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• Yesenia de Bustamante

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Republica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular Para la Educación Superior Universidad Nacional Experimental de los Llanos Centrales “Rómulo Gallegos” Programa de Medicina. Área de Ciencias de la Salud 3er Año, Sección “D”.

Síndrome Comatoso

Profesor: Efraín Lucambio

4/19/12 San Juan de los Morros,

Bachiller •Andara es:Nelson

•Bastidas Camilo •Gutierrez Jorge •Lopez Wilmer •Mendoza Yainile •Quintero Andrea •Solórzano Mary •Suarez Mayelin •Testa Woruska

Síndrome Comatoso El estado de coma es un síndrome clínico caracterizado por la perdida de las funciones de la vida de relación y conservación de la vida vegetativa, como consecuencia de una insuficiencia cerebral aguda o grave.

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Patog El nivel de consciencia enia depende de la activación hemisférica cerebral.

SARA o sistema reticular activador ascendente.

Cuyas respuestas reflejas son:

El SAR se proyecta como un interruptor de onoff

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Para que una lesión produzca coma tiene que afectar al SARA Dos tipos de procesos patológicos son capaces de alterar la conciencia:

Los que lesionan el tronco encefálico

Los que producen lesión hemisférica bilateral

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Base fisiopatológica del coma Coma

Coma anatómico

metabólico

Una lesión hemisférica

Co ma

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Clasificaci ón 1.afecciones del Sistema Nervioso. Traumátic Síndrome as neurológico infeccioso Enfermedad cerebrovascu lar 2. Ingestión sustancias toxicas

•Venoso s.

•Psicofarma

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Otras causas de

•Alcohol

3. Trastornos endocrinometabólicos.

Coma en el diabético

Encefalopatí a hipercapnica .

Hipocorticalis mo

Coma tiroideo

Encefalopatía metabolica mixta.

Encefalopatía

Coma hipofisiario

4/19/12 Encefalopatía

Cuadro Clínico: Fiebr e Hipotensi ón

Hipoter mia Diafore sis

Híper Tensión Arterial Halitos is

Hemipl ejia Irritación meníngea

Postura s: La rigidez de descerebración La rigidez de decorticacion

Disfunción del nervio Facial Hemorragias retinianas Papilede ma 4/19/12

Tamaño y reactividad pupilares según la lesión del tronco cerebral oo ++

OO

Pupilas normales

• •

Pupilas midriáticas

•

--

•

•

ºº ++ --

+ reactivas a la luz

Lesión mesencefálicas masiva Intoxicación por atropínicos, alcohol metílico o cocaína. anoxia

Pupilas Mióticas • • •

Oo -+ -

Coma metabólico Lesión diencefálica con integridad del tronco.

Pupilas anisocóricas

•

•

•

•

-

No reactivas

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Lesión pontina Intoxicación por morfínicos. Hipotermia. Lesión Mesencefálicas isolateral. Compresión del III par craneal (hernia transtentorial) Aneurisma de la arteria comunicante posterior. Tumor del seno cavernoso.

+ Ligera reacción. -

Plum y Posner 1-Historia • • •

•

•

•

Comienzo de coma Síntomas recientes Traumatismos recientes Enfermedades medicas previas Antecedentes psiquiátricos Acceso a fármacos

3-Examen Físico Neurológico q a) b) c) d)

2-Examen Físico General • •

•

•

•

Signos vitales Evidencia de traumatismos Evidencia de enfermedad agua o crónica Evidencia de consumos de drogas Rigidez en la nuca

e)

Respuesta Verbal Adecuada Confusa Inadecuada incomprensible ausente

q

a) b)

q

q a) b) c) d)

Apertura ocular espontanea Estimulas verbales Estímulos nocivos ausente

a) b) c)

d) e)

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Reacciones Pupilares Presentes ausentes

Movimientos oculares espontáneos Orientados Desviación conjugada Desviación desconjugada Anormales ausentes

Respuesta Oculocefalic as a) Normales b) Completas c) Mínimas d) Ausentes q Respuesta Motora a) Responde a estímulos b) Localiza el dolor c) Flexión anormal d) Extensión anormal e) Ausente q

q

a) b)

Respuest a Corneal Presentes Ausentes

q

a) b)

q

a) b) c)

Reflejos Osteotendin osos Normales Aumentados Ausentes

q c)

a) b) c) d) e)

Escala de Glasgow 4/19/12

Patrón Respira torio Regular Periódic o Tono Atáxico Muscular esquelético Normal Paratonia Flexor Extensor Fláccido

Apertura ocular

Respuesta -

Espontanea A la palabra Al dolor Ninguna

Puntaje -

Respuesta verbal - Orientado Confuso Impropia Incomprensible Ninguna

Respuesta Motora Maxima

-

Obedece Localiza Retira Flexiona Extiende Ninguna

-

4 3 (con voz alta) 2 1 5 4 3 (palabras inadecuadas) 2 1 6 5 4 (Flexión) 3 (flexora anormal) 2 (extensora) 1

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-Coma Profundo =3

- Lucidez total = 15

- Interrogatorio atento – Inspección de la actitud – movimientos voluntarios - respiración

Apertura ocular

Voz

Estimulo doloroso 4/19/12

Respuesta verbal y motora

Puntuació n

TCE leve: 14 15 TCE moderado: 9 – 13 TCE severo: > 8

-

-

-

-

-

-

-

-

De 3 a 4 – muerte – 85% De 11 en adelante – 5 – 10%

Pronosti co

Las posibilidad de recuperación de un estado de coma profundo que haya durado mas de unas horas dependen de la causa de el mismo. La recuperación es probable cuando el coma se ha debido -sobredosis de un sedante baja del nivel de azúcar traumatismo craneoencefálico puede paro cardiaco o una falta de oxigenación, El algunas ocasiones la consecuencia de una lesión grave de cerebro debida a un traumatismo craneal , a la falta de oxigeno o una enfermedad grave es el estado vegetativo, síndrome del cautiverio o hasta la muerte cerebral.

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Gradación del Estado de Coma La división es de acuerdo a criterios clínicos y corresponde a la reacción por determinados estímulos. Según la clasificación empleada se pueden distinguir de tres a cuatro grados de coma: Primer Grado - defensa selectiva al dolor, movimiento de pupilas intacto, movimiento de los ojos por estímulo del órgano del equilibrio intacto (vestíbulo- reflejo ocular) Segundo Grado - desordenada defensa al dolor, movimiento en masa, bizcar (movimiento divergente de los ojos) Tercer Grado - sin defensa, sólo reflejos fugaces, falta el reflejo vestíbulo-ocular, reacción pupilar debilitada. Cuarto Grado - sin reacción al dolor, sin reacción de las pupilas, falta de los demás reflejos de protección.

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Diagnosti co Anamnesi s:

Examen físico

Piel :

Ciano sis

Ictericia

Coloraci ón rojo cereza

Coloración amarillo pajizo

Signos de veno 4/19/12 punción

Melanode rmia

Hiperter mia

Temperat ura

Hipoter mia

Circulaci ón

Hiperten sión

Hipoten sión

Taquicar dia 4/19/12

Bradicar dia

Ritmo de CheyneStokes

Respiración apneustica

Respiració Hiperventilación n neurogena central

Respiración atáxica

“El aliento del paciente puede servir como orientación 4/19/12 etiológica”

Pupila Pupilas reactivas y s pequeñas Pupilas fijas y medianas

Pupilas fijas y pequeñas Pupilas fijas y grandes

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Exámenes Complementarios 

Cuando la Historia Clínica y el Examen Físico no son suficientes para el Dx. se recurre a realizar estudios complementarios.

Pruebas Sanguíneas: Hipoglucemia, hipernatremia, hiponatremia.

Cambios Electrolíticos Alteraciones Renales, Hepáticas, Tiroideas o 4/19/12 Suprarrenale

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Los estados de conciencia deben diferenciarse de una situación clínica en la cual haya escaso o nulo trastorno de la conciencia y si únicamente cierta incapacidad para responder de forma adecuada a causa de parálisis de las extremidades y la función - También llama bulbar. atención que el cierre ocular se preserva como casi el único

- Los pacientes se muestran mudos y tetrapléjicos pero plenamente alerta.

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Los reflejos oculocefálicos y oculovestibulares preservados son muy útiles, ya que muestran el patrón de respuesta de una persona en vigilia.

- Al apoyar suavemente los dedos sobre los parpados cerrados se puede evidenciar una tenue vibración característica de la contracción voluntaria del musculo orbicular de los parpados en lugar de 4/19/12 la ausencia de

- Si se eleva el brazo del paciente en coma y se lo deja caer sobre la cara, este la golpeara, mientras que en un paciente con coma psicógeno la mano evitara golpear la cara al caer. - Unos de los comas psicogénicos mas frecuentes son las llamadas seudocrisis (epilépticas) - Un caso típico de trastorno motor que simula el coma es la lesión del tronco que compromete las vías motoras, incluyendo los pares craneales bajos. En esta circunstancia el paciente esta cuadripléjico, con compromiso de la comunicación oral, por lo que simulara un estado de coma a pesar de que la vigilia este 4/19/12

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