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• Rosanny Mavares

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ANAMNESIS/

I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE: Nombre(s) y Apellido(s): _Eduardo Alejandro Giménez Canela_______________________ Lugar y Fecha de nacimiento: _13-08-13________________________Edad: _5 años y 6 meses______ Nacionalidad: __Venezolano_______________ Filiación Religiosa: ____Católico_________________ Instituto Educativo:__ E.U:B “El Obelisco” _______________________ Grado: _Preescolar______ Dirección: __Urb. El sisal, residencia Sisalito, Edif Concepción, Apto 2-4 __________ Tipo de Vivienda: Casa _______ Apto __X___ Alquilado ____ Propio ___ Otro:____ (Ayuda a saber en qué estado se encuentra su ambiente físico fuera de la escuela) ¿Circunstancias Significativas?: _________________________________________________ Motivo de consulta: Según el verbatum de la madre “ por problemas de conducta en la casa”___________ _________________________________________________________ Frecuencia:___________________________________________________________________________ Duración: _____________________________________________________________________________ Intensidad: ____________________________________________________________________________ II. Datos de los Padres y/o cuidadores: Responsable Vínculo con el niño:_________supongo que es paola?_______________________ _________ Apellidos y Nombres: __________________________________ Edad: ____________________________ Estado Civil: ____________________Teléfono: ______________________________________________ Religión: ________________Profesión u Ocupación: _________________________________________ Lugar donde labora: ______________________ Cargo: ________________________________________ Madre: Apellidos y Nombres: _Paola Alejandra Canela Rodríguez _Edad: _23 años_ C.I: 26.811.2 Estado Civil: ___Soltera_________________ Teléfono: ____No Remite___________________________ Religión: _ Católico no practicante ___ Profesión u Ocupación Estudiante Universitaria______________ En caso de tener hermano(s) Apellidos y Nombres de Hermanos(as) _________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Edad: __1 año___________ Estudia o trabaja: _no remite ______________________ Padre: Apellidos y Nombres: __Gilmer Eduardo Giménez _Edad: 23 años__ C.I: No remite Estado Civil: ____________________Teléfono: ___no remite________________________ Religión:_ Católico no practicante _____ Profesión u Ocupación: __Basica _______________ Lugar donde labora: ___ trabaja en Panamá _________ Cargo: No remite Figura de Autoridad: Madre __X____ Padre _____ Hermano(a) _____ Familiar __________ Observaciones:_______________________________________________________________ Genitograma:

Otras personas que conviven con el niño: _abuela materna, abuelo materno y tio materno Situación actual con los padres: no viven actualmente juntos, el trato no lo se ____________________ III. Historia de Vida Planificado

Antecedentes prenatales No planificado X Deseado

No deseado X

Controlado SI Edad de los padres: 18 años preguntar

No controlado Estado emocional de la madre al saber la noticia: lloro cuando se entero fue un shock; reacción del padre: no lo acepto; reacción familiar: no lo esperaban.

Estado físico de la madre: Exposición a químicos (insecticidas, plomo, mercurio, etc.) Medicamentos

N° Gesta 1 Estado emocional de la madre después de la noticia del embarazo: Desanimo a los ultimo se dio ánimo para salir adelante.

Cuando vio al infante reacción: no se lo entregaron al momento de nacer sino en la tarde, la madre estaba acompañada del padre. Reacción: Verbatum de la madre “No me sentí angustiada al no verlo”

Accidentes/Estrés Caídas Consumo de Drogas u otras sustancias

Otros problemas Antecedentes perinatales (parto) Seguro social pastor Privado ( ) Publico ( X) Institución de oropeza nacimiento Duración: preguntar Inducción: Fórceps: Parto: normal Motivo Cesárea: no Peridural Total Tipo de anestesia Eutócico: no Distócico: no Reanimación ictericia Circular de cordón: 2 vueltas Hipoxia(F. de Oxigeno): Cianosis: no Convulsiones: no Incubadora: no no Observaciones: Nació con una malformación en la mano los médicos anteriormente en los eco realizados no notaron nada, luego al nacer fue que la madre lo detecto; la respuesta ofrecida por los médicos es que posiblemente fue una amputación en el transcurso del embarazo. Antecedentes postnatales Lloro al nacer: Grito Peso: 2,350

Llanto excesivo: Talla :50 cm

Lactancia materna

7 meses

Sueño cuando daba lactancia:

Dormía mucho en el día y en la noche cada 2 horas se alimentaba.

¿Tiene algún Diagnóstico previo? Especialistas a los que ha asistido Consulto a un especialista por algún motivo:

Irritabilidad: Lactancia al nacer: a las 12 am porque no agarraba el pezón. Vómitos : no Succión pobre: no

Diagnóstico Previo CREO QUE NO Pediatría ( Si) Terapia ocupacional( ) Bajo peso y estatura al limite

Psicología ( ) Neurología ( )

Psicopedagogía ( ) Otros: NEFROLOGO

Medicamentos indicados:

Citrato de potasio al 100% indicado por el nefrólogo.

Evolución Motriz

¿A qué edad comenzó…?

Ablactación

Destete : 7 meses

Reacción de la madre al momento del destete:

Reacción del infante al momento del destete:

Primera dentición:

Que sucedió en la primera dentición:

Como te sentías cuando tenias muchas noches sin dormir:

Biberón:

Sostuvo la cabeza: 2 o 3 meses

Sonrisa Facial: 8 semanas Gateó: 6 meses.

Sentarse: 4 o 5 meses Se paro: 9 meses

Camino con apoyo: 9 meses Sin apoyo: al año.

Hipoactivo Hiperactivo Control de Esfínteres (edad): Vesical _2 y medio_ Anal _2 años___Diurno_2 años___ Nocturno_2 años___ Métodos empleados: Reacción de la madre ante este proceso:

Retroceso: No

¿Dificultades para recortar, pegar, tomar el lápiz, pintar? Mencione alguna dificultad: Evolución del Lenguaje Balbuceo: 4 0 6 meses

¿A qué edad comenzó…? Primeras silabas: Primeras palabras (18-24): al año. Dificultades para adquirir el habla: ¿Es capaz de entender y seguir órdenes? Habla mucho Habla poco Mencione alguna dificultad

Frases: 1 y medio-2 años Lenguaje claro: 3 y medio o 4 años.

Es claro

Estado de Salud: En la actualidad ¿cómo es el estado de salud del niño?: ___Sano_____________________________ ¿Ha presentado o Presenta algún tratamiento médico? (Especifique): ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ¿Ha estado hospitalizado, ha tenido cirugías, accidentes, convulsiones u otras enfermedades?; ¿Por qué?; ¿Cuánto tiempo?; ¿A qué edad? ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Enfermedades como Sarampión, Meningitis u otras ____________________________________________ ¿Cuáles son los problemas actuales del niño/a (prótesis, visuales, auditivos, respiratorios, alergias etc.)?, Si existen problemas ¿Cuáles han sido las medidas a adoptadas? ______________________________________________________________________________________ Traumatismos (Especifique): ______________________________________________________________ ¿Continua con el tratamiento?______________________________________________________________ Antecedentes psicológicos/psiquiátricos familiares Explique si existen antecedentes… Neurológicos Psiquiátricos Drogas Enfermedades endocrinas Observaciones

Retraso mental Convulsiones

Síndromes Encefalitis

Hábitos Cotidianos Alimentación: Hábitos al comer: come las tres veces, cantidades suficiente ________________________ ¿Cuál es la actitud del niño frente a la comida? _normal, en ocasiones quiere comer demás ___________ ¿Qué alimentos consume con frecuencia?__ Pasta ____________________ ¿Hay que estimularlo para comer? no; ¿Cómo?___________________________________ Horarios de comida: de 8am , 12 pm 7,8 o 9 pm _____________ ¿Tiene alguna de las siguientes preocupaciones acerca de la nutrición de su hijo? Utiliza cubiertos al comer como cuchara, tenedor, cuchillo ___________________________ (Permite saber si come solo el infante o con apoyo) Pobre opciones de comida Actividad física excesiva Se salta comidas no Poco interés por actividades físicas Evita comidas por su textura Corre mucho Actividad física limitada no Sueño: Horario ¿a qué hora se acuesta?_ 8:30 o 9 pm___ ¿a qué hora despierta?______________ ¿Con quién duerme el niño (a)? _Con su abuela en el cuarto de ella ______________________ ¿Desde cuándo?____________________________________________________________ ¿Pide alguna cosa a la hora de irse a dormir?_________________________________________________ ¿El niño ha experimentado algunas de las siguientes dificultades para dormir?: Dificultad para quedarse dormido Quedarse dormido durante el día Pesadillas Caminar dormido Terrores nocturnos Despertarse muy temprano Dormir mucho Trastornos de Hábitos Chupón ______Succión del Pulgar _no______ Se come las uñas______ Aseo (Higiene): ¿A qué edad controló la micción diurna? (15-24 meses) _2 años_____________ ¿Y la nocturna? (24-36 meses) ___2 años y medio_______________________________ ¿Y la defecación? (30-41 meses) __2 años_______________________________ Actualmente ¿controla esfínteres? _si______________________________ ¿Realiza sus rutinas de aseo diarias con autonomía? __si_____________ (Dependiente, necesita apoyo, supervisión es independiente) Va al baño solo _si _Cepillarse __si__¿se cepilla sin recordarle? _____Bañarse __si __ Usar Papel _si_Peinarse _si_ Lavarse (manos, cara, etc) _si__ ¿Se viste solo? si, a veces requiere apoyo. Elige ________Amarrarse los Zapatos ______ ¿Cómo se ha logrado y mantenido su autonomía? _________________________________________________________________ 6. Datos de Escolarización SI Edad de ingreso/egreso: 12 Comportamiento: Rendimiento Bueno. Maternal: Institución meses. bueno Académico Dirección: SI Edad de ingreso/egreso: 4 Comportamiento: Rendimiento Bueno. Preescolar: Institución Años. bueno Académico no Edad de ingreso/egreso Comportamiento Rendimiento Primaria: Institución Académico Mencione las dificultades académicas que ha presentado durante su desarrollo: ______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ Ha repetido algún grado (Explique): _____NO________________________________________

Cambios de colegio (Explique):___NO______________________________________________ Describa su situación escolar actual: _ apenas está en iniciación de lectura, reconoce letras,

números, sabe escribir su nombre, saber copiar. ¿Cómo lo ha descrito el maestro? su relación con maestros es buena y con sus compañeros igual. ; ¿El maestro ha citado a los padres? NO; ¿Ha expresado preocupación por el niño? NO ¿Cuál es la actitud del niño frente a las tareas escolares? _____________________________________________________________________ ¿Evita el niño ir al colegio por las mañanas o tiene una actitud negativa con respecto a la escuela? _____________________________________________________________________ ¿Qué asignatura prefiere?___________________________________________________ ¿Ha dicho el niño que “no le gusta” alguna asignatura?__________________________ ¿Qué asignatura y/o actividad académica se le dificulta más, o en cual presenta bajo rendimiento?

Realiza actividades complementarias (¿cuáles?): ____________________________________ 7. Juego: ¿Dónde y qué suele jugar?___________________________________________________ ________________________________________________________________________ Juego Actual Ve Tv

Solo ( ) Acompañado ( ) ¿Con quiénes? Programas

Frecuente/Preferidos

Rechazados

Frecuentes/Preferidos

Rechazados

Internet

Redes Sociales/juegos

Frecuentes/Preferidos

Rechazados

Actividades Observación ¿Cómo describiría al niño(a) al momento de jugar? Si No Si No Creativo Respetuoso de los turnos Tímido Respetuoso de las reglas del juego Extrovertido sabe compartir sus pertenencias (comunicativo) Divertido Activo Serio Agresivo Temeroso Atento ¿Qué características le preocupan del juego del niño?___________________________________________ 8. Conducta Emocional-Social: Describa a su niño según los siguientes indicadores: Independiente: ______ Expresivo: _______ Tímido: ________ Agresivo: _______Impulsivo: ______ Se aísla: ________ Inseguro: ______ Dependiente: ________ Sobreprotegido: _____ Eventos significativos en la vida del niño (separaciones, muertes, mudanzas, etc..) ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Describa el estilo de su hijo para resolver los problemas y situaciones (llorar, pelear, buscar ayuda, dice groserías, golpea a otros, se golpea a sí, etc.) y que tan efectivo es este estilo:

¿Cuál es la forma de corregirlo (castigarlo)?:

Describa como se relaciona con: Madre: ________________________________________________________________________________ Padre: ________________________________________________________________________________ Hermanos: _____________________________________________________________________________ Otras familiares:_________________________________________________ __________________________________________________________________________ La relación entre los padres es: armoniosa: _____ Tensa: _______ Comunicativa: ______ Distante: ________ Conflictiva: _______ Otra: _____________________ El niño ha recibido anteriormente atención con otros especialistas (Menciónelos): El niño presenta hábitos y rutinas (horarios para las actividades) claramente establecidas diariamente: ______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Escriba de forma específica, actualmente que es lo que más le preocupa de su hijo y su relación con el (a)___________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ El niño(a) ha realizado preguntas curiosas como por ejemplo como se hace un bebé?__________________ En caso de ser asi que le ha respondido_______________________________________________________ Describa brevemente un día típico de su hijo: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

Describa las virtudes y debilidades que observa en su hijo_____________________________

Entrevistador(a):_________________________Fechas:__/__/__/-__/__/__/-__/__/__/