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Anamnesis 1. CONCEPTO, FINALIDAD E IMPORTANCIA MEDICOLEGAL DE LA HISTORIA CLINICA a. Concepto La historia clínica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien entendiéndose desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia como el documento médico legal donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médicosanitarias realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda. b. Finalidad La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por parte del paciente. Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del tiempo una visión completa y global del paciente para prestar asistencia. No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos asistenciales de la historia clínica:  

 

Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas. Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que, de trata de un fiel reflejo de la relación médicopaciente, así como un registro de la actuación médico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias. Médico-legal: o Se trata de un documento público/semipúblico: estando el derecho al acceso limitado o Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales o Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Código Deontológico Médico, Normas Internacionales. o Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de

o o

responsabilidad profesional médica, constituyendo un documento médico legal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes también constituye causa de responsabilidad profesional. Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y conducta profesional. Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de informes médico legales sobre responsabilidad médica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a través de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeración de todos los documentos que la integran, reconstrucción de la historia clínica, análisis individualizado de los actos médicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.

El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes repercusiones: a) Mala praxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal b) Defecto de gestión de los servicios clínicos c) Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución, a la

administración d) Riesgo médico legal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por mala praxis médica. 2. DOCUMENTOS QUE FORMAN LA HISTORIA CLÍNICA La historia clínica consta de diferentes bloques de información. Generalmente toda la información que se genera de un paciente se almacena en unos grandes sobres identificados con el nombre del paciente y su número de historia clínica. Dentro de dicho sobre se archivan todos los documentos, normalmente en una carpeta con anillas que permita la introducción de nuevos documentos y en sobre o sobres aparte aquellas pruebas diagnósticas de gran tamaño (ej., pruebas de radiodiagnóstico). Es conveniente que los diferentes documentos u hojas que constituyen la historia clínica se archiven con un orden preestablecido. 1) Informe de alta (HOJA DE ADMISION) a. Datos relativos al centro. i. Nombre, dirección, teléfono. ii. Servicio o Unidad donde se produce el alta. iii. Facultativo responsable del alta. b. Datos de identificación del paciente. i. Nombre y apellidos. ii. Nº de historia clínica.

iii. Fecha de nacimiento y sexo. c. Datos referidos al proceso asistencial. i. Fecha de admisión y alta. ii. Motivo del ingreso. iii. Estado en el momento del alta. iv. Destino. v. Diagnóstico principal. vi. Otros diagnósticos (si procede). vii. Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos. viii. Otros procedimientos significativos (si procede). ix. Resumen clínico (antecedentes, exploración física, exploraciones complementarias, curso clínico y recomendaciones terapéuticas). 2) Hoja de Historia Clínica (HOJA DE ENTREVISTA) a. Hojas de Curso Clínico: En dichas hojas se recogen todos los datos de la evolución del paciente. En cada nota que se escribe debe figurar el nombre y apellido del médico que la realiza, la fecha y la hora. b. Hojas de datos de enfermería: La información que se recoge en estas hojas, complementada con la historia médica y la valoración que hace la enfermera al ingreso del paciente, constituyen el eje fundamental para la elaboración de la lista de problemas del paciente y la planificación de la atención que ha de prestársele. c. Hojas de seguimiento de enfermería: En dichas hojas debe constar al igual que en las hojas de curso clínico, la identificación de la enfermera que realiza las anotaciones, la fecha y la hora. Debe constar también información sobre la evolución del paciente y un resumen de las actividades realizadas sobre el paciente. i. Hojas de quirófano 1. Hoja preoperatoria o de consulta pre-anestésica: Estado general del paciente previo a la intervención 2. Hoja operatoria: Todo contenido durante la intervención quirúrgica 3. Hoja de anestesia: datos controlados durante la anestesia 3) Hojas de prescripciones médicas (INDICACIONES MEDICAS) a. La normativa para la cumplimentación de dichas hojas es variable según los diferentes hospitales y los sistemas de que dispongan para la distribución de medicamentos. En algunos hospitales en las hojas de prescripción médica se incluye tanto la terapia farmacológica como no farmacológica, mientras que en otros hospitales se hace en hojas independientes. b. En cualquier caso, deben constar apellidos y firma del médico prescriptor, fecha y hora de la prescripción. La prescripción debe ser completa es decir debe constar el nombre del fármaco (preferentemente genérico), dosis, vía de administración y duración si procede. La letra debe ser legible. Las prescripciones médicas constan de dos partes, una en la que se prescribe la terapia farmacológica y otra en la que se prescribe la terapia no farmacológica (dieta, movilización del paciente, controles a realizar, frecuencia, etc.)

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c. Asimismo, debe especificarse si se ha solicitado determinación de niveles plasmáticos de algún medicamento. Semanalmente debe realizarse revisión de todas las prescripciones médicas del paciente. En la actualidad algunos hospitales tienen la prescripción médica informatizada. Hojas de resultados y/o informes de otros Servicios y hojas de exploraciones específicas por Servicios (HOJA DE EVOLUCION) a. Hojas de Anatomía Patológica. b. Otros resultados de laboratorio y radiodiagnóstico. c. Hoja de programación de exploraciones. d. Hojas de exploraciones específicas por Servicios. Registros de enfermería (NOTA DE ENFERMERIA) a. Plan de atención de enfermería consta de dos partes: i. Listado de problemas a partir de la observación del paciente, recogida de datos y revisión de la historia clínica. ii. Plan de atención, se elabora a partir de la lista de problemas y sirve de base para la elaboración del plan de curas. b. Plan de curas de enfermería: Comprende varios apartados: respiración, nutrición e hidratación, preparaciones, actividad, higiene y confort, curas, comunicación. c. Controles: Constantes vitales, nivel de conciencia, dolor, peso, diuresis, defecación, vómitos, drenajes y controles diabeto-lógicos). d. Balance de líquidos: Incluye ingesta: oral y enteral, sueros, medicación, nutrición parenteral, hemoderivados y eliminación: orina, heces, vómitos, drenajes y pérdidas insensibles. e. Perfusiones/medicación: En dichas hojas consta sólo la sueroterapia, nutrición parenteral y hemoderivados. El resto de la medicación I.V. se recoge en las hojas de medicación generales. f. Valoración al alta: Es para facilitar información al paciente y a los diferentes niveles asistenciales sobre la evolución del paciente durante su estancia en el hospital y dar orientación sobre sus necesidades de curas, alimentación, movilización, etc. Hoja de Signos vitales: Toma de signos vitales durante el encanallamiento Hojas administrativas: Hoja de ingreso que se genera a nivel administrativo cuando el paciente ingresa en el hospital en la que se recogen los datos de identificación del paciente, datos asistenciales y económicos. En el momento del alta se debe hacer constar el motivo, el diagnóstico de salida y la identificación legible del médico que la autoriza.

3. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA a. Confidencialidad El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo origen se remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que más preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto

entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del médico, fuerte protección legal del derecho a la intimidad. El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento más privado que existe una persona. El problema médico legal más importante que se plantea es el quebrantamiento de la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos. b. Seguridad Debe constar la identificación del paciente, así como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial. c. Disponibilidad Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad. d. Única La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley General de Sanidad. e. Legible Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la historia clínica.

4. REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA a. Veracidad La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental. b. Exacta En la Historia Clínica se deberá hacer una descripción exacta de todos los estudios y análisis que se vayan practicando, y en el supuesto que se arribare a un método invasivo, una descripción plena de todos los síntomas que aconsejaron practicarla. Debe ser contemporánea a las distintas prestaciones que se vayan realizando.

c. Rigor técnico de los registros Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros profesionales o bien hacia la institución. d. Coetaneidad de registros La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia prestada al paciente. e. Completa Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente, debiéndose reflejar en ella todas las fases médico legales que comprenden todo acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc. f.

Identificación del profesional

Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y número de colegiado.

5. OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA a. Propiedad La naturaleza jurídica de la historia clínica ha sido una cuestión tremendamente debatida, pues de su determinación derivan su eficacia jurídica, el acceso a sus datos y el poder de disposición de éstos, las garantías de la intimidad y del secreto profesional y los límites que por razones de interés público pueden oponerse a su estricta observancia. En la historia clínica confluyen derechos e intereses jurídicamente protegidos, del médico, del paciente, de la institución sanitaria e incluso públicos. Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clínica son muy variadas:    

Propiedad del médico Propiedad del paciente Propiedad de la institución Teorías integradoras b. Custodia

La custodia de la Historia clínica la debe tener el médico especialista en medicina que haya sido contratado por la empresa y será el responsable de garantizar su confidencialidad c. Acceso

La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada a la persona paciente. Las y los profesionales sanitarios del centro o servicio que realizan el diagnóstico o el tratamiento de la persona paciente tienen acceso a la historia clínica de ésta como instrumento fundamental para su adecuada asistencia. Los datos existentes en las historias clínicas son confidenciales, por lo que toda persona que elabore o tenga acceso a la información y a la documentación clínica está obligada a guardar la reserva debida. Asimismo, el personal de los centros y servicios sanitarios que acceda a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto. La persona paciente es la titular del derecho a la información que sobre sus datos de salud constan en su historia clínica. Dichos datos de salud están sujetos al régimen jurídico de especial protección que establece la legislación sobre protección de datos, por lo que según la misma sólo podrán ser recabados, tratados o cedidos cuando, por razones de interés general, así lo dispone una Ley o la persona afectada lo consienta expresamente. Cada Institución titular del centro o servicio sanitario establecerá los mecanismos necesarios para el acceso a la historia clínica y, en particular, los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la historia clínica de cada paciente por las y los profesionales que le asisten. Las solicitudes de acceso a la documentación clínica de cada persona como paciente se cumplimentarán conforme a los supuestos previstos con arreglo a sus correspondientes procedimientos y en sus plazos de respuesta, siendo necesario en todo caso identificar adecuadamente a quien lo solicita, la información demandada, el motivo y finalidad de la solicitud, y la constancia de consentimiento expreso del paciente para que pueda producirse ta l tratamiento de sus datos, sin perjuicio. En la entrega o envío de la documentación se tomarán las medidas oportunas para salvaguardar la confidencialidad de la información proporcionada, quedando constancia de la documentación entregada. d. Almacenamiento y conservación Archivo de Gestión: Es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios activos y de los que no han utilizado el servicio durante los cinco años siguientes a la última atención. Archivo Central: Es aquel donde reposan las historias clínicas de los usuarios que no han vuelto a usar los servicios de atención en salud del prestador, en los últimos cinco años y se conservara en el mismo hasta 20 años después de la última atención Almacenamiento o archivo y custodia de historia clínica: La institución dispone de un archivo único de historias clínicas en las etapas de archivo de gestión, central e histórico de la siguiente forma. Archivo Histórico: Es aquel al cual se transfieren las historias clínicas que por su valor científico, histórico o cultural deben ser cerradas permanentemente.

6. HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA La historia clínica el elemento central de la creación de redes de informática o de telecomunicación médica por las grandes ventajas que proporciona la incorporación de los datos de las historias a los sistemas informáticos en todas las facetas de la medicina ya que facilita, la investigación, la docencia, la asistencia médica, la labor de enfermería, la gestión administrativa y económica. Sin embargo, la informatización de los historiales tiene como inconveniente principal el poner en peligro algunos de los derechos fundamentales del paciente, como son el derecho a la intimidad y confidencialidad del enfermo. Otro inconveniente sería la pérdida brusca, total o parcial de los datos. Para evitar tales inconvenientes sería necesario:     

Derecho a la información de que la confidencia hecha al médico y sus hallazgos y deducciones van a ser informatizados Derecho a la libertad para decidir mediante consentimiento si sus datos son informatizados o no Derecho a la intimidad Concienciación del personal que manipula la información Acceso restringido Cumplimiento de las leyes que regulen o protejan los datos de carácter personal

Cuando el paciente llega primera vez a la consulta requiere un interrogatorio y un examen físico minucioso, aunque hay algunos aspectos que nunca se deben olvidar en los cuales haremos énfasis. A veces tratamos de hacer la semiografia tan perfecta que obviamos detalles fundamentales muy necesarios para un diagnóstico certero 7. HISTORIA CLÍNICA Su elaboración debe de hacerse al momento de la entrevista con el paciente y recibe nombres también de Anamnesis y Registro Clínico. Por su carácter de documento legal no debe contener: tachones ni correcciones, no debe tener abreviaturas ni siglas no deben dejarse espacios en blanco (aquellos espacios que por no tener información se debe de colocar una línea (-) que representa la ausencia del dato o especificar porque no hay datos) y a excepción del motivo de consulta todo el historial debe manejarse con terminología exclusivamente medica; y de no conocerse algún termino se deberá colocar la palabra entre comillas A. DATOS GENERALES Se mencionan en este apartado todos aquellos datos personales del paciente y que son inalterables e identifican al mismo en varios aspectos siempre se debe de anotar el nombre y el parentesco de la persona que da los datos en caso que el paciente este imposibilitado de aportar los mismos y debe de incluir: 

Nombre Completo

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Edad Sexo (Genero) Fecha de Nacimiento Estado Civil Religión Procedencia Residencia Profesión Ocupación; Raza/Etnia Escolaridad Alfabeto/analfabeta Teléfono Grupo Sanguíneo

Algunas consideraciones sobre los datos generales. son: a. Nombre y Apellidos Es el dato que identifica al paciente de otros, los apellidos nos pueden dar una orientación el origen de la familia del paciente b. Edad Factor etiológico de gran valor diagnóstico. Son frecuentes en la infancia: los trastornos gastrointestinales, muchas veces por malos hábitos alimentarios. En la pubertad se encuentran trastornos relacionados con el desarrollo de las funciones sexuales. En la edad madura pesa la lucha por la vida y el pleno disfrute de las funciones vitales. Aquí se observan trastornos nerviosos, enfermedades venéreas y del metabolismo. El cáncer es más frecuente después de los 40 años, aunque puede aparecer desde edades tempranas de la vida. En la vejez encontramos, sobre todo, la aterosclerosis y sus complicaciones, el enfisema pulmonar y la hipertrofia prostática, entre otras. c. Sexo (Genero) Además de las enfermedades que afectan el aparato genital, naturalmente distintas en uno y otro sexo, interesa este dato por el valor semiológico que adquiere en algunos casos. En efecto, el sexo parece influir en cierta forma en la aparición de determinadas enfermedades que las estadísticas presentan con un claro predominio en uno o en otro. Así podemos señalar la mayor frecuencia del bocio exoftálmico, la histeria, la corea, la cefalea hemicránea, la obesidad y la litiasis biliar en la mujer. En cambio, en el hombre son mucho más usuales ciertas enfermedades de la nutrición (diabetes y gota), la anemia perniciosa, las lesiones aórticas, etc. d. Procedencia / Raza La influencia de los factores étnicos en la etiología de las enfermedades justifica que se le tome en cuenta en la historia clínica, donde a veces adquieren cierto valor semiológico; la gran mayoría de las razas tienen una predisposición genética para ciertas enfermedades. Aunque se debe tener cuidado al intuir un posible diagnóstico por la mezcla de razas evidente en el mundo. e. Ocupación/Profesión Adquiere relevante importancia como factor etiológico en muchas enfermedades profesionales. Naturalmente, en esos casos su valor diagnóstico es grande, muchas veces decisivo. La mayoría de

las veces el stress que sufre el paciente en su medio de trabajo y/o las constantes exposiciones a factores peligrosos (tóxicos infecciosos) son el origen de diversas enfermedades, además de que cada profesión tiene una condición típica que exige por parte de las personas una posición especial que desencadena padecimientos específicos Ej.: las várices de las extremidades inferiores en los que trabajan de pie (estomatólogos, dependientes) y la obesidad en las profesiones sedentarias. Debe citarse la frecuencia con que sufren de infarto del miocardio las personas sometidas a grandes tensiones emocionales, entre ellos, los médicos. f.

Estado civil

Ofrece un interés diagnóstico pues numerosas enfermedades infectocontagiosas dependen del continuo contacto entre las poblaciones de ambos sexos, especialmente en la mujer, cuyas afecciones genitales dependen en un alto porcentaje de las relaciones sexuales. g. Dirección particular Nos orienta sobre el lugar donde habita el paciente y las diferentes enfermedades endémicas que persisten en el lugar a donde habita el paciente. Las enfermedades suelen presentarse por características principalmente climatológicas y de hacinamiento o espacios libres de donde habitan diferentes humanos h. Escolaridad /Alfabeto-Analfabeta Ultimo año cursado en un sistema de Educación Formal (independientemente si fue aprobado o no) Se colocará ninguna escolaridad cuando no haya cursado ningún grado de nivel primaria, secundaria o diversificado. En caso de ser extranjero se deberá equiparar el grado al sistema del Ministerio de Educación de Guatemala i.

Religión

Adquiere importancia por las costumbres y prohibiciones de algunas religiones en diagnósticos y tratamientos, En caso de no aceptar algún tratamiento debido alguna prohibición religiosa se deberá observar el manual de procedimientos del hospital o del sistema de salud con que se trabaje j.

Grupo Sanguíneo

En la actualidad es importantes reconocer el grupo sanguíneo del paciente por las múltiples emergencias que pueden surgir en el trascurso de alguna enfermedad

B. MOTIVO DE CONSULTA Se refiere a la anotación breve de los síntomas que hacen consultar al paciente, debiéndose escribir las propias palabras de este. Debe consistir en una o varias palabras o en una o dos frases. El motivo de consulta es uno, cuando a veces nos vemos frente a un paciente difícil, que comienza a mencionar afecciones, es necesario definir cuál fue la que más le preocupó y por la cual acudió a consulta.

C. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Representa una recopilación de las quejas que trae el paciente al médico y amplía los datos del motivo de ingreso. Esta parte requiere mayor arte en la toma de la historia. Un juicioso interrogatorio nos dará los detalles de las quejas del paciente. Solo pocos pacientes son tan buenos observadores

que nos podrán dar la historia completa de su enfermedad actual sin necesidad de un interrogatorio dirigido. Cuando nos encontramos un paciente que nos da una buena y detallada historia, usualmente sospechamos que el paciente ha leído acerca de sus síntomas o ya ha consultado a otros médicos, quienes les han hecho preguntas. Muchos pacientes tienden a desviarse de la historia de su enfermedad actual, y el explorador debe, por el interrogatorio, conducirlo por el desarrollo lógico de su historia. Esto puede realizarse con más facilidad si se lleva al paciente a un recuento cronológico de sus síntomas. La historia de la enfermedad actual se divide en dos partes, para lograr una mejor organización mientras se interroga:      

¿Qué usted se siente? ¿En qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se “corre” o irradia? (muy necesario en caso de dolor). ¿Cuándo comenzó el síntoma? ¿Cómo ha evolucionado hasta hoy? Con qué se modifica (aumentando o disminuyendo intensidad / variando el carácter): puede ser con alimentos, posiciones, medicamentos, etc. ¿Se asocia con otros síntomas o manifestaciones?

Si dolor: ALICIA FREDUSAH A: Aparición. L: Localización. I: Intensidad. C: Carácter o cantidad * I: Irradiación A: Alivio

FRE: FREcuencia (Ritmo) DU: Duración SA: Síntomas Acompañantes H: Horario

D. PERFIL SOCIAL El perfil social incluye todos aquellos aspectos que caracterizan al paciente socialmente y como se desenvuelve con su medio ambiente y las personas que las rodean. Es importante ya que nos orienta mucho sobre el entorno en el que vive el paciente y las condiciones patológicas que de estas se puedan derivar, Por los aspectos que se interrogan en el perfil social muchos médicos los dejan de preguntar (pensando en que son datos inservibles para el diagn6stio del paciente) o en otros casos

no se preguntan por ser temas difíciles de platicar, no sabiendo que pueden ser la clave para el diagnóstico del paciente y un mejor tratamiento, por lo cual nunca se debe de obviar algún aspecto. a. Vivienda El material de las paredes, techo y piso, el número de ambientes y habitaciones, los servicios básicos (agua, luz y teléfono) iluminación, disposición de basura, el número de animales y tipos con los que conviene, su relación con ellos, las características del sector donde habita b. Familia y Sociedad El número de habitantes de la casa y su parentesco, su relación con ellos, el lugar donde trabaja, el puesto, número de trabajadores, características del trabajo, la relación con los otros empleados, el ingreso económico del mes individual y total de la unidad domestica c. Sexualidad Edad de las primeras relaciones, frecuencia, métodos anticonceptivos, calidad, cultura y patrones mentales d. Recreación Actividades licitas en tiempos libres incluyendo actividades familiares y con otras personas (incluyendo actividad física) e. Vicios y Manías Tabaco, Café, Alcohol, Drogas. Se debe preguntar: número de ingestas, calidad, cantidad, dosis e inicio de consumo

E. ANTECEDENTES Parte del interrogatorio que nos orienta sobre datos clínicos en el historial de la persona, estos eventos antes de la fecha que él o la paciente inicia con los síntomas que motivan su consulta al clínico, es un marco de referencia que servirá de guía para no extraviarse en la búsqueda del diagnóstico, y de ahí la diferencia según la edad y el genero I.

II. III.

Personales a. Fisiológicos (No Patológicos): En pacientes menores de los 15 años, se preguntan según el periodo gestacional o de crecimiento (Recién Nacido, Lactante, Prescolar, Escolar, Pubertad) b. Patológicos i. Médicos: Enfermedades padecidas, en orden cronológicos, con tratamientos y resultados ii. Quirúrgicos: Intervenciones en quirófano, cirujanos, resultados, análisis, extracciones iii. Traumáticos: Lesiones por cualquier causa iv. Alérgicos: Medicamentos, productos químicos o físicos, alimentos Familiares: Estado de salud de los miembros de la familia que comparten el mismo techo y los mismos alimentos, se incluye servidumbre, huéspedes y visitantes Hereditarios: Enfermedades hereditarias, parientes ascendientes y descendientes de la línea sanguínea

F. REVISION POR SISTEMAS A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algún método para evitar que se escape algo importante. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más seguridad que la información está completa. Algunas personas prefieren hacer este ejercicio al final de la anamnesis próxima. Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deba ser incorporadas a la anamnesis. En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos importante. La extensión de esta sección debe ser breve. Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse:       

Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal, sudoración nocturna, insomnio, angustia. Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción bronquial. Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial. Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipación, melena. Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel. Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.

Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar manifestaciones en otras partes o de otro tipo: en la piel, sangramientos, dolores en otros sitios, compromiso de la visión o de la audición, etcétera. Se debe evitar que esta Revisión por Sistemas resulte más extensa que la sección de los Antecedentes.

Introducción La historia clínica es el conjunto de documentos donde se contienen todos los datos que genera la atención de un paciente, incluida la anamnesis como su parte medular. La historia clínica constituye así el único medio para transmitir esta información, entre los distintos miembros del hospital que intervienen en la asistencia del paciente. Sin embargo, la utilidad de la historia clínica sobrepasa los límites puramente asistenciales hasta convertirse en un elemento fundamental para la investigación, la docencia, la gestión hospitalaria y para el ámbito jurídico-legal. Dentro del contexto médico legal y deontológico del ejercicio de las profesiones sanitarias, las historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico, porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones públicas.

Conclusiones El método clínico es una gran ayuda para tener un perfil más amplio de la salud actual del paciente y sabiendo descartar enfermedades o inclinándonos a otras dependiendo del cuadro clínico que presenta y expuesto nos indica la gran importancia de la historia clínica desde varios puntos de vista: asistencial, ético, médico legal. Todos los aspectos que rodean y afectan a la historia clínica no pueden ser obviados por el profesional sanitario. En la actualidad, la historia clínica continúa siendo la técnica más útil para conseguir una asistencia clínica óptima. Para aprovechar al máximo las ventajas de este procedimiento es necesario disponer de una buena metodología ya que nos presenta un perfil muy detallado del paciente para tener una orientación al tratar de obtener un diagnóstico, así como para llevar un record de sus avances o reincidencias a la enfermedad y adquirir un aspecto social del paciente para poder saber sus posibilidades, así como su grado de conocimiento para saber cómo tratar a cada persona.

Recomendaciones La historia clínica se encuentra afectada por algunas normas jurídicas dispersas, pero no existe una norma de ámbito nacional con rango de ley que unifique y aporte las soluciones más adecuadas a todos los problemas legales que plantea, tales como: custodia, propiedad, acceso, etc. Debemos saber diferenciar un síntoma de un signo, una enfermedad o síndrome, para no equivocarnos y redactar de forma incorrecta en la anamnesis Aunque cada síntoma puede tener un nombre técnico que forma parte de la jerga médica habitual, es necesario preguntarles a los pacientes en una forma que entiendan y después, al momento de presentar la historia o escribirla en la ficha clínica, se usarán los nombres que correspondan. La capacidad de comunicarse con el enfermo en su mismo lenguaje es fundamental. Sea éste analfabeto, campesino, obrero, universitario o intelectual, hay que situarse en el contexto de cada uno de ellos.

Objetivos Principal Se aprenderá el método correcto de llevar a cabo una entrevista para llenar la historia clínica.

Secundario Se conocerá el método clínico, así como la historia clínica.

U N I V E R S I DA D R A FA E L L A N D Í VA R

A N A M N ES I S Y E XA M E N FI S IC O TEORIA Y TALLER

TECNICAS BASICAS DE ENFERMERIA SILVIA ESPERANZA CHITA ANA YOMIRA CIPRIANO STEPHANIE LUCERO HERNAN VICTOR LEONEL SANTIO

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