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• Anaís Vargas

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Pascal Magne (2005) Immediate Dentin Sealing (IDS): A Fundamental Procedure for Indirect Bonded Restorations

Sellado inmediato de dentina: un procedimiento fundamental para Restauraciones Indirectas El propósito de este artículo es revisar los principios basados en evidencia que podrían ayudar a optimizar la unión de la dentina para restauraciones indirectas de composite y porcelana. Se revisaron más de 30 artículos, la mayoría de ellos abordando la situación específica de la unión de dentina para restauraciones indirectas. Parece que los resultados combinados de estos datos más la experiencia clínica sugieren la necesidad de una revisión en el procedimiento de unión de la dentina. Se recomienda la aplicación inmediata y la polimerización del agente adhesivo de dentina a la dentina recién cortada, antes de tomar la impresión. Este nuevo procedimiento de aplicación, el llamado sellado inmediato de la dentina (IDS en inglés), parece lograr una mejor resistencia de la unión, menos formaciones de espacios, disminución de fugas bacterianas y sensibilidad reducida a la dentina. El uso de resinas adhesivas rellenas (revestimiento de bajo módulo elástico) facilita los aspectos clínicos y técnicos de IDS. Este enfoque racional de la adhesión también tiene una influencia positiva en la preservación de la estructura dental, la comodidad del paciente y la supervivencia a largo plazo de las restauraciones indirectas. IMPORTANCIA CLÍNICA La preparación dental para restauraciones indirectas (p. Ej., Inlays compuestos / cerámicos, onlays y carillas) puede generar importantes exposiciones a la dentina. Se recomienda sellar estas superficies de dentina recién cortadas con un agente adhesivo de dentina (DBA: dentin bonding adhesive) inmediatamente después de la preparación del diente, antes de tomar la impresión. Se recomienda un DBA de grabado total de tres pasos con una resina adhesiva llena para este propósito específico. Las principales ventajas, así como los desafíos técnicos de este procedimiento, se presentan en detalle. DENTINOENAMEL OPTIMIZATION

JUNCTION

(DEJ)

AS

A

MODEL

FOR

DENTIN

BONDING

Siempre que un área considerable de dentina accesible haya sido expuesta durante la preparación del diente para restauraciones unidas indirectamente, se recomienda la aplicación local de un agente adhesivo de dentina (DBA). Los principios para la unión de la dentina están bien establecidos en la actualidad basados en el trabajo de Nakabayashi y sus colegas en la década de 1980, cuyo principio es crear una capa de interfase o interdifusión, también llamada capa híbrida, por la interpenetración de monómeros en los tejidos duros. Este enfoque fue un hito porque una vez que la resina infiltrante se polimeriza, puede generar un enlace "estructural" algo similar a la interfase formada en la unión dentina-esmalte Los estudios han demostrado que el DEJ puede considerarse como un perfecto enlace reforzado con fibrillas. Se compone de una interfaz moderadamente mineralizada entre dos

tejidos altamente mineralizados (esmalte y dentina). Los haces de colágeno grueso orientados en paralelo forman consolidaciones masivas que pueden desviar y amortiguar las grietas del esmalte a través de una deformación plástica considerable. Existen sorprendentes similitudes entre el DEJ y los principios actuales de la hibridación dentina-resina. Ambos pueden considerarse interfases complejas (reforzadas con fibrillas) y no interfaces simples. En consecuencia, el rendimiento clínico del DBA actual ha mejorado significativamente, permitiendo que las restauraciones adhesivas se coloquen con un nivel de éxito clínico altamente predecible. La simulación del DEJ mediante la hibridación de la dentina ha demostrado establecer una nueva referencia para la optimización de los procedimientos de unión de la dentina y abre una amplia ventana de oportunidades para la restauración biomimética y conservadora de los dientes utilizando porcelana unida como sustituto del esmalte/DEJ EVIDENCIA BASADA EN LA RESTAURACIONES INDIRECTAS

APLICACIÓN

DE

DBA

PARA

LA

UNIÓN

DE

La importancia clínica de la unión exitosa de la dentina es particularmente fuerte en el caso de restauraciones indirectas de porcelana unidas (BPR) como inlays, onlays y carillas porque la resistencia final del complejo de restauración dental depende en gran medida de los procedimientos adhesivos. Ensayos clínicos a largo plazo realizados por Dumfahrt y por Friedman demostró que carillas de porcelana parcialmente adheridas a dentina tienen un mayor riesgo de fracaso. Los avances recientes en la base de datos de conocimiento para la aplicación DBA sugieren que estas fallas probablemente se pueden prevenir cambiando el procedimiento de aplicación del DBA. De hecho, hay principios básicos que deben respetarse durante el procedimiento clínico de hibridación dentina-resina, los más importantes de los cuales están relacionados con problemas. de (1) contaminación de dentina y (2) susceptibilidad de la capa híbrida al colapso hasta que se polimeriza. Estos elementos esenciales cuando se consideran dentro del marco de restauraciones unidas indirectamente, especialmente BPR, llevan a la conclusión de que la dentina podría sellarse inmediatamente después de la preparación del diente, la llamada 9 sellado inmediato de dentina (IDS), antes de la toma de impresiones. Existen al menos cuatro motivos racionales y varias otras razones prácticas y técnicas que respaldan IDS. 1. La dentina recién cortada es el sustrato ideal para la unión de la dentina. La mayoría de los estudios sobre la resistencia de la unión DBA utilizan dentina recién preparada. Sin embargo, en la práctica diaria, los dientes deben protegerse temporalmente para satisfacer las necesidades funcionales y estéticas del paciente. En 1996 y 1997, Paul y sus colegas expresaron la preocupación de que la contaminación de la dentina debido a la provisionalización pueda reducir el potencial de unión de la dentina. Su investigador demostró que pueden ocurrir reducciones significativas en la resistencia de la unión al simular la contaminación de la dentina con varios cementos provisionales en comparación con la dentina recién cortada. No simularon fuentes de contaminación adicionales, como saliva y fugas bacterianas, que se discutirán más adelante. En la práctica, la dentina recién cortada está presente solo en el momento de la preparación del diente (antes de la impresión)

2. El precurado del DBA conduce a una mejor resistencia de la unión. En la mayoría de los estudios sobre la resistencia de la unión DBA, la resina infiltrante y la capa adhesiva generalmente se polimerizan primero (antes), antes de que se coloquen los incrementos de material compuesto, lo que parece generar una mejor resistencia de la unión en comparación con las muestras en las que se curan DBA y el material compuesto superpuesto. juntos. Estos resultados pueden explicarse por el colapso de la capa híbrida de resina de dentina no curada causada por la presión durante la colocación del compuesto o el asentamiento de la restauración. La capa híbrida puede debilitarse superficialmente como consecuencia del menor contenido de resina de las fibras de colágeno compactadas. Esta hipótesis está respaldada por el hecho de que se ha demostrado que los defectos estructurales y una debilidad intrínseca de la capa híbrida están asociados con las condiciones de manejo del DBA. Precurrir el DBA es totalmente compatible con la aplicación directa de restauraciones compuestas; sin embargo, plantea varios problemas cuando se aplica durante la fijación de restauraciones indirectas Los espesores de DBA curados pueden variar significativamente según la geometría de la superficie, en promedio de 60 a 80 μm en una superficie convexa lisa y hasta 200 a 300 μm en estructuras cóncavas 16,19, como los chaflanes marginales. Como resultado, aplicar y curar el DBA inmediatamente antes de la inserción de una restauración indirecta de composite o porcelana podría interferir con el asentamiento completo de la restauración. Hablando en términos prácticos, por lo tanto, se recomienda que la resina adhesiva se mantenga sin curar antes de que la restauración esté completamente asentada. Esto, a su vez, genera al menos dos problemas importantes: (1) mientras se inserta la restauración, el flujo de fluido dentinal dirigido hacia afuera diluye el agente adhesivo y bloquea las microporosidades en las que la resina habría penetrado de otra manera20,21; y (2) la presión del compuesto de fijación durante el asentamiento de la carilla puede crear un colapso de la dentina desmineralizada (fibras de colágeno) y, posteriormente, afectar la cohesión de la interfaz adhesiva. Se ha propuesto que la capa adhesiva se diluya a menos de 40um para permitir el precurado (antes de la inserción de la restauración); sin embargo, debido a que las resinas de metacrilato muestran una capa de inhibición de hasta 40um cuando se fotopolimerizan, el adelgazamiento excesivo puede evitar el curado de los DBA activados por la luz. Todos los problemas antes mencionados pueden resolverse si las eventuales exposiciones de dentina se sellan inmediatamente, el DBA se aplica y cura directamente después de completar las preparaciones dentales, antes de la impresión final en sí, que se ha confirmado que genera una fuerza de unión superior 3. La interfase resultante podría resistir mejor la exposición a largo plazo a cargas térmicas y funcionales en comparación con el mismo adhesivo aplicado y curado junto con la restauración. El sellado inmediato de la dentina permite el desarrollo de uniones de dentina libres de estrés. La fuerza de unión de la dentina se desarrolla progresivamente con el tiempo, probablemente debido a la finalización del proceso de copolimerización que involucra a los diferentes monómeros. Reis y sus colegas

mostraron aumentos significativos en la fuerza de unión durante un período de 1 semana. En las restauraciones adhesivas colocadas directamente, la unión temprana de la dentina más débil se ve inmediatamente afectada por la contracción compuesta superpuesta y las fuerzas oclusales posteriores. Por otro lado, cuando se usan IDS y restauraciones unidas indirectamente, debido a la colocación retardada de la restauración (intrínseca a las técnicas indirectas) y la carga oclusal pospuesta, el enlace de dentina puede desarrollarse sin estrés, lo que resulta en una adaptación de restauración significativamente mejorada. 4. El sellado inmediato de la dentina protege la dentina contra fugas bacterianas y sensibilidad durante la provisionalización. Basado en el hecho de que las restauraciones provisionales pueden permitir la microfiltración de bacterias y, posteriormente, la sensibilidad a la dentina, en 1992 Pashley y sus colegas propusieron sellar la dentina en las preparaciones de corona. Esta idea resulta aún más útil cuando se usa restauración de porcelana adherida (p. Ej., Carillas) dada la dificultad específica para obtener provisiones selladas y estables. Un estudio in vivo confirmó la capacidad de diferentes cebadores para prevenir la sensibilidad y la penetración bacteriana al prepararse para las carillas de porcelana. DATOS PRÁCTICOS/CLÍNICOS QUE RESPALDAN IDS. Los siguientes hechos prácticos y clínicos explican el uso de IDS: Comodidad del paciente. Los pacientes experimentan una mayor comodidad durante la provisionalización, una necesidad limitada de anestesia durante la inserción definitiva de las restauraciones y una reducción de la sensibilidad postoperatoria. Máxima conservación de la estructura dental. Cuando se usa en preparaciones de corona completa y se combina con ionómero de vidrio o cementos de resina modificada, los IDS pueden dar como resultado una retención significativamente mayor, excediendo la fuerza cohesiva del diente. Por lo tanto, IDS puede constituir una herramienta útil para mejorar la retención cuando se trata de coronas clínicas cortas y preparaciones excesivamente tapadas. Siempre que se logre una adhesión óptima también en la superficie de restauración interna (p. Ej., Grabado de porcelana y silanización, como en el caso de incrustaciones, recubrimientos y carillas), los principios tradicionales de preparación dental pueden omitirse y más significativamente, se permite un retiro de dentina más conservadora. (Figure 1)

Uso sistemático de DBA activado por luz. Al aplicar IDS, debido al modo de curado directo e inmediato, se pueden utilizar DBA activados por luz. Sin IDS, puede ser necesario el uso de DBA de doble curado para garantizar el curado completo de la restauración. La base de datos de conocimientos sobre las resinas de curado dual es limitada y, por lo tanto, no deberían ser la primera opción como material de fijación. Se sabe que la formulación de materiales de curado dual representa un equilibrio entre altos niveles de polimerización en todos los aspectos de la restauración y la inestabilidad del color debido a la degradación de la amina. Por lo tanto, las características mecánicas o las propiedades estéticas pueden verse comprometidas. Acondicionamiento separado de esmalte y dentina. Como el IDS se realiza principalmente en superficies de dentina expuestas, el operador puede enfocarse en la "unión húmeda" a la dentina (en casos de grabado total), mientras que el acondicionamiento del esmalte se puede realizar por separado en la etapa de

colocación de la restauración final (ver paso- procedimiento paso a paso a continuación) CONSIDERACIONES PRÁCTICAS Identificación de dentina El primer paso técnico para la aplicación de IDS es la identificación de las superficies de dentina expuestas. Un método simple pero eficiente es proceder a un grabado corto (2– 3 s) y un secado completo de las superficies preparadas. La dentina se puede reconocer fácilmente debido a su aspecto brillante, mientras que el esmalte es helado. No hace falta decir que después de este ataque inicial, la superficie de la dentina debe volverse a preparar (p. Ej., Una leve rugosidad con una fresa de diamante) para exponer una nueva capa de dentina y volver a grabar antes de la aplicación del DBA. Profundidad de preparación Como se mencionó anteriormente, los espesores de DBA pueden alcanzar varios cientos de micrómetros cuando se aplican a áreas cóncavas. Cuando se usa IDS, la capa adhesiva adicional a veces puede afectar negativamente el grosor de la restauración futura. Esto es particularmente evidente en el caso de las carillas de porcelana y en la presencia de márgenes gingivales en la dentina (Figura 2). Cuando los márgenes terminan en dentina, se recomienda un chaflán marcado (0.7–0.8 mm) para proporcionar una definición de margen adecuada y suficiente espacio para la restauración adhesiva y superpuesta (ver Figura 2A – C). Un chaflán superficial provocaría que la resina adhesiva se salga del margen y comprometa la definición del margen y espesor de porcelana. En otras ubicaciones axiales, la exposición confinada y superficial a la dentina solo da un espacio limitado para los materiales restauradores, incluido el agente adhesivo. La aplicación y el curado del DBA reducirían significativamente el espacio que queda para la acumulación de cerámica. Considerando que una baja proporción de espesor de cerámica a agente de fijación puede influir negativamente en la distribución del estrés dentro de la porcelana, 32,33 IDS no está indicado para exposiciones muy superficiales a la dentina. Por otro lado, las superficies de preparación más profundas (es decir, en presencia de defectos de Clase IV o V o en el caso de preparaciones de incrustaciones / incrustaciones / superposiciones) pueden tratarse fácilmente con IDS antes de tomar la impresión porque queda suficiente espacio para el material restaurador para mantener una proporción razonable de espesores entre la cerámica y el agente de fijación. Técnica adhesiva La técnica descrita se centra en el uso de la técnica de grabado total (también llamada "grabado y enjuague"), que puede incluir adhesivos de dentina de tres pasos (imprimación y resina separadas) o de dos pasos (resina autocebante). Aunque existe una tendencia a simplificar los procedimientos de unión, los datos recientes confirman que los adhesivos convencionales de grabado total de tres pasos aún funcionan de manera más favorable y son más confiables a largo plazo. El grabado de la dentina recién cortada (con H3PO4 durante 5–15 s) debe seguir inmediatamente a la preparación del diente (ver Figura 2D y E) para evitar la contaminación de la saliva. Después del enjuague, se debe eliminar el exceso de agua. Se debe ser cauteloso, ya que tanto el secado excesivo como la humectación excesiva

pueden causar un enlace inferior debido al colapso de colágeno desmineralizado y la fuga de nano fugas / agua, respectivamente. En consecuencia, se debe evitar el secado al aire. La eliminación de la humedad excesiva se puede lograr mediante el uso de secado por succión (presión de aire negativa) (ver Figura 2F y G) sin aplicar presión positiva a la dentina desmineralizada. Los siguientes pasos pueden incluir la aplicación de la imprimación (sistemas de tres pasos) o la resina autocebante (sistemas de dos pasos). Prácticamente, se debe favorecer la aplicación de imprimación por separado (ver Figura 2H-J), no solo por la unión posterior superior sino también porque permite una colocación más precisa de la resina adhesiva. De hecho, la aplicación de un agente de imprimación o resina autocebante a menudo requiere un ligero movimiento de cepillado, lo que con frecuencia resulta en la propagación de resina por encima de los límites de dentina expuestos. No hay consecuencias cuando se usa una imprimación separada ya que esta última no crea ningún espesor o capa detectable. Después de la succión del exceso de solvente (ver Figura 2J), la resina adhesiva se puede colocar con precisión (por ejemplo, con una sonda periodontal, como en el caso de los márgenes de preparación de carillas; ver Figura 2K – N). Por otro lado, el uso de resinas autocebantes genera excesos y puede arrastrar sobre el margen (hacia el surco gingival), que requiere correcciones adicionales con una fresa, exponiendo nuevamente la dentina en el margen. Después de un primer curado (modo normal 20 s; ver Figura 2O y P), se aplica una capa de gelatina de glicerina (bloque de aire) al adhesivo y un poco más allá. Se recomienda un curado adicional (modo normal 10 s) del DBA a través de una capa de gelatina de glicerina (ver Figura 2Q) para polimerizar la capa de inhibición de oxígeno y evitar la interacción del adhesivo de dentina con el material de impresión (especialmente poliéteres). La colocación precisa de la resina adhesiva generalmente se confirma al retirar el cordón de desviación, ya que este último no debe adherirse al margen (ver Figura 2R y S). Precaución con la provisionalización Las superficies de dentina selladas tienen el potencial de adherirse a materiales y cementos provisionales a base de resina. Como resultado, la recuperación y eliminación de restauraciones provisionales puede resultar extremadamente difícil. Las preparaciones dentales deben aislarse rigurosamente con un medio de separación (por ejemplo, una capa gruesa de vaselina) durante la fabricación de la restauración provisional. Se recomienda encarecidamente evitar los cementos provisionales a base de resina, pero en su lugar proporcionar retención mecánica y estabilización (p. Ej., Bloquear la restauración mediante la adición de resina líquida en embellecedores palatinos; las restauraciones con férulas múltiples también pueden mejorar significativamente la estabilidad primaria de la restauración provisional. Debido a la posible exposición del adhesivo curado a los fluidos orales, así como al mecanismo de sorción de agua, se recomienda mantener el período de provisionalización reducido a un máximo de 2 semanas. Resinas Adhesivas: Colocación de Restauración Final

Entre los sistemas contemporáneos más confiables, OptiBond FL (Kerr, Orange, CA, EE. UU.) Está particularmente indicado para la aplicación de IDS debido a su capacidad para formar una capa consistente y uniforme (aproximadamente 80 μm cuando se coloca sobre una superficie de dentina ligeramente convexa) y su cohesión con el material compuesto de fijación final. Especialmente en el caso de restauraciones unidas posteriormente, OptiBond FL permite la hibridación de la dentina y la formación de un revestimiento de bajo módulo elástico (amortiguador de estrés) con una adaptación significativamente mejorada a la dentina. Justo antes de los procedimientos de fijación (al colocar la restauración final), se recomienda endurecer la resina adhesiva existente utilizando una fresa de diamante grueso a baja velocidad o con una microarenadora. Toda la superficie de preparación del diente se puede acondicionar como se haría en ausencia de exposición a la dentina: grabado con H3PO4 (30 s), enjuague, seque y cubra con resina adhesiva. Esta vez, no se indica el precurvado del adhesivo porque evitaría la inserción completa de la restauración. El DBA sin relleno también se puede usar para sellar la dentina; sin embargo, se debe tener en cuenta que los procedimientos de limpieza y rugosidad podrían destruir fácilmente la capa híbrida y volver a exponer la dentina debido al espesor y la rigidez reducidos del adhesivo (relacionado con la ausencia de relleno). Por lo tanto, las superficies selladas con un DBA sin relleno deben limpiarse suavemente con un cepillo suave y piedra pómez solamente. En preparaciones más profundas (p. Ej., En dientes posteriores), también se puede usar DBA sin relleno cubierto por una capa delgada de material compuesto fluido para lograr IDS. Bajo ninguna circunstancia la resina fluida debe reemplazar el uso de la resina sin relleno debido a la penetración insuficiente de dicha resina en la parte superior de la capa híbrida, así como a numerosos túbulos obstruidos por partículas de relleno. Enfoque universal La técnica descrita anteriormente es aplicable a restauraciones unidas anterior y posterior. En la Figura 3, se describe una situación típica de preparación de la capa adhesiva después de la extracción de amalgama, siguiendo el mismo protocolo. Al igual que en los dientes anteriores, el grabado siempre debe extenderse ligeramente sobre el esmalte para garantizar el acondicionamiento de toda la superficie de la dentina (ver Figura 3C). En los dientes posteriores, dado el mayor tamaño promedio, profundidad y una configuración más favorable de la mayoría de las preparaciones, el uso de DBA de dos o tres pasos es igualmente posible (ver Figura 3D-F). Sin embargo, el médico debe tener en cuenta que el uso de resinas autocebantes genera más exceso de resina (debido al movimiento de cepillado), que puede atravesar el margen y requiere correcciones adicionales con una fresa. Esto parece más crítico en el caso de los márgenes de dentina proximales, ya que el exceso de resina en el surco gingival puede implicar una nueva preparación, una nueva exposición de la dentina en el margen y el uso posterior del DBA durante la inserción de la restauración. Las IDS pueden ser seguidas inmediatamente por la colocación de una base de compuesto (ver Figura 3G y H) para bloquear eventuales socavaciones y / o construir cavidades excesivamente profundas para mantener un espesor de restauración

razonable, facilitando el uso posterior de una luz compuesto curado como agente de fijación. Después de la polimerización final de la capa de inhibición (ver Figura 3I), los márgenes de esmalte generalmente se preparan justo antes de la impresión final para eliminar el exceso de resina adhesiva y proporcionar una forma ideal (ver Figura 3J y K).

CONCLUSIONES La evidencia significativa de la literatura, así como la experiencia clínica, indican la necesidad de un procedimiento de aplicación revisado para la unión de la dentina cuando se colocan restauraciones unidas indirectas como incrustaciones de composite / cerámica, revestimientos y carillas. Se recomienda la aplicación inmediata y la polimerización del DBA a la dentina recién cortada, antes de tomar la impresión. El IDS parece lograr una fuerza de unión mejorada, menos formaciones de espacio, disminución de fugas bacterianas y sensibilidad reducida a la dentina. El uso de un DBA lleno o el uso combinado de un DBA sin relleno y un revestimiento compuesto fluido pueden facilitar los aspectos clínicos y técnicos de los IDS. Este concepto debería estimular tanto a los investigadores como a los médicos en el estudio y desarrollo de nuevos protocolos para la racionalización de las técnicas y materiales adhesivos que conduzcan a la máxima preservación de la estructura dental, la comodidad mejorada del paciente y la supervivencia a largo plazo de las restauraciones indirectas unidas.