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SOFTEID.- Software para la Evaluación Integral del Deportista

Historial Clínico Julián Aguilera Campillos

SOFTEID.- Historial Clínico

HISTORIAL CLÍNICO

1.- Datos personales FOTO FECHA:________________

Nombre:

_______________

Apellidos:

__________________________________

Dirección:

____________________________________________________________

Población:

_______________________________

Actividad laboral: Estudios: Peso:

_____________________________________________________________

Fecha de nacimiento: Estado civil:

Email:

_____________________

______________________________________________________

_______________

Teléfono:

C.P.:

Altura:

_______________

____________________

________________________

________________________

Hijos:

Móvil:

_____________________________

Persona de contacto en caso de emergencia:

Edad:

Sexo:

________________

_______________________

_________________________ ___________________________

Idioma:

________________________

_________________________________

_________________________________________

Teléfono:

__________________

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SOFTEID.- Historial Clínico

2.- Patologías y enfermedades 2.1.- Aparato Locomotor: ¿Padeces algún tipo de molestia, dolor o lesión que te pueda limitar y/o condicionar a la hora de practicar actividad física? 1. Molestias cervicales____________________________________________ 2. Molestias dorsales______________________________________________ 3. Molestias lumbares_____________________________________________ 4. Art. escápulohumeral (hombro)___________________________________ 5. Art. húmerocubital o húmeroradial o radiocubital (codo)_______________ 6. Art. radiocúbitocarpiana o mediocarpiana (muñeca)___________________ 7. Art. coxofemoral (cadera)________________________________________ 8. Art. fémorotibial o fémoropatelar o tibioperoneal (rodilla)______________ 9. Art. tibioperoneoastragalina (tobillo)___________________________ 10. Hernias_______________________________________________________ 11. Caries o mala oclusión dental______________________________________ 12. Otros_________________________________________________________ OBSERVACIONES: ________________________________________________________________ _________________________________________________________________

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2.2.- Historial médico ¿Cuándo pasaste por última vez una revisión médica? __________________________ ¿Eres alérgico a medicamentos, alimentos u otras sustancias? ¿A cuáles? __________ _____________________________________________________________________ ¿Te han comentado que padeces alguna enfermedad crónica o importante? En caso afirmativo, indica cuál.

_________________________________________________

¿Estás tomando en la actualidad algún tipo de medicamento? ¿Cuál? ______________ ______________________________________________________________________

2.2.1.- Antecedentes personales ¿Padeces en la actualidad o has padecido en el pasado?: (Marcar sólo en caso afirmativo, añadiendo, si fuese necesario, una breve explicación)                

Problemas cardiovasculares (corazón, mala circulación, etc.) _____________________________________________________________ Problemas respiratorios o pulmonares _____________________________________________________________ Problemas musculares, articulares o dolor de espalda _____________________________________________________________ Hernias u otras afecciones que puedan verse agravadas con la práctica de ejercicio físico _____________________________________________________________ Debilidad, mareos o pérdida de conciencia _____________________________________________________________ Hipertensión o hipotensión _____________________________________________________________ Algún problema con el ejercicio físico _____________________________________________________________ Recomendación médica de no realizar ejercicio físico _____________________________________________________________ Alguna operación durante el último año _____________________________________________________________ Diabetes u otras alteraciones hormonales. ¿Cómo las controlas? _______ _____________________________________________________________ Embarazo en la actualidad o en los últimos 3 meses Problemas digestivos (digestiones lentas, gases, estreñimiento) Hipercolesterolemia Sobrepeso (a partir de los _____ años) Tendencia a variaciones rápidas de peso (ganar o perder) Celulitis

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   

Problemas menstruales Insomnio Estrés Excesivos nervios o ansiedad, sin razón aparente

¿Sabe tu médico que vas a iniciar este programa de ejercicio físico? Observaciones de interés en relación a los campos señalados:

___________

________________

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Si posees alguna analítica reciente, adjunta una fotocopia al cuestionario.

2.2.2.- Antecedentes familiares ¿Algún miembro de tu familia directa padece o ha sido tratado por alguna de las siguientes enfermedades? Indicar el parentesco contigo (padre, madre, hermano, etc.).         

Diabetes Colesterol Sobrepeso Hipertensión Enfermedad cardiaca Problemas cardiovasculares Problemas respiratorios Ictus (accidente cerebro-vascular) Epilepsia

CLÁUSULAS:  He leído, entendido y rellenado este cuestionario. Cualquier pregunta que tuviera ha sido contestada satisfactoriamente.  Se que al otorgar esta información totalmente voluntaria el entrenador queda excluido a ningún tipo de reclamación o de posibles complicaciones y riesgos que puedan derivar. Y para que así conste:

Fecha:

Padre, madre o tutor (si el cliente es menor de edad)

El cliente

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3.- Hábitos de vida 3.1.- Hábitos de vida deportiva ¿Has practicado anteriormente algún deporte o actividad no competitiva? ¿Cuál? ______________________________________________________________________ En caso afirmativo responde a las siguientes preguntas: -

¿Con qué frecuencia semanal lo practicabas?___________________________ ¿Cuántas horas al día dedicabas a dicha práctica?_____________________ ¿Cuántos años estuviste realizando la actividad deportiva?______________

¿Has practicado anteriormente algún deporte a nivel de competición? ¿Cuál? _______ ______________________________________________________________________ En caso afirmativo responde a las siguientes preguntas: -

¿Con qué frecuencia semanal entrenabas?___________________________ ¿Cuántas horas al día dedicabas a los entrenamientos?_________________ ¿Cuántos años estuviste realizando el deporte competitivo?______________ ¿Recibías compensación económica?_______________________________

¿Has entrenado alguna vez en un centro de fitness o con un entrenador personal? ¿Por qué dejaste de asistir?_________________________________________________ ______________________________________________________________________ En caso afirmativo responde a las siguientes preguntas: -

¿Con qué frecuencia semanal entrenabas?___________________________ ¿Cuántas horas al día dedicabas a los entrenamientos?_________________ ¿Cuántos años estuviste realizando los entrenamientos?_________________ ¿Has trabajado la fuerza con pesos libres?___________________________ ¿Has trabajado la fuerza en máquinas?_____________________________

¿Tienes alguna sensación negativa hacia el ejercicio o has tenido alguna experiencia negativa durante la práctica de ejercicio físico? Especifica cuál:

__________________

______________________________________________________________________

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3.2.- Hábitos del estilo de vida y laborales ACTIVIDAD DIARIA

E CENA OCIO

ENTRENO

TRABAJO

COMIDA

COMIDA

TRABAJO

DESAYUNO

SUENO

Completa el cuadro según el ejemplo siguiente, marcando horas de sueño, trabajo, comidas, etc.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

PROFESIÓN:

________________________________________________________

Haz una breve descripción de tu actividad laboral (exigencias físicas, posturales...) y añade cualquier observación que consideres oportuna referente a posibles variaciones sobre el esquema anteriormente indicado (fines de semana, variaciones importantes del horario laboral, etc.)

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ESFUEZO FÍSICO QUE COMPORTA TU ACTIVIDAD LABORAL O ESTUDIOS Indica el grado de esfuerzo que supone: 1 inactivo, 5 trabajo ligero, 10 trabajo pesado. 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Indica la actividad física que realizas en tu tiempo de ocio: Ninguna

Ocasionalmente

Con regularidad

PERCEPCIÓN DE LA SENSACIÓN DE ESTRÉS ¿Tienes sensación de estrés en tu trabajo? Haz una valoración del 1 al 10. 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

¿Tienes sensación de estrés fuera del trabajo? Haz una valoración del 1 al 10. 1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

HÁBITOS NO SALUDABLES ¿Has fumado alguna vez cigarrillos, puros o en pipa? ¿Fumas en la actualidad?

__________________________

_______________ cigarrillos al día _______________ puros al día _______________ pipas al día

¿A qué edad empezaste a fumar?

_________

Si has dejado de fumar, ¿cuándo fue?

años

______________________________________

¿Tomas alguna droga o sustancia perjudicial para la salud?   

Esteroides anabolizantes Diuréticos Drogas estimulantes

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3.3.- Hábitos nutricionales ¿Mantienes algún tipo de dieta? ¿Cuál?

_____________________________________

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

Describe brevemente las diferentes comidas a lo largo del día:

DESAYUNO

ALMUERZO

COMIDA

MERIENDA

CENA

ANTES DEL ENTRENAMIENTO

POSTERIOR AL ENTRENAMIENTO

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Completa el siguiente cuadro con varias opciones por casilla, sobretodo remarcando aquellos alimentos que no aceptarías por intolerancia o por hábitos:

Alimentos que más me gustan

Alimentos que menos me gustan

Verduras Frutas Carnes Pescados Marisco Embutido Lácteos / huevos Cereales y derivados Legumbres Hortalizas ¿Con qué frecuencia comes fuera de casa?

__________________________________

¿Cuál es el tamaño de las raciones que comes normalmente?    

Pequeño Grande Moderado Muy grande

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¿Con cuánta frecuencia repites los platos?    

Siempre Normalmente Algunas veces Nunca

¿Cuántas veces por semana tomas alimentos fritos?

___________________________

¿Consumes habitualmente grasas?

_________________________________________

¿Sueles tomar dulces y azúcares?

__________________________________________

¿Acompañas las comidas con pan?    

No Poco Normal Mucho

¿Añades sal a la comida?  

_______________________________________________

Antes de probarla Después de probarla

¿Sueles tomar postre después de las comidas (mediodía y cena)?   

Nunca A veces Siempre

¿Cuál?   

Fruta Lácteo Bollería

Bebidas con las comidas y cantidad:     

Agua ( ) Refrescos ( ) Cerveza ( ) Vino ( ) Zumos ( )

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Señala el tipo de bebida que consumes y la cantidad diaria y / o semanal:

Bebida

Cantidad diaria

Cantidad semanal

Agua Leche (entera / desnatada) Café (solo / con leche) Té / infusiones Cerveza con alcohol Combinados Refrescos Otras: Otras:

¿Picas entre horas?

_____________________________________________________

¿Cuánto tiempo inviertes en tomar una comida? ¿Tienes digestiones pesadas? ¿Sufres de gases?

______________________________

_____________________________________________

______________________________________________________

¿Tomas algún suplemento?

Tipo de suplemento

______________________________________________

Tiempo tomándolo

¿Consideras que tu dieta es inadecuada o desequilibrada?

Objetivo

_______________________

CLÁUSULAS:  He leído, entendido y rellenado este cuestionario. Cualquier pregunta que tuviera ha sido contestada satisfactoriamente.  Se que al otorgar esta información totalmente voluntaria el entrenador queda excluido a ningún tipo de reclamación o de posibles complicaciones y riesgos que puedan derivar. Y para que así conste:

Fecha:

Padre, madre o tutor (si el cliente es menor de edad)

El cliente

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4.- Motivaciones e intereses ¿Cuántos días a la semana tienes intención de entrenar?

______ días

¿De cuánto tiempo dispones para cada sesión de entreno?

______ horas______ min.

¿Sueles empezar a hacer ejercicio pero te cuesta ser constante en el programa?

______

¿Cuándo tiempo puedes dedicar al programa de entrenamiento?  Horas del día:

____________________________________________________

 Minutos / día:

____________________________________________________

 Días / semana:

____________________________________________________

Valora tu capacidad del 1 al 5 en los siguientes aspectos (1 muy baja; 5 muy alta):  Resistencia y capacidad cardiorrespiratoria

1

2

3

4

5

 Fuerza y resistencia muscular

1

2

3

4

5



Velocidad

1

2

3

4

5

 Flexibilidad

1

2

3

4

5

 Agilidad y coordinación

1

2

3

4

5

¿QUÉ TIPO DE ACTIVIDADES TE GUSTARÍA INCLUIR EN EL PROGRAMA? 

Caminar



Pesas



Correr en el medio natural



Aeróbic



Correr en cinta



Steps



Elíptica



Bailes



Remo



Tenis, frontón, squash



Ciclismo, Spinning



Estiramientos



Natación



Yoga, Tai-chi



Actividades acuáticas



Pilates



Otras actividades:

________________________________________________

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¿POR QUÉ MOTIVOS QUIERES REALIZAR EL PROGRAMA DE EJERCICIO?  Para mejorar mi rendimiento deportivo:     

Mejorar la resistencia cardiorrespiratoria Mejorar la fuerza Mejorar la flexibilidad Preparación física específica. Concretar: ______________________________ ________________________________________________________________ Complemento para otro deporte. Concretar: ___________________________ ________________________________________________________________

 Por una razón de estética:     

Mejora de la imagen corporal Definición / pérdida de grasa Ganar masa muscular Ganar o perder peso Mejorar la relación grasa – músculo

 Por una mejora en mi estado de salud:         

Mejorar la forma física Como prevención de enfermedades derivadas de la inactividad Disminuir algún dolor. Concretar: ___________________________________ Corrección postural. Concretar: _____________________________________ Rehabilitación. Concretar: _________________________________________ ________________________________________________________________ Hipertensión o hipotensión Embarazo Dejar de fumar o fumar menos Relajarme y combatir el estrés

 Divertirme y conocer gente nueva  Otros: ____________________________________________________________ ¿Cuáles son tus hobbies? ________________________________________________ ______________________________________________________________________

CLÁUSULAS:  He leído, entendido y rellenado este cuestionario. Cualquier pregunta que tuviera ha sido contestada satisfactoriamente.  Se que al otorgar esta información totalmente voluntaria el entrenador queda excluido a ningún tipo de reclamación o de posibles complicaciones y riesgos que puedan derivar. Y para que así conste:

Fecha:

Padre, madre o tutor (si el cliente es menor de edad)

El cliente

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