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• Andrés Sebastián González Hidalgo

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//Departamento de Cirugía Facultad de Medicina

+HERIDA OPERATORIA Y SUS COMPLICACIONES+ Dr. Oyarce. Por: Gabriel Anwandter Z. Conceptos generales. La cirugía es el acto médico invasivo por excelencia, por lo cual luego de la operación, quedan heridas que siempre deben ser lo más estéticas posibles. La infección de la herida operatoria es la complicación más frecuente y puede ser una alteración severa que cause la muerte del paciente e involucre una invalidez importante de no ser manejada. El costo de la infección y otras complicaciones de la herida operatoria tiene varios aspectos a considerar, incluyendo: 1.- Costo intangible, con dolor, malestar y aislamiento en el postoperatorio. 2.- Costo indirecto, en cuanto a las alteraciones familiares y laborales que sufre el paciente 3.- Costo directo en días cama, honorarios médicos y tratamiento antibiótico específico. 4.- Costo promedio, calculado de un aumento de 10 dias/cama en la estadía hospitalaria. Clasificación de las heridas operatorias. Las heridas operatorias se pueden clasificar según la contaminación evidente o que se puede esperar según el tipo de cirugía: a) Heridas tipo I o asépticas: Son aquellas que no presentan ningún grado de contaminación en la operación. Son heridas no traumáticas, sin inflamación, no se han presentado errores en la técnica operatoria y no se ha ingresado a ningún lumen (intestino, vía aérea, vía biliar). Incluye la mayor parte de la cirugía de cuello (por ejemplo, tiroidectomía) y las hernioplastías no complicadas. En la práctica un 1-2% de las heridas de este tipo se infectarán. Como la mayoría de las operaciones practicadas presentan heridas tipo I la infección es más frecuente entre ellas, ya que constituyen porcentaje mayor del total de infecciones registradas. b) Heridas tipo II o asépticas contaminadas: En este caso se ha producido la penetración a un lumen natural, aunque sin mucho derrame de líquidos, como ocurre en la cirugía de vía biliar o en la apendicectomía simple. Se consideran de este tipo las heridas de intervenciones en orofaringe y vagina y pueden presentarse errores pequeños en la técnica operatoria. Finalmente el 10% de estas heridas terminará infectándose. c) Heridas tipo III o contaminadas: Son heridas de cirugía con errores importantes en la técnica operatoria, herida traumática reciente, con derrame importante del contenido gastrointestinal o con penetración a las vías urinarias o biliares contaminadas. Alrededor del 20% de estas heridas se infecta, lo que puede subir hasta el 30%. d) Heridas tipo IV o sépticas e infectadas: Estas heridas pueden presentar una inflamación aguda de origen bacteriano con o sin pus. Es el típico caso de la peritonitis bacteriana, cuando al ingresar a la cavidad abdominal se detecta pus libre. El 40% de estas heridas, a pesar del tratamiento adecuado con lavado abundante con suero fisiológico y antibiótico-profilaxis, terminará en infección. En la clínica habitual es importante controlar la heridas asépticas, ya que reflejan las características de la atención que se está administra en el Servicio de Cirugía. Complicaciones de la herida operatoria: Las principales complicaciones de la herida operatoria incluyen: Infección de la herida operatoria. Conceptos generales. La definición clínica divide las heridas operatorias infectadas en varios grupos:

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a) Heridas no infectadas: Son aquellas que cicatrizan por primera intención y sin secreción evidente. b) Heridas francamente infectadas: Con pus, aún con cultivos negativos, ya que el medio en el cual se cultive el germen puede no ser adecuado para esa bacteria en particular, por ejemplo, en el caso de anaerobios en cultivos corrientes. c) Heridas posiblemente infectadas: Incluyen las heridas con inflamación evidente, pero sin secreción, y las heridas con líquido seroso (no purulento), pero con cultivo positivo. d) Los abscesos en las suturas (pus en la zona de los puntos) se consideran heridas "no infectadas" siempre y cuando la inflamación y la secreción sean mínimas y estén limitadas a los puntos, o bien cuando la herida termina cicatrizando por primera intención y sin drenajes. Patogenia. En la práctica clínica la calidad de la atención médica practicada en los pacientes sometidos a cirugía se mide por el índice de infección de las heridas operatorias asépticas (IIHA), ya que este es el mejor medio para hacer un diagnóstico de la situación de calidad de la atención quirúrgica en cualquier hospital, comparar los distintos departamentos quirúrgicos y cirujanos entre sí y ver la influencia de la contaminación exógena. Se consideran como aceptable un IIHA entre 1 y 2%, ejemplar un IIHA menor de 1% y preocupante cuando el IIHA es mayor de 2%. Los factores exógenos que influyen en el índice de infección se pueden separar en: a) Manos del cirujano: En este factor influye el lavado de manos quirúrgico que permite disminuir la población bacteriana al máximo (en caso de romperse los guantes) y el uso de guantes quirúrgicos estériles. La técnica del lavado de manos debe realizarse con agua corriente y con jabón antiséptico. El jabón habitual durante 6 minutos permite disminuir sólo hasta un 50% la flora bacteriana, por lo que se requiere del uso de jabones especiales, habitualmente con povidona yodada (acción más rápida y efectiva) o con jabones de clorhexidina al 4%. El tiempo de lavado debe ser de mínimo 3 minutos en cualquiera de los lavados. El uso de escobilla se debe restringir a las uñas, no requiriendo escobillarse los dedos, las manos y, menos aún, los antebrazos, por el riesgo de dermitis. Los guantes deben ser desechables, usados hasta la muñeca y con una técnica adecuada al ponérselos. Los guantes vienen envueltos en papel estéril, doblados a la altura de la muñeca y separados el derecho del izquierdo. La técnica consiste en tomar, luego del lavado de manos quirúrgico, con la mano izquierda el doblez del guante derecho por la cara que dará a la piel, poniendo cuidadosamente el guante en la mano derecha sin tocar la cara externa del guante. Con el guante derecho puesto se debe tomar el guante izquierdo en su doblez pero por la cara que dará hacia el exterior y poniendo el guante en la mano correspondiente. Cuando la cirugía se realiza en pabellón, la arsenalera ayuda en este procedimiento, luego de que el cirujano se ha puesto el delantal estéril. b) Piel del paciente: El paciente debe ser preparado cuidadosamente con un baño preoperatorio la noche anterior con jabón antiséptico, rasurado de la piel en la zona operatoria en el preoperatorio inmediato (no se recomienda el afeitado), pincelación de la piel con povidona yodada en pabellón y luego vestidura con paños estériles para demarcar, conservar y proteger la zona preparada. Las sábanas estériles pueden ser de género grueso, desechables (ideales, pero de mayor costo) o de un plástico adherido a la piel (con la desventaja de que favorece el desarrollo microbiano bajo esta superficie). c) Factores ambientales: Son factores epidemiológicos múltiples, pero que no son sustanciales en la aparición de infecciones en comparación con los factores previos, pero, en especial, con la técnica quirúrgica inadecuada, que es el principal factor causal de las infecciones de herida operatoria. Dentro de los factores ambientales se deben considerar:

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d)

1.- Hospitalización preoperatoria, ya que aumenta el IIHA mientras mayor sea el tiempo entre el ingreso al hospital y la realización de cirugía, variando desde un 1,2% con 1 día y 3,4% con más de 14 días. 2.- Sala de operaciones y anestesia, debiendo excluirse el personal con infecciones dérmicas por Staphylococcus aureus (pústulas u otras piodermias) y se debe procurar que el acto quirúrgico se realice con el menor número de personas, con pocos movimientos y con la solemnidad que significa el abordaje de los órganos de un paciente. 3.- Duración de la operación, ya que con cada hora que pasa de cirugía se duplica el IIHA, lo cual se relaciona con el aumento de contaminación bacteriana, daño tisular por desecación, daño secundario a los separadores, contaminación de las suturas, disminución de la resistencia local a la infección por la electrocoagulación y disminución de la resistencia global del paciente por hemorragias. 4.- Salas de cirugía, que en la práctica no influyen en el IIHA. Resistencia del paciente: La resistencia a la infección depende de múltiples factores, incluyendo: 1.- Factores sistémicos, como la edad (más crítico en ancianos) y alteraciones nutricionales, tanto la desnutrición como la obesidad. 2.- Factores locales de la herida, donde juega un rol preponderante la técnica quirúrgica, siendo los factores locales más importantes que los sistémicos. Los factores locales incluyen la hemostasia total, eliminación de tejidos desvitalizados, obliteración de espacios muertos, suturas finas y cierre de la herida sin tensión. Mientras mayor sea el riego sanguíneo cutáneo y menor el número de suturas y drenajes existirá una dosis menor de bacterias infectantes.

Aspectos preventivos. Es de gran importancia que todos los servicios clínicos quirúrgicos consideren esta problemática con la real importancia que tiene. La obtención de información debe ser exhaustiva, ya que permite la evaluación periódica de las infecciones de herida operatoria. Dentro de las estrategias de información se deberá exhibir en pabellón y en los servicios una gráfica de IIHA, realización de un análisis mensual de IIHA, discusión del tema por departamentos quirúrgicos e informe anual de la tasa de IIHA para cada cirujano. Otros aspectos preventivos incluyen: 1.- Manejo preoperatorio, que incluye restablecer las defensas del paciente al controlar los factores nutricionales (obesidad y desnutrición), manejar las infecciones concurrentes (buscarlas dirigidamente, realizar tratamiento efectivo y posponer la cirugía electiva si se ha diagnosticado una infección) y controlar las enfermedades intercurrentes crónicas como diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, cirrosis hepática y limitación crónica de flujo aéreo. 2.- Disminuir la contaminación por bacterias exógenas, con preparación intestinal del paciente (régimen sin residuos, enemas evacuantes, laxantes), antibióticos orales para disminuir los gérmenes colónicos (el antiséptico intestinal ideal debe ser de amplio espectro, con toxicidad mínima, de rápida acción, con estabilidad química, absorción mínima, no se altera con alimentación, no irritante, que no influya en la cicatrización, soluble en agua y de buen sabor), antibiótico-profilaxis sistémica (en pacientes donde la posibilidad de contaminación genere una catástrofe, por ejemplo, en cirugía cardiovascular o prótesis ortopédica, requiriendo un fármaco inocuo, de baja toxicidad sistémica, activo frente a patógenos esperados, administración inmediata preoperatoria y en un esquema breve por 2-3 días), aplazamiento del cierre primario en heridas muy contaminadas y cuidados postoperatorios (no es muy influyente, consistiendo en destapar las heridas cada 48 horas si están cerradas o mejor todavía sólo con examen diario que permite el ahorro de tiempo y de material de enfermería). La antibiótico-profilaxis local en heridas simples no se utiliza, siendo controversial su utilización en quemados u otras condiciones.

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Manejo. Las infecciones de herida operatoria deben sospecharse en pacientes que cursen con fiebre postoperatoria y con signos inflamatorios (bordes indurados, dolorosos, eritematosos y con secreción). Ante la sospecha, el diagnóstico se confirma con el retiro de uno de los puntos buscando secreción y si no se expulsa pus o secreción serosa se pueden retirar todos los puntos cuando la sospecha es importante, agregando siempre el estudio bacteriológico con tórulas y frascos de muestra estériles. El drenaje de la herida es muy importante, realizando el retiro de pocos o todos los puntos de la piel, lavado profuso con solución fisiológica que permite el arrastre y debridar retirando todo el tejido necrótico. Las curaciones deben repetirse una o dos veces al día mientras evolucione el postoperatorio, considerar hacerlo en pabellón cuando sea necesario (aseo quirúrgico) e instaurar el tratamiento antibiótico sistemático según antibiograma (no lo más importante, pero coadyuvante del tratamiento). Otras complicaciones de las heridas operatorias. Además de las heridas operatorias se deberán considerar otras complicaciones de las heridas operatorias. Las principales son: 1.- Seromas: Corresponde a la aparición de secreción serosa con cultivo negativo repetido, lo cual descarta al menos inicialmente la infección, aunque en la evolución posterior esta puede producirse. 2.- Hemorragia: Corresponde al sangrado activo hacia el exterior o hacia el interior de cavidades. El tratamiento variará según la cuantía de la hemorragia y el paciente, variando desde la compresión hasta la hemostasia con ligadura o eléctrica. La hemorragia interna se manifiesta por signos indirectos (signos peritoneales, hemotórax, taquicardia y shock), requiriendo hemostasia y reoperación. 3.- Hematoma de herida operatoria: Consiste en la hemorragia no activa dentro de los planos operatorios, con los signos locales que varían según el plano (subaponeurótico muy poco evidente, a diferencia del subcutáneo) y que requiere de drenaje para evitar que se sobreinfecte. 4.- Dehiscencia de la sutura: Se define como la separación de los planos operatorios, de importancia variable según el plano dehiscente. En la laparotomía la dehiscencia de las suturas pueden manifestarse como una evisceración completa (todos los planos dehiscentes con las vísceras que salen al exterior) o como una evisceración cubierta (la piel no está dehiscente, por lo cual no salen las vísceras al exterior y sólo llegan al subcutáneo). El diagnóstico debe confirmarse con el examen de la herida y la salida de secreción serohemática ("jugo de carne") sin signos inflamatorios en la evisceración cubierta. El paciente deberá reoperarse y hacer la resutura, aunque en la evisceración cubierta puede dejarse así y esperar que se forme una "hernia incisional" que se opere en forma electiva. 5.- Eventración o hernia incisional: Es una complicación tardía de la herida operatoria, diferenciándose de la evisceración cubierta, ya que el peritoneo parietal cubre las vísceras abdominales en la hernia. Se realiza el tratamiento quirúrgico en forma electiva, salvo que se manifieste como una hernia complicada, aunque ello es poco frecuente.