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CIRUGIA I: accidentes & complicaciones en exodoncia | 1

Accidentes & complicaciones en exodoncia. Las complicaciones en cirugía pueden ser desde leves a graves, y en ocasiones, con riesgo vital y llevar a la muerte del paciente, por lo que es importante reconocerlas a tiempo e instaurar un tratamiento adecuado. Debemos tener en consideración que los: Accidentes ≠ Complicaciones Es un evento inmediato que se produce DURANTE el

Son un resultado no deseado e inesperado de una acción

acto quirúrgico (intraoperatorio) que ocurre durante la atención clínica y que puede ser debido al estado

clínica que puede ser consecuencia de una mala evaluación, diagnostico o tratamiento y que tiene características de ser

general del paciente, anestesia local o consecuencia de la acción clínica. En su gran mayoría, son evitables.

mediato (postoperatorias), es decir, que ocurre de FORMA POSTERIOR.

ACCIDENTES: la mejor forma de tratar un accidente es evitarlo. Saber hacer es tan importante como saber cuando no hacer. ¿Qué debo hacer para prevenirlo? Los accidentes y las complicaciones son en su GRAN MAYORIA EVITABLES: la mayoría son debido a un mal diagnóstico por una mala indicación de tratamiento o por un mal uso del instrumental. Por lo que para evitarlos debemos realizer una: •

Buena historia clínica.

• •

Examen acucioso (general, bucal del diente a tratar). Exámenes complementarios.

•

Diagnostico acertado.

• •

Plan de tratamiento adecuado. Técnica correcta (campo quirúrgico amplio, buena separación de los tejidos).

•

Indicaciones post-quirúrgicas.

cirugía

ser usados en forma suave y cuidadosa controlando siempre la fuerza que se aplica. Con una planificación cuidadosa los pueden ser

enfrentados. Buena visión e Iluminación, correcta operador.

extrayendo, durante el tratamiento como en piezas con: Caries extensas y profundas con grandes destrucciones coronarias: donde para estos casos se recomienda usar luxadores o elevadores, prehensión lo más apical posible y movimientos de luxación de forma suave y controlada, siempre preparados para una odontosección. ii. iii.

Amplias restauraciones. Dientes desvitalizados o tratados endodónticamente.

iv.

Raíces largas, curvas o dislaceradas.

v. vi.

Mala aplicación de fuerzas. Fractura radicular: es un accidente frecuente, por lo que debemos palpar, inspeccionar segmentos, rearmar para saber si esta fracturado o no. Es fundamental conocer la anatomía del diente y la zona (como las estructuras nobles vecinas: seno maxilar, conducto dentario inferior,

Michelle Cataldo Cares (2014).

accidentes fácilmente

predecibles y correctamente

Con relación a la pieza dentaria. a. Dientes a extraer: puedo dañar el mismo diente que estoy i.

ESTAN DISEÑADOS

PARA CUMPLIR FUNCIONES ESPECIFICAS, estas deben

posición

Dentro de los accidentes que podemos tener hay: I.

Los instrumentals de uso en

del

paciente

u

CIRUGIA I: accidentes & complicaciones en exodoncia | 2 espacio submandibular/lingual, fondo de vestíbulo, fosa nasal, etc), lavando y secando bien para inspeccionar luego e intentar la exodoncia del resto con elevadores finos/de ápice con movimientos cuidadosos, Lima H de endodoncia, en el caso que sea visible. Si no es visible el resto, se debe cerrar y derivar al CMF (cirujano maxilo-facial) con las indicaciones. O incluso ser deglutidas y aspiradas. b.

Dientes vecinos porque puedo causar: i. ii.

Desalojo de restauraciones. Fracturas coronarias de dientes destruidos u obturados.

iii.

Subluxaciones.

iv. v.

Luxaciones. Avulsiones (fusiones dentarias): por que podemos pasar a llevar al vecino.

vi.

Daño a gérmenes permanentes al extraer el diente temporal: siempre que se extrae un temporal hay que recordar que está el diente definitivo en evolución y lo podemos dañar, que pueden causar desde leve trauma mecánico hasta avulsiones. La exodoncia se debe hacer con forceps pediatricos.

La causa del daño (factores etiológicos) puede ser por: -­‐

Una incorrecta utilización de los elevadores (movimientos paralelos en el eje mayor y como cuña, movimiento de palanca o rueda SOLO cuando el diente este luxado, sin apoyarse en el diente vecino).

-­‐

Usar fórceps muy amplios que tocan al diente vecino.

-­‐

Por osteotomías excesivas (como por ejemplo el daño que se genera en el segundo molar cuando se extrae el tercer molar).

-­‐

Trauma durante la avulsión (por movimientos de tracción que golpean los antagonistas).

-­‐ -­‐

No acondicionar el alveolo o no ir a buscar restos radiculares. Fusiones (algunos autores dicen que al extraer, se puede hacer una odontosección y reimplantar la que corresponda; es importante el control radiográfico y considerar la opción de implantes cuando haya mal pronostico de reimplante).

c.

Desplazamientos e piezas a espacios vecinos: ¿hacia qué espacios? MAXILAR:

MANDIBULA:

•

Al seno maxilar (piezas antrales): mayor

•

Conducto dentario inferior.

•

frecuencia. Fosa infratemporal.

• •

Espacio submandibular. Piso de boca.

•

Espacio sobre el musculo buccinador.

•

Región latero-faringea.

•

Fosas nasales (en el caso del sector anterior).

•

Faringe: si el diente fue deglutido, esperar a su eliminación por el SS.

Si hay una posibilidad que obstruya la vía aérea (aspiración con bloqueo); en este caso, debemos hacer la maniobra de Hemlich, sin embargo, para prevenir el que sea tragado, podemos evitar hacer mucha presión y no dejarlo volando por ahí, lateralizar la cabeza y dejar el diente hacia vestibular). En el caso que se genere una aspiración sin bloqueo, se debe derivar inmediatamente a un centro hospitalario para evaluación y remoción.

Michelle Cataldo Cares (2014).

CIRUGIA I: accidentes & complicaciones en exodoncia | 3 A nivel del seno maxilar: puede quedar entre la mucosa sinusal y el tejido óseo. -

Realizar estudios imagenológicos complementarios para confirmar su posición, como un scanner.

-

Para PREVENIR: podemos realizar la odontosección de las raíces de las piezas antrales; por lo que si se queda la raíz se fractura dentro del alveolo, entramos con una lima H rotándolo y lo extraemos por medio de su efecto sacacorchos.

-

Para TRATAMIENTO: en el caso de comunicación bucosinusal, en piezas antrales, con fuerzas suaves y controladas: o

Laparoscopia

Técnica Cadwell-Luc

OBSERVAR, lavar con suero y secar suavemente con gasa, pasando suavemente un instrumento para saber si hay discontinuidad. § Si se observa (ni asoma), podemos intentar sacarla de forma cuidadosa para no introducirla más adentro.

o

La técnica más usada para el retiro de la pieza dentaria es la de Cadwell-Luc (osteoctomía de la pared antero-lateral del seno maxilar por el fondo de

Lima H: sacacorchos

vestíbulo). o

La técnica menos invasiva es la Laparoscopia (entrar por la nariz al seno, y sacar el diente por comunicación por medio del ostium). §

Si no se observa: NO hacer la técnica de valsalva (menos si tengo dudas, ya que puedo comunicar con la mucosa del seno), sino que debemos suturar el colgajo o la mucosa, dejar con ATB que incluya la flora sinusal y además dejar con analgesia con las indicaciones post-exodoncia ya conocidas con un control. Si la comunicación es muy grande, se deriva al CMF para realizar técnicas quirúrgicas complementarias.

II.

EN RELACIÓN AL TEJIDO ÓSEO DE SOPORTE: a.

Fractura del hueso alveolar: son aquellas que ocurren en torno al hueso que soporta la pieza dentaria.

La etiología de este tipo de fractura es debido a: -­‐

Mala prehensión tomando el hueso (debemos cuidar el hueso por el tema de

-­‐

los implantes). Movimientos bruscos.

-­‐

Divergencia de las raíces.

-­‐ -­‐

Anquilosis. Quistes.

El Tratamiento es según la adherencia del periostio: • Si esta adherido a periostio: se mantiene en posición, se sutura y controla (recordar que el periostio tiene componentes vasculares y celulares que le permiten ser un elemento osteogénico). Dejar con ATBs & analgésicos (siempre), evaluar posible comunicación buco sinusal. •

Si esta desprendido: retirar el segmento, regularizar (si es necesario), lavar abundantemente y suturar. Dejar con ATBs & analgésicos (siempre), evaluar posible comunicación buco sinusal.

•

b. Fractura de tuberosidad: es común. El tratamiento se determina según el nivel del daño: Si esta totalmente fracturado: retirar segmento, asear la zona, lavar con abundante suero, tomar medidas hemostáticas correspondientes y suturar. Dejar con ATBs & analgésicos siempre.

Michelle Cataldo Cares (2014).

CIRUGIA I: accidentes & complicaciones en exodoncia | 4 •

Si esta en tallo verde o fractura parcial: reducir el segmento, suero, sutura y control. Dejar con ATBs & analgésicos siempre. c.

Fracturas mandibulares: son de baja frecuencia (intersecciones entre arcos y pilares mandibulares p.e.) pero, se da en especial al nivel de ángulo mandibulares. Se pueden prevenir realizando osteotomías conservadoras y odontosección par realizar extracciones pasivas. Puede generarse por: i.

Terceros molares incluidos al nivel del ángulo (zona de menor resistencia).

ii.

Lesiones destructivas de la mandíbula (grandes quistes y tumores): para esto, debemos tener radiografías para evaluación de extensión.

iii.

Alteración anatómica del tejido óseo (anquilosis, hipercementosis, adelgazamiento de corticales): el tratamiento se determina según los estudios radiológicos complementarios y este puede necesitar placas de osteosíntesis, fijación con placas y tornillos, si esto último no es posible, se realiza un bloqueo intermaxilar usando fijación externa con alambres y posteriormente, derivando a un centro especializado. Evaluar la extracción del diente en el acto o realizar la extracción diferida.

III.

ACCIDENTES EN RELACIÓN A TEJIDOS BLANDOS, los cuales se pueden producir por:

IV.

a. b.

Por falta de buena visibilidad. Separación inadecuada de tejidos.

c.

Incorrecta utilización (y selección) del material.

ACCIDENTES CON RELACIÓN A ESTRUCTURAS ANATÓMICAS VECINAS: a.

ATM: contusión y luxación articular (hiperlaxitud, pacientes en tratamiento con tranquilizantes mayores, fuerzas descontroladas). El tratamiento depende de si es: i. Contusión: donde hay que aplicar revulsivos de calor húmedo, reposo mandibular y analgésicos. ii.

Luxación: lo mismo que la contusión con previa reducción de la articulación, relajantes musculares, control y derivación en el caso de tener más de una vez. A veces hay que reducir la mandibula*.

Reducción de la Mandíbula: -­‐

Al ocurrir esto, le explicamos al paciente, lo sentamos de frente a nosotros

-­‐

a la altura de nuestros codos. Ponemos los pulgares en las caras oclusales de los molares o sobre la línea oblicua externa (es mejor para evitar que el paciente nos muerda, ya que al reducir se produce un cierre mandibular brusco y rápido) y el resto de los dientes en el borde basilar.

-­‐

Debemos hacemos presión hacia abajo y hacia atrás para esquivar la

-­‐

eminencia del hueso temporal. Luego el cóndilo tiende a subir solo a la cavidad glenoidea.

Michelle Cataldo Cares (2014).

CIRUGIA I: accidentes & complicaciones en exodoncia | 5 b.

ESTRUCTURAS NERVIOSAS: es necesario conocer la anatomía nerviosa y respetarla. Podemos involucrar al nervio: i. ii.

Mentoniano: descargas verticales entre premolares en rebordes reabsorbidos. Lingual: a nivel de la cara lingual mandibular, de 1.5 a 2cm bajo el margen gingival en la zona del trígono retromolar. Tener cuidado con pasar a llevar el colgajo, suturar para evitar

iii.

seccionarlo y ligarlo. Bucal.

iv.

Alveolar inferior.

v.

Nasopalatino.

Puede ocurrir en todo el recorrido, sin embargo, la zona más frecuente es la zona del tercer molar, por relación con raíces de terceros molares, osteotomías u odontosección poco cuidadosas, por exceso de cuchereteo alveolar, por eso siempre debe informarse al paciente de forma preparatoria los riesgos. El tratamiento incluye la: • Evaluación neurológica del área afectada. •

Tratamiento farmacológico (vitamínicos, en especial vitamina B y regeneradores).

• •

Evaluar la necesidad de hacer una microcirugía (neurorafia). Si el caso lo requiere; administrar corticoides (por ejemplo, en el nervio lingual) para disminuir las alteraciones por compresión y por la inflamación de los tejidos.

• V.

Y esperar con tiempo: 1 semana, 6 meses y 1 año. ACCIDENTES RELACIONADOS CON LA FRACTURA DEL INSTRUMENTAL: a.

Instrumental en mal estado (recordar no entrar el tercio final) o defectuoso. El tratamiento es ubicar el cuerpo extraño y retirarlo con una pinza que evite su liberación. De no ser ubicado, podemos pedir exámenes complementarios radiográfico así, una vez ubicado, remover en segundo acto o derivar (si fuese necesario). Es siempre importante explicarle al paciente lo ocurridos y los tiempos.

Entonces frente al accidente: debo mantener la calma para pensar una solución adecuada. Antes de esto, podemos prevenir. En relación a las complicaciones, las principales son: I.

HEMORRAGIA (que son a la vez complicaciones y accidentes): a. Hay primarias, que son accidentes y que, para evitarlas, debo conocer anatomía y realizar una técnica quirúrgica atraumatica. b.

La secundaria es post quirúrgica (complicación): es normal un sangramiento por goteo de 12-24 horas. La complicación puede ser leve o grave, incluso con peligro de vida.

Es también importante considerar los antecedentes de hemorragias previos consecutivos a procedimientos quirúrgicos o lesiones, si tiene trastornos de la coagulación o algo por el estilo por medio de la historia clínica. Ambas pueden producirse por diversas etiologías: -­‐ Crisis hipertensivas. -­‐

Consumo de fármacos.

-­‐ -­‐

Enfermedades hepáticas. Heridas arteriales o venosas.

-­‐

Fractura del hueso alveolar.

Michelle Cataldo Cares (2014).

CIRUGIA I: accidentes & complicaciones en exodoncia | 6 -­‐

Presencia de tejidos granulomatosas o granulomas periapicales.

-­‐

Desgarro de tejidos blandos.

-­‐

Por no seguir las instrucciones del post-operatorio, causando el desalojo del coagulo (típica). c.

Tratamiento: i. ii.

El paciente debe tener nuestro numero para contactarnos. Tranquilizar al paciente: ser empáticos.

iii.

Indicar al paciente que vuelva a morder la gasa por 1 hora, sin escupir.

iv.

Si persiste: debe acudir a la clínica. En la clínica, el doctor debe hacerse las siguientes preguntar y responderlas:

-­‐

¿Dónde se origina?

-­‐ -­‐

¿El sangrado es en napa o es pulsátil (arterial)? ¿Cuál es la causa del sangrado? Debemos realizar la limpieza de la cavidad bucal con suero fisiológico, buena luz y aspiración (para evaluar la causa del sangrado).

SANGRADO EN NAPA (CAPILAR): debemos comprimir como mínimo 5 minutos. Sin embargo, si esta no cede, debemos: -­‐

Usar anestesia s/VC (falso éxito).

-­‐

Curetaje suave.

-­‐

Irrigación con suero.

-­‐

Determinar la causa (espiculas, granulomas), dejando limpio el alveolo.

-­‐

Usar materiales coadyudantes: gelita de plata, colágeno texturado, colutorios de ácido tranexamico (espercil).

-­‐

Sutura hemostatica.

SANGRADO ARTERIAL: debemos determinar si el origen es óseo o de tejidos blandos. En el caso que sea: -

Óseo: comprimir con un instrumento metálico durante 5 minutos. Si no cede, usar cera de hueso.

-

Tejido blando: ubicar el vaso que esta sangrando, individualizarlo y ligarlo o realizar una electrocoagulación. No debemos despachar al paciente hasta que se haya logrado una correcta hemorragia. Si no logramos una correcta hemostasia, solicitar exámenes complementarios y derivar a centro asistencial.

* Cuando hablamos de ligar una arteria, hablamos de pinzar el vaso con una pinza hemostática y con un instrumento de cremallera y después hago una sutura con material reabsorbible y retiramos la pinza hemostática II.

HEMATOMA & EQUIMOSIS: se relacionan con una hemorragia intra o post operatoria hacia los tejidos blandos periféricos de la exodoncia.

Michelle Cataldo Cares (2014).

CIRUGIA I: accidentes & complicaciones en exodoncia | 7

Hematoma & equimosis

Hematoma: colección de sangre que ocupa un espacio, desplazando los tejidos vecinos. Puede haber infiltración submucosa o subcutánea de sangre.

Equimosis: color rojo violáceo, bajo planos superficiales sin aumento de volumen.

Etiología: -­‐ Pacientes con fragilidad capilar y adultos mayores. -­‐

Pacientes

-­‐

plaquetarios. Cirugías donde no se han tratado con delicadeza los colgajos.

-­‐

Aparece entre el 2do y/o 4to día postquirúrgico y duran entre

en

terapias

con

fármacos

antiagregantes

7 a 14 días.

IN DICA CI ONES PAPAIN A: En caso de control de hematomas, inflamación, edemas

y

edemas

causado

por

lesiones

traumáticas o antiinflamatorias. Efec tos cola ter ales: vómitos, nauseas, diarreas,

Por acción enzimática, pasara de violáceo a rojo vinoso, amarillo o verdoso. Y puede migrar hacia los espacios submandibulares, cervicales e incluso, esternales, esto es lo que denominamos SUGILACIÓN.

mareos, prurito y rash cutáneo. Contrain dic aci on es:

no

administrarse

simultáneamente con anticoagulantes ni pacientes con

problemas

de

coagulación,

infecciones

sistémicas e hipersensibilidad a enzimas extraídas

Tratamiento: -­‐

Usar un revulsivo (frio local) por intervalos de 15 min por 2

de la Carica Papaya.

-­‐

días (primeras 48 horas). Luego de 2 días (después de 48 horas), calor por intervalos de 30 mins.

renal & hepática y embarazadas (s/información).

o

Preca uciones: en pacientes con insuficiencia

Usar la PAPAINA, un AINES (acción terapéutica antiinflamatorio y enzimático): 2 comprimidos (estandarizados con 10.000 U. Warner Chilott de actividad enzimático) de 5 mg por cada 4 horas, para

disminuir/degradar el hematoma. Si no se resuelve el cumulo de sangre, debo pensar en vaciar. Es controversial el uso de ATB. III.

EDEMA (las que casi siempre acompañan a nuestra intervención): es la acumulación anormal de líquidos en los espacios intersticiales. Es una de las complicaciones más frecuentes y se presenta en diferentes grados de severidad, por lo que algunos autores lo consideran normal.

Por la extravasación de fluidos desde los vasos sanguíneos al espacio intercelular por la liberación de mediadores químicos durante la inflamación aguda que favorecen la VD de la zona traumatizada, facilitando la extravasación de líquidos. Sumado a esto, agregamos la destrucción y bloqueo del sistema linfático con la consecuente acumulación de líquidos. Veremos aumento de volumen con piel tensa, suave y lisa. Veo lo mismo en una infección, sin embargo en esta ultima veo enrojecimiento y puede haber fiebre.

Michelle Cataldo Cares (2014).

CIRUGIA I: accidentes & complicaciones en exodoncia | 8 El tratamiento consiste en: -­‐

Realizar una cirugía cuidadosa con irrigación, en el caso que si se use motor.

-­‐ -­‐

Se usar frio por 48 horas además de dieta fría. En caso de cirugías mayores: podemos comprimir la zona y AINES o analgésicos de manera pre-quirúrgica, durante y post-quirúrgico. Es controversial el uso de esteroides (corticoides):

Discusión & c oncl usiones: (…) los corticoides son más efectivos para eliminar los síntomas de inflamación y trismus y los AINES, son más bien efectivos como analgésicos, La betametasona y metilprednisolona son los corticoides más utilizados. Ahora bien, la combinación de los AINEs con corticoides, según la bibliografía revisada, mejora significativamente las secuelas postoperatorias en la exodoncia quirúrgica, no obstante, son fármacos con efectos secundarios a tener en cuenta y contraindicaciones que el clínico debe conocer. Teniendo en cuenta las características individuales de cada paciente y de cada cordal, por lo tanto, se impone un tratamiento adecuado a cada situación. Además parece que no hay relación entre el volumen de inflamación y la cantidad de dolor. En general, se comunican pocas complicaciones sépticas, sin embargo, teniendo en cuenta que la inflamación es un mecanismo fisiológico necesario, su disminución va a constituir un factor de riesgo objetivo en la aparición de la misma, por lo que seria prudente, y de hecho se hace casi siempre así, complementar una ATBterapia.

La dexametasona administrada en una dosis de 4 mg por vía oral 12 horas antes y 4mg por vía oral una hora después de la cirugía de los terceros molares. IV.

TRISMUS: espasmo tónico prolongado de los músculos masticadores como el pterigoideo medial. Compresión de vasos sanguineos del espacio pterigomandibular y la fosa infratemporal. En estos casos, el paciente es incapaz de realizar una apertura bucal normal (es menor a 3mm).

El tratamiento del trismus incluye: -­‐ Calor durante 30 minutos. -­‐

Analgesicos.

-­‐

Relajantes musculares.

V.

INFECCIONES: pueden ser mediatas o tardías, al 3er o 4to día post-operatorio. Con una prevalencia de un 1-2%. Se tratan con ATBs y hay que drenar.

VI.

ALVEOLITIS (LA COMPLICACIÓN MÁS COMÚN DE TODAS):

es

un

proceso

patológico, inflamatorio e infeccioso en las paredes del alveolo dental y que ocurre secundario a la exodoncia. -­‐

Se da más en premolares y molares porque el hueso es más denso y tiene menos irrigación.

-­‐

Prevalencia de 1 a 4%.

-­‐ -­‐

Multifactorial. 20-30% en terceros molares.

-­‐

Se da más en mujeres (ACOs y alteración ciclo menstrual) – hasta 3 veces más que a los hombres.

-­‐

Ciclo menstrual altera la incidencia de la alveolitis. El alto nivel de estrógeno afecta durante el día 1 al 24, ello induce mayor fibrinólisis del coágulo, por ende, para una mujer de 35 a 40 años los días de menos riesgo son del 23 o 24 al día 28 última semana): se da más en 3ra y 4ta decada,

Michelle Cataldo Cares (2014).

CIRUGIA I: accidentes & complicaciones en exodoncia | 9 Tenemos dos tipos: a.

La alveolitis seca o dry socket (osteítis alveolar): no esta asociado a bacterias y viene con mucho dolor. i.

En la primaria: nunca se formo el coagulo post-exodoncia, entonces hay hueso expuesto. Se caracteriza por dolor intenso, irradiado, seco, perturbador, aumenta con la masticación por irritación de las terminaciones nerviosas expuestas del LP y hueso alveolar.

ii.

En la secundaria se formo un coagulo que se perdió, hay halitosis y mucho dolor. Se da en el segundo o cuarto día. Menos dolorosa que la primaria, dolor el cual es generalmente provocado por irritación de las terminaciones nerviosas expuestas del LP y el hueso alveolar.

En ambos casos, debo limpiar el alveolo y no cucheretear mucho b.

La alveolitis húmeda (alveolitis supurada): si se presenta con bacterias, hay un coagulos disgregado o desorganizado (mal formado) de color negro-azuloso, exofitico o sangrante con exudado y mucha más halitosis (por coagulo en descomposición). Hay una reacción a cuerpo extraño.

TRATAMIENTO DE AMBAS: -­‐

Anestesia idealmente al 3% troncular.

-­‐

No raspar el huesito.

-­‐

Regularizar zonas de espículas óseas (como septum interradicular; NO siempre se saca, solo en caso de alveolitis).

-­‐

Lavar abundantemente con suero.

-­‐ -­‐

Suturar (sutura hemostáticas). Indicar elementos coadyudantes como pasta medicamentosas (albollin, ‘’hipoglos de la alveolitis) o con gasas yodoformadas.

-­‐ -­‐

Hay que evaluar ATBterapia (la damos por el dolor). Deben respetarse las indicaciones post-exodoncicas.

Michelle Cataldo Cares (2014).