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• Victor Yupanqui

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Fonoaudiología, Universidad Arturo Prat

ANAMNESIS AUDITIVA I.

ANTECEDENTES PERSONALES

NOMBRE: FECHA NACIMIENTO:

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EDAD CRONOLOGICA:

DIRECION:

ESCOLARIDAD:

TELEFONO: +569/+572

EMAIL:

II.

MOTIVO DE CONSULTA:

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

III.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

TIENE: HIJOS: SI/NO PADRE: SI/NO MADRE: SI/NO

HERMANOS:

ANTECEDENTES MORVIDOS FAMILIARES: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ IV.

ANTECEDENTES DEL EMBARAZO:

PRENATALES: USO DE ANTICONCEPTIVO: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ENFERMEDAD DURANTE EL EMBARAZO: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ FARMACOS DURANTE EL EMBARAZO: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Fonoaudiología, Universidad Arturo Prat PERINATAL: SEMANA DE GESTACION: V.

PARTO: CESARIA/NORMAL

HABITOS PERSONALES:

MEDICAMENTOS: SI/NO

¿Cuáles?:____________________________________________

¿HACE CUANTO TIEMPO CONSUME?:______ ¿Qué FRECUENCIA LOS USAS?:___________________ DROGAS: SI/NO

¿Cuáles?:____________________________________________

¿HACE CUANTO TIMEPO CONSUME?:______________________________________________ ¿QUE FRECUENCIA CONSUME?____________________________________________________ ACTIVIDAD FISICA: SI/NO

FRECUENCIA DE LA ACTIVIDAD:______________________

¿ESCUCHA MUSICA DIARIO? SI/NO ¿USA AUDIFONOS?: SI/NO ¿USA PARLANTES?: SI/NO ¿CON QUE FRECUENCIA ESCUCHA MUSICA?: ¿CONVIVE EN LUGARES EXPUESTO A RUIDOS ALTOS?: ¿CON QUE FRECUENCIA VISITA ESOS LUGARES?: VI.

ANTECEDENTES LABORALES:

¿DONDE TRABAJA?: ¿ESTA EN UN LUGAR CERRADO O EN EXTERIOR?: ¿USA ACCESORIO DE SEGURIDAD?: ¿ESTA EXPUESTO A PRODUCTOS QUIMICOS?: ¿CUANTAS HORAS AL DIA TRABAJA?: VII.

SIMTOMATOLOGIA:

¿USTED HA PRESENTADO ALGUN DE ESTOS SINTOMAS? VERTIGO: SI/NO MAREOS: SI/NO DESQUILIBRIO: SI/NO; ¿EN QUE MOMENTOS?: AL LEVANTARSE/ AL ESTAR PARADO/ GIROS. SINTOMAS NEUROVEGETATIVO: SI/NO HIPOACUSIAS: SI/NO TINNITUS: SI/NO. DESQUILIBRIO DURATE LA MARCHA: SI/NO ALUSINACIONES: SI/NO

Fonoaudiología, Universidad Arturo Prat VIII.

APARICION DEL CUADRO Y EVOLUCION:

¿ES UN SINTOMA RECIENTE?: ¿HA PRESENTADO ALGUN CUADRO PARECIDO ANTES?: ¿PRESENTABA SIMILARES CARACTERISTICAS?: ¿CUANTO TIEMPO SIN SINTOMAS?: EVOLUCION: REGRESIVA/ PROGRESIVA. TIPO DE EPISODIO: CRISIS UNICA O MULTIPLE: FORMA DE LA CRISIS: IX.

ANTECEDENTES MORBIDOS PERSONALES Y FAMILIARES:

¿QUE PATOLOGIA HA PRESENTADO?: ¿PRESENTO ANTERIOREMENTE CUADRO SIMILARESAL ACTUAL? ANTECEDENTES DEL CUADRO: ¿ALGUN FAMILIAR PRESENTO CUADROS SIMILARES?: X.

DURACION O INTESIDAD:

DURACION DE LAS CRISIS: ¿LAS CRISIS LE GENERO PROBLEMA EN SU VIDA DIARIA?: ¿QUE GRADO DE INCAPACIDAD LE GENERABA?: ¿EN QUE MOMENTO DEL DIA PRESENTO LA CRISIS? ¿QUE ACTIVIDAD REALIZABA DURANTE LA CRISIS?