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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)

TEMA 11 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) DEFINICIONES: La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica se caracteriza por la presencia de obstrucción o limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo (disminución del volumen espiratorio forzado de primer segundo FEV1 y de la relación Volumen Espiratorio Forzado VEF1/capacidad vital forzada, CVF) causada por una reacción inflamatoria principalmente frente al humo del tabaco. Utilizaremos el término EPOC para englobar dentro de sí a la Bronquitis Crónica y al Enfisema Pulmonar. Bronquitis Crónica. Presencia de tos y expectoración durante 3 meses o más por dos años consecutivos, siempre y cuando no sean producidas por otras causas, como fibrosis quística, bronquiectasias, obstrucción de vía aérea superior o bronquiolitis obliterante. Enfisema. Agrandamiento permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales con destrucción de la pared alveolar y sin fibrosis manifiesta. Consideración especial merecen aquellos casos de asma crónica con obstrucción del flujo aéreo no reversible, cuyas características clínicas tornan muy difícil su diagnóstico diferencial con la EPOC. DIAGNÓSTICO CLÍNICO. Generalmente antecedente de ser fumador durante un prolongado período de tiempo. Los síntomas inician alrededor de los 50 años Existe una alta prevalencia de pacientes de sexo femenino generalmente de procedencia rural que realizan labores domésticas en habitaciones cerradas durante muchos años y que presentan características fisiopatológicas coincidentes con la EPOC cuyo factor desencadenante sería el humo de leña. Hay que considerar otros factores de riesgo como: la contaminación ambiental y una historia de infecciones respiratorias a repetición. HISTORIA CLÍNICA: Dentro de la historia clínica se considerará: • Presencia de tos y expectoración que cumpla con los parámetros descritos en la definición. La tos es de predominio matutino con expectoración que puede ser mucosa; cuando aumenta el volumen del esputo o cambia el color puede ser una indicación de exacerbación. • Disnea: traduce el diferente grado de limitación al flujo aéreo y ésta aparece en diferentes fases, puede llegar a limitar las actividades de la vida. Clasificación de la intensidad de la disnea. Grado Escala Descripción 1

Leve

Se fatiga al caminar rápido en lo plano o al subir una pendiente suave

2

Moderada

Debe detenerse caminando en lo plano a su propio paso porque se fatiga o al subir escaleras

3

Severa

Se fatiga al vestirse o desvestirse y no puede salir de su casa

EXAMEN FÍSICO: En los períodos iníciales de la enfermedad puede no encontrarse alteraciones al examen físico. En formas moderadas o severas hay cianosis, incremento del trabajo respiratorio, adelgazamiento, hipocratismo digital y signos físicos de sobredistención pulmonar (tórax enfisematoso). Al existir repercusiones hemodinámicas sobre corazón encontramos signos de insuficiencia ventricular derecha, tales como ingurgitación de venas yugulares, hepatomegalia, edema de miembros inferiores, reforzamiento del segundo ruido. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL. Piedra angular en el diagnóstico y manejo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la valoración funcional respiratoria; ésta nos permite: a. Diagnosticar la enfermedad b. Valorar la severidad de la enfermedad c. Valorar la respuesta al tratamiento ESPIROMETRÍA FORZADA. El parámetro que mejor refleja el grado de obstrucción es el FEV1. Se considera que existe obstrucción al flujo aéreo cuando el FEV1, es inferior al 80%. En las fases iniciales de la enfermedad puede existir reducción leve del flujo aéreo con FEV1, dentro de los va-lores de referencia, reflejándose la obstrucción en la disminución de la relación FEV1/FVC, por debajo de 70%. Por el

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) contrario en las fases avanzadas puede dismunuir la FVC por atrapamiento aéreo, por lo que la relación FEV1/FVC no es un buen índice de gravedad ni resulta útil para el seguimiento. Para evaluación precoz de pequeñas vías tiene importancia la determinación del volumen espiratorio forzado VEF entre el 25 y 75% de la capacidad vital (VEF 25-75%). Clasificación Funcional de Severidad de LA EPOC LEVE 60 - 80% DEL VALOR DE REFERENCIA MODERADA 40 - 59% DEL VALOR DE REFERENCIA SEVERA - 40% DEL VALOR DE REFERENCIA PRUEBA BRONCODILATADORA. Imprescindible en la valoración inicial del paciente. Forma parte del diagnóstico de la enfermedad (irreversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo). Una prueba broncodilatadora en la que la modificación del VEF1 sea igual o mayor al 12% o incremente 200 ml o más de volumen, cuestiona el diagnóstico de EPOC y sugiere asma bronquial. GASOMETRÍA ARTERIAL. Muy necesaria en el diagnóstico y valoración inicial de la gravedad de la insuficiencia respiratoria que puede acompañar a la EPOC. Está indicada en los pacientes con EPOC, con enfermedad moderada o grave y en la indicación de oxigenoterapia contínua domiciliaria. EXÁMENES DE RELEVANCIA CLÍNICA MEDIA • Capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) • Volúmenes pulmonares estáticos -Pruebas de esfuerzo • Oximetría nocturna/polisomnografía -función muscular respiratoria. EXÁMENES DE RELEVANCIA CLÍNICA BAJA • Medición del flujo pico -Pruebas de broncoprovocación • Exámenes de pequeñas vías aéreas • Estudio de distensibilidad • Estudio hemodinámico • Respuesta ventilatoria a la hipoxia y a la hipercapnia. OTROS RADIOLÓGICOS Deberá solicitarse Rx estándar de tórax y lateral, en la que puede encontrar: (1) Normal, (2) Atrapamiento aéreo, (3) Hipertensión Pulmonar, (4) Agrandamiento de cavidades derechas. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC). La TAC nos permite realizar un diagnóstico más precoz en casos de enfisema, sin embargo y a pesar de su buena correlación no es una exploración que deba llevarse a cabo rutinariamente. Laboratorio Clínico. La biometría hemática sirve para determinar la existencia o no de poliglobulia que reflejará el estado avanzado de la enfermedad, y en las exacerbaciones infecciosas la presencia de leucocitosis, leucopenia o neutrofilia. En pacientes menores de 40 años de edad con presencia de enfisema plenamente establecido, se recomienda realizar exámenes para determinar los niveles de alfa 1 antitripsina. Esputo. La Tinción de Gram es muy útil dada su rápida realización para orientar el tratamiento. El cultivo y antibiograma de esputo es una prueba poco sensible y solo tiene importancia epidemiológica. Se recomienda la investigación de BK dada la alta prevalencia de Tuberculosis en nuestro medio. Electrocardiograma. Aportará en el diagnóstico del grado de repercursión sobre cavidades derechas del corazón de la neumopatía en estudio. COMPLICACIONES. Las complicaciones más frecuentes en el paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica son: •Infecciones de la vía aérea y del parénquima pulmonar •Hipertensión pulmonar •Cor Pulmonar y Trombo embolia pulmonar •Neumotórax. Finalmente se considera de importancia que los pacientes de EPOC están dentro del grupo de alto riesgo para cáncer de pulmón y ante tal situación se debe realizar exámenes complementarios: •Citología de esputo (PAP) •Broncoscopía. TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE 1.- Programa de deshabituación tabáquica: 2.- Tratamiento Farmacológico 3.- Oxígenoterapia domiciliaria

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) 4.- Rehabilitación Respiratoria: entrenamiento muscular,programa de nutrición, educación y calidad de vida 5.- Ventilación mecánica no invasiva 6.- Tratamiento quirúrgico. 7.- Exacerbaciones 1.- DESHABITUACIÓN TABÁQUICA Este constituye el paso más importante para lograr un adecuado control de la EPOC, disminuir sus efectos letales y mejorar la calidad de vida. Existen varias estrategias de lucha antitabáquica y se han desarrollado programas adecuados para el abandono del tabaquismo. Se debe considerar dos aspectos: prevención y deshabituación propiamente dicha. - PREVENCIÓN: 1.- La motivación y campaña preventiva dirigida a los médicos especialistas y no especialistas, a los profesores y estudiantes universitarios de medicina, y a todo el personal sanitario, ya que todos ellos deben actuar como modelos y educadores para la comunidad y la población en general. 2.- Se debe establecer la verdadera incidencia del hábito en la población ecuatoriana, que según algunos reportes se ubica alrededor del 28%, con tendencia a crecer en la actualidad. El grupo de mayor riesgo para el inicio de este hábito se ubica entre los 13 y 14 años de edad, por lo que se impone de forma inmediata la campaña antitabáquica en estudiantes de colegios secundarios, para actuar preventiva y oportunamente evitando que los estudiantes se inicien en esta drogo dependencia. 3.- Es necesaria la intervención directa de las Sociedades de Salud Respiratoria en todos los planes y programas encaminados a combatir y prevenir el consumo del tabaco, sumando los esfuerzos con las instituciones públicas y privadas, que trabajen en este campo. - DESHABITUACIÓN. Dejar de fumar es un verdadero proceso que requiere la participación de un grupo multidisciplinario para alcanzar los objetivos propuestos. Se debe identificar a los fumadores de la población en gene-ral y especialmente entre los consultantes de los servicios de salud, y sobre ellos se debe actuar. Las etapas que se deben considerar según el modelo de Prochaska son: Precontemplación: el fumar no le causa al paciente ningún problema y no ha planificado dejarlo. Contemplación: el fumar le supone un problema. Ha podido hacer algún intento de dejarlo. Está dispuesto a dejarlo en los próximos meses. Preparación y acción: el paciente está en fase activa de dejarlo , o hace al menos seis meses que no fuma. Mantenimiento: una vez que ha superado todas las etapas , se debe mantener la vigilancia y el apoyo para evitar que el paciente sufra recaídas. Tratamiento farmacológico del tabaquismo. La administración de nicotina en dosis progresivamente decreciente y el uso concomitante de un antidepresivo noradrenérgico y dopaminérgico, (bupropión o anfebutamona), constituyen al momento los fármacos que mejor resultado han dado en el programa de deshabituación tabáquica. La nicotina puede administrarse en parches, chicles o spray nasal. 2- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA EPOC. Broncodilatadores: Estos pueden ser: anticolinérgicos, beta 2 agonistas y xantinas. Anticolinérgicos: De primera línea en el tratamiento de esta enfermedad; se encuentra como bromuro de ipratropio en forma de aerosol y gotas para nebulizar. Efectos adversos, urinarios y oculares, en un porcentaje muy escaso; pueden referir mal sabor en boca y tos irritativa. El inicio de acción se observa entre los 15 a 30 minutos y la duración de la misma es de 6 horas. La dosis recomendada es de 2 a 3 puff cada 8 horas, pudiendo incrementarse las dosis y la frecuencia de administración hasta 6 puff cada 6 horas en caso de necesidad. Beta 2 agonistas: De acción corta: Salbutamol, Fenoterol, Terbutalina. Su forma de presentación es por vía aerosolizada, en inhalador de dosis medida y gotas para nebulizar; para la vía sistémica existen jarabes, tabletas y ampollas. Se recomienda la vía inhalatoria, dada la menor frecuencia de efectos secundarios y de éstas, la aerosolizada, que brinda mayor eficacia que la nebulización y es menos compleja y más económica para el paciente. La acción se inicia a los pocos minutos de su administración, alcanzando su pico máximo a los 30 – 60 minutos, teniendo una duración de acción entre 4 a 6 horas. La dosis indicada varía según el fármaco, así para el Salbutamol es de 200 mcg (2 puff) cada 6 horas pudiendo administrarse cada 4 horas si es necesario. Los efectos secundarios observados más frecuentemente son el temblor muscular y taquicardia, pero ninguno de ellos debe ser motivo de suspensión del fármaco debido a su corta duración. Se ha observado en ocasiones hipokalemia cuando se administran dosis altas del producto. Existen beta2 agonistas de acción prolongada como el Salmeterol y Formoterol que han demostrado su efecto benéfico. Xantinas: Los múltiples efectos secundarios y las interacciones con un sinnúmero de fármacos, hacen de la teofilina un medicamento que debe evaluarse muy detenidamente su administración, más aún cuando se tiene poca evidencia de sus efectos benéficos, como son: estimulación del centro respiratorio, incremento en la fuerza muscular diafragmática y mejoría de la clearance mucociliar. Es

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) indispensable monitorear periódicamente los niveles séricos de la teofilina para evitar la presencia de efectos adversos, entre los que se mencionan: vómitos, convulsiones y arritmias cardíacas. La dosis se deberá ajustar a ciertas situaciones que disminuyen o aumentan los niveles de la teofilina en sangre, como por ejemplo el tabaquismo, alcoholismo y fiebre sostenida, así como la interacción medicamentosa con rifampicina, cimetidina, quinolonas y anticonceptivos orales, entre los más conocidos. Asociaciones Medicamentosas: La asociación de ipratropio y beta2 agonistas, brinda mayor beneficio al paciente al adicionar el efecto broncodilatador de los dos medicamentos, por lo que se recomienda su administración en pacientes con EPOC Moderada y Severa. También se puede asociar el Bromuro de Ipratropio a la teofilina, aunque debido a los múltiples efectos secundarios de esta última se debe elegir cuidadosamente a qué paciente se administrará. Corticoides: Existe controversia acerca de su uso en EPOC estable; en los últimos años se ha sugerido su utilidad potencial, probablemente debido al componente inflamatorio que se ha evidenciado por estudios histológicos de esta enfermedad. Se suelen administrar en pacientes con EPOC clínicamente estables por vía oral, a dosis que varían entre 0,4 a 0,6 mg/Kg/día de prednisona, durante 2 a 3 semanas. En casos de exacerbación se han utilizado con algún efecto positivo, en cualquiera de sus presentaciones: inhalatoria, oral o endovenosa. Se recomienda evaluar cada caso en particular, teniendo presente que en muchas ocasiones la mejoría clínica que refiere el paciente, no siempre se refleja en cambios espirométricos favo-rables; sin embargo, debe primar el criterio clínico para decidir su administración, no olvidando los efectos adversos que se le atribuyen a este producto. Antibióticos: Controlar algún proceso infeccioso que pudiera ser la causa de la reagudización de la enfermedad. Los gérmenes bacterianos más frecuentes en los pacientes con EPOC son: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Debemos además tener muy en cuenta el papel de los virus y gérmenes atípicos, como causa de reagudización. Vacunas: Se recomienda vacunar para la Influenza y para el Neumococo. En el primer caso la vacuna se administrará de manera IM en deltoides, anualmente; y, en el segundo caso, se empleará la misma vía, cada 5 años. Estimulantes de la respiración: Se tiene escasa experiencia con estos fármacos empleados en pacientes con EPOC severa, observándose una mejoría subjetiva, sin confirmación funcional. Faltan estudios a gran escala que determinen no sólo su eficacia y seguridad. Productos que favorecen la eliminación de secreciones bronquiales: Existen una gran variedad de fármacos mucolíticos y expectorantes, sin embargo los resultados observados son contradictorios. 3. OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA. Mejora la supervivencia a largo plazo del paciente con hipoxemia, reduce la poliglobulia, disminuye la hipertensión pulmonar, aumenta la fuerza del miocardio y mejora las condiciones neuropsicológicas del paciente. El oxígeno se debe administrar como mínimo de 12 a 18 horas continuas y principalmente en la noche. La indicación de oxígeno continuo domiciliario se debe realizar cuando el paciente se encuentre en situación clínica estable (transcurridos más de tres meses de la última agudización), aunque de forma provisional también se puede prescribir después de una fase de insuficiencia respiratoria aguda, confirmándola posteriormente. Se ha establecido que a nivel del mar, una persistente presión arte-rial de oxígeno igual o menor de 55 mm. Hg. es indicación para oxigenoterapia domiciliaria y para los que habitan sobre los 2000 metros de altura, el valor referencial debe ser de 45 mm Hg o menor. Son candidatos además para oxigenoterapia continua en domicilio los pacientes que tienen una Pa02 mayor que estos rangos, pero presentan además de la hipoxemia, los siguientes problemas: • Poliglobulia • Hipertensión pulmonar, • Signos de corazón pulmonar crónico, • Arritmias o falla cardiaca, • Repercusión sobre las funciones intelectuales Viajes en avión: La presión arterial de oxígeno empeora por la menor presión de oxígeno en las cabinas de avión, por lo que se recomienda administrar oxígeno a los pacientes con EPOC y sujetos a oxigenoterapia domiciliaria. Si la enfermedad es leve o moderada, se permitirá el viaje, recomendando la necesidad de oxigenoterapia durante el vuelo. No se aconseja el viaje en avión o se lo restringe a los pacientes que han sido catalogados como portadores de EPOC severa. Cuando el viaje se realiza desde el nivel del mar a la altura debe recibir una valoración muy cuidadosa por parte del especialista neumólogo, y este determinará la conducta a seguir, teniendo como premisa que se contraindica el viaje de los pacientes con EPOC severa y que para los otros grupos, debe advertírseles de los problemas y de la posibilidad de utilizar oxígeno al presentar signos de insuficiencia respiratoria, una vez que haya llegado a los sitios de mayor altura. 4. REHABILITACIÓN RESPIRATORIA. La rehabilitación respiratoria se debe ofrecer a los pacientes que, a pesar de un tratamiento farmacológico adecuado, sigan limitados por los síntomas, especialmente de la disnea. La incapacidad progresiva del paciente con EPOC afecta su calidad de vida y puede producir ansiedad y depresión. Son candidatos a un programa de rehabilitación , los pacientes con una alteración moderada o grave en fase estable que presentan las siguientes condiciones:

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) • Síntomas respiratorios importantes, • Visitas reiteradas a urgencias o ingresos hospitalarios • Limitación para realizar las actividades habituales de vida diaria, • Deterioro importante de su calidad de vida, • Actitud positiva y colaboradora. El programa de rehabilitación comprende por un lado el entrenamiento muscular que a su vez consta de: • Entrenamiento a resistencia de extremidades inferiores • Entrenamiento a resistencia de extremidades superiores • Entrenamiento a fuerza de extremidades • Entrenamiento de músculos respiratorios. El otro componente del programa de rehabilitación es el de educación que permite facilitar el cumplimiento del tratamiento. El estado nutricional puede influir sobre el pronóstico de la EPOC, aunque el impacto sobre la evolución no se conoce adecuadamente. No se ha establecido el tiempo que debe mantenerse la rehabilitación, sin embargo es aconsejable iniciar con un programa intensivo por un tiempo no menor de 4-6 semanas y luego conti-nuar en domicilio por varios meses, valorándose de acuerdo a la respuesta, especialmente en la disminución de la disnea y la mejoría de la calidad de vida. 5. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA. Este procedimiento se puede realizar a través de máscaras nasales o faciales; permite el reposo de los músculos respiratorios y determina una mejoría del intercambio gaseoso. Al momento solo se utiliza en pacientes hospitalarios, sin embargo, hay evidencias crecientes de aplicación en el manejo domiciliario de pacientes con EPOC, aunque los resultados son contradictorios. 6. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EPOC. La extirpación de quistes o bullas pulmonares de gran tamaño pueden mejorar la función respiratoria y la tolerancia al ejercicio. La cirugía de reducción de volumen pulmonar, puede ser una alternativa terapéutica para algunos casos de enfisema grave. El transplante pulmonar puede ser un tratamiento útil en algunos pacientes con EPOC grave, menores de 65 años y no fumadores. Chequeo preoperatorio en general. El paciente con EPOC tiene un factor de riesgo importante para presentar complicaciones respiratorias en el trans y post operatorio, por lo que se recomienda una evaluación exhaustiva pre-operatoria que debe incluir un chequeo clínico, radiografía de tórax, espirometría, gasometría arterial y electrocardiograma. No hay contraindicación para los pacientes con EPOC leve o moderada, sin embargo el riesgo se establecerá de acuerdo al tipo de localización de la intervención y al deterioro funcional respiratorio. En los pacientes con EPOC severa se debe establecer el riesgo/beneficio y se podrá reconsiderar la indicación quirúrgica, siempre y cuando no sea una emergencia que amenace la vida. 7. EXACERBACIÓN. Agravamiento de la situación clínica del paciente; con incremento de la tos, aparece expectoración purulenta, la disnea empeora y se evidencian signos de insuficiencia respiratoria aguda. Entre las causas están las infecciones de la vía aérea y del parénquima pulmonar, la polución aérea, la tromboembolia pulmonar, el trauma torácico, neumotórax, falla cardiaca y arritmias. Debe buscarse si aparecen signos de insuficiencia respiratoria aguda como cianosis, taquipnea, obnubilación, respiración paradójica, uso de la musculatura accesoria de la respiración y fatiga muscular. Además se buscarán signos de falla cardiaca como ritmo de galope, taquicardia, ingurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis y edema de miembros inferiores. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LAS EXACERBACIONES AGUDAS EN EPOC El tratamiento de las exacerbaciones va encaminado a: 1. Restablecer la funcionalidad pulmonar previa del paciente. 2. Determinar el método más eficaz para mejorar los niveles de paO2. 3. Tratar la causa de la exacerbación. Restablecer la funcionalidad pulmonar previa del paciente Broncodilatadores: La asociación de anticolinérgicos y beta2 agonistas a dosis más altas que las usadas en el paciente con EPOC compensada. Las dosis de estos fármacos se rigen por la aparición de efectos adversos importantes, generalmente debidos a los beta2 agonistas. Los anticolinérgicos se consideran drogas de primera línea, llegando a emplearse hasta 320 mcg cada 4 horas de Bromuro de Ipratropio sin que se hayan observado efectos adversos en los pacientes. En caso de emplear la via nebulizada, se recomienda 0,5 mg cada 4 a 8 horas. Los beta2 agonistas, se han utilizado hasta 800 mcg cada 30 minutos a 2 horas en caso de exacerbación aguda severa. Cuando se administra por nebulización, la dosis de 1 mg cada 30 minutos a 3 horas, dependiendo de la aparición de efectos adversos. Las metilxantinas, medicamentos muy utilizados anteriormente en el tratamiento de las exacerbaciones, en la actualidad está muy cuestionado su uso. Corticosteroides:

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC) Los corticoides sistémicos más empleados son la metilprednisolona y la prednisona. Se ha podido establecer que igual eficacia clínica se obtiene administrando metilprednisolona diariamente en dosis bajas (100 mg) ó altas (500 mg). En aquellos pacientes en que se emplean corticoides, se ha observado menor tiempo de internación, leve incremento del FEV1(100 ml) y disminución en la frecuencda de las recidivas. El efecto adverso más frecuente es la hiperglucemia que amerita tratamiento. Otras medidas farmacológicas: Buena hidratación. Corregir si fuera necesario los desequilibrios electrolíticos. Tratar la causa de la exacerbación: Pueden ser infecciosas y no infecciosas: Considerar: Insuficiencia cardiaca, siendo necesario evaluar la administración de diuréticos y otros fármacos para mejorar la funcionalidad del corazón; en caso de sospecha de Tromboembolismo de Pulmón, se evaluará la anticoagulación. Para que una agudización se considere de probable origen bacteriano, deben manifestarse por lo menos 2 de los siguientes síntomas: incremento de la disnea, aumento en la producción del esputo y mayor purulencia del mismo. Debemos recordar que los pacientes con EPOC generalmente añosos, pueden o no presentar fiebre y leucocitosis, siendo frecuente encontrar neutrofilia con valores normales de leucocitos. Si la causa es infecciosa, los antibióticos tienen un papel importante en el tratamiento de la reagudización de la EPOC. Sea cual fuere el antibiótico elegido, este debe cumplir ciertos requisitos así: • Debe tener actividad bactericida contra los gérmenes más frecuentes (H. influenzae, M. catharralis, S. pneumoniae). • Debe tener estabilidad frente a las betalactamasas producidas por algunas bacterias. • Debe tener buena penetración en el tejido pulmonar. • No debe ser inactivado en el pH ácido de las secreciones bronquiales. • Debe permitir la pasar de la via EV de administración del antibiótico a la vía oral. La elección del antibiótico en estos casos siempre será empírica y dependerá de ciertos factores como son: 1. La clase funcional del paciente; de acuerdo a ciertos estudios se ha podido establecer cierta relación entre el FEV1 y las bacterias que con mayor frecuencia causan exacerbación en un paciente con EPOC. 2. La presencia de factores de riesgo para una falla terapéutica: uso de antibióticos en los últimos 15 días, internaciones previas en el último año (más de 4 exacerbaciones en el año previo), uso de oxígenoterapia domiciliaria. Antibacterianos como amoxicilina, tetraciclina y claritromicina se emplean en exacerbaciones leves, debiendo tenerse en cuenta la aparición de gérmenes resistentes; en exacerbaciones mode-radas o severas deben de recibir antibióticos betalactámicos más inhibidores de betalactamasas; y, cuando se sospeche de Pseudomona aeruginosa como causante de la exacerbación, las quinolonas es el grupo de elección. El papel profiláctico de los antibióticos no está debidamente establecido, si bien el fundamento para realizarlo, es que estos pacientes tienen colonizado su árbol bronquial con múltiples gérmenes. El objetivo del tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC debe ser la curación clínica del mayor número de pacientes y la mejor erradicación bacteriológica posible. Insuficiencia respiratoria: En caso de exacerbación de la enfermedad, si el paciente reúne los requisitos para ingresar al hospital, y presenta signos de insuficiencia respiratoria aguda, se debe administrar oxígenoterapia continua a través de catéter nasal o bigotera, iniciando por concentraciones o fracciones inspiratorias bajas de oxígeno y tratando de mantener la PaO2 en valores superiores a 55 mm Hg. (Saturación del 90%). Una alternativa útil es la administración de oxígeno utilizando la mascarilla de Venturi, que permite conocer exactamente las fracciones inspiratorias de oxígeno. Se debe realizar gasometría al inicio y luego 30-60 minutos después, cuando se cambia la fracción inspiratoria de oxígeno. Se debe vigilar cuidadosamente el incremento de la presión de anhídrido carbónico, ya que esto conducirá a acidosis respiratoria y narcosis carbónica, sobre todo si se utilizan fracciones inspiratorias elevadas de oxígeno. Si no se consigue mejorar la PaO2 y si aparece hipercápnea y acidosis respiratoria ( retención de C02), se debe valorar su traslado a Unidad de Cuidados Intensivos y determinar si requiere o no de ventilación mecánica invasiva. Ventilación mecánica invasiva con intubación orotraqueal se empleará en los pacientes muy graves y que han ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos. Tiene complicaciones muy importantes, por lo que se debe establecer el riesgo/beneficio para su aplicación. La indicación para este procedimiento se reserva a los pacientes que presentan las siguientes condiciones clínicas: Disnea severa con utilización de los músculos accesorios de la respiración y movimiento paradójico del abdomen. Frecuencia respiratoria mayor de 35 por minuto Hipoxemia grave menor de 35 mm Hg y que no responde a la oxígenoterapia y pone en peligro la vida. Acidosis respiratoria severa con grave hipercapnea. Paro respiratorio. Somnolencia y deterioro mental importante. Compromiso cardiovascular grave con inestabilidad hemodinámica.

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