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ELIZABETH ZULUAGA CASTRO FONOAUDIÓLOGA Especialista en Neuropsicopedagogía Maestrante en ciencias y orientación de la conducta Diplomada en Habilidades de pensamiento Diplomada en Neuropsicología

ANAMNESIS

Fecha: ________________

I.

DATOS DE IDENTIFICACION Nombres: ____________________________________________________________________________________ Apellidos: ___________________________________________________________________________________ Identificación: _____________________________Edad: _____________________Género: M_______F_______ Lugar y fecha de nacimiento: ___________________________________________________________________ Escolaridad: _________________Institución: ______________________________________________________ Dirección de residencia: ______________________________________________________________________ Barrio: _________________________________

Teléfono: _________________Nivel socioeconómico: _______

EPS: __________________________ Nombre del la madre: _________________________________

Ocupación: __________________________

Nombre del padre: ___________________________________

Ocupación: _________________________

Acudiente: ___________________________________________________________________________________ II. MOTIVO DE CONSULTA ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Remitido Por: ______________________________________________________________________________________ III. ANTECEDENTES PERSONALES Prenatales El embarazo fue deseado:

Si ___

No ___

Porque___________________ Control prenatal: ____________________

Presento amenaza de aborto: _________Mes:______Causa:_______________________________________________ Sufrió de enfermedades infecciosas durante el embarazo: Rubéola:

____Mes_____

Sarampión

____Mes____

Traumatismo: ___Mes _____ Preclamsia ___

Toxoplasmosis:

_____Mes______

Varicela

____Mes______

Mes ______

Tratamiento Rx: __ Ingirió bebidas alcohólicas ______Sustancias alucinógenas________ Otros __________________ Consumo

de

medicamentos:

______

¿Cuáles?_________________________________

Nutrición

________

Traumatismos_______ Accidentes__________ Depresión______ FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, ORIENTACION DE LA CONDUCTA, NEUROPSICOPEDAGOGIA, PSICOLOGIA, FISIOTERAPIA Y ASESORIA DE TAREAS

AVENIDA 3E # 5-56 B. POPULAR TEL. 5750098

ELIZABETH ZULUAGA CASTRO FONOAUDIÓLOGA Especialista en Neuropsicopedagogía Maestrante en ciencias y orientación de la conducta Diplomada en Habilidades de pensamiento Diplomada en Neuropsicología

Perinatales Duración del embarazo: A termino___ Prematuro___ Inducido___ Parto normal_____ Instrumental ___Cesárea___ Donde se llevo a cabo el parto_______________________________________________________________________________ Presentación al nacer: Cefálica ___ Podálica ___ De nalgas ___ Duración del parto ____Lloro al nacer ____Peso ________Talla________ Presento: Anoxia ____ Hipoxia ____Ictericia ____Cianosis ___ Malformación congénita ___Complicaciones en el parto: ___________________________________ cuales?_____________________________________________________________________________________________

Postnatales Estuvo en incubadora: _____ tiempo _______Causa _________________Enfermedades presentadas: Dificultad visual___ Dificultad auditiva_____ Rubéola______ Sarampión____ Fiebres altas___ Meningitis____ Varicela____ Paperas____ Infecciones renal____ Poliomielitis_____ Ha convulsionado____ Esquema de vacunación completo___ Otras: _____________________________________________________________________________________________

IV. ANTECEDENTES FAMILIARES En la familia ha habido antecedentes de enfermedades como: Si

No

Parentesco

Trastornos de aprendizaje

___

___

_______________

Retardo mental

___

___

_______________

Trastorno del lenguaje

___

___

_______________

Epilepsia

___

___

_______________

Sordera

___

___

_______________

Otros: ____________________________________________________________________________________________ V. ANTECEDENTES MEDICO – TERAPEUTICOS Cirugías Si ___

No ___

Cuales____________________________ Hospitalizaciones Si ___

Cuales _______________________Exámenes complementarios

No_____

Si ___No ___Cuales _________________________

Diagnostico: _______________________________________________________________________________________ Ha asistido anteriormente al servicio de fonoaudiología Si ___

No ___

Porque_______________________________________

Cuanto tiempo ______________________________________________________ Diagnostico ________________________________________________________ Ha asistido a:

Si

No

Porque

Terapia ocupacional

___

___

_______________

Psicología

___

___

_______________

Fisioterapia

___

___

_______________

Educación especial

___

___

_______________

Otros: _____________________________________________________________________________________________ Diagnósticos obtenidos: _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ VI. ANTECEDENTES DE DESARROLLO FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, ORIENTACION DE LA CONDUCTA, NEUROPSICOPEDAGOGIA, PSICOLOGIA, FISIOTERAPIA Y ASESORIA DE TAREAS

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Desarrollo del lenguaje

Si

No

Lactancia materna

___

___

Artificial

___

___

Mixta

___

___

Succión

___

___

Edad

Aparición de los primeros dientes

________

Gestos

________

Gritos

________

Balbuceo

________

Primera palabras

________

Primera frase

________ Si

No

Dificultad para pronunciar algunas palabras

___

___

Tartamudez

___

___

Se le entiende lo que dice

___

___

Habla espontánea

___

___

Utiliza pronombres

___

___

Mira los labios de quien le habla

___

___

De su misma edad

___

___

Mayores

___

___

Menores

___

___

Por quien __________________________

Se relaciona con niños:

Desarrollo motor Control cefálico (3 meses) _____Sedente (7 meses) _____Gateo (8 meses) _____Bipedestación (11 meses) _______ Marcha (12 meses) _______ Control de esfínteres (12 meses) ______ Desarrollo Social Temperamento____________________ Relación con la Madre ______________Relación con el padre_______________ Relación con hermanos_____________ Relación con los compañeros_________ Participa activamente en las actividades _________________________________

con quien duerme_____________________________________________

A que le tiene miedo______________________________________ Que tal come_________________________________ VII. ANTECEDENTES ESCOLARES Asiste al colegio

Si ___

No ___ A qué edad se escolarizo _____________________

A repetido algún curso

Si ___

No ___

Cual ___________________

Porque ______________________________________________________ A asistido a una institución Regular Especial Si ___

No ___

Si ___

No ___

Cual _______________________Porque __________________

Cual _______________________

A cambiado frecuentemente de institución educativa

Si ___

Porque _____________________________________ No ___

Cuantas veces _________Porque _______

___________________________________________________________________________________________________ Cuales materias se le dificultan ________________________________________Porque _________________________ Cuales materias se le facilitan _________________________________________Porque__________________________ FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, ORIENTACION DE LA CONDUCTA, NEUROPSICOPEDAGOGIA, PSICOLOGIA, FISIOTERAPIA Y ASESORIA DE TAREAS

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Cuál es la actitud frente a la escritura _____________________________________________________________________ Su hijo escribe: Siempre ___ Frecuentemente ___

A veces ___

Nunca ___

Cuál es la actitud frente a la lectura _____________________________________________________________________ Su hijo lee: Siempre ___

Frecuentemente ___

A veces ___

Nunca ___

Observaciones: ___________________________________________________________________________________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO 1. Asiste Ud. Voluntariamente al servicio de Fonoaudiología? SI__________ NO_________ 2. Esta Ud. Dispuesta (o) a someterse o dejar someter a su hijo (a), a los exámenes que requiera para la realización de un diagnostico Fonoaudiológico? SI_________ NO __________ 3. Procedimientos: Aquí Ud. Conocerá el instrumento o los instrumentos que se utilizaran en el proceso evaluativo. a) Anamnesis, Protocolo de Historia Clínica son formatos que permiten recolectar información importante para complementar el diagnóstico b) Protocolos o test del lenguaje o articulación formatos utilizados para determinar el problema del usuario y poder sugerir tratamiento o remisión c) Otoscopia examen del oído externo para determinar su estado en el proceso de evaluación 4. Riesgos: los exámenes y demás procedimientos relacionados con esta evaluación, no son métodos invasivos, solo la otoscopia tiene mediana complejidad, por lo tanto tienen un riesgo mínimo para el niño o la niña. FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, ORIENTACION DE LA CONDUCTA, NEUROPSICOPEDAGOGIA, PSICOLOGIA, FISIOTERAPIA Y ASESORIA DE TAREAS

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5. Firma del consentimiento informado. Después de firmado este consentimiento se puede retirar el niño o la niña de la evaluación en cualquier momento; la evaluación no lo obliga a permanecer si usted no lo considera. Su participación y la de su hijo (a) es voluntaria.

Las fotografías y los videos que se tomen en esta evaluación serán de uso clínico exclusivamente ninguna foto será utilizada para otros efectos que no sean los del propósito de clínico-diagnostico. He leído la información suministrada arriba. Voluntaria y conscientemente autorizo para que el niño(a) ______________________________________participe en la evaluación permitiendo a los fonoaudiólogos usar la información acerca del niño(a) para los objetivos anteriormente planteados. Yo,

___________________________________________________________________

con

Cedula de Ciudadanía Número_________________ Expedida en: _______ decido: SI___

NO___

Permitir que el niño o la niña participen en la evaluación fonoaudiológica ______________________________________________________________________ C.C.: Fecha: Testigo 1:_____________________________________ Testigo 2:_____________________________________

Cordialmente,

______________________________ ELIZABETH ZULUAGA CASTRO FONOAUDIOLOGA FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, ORIENTACION DE LA CONDUCTA, NEUROPSICOPEDAGOGIA, PSICOLOGIA, FISIOTERAPIA Y ASESORIA DE TAREAS

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ESP. NEUROPSICOPEDAGOGIA

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