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EPOC: TRATAMIENTO FISIO-KINESICO

CUELLO TATIANA LOAYZA FERNANDEZ JAVIER MOYANO EMANUEL

¿QUE PODEMOS LOGRAR CON LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA? • Disminución de la sintomatología (disnea , tos, expectoración e hiperinsuflación) • Mejora de la ventilación alveolar y de la tolerancia al ejercicio – (calidad de vida). • Drenaje de secreciones • Disminución de la tasa de recurrencias

¿Qué debemos tener en cuenta previo al tratamiento fisioquinesico? • Diagnostico medico, constatado con el espirograma y demas examenes complementarios. • Edad, sexo y estado fisico general del paciente. • Que tipo de EPOC padece el paciente(recomendable utilizar clasificacion GOLD) • Grado de dependencia del paciente. • Contar con un equipo multidisciplinario (neumonologo, psicologo, terapista ocupacional, nutricionista)

Pilares del tratamiento • Ejercicio fisico general • Control de secreciones • Control de niveles de O2 • Control de asistencia ventilatoria • Trabajo sobre musculos respiratorios

ESTRUCTURA BÁSICA NECESARIA: • - Recursos materiales. • - Laboratorio funcional cardiorrespiratorio: espirómetro con evaluación de fuerza de músculos respiratorios, pulsioxímetros, ergómetro. • - Espirómetro incentivador, Flutter, Cornet. • - Gimnasio terapéutico.

ACCION DEL FISIOTERAPEUTA: • - Evalúa al paciente e indicar las técnicas de fisioterapia respiratorias. • - Supervisa el tratamiento fisioterápico. • - Evalúa, en conjunto con el neumólogo, los resultados del programa de rehabilitación. • - Interrelaciona e intercambia con otras especialidades, según requiera el paciente. • - Adiestra al paciente en las técnicas de fisioterapia, entrenamiento de los diferentes músculos periféricos y respiratorios.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA: • - Técnicas de permeabilización de la vía aérea.

• - Técnicas de reeducación respiratoria. • - Entrenamiento muscular: a) Extremidades inferiores. b) Extremidades superiores. c) Músculos respiratorios.

Técnicas para la permeabilización de las vías aéreas más utilizadas en la EPOC. • - Técnicas que utilizan el efecto de la gravedad. - Ejercicio a debito inspiratorio controlado (EDIC): Consiste en colocar el segmento a drenar en posición sobre estante y mantener un volumen pulmonar determinado, localizado y sostenido con un espirómetro incentivador, realizando respiraciones con control ventilatorio • - Técnicas que utilizan ondas de choque. - Fluter VRP1 o Cornet: Presión espiratoria positiva y vibración de alta frecuencia

• - Técnicas que utilizan la compresión del gas. - Tos dirigida (TD): maniobra para expulsar las secreciones hacia el exterior; técnica que, como indica su nombre, está dirigida a enseñar al paciente a toser. - Técnicas de espiración forzada (TEF): consiste en una espiración forzada a glotis abierta, con contracción de los músculos torácico y abdominales, desde volumen pulmonar medio a bajo, seguido de control respiratorio - Ciclo activo respiratorio (CAR): es una técnica que consta de 3 componentes (ejercicio de expansión torácica, control respiratorio y técnica de espiración forzada).

- Aumento del flujo espiratorio (AFE): consiste en producir un aumento activo, activo-asistido, pasivo de la corriente aérea espiratoria, variando el volumen pulmonar, la rapidez del flujo espiratorio o la duración de la espiración. - Espiración lenta total a glotis abierta en lateralización (ELTGOL): técnica que consiste en una espiración lenta total a glotis abierta en lateralización, iniciada a la capacidad residual funcional y seguida hasta volumen residual. El paciente se acuesta sobre el lado afectado y el técnico ayuda durante el tiempo espiratorio ejerciendo una presión abdominal durante la espiración, en sentido céfalo-caudal, y una presión de oposición sobre la parrilla costal supralateral.

Técnicas de reeducación respiratoria - Ventilación dirigida: Automatiza la coordinación de los movimientos toraco-abdominales durante la ventilación espontánea de reposo y de ejercicio, disminuyendo la frecuencia ventilatoria y dando un notable protagonismo al diafragma. - Corrige movimientos paradójicos y asincronismos ventilatorios. - Se consigue una ventilación natural de tipo diafragmático abdominal. - Consigue la adquisición de un nuevo ritmo ventilatorio permanente, aumento del volumen corriente y disminución de la frecuencia respiratoria.

• 1ra fase: duración 1 a 2 semanas, Utilización armónica y máxima de la cúpula abdominodifragmática, corregir la asinergias ventilatorias, trabajar con frecuencias respiratorias de 5 a 10 rpm: Aumenta el trabajo ventilatorio • 2da fase: duración hasta que se logre el nuevo ritmo ventilatorio, se le sugiere al paciente el nuevo ritmo ventilatorio, Fr 10 y 15 rpm. El paciente es el que debe elegir el volumen tidal definitivo y el cociente Volúmen /Tiempo inspiratorio

- Periodo sin desplazamiento

• - 1er ejercicio: decúbito supino y lateral partiendo de tiempo espiratorio. Inspiración lenta nasal con la pared abdominal relajada, de manera que el diafragma en su descenso pueda hinchar el «balón abdominal», espiración con los labios entreabiertos, se hará pasiva al inicio y a continuación se completa de manera activa con la contracción de los músculos abdominales, estos deshincharán completamente el balón abdominal. La frecuencia respiratoria se va disminuyendo, pero sin variar el Tiempo inspiratorio ni el Tiempo espiratorio. • - 2do y 3er ejercicio: En decúbito supino y decúbitos laterales con respiración abdomino-diafragmática, realizar elevación alternante de ambos brazos para efectuar expansiones costopulmonares durante el tiempo inspiratorio y durante el tiempo espiratorio descender los brazos. • - 4to ejercicio: Manteniendo la respiración abdomino-diafragmática se ejecuta la inspiración en reposo y durante la espiración se realiza elevación ligera de la cabeza, brazos y hombros sin apoyo en la cama hasta lograr sentarse. Una vez sentado en la cama inspira y durante la espiración vuelve a la posición de decúbito supino, realiza en esta posición varias respiraciones. Este ejercicio potencia los rectos y los oblicuos abdominales.

• - 5to ejercicio: Posición bípeda con las manos hacia delante a nivel de los hombros. Inspiración nasal con ventilación abdominodiafragmática, con movimiento de los brazos hacia atrás. Espiración bucal con movimiento de los brazos hacia delante. El movimiento de los brazos hacia detrás es más rápido que hacia delante, la inspiración es más corta que la espiración. Los movimientos deben seguir el ciclo respiratorio. Este ejercicio disminuye la rigidez del tórax.

En esta misma posición con los brazos en flexión y las manos abrazando las costillas inferiores, los pulgares hacia atrás, inspiración nasal desplazando los hombros, codos y brazos hacia atrás, espiración bucal con movimiento de los hombros, codos y brazos hacia delante, contrayendo simultáneamente los músculos abdominales. Al final de la espiración las manos comprimirán las últimas costillas.

• - Periodo de desplazamiento. El paciente aplica la ventilación con frecuencia ventilatoria lenta y volúmenes corrientes más altos.

Entrenamiento muscular. • - La disfunción del músculo esquelético en el paciente con EPOC es multicausal debido a que en estos pacientes se produce una reducción en la fibra tipo I y una atrofia de la fibra tipo II como consecuencia de la hipoxia, la hipercapnia, la inflamación sistémica, la desnutrición, el desacondicionamiento físico y el uso de esteroides. Esta disfunción muscular contribuye significativamente a la intolerancia al ejercicio y dificultad para realizar algunas de las actividades de la vida diaria.18 • - El entrenamiento muscular en general se fundamenta en la capacidad que tienen los músculos de modificar su estructura y, como consecuencia, su fuerza y resistencia en respuesta a una sobrecarga específica, estos deben diseñarse de forma que supongan un estímulo de suficiente intensidad, duración y frecuencia, aplicado a lo largo de un período de tiempo adecuado para producir una respuesta fisiológica. Los programas de entrenamiento son de fuerza y/o resistencia.

• Para el entrenamiento de fuerza se utilizan estímulos poco repetidos de alta intensidad, siendo la respuesta observada la hipertrofia de las fibras, con un aumento en su capacidad de generar fuerza máxima. • Para el entrenamiento de resistencia se utilizan estímulos muy repetidos de intensidad media, se produce un incremento en la cantidad de mioglobina, enzimas oxidativas, número y tamaño de las mitocondrias y densidad capilar, con lo que se consigue un aumento en la capacidad de ejercicio aeróbico.

• El entrenamiento de los músculos inspiratorios se realizara sólo cuando la fuerza de los músculos respiratorios se encuentra disminuida. Los beneficios encontrados son: reducción de la disnea, mejora la función muscular inspiratoria e incluso provoca adaptaciones fisiológicas y estructurales a nivel muscular. • Se recomiendo un tiempo de duración del entrenamiento de 6 semanas

• Los ejercicios de caminata, subir y bajar escaleras estaran indicados con el objetivo de lograr una readaptacion al esfuerzo, siempre respetando la situacion del paciente y en la medida de los posible contar con el material necesario para registrar y objetivar su situacion pre y post ejercicio. • Se puede utilizar el trabajo de un preparador fisico con la indicacion previa y la educion del profesiona sobre el tipo de persona con la que trabajara.

Ventilación No Invasiva (VNI) • La VNI en insuficiencia respiratoria aguda asociada a EPOC, ha demostrado ser una de las indicaciones más claras y con mejores resultados, con una disminución de la necesidad de intubación, tiempo de estadía en el hospital y de mortalidad

Los objetivos de la VNI son: • la disminución del trabajo de los músculos respiratorios • la reducción de la PaCO2 incrementando la ventilación alveolar y por lo tanto el Ph • la disminución del tiempo de internación.

• La VNI utiliza máscaras de tipo nasal (mejor toleradas y con menos riesgo de aspiración) o máscara faciales enteras, los dos tipos requieren de un adecuado ajuste y tamaño que debe ser evaluado en forma individual, siendo esto extremadamente importante para un adecuado funcionamiento del respirador y evitar pérdidas en el circuito. Modos tales como ventilación controlada por volumen, presión de soporte o sistemas portátiles que generan dos niveles de presión, presión positiva inspiratoria (IPAP) y presión positiva espiratoria (EPAP) y la ventilación asistida proporcional (PAV) pueden ser utilizados en VNI.

Ventilacion Mecanica • La VM (convencional) permite disminuir la carga del trabajo respiratorio, poner en reposo los músculos respiratorios y restaurar el intercambio gaseoso. Los modos ventilatorios más frecuentemente usados son: modo asistido/controlado, y presión de soporte con o sin la utilización de Ventilación Mandatoria Intermitente (IMV).

• Durante la VM es fundamental maximizar el tiempo espiratorio para evitar el atrapamiento aéreo y la hiperinflación dinámica, la cual es asociada a barotrauma e inestabilidad hemodinámica • Los beta adrenérgicos y broncodilatadores anticolinérgicos pueden ser usados efectivamente en pacientes con VM por medio de nebulizaciones o aerosoles, con reducción de la resistencia de la vía aérea y de la hiperinflación. • El destete de la VM puede ser dificultoso en este grupo de pacientes, y los métodos habitualmente utilizados son pruebas con tubo T o presión de soporte. • La evaluación diaria de la función respiratoria seguidas de pruebas con ventilación espontánea puede reducir la duración de la VM y los costos de la internación en terapia intensiva, con menor frecuencia de complicaciones

OXIGENOTERAPIA • La oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) aumenta la sobrevida en la EPOC grave con IR • Para iniciar la OCD el paciente debe estar estable, con tratamiento correcto ajustado a sus síntomas clínicos y grado de severidad y es recomendable que halla dejado de fumar. Los criterios están bien definidos por las diferentes sociedades médicas basados en los clásicos estudios de la British Medical Research Council y el Nocturnal Oxygen Therapy Trial (NOTT)

Objetivos: • Mejorar sobrevida de los pacientes, revirtienedo las alteraciones producidas por la hipoxemia. • Puede revertir la policitemia, mejorar las funciones neuropsiquica y cardiaca y la resistencia al ejercicio, facilitando las actividades de la vida diaria y mejorando el estado global de la salud.

A tener en cuenta: • La ODP no mejora la sobrevida en pacientes con EPOC e hipoxemia moderada • El retiro agudo del O2 en pacientes con EPOC estabel y usuarios de ODP produce elevacion de la presion en la arteria pulmonar y de la resistencia vascular pulmonar, aumento del trabajo ventricular derecho y , en algunos paciente aumento del consumo de O2

Indicaciones de la oxigenoterapia • A: pacientes hipoxemicos con PaO2 menor o igual a 55 mm Hg o saturacionde O2 menor o igual a 88 % en reposo • B: pacientes con PaO2 entre 56 y 59 mm Hg o saturacion de O2 de 89 % en presencia de: edema de miembros inferiores, ingurgitacion yugular, variacion de onda P en ECG mayor que 3 mm

• Los flujos de O2 necesarios deben ser titulados individualmente.

OXIGENOTERAPIA DURANTE EL EJERCICIO • Algunos trabajos han demostrado que el O2 suplementario durante los esfuerzos previene el aumento transitorio de la resion de la arteria pulmonar y de la resistencia vascular pulmonar que puede ocurrir durante el ejercicio.

OXIGENOTERAPIA NOCTURNA • Los pacientes con hipoxemia diurna estan sujeros a empeorar durante el sueño. • La administracion de O2 nocturno podra corregir la hipoxemia. Se recomienda el incremento de 1 litro de O2 a la titulacion realizada en reposo y con el paciente despierto.

MECANIMOS DE ACCION DE LA OXIGENOTERAPIA • A pesar de que los estudios mostraron que la ODP aumenta la sobrevida de los pacientes con EPOC hipoxemicos, el mecanismo de cómo ocurre aun no esta esclarecido. • Parece estar involucrada una alteracion hemodinamica pulmonar, pues con el uso de O2 hay disminucion de la presion de las arterias pulmonares con la consecuente disminucion del trabajo cardiaco y mejor utilizacion del oxigeno por los tejidos.

Suministro de oxigeno • La prescripcion del oxigeno domiciliario debe ser la mas adecuada (cilindros, O2 liquido o concentrador) y la forma de administracion, la que mejor se acomode a las necesidades del paciente (canula nasal, cateter nasal, mascara etc)

Fuentes de oxigeno • OXIGENO GASEOSO: gas comprimido en cilindros (provistos de valvulas de presio y flujometros). Necesario calcular la duracion de un cilindo conociendo su volumen y flujo empleado • OXIGENO LIQUIDO: el almacenamiento liquido tiene la funcion de aumentar la capacidad de almacenaje del producto. Su ppa ventaja es la de permitir total movilidad al paciente dentro y fuera de su casa por peridos mas largos (dependiendo del flujo, 4 a 8 horas)

• CONCENTRADOR DE OXIGENO: son equipos electricos que aspiran el aire ambiente , pasandolo por un filtro especial que separa el oxigeno de lo otros gases. Por ahor es la fomra mas economica de suministrar O2terapia domiciliaria. No son portatiles y son ruidosos

ADMINISTRACION DE 02 • Pueden ser clasificados en: de bajo flujo (flujo variable) y alto flujo (o flujo fijo)

• CANULA NASAL: es el metodo mas comunmente usado. Simples. De bajo costo. • Permiten una FIO2 de hasta o,44 utilizando 6 L/min

• CATETER OROFARINGEO: incomodo, permite que el O2 que se acumula en las VA sup sea aprovechado en la proxima inspiracion

• CATETER TRANSTRAQUEAL: con un cateter muy pequeño (1 a 2 mm de diametro interno) • La FIO2 no varia con el patron respiratorio y es posible su uso continuo. • Es el mas estetico

• MASCARA DE VENTURI: es un sistema de alto flujo. • Es la ideal para pacientes con EPOC, pero se opta por la canula nasal por que no produce sensacion de claustrofobia. • Desventaja: requeire un alto flujo (minimo de 5 L(min) por lo que se imposibilita su uso domiciliario.

METODOS DE AHORRO DE 02 • Se diseñaron metodos de ahorro de O2 que se basan en dos principios: uso del reservorio mecanico y las valvulas ahorradoras de O2

RIESGOS DE LA OXIGENOTERAPIA • • • • • •

Riesgo de incendio Riesgo de explosion Riesgo de trauma Riesgo de quemadura Riesgo de resecamiento de las mucosas Riesgo de maifestaciones citotoxicas del oxigeno

HUMIDIFICACION • Necesaria la adicion de vapor de agua antes que el O2 alcance las vias aeres si el flujo es mayor de 4 L/min • Los flujos por encima de 4L/min producen sequedad de la muscosa nasal, de la orofaringe, cefalea, incomodidad toracica y aumento de la produccion de moco

PRESION POSITIVA EN LAS VIAS AEREAS • Util en situacions en que se tenga por objetivo corregir el colpaso de la via aerea. • Puede aplicarse como PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA ESPIRACION (PEEP) o en forma de PRESION CONTINUA EN LA VIA AEREA DURANTE LA INSPIRACION Y LA ESPIRACION (CPAP)

COMPLICAIONES • Riesgo de desarrollo de hipoventilacion durante la terapia con O2

PRECAUCION: • Los viajes aeres son seguros para pacientes con hipoxemia cronica, siempre que aumenten de 1 a 2 litros la dosis de O2 a la que usualmente utilizan en reposo (por la altitud la cantidad O2 es menor que la del ambiente diario)

MEJORIA DEL INTERCAMBIO GASEOSO CON EL USO CONTINUO DE OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA EN LA EPOC GRAVE

• Ocurre mejoria en la PaO2 respirando aire ambiente a partir del tercer mes de uso de oxigenoterapia domiciliaria. • En el estudio MRC se observo tendenci a la estabilizacion de la PaO2, PaCO2 y VEF1 en el grupo que utilizo 15 horas al dia de oxigenoterapia, mientras que las mismas variables tendieron a deteriorar en el grupo sin oxigeno

FUENTES BIBLIOGRAFICAS UTILIZADAS: • • • •

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Figueroa Casas JC, Abbate E, Martelli N, Mazzei JA, Raimondi G, Roncoroni AJ. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Consenso Argentino. Medicina (Buenos Aires) 1994. Extracto del “nuevo consenso argentino de EPOC. 2003 Compendio de Medicina Interna - C. Rozman – Ed. ELSEVIER – 2006 Manual Merck de Diagnostico y Tratamiento 10° edición - Mark Beers, Robert Berkow – Editorial Harcourt - 1999 Protocol of respiratory rehabilitation in moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease - MSc Dra. Yolanda Torres DelisI, Dra. Odette Smith CortesI,MSc Dra. Yolanda Rodríguez GómezI, Lic. Zailin Ferrer MclaughlinI, Lic. Laidamis Martin RijoI, Lic. Liselys Arana CastilloI - Centro Nacional de Rehabilitación "Julio Díaz ".La Habana, Cuba EPOC Diagnóstico y tratamiento integral, con énfasis en la rehabilitacion pulmonar. 3º edición Editorial Panamericana. Autor Horacio Giraldo Estrada -Revista Medica Clinica Las Condes, 2007. DR. JOSÉ ANTONIO DEL SOLAR H. DR. MATÍAS FLORENZANO -Documento de consenso sobre Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica en Andalucía 2010 Video Exposicion del Lic Pedro Vergar en las jornadas de fisioterapia sostenible – España 2012

MUCHAS GRACIAS!

NO FUMEN, GILES…