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• Henry Mendoza Zambrano

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JPOR-338; No. de páginas 10

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sPRO sTASDelaRC hxxx(2016)xxx-xxxx

Disponible en línea en www.sciencedirect.com

ScienceDirect www.elsevier.com/locate/jpor

Revisar

Sellado inmediato de la dentina para restauraciones de unión indirecta Anchal Qanungo BDS, estudiante de posgrado*, Meena Ajay Aras MDS, Profesora y Directora, Vidya Chitre MDS, Profesora, Ashwin Mysore MDS, Conferencista, Bhavya Amin MDS, Consultor Prostodoncista e Implantólogo, Sohil Rajkumar Daswani MDS, Consultor Prostodoncista e Implantólogo Departamento de Prostodoncia, Colegio Y HOSPITAL DENTAL DE GOA, INDIA ARTICLEINFORM ACIÓN

AB

sTRACTO

Propósito: El objetivo de este artículo es revisar la literatura disponible sobre el Historia del artículo: Recibido

el

27

procedimiento clínico de sellado inmediato de la dentina para las restauraciones de de

adhesión indirecta.

octubre de 2015 Recibido

Selección de estudios: Más de 40 artículos que informan sobre la técnica, los estudios, los

en forma revisada el 27

resultados, etc. fueron revisados después de la búsqueda en PUBMED/MEDLINE, la

de marzo de 2016

mayoría de ellos abordando la situación específica de la adhesión de la dentina para las

Aceptado el 3 de abril

restauraciones indirectas.

de

Resultados: Se sabe que la preparación dental para las restauraciones de adhesión

2016 Disponible

en línea xxx

indirecta puede dar lugar a exposiciones significativas de la dentina. Por lo tanto, algunos autores recomiendan la aplicación inmediata y la polimerización del agente

Palabras clave:

adhesivo de la dentina a la dentina recién cortada, antes de tomar la impresión. La

Sellado inmediato de la

literatura indica que este procedimiento, el sellado INMEDIATO DE LA dentina (IDS), parece lograr

dentina Técnica de

una mayor fuerza de adhesión, menos formaciones de huecos, menor fuga bacteriana y

recubrimiento con resina

reduce la sensibilidad post-cementación. También se informa de que este enfoque

Prehibridación

racional de la adhesión tiene una influencia positiva en la preservación de la estructura

Adhesión de la

dental, la comodidad del paciente y la supervivencia a largo plazo de las

dentina

restauraciones con adhesión indirecta.

Recubrimientos

Conclusión: En la extensa literatura sobre las ventajas de la utilización de la técnica de

dentales Adhesión

IDS se han mostrado diferencias significativas en comparación con el sellado de dentina

de la dentina

retardado. Aunque se requiere más investigación en este campo, actualmente NO hay

Sellado de resina

razones científicas para no recomendar el IDS en la práctica rutinaria. # 2016 Sociedad Japonesa de Prostodoncia. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.

Contenido 1. 2.

Introduction............................................................................................................................................................................000 Técnica de sellado inmediato de la dentina [2]....................................................................................................................000 2.1. Dentin identification.....................................................................................................................................................000 2.2. Preparacióndepth........................................................................................................................................................ 000

Por favor, cita este artículo en la prensa como: Qanungo A, et al. Sellado inmediato de dentina para restauraciones de unión indirecta. J Prosthodont Res (2016), http:// dx.doi.org/10.1016/j.jpor.2016.04.001

JPOR-338; No. de páginas 10 * AUTOR corresponsal EN: Habitación número S-114, Colegio Dental y Hospital de Niñas de Goa, Bambolim, Goa 403202, India. Tel..: +91 8007720260. Direcciones de correo electrónico: [email protected] (A. Qanungo), [email protected] (M.A. Aras), [email protected] (V. Chitre), [email protected] (A. Mysore), [email protected] (B. Amin), [email protected] (S.R. Daswani). http://dx.doi.org/10.1016/j.jpor.2016.04.001 1883-1958/# 2016 Sociedad Japonesa de Prostodoncia. Publicado por Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.

Por favor, cita este artículo en la prensa como: Qanungo A, et al. Sellado inmediato de dentina para restauraciones de unión indirecta. J Prosthodont Res (2016), http:// dx.doi.org/10.1016/j.jpor.2016.04.001

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3. 4.

5. 6.

1.

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2.3. Adhesivotechnique...................................................................................................................................................... 000 Datosresources.............................................................................................................................................................................. 000 Review...........................................................................................................................................................................................000 4.1. La fuerza de la unión o la adaptación de la indirectarestorations................................................................... 000 4.1.1. Tipo de uniónsystem...................................................................................................................................... 000 4.1.2. Películathickness........................................................................................................................................... 000 4.1.3. Tipo decement............................................................................................................................................... 000... 4.2. Interacción con la impresiónmaterials............................................................................................................ 000 4.3. Interacciones durante elprovisionalization...................................................................................................... 000 4.3.1. Tipo de restauración provisionalmaterial............................................................................................ 000 4.3.2. Tipo de provisionalcement............................................................................................................................. 000 4.3.3. Acondicionamientomethods........................................................................................................................... 000 4.3.4. Provisionalizaciónperiod................................................................................................................................ 000 4.4. Colocación de los últimosrestoration.......................................................................................................................... 000 4.5. Post-cementation sensitivity......................................................................................................................................000 Discussion......................................................................................................................................................................................000 Conclusion.............................................................................................................................................................................000 References..............................................................................................................................................................................................000

Introducción

La gestión de los tejidos dentales entre la fase de preparación y la de provisionalización del tratamiento de restauración desempeña un papel fundamental en el éxito de las restauraciones con adhesión indirecta. En el desarrollo de estas restauraciones, la dentina vital expuesta inmediatamente después de la preparación del diente es susceptible de ser insultada por la infiltración bacteriana y las microfugas durante la fase de provisionalización. La penetración de bacterias y fluidos a través de los túbulos dentinarios expuestos puede dar lugar a la colonización de microorganismos, a la sensibilidad postoperatoria y a la posible irritación posterior de la pulpa. Para evitar estas posibles secuelas, siempre que durante la preparación de los dientes para las restauraciones con adhesión indirecta se haya expuesto una zona dentinaria sustancialmente accesible, se recomienda la aplicación local de un agente adhesivo de la dentina (DBA) [1]. Esta aplicación inmediata de un DBA antes de la fase de provisionalización para las restauraciones con adhesión indirecta se ha propuesto desde principios del decenio de 1990 [1-5]. El llamado sellado INMEDIATO DE LA dentina (IDS) [1] ha sido estudiado extensamente y mejorado significativamente a lo largo de los años con resultados positivos con respecto a la fuerza de adhesión, las formaciones de espacios, la fuga bacteriana y la hipersensibilidad post-cementación. El principio de la unión de la dentina es una fase intermedia, también llamada la capa híbrida [6,7] por la interpenetración de monómeros en los tejidos duros. Una vez que la resina infiltrada se polimeriza, puede generar una unión ''ESTRUCTURAL'' algo similar a la interfase formada en la unión dentinoenamel (DEJ) [8]. Es necesario seguir algunos principios básicos durante el procedimiento clínico de hibridación dentinoresina, los más importantes están relacionados con los problemas de (1) contaminación de la dentina y (2) susceptibilidad de la capa híbrida a colapsar hasta que se

polimerice. Estos factores, cuando se consideran dentro del marco de las restauraciones adheridas indirectamente, llevan a la conclusión de que la dentina debe sellarse inmediatamente después de la preparación del diente. El fundamento del IDS podría enumerarse como [2]: A. La dentina recién cortada es el SUSTRATO IDEAL para la adhesión de la dentina. La contaminación de la dentina debido a la provisionalización puede reducir el potencial de adhesión de la dentina. Diversos estudios realizados por

Paul y sus colegas [2,3,9] demostraron reducciones significativas en la fuerza de adhesión debido a la contaminación de la dentina con varios cementos provisionales. En la práctica, la dentina recién cortada está presente sólo en el momento de la preparación del diente (antes de la toma de impresión). B. La pre-polimerización del DBA CONDUCE a una mejor fuerza de unión [10,11] La capa híbrida de dentina y resina sin polimerizar se colapsa debido a la presión durante la colocación del composite o el asentamiento de la restauración [12-14]. La prepolimerización de DBA es absolutamente compatible con las restauraciones directas de composite; sin embargo, plantea problemas cuando se aplica durante la cementación de las restauraciones adheridas indirectamente. Los grosores de los DBA polimerizados pueden variar significativamente dependiendo tanto del tipo de DBA como de la topografía de la preparación del diente. Stavridakis y otros [15] registraron espesores de película de DBA que oscilaban entre 0 y 500 mm. Otros autores [13,16] también han demostrado que los espesores de DBA polimerizado oscilan entre 60 y 80 mm en una superficie lisa y convexa y hasta 200-300 mm en estructuras cóncavas, como los chaflanes marginales, lo que interfiere con el asentamiento completo de la restauración. Por consiguiente, se recomienda que la DBA se mantenga sin polimerizar antes de que la restauración esté completamente asentada. Esto, a su vez, genera dos problemas: a) mientras se inserta la restauración, el flujo de fluido dentinario dirigido hacia el exterior diluye el agente adhesivo y bloquea las microporosidades en las que de otro modo habría penetrado la resina [17,18] y b) la presión de la resina de cementación durante el asentamiento de la restauración puede crear un colapso de la dentina desmineralizada y afectar posteriormente a la adhesión. Todos estos problemas pueden resolverse con la IDS después de completar la preparación del diente, antes de la propia impresión final. C. EL SELLADO INMEDIATO DE LA dentina PERMITE EL DESARROLLO DE UNA unión dentinaria sin estrés. El enlace de la dentina se desarrolla progresivamente con el tiempo debido a la finalización del proceso de copolimerización. En las restauraciones adhesivas colocadas directamente, la adhesión temprana más débil de la dentina se ve desafiada por la superposición de la contracción del composite y las fuerzas oclusales. Por otra parte, cuando se utilizan IDS y

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Las restauraciones de adhesión indirecta, la colocación retardada de la restauración y la carga oclusal pospuesta facilitan que la adhesión de la dentina se desarrolle sin tensión [19]. D. EL SELLADO INMEDIATO DE la dentina evita la fuga DE BACTERIAS Y la sensibilización durante LA PROVISIONALIZACIÓN

2.

Técnica de sellado inmediato de la dentina [2]

2.1.

Identificación de la dentina

El primer paso hacia el IDS es la identificación de las superficies dentinarias expuestas. Un método sencillo consiste en proceder a un breve grabado (2-3 s) seguido de un secado completo de las superficies preparadas. La dentina puede reconocerse fácilmente debido a su aspecto brillante mientras que el esmalte está congelado. Después de este grabado inicial, la superficie dentinaria debe volver a prepararse para exponer una capa fresca de dentina y volver a grabarse antes de la aplicación de DBA.

2.2.

Profundidad de preparación

El grosor del DBA puede alcanzar varios cientos de micrómetros cuando se aplica a zonas cóncavas. En el caso de las carillas de porcelana, la aplicación y polimerización de DBA reduciría significativamente el espacio que queda para la acumulación de cerámica, lo que puede afectar negativamente a la distribución de las tensiones dentro de la porcelana. Por lo tanto, el DBA no está indicado para exposiciones muy superficiales de la dentina.

2.3.

3.

3

Recursos de datos

Se diseñó una búsqueda en la literatura dental revisada por pares en inglés para identificar pruebas que apoyen la eficacia de la IDS para las restauraciones adheridas indirectamente. Las palabras o frases clave incluían el sellado inmediato de la dentina, la técnica de revestimiento con resina, la prehibridación, la adhesión de la dentina, las incrustaciones de revestimiento dental, la adhesión de la dentina y el sellado con resina. La búsqueda en PUBMED se realizó centrándose en los artículos de investigación basados en la evidencia publicados entre 1990 y diciembre de 2014. También se completó una búsqueda manual de revistas dentales pertinentes. Se examinaron los títulos y/o resúmenes de los artículos identificados mediante las búsquedas electrónicas y se evaluó su idoneidad. Los artículos adecuados se sometieron a criterios de inclusión y exclusión. Los artículos que no se centraban exclusivamente en la IDS para las restauraciones de unión indirecta se excluyeron de una evaluación posterior. La mayoría de los estudios son investigaciones in vitro [19-52]. Se concentran principalmente en el efecto del IDS sobre la fuerza de adhesión o adaptación de las restauraciones definitivas [3,5,15,19-25], la interacción del IDS con los materiales de impresión [26-36] y la hipersensibilidad post-cementación [47-52]. Otros factores evaluados con respecto a la fuerza de adhesión de las restauraciones definitivas fueron el tipo de sistema de adhesión utilizado [20-22], el espesor de la película de DBA [15,23,24], los efectos de las restauraciones provisionales [2,37], los cementos provisionales [2,25,38-41], el período de provisionalización [32,46] y los agentes acondicionadores de la dentina [2,15,20,21, 32,36,41-45].

Técnica adhesiva

La técnica descrita se centra en el uso de la técnica de grabado total (también llamada ''grabado y enjuague''), como recomienda Magne [2], que puede incluir ya sea tres pasos (separados de imprimación y resina) o DBA de dos pasos (resina autoimprimible).

Grabar la dentina recién cortada con H3PO4. El tiempo de grabado puede variar entre 10 segundos para la dentina normal y 20 segundos para la dentina Enjuague y elimine el exceso de agua (seleccione una técnica según las instrucciones del fabricante, dependiendo del tipo de adhesivo que se utilice)

. Aplicación de la imprimación Aplicar un sistema de tres pasos o la resina autoimprimible (sistema de dos pasos) usando un ligero movimiento de cepillado que resulte en la extensión de la resina más allá de la superficie dentinaria expuesta

Aplicación del DBA car la resina adhesiva seguida de la eliminación del exceso de disolvente mediante succión/secado suave al aire, dependiendo del tipo de adhesivo que se utilice y de la polimerización de la

Bloqueo de aire Aplicar una capa de gelatina de glicerina (bloqueo de aire para limitar la formación de "capa de inhibición de oxígeno") al adhesivo y un poco más allá, seguido de una polimerización adicional durante 10 segundos

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de la dentina aumentó la fuerza de adhesión de la resina autoadhesiva

4.

Revisar

4.1.

La fuerza de la unión o la adaptación de las restauraciones indirectas

La adhesión exitosa de la dentina es de suma importancia para las coronas y carillas de porcelana adheridas a la dentina, porque determina la resistencia final del plexo dental. Tradicionalmente, el sellado de la dentina retardado (DDS) se realiza con restauraciones indirectas en las que la dentina se sella después de la fase de provisionalización en la cita final de cementación. Pero se ha demostrado que esta cronología produce una fuerza de adhesión inferior en comparación con el DDS y también causa un asentamiento incompleto de la restauración [3,5,19].

4.1.1.

Tipo de sistema de unión

Magne y otros [20], en su estudio, demostraron que la fuerza media de adhesión de microtracción (MTBS) de un agente de adhesión de dentina de tres pasos de grabado y enjuague para el grupo IDS era cinco veces mayor que para el grupo DDS. Duarte y otros [21] establecieron que el IDS producía una alta fuerza de adhesión para los agentes adhesivos de grabado total y de grabado automático de la dentina; Sahin y otros [22] en su experimento probaron los agentes adhesivos de grabado y enjuague y de grabado automático por su capacidad de bloquear la permeabilidad de la dentina inicialmente infundida, en la que sólo el agente adhesivo de grabado automático de un paso, G-bond (GC Corp, (GC Corp., Tokio, Japón) y el agente adhesivo de grabado automático de dos pasos Clearfil protect bond (Kuraray Medical Inc., Okayama, Japón) fueron más eficaces para sellar la dentina que la capa de frotis original.

4.1.2.

El grosor de la película

Lee y Park [23] demostraron que la fuerza de adhesión al cizallamiento de las restauraciones adheridas indirectamente a la dentina puede mejorarse mediante la aplicación de DBA antes de la toma de impresión, el adelgazamiento de DBA mediante un suave secado al aire y luego una ligera polimerización antes del procedimiento de cementación. Esto elimina cualquier preocupación sobre la acumulación del agente adhesivo que causa problemas de ajuste de la restauración al ser aplicado y activado por luz antes de la toma de impresión. Cuando el DBA no se polimeriza con luz antes de la cementación, en particular si la dentina expuesta no ha sido sellada antes de hacer la impresión, el colágeno descalcificado expuesto puede colapsar durante el procedimiento de cementación como consecuencia de la presión aplicada en el proceso. Esto puede dar lugar a una capa híbrida defectuosa y al fracaso de una restauración indirecta. Stavridakis y otros [15] en su estudio demostraron que un El DBA relleno (Optibond FL) presentaba un espesor de película más uniforme en comparación con el DBA sin relleno. Una ventaja adicional del uso de un adhesivo con

relleno sería el menor riesgo de volver a exponer la dentina durante la limpieza de la preparación antes de la cementación final. Dietschi y otros [24] estudiaron diversos parámetros que influyen en el sellado marginal e interno de las restauraciones adheridas y destacaron específicamente el importante papel que desempeña la configuración adhesiva (ración de esmalte-dentina y agente adhesivo) para conseguirlo.

4.1.3.

Tipo de cemento

Aunque los cementos de resina autoadhesivos se diseñaron para adherirse sin ningún tratamiento previo de la dentina, el tratamiento previo, como el sellado de la dentina con soluciones de imprimación/adhesión, podría influir en la calidad de la adhesión de los cementos de resina autoadhesivos. Sailer y otros [25] en su estudio demostraron que el sellado con resina

cemento RelyX Unicem (3M ESPE, St. Paul, Minn) pero no tuvo un efecto significativo en los cementos de resina convencionales Variolink II (Ivoclar Vivadent, Schaan, Lichenstein) y Panavia 21 (Kuraray, Tokio, Japón).

4.2.

Interacción con los materiales de impresión

Sin embargo, la contaminación del revestimiento de resina por el material de impresión sigue siendo un problema, ya que puede alterar la unión entre el revestimiento de resina existente y el agente de cementación. La impresión final de la superficie de la preparación recubierta de resina plantea un desafío, ya que los agentes de adhesión de la dentina muestran una capa superficial de inhibición del oxígeno (OIL) cuando se polimerizan ligeramente [26-28]. El ACEITE tiene un espesor de hasta 40 mm y se debe a una tasa de conversión cada vez más baja de la resina debido a la inhibición del oxígeno de los radicales que normalmente inducen la reacción de polimerización [28,29]. El ACEITE puede a su vez inhibir la polimerización de los materiales de impresión de polisiloxano de vinilo (VPS), dependiendo del tipo de DBA [30]. El grosor del ACEITE puede ser reducido por la aplicación de una gelatina de glicerina (''bloqueo de aire'') a la superficie sellada, seguido de 10 s adicionales de polimerización lumínica [31], lo que se recomienda normalmente en la técnica de IDS [2,13,20,32,33]. El ACEITE más delgado producirá una capa más delgada de material de impresión inhibido que no afectará el ajuste preciso de las restauraciones porque un espaciador de matriz se utiliza de todos modos para las restauraciones indirectas. Magne y Nielsen [33] demostraron que la capa de resina polimerizada incompleta puede inhibir la reacción de polimerización de los materiales de impresión. Se pueden obtener impresiones VPS satisfactorias de superficies revestidas de resina mediante el bloqueo por aire y el bombeo antes de tomar una impresión, mientras que con el poliéter, el bloqueo por aire y el bombeo dan lugar a defectos de impresión debido a la adhesión y al consiguiente desgarro del material de impresión. La presencia de HEMA (metacrilato de 2-hidroxietilo), un monómero hidrófilo bien conocido, en la resina adhesiva de los DBAs, así como la alta rigidez y baja resistencia al desgarro de los poliéteres, constituyen causas potenciales para el desarrollo de estas adhesiones. Otra técnica que se ha sugerido para reducir o eliminar el ACEITE es limpiar la superficie sellada con un algodón empapado en alcohol etílico al 70% durante 10 s [34]. Ghiggi et al. 34] en 2014, evaluó la interacción entre los materiales de resina [Clearfil SE Bond (Kuraray, Tokio, Japón) y Protect Liner F (Kuraray, Tokio, Japón)] utilizados en la técnica de sellado inmediato de la dentina y los materiales de impresión (Express XT vs Impregum) con dos técnicas diferentes a) polimerización adicional con gelatina de glicerina b) bolita de algodón empapada en alcohol, para eliminar la inhibición del oxígeno entre los materiales de resina y los materiales de impresión. Se produjeron diferentes tipos de interacción entre los materiales de resina y los materiales de impresión. En el caso del vinilo polisiloxano, el material de impresión no polimerizado permanecía sobre los materiales de resina debido a la

reacción de los monómeros del ACEITE con la sal de platino. En el caso del poliéter, el material de impresión polimerizado permanecía unido a los materiales de resina debido a la reacción del agente iniciador de la reacción de polimerización del poliéter con los radicales libres de los monómeros de los materiales de resina en la superficie.

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Este tipo de interacción hace que el uso del poliéter sea poco práctico. En los casos en que el espacio lo permite, Bruzi y otros [35] abogaron por que la cobertura de la capa de IDS con un revestimiento (fluido/compuesto) resuelva los problemas de cualquier interacción con los materiales de impresión. El tipo de liner y la técnica de aplicación parecen afectar a la fuerza de adhesión de la restauración final [36]. Se necesitan más estudios para confirmar el efecto de la aplicación del liner sobre la fuerza de adhesión de la restauración final. Dado que la mayoría de las técnicas sugeridas por diversos autores sólo limitan la formación de ACEITE y no lo eliminan por completo, se recomienda, por tanto, que la superficie de la preparación recubierta de resina se limpie a fondo con un instrumento de corte rotativo de diamante a baja velocidad o por abrasión de partículas en el aire justo antes de la cementación [20,32,33].

4.3.

Interacciones durante la provisionalización

4.3.1.

Tipo de MATERIAL DE RESTAURACIÓN PROVISIONAL

Se ha demostrado que la mayoría de los materiales de restauración provisionales son incompatibles con el IDS [37]. Se ha observado que los materiales de bisacrílico directo [por ejemplo, Integrity (Dentsply, De Trey, Alemania)] se adhieren a la superficie sellada a pesar de la eliminación de la capa de inhibición de oxígeno. Esto da lugar a que se corte la restauración del diente y se vuelva a preparar. Las restauraciones provisionales directas a base de acrílico [por ejemplo, Duraseal (Reliance Dental Manufacturing)] no sellan adecuadamente las preparaciones, lo que provoca el contagio de la superficie de la IDS y una tendencia a perder retención en las semanas previas a la cita de cementación, especialmente con las preparaciones inlay y onlay. Específicamente con respecto a las preparaciones de incrustaciones y onlays, existen materiales patentados (por ejemplo, Telio CS inlay/onlay y Fermit; Ivoclar Vivadent) que son polímeros de metacrilatos disponibles para su uso con la técnica de IDS. En el caso de las preparaciones de carillas de porcelana laminada y las preparaciones de dientes de carillas parciales o completas, Magne [2] sugiere el aislamiento de la dentina sellada con un medio de separación como la vaselina durante la fabricación directa de la restauración provisional para evitar la adhesión de los materiales provisionales a la dentina sellada. Se dispone de materiales patentados destinados a lograr el aislamiento de la dentina sellada de los materiales provisionales, por ejemplo, Pro-V Coat de BISCO. Pro-V Coat es un agente separador soluble en agua fabricado exclusivamente para su uso con la técnica IDS. La superficie del IDS se lubrica con Pro-V Coat, suavemente secada al aire desde una distancia de 8-10 cm de la preparación durante 10-15 s para evaporar el disolvente.

4.3.2.

Tipo de cemento PROVISIONAL

Se ha demostrado que los restos de los cementos provisionales utilizados para el laúd en las restauraciones provisionales influyen en la fuerza de adhesión de la restauración definitiva. La cementación en el caso de incrustaciones y onlays no es motivo de preocupación, ya

5

que la técnica de provisionalización de estas restauraciones prohíbe el uso de cementos provisionales [38]. Además, se desaconseja el uso de cementos provisionales para las restauraciones provisionales con carillas, con lo que se anula este factor de contaminación de la superficie sellada [39]. El magneto [2] desalienta el uso de cementos provisionales a base de resina ya que tienen el potencial de adherirse a la superficie dentinaria sellada. Altinas y otros [40] aconsejaron el uso de hidróxido de calcio ya que los dientes que recibieron el cemento provisional de hidróxido de calcio mostraron una mayor fuerza de adhesión de la restauración definitiva en comparación con

cemento provisional de polimerización ligera y cementos sin eugenol. Por el contrario, Fonseca y otros [41] informaron de mayores resistencias de adhesión de la restauración final a los dientes que recibieron óxido de zinc eugenol y cementos libres de eugenol que con el hidróxido de calcio. Sailer y otros [25] llegaron a la conclusión, a partir de su estudio, de que el cemento provisional sin eugenol no afecta a la fuerza de adhesión del cemento de resina autoadhesivo RelyX Unicem (3M ESPE, St. Paul, Minn) o del cemento de resina convencional Variolink II (Ivoclar Vivadent, Schaan, Lichenstein), pero reduce la fuerza de Panavia 21 (Kuraray, Tokio, Japón).

4.3.3.

Métodos de acondicionamiento

Independientemente del uso de un cemento convencional o de resina, la limpieza adecuada de los dientes de los pilares es fundamental para evitar que se deteriore la calidad del grabado de la superficie dental, la infiltración del sistema adhesivo, la inhibición de la polimerización de los monómeros resinosos y, por consiguiente, la adhesión final y la adaptación marginal de la restauración [42]. Varios autores han evaluado métodos para la extracción de cemento provisional in vitro. Al revisar estos estudios, se encontró que los valores más altos de fuerza de adhesión se reportaron con abrasión de aire suave [43], abrasión de partículas en el aire con óxido de aluminio [20,32,36,42] y sistemas de pasta de piedra pómez sin fluoruro [2,21,44]. Falkensammer y otros [45] demostraron que el pulido y la abrasión de partículas en el aire con óxido de aluminio siliconado o glicina son métodos igualmente eficaces para acondicionar las superficies de los IDS. Aunque un elemento crítico en relación con el acondicionamiento de la dentina inmediatamente sellada para su restauración es detectar la posible reexposición de la dentina después de la limpieza del preparado. Stavridakis y otros demostraron en su estudio que el peligro de la reexposición de la dentina debido a los métodos de acondicionamiento puede no ser crítico si se utiliza un DBA relleno (OptiBond FL) [15].

4.3.4.

Período DE PROVISIONALIZACIÓN

Cuando se trata de una restauración compleja, puede haber un retraso inevitable hasta que la restauración final sea entregada desde el laboratorio. Burtscher y otros [46] demostraron que la tasa de extinción de los radicales libres que promueven la copolimerización entre la dentina sellada y la resina de cementación depende en gran medida del producto y, por lo tanto, un período provisional prolongado puede influir en la calidad y la estabilidad de la interfaz (resina de cementación de capas IDS). Sin embargo, según Magne [32], se puede lograr una óptima fuerza de adhesión entre la restauración definitiva y la superficie dentinaria sellada incluso hasta una fase de provisionalización prolongada de 12 semanas, lo que demuestra que los radicales libres dentro de la resina parecen descomponerse lentamente y permanecen disponibles para la adhesión hasta 12 semanas. Este aspecto debe ser corroborado con nuevos estudios.

4.4.

Colocación de la restauración final

Justo antes de la cementación de la restauración definitiva, se recomienda dar rugosidad a la resina adhesiva existente utilizando una fresa de diamante gruesa a baja velocidad o mediante microarenado. Las superficies selladas con un agente adhesivo de dentina sin relleno deben ser limpiadas suavemente con un cepillo suave y sólo con piedra pómez [2]. Toda la superficie de preparación de los dientes puede ser grabada con H3PO4, enjuagada, secada y recubierta con un agente adhesivo. En esta etapa la prepolimerización del agente adhesivo no está indicada como

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...impediría que la restauración se llevara a cabo por completo. Para la cementación final, debe evitarse el cemento de fosfato de zinc, ya que el agente adhesivo por sí solo rellena los pequeños arañazos de la superficie

cementación. Un resumen de los estudios que evalúan diversos factores que influyen en... La técnica del IDS se ilustra en la Tabla 1.

externa de la preparación, reduciendo así drásticamente cualquier retención mecánica disponible. El cemento de resina sería el cemento elegido para la cementación final, ya que se adherirá químicamente al sustrato tratado con IDS. Además, los cementos de resina exhiben una baja solubilidad que conduce a menos fugas con el tiempo.

5.

4.5.

Sensibilidad post-cementación

La hipersensibilidad poscementación es un síntoma caracterizado por un dolor corto y agudo al introducir estímulos térmicos y químicos en los dientes pilares vitales después de colocar una corona recién cementada o una dentadura parcial fija [47]. Este tipo de hipersensibilidad sería autocurativa en la mayoría de los casos, pero también puede durar mucho tiempo. En general, la sensibilidad percibida desaparecerá 24 meses después de la cementación [48]. La estrategia de tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria se basa en la interferencia en la sensibilidad de los eceptoresmecánicos o en la oclusión de los túbulos dentinarios. Se ha desarrollado un gran número de productos y métodos para curar la hipersensibilidad dentinaria. El sellado inmediato de la dentina es un nuevo enfoque para sellar la dentina antes de la toma de impresión con el que los pacientes experimentan una mayor comodidad durante la etapa de restauración provisional, una necesidad limitada de anestesia durante la inserción de la restauración definitiva y una sensibilidad postoperatoria reducida. Jun hu y otros [49] en su estudio demostraron que el tratamiento preventivo con Prime & Bond (agente adhesivo dentinario de quinta generación que combina el primer y el componente de adhesión en un solo frasco) utilizando la técnica de IDS podía reducir significativamente la hipersensibilidad poscementación. La elección del sistema de adhesión que se utilizará en el procedimiento IDS también es crítica con respecto a la sensibilidad dentinaria. Los sistemas de autograbado son menos sensibles a la técnica y tienen una mayor capacidad de penetración cualitativa y cuantitativa que los sistemas convencionales, lo que pone de manifiesto una tendencia a reducir al mínimo la sensibilidad postoperatoria [50]. En la actualidad no se dispone de suficiente literatura sobre un protocolo consolidado y la eficacia clínica del procedimiento de IDS para reducir al mínimo la hipersensibilidad [51]. Por consiguiente, es necesario realizar más estudios. Además del sellado dentinario, el espesor de la película de la resina de cementación también parece influir en la incidencia de la sensibilidad poscementación. Feilzer y otros [52] establecieron en su estudio que el espesor de la película de la resina de cementación rige la contracción de pared a pared de la misma, lo que a su vez afecta a la estabilidad de la interfaz adhesiva. Por lo tanto, los autores recomiendan que para disminuir la sensibilidad post-cementación se sigan las recomendaciones del fabricante sobre el espesor de la película de la resina de

Discusión

El protocolo de sellado inmediato de la dentina se ha propuesto como una técnica eficaz de sellado de los túbulos dentinarios a fin de prevenir o reducir la contaminación bacteriana y la sensibilidad dental durante la fase de provisionalización, y al mismo tiempo

mejorando la fuerza de adhesión de la restauración final [2]. La principal preocupación con respecto a esta técnica sería cómo la capa intermedia de DBA aplicada en la cita de preparación influiría en la retención y la colocación de la restauración final. El estudio de Magne y otros [20] sugiere firmemente que la técnica de IDS proporcionada mejoró la fuerza de adhesión de la restauración final. Este aumento de la fuerza de adhesión se ha demostrado con agentes adhesivos dentales de grabado total y de grabado propio [20-22]. Además de la fuerza de adhesión, hay muchos otros factores que deben considerarse, uno de los cuales se relaciona con el espesor de la película del agente adhesivo y su influencia en el ajuste de la restauración final. Los estudios [13,15,16] han demostrado que el espesor del DBA puede alcanzar varios cientos de micrometros cuando se aplica a zonas cóncavas. Stavridakis y otros [15] demostraron que el DBA relleno presentaba un espesor de película más uniforme en comparación con el no relleno. Teniendo en cuenta que el DBA que se utiliza para el IDS se aplica y polimeriza antes de hacer la impresión, las dudas sobre su grosor que influyen en el asentamiento de la restauración son redundantes. Justo antes de la colocación de la restauración final se aplica una sola capa de DBA en la superficie del diente, tras lo cual la restauración que lleva el agente de cementación se asienta en el diente preparado y la capa no polimerizada de agente adhesivo y cemento de cementación se polimeriza conjuntamente. Considerando la discusión anterior sobre la polimerización... de DBA es importante discutir la interacción desfavorable del petróleo con ciertos materiales de impresión elastoméricos, especialmente el poliéter, lo que hace que su uso sea impracticable [33]. Hay suficientes pruebas en la literatura que sugieren que el uso de gel de glicerina con polimerización adicional durante 10 s (bloqueo de aire) se ha utilizado como parte del protocolo de la IDS para hacer frente a la aparición de ACEITE [2,13,20,32,33]. Otra alternativa al uso de la glicerina en la técnica del IDS consiste en frotar la superficie dentinaria sellada con una bolita de algodón previamente empapada en alcohol etílico al 70% durante 10 s [34] o en cubrir la superficie del IDS con un liner (compuesto fluido) si el espacio lo permite [35]. Aunque la eliminación del ACEITE utilizando un hisopo de alcohol debe realizarse con precaución ya que puede dar lugar a un adelgazamiento significativo de la capa adhesiva que, a su vez, puede dar lugar a la exposición de la dentina durante la limpieza previa a la cementación de la preparación del diente. Además de la toma de impresiones, la etapa de restauración provisional también exige precaución al utilizar la técnica de IDS porque las superficies dentinarias selladas tienen la posibilidad de adherirse a los materiales y cementos provisionales a base de resina, lo que dificulta enormemente la recuperación y eliminación de las restauraciones provisionales. Por lo tanto, la preparación del diente debe aislarse con un medio de separación como la vaselina o PRO-V COAT (Bisco) durante la fabricación directa de las restauraciones provisionales y deben evitarse los cementos provisionales a base de resina [20]. Independientemente del uso de un cemento

convencional o de resina, la limpieza adecuada de los dientes pilares antes de la cementación final es fundamental para la adhesión final de la restauración. Revisando la bibliografía se encontró que la abrasión con aire blando [43], la abrasión con partículas de aire con óxido de aluminio [20,32,42], los sistemas de pasta de piedra pómez sin flúor [2,21,44], el óxido de aluminio siliconado y la glicina [45] y el uso de instrumentos de corte rotativo a baja velocidad [20] son algunos de los métodos eficaces de limpieza de la superficie del IDS. Dillenburg y otros [42] encontraron que el grabado adicional con H3PO4

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Tabla 1 - Estudios que evalúan varios factores que influyen en la técnica del IDS. Resultado delAuthor Tipo de sistema de unión Magne et al. [20]

Duarte y otros. [21]

Sahin y otros [22]

El grosor de la película Stavridakis y otros. [15]

Lee y otros. [23] cizallamiento mejorado.

Dietschi y otros. [24]

Tipo de cemento Sailer y otros. [25]

Study design

estudio

Evaluó que las diferencias en la unión micro-tensilstrength MTBS mejoraron. (MTBS) a la dentina humana usando la técnica IDS en comparación con sellado de dentina retardado (DDS). Eficacia determinada de la IDS utilizando adhesivos single dentales de grabado total (adper High bond strengthsingle for both adhesives. bond) o adhesivos dentales de grabado automático (adper prompt-L pop) en MTBS. Agentes adhesivos de grabado y enjuague probados y autograbado paratheir Sólo un agente adhesivo de autograbado de un paso (G- capacidad de bloquear la permeabilidad del Bond previamente infundidodentin. , GC) y un adhesivo de autograbado de dos pasos (Clearfil protect bond, Kuraray) fueron más eficaces que la capa de frotis original. Evaluado el grosor del DBA pre-polimerizado usado para el DBA relleno de IDS (OptiBond FL) presentaba un grosorpreparations. de película más uniforme en la capa preparations. que en la no rellena (Syntac clásico). Evaluó el efecto de tres variables en el bond SBS de la fuerza (SBS) de las restauraciones de unión indirecta: IDS, adelgazamiento del adhesivo de la dentina por medio de un arco de aire antes de la cementación y polimerización ligera del adhesivo de la dentina antes de la cementación. Estudió cuatro variables: la rigidez del sustrato de la restauraciónset La configuraciónset adhesiva juega un papel importante, el espesor del cemento, la configuración adhesiva(enamel-dentin . y agente adhesivo) y agente de cementación que influye en el sellado marginal e interno de las restauraciones adheridas. Evaluó la eficacia de la desensibilización sealing de la dentina o elsealing efecto benéfico sobre la fuerza de adhesión de los métodos propios sobre el SBS de los cementos de resina adhesiva de los cementos de(RelyX resina adhesiva. Unicem, 3M) y cementos de resina convencionales (Variolink II y Panavia21).

INTERACCIÓN con los MATERIALES DE impresión Magne y Nielsen [33] Se evaluaron las posibles interacciones entre dos Bloqueosimpression de aire utilizando gelatina de glicerina que evita lacoated interacción deimpression materiales (Extrude-PVS, Impregum Soft-PE) y resinacoated de PVS con dentina sellada. superficies dentales usando dos DBAs (Optibond FL & Clearfil SE PE noBond). se recomienda en combinación con IDS. Ghiggi y otros. [34] La interacción evaluada entre la resina (CSE y PLF) utilizada en la gelatina de glicerina IDS y el alcohol son por igual técnicas y materiales de impresión (Expreso XT-PVS, eficiente en la prevención de la interacción con el Impregum-PE) utilizando dos técnicas diferentes para eliminar los materialesOIL de impresión. (Gelatina de glicerina, hisopos de alcohol). Bruzi y otros. [35] Evaluó la interacción entre el resins/liners Liner adhesivoresins/liners resolvió los problemas de cualquier interacción con (Optibond FL, Scotch bond universal, Optibond XTR & materiales deLS) impresión Filtek. y materiales de impresión (Express STD-PVS & Imregum FPE) al usar IDS. Magne y otros. [36] Evaluó la fuerza de adhesión de la dentina utilizando diferentes métodos de aplicación de resina opaca para enmascarar la decoloración de la dentina. Tipo de cemento PROVISIONAL Altinas y otros. [40]

Fonseca y otros [41]

Evaluado el efecto de tres cementos provisionales de hidróxido de calciocements: y de un cemento provisionalcements: sin eugenol (Cavex), se aconseja unahydroxide limpieza de calcio con un explorador dental. (Dycal) y el cemento provisional polimerizado con luz (Tempbond claro) y dos técnicas de limpieza: explorador dental y spray de agua de aire o una fresa de limpieza (opticlean) sobre la fuerza de adhesión al cizallamiento de las carillas de laminado de porcelana. Evaluó el efecto de los cementos provisionales: el cemento provisional de hidróxido de calciohydroxide (Dycal), el cemento que contiene ZOE (Provy), el óxido de zinc demostraron loseugenol-free valores más

Sailer y otros. [25]

bajos de resistencia de adhesión del cemento (Tempbond NE) y las técnicas de limpieza: restauraciónscaler final a mano. durante 10 s, lodo de agua pómez durante 10 s, chorro de arena de óxido de aluminio durante 10 s en MTBS de restauración final. Probado el efecto del cemento provisional sobre la fuerza de adhesiónof La contaminación de la dentina con dentina provisional lutinada con cemento autoadhesivo (RelyX Unicem, 3M)and no influye en la adhesión de los cementosand de resinaand convencionales (Variolink II y Panavia21). fuerza del cementoderesinaautoadhesiva.

Métodos de acondicionamiento Dillenburg y otros. [42] Evaluó el efecto de los tratamientos de superficie (oxide, 37% de ácido fosfórico o una combinación de dos) delprecapa adhesiva polimerizada en la técnica IDS sobre MTBS de sistemas adhesivos de grabado y enjuague de dos pasos.

óxido de aluminio solo o asociado a un 37% de ácido fosfórico dio alto MTBS.

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Tabla 1 (Continuación) Author

Estudio Resultado deldesign

estudio

Rocca y otros. [43]

Evaluado la influencia de diferentes tratamientos de superficie (la abrasión suave con aire representaair una posible abrasión frenteadaptation al chorro de arena) en laadaptation alternativa marginal e internaadaptation a la abrasión con partículas en el aire para las restauraciones compuestas indirectas de clase II después desimulated tratar las cavidades antes de la cementación. cargasimulated oclusal. Falkensammer y otros. [45] Evaluado la fuerza de adhesión y la configuración de la superficieof El pulido y la abrasión de las partículas en el aire inmediata y retardada de la superficie de sellado de la dentina despuésapplying con el óxido de aluminio y la glicina son eficientes diferentes métodos de acondicionamiento: el pulido confluoride-free métodos. pasta de piedra pómez, abrasión de partículas en el aire con óxido de aluminio siliconado, glicina y carbonato de calcio. Período DE PROVISIONALIZACIÓN Magne et al. [32]

Sensibilidad post-cementación Hu y otros. [49]

Diferencia determinada en el MTBS a la dentina inmediatamente sellada Se puede lograr una fuerza de adhesión óptima incluso cuando se comparan 2, 7 y 12 semanas de retraso hasta restoration una fase de provisionalización extendida de 12 semanas. Investigó el efecto del adhesivo de imprimación y uniónon de imprimaciónon post-cementación de inmediatosealed significativamente teeth.

El tratamiento preventivo con la técnica y unión que previene la sensibilidad usando la técnica IDS reduce sensibilidad post-cementación del pilar vital.

MTBS = resistencia de adhesión a la microtracción; IDS = sellado inmediato de la dentina; DDS = sellado retardado de la dentina; DBA = agente de adhesión a la dentina; SBS = resistencia de adhesión al cizallamiento; PVS = polivinil siloxano; PE = poliéter; OIL = capa de inhibición del oxígeno; CSE = adhesión al clearfil SE; PLF = Protect liner F; ZOE = óxido de zinc eugenol.

fue eficaz en el acondicionamiento de la superficie del IDS y ayuda a eliminar todo tipo de contaminantes. Al revisar la literatura sobre los factores mencionados es evidente que el IDS, aunque beneficioso, puede plantear algunos dilemas clínicos. El mayor obstáculo en la extrapolación directa de los resultados de la mayoría de los estudios es que faltan ensayos controlados aleatorios sobre el IDS. La ejecución eficiente de todos los pasos del protocolo del IDS en un escenario clínico implica técnicas que no tienen el respaldo adecuado de la literatura. A continuación se examinan las técnicas más destacadas que adolecen de esta deficiencia. Las técnicas que se recomiendan para eliminar el ACEITE o para limpiar el pilar antes de la cementación final incluyen el uso de piedra pómez o instrumentos de corte rotativo a baja velocidad. Es interesante observar que no se proporcionan directrices para el tipo de técnicas subjetivas mencionadas anteriormente. Tampoco se dispone de medidas para verificar que la dentina sellada no se elimine en el proceso. Otras preocupaciones incluyen la interacción entre el ACEITE y los materiales de impresión elastoméricos. Los errores relacionados con el ACEITE en las impresiones elastoméricas no pueden detectarse mediante un examen visual de rutina. Por lo tanto, la presencia o el alcance de los defectos de impresión relacionados con el ACEITE pueden pasar desapercibidos, lo que conduce a restauraciones comprometidas. Por último, el protocolo del IDS supone que el procedimiento/técnica se sigue bajo aislamiento completo, aunque puede que no sea posible lograr lo mismo en todas las situaciones clínicas. A pesar de estas deficiencias, los estudios [3,5,19-25] han demostrado...

Es evidente que el IDS podría proporcionar una mejor adhesión a largo plazo a la dentina que la proporcionada por el cemento de resina solo. Estos estudios han mostrado mejores resultados con la técnica del IDS a pesar de emplear procedimientos que suscitan preocupación. En la extensa literatura sobre las ventajas de utilizar la técnica IDS se han mostrado diferencias significativas en comparación con el sellado retardado de la dentina. Aunque se requiere más investigación en este campo, en la actualidad NO hay razones científicas para no recomendar la técnica IDS en la práctica rutinaria.

6.

Conclusión

Un examen exhaustivo de la literatura sugiere la necesidad de un protocolo revisado para la adhesión de la dentina al colocar restauraciones adheridas indirectamente. Se recomienda la aplicación inmediata y la polimerización del agente adhesivo de la dentina a la dentina recién cortada antes de tomar la impresión. La técnica IDS ayuda a conseguir una mayor fuerza de adhesión, menos formaciones de espacios, una menor fuga de bacterias y una menor sensibilidad de la dentina. Este concepto debería estimular tanto a los investigadores como a los clínicos en el estudio y desarrollo de nuevos protocolos para la racionalización y estandarización de las técnicas y materiales adhesivos que conduzcan a la máxima preservación de la estructura dental, a la mejora de la comodidad del paciente y a la supervivencia a largo plazo de las restauraciones adheridas indirectamente.

Conflicto de intereses El objeto de este artículo no implica ningún conflicto de intereses. REFERENCIA

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