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UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Y PREVENCIÓN DE INFLUENZA

DOCENTE: DR. LICHAM NEIRA, Luis

INTEGRANTES ARRIOLA ROMERO, Ana. CHAVEZ GOICOCHEA, Ingrid. GRANADOS CARRAZCO, Zaida. LLUEN COSSIO, Nilda Lidia. NAKANO CHAVEZ, Kyugoro PEÑA LOPEZ, Sandra. SANTOYO SILVA, Miriam. YAIPEN BARCO, Loida. YNOÑÁN MORALES, Roxana. MIÉRCOLES 17 DE DICIEMBRE DE 2014

INTRODUCCIÓN La influenza es una enfermedad respiratoria aguda altamente transmisible de importancia global, que ha causado epidemias y pandemias por siglos. Después de cada pandemia el virus de influenza continúa circulando como una enfermedad estacional causando gran impacto en la salud pública. En los últimos años, la Dirección General de Epidemiología ha descrito brotes epidémicos de influenza en algunas comunidades indígenas amazónicas, en especial en aquellas de reciente contacto. La vacunación contra la influenza es la medida más efectiva para reducir el impacto de la enfermedad y se encuentra entre una de las pocas medidas preventivas costo-efectivas para la población de adultos mayores. Adicionalmente, existen antivirales específicos contra la enfermedad que se encuentran disponibles comercialmente. En la última década, en Latinoamérica, se le ha dado mayor importancia a la influenza, implementándose sistemas de vigilancia en forma similar a la establecida por los países desarrollados. Adicionalmente, al reconocimiento de la importancia de las epidemias estacionales de influenza, hay una creciente preocupación sobre la amenaza que tiene una pandemia de influenza por lo que países latinoamericanos han elaborado planes de preparación y respuesta. Los avances sin precedentes de las ciencias biológicas y biotecnológicas, han permitido que los investigadores desarrollen mejores medidas de control de la influenza. Lo que tiene como resultado el mejoramiento de los métodos de vigilancia tanto humana como animal, la selección de cepas de vacunas y en el desarrollo de nuevas vacunas, agentes antivirales y pruebas diagnósticas. El reto actual, para las autoridades y decisores en salud pública, de todos los países es asegurar su óptima utilización. El Plan implica una adecuada organización intrasectorial (Sector Salud) y multisectorial, incluyendo un sistema de comunicación eficiente, para proporcionar permanentemente la información necesaria y oportuna a las autoridades de salud pública, profesionales de la salud, a los medios de comunicación y al público en general, a lo largo del curso de la pandemia, a fin de contribuir con la mitigación del impacto de la pandemia de influenza A (H1N1) en el Perú.

OBJETIVOS 



Definir influenza y sustentar su vigilancia y prevención epidemiológica. Sustentar su importancia en salud pública y la situación epidemiológica actual. Definir caso sospechoso, probable, confirmado y descartado.

 

Analizar la ficha de investigación epidemiológica y los aspectos de toma y transporte de muestra. Mencionar las principales acciones preventivas en el país.

MARCO TEÓRICO I.

DEFINICIÓN La influenza es una infección respiratoria aguda altamente contagiosa, causada por los virus de influenza. La sintomatología incluye fiebre, cefalea, tos, dolor de garganta, congestión nasal, estornudos y dolores osteomusculares. La enfermedad es usualmente leve y auto-limitada, pero las complicaciones se pueden presentar en algunos grupos de riesgo como las personas de 65 años de edad a más, los menores de 2 años de edad, pacientes con enfermedades crónicas respiratorias, cardiovasculares, metabólicas, inmunosupresión por enfermedad o tratamiento, etc. Estas complicaciones pueden causar la muerte en muy baja proporción. La influenza se presenta como epidemias locales o regionales anuales a la que se denomina influenza estacional. En una estación típica, la enfermedad puede afectar al 5 - 15% de la población. En cambio las pandemias de influenza se presentan esporádicamente y se diseminan en la mayor parte de países, causando alto impacto en la morbilidad y mortalidad de la población mundial. En el Perú, también se ha confirmado el impacto de la alta mortalidad asociada con la pandemia de 1918, habiéndose identificado olas pandémicas sincronizadas con exceso de mortalidad respiratoria durante noviembre 1918 hasta febrero 1919 en Lima, Iquitos e Ica (ciudades estudiadas), seguido por olas asíncronas recrudescentes en 1920, reportándose que los adultos jóvenes en Lima fueron los más afectados durante la ola pandémica principal en forma similar a otros lugares de América Latina y el mundo.

II.

SUSTENTACIÓN 1. IMPORTANCIA EN LA SALUD PUBLICA En marzo y a principios de abril del 2009, se presentaron brotes de infecciones respiratorias agudas (IRA) y un aumento en la notificación del síndrome gripal (SG) en varios sectores de México; el 12 de abril del mismo año, se notificó a la Organización Panamericana de la Salud (OPS) un brote de SG en una comunidad pequeña del estado de Veracruz. El 17 de abril del mismo año, un caso de neumonía atípica en el estado de Oacaxa, originó la intensificación de las medidas de vigilancia en todo México. El 23 de abril del mismo año, se informaron a la OPS varios casos de infecciones respiratorias agudas graves

(IRAG) por virus de influenza A (H1N1) de origen porcino (VIO-P), confirmadas por laboratorio. El análisis de la secuencia reveló que los pacientes estaban infectados con la misma cepa del VIO-P detectada en dos niños que residían en California. En México, la transmisión del VIO-P ha sido amplia y las formas leves o moderadas han sido muy frecuentes, confirmándose casos en todos sus estados. Además, en varios países se han reportado infecciones por el VIO-P en personas que habían viajado a diferentes áreas de México en los 7 días previos a la aparición de la enfermedad, este nuevo virus de influenza A (H1N1) se diseminó rápidamente a través del mundo. El 25 de abril del 2009, la OMS declaró la epidemia como una “emergencia de salud pública internacional” y el 27 de abril del 2009, eleva el nivel de alerta pandémica a fase 4, que indica transmisión sostenida de un nuevo virus de influenza de persona a persona. El 29 de abril del mismo año, la OMS anuncia la rápida diseminación global, elevando el nivel de alerta pandémica a 5, que indica transmisión sostenida de un nuevo virus de influenza, de persona a persona en 2 o más países de una región del mundo y con casos exportados en otros países. El 11 de junio, la OMS informa que el mundo se encuentra en fase 6 de pandemia, es decir que la pandemia de influenza ha comenzado. En el Perú, el Plan Nacional es establecer la organización y conducción de la respuesta nacional y regional ante la pandemia de influenza u otros virus respiratorios emergentes con la finalidad de mitigar su impacto en la salud de la población peruana, coordinando la preparación y respuesta articulada. Los objetivos son: A. Establecer la organización de la respuesta sectorial y coordinación multisectorial frente a la pandemia de influenza u otros virus respiratorios emergentes. B. Implementar medidas de contención farmacológicas y no farmacológicas que permitan liminar la diseminación de la pandemia de influenza u otros virus respiratorios emergentes con disminución de la carga de enfermedad por influenza u OVRE. C. Fortalecer la capacidad de respuesta de los servicios de salud para la atención de pacientes con influenza pandémica u otros virus respiratorios emergentes y reducción de la tasa de letalidad D. Fortalecer la vigilancia epidemiológica en salud pública de la influenza u otros virus respiratorios emergentes en el país, contribuir al fortalecimiento de la vigilancia y respuesta ambiental E. Brindar a la población información permanente sobre las medidas de prevención, control y manejar adecuadamente las crisis comunicacionales para minimizar la alteración social

F. Fortalecer los mecanismos de organización y participación activa de la sociedad e instituciones del Estado y civiles para adoptar medidas de prevención y promoción de la salud ante la pandemia de la influenza u otros virus respiratorios emergentes.

2. SITUACION EPIDEMIOLOGICA ACTUAL En el Perú, la carga de enfermedad de la infección por influenza no es bien conocida, debido a que una gran parte de los establecimientos de salud del país no cuenta con acceso a laboratorios con capacidad para identificar este virus. A pesar de estas limitaciones, existe información disponible de la vigilancia epidemiológica centinela, de la vigilancia intensificada y de otras fuentes, que pueden ser utilizadas para aproximarnos al comportamiento epidemiológico de la influenza en nuestro país. Desde el año 1999, nuestro país a través del INS participa en la vigilancia mundial de la influenza de la OMS como Centro Nacional de Influenza (NIC) remitiendo información mediante el sistema FluNet, y enviando cepas de virus aislados y tipificados al CDC de Atlanta (centro colaborador de la OMS) para contribuir en la formulación anual de la vacuna. En el año 2005, se implementa la “Vigilancia centinela de la influenza y otros virus respiratorios” con el propósito de integrar la vigilancia virológica con la vigilancia epidemiológica de la influenza a través de una directiva nacional. En el año 2006, con la implementación del “Plan nacional de preparación y respuesta frente a una potencial pandemia de influenza”, se incrementa la cobertura del sistema de vigilancia de la influenza con apoyo del Instituto de Investigación de Enfermedades Tropicales de la Marina de Estados Unidos (NMRCD, ahora NAMRU-6), aumentando de 20 a más de 50 establecimientos centinelas distribuidos en las regiones de la costa, de la sierra sur y del oriente peruano.

El 24 de abril del 2009, ante la presentación de la pandemia de influenza, la DGE implementó en la red nacional de epidemiología (RENACE) la "Directiva Sanitaria para la vigilancia epidemiológica y control de brotes de influenza por A (H1N1) en el Perú" con el objetivo de definir las actividades de detección, notificación, investigación, seguimiento y control epidemiológico del virus de influenza de origen suino en el Perú. En julio 2009, cuando fue identificada la transmisión comunitaria del virus de influenza A (H1N1) pdm09, el Ministerio de Salud intensificó la vigilancia para implementar la vigilancia de la Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG) y las muertes por IRAG a través de una directiva nacional. Sobre la base de la experiencia adquirida en pandemias precedentes, la OMS informó que el virus de influenza que causó la pandemia del año 2009 [ahora denominado A(H1N1) pdm09 se comportaría como un virus de influenza estacional y seguiría circulando varios años más, y como se había pronosticado ha causado enfermedad severa y brotes locales en algunos lugares, algunos con importantes repercusiones en las comunidades, por lo que la OMS recomendaba que es crítico fortalecer la vigilancia de la influenza. OPS/OMS Actualización Regional SE5, 2014. Resumen semanal

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América del Norte: Aunque la actividad de influenza continuó elevada en Canadá y Estados Unidos; se observaron varios indicadores decrecientes en las últimas semanas. En México, la actividad de influenza continuó elevada. El principal virus circulante en esta región continuó siendo influenza A(H1N1)pdm09.

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Caribe y Centroamérica: La actividad de influenza y otros virus respiratorios permanece baja en la región.

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América del Sur –Países Andinos: La actividad de las infecciones respiratorias agudas y la actividad de influenza y de otros virus respiratorios continúan bajas en estos países.

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América del Sur –Cono Sur y Brasil: La actividad de las infecciones respiratorias agudas y la actividad de influenza y de otros virus respiratorios se observó baja y dentro del valor esperado para esta época del año en todos los países.

Circulación de virus de influenza por región, 2013 – 14

En Perú según datos del laboratorio nacional, entre las SE 02-05 se procesaron 183 muestras, de las cuales el porcentaje de positivad para virus respiratorios fue de 7,1%. Entre las muestras positivas, predominaron VSR (46,2%), adenovirus (30,8%) y metapneumovirus humano (15,4%).

Con este propósito y para fortalecer la vigilancia de los virus de influenza, el 10 de febrero del 2012, mediante la RM N° 1082012/MINSA se aprueba la Directiva Sanitaria N° 045-MINSA/DGE-V.01 “Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica de Influenza, de Otros Virus Respiratorios (OVR) e Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG) en el Perú” y Documento técnico: “Plan nacional de preparación y respuesta frente a una potencial pandemia de influenza u otros virus respiratorios emergentes e incremento estacional de influenza 2014 – 2015” Hasta la SE 26, el INS ha recibido 2274 muestras de influenza B teniendo 13 muestras positivas y 10 casos. Además, 945 muestras de VSR, para su diagnóstico, obteniendo el 25% (237) de muestras positivas y casos respectivamente. Se han identificado 27 casos de AH1N1, de los departamentos de Huánuco Lima, Loreto, Callao, San Martín, Ayacucho.

Comportamiento de los virus respiratorios según N° de muestras procesadas por SE Perú 2011 – 2013

Fuente: DGE – INS (SE30) – Renace – Minsa y NAMRU-6 (SE30)

Comportamiento de los virus respiratorios según % de positividad a influenza por SE Perú 2011 – 2013

Fuente: DGE – INS (SE30) – Renace – Minsa y NAMRU-6 (SE30)

III.

DEFINICION DE CASO:

1. SOSPECHOSO Persona con fiebre mayor de 38 °C acompañada de al menos uno de los siguientes signos o síntomas: Rinorrea, Tos, Dolor de garganta y estuvo en los 7 días previos al inicio de su enfermedad en una zona con casos confirmados de infección por virus de influenza A H1N1, o Tuvo contacto cercano con un caso confirmado de infección con virus de influenza A H1N1 2. PROBABLE Un caso sospechoso con resultado de prueba de Influenza positiva para influenza A, pero no subtipificado por los reactivos comúnmente utilizados para detectar la infección por el virus de la influenza estacional, o persona que murió a causa de una infección respiratoria aguda inexplicada y con nexo epidemiológico con un caso probable o un caso confirmado. 3. CONFIRMADO Persona con una prueba de laboratorio confirmatoria de infección con virus de influenza A H1N1 en un laboratorio de referencia nacional, por una o más de las siguientes pruebas: RT-PCR en tiempo real. (Reacción de la Cadena de Polimerasa en Transcripción Reversa) o Cultivo viral. 4. DESCARTADO Todo caso sospechoso o caso probable que luego de la investigación epidemiológica y de laboratorio tiene resultados negativos a la presencia de virus Influenza A H1N1

IV.

FICHA DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLOGICA.

V.

ASPECTOS DE TOMA Y TRANSPORTE DE MUESTRA

Medidas de bioseguridad Obtención de muestras. Deberá usarse: 1. Lentes protectores. 2. Mascarilla. 3. Mandil. 4. Guantes descartables. 5. Crioviales de 4.5 ml con tapa rosca. 6. Bolsa de plástico para transportar el criovial que contiene la muestra. 7. Recipiente para el transporte de muestras en cadena de frío (Cooler) Laboratorio. Deberá usarse: 1. Mandil. 2. Guantes descartables. 3. Cabina de bioseguridad. 4. Hipoclorito de sodio en solución al 5% para desinfección. 5. Bolsas autoclavables para descartar el material contaminado. 6. Recipientes de plástico con tapa para descartar los hisopos y fluidos. 7. Autoclave. Material para transporte de muestras: 1. Cajas de teknoport para transporte de hielo seco. 2. Bolsas plásticas. 3. Tubos de centrifuga de 50 ml para transportar las muestras. Obtención de muestras

1. El personal de laboratorio del hospital centinela debe obtener la muestra de hisopado nasal y faríngeo a los casos de IRAG que se encuentren dentro de los 7 primeros días de enfermedad. 2. En el caso de IRAG que ingresen a la Unidad de Cuidados Intensivos o Unidad de Cuidados Intermedios (UCI IUCIN) o fallecidos con IRAG se obtendrá la muestra de hisopado nasal y faríngeo en la primera oportunidad independientemente del tiempo de enfermedad. 3. La investigación de los casos incluye la obtención de muestras a través de aspirado nasofaríngeo en pacientes pediátricos o aspirado endotraqueal o lavado bronco alveolar en pacientes de UCI I UCIN para el diagnóstico de influenza y otros virus respiratorios, dependiendo de la condición del paciente. 4. Estas muestras deberán ser remitidas dentro de las 24 horas al laboratorio de referencia regional con una copia de la ficha de investigación clínico-epidemiológica, en los días no laborables las muestras obtenidas se almacenarán en refrigeración hasta el primer día laborable. En el caso de Lima Metropolitana, hasta que se implemente el diagnóstico de inmunofluorescencia en el Laboratorio de Referencia Regional de la DISA V Lima Ciudad, las muestras serán remitidas directamente al Instituto Nacional de Salud. En el caso de los hospitales centinelas que dispongan de microscopio de inmunofluorescencia, el INS proporcionará el entrenamiento del personal y los kits de diagnóstico de laboratorio para el procesamiento de muestras.

5. Los Laboratorios de Referencia Regional y los laboratorios de hospitales centinelas que realizan diagnóstico de virus respiratorios por inmunofluorescencia deben enviar una alícuota al INS para la prueba de rt-PCR y cultivo. 6. Se puede utilizar el cuadro resumen de modalidades de vigilancia epidemiológica de influenza y otros virus respiratorios (OVR) para la indicación de obtención de muestras

Transporte de muestras

Las muestras de influenza estacional corresponden a sustancias infecciosas de categoría B, estas muestras se envasan en crioviales para ser enviados al Laboratorio Centinela Regional o al Instituto Nacional de Salud. Transporte de muestras del Centro Centinela Local al Laboratorio Centinela Regional El Centro Centinela Local entregará en un periodo máximo de 24 horas, las muestras obtenidas al Laboratorio Centinela Regional en cadena de frío (2 8 ºC) y el embalaje a utilizar comprenderá tres elementos: 1. Un envase primario: criovial 4.5 - 5.0 ml. 2. Un envase secundario: bolsa plástica. 3. Un envase exterior: cooler con refrigerantes o hielo. Los recipientes primarios (criovial) envueltos en parafilm® se colocarán en un embalaje o envase secundario (bolsa plástica) de forma tal que, en las condiciones normales de transporte, no puedan romperse, perforarse ni dejar escapar su contenido al embalaje o envase secundario (cooler).

VI.

PRINCIPALES ACCIONES PREVENTIVAS EN EL PAIS. 1. Dirección General de Salud de las Personas

A. Promover la vacunación contra la influenza, garantizándolo en la población priorizada. B. Fortalecer la capacidad de respuesta de los servicios de salud para un diagnóstico y tratamiento adecuado de los casos de influenza y OVR. C. Implementar el triaje diferenciado y otras áreas de expansión asistencial, frente al incremento de casos. D. Actualización del manejo diagnóstico y terapéutico de influenza de acuerdo a las disposiciones establecidas en la Guía de Práctica Clínica. E. Monitorear el manejo de casos de síndrome gripal e infecciones respiratorias agudas graves (IRAG) en los hospitales, especialmente en pacientes con alguna condición de riesgo. F. Garantizar el óptimo funcionamiento de las unidades críticas y aisladas. G. Intensificar las medidas de prevención de infecciones asociadas al cuidado de la salud (intrahospitalarios) H. Monitorear el cumplimiento de las medidas de control de infecciones y acciones para mejorar las coberturas de vacunación contra influenza en el personal de salud asistencial. 2. Promoción de la salud – Actividades dirigidas al personal de salud A. Brindar asistencia técnica para el fortalecimiento de capacidades en la promoción de la salud respiratoria y la prevención de la influenza. B. Realizar reuniones de información y capacitación sobre los aspectos de promoción de prácticas saludables claves y acciones de prevención frente a la influenza que permitan disminuir el impacto del problema. A nivel directivo y operativo. C. Garantizar la adaptación y disponibilidad de material educativo comunicacional para informar a los usuarios de los servicios de salud sobre las prácticas saludables frente a la influenza. D. Desarrollar actividades educativo comunicacionales como charlas, activaciones, consejería, orientación, uso de rotafolio, cuñas radiales, sesiones demostrativas de lavado de manos, exposición de videos preventivos, entre otros, en los establecimientos de salud, frente a la influenza. E. Realizar la convocatoria a los Agentes comunitarios en salud – ACS y otras formas de voluntariado implementando o fortaleciendo un

sistema de vigilancia comunal para difundir las medidas de prevención, e identificar y referir oportunamente los casos sospechosos de influenza al establecimiento de salud. F. Realizar actividades educativas y demostrativas en la población general. Organizaciones sociales de base (vaso de leche, comedores, etc.) y otros conglomerados poblacionales, en los que se difundan el correcto procedimiento de lavado de manos, la correcta manera de cubrirse al toser entre otras prácticas recomendadas por la autoridad sanitaria. 3. Promoción de la salud – Actividades a realizar con la sociedad civil A. Monitorear la difusión de las medidas de prevención de la influenza y otros virus respiratorios (vacunación contra influenza para los grupos de riesgo, así como la higiene de la tos y el lavado de manos en la población general). B. Realizar reuniones informativas y de incidencia con los alcaldes, funcionarios municipales y otras autoridades y de incidencia con los alcaldes, funcionarios municipales y otra autoridades locales para la difusión e implementación de medidas preventivas y de control de la influenza comprometiéndolos a liderar el proceso de promoción de la salud respiratoria y acciones de prevención frente a la influenza, fortaleciendo la respuesta social en su jurisdicción. C. Convocar a las organizaciones de sociedad civil, Organizaciones sociales de base y beneficiarios de los programas sociales, a fin de informar y sensibilizar sobre las medidas de prevención y control ante la influenza, difundiendo los mensajes claves contenidos en los materiales educativos y cartillas informativas. 4. Promoción de la salud – Actividades a realizar en coordinación con las I.E. A. Realizar reuniones informativas y de coordinación con las autoridades regionales de educación incluidas las Unidades de Gestión Educativa Local (UGEL), frente a la influenza, estableciendo acciones conjuntas para la promoción de la salud respiratoria y prevención de la influenza, que incluyan el intercambio de información y notificación de casos sospechosos de influenza. B. Coordinar estrategias costo efectivas, que permitan al personal de salud capacitar a los docentes de su jurisdicción en el menor tiempo posible, para la implementación de prácticas saludables y medidas de prevención frente a la influenza en la institución educativa y en el hogar. Asimismo, difundir en las asociaciones de padres de familia (APAFA), comités de aula, comités de grado,

comités de talleres y padres de familia en general los procesos de información y educación de prácticas saludables y medidas de prevención frente a la influenza. C. Promover que los miembros de la comunidad educativa desarrollen prácticas saludables claves para promover la salud respiratoria y acciones de prevención de la influenza. D. El personal de salud realizará acciones de incidencia a fin de que los directores de las instituciones educativas indiquen que los niños con diagnóstico de gripe estacional, preferiblemente no asistan a la escuela evitando así complicar su enfermedad y contagiar. E. El personal de salud en coordinación con los directores de las instituciones educativas desarrolla actividades educativas dirigidas a los expendedores de los quioscos sobre higiene y manipulación de los alimentos, e higiene del ambiente del quiosco incluyendo mensajes claves frente a la influenza. 5. Promoción de la salud – Actividades a realizar con el sector privado A. Realizar visitas a farmacias, boticas, prestadores de salud del sector privado y medios de comunicación para difundir los mensajes claves contenidos en los materiales educativos y cartillas informativas B. Gestionar ante las empresas privadas la difusión de los mensajes educativo comunicacionales la para la prevención de la influenza entre sus usuarios y población general, mediante el uso de publicidad masiva.

CONCLUSIONES 

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Se definió influenza y se sustentó su vigilancia y prevención epidemiológica. Además de su importancia en salud pública y la situación epidemiológica actual hasta el primer semestre del 2014. Se definió caso sospechoso, probable, confirmado y descartado. Se analizó la ficha de investigación epidemiológica y los aspectos de toma y transporte de muestra. Se mencionaron las principales acciones preventivas en el país.

BIBLIOGRAFÍA 

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Perú (2009). Directiva Sanitaria N° 026 - MINSA/DGE - V.01 Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica Intensificada de Influenza e Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) en el Perú - RM 4552009/Minsa. Lima - Perú, Ministerio de Salud. Perú (2012). Directiva Sanitaria N° 045-MINSA/DGE-V.01: “Directiva Sanitaria para la Vigilancia Epidemiológica de Influenza, de Otros Virus Respiratorios (OVR) e Infecciones Respiratorias Agudas Graves (IRAG) en el Perú”, RM N° 108-2012/MINSA. Dirección General de Epidemiología. Lima, Ministerio de Salud. Dirección Regional de Epidemiología. Vigilancia de Influenza y Otros Virus Respiratorios (OVR) 2013. DGE: Perú; 2014. OMS/OPS. Actualización Regional SE 5, 2014: Influenza y otros virus respiratorios. Febrero 2014. PAHO. Regional Health Observatory – PHIP – Epidemic diseases. PAHOWHO; 2014.