________ Tinnitus ______ Secreción del oído(s) ______ Sensación de oídos tapados _____________________ Cirugías al oído: _____________________ Tipo: __________________________ Su dificultad para oír ha sido: Progresivo ___ Súbita ___ Fluctuante ___ Antecedentes familiares de perdida auditiva: ______ Parentesco: ______________ Diagnóstico del pariente: ______________________________________________ Padece de: Diabetes ___ Hipertensión ___ Hipo/hipertiroidismo ____ Alergias: ______ cuál(es) _____________________________________________ Otras enfermedades: _________________________________________________ Consume fármacos: ___ cuál(es) _______________________________________ Utiliza audífono: _________ A utilizado __________ Razón _________________ Consume: Tabaco ____ Alcohol _____ Drogas ____________________________ Se ha expuesto a ruidos fuertes _________________________________________ Observaciones:________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________ 3.- ANTECEDENTES VESTIBULARES Mareos: _____ Cada cuanto tiempo: ____________________________________ Migraña: _____ Cada cuanto tiempo: ____________________________________ Desequilibrio: ____ Desde cuando: _____________________________________ Vértigo: _____ Tipo de crisis: Única: ___ Múltiples: ___ Formas de crisis: Espontánea: ____ Provocada: ____ Estimula que la provoca: ______________________________________________________________________

Tiempo (duración) de crisis: _______________________________________________ Otros síntomas: Nauseas: _____ Vómitos: ______ Sudor frío:_____ Diplopía (visión doble):_____ Debilidad: ______ Observaciones:________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________ 4.- EVACUACIÓN NEUROLÓGICA A. Pares Craneales: III- IV- VI (Motilidad ocular): ___________________________ V (Reflejo corneal, masticación, sensibilidad facial y oral):_________________ VII (Motilidad facial, gusto): _________________________________________ IX (Reflejo faríngeo, gusto): _________________________________________ X (Cuerdas vocales, motilidad velar):__________________________________ XI (Motilidad cervical): _____________________________________________ XII (Motilidad lingual): _____________________________________________ B. Cerebelo: Temblor intencional: _______________________________________________ Prueba de la indicación: _____________________________________________ Dismetría: _______________________________________________________ Disinergia: _______________________________________________________ Disdiadococinesia: _________________________________________________ Tono muscular: ___________________________________________________ C. Nistagmo: Espontáneo: ______________________________________________________ De persecución: ___________________________________________________ Observaciones:________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ___________________________________________ Nombre y firma del evaluador