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Enfermería Pediátrica Niño Sano y Patológico

Enfermería Pediátrica

Índice NIÑO SANO ............................................................................................................................... 7 SIGNOS VITALES .................................................................................................................... 7 Generalidades ....................................................................................................................... 7 valoración ............................................................................................................................. 8 EXAMEN FÍSICO..................................................................................................................... 9 Glasgow Lactante, Niño y Adolescente ................................................................................ 10 ANTROPOMETRÍA Y EVALUACIÓN NUTRICIONAL..................................................................... 11 0 a 12 Meses ....................................................................................................................... 11 De 1 a 5 años ...................................................................................................................... 12 De 6 a 18 años..................................................................................................................... 12 SIGNOS DE MADURACIÓN ....................................................................................................... 16 APGAR ................................................................................................................................ 16 Signos Físicos ...................................................................................................................... 16 Fontanelas .......................................................................................................................... 16 Tabla de Usher .................................................................................................................... 17 REFLEJOS............................................................................................................................. 17 Valoración Neuromuscular .................................................................................................. 18 Ortolani-barlow................................................................................................................... 18 APARICION DENTARIA ......................................................................................................... 19 Control de esfínter .............................................................................................................. 19 Tablas de Desarrollo Tanner ................................................................................................ 20 PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES (PNI) ................................................................ 22 NUTRICIÓN ............................................................................................................................. 23 Guía de Alimentación .......................................................................................................... 24 0 a 6 meses ..................................................................................................................... 24 Técnica de LM adecuada ................................................................................................. 25 6 a 11 meses ................................................................................................................... 26 Suplementos Nutricionales.............................................................................................. 28 12 a 23 meses ................................................................................................................. 28 Mayores de 2 años .......................................................................................................... 30 PNAC................................................................................................................................... 37 CONTROLES Y HERRAMIENTAS DE DSM .................................................................................. 38 MLR

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CONTROL SANO .................................................................................................................. 38 escala EEDP ......................................................................................................................... 39 Test TEPSI ........................................................................................................................... 40 Desarrollo Físico y Social Mes a Mes.................................................................................... 42 Pautas de estimulación psicomotora ................................................................................... 43 NIÑO PATOLOGÍCO ................................................................................................................. 45 Epidemiologia ..................................................................................................................... 45 Derechos del niño hospitalizado .......................................................................................... 49 Ambiente Hospitalario ........................................................................................................ 51 Generalidades RN Patológico .................................................................................................. 53 Prematuro .............................................................................................................................. 55 ADAPTACIÓN CARDIORRESPIRATORIA DEL RN......................................................................... 59 ENTEROPARASITOSIS .............................................................................................................. 63 Giardiasis ............................................................................................................................ 63 Ascariasis ............................................................................................................................ 63 PATOLOGIAS DERMATOLOGICAS ............................................................................................ 64 Dermatitis del Pañal ............................................................................................................ 64 Impétigo ............................................................................................................................. 65 PATOLOGÍAS INFECTO-CONTAGIOSAS ..................................................................................... 66 Pediculosis .......................................................................................................................... 66 Escabiosis............................................................................................................................ 66 HIPERBILIRRUBINEMIA ............................................................................................................ 68 CARDIOPATÍAS ........................................................................................................................ 74 CARDIOPATÍA CONGÉNITA .................................................................................................. 74 CARDIOPATIAS CONGENITAS ACIANÓTICAS......................................................................... 78 Comunicación interventricular (CIV) ................................................................................ 79 Comunicación interauricular (CIA) ................................................................................... 80 Ductus Arterioso Persistente (DAP) ................................................................................. 81 Coartación Aortica (Co Ao) .............................................................................................. 82 Conducto aurículo ventricular (CAV) ................................................................................ 83 Estenosis aortica: ............................................................................................................ 83 CARDIOPATIAS CONGENITAS CIANÓTICAS ........................................................................... 84 Tetralogía de Fallot.......................................................................................................... 84 Transposición de grandes vasos (TGV) ............................................................................. 85 MLR

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Estenosis Pulmonar (EP) .................................................................................................. 86 CRISIS ANOXÉMICA ............................................................................................................. 87 INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (SHOCK CARDIOGÉNICO) ....................................... 88 ENFERMERÍA EN EL NIÑO CARDIÓPATA HOSPITALIZADO ..................................................... 89 Niños con ICC .................................................................................................................. 91 Digoxina e intoxicación digitálica ..................................................................................... 91 Cateterismo .................................................................................................................... 92 HEMORRAGIA INTRACRANEANA ............................................................................................. 94 MENINGITIS BACTERIANA ....................................................................................................... 95 MENINGOCOCCEMIA ............................................................................................................ 100 INFECCIONES RESPIRATORIAS ............................................................................................... 102 Anatomía Respiratoria pediatrica ...................................................................................... 103 Enfermedades respiratorias .............................................................................................. 104 Resfriado común o Rinofaringitis ................................................................................... 104 Bronquiolitis.................................................................................................................. 105 Neumonía ..................................................................................................................... 106 Síndrome Bronquial Obstructivo (SBO) .......................................................................... 109 Asma ............................................................................................................................. 112 Laringitis Obstructiva Aguda .......................................................................................... 115 APNEA .................................................................................................................................. 118 ALTE y SIDS ........................................................................................................................... 120 ENFERMEDAD MEMBRANA HIALINA ..................................................................................... 122 ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE ............................................................................................ 123 RCP PEDIÁTRICO ................................................................................................................... 124 DIABETES MELLITUS .............................................................................................................. 127 Diabetes tipo 2 .................................................................................................................. 128 Diabetes tipo 1 .................................................................................................................. 131 HIPOGLICEMIA ...................................................................................................................... 135 CETOACIDOSIS ...................................................................................................................... 136 DIABETES Y ADOLESCENCIA................................................................................................... 137 TERMORREGULACIÓN ........................................................................................................... 138 Hipotermia........................................................................................................................ 140 Fiebre ............................................................................................................................... 140 Hipertermia ...................................................................................................................... 146 MLR

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DOLOR .................................................................................................................................. 147 SÍNDROME DE DOWN ........................................................................................................... 151 Patologías asociadas ......................................................................................................... 152 QUEMADURAS ...................................................................................................................... 155 Tratamientos de las quemaduras ...................................................................................... 163 Cálculos de hidratación ..................................................................................................... 167 Escarectomia..................................................................................................................... 172 Quemaduras en el ges....................................................................................................... 181 TRASTORNOS DEL SUEÑO ..................................................................................................... 182 Disomnias ......................................................................................................................... 184 Parasomnias ..................................................................................................................... 185 INSUFICIENCIA RENAL ........................................................................................................... 189 Síndrome Nefrítico ............................................................................................................ 192 Síndrome Nefrótico ........................................................................................................... 194 Insuficiencia Renal Crónica ................................................................................................ 196 Diálisis Peritoneal (DP) .......................................................................................................... 199 SÍNDROME DIARREICO .......................................................................................................... 203 Diarrea Aguda ................................................................................................................... 203 Planes de tratamiento ....................................................................................................... 207 ENFERMERÍA PRE, PERI Y POSTOPERATORIA ......................................................................... 210 Atención de Enfermería Preoperatoria .............................................................................. 210 Atención de Enfermería Transoperatoria........................................................................... 212 Atención de Enfermería Postoperatoria Inmediata ............................................................ 212 Atención de Enfermería Postoperatoria Mediata............................................................... 213 ADENOIDES Y AMÍGDALAS .................................................................................................... 214 PATOLOGÍA INGUINAL Y GENITAL EN NIÑOS ......................................................................... 218 Anatomia del conducto inguinal ........................................................................................ 218 Hernias ............................................................................................................................. 219 Hidrocele .......................................................................................................................... 220 Quiste del cordón.............................................................................................................. 221 Criptorquidia..................................................................................................................... 222 Fimosis.............................................................................................................................. 223 Parafimosis ....................................................................................................................... 223 Hipospadia ........................................................................................................................ 224 MLR

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torsion testicular ............................................................................................................... 224 APENDICITIS AGUDA ............................................................................................................. 225 REFLUJO GASTROESOFÁGICO (RGE) ...................................................................................... 227 LACTANTE VOMITADOR ........................................................................................................ 228 ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO ................................................................................. 229 PATOLOGÍAS OSTEOMUSCULARES ........................................................................................ 230 Anomalías Congénitas ....................................................................................................... 230 Anomalías del Desarrollo .................................................................................................. 241 INTERPRETACIÓN DEL HEMOGRAMA .................................................................................... 259 Serie Roja .......................................................................................................................... 260 Serie Blanca ...................................................................................................................... 264 Plaquetas .......................................................................................................................... 266 ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA ...................................................................................................... 267 PROCEDIMIENTOS Y TERAPIAS .............................................................................................. 275 Oxigenoterapia ................................................................................................................. 275 Sistema de Bajo flujo ..................................................................................................... 276 Sistema de Alto Flujo ..................................................................................................... 277 Nebulización e Inhaloterapia ............................................................................................. 279 Sonda Foley ...................................................................................................................... 281 SNG y SNY ......................................................................................................................... 284 Gastrostomía .................................................................................................................... 285 Aspiración de Secreciones ................................................................................................. 287 Inmunofluorecencia viral................................................................................................... 290 Punción venosa ................................................................................................................. 291 CVC ................................................................................................................................... 296 Trampa de Agua ................................................................................................................ 297 Aislamientos ..................................................................................................................... 298

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NIÑO SANO SIGNOS VITALES PULSOS RN Despierto 140-180 lpm RN Dormido 80-160 lpm RN Irritable 180-200 lpm RN-3m 140-220 lpm 3m-2ª 120-150 lpm 2ª-10ª 70-110 lpm

RESPIRACIÓN RN 40-60 x’ Lactante 30-40 x’ Pre escolar 20-30 x’ Escolar 16-20 x’

SATURACIÓN Normal 95-100% Hipoxia Leve 91-94% Hipoxia Moderada 86-90% Hipoxia Severa 38 Fiebre Moderada 38,5-39 Fiebre Alta 39-40 Hiperpirexia 41°C Afebril Rectal 37-37,5°C

Edad 0-3 a 3-10 a 11-14 a

PRESION ARTERIAL Presión Sistólica 70-90 mmHg 90-110 mmHg 100-120 mmHg

Presión Diastólica 40-50 mmHg 50-70 mmHg 60-80 mmHg

GENERALIDADES RN: desde los 0 hasta los 28 días. Lactante Menor: 29 días a 11 meses y 29 días Lactante Mayor: 12 meses a 24 meses Preescolar: 2 a 5 años 11 meses y 29 días Escolar: 6 años a 9 años 11 meses y 29 días Adolescente: 10 años a 19 años

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VALORACIÓN -

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Al ingresar es importante anotar fecha, hora, nombre del niño, sexo, edad, nombre de acompañante y padres. Dirección, número de teléfono, religión y motivo de consulta. Anotar síntomas relatados por el niño o acompañante, tratar de profundizar con preguntas acordes a la sospecha diagnostica. Conviene insistir en síntomas que quizás no fueron informados de forma espontánea, pudiendo ser en un orden como el siguiente: o Resfríos frecuentes, obstrucción nasal, agudeza auditiva o Cansancio, dolor en el pecho, desgarros, quejidos o Vómitos, diarreas, constipación, características de diuresis y deposiciones, dolor abdominal o Cefalea, nerviosismo, mareos, convulsiones, rendimientos escolar Si existe sospecha de enfermedad infectocontagiosa se debe indagar sobre antecedentes de contagio y el tiempo transcurrido desde el contacto y la aparición de los síntomas. Si el niño presenta algún signo de gravedad, se realiza la atención de emergencia y luego se completan los antecedentes.

Salud Prenatal - Salud de la madre antes y durante embarazo - Medicamentos y atención de profesional - Hábitos (alcohol, drogas y tabaco) - Semanas de embarazo Parto: Tipo (espontáneo, cesárea y su causa). Indagar la causa si es prematuro Periodo RN: Apgar, Peso y talla, Perímetro cefálico y Alguna enfermedad del RN Alimentación - Tipo de alimentación, duración de LM - Introducción de alimentos complementarios Hábitos del niño - Apetito y características de comportamiento - Uso de sustancias Inmunizaciones: Fecha de vacunaciones y reacciones adversas Desarrollo - Hitos importantes del DSM (sostuvo cabeza, se sentó solo, deambulación, primeras palabras, control de esfínter, aprendió a leer y a escribir) - Comportamiento y rendimiento escolar - Actividad sexual - Calificar grado de normalidad del crecimiento y desarrollo Antecedentes médicos y quirúrgicos - Distintas enfermedades anteriores, accidentes y otras lesiones Historia familiar - Edad y salud de padres, hermanos, abuelos y algún antecedente familiar - Enfermedades congénitas Condición socioeconómica - Vivienda, servicios básicos, estudios de los padres, ocupación, renta mensual, previsión

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EXAMEN FÍSICO General: - Estado de conciencia, fascie, posición y actitud ante el examen. En algunos casos será necesario examinar al paciente en los brazos de la madre o algún familiar, quitándole gradualmente la ropa, respetando el pudor y anunciándole los procedimientos a seguir. Seguir con la antropometría y evaluaciones nutricionales, características de la piel y mucosas, régimen y control signos vitales. Segmentario - Cabeza: postura, morfología, fontanelas, inspeccionar cuero cabelludo en busca de Parásitos, descamaciones y sensibilidad. Además de simetría, color, palpar zona retroauricular. - Cara: parpados, conjuntivas, escleras, pupilas (fotosensibles), observar respuesta a estímulos visuales. Tabique nasal, dentadura, labios, lengua, mucosas, paladar, encías y parte posterior de garganta (úvula y amígdalas) - Oídos: pabellón auricular, realizar prueba de audición, utilizar otoscopio para evaluar el interior. - Cuello: pliegues, esternocleidomastoideo, alineamiento tráquea e hiperextensión. Palpar ganglios linfáticos (submentonianos, submandibulares, sublinguales, preauriculares, cervicales anteriores y posteriores y supraclavicular) - Tronco: características generales (tamaño, simetría y deformaciones) y características de la piel (color, hidratación, turgencia, cicatrices y lesiones), parrilla costal, clavículas, mamas y región axilar. Observar patrón respiratorio, auscultar (al niño sentado y lactante acostado) tórax dorsal, tórax lateral y tórax anterior. Bronquios en línea media y con simetría en respiración y espiración. - Abdomen: inspeccionar piel, ombligo, examinar para descartar hernias, identificar órganos mediante palpación. - Espalda: observar piel, inspeccionar postura y lineamiento de la columna - Extremidades: observar morfología, alineación, evaluar amplitud de movimiento, articulaciones mediante movilidad activa y pasiva, músculos, irrigación sanguínea, posición natural de los pies y fuerza de extremidades. - Genitales: en ambos sexos observar el estado higiénico, cadena ganglionar inguinal, control de esfínter. Valorar eliminación intestinal. o Niña: inspeccionar labios mayores y menores, clítoris, meato, introito vaginal y morfología o Niño: observar pene y Traccionar prepucio sin forzar, meato urinario y glande, palpar bolsa escrotal y testículos. - Función Renal: patrón de eliminación urinaria, si es posible observar pañales usados, observar hidratación (signo de pliegue)

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GLASGOW LACTANTE, NIÑO Y ADOLESCENTE Escala neurológica para evaluar estado de conciencia de un paciente con Traumatismo Craneoencefálico. Actualmente se utiliza en varios servicios de Medicina para evaluar estado de conciencia general.

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Modificada para Lactantes Espontanea Al Hablarle Apertura de Ojos Al Dolor Ninguna Arrullos, Balbuceos Llanto irritable Actividad Verbal Llanto al dolor Quejido al dolor Ninguno Movimientos espontáneos normales Retira al tocar Retira al dolor Actividad Motora Flexión anormal (Decorticación) Extensión anormal (Decerebración) Ninguna

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Preescolar, Escolar y Adolescente Espontanea Al hablarle Apertura de Ojos Al dolor Ninguna Orientada Confusa Respuesta Verbal Palabras Inapropiadas Incomprensible Ninguna Obedece Localiza el Dolor Retira al Dolor Respuesta Motora Flexión Anormal (Decorticación) Extensión Anormal (Decerebración) Ninguna

4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

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ANTROPOMETRÍA Y EVALUACIÓN NUTRICIONAL 0 A 12 MESES MES 0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 TOTAL

INCREMENTO PROMEDIO 0-12 MESES NIÑOS PESO:GRAMOS TALLA:CMS Circunferencia Craneana 1200 4,8 1100 3,7 800 3 600 2,5 500 2 400 1,7 400 1,6 300 1,4 300 1,4 300 1,3 200 1,2 200 1,2 6,300 25,8

INCREMENTO PROMEDIO 0-12 MESES NIÑAS MES PESO:GRAMOS TALLA:CMS Circunferencia Craneana 0-1 1000 4,6 1-2 900 3,4 2-3 700 2,7 3-4 600 2,3 4-5 500 1,9 5-6 400 1,7 6-7 300 1,6 7-8 300 1,4 8-9 300 1,4 9-10 300 1,4 10-11 200 1,3 11-12 200 1,2 TOTAL 5,700 24  Circunferencia craneana se realiza hasta los 18 meses La evaluación nutricional para esta edad se realiza según -

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P/T (+1 S y +2 Ob), P/E (-1 RD y -2 D)

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DE 1 A 5 AÑOS En esta edad el peso y la talla se calculan mediante la siguiente formula: -

Peso: (edad * 2) + 8 Talla es (edad – 4) * 5 + 1 metro

La evaluación nutricional desde esta edad se realiza según P/T Tablas de Evaluación Nutricional de 2 a 5 años Edad (años)

Talla (cm)

2 3 4 5

85.5 95.0 103.0 110.0

Edad (años)

Talla (cm)

2 3 4 5

84.5 94.0 101.5 108.5

P/T NIÑOS DE 2 A 5 AÑOS Peso (Kg) Déficit Normal Sobrepeso 11 11.1 - 13.5 13.6 – 14.9 13 13.1 - 15.8 15.9 – 17.4 15 15.1 - 18.1 18.2 – 19.8 17 17.1 - 20.4 20.5 – 22.1

Obesidad 15.0 17.5 19.9 22.2

P/T NIÑAS DE 2 A 5 AÑOS Peso (Kg) Déficit Normal Sobrepeso 10.5 10.6 – 12.9 13.0 – 14.2 12.5 12.6 – 15.3 15.4 – 16.9 14.3 14.4 – 17.4 17.5 – 19.2 16.1 16.2 – 19.5 19.6 – 21.4

Obesidad 14.3 17.0 19.3 21.5

DE 6 A 18 AÑOS Para la edad de 6 a 18 años se utilizarán los siguientes indicadores para la evaluación del estado nutricional: -

Índice de Masa Corporal para la edad (IMC/E) Talla para la Edad (T/E).

El Índice de Masa Corporal (IMC) es la razón entre el peso (expresado en Kg) y el cuadrado de la estatura (expresada en metros): -

IMC = peso /talla2

Las tablas de IMC/E para niñas y niños de 6 años a 18 años utilizan el siguiente criterio de clasificación:    

IMC < p10: bajo peso IMC entre p10 y < p85: normal IMC entre p85 y < p95: riesgo de obesidad IMC ≥ p95: obesidad

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El criterio de calificación según la Talla/edad será el siguiente: - Talla baja: ≤ p5 - Talla normal: entre p5 y < p95 La tabla de referencia se presenta cada 6 meses. Las edades intermedias deberán aproximarse a la edad más cercana, según el siguiente criterio: -

De 6 años a 6 años 2 meses: usar la referencia de 6 años De 6 años 3 meses a 6 años 8 meses: usar la referencia de 6,5 años (6 ½ años). De 6 años 9 meses a 7 años 2 meses: usar la referencia de 7 años

Tablas de Evaluación Nutricional de 6 a 18 años

Edad (años) 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 11.0 11.5 12.0 12.5 13.0 13.5 14.0 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5 17.0 17.5 18.0

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P5 13.8 13.7 13.7 13.7 13.7 13.8 13.9 14.0 14.2 14.3 14.5 14.7 14.9 15.2 15.4 15.7 15.9 16.2 16.5 16.8 17.1 17.4 17.7 17.9 18.2

P10 13.9 14.0 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 14.6 14.8 15.0 15.2 15.4 15.7 16.0 16.2 16.5 16.8 17.2 17.4 17.7 18.0 18.3 18.6 18.9

P25 14.6 14.6 14.6 14.7 14.8 14.9 15.1 15.3 15.5 15.7 15.9 16.2 16.5 16.7 17.0 17.3 17.6 17.9 18.2 18.6 18.9 19.2 19.5 19.8 20.2

IMC/E Varones Percentiles P50 P75 15.4 16.4 15.5 16.5 15.5 16.6 15.6 16.8 15.8 17.0 16.0 17.3 16.2 17.6 16.4 17.9 16.6 18.2 16.9 18.6 17.2 18.9 17.5 19.3 17.8 19.7 18.2 20.1 18.4 20.4 18.8 20.8 19.2 21.2 19.5 21.6 19.8 21.9 20.2 22.3 20.5 22.7 20.8 23.1 21.2 23.4 21.5 23.8 21.8 24.1

P85 17.0 17.2 17.4 17.6 17.9 18.3 18.6 19.0 19.4 19.8 20.2 20.6 21.0 21.4 21.8 22.2 22.6 23.0 23.4 23.8 24.2 24.5 24.9 25.3 25.6

P90 17.5 17.7 18.0 18.4 18.7 19.1 19.5 19.9 20.3 20.7 21.2 21.6 22.1 22.6 23.0 23.5 23.8 24.2 24.6 25.0 25.4 25.8 26.2 26.4 26.8

P95 18.4 18.7 19.1 19.6 20.1 20.5 21.1 21.6 22.1 22.6 23.2 23.7 24.2 24.7 25.1 25.6 26.0 26.5 26.8 27.2 27.5 27.9 28.2 28.6 29.0

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Edad (años) 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 11.0 11.5 12.0 12.5 13.0 13.5 14.0 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5 17.0 17.5 18.0

Edad (años) 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 11.0 11.5 12.0 12.5 13.0 13.5 14.0 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5 17.0 17.5 18.0

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P5 13.2 13.2 13.2 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.9 14.1 14.3 14.5 14.7 14.9 15.2 15.4 15.6 15.9 16.2 16.4 16.6 16.8 17.0 17.2

P5 107.3 110.2 113.1 116.0 118.8 121.3 123.7 126.0 128.1 130.2 132.3 134.7 137.3 140.2 143.5 147.0 150.5 153.8 156.6 158.9 160.7 162.1 163.0 163.7 164.2

P10 13.8 13.8 13.8 13.9 14.0 14.1 14.2 14.4 14.6 14.7 14.9 15.2 15.4 15.6 15.9 16.2 16.4 16.7 16.9 17.2 17.4 17.6 17.8 18.0 18.2

P10 109.1 112.1 115.1 118.0 120.8 123.4 125.9 128.2 130.4 132.6 134.8 137.2 139.9 142.9 146.3 150.0 153.6 156.9 159.7 162.0 163.7 164.9 165.8 166.4 166.9

P25 14.4 14.4 14.5 14.6 14.7 14.9 15.1 15.3 15.5 15.7 16.0 16.2 16.5 16.8 17.1 17.4 17.6 17.9 18.2 18.4 18.7 18.9 19.1 19.3 19.4

IMC/E Mujeres Percentiles P50 P75 15.2 16.3 15.3 16.5 15.4 16.7 15.6 17.0 15.8 17.3 16.0 17.6 16.3 18.0 16.6 18.3 16.8 18.7 17.2 19.1 17.4 19.5 17.8 19.8 18.1 20.2 18.4 20.6 18.7 21.0 19.0 21.3 19.4 21.7 19.6 22.0 19.9 22.3 20.2 22.6 20.5 22.9 20.7 23.1 20.9 23.4 21.1 23.6 21.2 23.8

P85 17.1 17.4 17.6 17.9 18.3 18.7 19.2 19.5 19.9 20.4 20.8 21.4 21.8 22.2 22.5 22.9 23.3 23.7 24.0 24.4 24.7 24.9 25.2 25.4 25.6

P90 17.7 18.0 18.3 18.7 19.1 19.6 20.0 20.5 21.0 21.5 22.0 22.5 22.9 23.4 23.9 24.3 24.6 25.1 25.4 25.8 26.1 26.4 26.7 27.0 27.2

P95 18.8 19.2 19.6 20.1 20.6 21.2 21.8 22.4 22.9 23.5 24.1 24.7 25.2 25.7 26.3 26.7 27.3 27.7 28.1 28.5 28.9 29.3 29.6 29.9 30.3

P25 112.2 115.3 118.3 121.3 124.2 127.0 129.6 132.0 134.4 136.6 139.0 141.5 144.3 147.5 151.1 154.9 158.6 162.0 164.7 166.9 168.4 169.6 170.3 170.9 171.3

Talla/Edad Varones Percentiles P50 P75 115.6 119.0 118.8 122.4 122.0 125.6 125.1 128.9 128.1 132.0 130.9 135.0 133.7 137.9 136.3 140.6 138.8 143.3 141.2 145.8 143.7 148.5 146.3 151.2 149.3 154.3 152.6 157.8 156.4 161.7 160.3 165.7 164.1 169.5 167.4 172.7 170.1 175.3 172.1 177.2 173.6 178.5 174.6 179.5 175.3 180.1 175.8 180.6 176.1 180.9

P90 122.1 125.5 129.0 132.3 135.6 138.7 141.7 144.6 147.4 150.1 152.8 155.8 159.0 162.6 166.5 170.5 174.2 177.3 179.8 181.6 182.9 183.8 184.4 184.9 185.2

P95 123.9 127.4 131.0 134.4 137.8 141.0 144.1 147.0 149.9 152.6 155.5 158.5 161.8 165.5 169.4 173.3 177.0 180.0 182.4 184.1 185.4 186.3 187.0 187.4 187.8

P97 125.1 128.7 132.3 135.8 139.2 142.5 145.6 148.6 151.5 154.3 157.7 160.3 163.7 167.4 171.3 175.2 178.8 181.1 184.1 185.8 187.0 187.9 188.6 189.1 189.4

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Edad (años) 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.0 10.5 11.0 11.5 12.0 12.5 13.0 13.5 14.0 14.5 15.0 15.5 16.0 16.5 17.0 17.5 18.0

MLR

P5 106,8 110,0 113,0 115,9 118,5 120,9 123,2 125,3 127,4 129,7 132,4 135,6 139,2 142,8 145,8 148,1 149,6 150,6 151,2 151,6 151,9 152,1 152,2 152,3 152,4

P10 108,6 111,8 114,9 117,8 120,5 123,0 125,3 127,5 129,7 132,1 134,9 138,3 141,9 145,4 148,4 150,5 152,0 152,9 153,6 154,0 154,2 154,4 154,6 154,7 154,8

P25 111,5 114,9 118,0 121,1 123,9 126,5 128,9 131,3 133,7 136,3 139,3 142,8 146,4 149,9 152,6 154,6 156,0 156,9 157,5 157,9 158,2 158,4 158,5 158,6 158,7

Talla/Edad Mujeres Percentiles P50 P75 115,0 118,5 118,4 122,1 121,7 125,5 124,8 128,8 127,8 131,8 130,5 134,7 133,1 137,4 135,6 140,0 138,2 142,8 141,0 145,8 144,2 149,1 147,8 152,8 151,4 156,4 154,7 159,5 157,3 161,9 159,2 163,7 160,4 164,9 161,3 165,7 161,8 166,2 162,2 166,2 162,5 166,9 162,7 167,1 162,9 167,2 163,0 167,4 163,1 167,4

P90 121,8 125,5 129,1 132,4 135,6 138,5 141,3 144,1 147,0 150,1 153,6 157,3 160,8 163,8 166,1 167,7 168,9 169,7 170,2 170,6 170,8 171,0 171,2 171,3 171,4

P95 123,9 127,6 131,2 134,7 137,8 140,8 143,7 146,6 149,6 152,8 156,3 160,0 163,4 166,3 168,5 170,2 171,3 172,0 172,6 172,9 173,2 173,4 173,5 173,6 173,7

P97 125,2 129,0 132,7 136,1 139,4 142,4 145,3 148,2 151,2 154,5 158,1 161,7 165,1 168,0 170,1 171,7 172,8 173,6 174,1 174,5 174,7 174,9 175,0 175,2 175,2

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SIGNOS DE MADURACIÓN APGAR La escala para evaluar la adaptación extrauterina va de 0 a 2 en cada uno de estos ítems: Ritmo Cardiaco Respiración

0 Sin latidos Si no respira

Tono Muscular Reflejos

Flojo y flácido Sin reacción

Color de Piel

Azul pálido

1 2 FC < 100 FC > 100 Si respira lento e Si llora bien irregular Algo de tono Movimiento Activo Gesticulación o mueca Gesticulación, tos vigoroso Rosado, extremidad azul Todo rosado

o

llanto

Clasificación Condición Conducta a seguir 8 – 10 Buenas condiciones, No hay Requiere solo de cuidados de rutina asfixia 5–7 Asfixia o depresión leve Requiere O2 con mascarilla facial y estimulación táctil 3-4 Asfixia o depresión moderada Requiere O2 a presión positiva, con bolsa autoinflable 0–2 Asfixia o depresión grave Requiere intubación y reanimación completa

SIGNOS FÍSICOS -

Firmeza del cartílago de la oreja Grosor y trasparencia de la piel Palpación y diámetro del nódulo mamario Presencia de pliegues plantares Aspecto de los genitales Cantidad y distribución del lanugo

FONTANELAS -

MLR

Bregma o anterior: (forma de rombo)mide diámetro mayor de 3-4 cm y diámetro menor 1,2-1,5 cm, pulsación sutil, cierre alrededor 18 meses Lambda o posterior: (triangular) tamaño < a 1 cm, cierre a los 2-3 meses Mastoideas o posterolaterales: cerradas al nacer Esfenoides o anterolaterales: cerradas al nacer

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TABLA DE USHER Signo

< de 36 semanas

Pliegues plantares

Pliegues en toda la planta Rígido, poco deformable. Cart. grueso, vuelve rápido Grueso, individualizable (>38s) >1cm diámetro (excepto desnut) Escroto pequeño, Escroto intermedio, Escroto pendular pocas arrugas, test. algunas arrugas, arrugado, testic. en en cond. inguinal testic. en escroto escroto Labios mayores Labios mayores casi Labios mayores rudimentarios, cubren los menores cubren los menores. sobresalen menores Leucorrea y/o pseudomenstruación

Pabellón auricular

Pelo

Nódulo mamario Genitales masculinos

Genitales Femeninos

Entre 36 y 38 semanas 1 o más en 1/3 ant. Pliegues en 2/3 ant. del pie Fácilmente plegable, Menos deformable, escaso cartílago, no cart. regular, demora vuelve a posición en volver a posición Fino, aglutinado, Fino, aglutinado, difícil de separa difícil de separar (hasta 37) 0.5 cm diámetro 0.5-1 cm diámetro

> de 39 semanas

REFLEJOS Reflejo arcaico

Edad aparición

Edad desaparición

Succión

20 sem intrauterina

2 meses

Marcha automática

RN

2 a 3 meses

Prensión palmar

RN

3 meses

Búsqueda

RN

3 meses

Moro

RN

4 a 6 meses

Tónico-nucal

RN

4 a 6 meses

Prensión plantar

RN

9 a 10 meses

Reacciones de maduración

Edad aparición

Edad desaparición

Landau

3 a 4 meses

12 a 24 meses

Paracaídas lateral

6 meses

persiste

Paracaídas horizontal

9 a 10 meses

persiste

MLR

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VALORACIÓN NEUROMUSCULAR

ORTOLANI-BARLOW

La maniobra de Ortolani es reductiva y la de Barlow es Luxativa. El examen debe ser unilateral, suave y fijando la pelvis El niño debe estar acostado decúbito dorsal. Con una mano se estabiliza la pelvis y con la otra se flexiona la rodilla en ángulo agudo y la cadera en 90°. Los dedos se colocan sobre la parte externa del muslo, con la punta de los dedos en el trocánter mayor y el pulgar a través del ángulo de la rodilla.

MLR

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Demuestra una limitación en la abducción y un acortamiento de la longitud del muslo.

APARICION DENTARIA DIENTES 2 Incisivos Centrales Inferiores 2 Incisivos Laterales Inferiores 2 Incisivos Centrales Superiores 2 Incisivos Laterales Superiores Primer Molar Superior e Inferior (4) Caninos Superiores e Inferiores (4) Segundo Molar Superior e Inferior (4)

EDAD DE APARICIÓN (MESES) 6-8 10-15 8-10 8-10 12-15 18-24 24-36

Formula Dentaria Lactante menor

4=8 4 Entre los 2,5 y 3 años a los 6 años 2 1 4 1 2 = 20 piezas 2 1 4 1 2 6 años: molar de los 6 años Entre 6 y 13 años reemplazó dientes leche por dientes permanentes

CONTROL DE ESFÍNTER -

Se inicia a los 2 años Control de esfínteres demora 4 a 6 meses Para ello necesitan de una madurez neurológica y de un desarrollo social. Primero se logra el dominio del esfínter rectal y con posterioridad del vesical.

Se realiza en 5 pasos -

MLR

Conocer ritmo, horario del niño y aprender que significa “pipi” Sentarlo en la bacinica (no dejar más de 10 minutos) felicitarlo si tiene éxito, sino lo tiene no decir nada. Cuando ya hace en bacinica se le da a entender que no se le pondrá pañales y se procede a sacarlos. Página 19

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-

Cuando controló en el día, iniciar el control nocturno. Ir al baño a última hora de la noche y primera de la mañana (aunque esté dormido) Disminuir ingesta de líquidos después de la 19 hrs.

TABLAS DE DESARROLLO TANNER TABLA DE DESARROLLO MAMARIO Y EDAD BIOLÓGICA EN NIÑAS Estadio de Tanner

Edad Biológica (años)

Mama 1

< de 10 años y seis meses

Mama 2

10 años y seis meses

Mama 3

11 años

Mama 4, sin menarquia

12 años

Menarquia

12 años 8 meses

Post menarquia

12 años 8 meses, más el tiempo transcurrido desde la menarquia

Mama 1: Pre-adolescente, solo existe elevación del pezón Mama 2: Etapa del botón mamario. Crecimiento de la glándula, sin sobrepasar la areola a la cual solevanta. Mama 3: Mayor desarrollo de mama y areola pero sin separación de contorno. Se inicia el crecimiento del pezón. Mama 4: Crecimiento de la areola y del pezón, apareciendo tres contornos. Mama 5: Mama adulta. Solo es prominente el pezón, la areola retirada al contorno general. MLR

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TABLA DE DESARROLLO GENITAL Y EDAD BIOLÓGICA EN NIÑOS Estadio de Tanner

Edad biológica (años)

Genitales 1

< de 12 años

Genitales 2 Genitales 3

12 años 12 años y seis meses

Genitales 4 Genitales 5

13 años y seis meses 14 años y seis meses

Genital 1: (Pre-adolescente).Los testículos, escroto y pene son casi del mismo tamaño y forma que en la primera infancia. Genital 2: El escroto y los testículos aumentan ligeramente de tamaño. La piel del escroto se ha enrojecido y se ha modificado su textura. En este período el aumento del pene es escaso o no existe. Genital 3: Testículos y escroto más desarrollados que en el período 2. El pene ha aumentado ligeramente, sobretodo en longitud. Genital 4: Pene más agrandado, aumento del diámetro y desarrollo del glande. Los testículos y el escroto están más desarrollados que en el período anterior y la piel escrotal es más oscura. Genital 5: Los genitales tienen el tamaño y forma de las del adulto.

MLR

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PROGRAMA NACIONAL DE INMUNIZACIONES (PNI)

Agentes -

MLR

BCG: Mycobacterium Tuberculosis DPT: Corynebacterium Diphteriae, Bordetella Pertussi, Clostridium Tetanii Polio Oral: Pycornaviridae Hib: Haemophillus Influenzae Tipo B Hep. B: Hepadnoviridae Tipo B Rubeola: Togarviridae Sarampión: Paramixoviridae Parotiditis: Paramixovirus

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NUTRICIÓN Capacidad Gástrica en diferentes edades Edades Cantidad en ml RN 30 a 90 1 mes 90 a 150 1 año 200 a 300 2 años 500

Recomendaciones Calóricas/edad por Kg. De peso/día RN a 2 meses 120 cal 3 a 5 meses 115 cal 6 a 8 meses 110 cal 9 a 11 meses 105 cal 1 a 2 años 100 cal

Requerimientos Hídricos -

I Trimestre -> II Trimestre -> III Trimestre -> IV Trimestre -> Lactante Mayor -> Preescolar ->

150 cc por Kg/peso/día 140 cc por Kg/peso/día 130 cc por Kg/peso/día 120 cc por Kg/peso/día 90 cc por Kg/peso/día 70 cc por Kg/peso/día

Requerimiento Hídrico por Kg/peso en 24 horas -

RN Lactante mayor de 2 meses Lactante mayor de 3 meses Lactante mayor de 6 meses Lactante mayor de 8 meses

8 Mamaderas 7 Mamaderas 6 Mamaderas 4 Mamaderas + 1 comida 3 Mamaderas + 2 comidas

Diluciones Al 7,5% por cada 100 cc de agua = 7,5 grs de leche Al 10% por cada 100 cc de agua = 10 grs de leche

MLR

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Alimento

1 cucharadita rasa de té 1 de leche PF 2,5gr 1 de Leche Nido 2grs 1 de Leche Nidal 2,2grs 1 de Nestum Arroz 1 gr 1 de Nestum Cereal 1,5grs 1 de Nestum Maíz, Avena y 3 cereales 1,5 grs 1 de Azúcar 5grs 1 de Nessucar 2,5grs 1 de Aceite 3grs

1 medida rasa Nestlé 5grs 4grs 4,4grs 2 grs 3grs 3 grs 8grs 5grs

Leches Maternizadas -

NAN SMA Similac Advance S26 Similac con Fierro Nutrilón y Enfamil

1 med/30cc de agua (1 med = 4,4gr) 1 med/30cc de agua (1 med= 4,4gr) 1 med/60 cc de agua (1 med= 8,4gr) 1 med/50cc de agua (1 med= 8,4gr) 1 med/60 cc de agua (1 med=8,4gr) 1 med/30cc de agua (1 med= 4,4 gr)

GUÍA DE ALIMENTACIÓN 0 A 6 MESES LM exclusiva, siendo importante para la hidratación, mantiene niveles normales de glicemia, evita la pérdida exagerada de peso en el RN. Además aporta las inmunoglobulinas y proteínas que son importantes en el sistema inmune. Hasta los 4 meses los niños presentan una disminución para digerir hidratos de carbono complejos (almidones), debido a la menor actividad de la amilasa pancreática. De los 4 a 6 meses, presenta el reflejo de extrusión que al poner alimentos en la parte anterior de la boca, lo expulsa. También presenta aumento de la salivación y picazón de encías. En esta edad madura su deglución y aparece la masticación rudimentaria que es totalmente eficiente cerca de los 3 años, además comienzan a brotar algunos dientes. Los beneficios para el niño son una nutrición óptima, fácil digestibilidad, mayor protección inmunológica, mejor desarrollo intelectual, patrones afectivos-emocionales adecuados, mejor desarrollo dento-maxilar y facial, menor frecuencia de trastornos alérgicos en el primer año, menor riesgo de desarrollar DM tipo 1 en niños con antecedentes familiares y produce menor riesgo de obesidad en etapas posteriores. Para la madre existen beneficios como retracción precoz del útero, disminución del peso ganado por el embarazo, prevención de cáncer de mama y ovarios, fortalecimiento de la autoestima materna, establecimiento del apego madre-niño, satisfacción emocional de la madre, menor costo económico y probablemente menor depresión postparto. Cuando las circunstancias no permiten amamantar al niño o la leche no es suficiente, es necesario complementar los requerimientos nutricionales del niño. La primera opción son las fórmulas de inicio (FI) que tiene una densidad similar a la leche materna de aproximadamente MLR

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67kcal/100ml, se preparan generalmente al 13% sin otro aditivo. Si el niño recibe Leche Purita Fortificada (LPF) deberá ser reconstituida al 7,5% a esta edad, a esto se le adicionara azúcar o maltosadextrina al 2,5% y es necesario agregar un 2% de aceite vegetal para cubrir los requerimientos de ácidos grasos esenciales. La leche de vaca sin modificaciones es inadecuada para los lactantes menores a un año, ya que tiene una concentración excesiva de proteínas, calcio, fósforos y sodio y además es deficiente en ácidos grasos esenciales, vitamina C, E y D. además el hierro, cobre y zinc son insuficiente en cantidad y se absorben pobremente.

TÉCNICA DE LM ADECUADA La técnica correcta de la LM considera - Buena posición de la madre y el niño - Sostener la mama con su mano, formando una “C” - Con el pezón, estimular el labio inferior del RN para que abra la boca. En ese momento atraer al niño hacia la mama, favoreciendo la entrada del pezón y la areola dentro de su boca. - Si el niño está bien adherido al pecho, al succionar, no debería tener dolor. En ese caso retirar la mama de la boca, introduciendo un dedo por la comisura del labio y presionar la encía inferior, para volver a adosar. - Reconocer la succión efectiva. Se escucha la deglución durante la mamada, al finalizar se siente el pecho más blando, el niño queda tranquilo o se duerme y presenta orina y deposición que van variando. - La LM es libre demanda, probablemente sea cada 2 o 3 horas los primeros 30 días y luego cada 3 a 4 horas al final del segundo mes. - La duración de cada mamada dura entre 5 a 15 minutos por lado. - En cada mamada el niño debe recibir los dos tipos de leche (calostro y más grasa), se recomienda alternar la mama de inicio. - Si existen alimentos que el sabor pasa a la leche, pero no quiere decir que al niño le haga mal. Lo que no existe son alimentos que producen cólicos al niño. - La madre debe tomar solo el agua que desee, el aumento de ingesta no aumenta la producción de leche. - El alcohol, las drogas y el cigarrillo se traspasan por la leche, por lo tanto al igual que se evitan para el embarazo, se debe evitar para la lactancia - No deben automedicarse y deben avisar a la persona que prescribe que están amamantando - Al volver al trabajo, es importante considerar el tiempo que demora para el trabajo, horario de entrada y salida. Si no alcanza para amamantar hay que considerar la extracción manual de leche para que el destete sea paulatino.

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Duración de la Leche Materna Extraída según el tipo de conservación Tipo de conservación T° Ambiente Refrigerador Congelador de refrigerador Congelador separado del refrigerador

Tiempo de duración 12 hrs 3 a 5 días 14 días 3 meses

Contraindicaciones de la LM (indicada por médico) -

Infección de la madre con VIH Infección Tuberculosa activa no tratada en la madre Uso de fármacos o drogas que afecten a la madre, la leche materna o al lactante Galactosemia clásica y algunos otros errores congénitos del metabolismo Tratamiento oncológico en curso Indicaciones específicas del médico tratante

Sustancias que se transfieren a través de la leche materna, en caso de indicación de salud, deberá discontinuarse la lactancia -

Altas dosis de Ácido Acetilsalicílico Agentes antineoplásicos Amiodarona Anticoagulantes indandionicos Antilipémicos (excepto resinas) Bromuro Cloramfenicol Drogas Metamizol (Dipirona) Metronidazol Radiofármacos Altas dosis de Yodo (incluso tópico)

6 A 11 MESES La idea es mantener la LM hasta el año con alimentación complementaria. Esta alimentación complementaria se encuentra orientada a aportar todos los nutrientes que el niño necesite a esta edad y lograr el desarrollo normal de la conducta alimentaria. El rechazo inicial a los nuevos alimentos es un fenómeno esperado y no debiera ocasionar un retiro del alimento en cuestión, sino insistir calmada y amorosamente para ir incrementando progresivamente. Algunas recomendaciones para iniciar la alimentación complementaria son: -

La consistencia recomendada es la de papilla o puré Cuando erupcionan los incisivos superiores (8 a 9 meses), la papilla puede ser más gruesa y luego progresivo hasta que sea bien molido con tenedor Cuando erupcionan los primeros molares los alimentos son molidos y cuando brotan los segundos molares, es todo picado.

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La papilla en un comienzo debe tener cereales y verduras, luego se puede agregar carne en cantidad de 1 cuchara sopera de pollo o pavo sin piel ni posta. Se recomienda agregar 2,5 a 3ml de aceite vegetal para 200mg de comida. Para el postre se recomienda el puré de frutas. Se recomienda no agregar sal a las comidas ni azúcar o endulzantes al postre. Hasta los 8 meses se considera alcanzar 200ml de comida entre comida (150ml) y postre (50ml). Son ¾ y ¼ de taza respectivamente. Desde los 9 meses las cantidades son de 200ml de comida y 100ml de postre. La temperatura ideal es de 37°C (T° corporal), evitar enfriar el alimento delante del niño para evitar accidentes por la ansia que se crea. Además no enfriar soplando o probando el alimento del mismo cubierto del niño, ya que se contamina con las microorganismos que crean las caries. Respetar si el niño no quiere más comida, pero vigilar ya que puede asociarse a una enfermedad. No se recomienda mezclar la comida con el postre para estimular la ingesta La cena se puede incorporar alrededor de dos meses después de introducir la primera comida, cuando el niño ya presenta buena tolerancia al almuerzo, por lo que se suspende la leche que corresponde a esa hora. Puede introducir cereales, excepto en niños con antecedentes familiares de enfermedad celiaca, donde se aplaza a los 9 a 10 meses. Se recomienda introducir legumbres (sin cedazo hasta los 12 meses) a partir de los 8 meses. Una porción reemplaza al puré de verduras con carne y se recomienda 1 a 2 veces por semana Introducir pescado y huevo después de los 10 meses en lactantes sin antecedentes de alergia y después del año en niños con factores de riesgo. Desde que el niño recibe comidas complementarias, puede ofrecerle agua, sin adición de azúcar o saborizantes. Puede dar entre 20 a 50ml 2 a 3 veces al día separadas de la Leche. En esta edad se debe incluir el aseo bucal, con un algodón húmedo y al aumentar las piezas dentarias con un cepillo dental pequeño y suave, sin pasta de dientes.

Recomendaciones Generales -

La papilla debe tener la contextura de un puré. Debe introducir otras verduras como porotos verdes, zapallos italianos, zanahorias y betarragas. Las aves: 2 o 3 veces por semana Pescados: 1 o 2 veces por semana Legumbres secas: 1 o 2 veces por semana Huevos: 2 veces por semana Vacuno, equino, cerdo con bajo contenido graso: 1 o 2 veces por semana Frutas: puede ser manzana, pera, durazno, damasco, plátano y naranja. El resto ir incorporando progresivamente.

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SUPLEMENTOS NUTRICIONALES VITAMINA D -

Se debe suplementar con 200 UI al día desde el mes de vida hasta el año de edad, a todos los lactantes alimentados con leche materna exclusiva o fórmula de inicio Las soluciones disponibles en el mercado aportan las 200 UI en 4 o 5 gotas diarias

HIERRO -

En aquellos niños que reciben solo LM o fórmulas lácteas no fortificadas con hierro, se debe iniciar la suplementación profiláctica (1-2mg/kg/día) a los 4 meses de vida y hasta el año de edad.

ZINC -

La suplementación con zinc se recomienda a partir de los 2 meses de vida en los lactantes prematuros alimentados con pecho materno exclusivo y/o fórmulas que no sean de prematuros, a dosis de 3 mg/día hasta el año de vida (dar como solución en 1 dosis diaria)

FLÚOR -

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Una de las medidas más utilizadas para disminuir las caries dentales es el uso de fluoruros en diversas formas; Chile ha privilegiado la utilización del agua potable como medio de distribución del flúor, llegando a una cobertura de 70% de la población, en diciembre del 2004. Los niños(as) menores de 4 años no deben cepillarse los dientes con dentífricos, solo después de esa edad, pueden utilizar pastas dentales (solo de 400-500 ppm de flúor)

12 A 23 MESES En esta etapa la velocidad de crecimiento disminuye, lo que significa un descenso de las necesidades nutricionales. El apetito está orientado a satisfacer las necesidades energéticas, así a medida que se aumenta la densidad energética y la consistencia de los alimentos, disminuye el apetito fisiológico. El niño a esta edad se acomoda al horario familiar, en caso de que el niño tenga un buen estado nutritivo debe quedar con 4 horarios definitivos (desayuno, almuerzo, once y comida). La idea es que el niño comparta con su familia la mayor frecuencia posible en la alimentación, sin interrumpir el sueño ciclo vigilia o entorpecer las actividades diarias de la propia familia. La participación del niño(a) en actividades sociales de los adultos, en conjunto con la televisión y otros medios de comunicación, afectan la oferta y consumo de alimentos y contribuye a establecer patrones de vida sedentarios desde la infancia.

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Es deseable evitar productos de alta densidad calórica, con elevado contenido de grasas, azúcar y/o sal. Estos alimentos favorecen el desarrollo de la obesidad, caries y enfermedades crónicas no transmisibles. Con la aparición progresiva de los dientes, el niño va pasando de una alimentación molida con tenedor a picada pero blanda, luego puede tener trozos de comida pero siempre blanda. Solamente cuando el niño tiene todos los molares (2 años) puede masticar alimentos enteros pero blandos, que se integraran paulatinamente a la dieta. Es necesario, también, que ejercite los labios para lograr el cierre bucal normal, lo que se facilita permitiéndole que coma trozos de alimentos blandos manejados con sus propias manos y también enseñarle a beber de un vaso sin que derrame líquido. No olvidar que el niño(a) debe y quiere aprender la mecánica de la alimentación para hacerse autosuficiente con respecto al acto de alimentarse. En esta etapa erupcionan los primeros molares y se debe incorporar el uso de cepillo de dientes, sin pasta dental, para el aseo bucal. Consideraciones generales sobre LM o Formula Láctea (FL) -

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La LM puede ser reemplazada por FL, especialmente si el niño tiene experimenta alteraciones en el crecimiento somático o en el desarrollo de la conducta alimentaria, o bien si la madre ya no quiere dar o no puede amamantar. La FL se basa en la leche de vaca en polvo al 26 - 18% de materia grasa. Además desde los 18 meses se introduce en el PNAC, Purita Cereal, fórmula láctea en polvo con base en leche semidescremada, cereales, alta en calcio y fortificada con vitaminas y minerales Estas fórmulas deben ser reconstituidas al 10%, con agregado de sacarosa al 2,5% y cereales al 3%-5% según estado nutricional e indicación por el profesional de salud. Puede usarse también leche fluida con 26% de materia grasa con los mismos agregados. Debe limitarse el azúcar y/o el cereal si hay tendencia al sobrepeso, pero no debe limitarse el aporte de leche. A esta edad, el niño(a) debe estar tomando leche materna o fórmula láctea al desayuno (7–8 h) y once (16 h); se recomienda la suspensión de la leche de la noche a partir de los 12 meses (en aquellos niños(as) cuya situación nutricional es deficitaria o los que reciben aún lactancia materna, puede mantenerse). En el caso de no poder suspender el biberón nocturno, una alternativa es cambiarlo de horario, acercándolo al horario de comida, de modo que no se asocie dormir con el uso del biberón. La asociación entre el uso del biberón y la presencia de caries, está demostrado en varias investigaciones No es recomendable reemplazar esta leche por agua u otros líquidos nocturnos que puedan interferir con el ciclo de sueño. El volumen de leche debe completar un total de 400 a 500 ml/día, en caso que este volumen no se alcance debe agregarse otro producto lácteo en el día (queso, quesillo, yogurt, etc.) que contribuya a cubrir los requerimientos de calcio.

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Recomendaciones prácticas para la alimentación sólida: -

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La consistencia de la alimentación sólida debe ser totalmente molida hasta los 12 meses, luego se pueden incorporar algunos alimentos picados según la dentición. Esto va asociado a la salida de los primeros molares y al desarrollo de la masticación y deglución. Crear el hábito de la ensalada desde los 12 meses, progresivamente (inicialmente tomate, betarraga, zanahoria cocida, palta). Entre los líquidos a aportar es recomendable aportar el agua, con un promedio de 200 ml/día. Si se dan jugos de fruta natural debe ser sin agregado de azúcar. El agua debe ofrecerse hervida en aquellas zonas en que no es potable, sin adición de azúcar, miel u otro saborizante, la que puede darse a beber 3 a 4 veces al día. Es necesario establecer diariamente dos comidas al día: almuerzo (11–12 horas) y cena (19-20 horas). Tanto el almuerzo como la cena no deben ser reemplazadas por una mamada o fórmula láctea. Se recomienda que la duración de la alimentación sólida demore entre 20 y 40 minutos cada vez No se debe dar colaciones ni alimentos fuera de las horas señaladas para las comidas principales, salvo excepciones justificadas. Si no fuera posible respetar los intervalos de horarios de alimentación (cada 4 horas), el volumen y/o el aporte de nutrientes, o si está instaurado en el jardín y/o sala cuna, podrán administrarse colaciones saludables

MAYORES DE 2 AÑOS En esta etapa es necesario considerar con más fuerza algunos aspectos psicológicos en relación a la alimentación, ya que el niño(a) adquiere a esta edad la mayor parte de los hábitos alimentarios y preferencias que determinarán en gran medida el tipo de alimentación futura. El niño(a) irá progresivamente siendo capaz de alimentarse por sí solo, en una situación transitoria entre la absoluta dependencia, en el primer año de vida y la independencia del escolar. Es necesario por ello ir educándolo de modo que avance en el desarrollo, apoyándolo según sus necesidades. En esta edad ya el niño se va incorporando aún más a los horarios de alimentación familiar, con la misma dieta, salvo en excepciones dependiendo de la consistencia o el tipo de ingredientes, pueden recibir líquidos en taza o vaso, supervisados por un adulto para evitar accidentes. Pueden además recibir leche fluida, sugiriéndose que ésta sea baja en contenido de grasa especialmente en niños(as) con malnutrición por exceso o con factores de riesgo de serlo. El apetito es individual, si un niño no come la misma cantidad todos los días, puede ser por múltiples efectos no patológicos. Siempre que el estado nutricional y el de salud se mantengan normales. Se recomienda que la distribución del aporte sea mayor en las primeras horas del día y vaya disminuyendo hacia la noche. El desayuno es un horario de alimentación de gran importancia a toda edad, irrumpe el ayuno nocturno y permite reactivar funciones fisiológicas “dormidas”. Según diversos estudios, se ha demostrado que la primera comida del día ayuda a los niños(as) a pensar con rapidez, prestar atención y comunicarse en forma apropiada con el entorno.

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Un buen desayuno debe estar constituido por un lácteo de preferencia de bajo contenido graso, una porción de cereal o pan y eventualmente una fruta, la que puede ser recibida como colación si ésta existe. Las colaciones siguen sin ser necesarias a esta edad. Si no es posible respetar los intervalos de horarios de alimentación (cada 4 horas), el volumen y/o el aporte de nutrientes, o si está instaurado en el jardín y/o escuela, podrán administrarse colaciones saludables. Recomendaciones Alimentarias -

Lo idea es mantener las 4 comidas establecidas en el caso de preescolares y escolares Realizar las comidas en un ambiente tranquilo y familiar Dar alimentos que sean conocidos por el niño, porque aceptan mejor las cosas que consumen sus padres Si consume algo nuevo, ir dándoselo progresivamente Ofrecer alimentos en trozos pequeños para favorecer la utilización del cubierto y así su independencia Dar alimentos de distintos colores para estimular el apetito La independencia y autovalencia es un proceso normal y progresivo que los padres deben guiar entregando las herramientas y conocimientos necesarios para que la toma de decisiones por parte del niño(a) sea correcta. El niño a esta edad comienza a ir al jardín o al colegio y necesariamente depende de la institución, tienen una comida fuera de casa. Por lo que no tienen supervisión, lo que aumenta el riesgo de obesidad y la persistencia de bajo peso o inapetencia en otros.

Recomendaciones etapa Preescolar -

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La etapa de 2 a 3 años se ha definido como una etapa de riesgo nutricional. Los factores que influyen son un elevado requerimiento energético, capacidad gástrica limitada y exigencias que derivan de su incorporación al ámbito social El rechazo a nuevos alimentos es un comportamiento característico de los niños(as) pequeños, aunque el rechazo inicial no debe tomarse como una respuesta definitiva. La exposición reiterada al alimento puede terminar cambiando el rechazo inicial por aceptación y en definitiva constituye una manera de establecer una dieta variada que asegure un patrón alimentario saludable A este conjunto de exigencias se suma la necesidad de adquirir progresivamente independencia que le permita incorporarse a un grupo social. El ingreso a la educación preescolar formal constituye una instancia de aprendizaje del comportamiento social esperado y de importantes avances en el plano cognitivo En la etapa entre 4 y 6 años, los niños(as) se abocan a consolidar los profundos cambios producidos en los dos años anteriores, en este periodo ya se puede integrar la pasta dental.

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Recomendaciones etapa Escolar y Adolescente -

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Durante esta etapa ocurren grandes cambios fisiológicos y psicológicos y los requerimientos nutricionales serán influenciados por los eventos normales de la pubertad y por un marcado crecimiento Como resultado de los cambios puberales los hombres tienen más masa magra, más masa ósea y menos masa adiposa que las mujeres. Lo que diferencian por sexo los requerimientos nutricionales de los adolescentes. La gran variabilidad individual en la edad de inicio e intensidad del estirón puberal, hace que la edad cronológica no sea un buen índice del requerimiento nutricional en ese período El aporte calórico de los macronutrientes es igual a los de un plan de alimentación normal (grasas 25-30%, proteínas 15%, hidratos de carbono 55-60%). En hidratos de carbono no más del 10% de azúcares simples (sacarosa) y 90% predominio de almidones. La proporción de grasas saturadas, poliinsaturados y monoinsaturados debe ser 1:1:1, dando énfasis en los monoinsaturados y a los omega 3. Adecuado fraccionamiento de la ingesta diaria en 3 a 4 comidas principales y si es necesario 1 a 2 pequeñas colaciones saludables de baja densidad energética Valorar la importancia del desayuno y reducir la ingesta calórica en las comidas vespertinas o nocturnas. Reducir ingesta de alimentos hipercalóricos, ricos en azúcar, grasas y sal. Se puede promover a que el adolescente lleve la colación saludable desde su casa. Es importante recordar que la prohibición absoluta de determinados alimentos ricos en calorías puede aumentar el deseo de consumirlos Los adolescentes deben incluir en su higiene oral el uso de seda dental además del cepillado de dientes

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PNAC Es un conjunto de actividades de apoyo nutricional de carácter preventivo y de recuperación mediante la entrega gratuita de alimentos para los menores de 6 años, embarazadas y madres que amamantan hasta el sexto mes post parto, que asisten regularmente a los controles de salud en establecimientos de atención de primaria del Servicio Nacional de Salud o afiliados a FONASA que opten por la modalidad libre elección y afiliados a las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) que cumplan con las normas que establece el Ministerio de Salud para la entrega de los productos del Programa. El propósito de este programa es lograr y/o mantener un óptimo estado nutricional de las embarazadas para asegurar un óptimo desarrollo fetal, una lactancia materna exitosa, y un óptimo crecimiento y desarrollo del niño/a desde la gestación. Programa básico para menores de 6 años, embarazadas y nodrizas con estado nutricional Normal

Programa de Refuerzo para menores de 6 años, embarazadas y nodrizas con estado nutricional Riesgo de Desnutrir o Desnutridas

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CONTROLES Y HERRAMIENTAS DE DSM CONTROL SANO Edad RN 1 Mes 2 Meses

Profesional Matrona Médico Enfermera (40’)

Realizar

Control Madre-Hijo Control Neurosensorial - Tabla Edimburgo, > 11 ptos Derivar a Médico - Rx de Cadera 3 Meses Médico Control 4 Meses Enfermera - Tabla Massie Campbell - EEDP- Pauta Breve 5 Meses Nutricionista Control 6 Meses Enfermera Tabla Edimburgo 8 Meses Enfermera - EEDP - Agregar Cena y Legumbre 12 Meses Enfermera - Massie Campbell - Pauta Breve 18 Meses Enfermera EEDP 2 Años Enfermera - Pauta Breve - Derivar a Odontólogo 3 Años Enfermera (1 Hora) TEPSI 3 Años 6 Meses Nutricionista Control 4 Años Enfermera - Dg Obesidad - Odontólogo 5 Años 6 Meses Enfermera - Presión Arterial - Agudeza Visual - Alta de Enfermería - 6 Años Control Dental

CARACTERÍSTICAS CONTROL SANO -

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Características: Precoz, continuo, integral, participativo Cobertura: o 100% RN a 5 meses. o 90 % 6 meses en adelante. Concentración: RN 2 controles. Lactante: 1-2-3-4-6-8-10-12-15-18-21 meses. Pre - escolar: 1 control anual Escolar: 1 control anual Rendimiento: o 4 por hora sin EDSM. o 2 por hora con EDSM (2-18 meses) o 1 por hora con TEPSI (4 años)

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ESCALA EEDP -

Consta de 75 preguntas, 5 por edad Su puntuación es éxito o fracaso Son 15 grupos de edades entre los 0 y 24 meses La técnica de medición es la observación y preguntas Material necesario: baterías de prueba, manual, hojas de registro y tablas de puntaje Áreas de aplicación o Motora: Motilidad gruesa y de coordinación corporal general y específica (reacciones posturales y locomoción). o Lenguaje: parte verbal y no verbal (reacciones al sonido, vocalizaciones, comprensión y emisiones verbales). o Social: habilidad para reaccionar frente a personas y para aprender a través de la imitación. o Coordinación: comprende las reacciones del niño que requieren coordinación de funciones.

Para la administración del test el niño tiene que sentirse confortable, hay que informar brevemente a la madre o acompañante adulto sobre lo que se realizara, registrar los datos de identificación del niño y calcular edad: -

Cronológica: meses x 30. (días de vida) 16 días en adelante se considera el mes siguiente. El mes sirve para determinar el mes de inicio de la prueba y conversión del puntaje a utilizar. Se inicia por el mes inmediatamente inferior a la edad cronológica Si el niño fracasa en uno de los ítem del mes de inicio, se desciende al mes inferior hasta que apruebe los 5 ítemes del mes Se avanza hacia el ítem superior hasta que no apruebe ningún ítem de un mes

CÁLCULO DE LA EDAD MENTAL La edad mental corresponde al puntaje que se obtiene en el test. Se calcula: -

El mes en el cual el niño responde los 5 ítemes, siendo el mes base. Luego se suma cada ítem extra que responde bien, obteniendo la edad mental del niño o EM = (mes base x 30) + ítemes adicionales

Razón entre EM y EC Se obtiene a través del puntaje obtenido (EM) y la edad en días del niño (EC) Razón = EM/EC Esta razón se obtiene con 3 decimales, para aproximar el segundo decimal.

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Calculo del coeficiente de desarrollo Para obtener el Coeficiente de desarrollo (CD) se convierte la razón en puntaje estándar (PE). Se busca el mes correspondiente a la edad cronológica y se determina el PE que equivale a la razón obtenida, entregando un puntaje: -

Normal: = o > a 85 Riesgo: entre 84 a 70 Retraso: > de 70

TEST TEPSI Su propósito es conocer el desarrollo psíquico en tres áreas: -

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Motricidad: mide movimiento y control del cuerpo o partes de él, incluyendo el equilibrio. Evaluándolo a través de conductas como coger una pelota, saltar en un pie, caminar en la punta de pies, entre otras. Lenguaje: mide el lenguaje expresivo y comprensivo, capacidad de comprender y ejecutar ordenes, manejo de conceptos básicos y vocabulario. Mediante nombrar objetos, definir palabras, verbalizar acciones, describir escenas representadas en láminas, entre otros. Coordinación: mide movimientos y respuestas grafomotrices, en situaciones diversas donde influyen variadas situaciones como control y coordinación de movimientos finos y factores perceptivos y representacionales. Esto se evalúa a través de construir cubos, enhebrar una aguja, reconocer y copiar figuras geométricas, dibujar la figura humana, entre otros.

Es un test para medir de manera gruesa el riesgo o retraso en áreas de alta relevancia. Consta de 52 ítems, repartido en las 3 áreas antes nombradas. -

Sub test motricidad -> 12 ítems Sub test coordinación -> 16 ítems Sub test lenguaje -> 24 ítems

Para la administración del test se necesita la batería de prueba, el manual de administración y el protocolo u hoja de registro. Se aplica a niños de 2 a 5 años 0 mes 0 días. Este test se aplica completo sin excepción de la edad, siendo la técnica de medición la observación y el registro de la conducta del niño frente a las situaciones propuestas. La forma de evaluar la conducta es de Éxito (1 punto) o Fracaso (0 puntos).

PUNTAJES -

Calcular EC Calculo de Puntaje Bruto: se obtiene de la suma de los 3 subtest Este PB se convierte a Puntaje T: se utilizan tablas de conversión según la edad del niño. Convirtiendo el puntaje total y el de cada subtest. Según puntaje se determina el rendimiento en: o Normal: Puntaje T = o > a 40

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o o

Riesgo: Puntaje T30 a 39 Déficit: Puntaje T < 30

Limitaciones en el uso de los Test -

Realizar la evaluación una persona no capacitada y no asegurarse de las buenas condiciones de administración. Intervenir en los resultados o acciones del niño Utilizar normas que no corresponden a la población No considerar la individualidad del niño y esperar las mismas respuestas en todas las áreas.

Flujograma con riesgo o retraso -

Menores de 1 año: derivar a consulta médica para diagnostico e indicación de atención 18 meses: citar a controles por déficit (3 controles, 1 mensual), reevaluación. Si persiste o aumenta, derivar a médico. Si supera el daño continuar con acciones habituales. A los 4 años: citar a controles por déficit (3 controles, 1 mensual), reevaluación. Tomar las mismas indicaciones que a los 18 meses.

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DESARROLLO FÍSICO Y SOCIAL MES A MES 0 – 1 mes

2 – 3 meses

4 -5 meses

6 – 7 meses

8 – 9 meses

10 – 11 meses

12 – 18 meses

19 – 24 meses

2 -3 años

3 - 4 años

4 – 5años

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Fija la mirada en el rostro de la mamá Reacciona frente a sonidos fuertes Aprieta el dedo índice al pasárselo Sonríe Afirma la cabeza Hace ruidos cuando le conversan Toma objetos y se los lleva a la boca Ríe a carcajadas Gira al costado boca abajo Se sienta con apoyo Atrae las cosas con movimientos de rastrillo Balbucea Transfiere objetos de una mano a otra Desconoce a los extraños Se sienta solo Entiende cuando le hablan Se pone de pie con ayuda Trata de comunicarse con gestos Dice disilabos (papá, mamá) Hace chao con la mano Responde a su nombre Se para y empieza a caminar solo Utiliza entre 2 a 3 palabras Responde preguntas simples con gestos Pone atención a un libro o juguete por al menos 2 minutos Sigue ordenes simples Señala partes del cuerpo Pide cosas por su nombre Introduce y saca cosas de una caja Usa conceptos “en”, “sobre” y “dentro” Responde a preguntas simples Usa oraciones Identifica colores Avisa cuando quiere r al baño Expresa ideas y sentimientos Sabe su nombre, edad u sexo Sube y baja escaleras Anda en triciclo Dibuja la figura humana simple Copia una cruz y/o un círculo Habla sobre sus actividades del día Canta una canción Salta en un pie Se viste solo Copia un cuadrado y/o un triangulo

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PAUTAS DE ESTIMULACIÓN PSICOMOTORA 1. Etapa Prenatal (puede oler, escuchar y sentir) Control de embarazo y cumplir indicaciones Prepararse para LM Escuchar música Actividades de relajación Comenzar a estimular bebé (desde el 5to mes se puede sentir) Evitar trabajos pesados y estrés prolongado Dedicar un momento diario para que le hablen con el padre 2. De o a 3 meses (el tamaño del cerebro es 1/3 del adulto y sus conexiones neuronales esperan ser activadas) Acariciar y hablar al bebe mientras lo alimenta, baña o muda Preparar y colocar móviles Acostumbrar a los ruidos normales de la casa, ponerle música Alimentarlo con LM A los dos meses comenzar a ponerlo semisentado con apoyo Repetir los sonidos que hace 3. De 3 a 6 meses (comienza a distinguir colores y seguir objetos con la mirada) Cambiar con cierta frecuencia la ubicación de la cuna o coche, pasearlo Estimular su lenguaje Pasarle objetos que pueda tomar Ayudarlo a fortalecer sus músculos (en la muda) Ponerlo frente a un espejo Aproveche el baño para ser estimulado por otros miembros de la familia Esconder juguetes para incentivar su iniciativa 4. De 6 a 12 meses (etapa clave para el lenguaje) Llamarlo por su nombre Ayudarlo a gatear Estimular los primeros pasos Darle ordenes simples Nombrarle personas, objetos, animales y cosas sin diminutivos Mientras se alimenta, pasarle una cuchara Ayudarlo a reconocer sonidos, olores, sabores y sensaciones táctiles 5. De 12 a 24 meses (razonamientos sencillos y a anticipar acontecimientos) Comenzar a formar hábitos Enseñarle a descubrir nuevos sabores Ayudarlo a desarrollar la observación Dejarlo rayar papeles Enseñarle nuevas palabras Prevenir accidentes

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6. De 2 a 5 años (periodo de gran desarrollo neuronal, se familiariza con los números) Enseñarle a vestirse solo Permitir contacto con naturaleza Facilitar su contacto y juego con otros niños (jardín infantil) Reforzar hábitos Demostrarle su cariño Estimular lenguaje con canto, lectura, conversación y juegos Prevenir accidentes 7. De 6 a 10 años (integración a la sociedad, aprender reglas y a relacionarse) Continuar con formación de hábitos Apoyarlo en actividades escolares Fomentar actividades físicas Fomentar el desarrollo de aptitudes artísticas Respetar su individualidad y sus gustos

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NIÑO PATOLOGÍCO EPIDEMIOLOGIA Se ha visto que la evolución de la natalidad ha disminuido en los últimos años, como se muestra en el siguiente gráfico. Las causas más importantes de este cambio, han sido la mayor educación de la madre y las opciones de entrada al mundo laboral de éstas.

En cuanto a la población chilena -

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16.763.470 de habitantes el 2008 En 15 regiones con un 40% de la población en la RM Ingreso per cápita de US$4,591 (PPP $10.274) Esperanza de vida al nacer de 77,9 años Tasa de alfabetismo de 95.7 % de población bajo la línea de la pobreza de 13,7

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La pirámide poblacional no varía en cantidad de niños pero si en el porcentaje, ya que cada vez la población envejece por una mayor expectativa de vida. En cuanto a la diferencia de sexo, no existe una mayor diferencia. Además las condiciones socioeconómicas proyectan amplias expectativas de vida para los niños de hoy. En los años de escolaridad en Chile, existe una mayor cantidad de hombres, ya que se observa una gran deserción escolar de mujeres. Una de las principales causas pertenece al embarazo adolescente que ha ido en aumento. Se ha demostrado que existe mayor mortalidad infantil con menos años de educación de la madre. La tasa de mortalidad infantil ha disminuido, llegando alrededor de 7.8 x 1000 nacidos vivos. Como se demuestra en el siguiente gráfico.

La mortalidad infantil de Chile en comparación con el mundo, es una de las más bajas de Latinoamérica. Esto se ha logrado gracias a distintas intervenciones que realiza Chile en su población mediante políticas de salud, inmunizaciones y el programa de control niño sano, entre otras. Mortalidad Infantil: N° de defunciones > 1 año x 1000 N° total nacidos vivos

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Las causas de muerte en el niño Pueden ser Intrínsecos y extrínsecos (de la madre y el entorno). Hay que tener claro que los cuidados del Rn son en el siguiente orden: mamá, abuelos y jardines infantiles Las causas importantes de muerte en menores de 1 año son o o o o

Trastornos de gestación Malformación congénita del corazón Malformación congénita del sistema respiratorio Dificultad respiratoria del RN (prematurez)

Mortalidad de 1 a 4 años 1. 2. 3. 4.

Causas externas Anomalías congénitas Tumor Enfermedad del SN

(32.5%) (18.7%) (13.8%) (10.7%)

Mortalidad de 5 a 9 años 1. 2. 3. 4.

Causas externas Tumor Enfermedades del SN Anomalías congénitas

(42%) (17.3%) (13.2%) (11%)

Los egresos (morbilidad) hospitalarios son principalmente por enfermedades respiratorias, seguidas por afecciones originadas en el periodo perinatal, traumatismos, envenenamientos u otras causas externas, enfermedad del sistema digestivo y enfermedad del sistema genitourinario.

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Modelo de atención Integral de Salud

Existe un programa de apoyo al desarrollo biopsicosocial que se preocupa de la gestación, el nacimiento y hasta los 4 años de edad del niño, atendiéndolo en las distintas complejidades según el algoritmo de ejecución GES.

Las personas atendidas a través del sistema GES del 2005 al 2008 fueron alrededor de 5 millones, lo que ha aumentado a 8 millones de casos para el 2010. Las patologías pediátricas que cubre el GES son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. MLR

Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años DM tipo 1 Tratamiento Quirúrgico escoliosis en menores de 15 años Fisura Labio palatina Cáncer en menores de 15 años Infección respiratoria aguda en menores de 5 años Epilepsia no refractaria desde 1 a 15 años Salud oral integral desde los 6 años Prevención de parto prematuro Página 48

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10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

Estrabismo en menores de 9 años Hemofilia Asma Bronquial moderada y severa en menores de 15 años Dificultad respiratoria del recién nacido Fibrosis quística Consumo perjudicial de alcohol y drogas en menores de 20 años Gran quemado Retinopatía del prematuro Displasia Broncopulmonar del prematuro Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro Artritis idiopática juvenil menores de 17 años

DERECHOS DEL NIÑO HOSPITALIZADO

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La Hospitalización genera un quiebre en la vida del niño: o o o

Disminución de capacidad de asimilación Aumento dependencia de otros (emocional) No puede comparar con otras experiencias

Alteración del proceso normal de crecimiento y desarrollo Generando estresores como: o o o o o o o o o

Separación de padres, familia y amigos Estrés persona acompañante (angustia) Inclusión en medio extraño y desconocido Incertidumbre sobre la conducta apropiada (perdida de la rutina) Perdida de la autonomía, control y competencia (principal en los adolescentes) Falta de información Despersonalización (tratar como patología o el n° de cama) Restricción del espacio vital e incomodidad Enfermedad. Dolor y Muerte

La hospitalización forma un grado de alteración en el proceso de recuperación del niño, pudiendo generando el Hospitalismo: enfermedad que se produce en niños menores de 18 meses, que se caracteriza por el deterioro progresivo al mantenerlos en una institución hospitalaria. Depende de cómo enfrente el niño la hospitalización y que experiencias tenga. Los hospitales deben velar para que los derechos sean aplicados en la vida diaria de los niños hospitalizados, estos derechos son: -

Art. 6: Derecho a la vida, supervivencia y desarrollo Art. 24: Derecho al más alto nivel posible de salud

“La hospitalización no debe inhabilitar los derechos del niño” -

Art. 9: Derecho a estar con los padres y hacer apego, además una buena alimentación con exclusividad de LM

Programa UNICEF “Iniciativa del Hospital amigo del niño y de la madre”, que promociona la Lactancia materna, también es importante que el padre presencie el nacimiento de su hijo -

Art. 7: Derecho a nombre y nacionalidad

En el hospital ser reconocido por el nombre y tener identificación clara -

Art. 6: Derecho al desarrollo humano, seguro, biopsicosocial y cultural.

El niño hospitalizado tiene derecho a permanecer en un lugar seguro y adecuado para la rápida mejoría de su enfermedad. Debe estar en un lugar libre de accidentes, que no sea contagiado por enfermedades de otros, libre de ruidos y otras causas que puedan prolongar su estadía. -

Art. 19: Protección contra toda forma de trato negligente, descuido y perjuicio físico o mental. Art. 37: Ningún niño será sometido a tortura

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Mantener manejo al dolor y cuidados paliativos, además de que los exámenes deben ser solicitados solo si van a contribuir a un diagnóstico más preciso, que implique un cambio de conducta terapéutica. -

Art. 12: Derecho a juicio y opinión según su edad y madurez

El equipo comunicara con lenguaje simple y adecuado sobre su enfermedad y la forman en que se realizara su tratamiento. Se puede identificar las situaciones en que el niño pueda optar por una u otra alternativa como: ¿en qué brazo quieres que te pinche?, ¿quieres vestirte o estar con pijama?, ¿Prefieres tableta o jarabe? -

Art. 13: Derecho a buscar y a recibir información

Derecho a ser escuchado, informar y responder sus inquietudes -

Art. 16: Derecho a la privacidad

El niño tiene derecho a la privacidad como colocar Biombos y respetar visitas -

Art. 31: Derecho al descanso y recreación

Derecho a tener espacios y juegos propios -

Art. 9: El niño hospitalizado tiene derecho a mantener contacto con todos aquellos con los cuales tenia vínculo, previo a la hospitalización.

Derecho a tener contacto con las personas que él quiera -

Art. 15: Derecho a libertad de asociación y celebrar reuniones

Derecho a ser hospitalizado con otros niños -

Art. 28: Derecho del niño a la educación y, a fin de que se pueda ejercer progresivamente y en condiciones de igualdad de oportunidades ese derecho.

Favorecer la visita de compañeros y profesores para mantenerlo actualizado en cuanto a los estudios, además tiene derecho a un reanálisis respecto a su permanencia en el hospital.

AMBIENTE HOSPITALARIO -

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Ambiente terapéutico: bienestar hospitalario, sin afectar sus procesos Ambiente Físico: ambiente inanimado, buena iluminación, sonido y arquitectura. Deben ser colores tenues, Ambiente T° neutral de 27 a 28°, aislamiento acústico, luz artificial, indirecta, ángulos redondos en paredes, pisos y paredes lavables, pisos antideslizantes, mobiliario y equipamiento y áreas críticas definidas. Componente Psicológico-afectivo: Interrelación entre distintos componentes como familia, padres y equipo multidisciplinario, Personal adecuado para mantener comunicación entre el equipo en crisis e incentivar al perfeccionamiento y capacitación Página 51

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Los padres tienen que participar en el cuidado del niño, establecer programa educativo y de apoyo e Incentivar la LM exitosa con 10 pasos Observar signos de sobrecarga sensorial, ya que los pacientes se alteran de acuerdo al ambiente que los rodea, tales como: -

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Alteraciones cardio-respiratorias como las respiraciones irregulares, polipnea, bradipnea y/o apnea y bradicardia Alteraciones en el color del niño como palidez, moteado y cianosis Cambios de estado emocional como irritabilidad, movimiento aumentado de las extremidades, hipo, regurgitaciones e hipotonía facial.

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Generalidades RN Patológico El niño patológico, presenta 3 características de gran relevancia en su manejo: -

Falla rápida de los sistemas orgánicos comprometidos, expresado en una menor reserva fisiológica general ante agresiones y enfermedad Expresión clínica diferente al adulto o niño mayor Respuesta diferente a los fármacos empleados

Estas características son atribuibles a su inmadurez. Sistema respiratorio: -

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Mayor labilidad funcional que el adulto Abundante e intensidad de síntomas en fallas respiratoria De vista anatómico y funcional, la estrechez de la VA es responsable de la alta resistencia al flujo de aire La laxitud del soporte cartilaginoso se manifiesta hacia el colapso cuando aumenta el flujo El número de alveolos aumento desde el momento del nacimiento, pero el pequeño tamaño predispone al colapso El pulmón de los adultos poseen canales anatómicos inter alveolares, los cuales no poseen los niños, éstas aparecen desde los 2 años en adelante. La capacidad elástica del parénquima pulmonar que permite retraerse después de insuflarse, es reducida y crece a partir del nacimiento. El sitio de mayor resistencia de la vía aérea es su porción periférica, es 4 veces mayor que en el adulto, es por esto que utilizan la parte superior de los pulmones para respirar, teniendo el nivel inferior de éstos una menor elasticidad generando una mayor resistencia. La caja torácica es menos rígida y se colapsa fácilmente, ya que al haber mayor resistencia inspiratoria no mantiene la pared torácica fija, siendo incapaz de crear presiones altas inspiratorias. El diafragma es menos efectivo por ser plana, su inserción alta y poca cantidad de fibras musculares. Los músculos intercostales no cumplen la función de crear presión negativa para la inspiración. Una diferencia entre el adulto y el niño, es su gran respuesta frente a agentes nocivos en cuanto a la inflamación, que a su vez genera una respuesta exagerada, provocando intensas obstrucciones bronquiales. Existe un hecho positivo en el niño, el cual frente a enfermedades que pueden dañar el tejido pulmonar, logra una regeneración celular sin dejar problemas residuales cuando se toman medidas terapéuticas adecuadas y evitando las infecciones repetidas.

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Sistema circulatorio: -

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El miocardio adulto genera mayor contractibilidad por tener más fibras contráctiles, teniendo un 60% de éstas fibras, en cambio el niño al tener solo un 30% de fibras contráctiles, responde frente a una demanda de oxigeno tisular con aumento de la frecuencia cardiaca, no así en el adulto que incrementa la fuerza contráctil. Cuatro semanas después del nacimiento ambos ventrículos tienen el mismo grosor, solo después aumenta el del ventrículo izquierdo. En cambio con problemas de hipoxia, esto puede generar que se revierta esta situación, generando una hipertensión pulmonar y aumento del grosor del ventrículo derecho para lograr una mayor perfusión como medida compensatoria a la falta de oxigeno Un hecho que influye es la gran cantidad de superficie por donde pierde calor el niño. Esto produce una vasoconstricción, aumentando la resistencia vascular periférica y disminuyendo la frecuencia cardiaca. Esto puede generar situaciones graves cuando existe mayor demanda de O2 como en un paro o shock. El corazón depende de metabolismo aeróbico exclusivo, siendo en el RN mayor que en los adultos, el control autonómico del corazón y sistema vascular, esta poco desarrollado en los lactantes presentando un tono vagal predominante, en comparación al tono simpático del adulto. Es por esto que al tener un enfriamiento, el corazón del lactante responde con bradicardia convirtiéndose en etapa terminal, sino se corrige pronto, produciendo una disminución del débito cardiaco.

Sistema Nervioso -

El sistema nervioso del niño es el que se diferencia más al del adulto En el niño la barrera hematoencefalica es más permeable, permitiendo la entrada de mediadores inflamatorios en las infecciones del sistema nervioso central. En esta edad están más propensos a convulsionar estimulados por fármacos o toxinas, ya que no presentan mecanismos GABA enérgicos que inhiben las convulsiones. Los procesos neuronales son más lentos al no presentar el total de la mielinización y maduración de estructuras nerviosas. Existe una extrema sensibilidad del cerebro inmaduro a las concentraciones elevadas de potasio como iniciador de convulsiones. Estas convulsiones son poco detectables por cualquier persona, lo que las hace más dañinas y graves.

Son estas características, las que aumentan las posibilidades de tener alguna de estas patologías más comunes: -

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Respiratorias: Asfixia neonatal, Distress respiratorio y Membrana hialina Hipoglicemia Hiperbilirrubinemia Hipotermia Digestivo: RGE, NEC HIC

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Prematuro Recién nacido prematuro o de pre término es todo neonato nacido antes de las 37 semanas de edad gestacional. Esto es importante ya que mientras más inmaduro es el niño, más probabilidades tienen de presentar complicaciones. Clasificación RN Prematuro -

BPN: (Bajo peso al Nacer) menos de 2500 g MBPN: (Muy Bajo peso al Nacer) menos de 1500 g

MMBPN o EBPN: (Muy pero muy bajo Peso al Nacer) menos de 1000 g Según el peso al nacer se clasifica como: -

Adecuado para la edad gestacional (AEG): entre el percentil 10 y 90 Pequeño para la edad gestacional (PEG): bajo el percentil 10 Grande para la edad gestacional (GEG): sobre el percentil 90

La importancia y la magnitud del problema, refiere que los dos problemas más importantes en la mortalidad y morbilidad de los RNP son la prematurez y el bajo peso de nacimiento. Entre el 60 a 80% de todas las admisiones a las UCIN están condicionadas por problemas derivados de la prematurez. En Chile entre 1995-2000 la incidencia de RNMBPN fue de un 0.9% de los RNV. Características fisiológicas del RNP -

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Morfológicas: piel delgada y fina por escasez de panículo adiposo, bastante lanugo, cabeza grande, cartílago de oreja muy flexible, escasez de surcos palmoplantares, no se palpan los testículos en niños y en niñas los labios mayores no cubren los menores. La fontanela anterior o Bregma cierra a los 18 meses (2,5-4cm) y la posterior o Lambda cierra a los 2-3 meses (0,5-2cm), tienen que ser blandas, firmes y planas. CC 33-35,5 normal. Termorregulación: escasa grasa parda, desproporción cabeza-cuerpo, poco panículo adiposo, mayor superficie corporal en relación al peso, por lo que pierden calor. Riesgo de hipotermia. Cardiocirculatorias: la FC es más alta que en los de termino, oscilando entre 110-170 lpm, tienden a la hipotensión, foramen oval abierto, por lo tanto tiene más riesgo de patologías como ductus y CIA Ap. Respiratorio: menos surfactante pulmonar que puede ocasionar membrana hialina o distress respiratorio tipo I, tienden a hacer pausas respiratorias breves de 5 a 10 segundos, no se acompañan de cianosis ni bradicardia. Desarrollo Neurológico: disminución de reflejos y tono muscular, por pobre mielinización de vías motoras. Postura “muñeco de trapo” con extremidades en extensión. Tienen conducta de llorar más que el RNT y suelen tener alterado el patrón vigilia-sueño. Digestivas: tránsito intestinal lento, baja capacidad gástrica, tienden a tener reflujo gástrico y menor desarrollo enzimático que dificulta la digestión y absorción de los Página 55

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nutrientes, bajo desarrollo hepático por lo que puede llevar a hiperbilirrubinemia. Los menores de 32-34 semanas no coordinan bien la succión y deglución, teniendo que ser alimentados por SNG. Deficiente desarrollo enzimático. Sistema renal: problemas con la ADH, lo que traduce en la perdida de mucho líquido, aumenta la diuresis (primer día aprox. 40 ml/kg y aumenta a 130 ml/kg o más) y si no se aporta la cantidad de líquido necesaria, tercer a quinto día aumenta la excreción de sodio, lo que produce un riesgo de deshidratación hipernatrémica. También tienden a hiperpotasemia. Líquidos y electrolitos: Primer día las necesidades de líquidos son:  60 a 70 ml/kg/día RN para los que pesan más de 1500 gr  100 ml/kg/día para los que pesan menos de 1000 gr o Aporte de líquidos para el RNP debe ser de 150 a 200 ml/kg/día o Hipoproteinemia favorece producción de edemas Inmunológico: A nivel inmunológico, la madre no alcanza a traspasarle lo necesario (Ig G materna) para afrontar la nueva vida por lo que se encuentra inmaduro y existe un elevado riesgo de infección. Metabólicas: tienden a hacer hipoglicemia e hipocalcemia. También tienden a la hiperglicemia en situaciones de estrés o como consecuencia de la alimentación parenteral. Hematológico: por inmadurez hepática, presentan déficit en síntesis de factores de coagulación lo que produce riesgo de hemorragia, también pueden presentar anemia, y plaquetopenia.

Alrededor del 90% de los RNP con menos de 1500 gr presentan problemas a corto plazo como: -

Membrana Hialina Apneas Persistencia del ductus arterioso HIC: Hemorragia Intracraneana

Enterocolitis Necrotizante Los niños prematuros, sobretodo el de MBPN tienen problemas a largo plazo como: -

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Retraso del crecimiento: Es mayor en los RN BPN, así como en los PEG y AEG pero que han sufrido enfermedades graves. Generalmente existe una recuperación de peso para los AEG explosiva que se ve aumentada en peso y perímetro craneal, no así en la talla. Lo que tiende a una macrocefalia Disfunción neurológica: tiende a la hipertonía los primeros meses, los reflejos primitivos persisten más tiempo, los problemas más frecuentes a largo plazo son: o Trastorno de conducta y dificultad en el aprendizaje: tienden a la hiperactividad y déficit atencional.  Trastornos auditivos: especialmente los de MBPN tienen riesgo de hipoacusia.  Trastornos visuales: la oxigenoterapia en el tratamiento del prematuro puede generar retinopatía del prematuro, puede quedar secuelas

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como fibroplasia retrolenticular. Lo ideal es mantener el tratamiento de oxigenoterapia entre 50-90 mm Hg para disminuir el riesgo. Neumopatía crónica: un pequeño porcentaje de los prematuros puede presentar una displasia broncopulmonar debido a los efectos adversos de las concentraciones elevadas de oxígeno y ventilación mecánica. Para evitar edema pulmonar se debe restringir el aporte de líquidos y recurrir a diuréticos y broncodilatadores, además de una nutrición adecuada.

Factores relacionados con prematurez -

Embarazo múltiple Incompetencia de cuello uterino Enfermedad materna y gestacional Ruptura precoz de membrana Desprendimiento precoz de placenta Infecciones congénitas Anomalías genéticas fetales Reproducción asistida Hábitos tóxicos de la madre Factores sociales, culturales y laborales

Secuelas y seguimiento -

Secuelas respiratorias y neurosensoriales Secuela neurológica severa Parálisis cerebral Retardo severo del desarrollo psicomotor Hipoacusia bilateral severa Ceguera Deserción de la familia a los controles es de un 30% entre los 18 y 24 meses. Cuidados de Enfermería

Medidas para reducir el estrés

Aportar calor y secar

Soporte respiratorio

Manejar medio ambiente

Asistencia después de reanimación

Transporte y hospitalización

Prevenir infecciones

Observar integridad cutánea

Favorecer apego

Valorar factores de riesgo social en la familia

Dg de Enfermería del RNP -

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Alto riesgo de alteración del intercambio gaseoso, RC mayor escasez de surfactante pulmonar Alteración de la nutrición: por defecto RC insuficiencia de los reflejos de succión y deglución Alteración de los procesos familiares RC la hospitalización prolongada y la separación de la familia Página 57

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Riesgo de infección RC deficiencia del sistema inmunitario y los procedimientos invasivos

Alta Hospitalaria -

Criterios o Peso del RNP -> 2000 gr o Alimentación -> reflejo de succión y deglución, correcta técnica de LM o Estado de Salud

Núcleos temáticos de la educación a la familia -

Vinculación afectiva Cuidados básicos Problemas de salud más frecuentes Estimulación del DSM Seguimiento

PROGRAMA DE SEGUIMIENTO DEL RN PREMATURO La mayor sobrevida de los RNMBP se asocia a un mayor número de niños con secuelas físicas y neurológicas. En Santiago la sobrevida en RN con peso de nacimiento < 1500 grs es de 80% y en < 1000 grs es de 70%. El seguimiento es planificado en conjunto con los diferentes profesionales de la salud, también por asistente social, padres de prematuros y entidades de la comunidad. La evaluación básica comprende: -

Crecimiento (peso, talla, CC según EG corregida y tabla OMS) Desarrollo neurológico y sicomotor con EG corregida (EDSM 6 meses, 1-2 y 3 años) Visión (riesgo de retinopatía, fondo de ojo cada 14 días) Audición (sordera o hipoacusia por hipoxia, ruido ambiental, drogas, etc) control c/ 6 meses. Manejo de enfermedades crónicas (respiratorias y neurológica) El periodo mínimo de seguimiento es de 2 años, lo ideal hasta la etapa escolar (7-8 años) El 50% de estos niños son rehospitalizados durante el primer año de vida y un 20-30% el segundo. El RNPR con secuela neurológica y con enfermedad pulmonar crónica tienen mayor frecuencia de hospitalizaciones.

Vacunas MLR

BCG cuando alcance los 2 kg DPT-hib según edad cronológica Evitar vacuna Polio oral en RN hospitalizado Resto de vacunas según edad cronológica Página 58

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ADAPTACIÓN CARDIORRESPIRATORIA DEL RN Cuando el niño nace debe sustituir la oxigenación placentaria por la pulmonar. Factores químicos al pinzar el cordón umbilical, produce una asfixia transitoria bajando el nivel de O2, aumentando el CO2 y un pH disminuido al nacer, estimulan el centro respiratorio poniendo en marcha la respiración. De esta manera el líquido que contiene el pulmón se reabsorbe y es reemplazado por aire. También se encuentran otros factores presentes como: -

Sensitivos: de una Atmosfera caliente, tranquila y oscura, salen a una atmosfera más fría, ruidos y luces Térmicos: Termorreceptores de cara y tórax, Centro respiratorio y Primera respiración Mecánicos: Parto vaginal, 1/3 del líquido pulmonar de los alveolos y las vías respiratorias se elimina por boca y nariz del neonato, Tórax se retrae por un movimiento pasivo y Pequeñas inspiración de aire en las vías aéreas

La tensión pulmonar depende de la cantidad de surfactante pulmonar, mientras mayor surfactante, existe una menor tensión pulmonar, lo que permite una mayor expansión torácica. Cuando existe menos surfactante existe probabilidad de colapso alveolar, que puede manifestarse con distintas patologías. Algunas características de la respiración del RN son: -

Respiración irregular y periodos de apneas Luego se convierten en movimientos eficaces y rítmicos con una FR de 30-50x’ Con un Apgar de 5 a 7 necesita apoyo de oxígeno. Respuesta a la hipercapnia Respuesta a la hipoxemia Reflejo respiratorio HGB del RN 16-17 mg/dll

En cuanto al sistema circulatorio fetal -

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La presión de la arteria pulmonar supera a la de la aorta, pasando la sangre del ventrículo derecho a la aorta por el ductus arterioso La mayor cantidad de sangre va a la circulación sistémica y placentaria, aumentando el retorno venoso de la cava inferior, aumentando la presión de la aurícula derecha por sobre la izquierda. El foramen oval y la presión alta de la aurícula derecha, hace que pasa el 50% a la aurícula izquierda. Esta es la sangre con mayor oxígeno que irrigara las arterias coronarias y cerebrales antes de mezclarse con la menos oxigenada proveniente del ductus.

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Transición Cardiorrespiratoria del RN

Inicio de la respiración

Expande el pulmón y Reduce la resistencia vascular pulmonar

Se cierra placentario venoso)

el sector (conducto

Incremento Pr Aurícula izquierda

Disminuye retorno venoso a la vena cava

Cierre gradual Foramen Oval

del

Descendiendo Pr Aurícula derecha

Por lo tanto con el inicio de la respiración comienza la circulación extrauterina, el agujero oval se cierra funcionalmente cuando la presión de la aurícula izquierda supera la derecha, el cierre anatómico tarda varios meses. El ductus se cierra funcionalmente al pinzar el cordón umbilical. En el caso del conducto arterioso, suele cerrarse a las 15 a 24 horas después del nacimiento por una respuesta a una disminución de prostaglandina E2 circulante. El cierre definitivo se produce a la 3era o 4ta semana. El volumen sanguíneo del RN tras el parto es alrededor de 300 ml, pudiendo incrementarse un 40-50% (100-150 ml) si se retrasa el pinzamiento del cordón. El pinzamiento tardío aumenta la presión en la arteria. El hematocrito normal del RN es de un 50-60%. Características Sistema Respiratorio RN -

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Nariz: Respirador nasal hasta los 3 meses, epiglotis alta, frenillo lingual más largo, lengua pegada al paladar superior dificultando el paso del aire por la boca, mayor secreción de moco, los cilios son más cortos y la mucosa esta menos vascularizada Cuello: más corto y maleable Faringe: más corta y con menor diámetro Laringe: más corta y más alta Tráquea: formada por anillos cartilaginosos incompletos o flexibles existe mayor número de glándulas secretoras de mucus Bronquios: mayor número de glándulas secretoras de mucus

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Bronquiolos: menos distensibles, poseen menor proporción de tejido sostén, menor diámetro, mayor secreción mucosa Pulmones: menor distensibilidad, frecuencia respiratoria aumentada, compensar y lograr el oxígeno necesario para el mayor metabolismo Alveolos: numero disminuido, menor superficie alveolar y de intercambio gaseoso, disminución de la capacidad residual funcional, de la tensión superficial, de la estabilidad pulmonar, de la reabsorción del líquido pulmonar; aumento del trabajo y presión de apertura Caja torácica: blanda, capacidad pequeña, costillas son horizontales, lo que limita en forma importante la expansión de la caja torácica

Mecanismos de defensa del Aparato Respiratorio -

Modifican, purifican y filtran el aire inspirado Eliminan el material de obstrucción de las vías aéreas Reducen al mínimo la exposición a toxinas y alergias potenciales Ayudan a prevenir infecciones Primera línea de defensa contra el medio ambiente

Acondicionamiento del Aire Las vías aéreas superiores, ajustan la humedad y T° del aire inspirado a la T° corporal normal. Cuando falla se produce: -

Enfriamiento Desecación de las secreciones a nivel traqueo bronquial Disminución de la eficacia del transporte mucociliar

Aparato mucociliar -

Atrapa y elimina gran capacidad de partículas aerotransportadas que se inhalan diariamente Los movimientos ciliares están disminuidos en el RN Las glándulas tienen mayor número, tamaño y producción de mucus. Tos poco eficiente por inmadurez del SNC en el RN, aún más ineficiente en RNPR.

Depuración alveolar -

Las partículas que llegan a los alveolos son eliminadas por los macrófagos por medio del aparato mucociliar.

Cierre de las Vías Aéreas -

Normalmente la lengua, paladar, faringe, laringe y esófago actúan en coordinación evitando que los alimentos entren a la tráquea.

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Diagnósticos -

Alto riesgo de alteración del intercambio gaseoso, relacionado con escasez de surfactante pulmonar Patrón respiratorio ineficaz RC prematuridad

Mantener ambiente en 37°C

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Cuidados de Enfermería Educación: cuidados Apego CSV al alta

Eliminación: orina y deposición 1° 24hrs

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ENTEROPARASITOSIS Las características generales son: -

La mayoría se transmite por fecalismo Son prevalentes en niños de sala cunas, jardines infantiles e internados Se presentan con síntomas vagos e inespecíficos Son cuadros crónicos con alternancia de episodios agudos y ausencia de síntomas Tienen síntomas GI frecuentes No comprometen el estado de Hidratación ni equilibrio Hidroelectrolítico

Los signos y síntomas que se pueden observar síntomas Gastrointestinales (Diarrea, Meteorismo y Distensión), síntomas generales (Anorexia, Geofagia, Cefalea y Astenia), síntomas psíquicos (Insomnio, Irritabilidad) y síntomas alérgicos (Prurito nasal o anal y Urticaria)

GIARDIASIS AGENTE: Giardia Lamblia CICLO VITAL: Ingestión de quistes (+25), resisten jugos gástricos, en duodeno se rompen liberando trofozoitos, se adosan a mucosa intestinal causando reacción inflamatoria y deficiencia en la absorción de distintos nutrientes HABITAT: Duodeno DIAGNOSTICO: Examen parasitológico seriado de deposiciones TRATAMIENTO: - Metronidazol 15mg/kg/día c/8hrs x 7 días - Tinidazol 50-60mg/kg/día única dosis - Furazolidona 6mg/kg/día c/6hrs x 7 días

ASCARIASIS AGENTE: Ascaris Lumbricoide CICLO VITAL: Huevos Embrionados -> Larvas Migrans -> Larvas Rabditoide -> Forma Adulta. El 20% se provoca en zonas de lagos en Chile. En Intestino Delgado son liberadas las larvas Migrans, estas penetran hasta los vasos mesentéricos y vía porta llegan hasta la membrana alveolo capilar atravesándola. Las larvas Rabditoide ascienden el árbol respiratorio, llegando a la glotis para luego ser deglutidas, transformándose en la forma adulta capaz de eliminar huevos. CUADRO CLINICO: Se puede observar anorexia, palidez, compromiso del estado general, pérdida de peso, geofagia, bruxismo, obstrucción intestinal y expulsión de parásitos por ano y boca TRATAMIENTO: - Mebendazol solución oral 200mg c/12hrs x 3 días - Albendazol solución oral 400mg dosis única MLR

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PATOLOGIAS DERMATOLOGICAS DERMATITIS DEL PAÑAL Es cualquier reacción inflamatoria que ocurre en el área de piel cubierta por el pañal, puede ser un Síndrome de múltiples causas. Su etiología, puede ser distinta según tipo de causa: -

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Dermatitis de Contacto: o Irritativa (más frecuente) o Alérgica Infecciosas: o Candidiasis o Impétigo Ampollar Inflamatorias o Dermatitis Seborreica o Dermatitis Atópica o Psoriasis Dermatitis de superficies convexas (cara interna muslo, nalgas, genitales y abdomen bajo)

DERMATITIS DE CONTACTO IRRITATIVA Puede ser multifactorial como fricción, maceración, irritación química (orina), activación de lipasas y proteasas de las deposiciones por medio alcalino; y contactantes. El resultado es el daño a la epidermis y una mayor susceptibilidad a la irritación cutánea. Se puede encontrar como forma crónica una descamación, liquenificación, además de hiper o hipopigmentación residual. Tratamiento Cambiar pañales que sean necesarios (mínimo 5) Lavar ropa de bebe con detergente especial

Airear zona, evitando humedad

Aseo local con vaselina líquida

Disminuir ingesta de proteínas en la dieta

Educación a los padres

Evitar lavado frecuente y siempre con agua tibia

Usar barreras protectoras como hipoglos

DERMATITIS DEL PAÑAL CANDIDIÁSICA Se presume este tipo de dermatitis en la Dermatitis Irritativa de más de 72 horas de evolución. Se sospecha cuando existe compromiso de pliegues, placas eritematosas de bordes bien definidos, lesiones satélites, algorra bucal y antecedente de uso de antibióticos de alto espectro. MLR

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Tratamiento -

Tópico -> nistatina o clotrimazol crema + hipoglos o pasta lassar

DERMATITIS SEBORREICA Es una erupción de la piel que afecta a las partes del cuerpo donde hay una gran concentración de glándulas sebáceas. Este cuadro es característico del lactante menor, aparece en los 3 primeros meses y desaparece alrededor de los 8 meses. Se inicia con dermatitis del cuero cabelludo, lo que lleva a costras grasosas adherentes de color amarillo sucio y olor rancio sobre fondo rosado, a esto se le llama costra láctea. La Dermatitis Seborreica de la infancia se caracteriza por poseer placas rojo anaranjadas con escamas grasosas en la superficie. Puede comprometer centro de la cara, cejas, pliegues o ser generalizada. En pliegues puede haber fisuración y sobreinfección por S. aureus y Candida. Ésta puede ser no pruriginosa. Tratamiento -

Consiste fundamentalmente en aseo con vaselina liquida

IMPÉTIGO Es una infección que puede ser producida por un Stafilococo (aureus), un Estreptococo (BHemolítico A) o ambos. Esta enfermedad es muy contagiosa y se ve con gran frecuencia en niños. Provoca una infección cutánea superficial que se manifiesta por costras o doradas que generalmente aparecen en el rostro (peribucal, perinasal), la parte superior del tronco, los brazos y piernas. Es una lesión bien tolerada, que presenta prurito a veces y se relaciona con malas condiciones higiénicas y de saneamiento ambiental. Siempre se presenta como lesión primaria una ampolla o vesícula subcórnea. En el RN la enfermedad comienza en la primera o segunda semana de vida, con aparición de ampollas en cualquier parte del cuerpo, sobre todo cara y extremidades. El Tratamiento consta de Antibiótico y Curaciones.

Separar utensilios de aseo del niño

Educación en administración de medicamentos

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Prevención Lavado de manos Corte y antes y después del cepillado de aseo uñas

Educación en hábitos de higiene a la madre

Evitar rascado de piel y hacinamiento

Cuidados de Enfermería Aseo y Respetar el desinfección de tiempo de objetos del duración del niño tratamiento

Tratar lesiones

Educación en la prevención de complicaciones

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PATOLOGÍAS INFECTO-CONTAGIOSAS PEDICULOSIS La pediculosis capitis es la infestación del ser humano por Pediculus humanus, variedad capitis. La prevención es fundamental y está basada principalmente por una adecuada higiene personal. El mecanismo de transmisión es por contacto directo entre cabeza infectada y una sana. También puede transmitirse por compartir artículos personales y con menor frecuencia ropa de cama. La manifestación clínica más común es el prurito de la zona del cuero cabelludo. El diagnostico se hace por el hallazgo y presencia de liendres en el pelo. El tratamiento se debe aplicar a todas las personas parasitadas y contactos para evitar la reinfección. Se utiliza la Permetrina al 1%, existe en loción que es el tratamiento recomendado en primera línea, pero si no se tiene, utilizar en champú. Se debe aplicar en cabeza seca y dejar actuar por 6 horas antes de enjuagar, luego lavar con champú habitual. Se debe aplicar nuevamente a los 7 días para eliminar la forma juvenil del parasito. Para desprender más fácilmente las liendres, se enjuaga con una solución de ácido acético, que se prepara con una cucharada sopera de vinagre por litro de agua. Finalmente se utiliza peina de dientes finos, ojala metálico, para peinar a ras del cuero cabelludo, mechón por mechón asegurándose de cubrir todo el cabello. En lo posible cambiar y lavar ropa de cama con agua caliente sobre 60°C, además de cambiar los peines. Consideraciones para el tratamiento de la pediculosis: -

Lactante 6 meses, preescolar y escolar: Permetrina 1% Embarazada: Permetrina al 1%

Adulto Mayor: Permetrina al 1% Precauciones: -

No aplicar sobre piel dañada o infectada Suspender en caso de picazón, eritema o edema Evitar contacto con mucosas, inhalación e ingestión No debe ser ingerido En menor de un año, usar bajo indicación medica Contraindicado en pacientes con hipersensibilidad o alergia a los componentes del preparado.

ESCABIOSIS La sarna o Escabiosis es una dermatosis parasitaria producida por el ácaro Sarcoptes scabiei variedad hominis. Es relacionado a problemas sociales, hacinamiento e higiene deficiente.

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El mecanismo de acción es a través del contacto directo con una persona infestada. También puede ser de forma indirecta, que es de menor frecuencia, a través de ropa de cama, toallas, ropa, entre otras. La manifestación clínica más característica es el intenso prurito de la piel, que puede aumentar en la noche o por aumento de la T° ambiental. Las lesiones cutáneas se presentan como vesículas y surcos lineales eritematosos. En el niño la sarna tiende a ser generalizada, pudiendo comprometer el cuero cabelludo, cara, palmas y plantas. También se observan costras y signos de grataje, además es importante el antecedente de familiares contagiados. El tratamiento se debe indicar en forma simultánea al caso y contactos directos. El escabicida (crema o loción) se debe aplicar en toda la superficie, incluyendo el cuero cabelludo y solo respetando la cara. Se aplica durante 3 noches, se descansa 4 días y se repite la aplicación por 3 noches más. Luego de cada aplicación se realiza el baño matinal. Con un tratamiento adecuado, puede aparecer prurito, para esto utilizar antihistamínicos para disminuirlo o lubricar la piel. Si existe sobreinfección bacteriana, indicar ATB y luego tratar la Escabiosis. La ropa personal y de cama deberá ser lavada con agua caliente y planchadas. El lavado en seco también mata al parasito. Consideraciones en el tratamiento antisárnico: -

RN: Vaselina azufrada al 6% Lactantes: Vaselina azufrada al 6% y Permetrina al 5% >3 meses: Crotamitón al 10% Preescolares y escolares: Vaselina azufrada al 6%, Permetrina al 5% y Crotamitón al 10% Embarazadas y nodrizas: Vaselina azufrada al 6% Adultos: Permetrina al 5%

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HIPERBILIRRUBINEMIA Es un hallazgo físico anormal, muy frecuente en el RN afectando entre un 40-60% a los RNT y un 80% de los prematuros. Es el color amarillento de la piel que en el neonato de término normal puede ser fisiológica, pero cuando la bilirrubina sérica supera los 12 o 13 mg/dl. Se considera como un proceso patológico. Alto Riesgo (>p95) -

> 8mg/dl (24h vida) > 13mg/dl (48h vida) > 16mg/dl (72h vida) > 17mg/dl posteriormente

El valor normal de la bilirrubina es < 3 mg/dl y se metaboliza en cinco etapas: -

Producción Transporte Captación hepática Conjugación Excreción

La principal fuente de la bilirrubina es la hemoglobina contenida en los hematíes. Al destruirse los glóbulos rojos, que en el RN tienen una vida media menor, el grupo hem se degrada formando la bilirrubina indirecta o no conjugada, ésta es liposoluble y puede traspasar la BHE. La bilirrubina indirecta tiene que circular unida a la albumina en condiciones normales. Cuando los niveles de bilirrubina no conjugada se elevan, pueden sobrepasar la capacidad de fijación a la albumina manteniéndose libre. Otros factores para que la bilirrubina se mantenga libre, puede ser que exista cantidades bajas de albumina, por una acidosis o existan otras sustancias que compiten por la captación como los ácidos grasos, la vitamina K y algunos fármacos (sulfamidas, salicilatos). La hipoxia, hipotermia (aumenta el consumo de oxígeno y aumenta el metabolismo basal) e hipoglicemia (hipoalimentación que lleva a hipoalbuminemia) disminuyen la afinidad entre la albumina y la bilirrubina. La bilirrubina es transportada hasta el hígado donde es captada por receptores específicos del hepatocito. La bilirrubina no conjugada es transportada por proteínas al retículo endoplásmico para ser conjugada. En el RE es conjugada con el ácido Glucuronico por acción de la Enzima Glucuroniltransferasa. La bilirrubina indirecta en el interior del hepatocito se une a dos moléculas de ácido Glucuronico formando bilirrubina hidrosoluble o bilirrubina directa o conjugada que no difunde a través de las membranas celulares. Existen factores que afectan la conjugación de bilirrubina como: MLR

Hipoglicemia, prematurez, BPN Hipoxia Infecciones bacterianas o virales Página 68

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Neonato prematuro Ayuno prolongado Medicamentos como la ocitocina LM, entrega ácidos grasos por lo que el metabolismo ocupa el tiempo en degradar esto y no ocupa en la conjugación. También puede afectar la conjugación por metabolito de la progesterona que inhabilita este proceso de degradación.

También existe el síndrome de Gilbert, que es un trastorno común transmitido de padres a hijos. Dicho trastorno afecta la forma como la bilirrubina es procesada por el hígado y causa ictericia. Ésta se presenta con fatiga y coloración amarillenta de piel y escleras, que clásicamente aparece en momentos de esfuerzo, estrés e infección o cuando no comen. Finalmente se excreta a través de un transporte activo de la membrana del hepatocito hacia los caniculos biliares como un componente de la bilis al intestino siendo eliminada por las deposiciones. Existen factores que disminuyen la excreción como el ayuno prolongado, la menor movilidad intestinal y ausencia o colonización bacteriana. En los RN mediante la betaglucuronidasa (enzima aumentada en el RN), convierte la bilirrubina directa en indirecta, pasando a la sangre y luego absorbida por el hígado mediante la circulación enterohepatica.

Glóbulos Rojos

Hemoglobina

Globina

Hem

Bilirrubina indirecta

Albumina

Hepatocito

Reabsorción a circulación enterohepatica

MLR

Bilirrubina directa

Excreción por orina y heces

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CAUSAS

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HEMOLITICAS Incompatibilidad ABO Incompatibilidad RH Otras o Alteración MB GR o Déficit enzimático

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NO HEMOLITICAS Aumento de la circulación EH o Hipoalimentación o Obstrucción intestinal Reabsorción/destrucción GR Poliglobulia Disfunción Hepática Déficit Glucuroniltransferasa Hipotiroidismo

Otras causas como: -

Pinzamiento tardío del cordón umbilical: Aumenta los niveles de hematocrito Embarazo gemelar: transfusión de gemelo a gemelo y uno de ellos puede presentar policitemia y el otro anemia.

ICTERICIA ICTERICIA FISIOLÓGICA Inicio después de las 24 horas de vida La concentración sérica de bilirrubina aumenta menos de 5 mg% por día. El Pick en el recién nacido de termino es de 6 a 8 mg% en el 3° y 4° día y disminuye en el 7° a 10° día. Pick en el recién nacido de pretérmino de 10 a 12 mg en el 5° y 6° día y disminuye en el 10° a 15° día. El cuadro se considera benigno.

ICTERICIA PATOLOGICA Inicio antes de las 24 horas de vida La concentración sérica de bilirrubina aumenta más de 5 mg% por día. El Pick en el recién nacido de termino mayor a 12,9 mg% en el 3° a 4° día y persiste más de una semana. Pick en el recién nacido de pretérmino mayor a 15 mg% en el 5° a 6° día y persistente más de 2 semanas. El cuadro es patológico y puede producir complicaciones.

Ictericia no Hemolítica -

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Cabeza y cuello Tronco superior y brazos Tronco inferior Extremidades inferior Palmas y plantas

4-7mg/dl 5-8,5mg/dl 6-11,5mg/dl 9-17mg/dl >15mg/dl

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TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA Se sabe que es tóxico para el SNC, ya que al estar la bilirrubina indirecta es liposoluble, pudiendo traspasar la barrera hematoencefálica produciendo daño. En algunos casos como asfixia, acidosis y sepsis, entre otros, la barrera hematoencefálica se altera y permite el paso al SNC de bilirrubina directa. Por lo tanto en prematuros la barrera es aún más permeable. Una concentración sérica de bilirrubina > a 20 mg/dl, se considera neurotóxica para los RNT y en prematuros > a 15 mg/dl La presencia de bilirrubina en el SNC produce Kernicterus o ictericia nuclear. Esta complicación es rara hoy en día pero ha aumentado a nivel mundial, esto puede deberse al poco tiempo que están hospitalizados post parto (madre e hijo). La bilis no conjugada en el cerebro genera degeneración celular y necrosis, además que en su cuadro grave presenta secuelas de mortalidad neonatal. Se manifiesta mediante rechazo del alimento, succión débil, letargia e hipotonía. Más tarde aparece irritabilidad, llanto agudo, hipertonía y convulsiones. Esta ictericia puede provocar hasta la muerte o dejar con secuelas graves como hipoacusia, trastornos motores o de conducta. Encefalopatía Bilirrubínica -

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Etapa aguda: o Fase uno. Compromiso neurológico general: succión pobre, hipotonía, llanto agudo. Pierde el reflejo de moro o Fase dos: fiebre, convulsiones o Fase tres: espasticidad inicial, hasta normalizar tono Etapa Crónica o Primer año de vida: retraso en DPM o Sordera, retardo mental y otros

TRATAMIENTOS Fototerapia Se indica con una bilirrubina sérica > 15mg/dl. Existen diferentes tipos de fototerapia convencional con luz fluorescente blanca o azul, halógena, etc. La fototerapia simple consta de 6 tubos azules idealmente, a una distancia mayor a 30 cm o alrededor de 15 cm si es un caso grave. A través de la foto oxidación de la Bilirrubina no conjugada, convirtiéndola en fotoisómero de bilirrubina hidrosoluble, éste lo capta el hígado para excretarlo por orina y deposiciones. Eficacia: la que puede variar la eficacia puede ser el ayuno, que este con ropa, entre otras. En caso de hacerlo bien, baja alrededor de 2-3 mg/dl por hora. Cada 4 horas se toman los exámenes. Al darse el alta, el niño se controla a las 48 hrs. Los efectos indeseables son la deshidratación (aumentan 25% las perdidas insensibles), hipertermia, daño ocular, alteración de la deposición, alteración de nutrición y síndrome de niño bronceado (cambia la pigmentación de la piel). MLR

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Problemas Relacionados Alteración del vínculo madre/hijo Hipertermia Descenso de Peso Irritabilidad o somnolencia Rush cutáneo Conjuntivitis Riesgo de daño gonadal

Cuidados de Enfermería Cambio de posición c/4hrs Cambio de protección ocular c/4hrs No lubricar piel Cubrir zona genital Apagar fototerapia al tomar exámenes Balance hídrico estricto y peso Favorecer vínculo madre/hijo

Exanguineotransfusión -

Indicada con valores de Bilirrubina sérica muy aumentada. (mayor a 25mg/dl) Es un recambio de sangre Concentración en la que el neonato está en riesgo de encefalopatía RN con síntomas iniciales de encefalopatía Cuando la tasa de incremento es tal que se pueden alcanzar concentraciones peligrosas de bilirrubina sérica Se prepara una cantidad del doble de la volemia, alrededor de 100ml por kilo

No olvidar que no existe el alta sin antes educar a los padres y/o cuidadores.

Se coloca al bebé boca arriba, usualmente bajo un calentador radiante. Se cateteriza la vena umbilical con un catéter lleno de líquido. El catéter se conecta a un equipo de Exanguineotransfusión, incorporando sondas hacia y desde un recipiente de desechos y una bolsa de sangre donada. Éstas se conectan por medio de una llave de paso de cuatro vías, a la cual también se pega la jeringa utilizada para extraer y reponer la sangre del bebé. La Exanguineotransfusión continúa ahora en ciclos; cada uno de los cuales dura unos pocos minutos. Lentamente, se extrae la sangre del niño y se inyecta el plasma o sangre fresca precalentada. Después de la Exanguineotransfusión, se puede dejar un catéter umbilical puesto, en caso de que se necesite repetir el procedimiento en unas pocas horas.

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VALORACIÓN DE ENFERMERÍA -

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Antecedentes del RN: Edad gestacional, tipo de parto, Apgar, enfermedad crónica de la madre, medicamentos, parto inducido por ocitocina, infección durante el embarazo, alimentación. En el niño ver la coloración, reflejos psicomotores. Factores de riesgo: hipoalbuminemia, ayuno prolongado, hipotermia, hipoxia. Exámenes de laboratorio: PCR, gases arteriales, grupo y RH, hemograma, bilirrubina directa e indirecta, albumina. Examen por capilares. Datos objetivos del examen físico: Bradicardia, saturación y patrón respiratorio, Aspectos psicosociales

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CARDIOPATÍAS La población pediátrica con problema cardiovascular se divide en dos grupos: -

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Cardiopatía congénita: son aquellas malformaciones cardiacas que están presentes desde el nacimiento y se originan durante las primeras 8 a 10 semanas de gestación, por factores que actúan deteniendo o alterando el desarrollo embriológico de aparato cardiovascular. Cardiopatía adquirida: enfermedad que suceden después del nacimiento, que pueden verse en un corazón normal o con problemas congénitos. Se produce por infecciones, reacciones autoinmunes, factores ambientales y hábitos familiares.

CARDIOPATÍA CONGÉNITA -

Se presentan en el 1% de los RNV Representan alrededor del 10% de todas las malformaciones congénitas Es el principal problema cardiológico de la infancia Muchas CC se manifiestan en el periodo neonatal Otras pasan inadvertidas y son detectadas en controles posteriores Si no son tratadas constituyen una de las principales causas de mortalidad infantil El 70% de los niños sin tratamientos fallece el primer año de vida Gracias al avance en los métodos diagnósticos y en las técnicas quirúrgicas, es posible corregir el 90% de los casos

Dentro de las causas podemos ver que: -

Los padres de un 1° hijo cardiópata tienen un 3% de recurrencia en un 2° hijo Un padre o madre portador de una CC tiene una probabilidad de 2-10% que su hijo nazca con una cardiopatía.

Las CC pueden llevar asociadas a otras malformaciones hasta en el 44% de los casos Los factores se pueden diferenciar en 3: -

Factores genéticos (herencia 8%): mutaciones 3% o Trisomía y otros disbalances cromosómicos Factores exógenos o ambientales (2%) o Teratógenos, antecedentes familiares, madre diabética, OH, etc. Multifactorial: poligénico y ambiental (90%)

Estas malformaciones se diagnostican con una ecocardiografía fetal, siendo el principal método en detección prenatal de CC, también permite detectar desde la semana 16 de embarazo y se recomienda solo en situaciones con factores de riesgos (fetales, maternos y familiares). Mientras antes sea el diagnóstico, mejora el pronóstico, ya que se pueden buscar otras anomalías, se planifican cuidados obstétricos y cuidados adecuados postnatales. Cuadro clínico en general: (CISAA)

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1. Cianosis: un porcentaje de la sangre no cumple su paso por la circulación pulmonar, por lo tanto queda desoxigenada. Se separa en periférica y central. Para diagnosticarla existen métodos no invasivos (ECG, Rx de tórax, Ecocardiografía bidimensional con Doppler) e invasivos como el cateterismo cardiaco. La cianosis central de origen cardiaca o pulmonar se distingue de la siguiente manera: PULMONAR CARDIACA Llanto Cianosis disminuye Cianosis aumenta Administración de O2 Corrige cianosis Se modifica poco pero no se normaliza

2. Insuficiencia cardiaca congestiva: se produce por grandes comunicaciones de cavidades al interior del corazón, por lo tanto existe gran recirculación sanguínea al interior de éste. Dentro de las manifestaciones clínicas que produce están: polipnea, congestión pulmonar, cuadros respiratorios a repetición, hepatomegalia, dificultad en la alimentación, retardo de desarrollo ponderal, irritabilidad y sudoración. En estos casos el tratamiento trata: o o o o

Precarga: restricción de volumen, diuréticos y venodilatadores Contractilidad: Digitálico (digoxina), dopamina, dobutamina Postcarga: vasodilatadores arteriales Para terminar con cateterismo y cirugía

Las manifestaciones respiratorias se producen por una sobrecarga del volumen y aumento de la presión de la AI llevando a un aumento de la presión venosa pulmonar. Esto aumenta la presión hidrostática capilar que es seguida por una extravasación de líquido al intersticio pulmonar produciendo edema alveolar y bronquiolar. 3. Soplo asintomático: ruido presente al momento de la auscultación, por presentar un flujo turbulento. 4. Arritmia. Bradicardia (bloqueo AV completo) y taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) 5. Alteración en los pulsos periféricos o o o

Pulsos amplios y saltones: DAP Blandos o impalpables: estenosis aortica Tensos en EESS y débiles en EEII: CoAo

Hay que tener en cuenta ciertas recomendaciones para el cateterismo. Éste nos proporciona información sobre: saturación en las cavidades, diferencias de presión, cambios en el gasto cardiaco y volumen de eyección, posibles anomalías anatómicas. Luego de la evaluación diagnostica se debe entregar la información completa al niño y a los padres. Antes del procedimiento se debe tener en cuenta: una valoración completa (dándole énfasis al pulso), exámenes necesarios, ayuno, aseo en la zona de inserción y vía venosa periférica. MLR

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Consideraciones de enfermería: nauseas, alteraciones del ritmo y hemorragias. Post cateterismo, hay que realizar una valoración completa (sobre todo los pulsos de la zona bajo la toma de cateterismo), temperatura y color de las extremidades. El control de signos vitales cada 15 minutos, colocar vendaje compresivo, reposo de 4 a 6 horas con extensión de las extremidades. Para la planificación del traslado: control de signos seriados en las cuatro extremidades, avisar el traslado, información completa del paciente, vía venosa confiable, SNG según necesidades, preparar “bandeja de paro”, proporcionar estabilidad metabólica y térmica. Por lo tanto: En la valoración se debe preguntar sobre: antecedentes cardiópatas en familia, contacto con teratógenos, escaso aumento de peso y habito alimenticio, infección respiratoria frecuente, dificultades respiratorias, infección estreptocócica del niño. En la inspección se debe tener en cuenta: estado nutricional (escaso aumento de peso), color (cianosis), deformación del tórax, pulsos excepcionales, movimientos respiratorios, dedos en palillo de tambor (Acropaquia). En la palpación: tórax, abdomen y pulsos periféricos; en la auscultación: corazón (soplos), frecuencia y ritmo, calidad de ruidos cardiacos, pulmones (sibilancia, crepitación), PA Evaluación diagnostica (ERECEPP) -

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Examen físico Radiografía de tórax: 1. Tamaño y conformación del corazón 2. Patrón del flujo sanguíneo Electrocardiograma: 1. Control continuo 2. Valoración en una prueba de esfuerzo Cateterismo cardiaco Ecocardiografía Prueba de Hiperoxia Presión en 4 extremidades

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La circulación normal:

Como cualquier líquido y debido al empuje del corazón, la sangre circula desde una zona de alta presión hasta otra donde sea menor, y por el camino de menor resistencia. Normalmente la presión del lado derecho del corazón es inferior a la del izquierdo y la resistencia de la circulación pulmonar es menor que la sistémica, por lo tanto si existe una conexión anormal entre las cavidades cardiacas, la sangre circulará desde la zona de mayor presión (izquierdo- derecho). La sangre oxigenada circula por el lado izquierda del corazón, de ahí, es conocido como defecto acianótico. Si la apertura es pequeña y situada en la parte alta del tabique, la cantidad de sangre es fácilmente compensada con un moderado aumento del esfuerzo cardiaco. Los defectos cianóticos puedes ser provocados por anomalías que generan un cambio de presión, de manera que la sangre es derivada del lado derecho al izquierdo por un aumento de la resistencia vascular pulmonar o por una obstrucción al flujo sanguíneo por medio de las válvulas y arteria pulmonar. También puede provocar cianosis cualquier defecto que permita la mezcla de sangre entre la circulación sistémica y pulmonar.

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Cortocircuito de izquierda a derecha Cardiopatías congénitas acianóticas Obstructiva corazón izquierdo

Obstructiva corazón derecho. Cardiopatías congénitas cianóticas.

Mezcla total

Falta mezcla

CIV Ductus CIA Estenosis pulmonar COA Estenosis aortica

25 – 30% 10% 7 – 10% 6 – 7% 6% 5%

Comunicación intraventricular (CIV) Comunicación intraauricular (CIA) Conducto arterioso persistente (DAP) Conducto aurículo ventricular (CAV) Coartación de Aorta (COA). Estenosis Aortica (EA). Estenosis mitral (EM). Hipoplasia ventricular izquierda (HVI). Tetralogía de Fallot (TF). Atresia pulmonar V. único o A. Pulmonar c/est. Pulm. Ventrículo único. Tronco arterioso Sd. Hipoplasia VI Transposición de las grandes arterias o vasos (TGA o TRV).

TGA TF

5% 7 – 10%

CARDIOPATIAS CONGENITAS ACIANÓTICAS La mayoría de los defectos acianóticos derivan por una conexión anormal, pero otros son producidos por lesiones obstructivas que reducen el flujo de la sangre a diversas zonas del cuerpo. Corresponde al 50% de las CC. En estos casos la sangre oxigenada recircula por los pulmones, saltándose la circulación arterial periférica. Por lo tanto no existe cianosis. El soplo tardío o en maquinaria (Sístole y Diástole), es característico de estas alteraciones Características en pacientes con Shunt de izquierda a derecha -

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Hiperflujo pulmonar Sobrecarga de volumen y dilatación de las cavidades cardiacas Hipertensión sistólica arterial pulmonar Contractilidad cardiaca normal o aumentada

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COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR (CIV) Apertura anormal entre VI y VD. Flujo de sangre desde VI (mayor presión) a VD (menor presión) siendo de izquierda a derecha. CC más frecuente (30%). Sus manifestaciones clínicas dependen del tamaño del CIV: CIV Pequeño: pocos síntomas o ninguno. Se ausculta soplo, además transmite muy poco o nada de presión sistólica (comunicación restrictiva) CIV Amplia: gran congestión pulmonar (Hiperflujo pulmonar) y cardiomegalia (hipertrofia del VD), retraso en el desarrollo ponderal, cansancio al alimentarse, respiración rápida y a veces dificultosa, cuadros respiratorios a repetición. En este caso transmite presión sistólica a la cavidad (comunicación no restrictiva) Para saber el tamaño de la CIV se realiza el siguiente cálculo -

< Resistencia vascular periférica (RVP) y > RV. sistémica (RVS) = mayor Shunt I-D

El tratamiento quirúrgico consiste en cerrar por completo la CIV a través de la sutura en forma directa con puntos o colocando un parche sobre el orificio (de material sintético o pericardio, cubriéndose de fibrina). Las cirugías son abiertas y utilizan circulación extracorpórea (CEC). Pueden ser -

Esternotomía convencional parcial Toracotomía anterolateral derecha

El tratamiento médico indica diuréticos, vasodilatadores y digitálicos.

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COMUNICACIÓN INTERAURICULAR (CIA) Apertura anormal entre aurículas, permite el flujo de sangre desde AI (presión alta) a la AD (presión baja). Corresponde al 10% de las CC y es más frecuente en niñas. Por lo general son asintomáticas si no se asocian con otras CC. En la edad escolar puede haber disnea a esfuerzos moderados o menores. Los tipos son -

Ostium Primun: amplio agujero de comunicación entre ambas aurículas del corazón fetal, que luego disminuye de tamaño para formar el ostium secundum Ostium Secundum Seno Venoso Seno Coronario

En el CIA pequeño pueden ser asintomáticas. También puede presentar cuadros pulmonares o bronquiales frecuentes, menor desarrollo pondoestatural, cansancio al alimentarse o durante el ejercicio y respiración rápida o quejido. La magnitud del Shunt I-D a nivel auricular depende del tamaño del defecto y la relación de la distensibilidad ventricular I-D -

>DVD y Shunt I-D

El tratamiento quirúrgico se realiza por lo general entre los 2 a 4 años y consiste en el cierre completo por medio de la sutura directa de sus bordes o cuando es amplio se utiliza el parche Dacrón. En los pacientes sintomáticos se realiza antes. El cierre mediante cateterismo consiste en el ingreso del catéter por una vena, generalmente vena femoral, hasta el corazón. Éste, atraviesa la CIA y mide el tamaño del defecto para luego colocar un dispositivo (amplazter, que es un tipo de paraguas) que lo cierra por ambos lados.

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DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE (DAP) Es un vaso que durante la vida fetal conecta la arteria pulmonar y la aorta para luego ir a la placenta a oxigenarse. La permeabilidad está condicionada por la baja presión parcial de O2 y un alto nivel de Prostaglandinas vasodilatadoras del tipo E. En el momento del parto, el llanto produce la presión gracias al oxígeno para que estimulen a las fibras musculares y se contraigan, produciendo un tapón de tejido laxo. Debería cerrarse de forma funcional las primeras 10-18hrs y anatómicamente el cierre lleva 10-20 días. Si este proceso falla se trata de un ductus persistente o ductus abierto.

El DAP corresponde al 10% de las CC, siendo más frecuente en los RNP. Las manifestaciones clínicas dependen de la magnitud del Shunt y si es RNP o de RNT. RN Pretérmino

RN Término o lactantes

Cierre farmacológico con En pacientes sintomáticos, cierre quirúrgico Indometacina (AINE En la actualidad se utiliza el cierre a través de cateterismo inhibidor PG) cardiaco con “Coils”. En el RN se introduce el catéter por la El éxito de la terapia es de arteria o vena umbilical. En el caso de ser más grande se utiliza 80% y casi un 25% presenta la vena o arteria femoral. reapertura ductal

Las manifestaciones clínicas, también dependen según RNP o RNT o lactantes RN Pretérmino -

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Pulsos amplios Precordio hiperactivo Apnea Taquicardia o bradicardia

RN Término o lactantes -

Pulsos amplios Precordio hiperactivo Taquipnea Cuadros respiratorios frecuentes Dificultad alimentación Mal incremento ponderal

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Como tratamiento se usa Indometacina o como alternativa se puede utilizar ibuprofeno, que es más accesible y tiene menos RAM (oligoanuria), o también mediante la cirugía se “corta” el ductus y se suturan ambos extremos. También existe otra alternativa que consiste en ocluir con pequeños clips vasculares, esta técnica se utiliza en RNPMBP. Se debe restringir líquidos y se pueden administrar diuréticos. El tratamiento puede producir enterocolitis necrotizante por disminución del flujo mesentérico y alteración de la función plaquetaria.

COARTACIÓN AORTICA (CO AO) Corresponde a un estrechamiento localizado cerca de la inserción del conducto arterioso, que provoca un aumento de la presión proximal del defecto (cabeza y extremidades superiores) y un descenso de la presión distal a la obstrucción. Las manifestaciones clínicas derivan en hipertensión arterial, pulso saltón en los brazos, ausente o débil en las extremidades inferiores y disminución de la temperatura de éstas; también deriva en una insuficiencia cardiaca congestiva (disminuye el gasto cardiaco y aumenta la post carga), soplos, signo de Épsilon, usuras costales, entre otras. Se puede diagnosticar realizando un Ecocardio y palpar pulsos en 4 extremidades. La Coartación aortica en RN + DAP  PgE1, se administra como emergencia, ya que tiene vida media corta.

El tratamiento Médico de emergencia es PgE en SG 5% para que no se cierre el DUCTUS, mientras se prepara para la cirugía, luego se suspende y no quedan residuos del medicamento en el cuerpo. También existe el Cateterismo intervencional donde se puede dilatar el punto mediante la angioplastia con balón. Por último está el tratamiento quirúrgico, el cual puede ser de dos tipos: Flap Subclavio y Anastomosis Término-terminal. -

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Flap Subclavio: Se corta la arteria subclavia y se realiza una anastomosis con la aorta descendente Anastomosis termino terminal: se corta la sección estrecha y se anastomosa el callao aórtico con la aorta descendente.

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CONDUCTO AURÍCULO VENTRICULAR (CAV) Fusión incompleta de los cojinetes endocárdicos. Consiste en un CIA baja que se continúa con una CIV alta y en válvula mitral y tricúspide, formando una gran válvula auriculoventricular, lo que permite que la sangre circule entre las 4 cavidades. La dirección de la sangre depende de la presión determinada por la resistencia pulmonar y sistémica, aunque generalmente es de izquierda a derecha. Frecuente ICC grave o moderada, cianosis leve, soplo, hipertensión pulmonar. Corrección paliativa, se liga arteria pulmonar, y corrección completa es el cierre del tabique y válvulas.

ESTENOSIS AORTICA: Es una obstrucción o estrechamiento de la válvula aortica, provocando resistencia al flujo sanguíneo en el ventrículo izquierdo. Los lactantes con este tipo de alteración presentan pulsos débiles (por una disminución del gasto cardiaco), hipotensión, taquicardia y pérdida de peso.

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CARDIOPATIAS CONGENITAS CIANÓTICAS La magnitud del Shunt D-I depende del grado de obstrucción del flujo pulmonar. Si es leve el Shunt puede ser bidireccional, predominando I-D y si es severa con hipoflujo pulmonar marcado se observa cianosis, mala tolerancia a la actividad física y a la alimentación. Estas cardiopatías con Shunt de D-I se caracteriza por: -

Paso de sangre venosa sistémica no oxigenada hacia la circulación arterial sistémica Ocurre por obstrucción del flujo en el lado derecho del corazón (arterias pulmonares) El Shunt puede estar a nivel auricular o ventricular o ductus arterioso.

TETRALOGÍA DE FALLOT Es la cardiopatía congénita donde confluyen 4 alteraciones: estenosis pulmonar, defecto del tabique interventricular (CIV), cabalgamiento de la aorta sobre el tabique ventricular e hipertrofia VD por la estenosis pulmonar. Debido a esta estenosis la sangre pasa del VD a VI por la CIV, generando hipoxia y cianosis. Si es una anomalía antigua se puede llegar a que el niño presente dedos de tambor (hipocratismo digital), como también manchas en lóbulos de la oreja y mejillas. La TF Corresponde al 10% de las CC en el lactante y un 60 a 70% en niños mayores de dos años.

Las manifestaciones clínicas dependen del grado de severidad de la estenosis pulmonar. -

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Es una malformación evolutiva. Puede presentar cianosis desde el nacimiento o dar en un periodo más tardío, ésta es en grado variable (labios, mucosas) Desaturación arterial importante (cianosis, Policitemia, hipocratismo digital, disnea, fatigabilidad, desnutrición). Las CIV generalmente no dan sintomatología cianótica. En su etapa clásica no manifiestan insuficiencia cardiaca. Crisis anoxémica Soplos

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El tratamiento médico intenta prevenir las posibles complicaciones derivadas de un Shunt D-I como: -

Evitar anemia, administrando hierro que además evita las crisis anoxémica Tratar crisis anoxémica con prontitud, flexionando piernas (RVS), administrando oxígeno y morfina. No alertarse con saturación de 85% del paciente, preguntar su normalidad. Corregir acidosis, hidratación, anemias Administrar aspirina y profilaxis enfermedades infecciosas.

En el tratamiento quirúrgico se realizan cirugías paliativas y luego correctoras. La paliativa se realiza primero con menores de entre 8 a 10kg. Se forma una anastomosis sistémica pulmonar como el Shunt Blalock Taussig, que trata de la unión entre la subclavia y una rama o tronco arterial pulmonar.

La cirugía correctiva cierra el CIV con un parche y luego amplía la salida del VD o estrechez pulmonar. Esta operación se realiza cuando el niño pesa más de 10 kg y se encuentre con una hemodinamia estable.

TRANSPOSICIÓN DE GRANDES VASOS (TGV) En esta malformación la Aorta se encuentra conectada con el VD y la arteria pulmonar con el VI, por lo que requiere de tratamiento urgente. El DA es la única comunicación entre los dos circuitos, lo cual es beneficioso en este caso. El ventrículo izquierdo se encuentra poco distensible e hipertrófico por el poco esfuerzo que realiza. Para el tratamiento en pabellón, primero hay que compensar hemodinámicamente al paciente con la ayuda de la Pg para mantener el DUCTUS abierto y poder compensar de cierta forma el cuadro vascular. Luego se realizan dos cirugías: La primera, llamada Septostomía de Rashkind, es una intervención que abre un orificio entre las aurículas (CIA paliativo) con la intención de mejorar la oxigenación.

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La segunda cirugía es correctiva y se realiza a tórax abierto utilizando CEC. En esta oportunidad se efectúa la corrección de la anomalía y se cierra la CIA paliativa que se había realizado anteriormente.

ESTENOSIS PULMONAR (EP) Estrechamiento en la entrada de la arteria pulmonar, la resistencia ocasiona hipertrofia del VD y descenso del flujo sanguíneo pulmonar, derecho a izquierda.

En algunos casos da cianosis leves e ICC. Los lactantes con estreches grave se tiene cianosis clara, presencia de soplo, cardiomegalia, riesgo de endocarditis bacteriana. Corrección quirúrgica llamada valvulotomía transventricular, tratamiento no quirúrgico es angioplastia con balón para dilatar válvula

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CRISIS ANOXÉMICA Es una crisis cianótica con disminución de la perfusión pulmonar que no puede responder a un aumento de requerimiento de oxígeno. Tiene distintos desencadenantes: -

Fiebre, aumentando la frecuencia cardiaca. Llanto prolongado. Insuficiencias respiratorias. Variaciones espontaneas vasomotoras Alimentación Defecación

Esfuerzos Los signos y síntomas son: -

Aumento de cianosis Irritabilidad y Sudoración Polipnea Acidosis metabólica Flaccidez Sincope Convulsión y Muerte

Hiperactividad Simpática

Aumenta la Contractilidad Infundibular

Aumenta el Shunt de D° a I° Aumenta la Cianosis

Genera Apnea, Bradicardia

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Lo que puede llevar a convulsiones y Muerte

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El tratamiento de esta crisis debe comenzar por monitorización, luego: -

Posición genupectoral. (aumenta RVP y disminuye Shunt) Sedación Oxígeno Morfina 0.2 mg/kg (genera dilatación de la arteria coronaria, disminuyendo la carga en el corazón) Corregir: anemia, deshidratación, acidosis Propanolol 1–2mg/kg/día VO (para mejorar la contractibilidad cardiaca) Repetir morfina si es necesario. También se puede administrar diazepam vía rectal para calmar el estrés Anestesia general Corrección quirúrgica

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (SHOCK CARDIOGÉNICO) Estado en el cual el corazón es incapaz de proporcionar un debito suficiente para satisfacer las demandas metabólicas, puede ser derecha e izquierda. En los niños es secundaria a anomalías estructurales que provocan un aumento del volumen sanguíneo y de presión. La fisiopatología trata de que el sistema nervioso simpático aumente la frecuencia cardiaca y la fuerza de contracción del corazón, generando taquicardia. Como método de compensación el sistema nervioso simpático aumenta el tono vascular provocándose una vasoconstricción periférica, generando: -

-

Una disminución del flujo sanguíneo renal, secundario a este se produce un aumento de la absorción de agua y sodio, aumentando el flujo sanguíneo (aumento de precarga), viéndose reflejado con la presencia de ingurgitación yugular. Se produce un aumento del retorno venoso, aumentando así: la resistencia vascular pulmonar, la resistencia vascular periférica, la post carga y disminuyendo el aporte sanguíneo de las extremidades.

Aproximadamente un 30% de los niños cardiópatas presentarán en algún momento una crisis ICC. El 90% de ellos lo hará en su primer año de vida. El cuadro clínico presenta Cardiomegalia, Taquicardia, Ritmo galope, Extremidades frías, Pulsos débiles, Llene capilar lento, Hipotensión, Congestión venosa (hepatomegalia, ingurgitación yugular, edema periférico) y Congestión pulmonar (disnea, taquipnea, cianosis). El Tratamiento de cardiopatías con insuficiencia cardiaca: -

Precarga: Restricción volumen, Diuréticos, Vasodilatadores y Contractibilidad. Post carga: o La administración de glucósidos digitálicos mejora la función cardiaca por medio del aumento del gasto cardiaco, disminución del tamaño cardiaco, descenso de la presión venosa y descongestión del edema. En pediatría se utiliza la digoxina (por su rápida absorción y escaso riesgo de toxicidad, por su corta vida media). o Dopamina, Dobutamina. Milrinona (lactato)

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ENFERMERÍA EN EL NIÑO CARDIÓPATA HOSPITALIZADO Planificación de la atención: -

Considerar los problemas. Definir prioridades. Diseñar actividades y acciones según los conocimientos.

Obtención historia clínica: -

Anamnesis: datos gestacionales, contacto con teratógeno, enfermedades estreptocócica reciente. Antecedentes familiares: C.C en familia, hábitos maternales. • Antecedentes personales: retardo del crecimiento, edema, intolerancia al ejercicio, desmayos, estridor, morbilidad asociada, entre otros.

Examen físico: -

Estado nutricional Piel, cabeza, cuello y extremidades. Color (cianosis, palidez). Llene capilar. Acropaquia Edema. Pulsos arteriales. Pulso venoso.

En Tórax: -

Inspección frecuencia profunda de respiraciones, retracciones, disnea, asimetría (a veces asociada a cardiomegalia) o Pectum excavatum

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o

-

Pectum carinatum.

Palpación: con las palmas de las manos se puede palpar frémitos. Percusión: en los niños no se realiza, solo cuando hay sospecha de derrame o desplazamiento del mediastino. Auscultación: en punta y bordes esternales (ritmo, frecuencia, soplos, alteraciones de ruidos pulmonares).

Toma de muestra: -

Gases arteriales (arterial o capilar arteriolizado) Veno punciones (yugular externa), yugular interna (experiencia) No usar vías femorales (se reserva para diagnósticos y/o de forma terapéutica). Sedación Equipo apropiado

Problemas: Disminución del gasto cardiaco r/c deterioro en la contractibilidad del miocardio Alteración relación V/Q r/c sobrecarga pulmonar Alteración de la nutrición por defecto r/c disminución de la ingesta por fatiga. Objetivos de enfermería: Ventilación pulmonar: -

Posición Vía venosa periférica, PgE1 en vía exclusiva. Aspiraciones: SOS breves, suaves. Medidas anti reflujos. Oxigenoterapia. (si corresponde) Prevención de infecciones. Pesquisar signos de crisis anoxémica.

Temperatura: Mantener homotermia. Higiene ventilatoria: MLR

Estricta asepsia y antisepsia en niños conectados a ventilación mecánica. Uso de parámetros ventilatorios adecuados. Página 90

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-

Pacientes sedados. Vigencia estricta de gases arteriales. Perfusión periférica (color, temperatura, pulsos, edema). Presión arterial y Frecuencia cardiaca. Pesquisa precoz de crisis anoxémica.

Alimentación: Considerar tipo de alimentación y la forma de administración. Balance hídrico estricto: -

Todo ingreso. Considerar perdidas insensibles.

Medidas de confort y cuidados de la piel: Prevención de complicaciones. Educación

NIÑOS CON ICC Disminución del GC RC defecto estructural, disfunción miocárdica, alteración hemodinámicas Observar cómo se encuentra el niño, verificar si su ritmo cardiaco es adecuado y para lograrlo no olvidar la valoración y el registro de enfermería. Administrar el tratamiento adecuado y oportunamente, valorar también SyS como el Peso, la posición y si se encuentra con edema. La educación al niño y sus padres sobre la ICC -

Características de la ICC Cuidados sobre la administración de medicamentos Posicionamiento Reposo necesario Vigilar ingresos y egresos En qué momento llamar o acudir a un servicio de urgencia

Patrón respiratorio ineficaz RC congestión pulmonar y disminución del GC

DIGOXINA E INTOXICACIÓN DIGITÁLICA La Digoxina es un Cardiotónico. INDICACIÓN: para el tratamiento de la ICC y el control de la velocidad de respuesta ventricular en pacientes con FA crónica. DOSIFICACIÓN: la dosis como en todos los digitálicos, se debe adaptar a las necesidades del paciente. En niños: -

Dosis de carga (solo un día): 0.025mg/kg cada 8hrs hasta obtener la compensación. Dosis de mantenimiento: 0.01 a 0.02mg/kg/día en dosis única o fraccionada.

La dosificación más baja de las indicadas se debe aplicar a los RN y siempre por Vía parenteral. MLR

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CONTRAINDICACIONES: taquicardia o FV. Hipersensibilidad al medicamento, que no excluye el ensayo con otros glucósidos digitálicos, siempre que la sensibilidad no sea cruzada. Bloqueo aurículo-ventricular completo y en 2do grado, parasinusal, bradicardia sinusal excesiva. REACCIONES ADVERSAS: Son muy raras. Puede aparecer ginecomastia, reacciones cutáneas. La mayor parte de las RAM son por sobredosificación, como anorexia, nauseas, vomitos, diarrea, cefaleas, apatía, depresión, alteraciones visuales y manifestaciones cardiacas como bradicardia y arritmias de origen nodal o auricular, que suelen ser el primer síntoma de sobredosis en niños. PRECAUCIONES: utilizar con máxima precaución en casos de bloqueo completo de conducción, síndrome de Adam-Stokes y de Wolff-Parkinson-White, glomerulonefritis, cor pulmonae crónico, trastornos electrolíticos o miocardiopatías. Asegurarse antes de indicar que el paciente no haya tomado en las dos semanas antes. La respuesta en niños es variable, ser cuidadoso con dosis. El medicamento atraviesa la placenta y se traspasa a la Leche materna. Suele existir sensibilidad en casos de infarto al miocardio reciente, insuficiencia respiratoria avanzada o hipercalcemia. Los pacientes con hipotiroidismo son más sensibles a esta droga. La insuficiencia renal puede provocar acumulación del fármaco por lo tanto reajustar dosis. SOBREDOSIFICACION: Los síntomas comunes fueron nombrados anteriormente. Si las manifestaciones no son muy severas, se debe discontinuar el fármaco. Si el síntoma de toxicidad es la hipocalemia debe prescribirse sales de potasio. En casos urgentes de arritmia en las cuales la concentración sérica de potasio esta baja o normal, deberá administrarse potasio al 5% en inyección de dextrosa. Otros agentes que han sido utilizados en el tratamiento de intoxicación por este medicamento incluyen lidocaína, procainmida, propanolol y fenitoína aun de forma experimental. En bloqueos cardiacos, la atropina puede ser beneficiosa.

CATETERISMO Se utiliza como medio diagnóstico, terapéutico y electrofisiológico. Hay que considerar fundamentalmente el riesgo de hemorragia que puede presentar, náuseas y alteración del ritmo cardiaco, entre otras. Antes del procedimiento hay que realizar una valoración completa con énfasis en los pulsos de las 4 extremidades. También en los exámenes y el ayuno correspondiente. No olvidar entregar la información completa al niño y los padres, considerando además la sala de rayos, el aseo en la zona a puncionar y VVP permeable. Después del cateterismo hay que valorar pulsos (importante bajo la zona de ingreso del catéter), temperatura, color de la extremidad afectada. No olvidar tomar control de signos vitales c/15 minutos y cada 1 minuto en arritmias. Tomar presión arterial por riesgo de hemorragias, colocar un vendaje compresivo y cumplir reposo de 4-6hrs con extensión de la extremidad.

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Si se necesita trasladar al paciente es importante: -

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Control de SV seriada, en 4 EE Avisar el traslado Información completa del paciente Uso racional del O2 (ojo en ductus dependiente) VV confiable, evitando multipunción. SNG según necesidad Preparar bandeja de paro Promover estabilidad metabólica y térmica.

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HEMORRAGIA INTRACRANEANA Ruptura espontánea y súbita de vasos sanguíneos por el espacio subaracnoideo. Es producida por inmadurez de los vasos sanguíneos, estos pueden romperse debido a pequeñas agresiones. Esta hemorragia puede ser de origen: -

-

Intravascular, por causa de un trastorno del flujo y volumen sanguíneo cerebral, algún tipo de alteración plaquetaria capilar o una alteración de la cascada de coagulación Vascular, que esta desencadenada por la gran fragilidad de la microvascularización que posee el neonato, puede verse afectada con la presión del canal del parto, el forcep u otro agente externo durante el parto. Extravascular, se puede generar por tener un aparato vascular insuficiente para la capacidad que necesita el neonato y por último a causa del aumento de la actividad fibrinolítica

El 50% de los casos son asintomáticos, el resto sintomático se caracteriza por el abombamiento fontanela anterior (comienzo abrupto), el deterioro neurológico, apnea, postura de extensión y disfunción del tracto encefálico, anomalía del sistema como hipotermia, acidosis y bradicardia e hidrocefalia. Los exámenes diagnósticos son el TAC, resonancia, tomografía y ecografía craneal. Las complicaciones pueden ser infarto hemorrágico periventricular, hidrocefalia post hemorrágica, compresión y desplazamiento de la masa cefálica, HTA intracraneal, ACV hemorrágico e hipoxia, anemia, estupor o coma. En cuanto a los tratamientos se usan medicamentos para retrasar el parto. En prematuros se deben administrar Medicamentos como los B-simpáticos miméticos e indometacina, pudiendo producir una parálisis muscular controlada con bromuro de pancuronio, con este proceso se estabiliza la fluctuación del flujo sanguíneo cerebral disminuyendo los problemas a nivel cerebral. En la valoración de enfermería debemos pedir antecedentes familiares, antecedentes de la madre: tipo de parto, enfermedades crónicas. Antecedentes del RN: edad gestacional ( de 1 año 3. Manual: 4J/kg, DEA > de 1 año No olvidar las 6 H y 5T Hipovolemia Hipoxia Hidrogeniones (acidosis) Hipocalcemia/Hiper Hipoglicemia Hipotermia

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Tóxicos Taponamiento Cardiaco Tensión (neumotórax) Trombosis Traumatismo

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Fármacos usados SVAP Medicamentos Adrenalina/epinefrina Ampolla: 1mg/ml

Indicación Dosis PCR. Bradicardia  0.01 mg/kg sintomática (1:10000:0.1ml/kg)  0.1 mg/kg TET c/3 a 5 min (1:1000:0.1 ml/kg) Sulfato de atropina Bradicardia  0.02 mg/kg iv/io Ampolla: 1 mg/ml sintomática, (dosis min: 0.1 mg, sobredosis de dosis máx. Niños organofosforados 0.5 mg y adol. 1mg)  0.04 a 0.06 mg/kg con TET Lidocaína FV/TV sin pulso  1 mg/kg en bolo Ampollas 2%: iv/io 1 amp: 10 ml  2 a 3 mg/kg por TET 1 ml: 20 mg  Mantenimiento: 20 (0.1 ml: 2 mg) a 50 mcg/kg/min Bicarbonato sódico al Acidosis metabólica  1 meq/kg iv/io 7,5% severa Ampollas de 10cc PCR prolongado equivale: 8.9mEq/10ml de bicarbonato 1ml: 0.89 meq

Observación Repetirse cada 3 a 5 minutos Se inactiva con soluciones alcalinas Dosis menor a 0.1 mg puede producir bradicardia paradójica

 

 

Adenosina TSV Adenocor. Vial de 2ml con 6mg (3mg/ml)



Amiodarona



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TSV/TV PCR por FV/TV



0.1 mg/kg iv/io max  6 mg  0.2 mg/kg iv/io max  12 mg

Lento Con ventilación adecuada Controlar nivel sérico Repetir c/10min de maniobra RCP Monitorizar Bolo rápido Si es iv lo más cerca del Corazón

5 mg/kg iv/io durante 20 a 60 min hasta un máx. de 15 mg/kg

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DIABETES MELLITUS La DM es un grupo de enfermedades metabólicas, caracterizada por la presencia de Hiperglicemia, resultante de un defecto en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o ambas. El valor normal de glicemia en sangre es: -

Glicemia en ayuna de 12 horas 38°C -

La temperatura asciende hasta alcanzar el nivel de fiebre, donde los cambios son varios y constituyen el síndrome febril. Esta fase puede durar horas, días, semanas, meses, dependiendo del proceso causante.

Defervescencia o declinación: Descenso de la T° -

La temperatura corporal aún se encuentra alta pero el hipotálamo está intentando regular la temperatura. Se produce sudoración, piel caliente por la vasodilatación generalizada, poliuria poco concentrada. Las alteraciones hemodinámicas y respiratorias retroceden rápidamente y hay desajustes metabólicos que requieren varios días para su recuperación.

La fiebre se clasifica en -

Continua: Cada 4hrs fiebre, medicar por horario, no comen, hay deshidratación. Intermitente: cada 8 a 12hrs  2 cuadros febriles Remitente: Cuadro sin foco. Reincidente o recurrente: Cuadro febril de 1 semana que se trata y sigue hasta 6 meses  cuadro inmunológico  Leucemia.

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También existe otra clasificación por la duración de la fiebre: -

Efímera o de corta duración: de horas a pocos días Prolongada: más de 7 días Persistente: más de 1 mes con fiebre intermitente (> inmunológicos)

Según intensidad consta de la siguiente clasificación: -

Subfebril: >37,5°C Fiebre ligera: 38 – 38,5°C Fiebre moderada: 38,5 – 39°C Fiebre alta: >39°C Hiperpirexia: > 41°C ej: pielonefritis por Scherichia coli, o neumonías producidas por neumococo (cocaceas Gram +) *Sobre 40°C hay riesgo de convulsión.

Es importante recordar que la fiebre puede ocurrir en múltiples enfermedades no infecciosas, siendo manifestaciones clínicas de enfermedades como: -

Enfermedad del colágeno vascular (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, síndrome de Reiter, vasculitis, osteomielitis) Reacciones de hipersensibilidad (medicamentos y diversos productos sanguíneos) Enfermedades neoplásicas (linfomas, tumores primarios y secundarios del hígado y carcinoma de células renales) Hemorragia (principalmente retroperitoneal, subaracnoidea e intraarticular) Enfermedad tromboembólica (tromboflebitis, embolia pulmonar) Infecciones: ITU, respiratorio, bucal, dental, etc. Quemaduras

A pesar de estas enfermedades, se asumirá que la fiebre de un niño se debe a un agente infeccioso, mientras que los esfuerzos diagnósticos no demuestren otra cosa. Al igual que en los pacientes neutropénicos febriles se deben a considerar portadores de una infección bacteriana grave mientras que no se demuestre lo contrario y el tratamiento es principalmente ATB. Los signos guía de infección son: -

Foco en la boca y faringe en un 25% Tracto respiratorio bajo en un 25% Piel, tejidos blandos e infecciones por catéter en el 15% Nariz y senos paranasales 5% Tracto gastrointestinal en el 15%

La urgencia de las manifestaciones clínicas determina la prioridad de la evaluación y el tratamiento a seguir. Cuando se exige una intervención agresiva, consiste en prevenir un desenlace mórbido o incluso fatal por una enfermedad aguda, fulminante.

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Situaciones en las que es urgente e imprescindible adoptar medidas terapéuticas para lograr un descenso de la T° corporal: -

Hipertermia post anestesia  Vecuronio (Coadyuvante de anestesia general) Golpe de calor Convulsiones febriles Delirio secundario Alteraciones del nivel de conciencia Hipertermia

En contraste, la presentación clínica de un paciente crónicamente enfermo, que sufre una condición conocida que no amenaza su vida y consulta por fiebre, no exigirá un tratamiento urgente. Mientras se realiza la historia clínica es importante recordar que los bebes y niños pequeños experimentan fiebres más elevadas y prolongadas, incrementos más rápidos y mayores fluctuaciones de la temperatura que los niños mayores y los adultos. En los bebes y niños pequeños, las fiebres extremadamente altas pueden causar convulsiones, por lo que es preciso tomar las precauciones adecuadas en tales casos. Las causas frecuentes de fiebre en la población pediátrica incluyen varicela, síndrome croupal, deshidratación, meningitis, parotiditis, otitis media, pertusis, rubeola, sarampión y amigdalitis. La fiebre también puede presentarse por efecto de medicamentos. Toda evaluación debe incluir el contacto con familiares y otros individuos enfermos en la comunidad (guardería, escuelas, etc.). En casos de fiebre pueden consultar por: -

Pirexia  Elevación de T° Cardiovasculares  HTA Respiratorios  Taquipnea (aumento FC) Neurológicos  Decaimiento (1er signo de pirexia), convulsiones, irritabilidad. Osteomusculares  Mialgias, astralgias. Digestivos  Inapetencias, Vómitos. Metabólicos  Aumenta el metabolismo basal Hematológicos  Petequias por rompimiento capilar

La fiebre en niños menores de 2 meses es infrecuente y debe considerarse seria. Los cambios de comportamiento pueden ser indicación de enfermedad. Muestran susceptibilidad, irritabilidad sin poder ser consolados, lucen apáticos y se alimentan insuficientemente o pueden no alimentarse. En general la terapia antipirética solo está indicada cuando el diagnostico se encuentra claro. Se debe considerar cuando la fiebre es debilitante, la sintomatología es importante y/o afecta funciones del SNC. MLR

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Una conducta adecuada sería no tratar fiebres bajas ( de 33% de la SCQ Mortales: más del 50% de la SCQ

Según la localización de la quemadura, existen zonas en el cuerpo que son neutras y otras especiales: -

Las zonas neutras: zonas de poco movimiento y la retracción que sufre durante la cicatrización es menor, por esto la posibilidad de dejar secuelas funcionales es menor. Las zonas especiales: son aquellas zonas estéticas y funcionales o pliegues de flexión de gran movilidad y capacidad de extensión. Aunque no son vitales, se consideran de suma gravedad.

Para evaluar la gravedad, se consideran distintos factores como la extensión, localización, profundidad, agente causal, edad del paciente, patología asociada, lesiones concomitantes, condiciones socioeconómicas y culturales, tratamiento previo y tiempo entre accidente y primera atención. El criterio de hospitalización está fundamentado en el análisis del caso individual considerando cada uno de los factores pronósticos de gravedad.

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Pacientes quemados candidatos para hospitalización, deben cumplir estas características: -

Quemaduras tipo AB y B > de 6% SCQ en menores de 2 años Quemaduras tipo AB y B > de 10% SCQ en menores de 10 años Quemaduras tipo AB y B > de 20% SCQ en mayores de 10 años Quemaduras tipo B > de 5% SCQ Quemaduras importantes de cara, manos, pies, genitales, perineo y articulaciones mayores Quemaduras respiratorias y/o lesiones por inhalación Quemaduras eléctricas y químicas de importancia Quemaduras con trauma, con enfermedades importantes preexistentes y con grandes deficiencias socioeconómicas

Criterios para solicitar traslado a UCIP -

Paciente quemado en 40% o más de su superficie corporal Paciente con quemadura de la vía aérea Paciente quemado 15%, siendo cardiópata, nefrópata o hipertenso Shock Natremia en niveles iguales o superiores a 150 mEq/ L

En el diagnóstico del paciente quemado se debe considerar -

La extensión de las quemaduras, mediante la gráfica de Lund y Browder en niños La profundidad de las quemaduras, mediante las clasificaciones de Benaim ConverseSmith o ABA. La localización de las quemaduras, considerando las áreas funcionales o estéticamente especiales. La edad del paciente (extremos de la vida) La gravedad, según Garcés modificando por artigas (2 a 20 años) o Garcés modificado por artigas y consenso Minsal de 1999 (< 2 años)

Edad Adultos

2 a años

< 2 años

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Clasificación recomendada Garcés

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Descripción Edad +% quemadura Tipo A x1 +% quemadura tipo AB x2 +% quemadura tipo B x3 Garcés modificado por artigas 40 – edad +% quemaduras tipo A x 1 +% quemadura tipo AB x2 +% quemadura tipo B x3 Garcés modificado por artigas y consenso Minsal de 40 – edad 1999 +% quemaduras tipo A x 2 +% quemadura tipo AB x2 +% quemadura tipo B x3 + constante 20

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Pronostico de gravedad: < a 70 puntos sin riesgo vital; > a 70 puntos con riesgo vital. El índice de gravedad más el puntaje de otros factores se traduce en la siguiente valoración 1. Leve: 21 a 40 pts. Sin riesgo vital; Atención ambulatoria, excepto las localizaciones en las zonas especiales: cara, genito-perineal y manos 2. Moderado 41 a 70 pts. Sin riesgo vital, salvo enfermedad graves y Hospitalización en unidad quemados 3. Grave 71 a 100 pts. Con riesgo vital y Hospitalización en unidad de cuidados intensivos 4. Críticos 101 a 150 pts. con riesgo vital y hospitalización en cuidados intensivos 5. sobrevida excepcional > de 150 pts. con riesgo vital y hospitalización en cuidados intensivos Dentro de las alteraciones sistémicas, todo el proceso que involucra una quemadura se desarrolla de acuerdo a una dinámica, que consta de 4 periodos. 1.- Periodo de reacción inmediata (RI): 6 a 8 primeras horas, comprende el shock primario o neurogénico con dolor, temor y ansiedad. Las primeras 3 horas son las más críticas.

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2.- Las alteraciones texturales y humorales (ATH): en este caso tendremos pacientes con edema pero a la vez deshidratados. Por lo tanto se debe aumentar la volemia, pero no deshidratar por los edemas.

Estas alteraciones en los órganos y los sistemas son: -

-

Sistema respiratorio: edema septo-intraalveolar (influye en el intercambio de gases) Tubo digestivo: isquemia de mucosas y vasoconstricción capilar que originan necrosis (ulceras de Curling), depresión funcional que facilita la invasión de endotoxinas de la flora intestinal a la circulación, en el hígado existen disturbios metabólicos y pérdida de la potencialidad de desintoxicación. Sistema Renal: La hipotensión arterial estimula los receptores alfa y producen una vasoconstricción refleja generalizada en ambos riñones para regularizar la P. Arterial. La hipotensión activa el aparato yuxtaglomerular del sistema renina-angiotensinaaldosterona (mecanismo de defensa). Si este mecanismo no es suficiente y persiste el estado isquémico puede ocasionar desde IRA a IRC, necrosis tubular y llevar a la muerte.

Por lo tanto se verán 2 fases clínicas en la ATH: -

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Fase de retención: dura los primeros 3 a 4 días del periodo: edema, oliguria, intenso desequilibrio hidroelectrolítico (retención Na y H2O) Fase de eliminación: a partir de los 3 a 4 días de quemado: existe poliuria y desaparece el edema

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3.- Periodo intermedio y de recuperación (2da semana a 3 meses) o o o

Etapa de transición: donde se normalizan todas las funciones alteradas Etapa útil: tratamiento local de las quemaduras, con injerto lo antes posible, después de eliminar las escaras (plazo máx. 2 meses) Etapa complementaria: se efectúan injertos complementarios. También se considera en este periodo la respuesta metabólica y la posibilidad de complicaciones, una posible infección.

4.- Fase de recuperación: se inicia desde el 1er mes luego de cubrir las superficies cruentas y puede durar toda la vida. Se incorpora la rehabilitación integral con terapia física, ocupacional, psicológica y reorientación educacional.

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TRATAMIENTOS DE LAS QUEMADURAS Objetivos: o o o o o

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Preservar la vida Mantener/recuperar la forma Mantener/recuperar la función Mantener/recuperar la estética Marco psicológico adecuado

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QUEMADURAS POR LLAMA La prioridad es extinguir la llama, haciendo rodar al paciente por el suelo, aplicando mantas o abrigos o utilizando agua o espuma antiincendios. Es importante retirar las ropas quemadas, además de anillos, pulseras y adornos metálicos para evitar el efecto de torniquete que produce el edema. Si la ropa está adherida a la piel, no tirar, sino recortarla. Cubrir a la víctima con paños limpios o mantas (no necesariamente estériles). No enfriar con agua (el agua fría solo se debe aplicar en quemaduras de poca extensión, si se aplica en superficies mayores al 10% se corre el riesgo de hipotermia). QUEMADURAS POR QUÍMICOS En casos de quemaduras químicas se debe tratar de identificar precozmente el agente causal con el fin de instaurar terapias específicas. Como medida inicial se recomienda desnudar al paciente y eliminar las ropas que contengan el químico. Luego irrigar las lesiones precozmente, al menos durante 30 minutos. En casos específicos continuar la irrigación durante horas hasta que desaparezca la sensación de quemadura. Si es en un químico en polvo deberá cepillarse y lavarse con agua. No es recomendable utilizar sustancias neutralizantes. Es importante no olvidar que las lesiones en los ojos requieren irrigación permanente. QUEMADURAS POR FRÍO La primera medida es retirar la ropa húmeda y comenzar el descongelamiento con inmersión en agua tibia entre una T° de 40 a 42°. En este periodo se genera mucho dolor que hay que tratar con analgésicos potentes. Este proceso se debe realizar hasta que la piel se vuelva eritematosa en los puntos más distales, generalmente a los 30 minutos. Después del deshielo rápido, se deben aspirar las ampollas, dar profilaxis antitetánica y administrar aspirina o ibuprofeno para bloquear la producción de prostaglandinas F2 alfa y tromboxano. Elevar sitio para disminuir edema y aplicar bacteriostáticos tópicos. Es recomendable hidroterapia con movimientos activos y pasivos para no perder la función. En este tipo de quemaduras no se utiliza la cirugía temprana. Solamente en caso de necesidad se realizara escarectomia para descomprimir miembros. QUEMADURAS ELÉCTRICAS El tratamiento en el lugar es separar a la víctima de la fuente eléctrica. Esta acción se lleva a cabo debidamente aislados con guantes o suprimiendo el paso de corriente desconectando el transformador del domicilio. En las víctimas de una descarga de alto voltaje, lo que habitualmente se produce es un desplazamiento o caída debido a que se trata de una corriente alterna con una gran diferencia de potencial. Por este motivo, el primer principio terapéutico en estos casos es el manejo idéntico al de un enfermo Politraumatizado.

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La evaluación y manejo inicial del paciente quemado por electricidad, es el de un paciente de trauma. Se aplica en su evaluación y manejo el ABC del quemado que se sintetiza de la siguiente manera: A. B. C. D. E. F.

Vía aérea con control de columna cervical Ventilación Circulación Déficit neurológico Exposición con cuidado temperatura ambiental Resucitación de fluidos

Para mantener la ventilación, hay que administrar oxigeno humidificado por máscara, Examinar VA para detectar daños por inhalación: pelos de fosas nasales chamuscados, material carbonizado VA superior y/o edema o signos inflamatorios en VA superior. Además Mantener VA permeable mediante la intubación endotraqueal en trauma cervical asociado, trauma torácico severo asociado o edema agudo de VA que es daño por inhalación grave. En caso de intubar pasar ventilación mecánica. Evaluar la exposición o Evaluar al paciente por delante y por detrás. Calcular extensión de quemaduras con ayuda de esquema por edad y estimar profundidad de las lesiones o Envolver en gasas limpias (No necesariamente estériles) abrigar mediante mantas de traslado o sabanas para minimizar la perdida de calor, y control de la T° ambiental, de manera de evitar la hipotermia. o No aplicar antimicrobianos tópicos, cremas ni geles o Cabecera elevada a 30° para limitar la formación de edema facial. o Elevar extremidades quemadas por encima del tórax En estos casos es necesario el traslado del paciente, ya que el tratamiento local de un quemado agudo grave debe realizarse en una unidad especializada. Por lo tanto, para el traslado se requiere. o o o o o o o

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Paciente reanimado y estabilizado Vía venosa permeable Quemadura cubierta Sonda nasogástrica y sonda vesical instaladas Momento oportuno, traslado rápido Paciente acompañado Centro de referencia informado previamente

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En el hospital está la etapa de la atención que además incluye medidas como la Historia clínica (mecanismos y condiciones en que se produjo la lesión, y hora del accidente), además se investiga la existencia de comorbilidades, se diagnóstica la profundidad y extensión de las quemaduras, se administra analgesia y sedación con opiáceos y BZD en caso de intubación y ventilación mecánica, se realiza cateterismo urinario para monitoreo de diuresis, se protege de la contaminación, se evita enfriamiento manteniendo una normotermia permanente y se realiza evaluación secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas. Dentro de los Exámenes básicos iniciales, se encuentra el Hemograma, GSA, ELP, pruebas de coagulación, perfil bioquímico, clasificación de grupo y Rh, Rx de tórax, ECG y enzimas cardiacas en quemaduras eléctricas a alta tensión y niveles de COHb si corresponde. El Tratamiento en unidad de paciente crítico (UPC) consta de Revisar la historia, plazos transcurridos desde el accidente, procedimientos realizados en el sitio del accidente y servicio de urgencia, además del volumen de líquido administrado. Es importante hospitalizar idealmente en unidad de aislamiento con uso de ropa estéril y aislamiento de contacto. En la Vía aérea debe evaluarse: o La capacidad de ventilar adecuadamente o La columna cervical debe ser asegurada a menos que no haya evidencia de daño en paciente quemado politraumatizado. o Establecido el diagnostico de injuria inhalatoria el paciente debe intubarse. En la Ventilación: o o o o o

Asegurar ventilación y oxigenación Apoyo ventilatorio invasivo según corresponda Control gasométrico seriado según necesidad Rx de tórax seriada al menos diaria Considerar estudio fibroscópico para diagnóstico o descarte de quemadura de vía aérea.

Asegurar en la Circulación: o o o

accesos vasculares periféricos y central si corresponde Línea arterial para monitoreo y exámenes Aporte de volumen debe ser realizado en base a la estimación previa de la extensión y profundidad de las quemaduras.

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El aporte de volumen debe ser realizado en base a la estimación de la extensión y profundidad de las quemaduras. Primeras 24 horas contadas desde la hora en que ocurrió la lesión. Suero ringer lactato o fisiológico cuyo volumen se estima en base a la fórmula de Parkland. Fórmula de Parkland para resucitación quemaduras en niños: 4ml x SCQ (%) X peso (kg) = total + NBA Necesidades basales Agua (NBA): o o o

100ml por kilo peso primeros 10 kilos 50 ml por kilo pesos seguidos 10 kilos 20 ml por kilo peso >20 kilos

El volumen calculado es solo una estimación referencial, por lo que la reposición debe ajustarse al monitoreo. Este se basa en parámetros clínicos y de laboratorio, de los cuales el más importante es la medición de la diuresis horaria (cc/kg/hr), siendo el valor normal en niños quemados de 1 a 2cc/kg/hr.

CÁLCULOS DE HIDRATACIÓN Cálculo de la superficie corporal total SCT (m2)= (peso x 4) + 7 90 + peso Pérdidas insensibles (ml/día) PI = NBA X 0,45 Pérdidas por superficie quemada (ml/hr) PSCQ= (25 + % superficie quemada) x SCT Monitorización: -

Debito urinario: debe mantenerse al menos 1 ml/kg/hr PA, presión venosa central: dentro de rangos normales por edad Hematocrito: Debe volver a la normalidad entre las primeras 24 a 48 hrs. El balance hídrico: en estos pacientes no es un parámetro confiable, pues las pérdidas insensibles de las zonas quemadas habitualmente están subestimadas.

El segundo día la reposición de volumen debe ser realizada de acuerdo al monitoreo. El uso de albumina al 20% para mantener concentración plasmática ≥ 2,5g%.

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El soporte nutricional en todo paciente quemado que ingrese a la UPC debe ser evaluado por el equipo de nutrición. El objetivo es otorgar soporte nutricional lo más precoz posible en la medida que las condiciones clínicas lo permitan antes de las primeras 24 hrs de ingreso a UPC, además asegurar aporte de micronutrientes. Para usar la vía digestiva, oral o por sonda enteral. Instalación de SNY en pabellón si corresponde. La dieta que se utiliza en pacientes quemados es hiperproteica e hipercalórica, por sus necesidades especiales para regenerar tejidos. La nutrición parenteral es de excepción; usar en caso de no lograr adecuado aporte calórico y proteico por vía enteral. La idea es llegar a metas calórico proteicas lo antes posible. Tener en cuenta la prevención de ulceras de estrés en estos pacientes según protocolos locales. El uso de analgesia en infusión continua, al ingreso se mantiene según los protocolos locales. Fármacos Analgésicos para pacientes quemados pediátricos

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Fármacos Opioides para pacientes quemados pediátricos

Para la prevención y control de infecciones no se recomienda el uso profiláctico de ATB ya que no tiene beneficios. Existe la toma rutinaria de cultivos de superficie al ingreso y luego toma de cultivos cuantitativos y biopsia tisular. También hay Toma de hemocultivos, cultivos de secreción traqueal, urocultivos y otros en forma seriada. Incluir estudio para hongos. En pacientes grandes quemados se debe preferir la nutrición enteral por sobre la parenteral y solo debe usarse esta última cuando el intestino no funciona como en los casos de fistulas entéricas, pancreatitis severa o íleo prolongado. -

-

Parenteral: la vía endovenosa puede utilizarse en la etapa inicial para aportar agua y nutrientes suplementarios (minerales y micronutrientes). El acceso venoso central acarrea el riesgo de infección y sepsis. Enteral: La alimentación enteral precoz y continua se ha asociado a un mejor pronóstico. Se aconseja iniciarla dentro de las primeras 6 hrs desde la injuria y a través de una sonsa ubicada idealmente en posición post pilórica. Ante la imposibilidad de instalar una vía en el intestino delgado se recomienda ocupar la vía gástrica.

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Se realiza profilaxis antitetánica en caso necesario y además solo se seleccionara gérmenes de mayor poder patógeno y el dg de infección se debe hacer con estudio bacteriológico. El estudio histológico indicara si existe o no invasión de microorganismos en tejido sano. TRATAMIENTO LOCAL DE LAS QUEMADURAS Los principios generales de la reparación en quemaduras pueden producirse espontáneamente o requerir de procedimientos quirúrgicos para conseguirla. El factor determinante del pronóstico es el potencial regenerativo de la piel el que depende de la población celular indemne, principalmente de queratinocitos, y su viabilidad la que, a su vez, está condicionada fundamentalmente por la eficacia de la perfusión. Los procedimientos reparativos se orientan en dos sentidos: En las quemaduras de espesor parcial en las que se aprecie una población de queratinocitos susceptibles de reparar espontáneamente (A-ABA): protección de los queratinocitos viables. En cambio en las quemaduras de espesor total o en aquellas de espesor parcial en las que se estime que la población de queratinocitos indemnes es demasiado escasa para conseguir la epidermización espontanea o no hay condiciones para asegurar su perfusión (B-ABB): escarectomia precoz y cubierta inmediata. Etapas evolutivas de una quemadura I.

II. III. IV.

V. VI. VII.

Primera curación: es el primer contacto que tiene el paciente con el equipo de salud, se debe evaluar en forma precisa y realizar el diagnóstico de gravedad y proceder a la limpieza y curación de la herida. Delimitación de la escara: proceso local válido para quemaduras AB y B, se definen con exactitud la extensión y profundidad del área quemada Eliminación de la Escara: Se realiza en las quemaduras tipo B, entre el 5° al 7° día de evolución de ser posible Preparación de la superficie: Una vez que se elimina la escara queda la superficie cruenta e irregular, no del todo limpia, debe ser aplanada con reacción alcalina, está sangrante pero sin hemorragia ni exudados. Injerto: Es el momento de la colocación del injerto sobre la superficie cruenta, a través de una IQ. Post- Injerto: etapa en que los cuidados de Enfermería o de la madre en el hogar son fundamentales para que el injerto “prenda” Etapa de cicatrices: cuidados para evitar las cicatrices fibroqueloideas, retracciones e impotencia funcional (Curaciones, Balneoterapia, Procedimientos quirúrgicos y Escarectomia)

El aseo quirúrgico inicial del paciente quemado debe realizarse una vez estabilizado al paciente desde el punto de vista hemodinámico (etapa superada, reposición efectiva de fluidos), con evacuación vesical funcionante y dolor abolido.

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Esta curación incluye: I. II. III. IV.

V.

Preparación inicial (sobre campos estériles impermeables) Aseo que elimine suciedad, restos de ropas u otros materiales extraños. Aseo por arrastre con agua o solución fisiológica Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno, excluyendo cejas. incluir cuero cabelludo si está comprometido. (el rasurado siempre se evita, si no es en cuero cabelludo) Secado y preparación de campo estéril definitivo. Para la preparación de la piel en este momento se recomienda: Procedimientos 2 horas: clorhexidina 2%

El aseo quirúrgico permite establecer el diagnostico de extensión, profundidad, compresión, Restricción y el pronóstico inicial y realizar las intervenciones mínimas para asegurar la estabilidad y supervivencia del paciente. Consiste en: 1. Retirar tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes 2. Lavado con suero fisiológico abundante 3. Escarotomía o fasciotomía, desbridamiento compartimientos musculares cuando está indicado. 4. No corresponde realizar, en esta etapa, escarectomia, amputaciones ni otras cirugías de la especialidad ni de mayor envergadura, salvo que fueran necesarias para la sobrevida del paciente. La Cobertura consta de: 1. Vendajes: Aplicar de distal a proximal para favorecer retorno venoso, de manera firme, pero no compresiva, de espesor mediano que permita los ejercicios, proteja de traumatismos y contenga el exudado. 2. Posición: inmovilizar en posiciones funcionales y/o previniendo retracciones. Elevar extremidades afectadas, o el tronco en el caso de la cara, para favorecer el retorno venoso y disminuir el edema. Uso de apósitos especiales, en el cual no se recomiendan tópicos en esta etapa: 1. Las membranas semipermeables y membranas micro porosas indicadas en las quemaduras de espesor parcial. 2. Brindan protección mecánica a la lesión, permiten eliminar la porción acuosa del exudado, reteniendo los factores de crecimiento y otros mediadores contenidos en este, creando así un ambiente que favorece la epitelización. 3. Se deben recambiar los apósitos cada 3 a 4 días repitiendo el aseo quirúrgico y reevaluando el progreso de la epidermización espontánea. Si los apósitos se pasan, se deben reforzar y cambiar solo para hacer curación.

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La Cobertura con hidrofibra de hidrocoloide reseca en exceso el lecho de la quemadura, éste aspecto dificulta el proceso de cicatrización, se adhieren y resultan muy molestos para el paciente. a) Quemaduras en sitios no especiales: membrana micro porosa, apósito absorbente y vendas. En extremidades, colocar tubular, para permitir mantener extremidades en alto. b) Quemaduras de cara: aseo con agua bidestilada, mantener expuestas, nunca pegar telas. c) Quemadura de mano: separar minuciosamente con gasas, cada espacio interdigital. d) Quemaduras en glúteos y genitales: mantener expuestos, aseando con agua destilada. Utilizar alza ropa. Los Aseos quirúrgicos posteriores en quemaduras de espesor parcial se recomiendan realizarlas a partir del 2°- 3° día de acuerdo al espesor de la lesión. Los tópicos deberán usarse sólo con fundamentos e indicaciones específicas, principalmente, en quemaduras de espesor parcial o total infectadas, que no van a ser escarectomizadas.

ESCARECTOMIA Según temporalidad las escarectomia se clasifican en: -

Inmediata: en las primeras 24-48 hrs Precoz: entre 3º y 5º día Tardía: posterior al 5º día

La recomendación es realizar la escarectomia lo antes posible con el paciente estable y la conformación de un equipo quirúrgico experimentado. Hay que planificar la intervención para concluir en dos horas, un tiempo quirúrgico mayor aumenta el riesgo de hipotermia e hipotensión por la gran pérdida de calor que tienen estos pacientes. Además se debe establecer previamente en que zonas se realizará escarectomía tangencial y en cuales escarectomía total. Para esto se requiere contar con cobertura cutánea transitoria. COBERTURAS Los servicios que atienden a estos pacientes deben poseer acceso adecuado a coberturas transitorias y definitivas según necesidad, y protocolos de uso para cada uno de ellos. Las principales opciones (no excluyentes) para estos efectos son las transitorias y las definitivas. Las transitorias constan de Heteroinjerto fresco, Heteroinjerto irradiado criopreservado, Homoinjerto (cadáver) irradiado criopreservado, Coberturas sintéticas semipermeables y Coberturas sintéticas porosas.

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En cambio las definitivas se extraen del muslo o nalga de la persona y constan de injerto autólogo (laminado o expandido), injerto de piel total, colgajos, técnica sándwich o Thi Thsiang, cultivo de queratinocitos y sustitutos dérmicos. Para la extracción de piel en coberturas definitivas, se realiza a través de un dermatomo (máquina para sacar la primera capa de piel), dejando una herida abrasiva que sangra en napa.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA La enfermera tiene un papel protagónico en la atención integral del niño que ha sufrido una lesión por quemaduras y en la prevención de esta lesión. También requiere desarrollar sus capacidades cognitivas y técnicas, al enfrentarse, no solo a un niño lesionado, si no a que toda una familia en estado de desaliento y descontrol emocional. La enfermera frente al cuidado de las heridas en general y especialmente frente a las heridas por quemaduras, debe contemplar los siguientes aspectos: 1.- El usuario, es el centro del cuidado, razón por la cual su etapa del ciclo vital comandará cualquier acción de enfermería. La tecnología se adaptará a ello y no el individuo a la tecnología. 2.- El cuidado de las heridas se desprende de un acto médico, por tanto, debe considerarse como una actividad delegada. Esto hace que las acciones para el cuidado de la heridas sean en sí misma autónomas, dado que la naturaleza de la enfermería va más allá de la técnica y la práctica, porque se basa en un modelo de ejercicio profesional. 3.- Además de ser una actividad interdependiente, también requiere una mirada multidisciplinaria, es decir, muchas veces se requiere del importante aporte de otros profesionales, además del médico y de la enfermera. 4.- En todo momento sus acciones deben estimular tanto al niño, como a la familia, en el cumplimiento de indicaciones, en la etapa aguda como de rehabilitación, usando para ello la fundamentación adecuada. Al mismo tiempo debe pesquisar los factores que perjudican la buena evolución y tratamiento del niño, derivándolo al profesional que corresponda (médico, asistente social, psicólogo, entre otros).

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5.- Debe adelantarse a las secuelas funcionales y estéticas que podrían dejar las quemaduras, ya que desde que se produce el accidente (desde la primera curación) se debe rehabilitar al niño por medio de una curación adecuada, vendajes e inmovilización que correspondan a posiciones funcionales, que vayan en contra de la retracción (con apoyo de kinesiólogos y terapeutas ocupacionales). 6.- Debe calmar el dolor a través de analgésicos, según protocolo o prescripción médica y comprenderlo para ser efectiva en el cuidado y atención del niño quemado. Para esto, debe considerar: la base física del estímulo, el desarrollo biológico, psicológico y cognitivo en que se encuentra el pequeño, el significado del estímulo para el niño y especialmente, el significado para sus padres. Dentro de la valoración de enfermería se debe tomar en cuenta la Edad, el lugar de residencia, el agente causal, la fecha y hora de ocurrencia, la aplicación de tratamiento casero, las enfermedades asociadas o recurrentes, los mecanismos de producción de la lesión, el nivel sociocultural de padres o tutores y la capacidades de cuidados en el hogar de los padres o tutores. En el examen físico general se observara el aspecto general, estado higiénico, los signos vitales y la valoración de dolor según edad. Mientras que en el segmentario la localización, la profundidad, la extensión y el tipo exudado Los objetivos del tratamiento o cuidado de enfermería son valorar la gravedad, calmar el dolor, prevenir el shock hipovolémico y prevenir la infección. DIAGNÓSTICOS    

Alteración de bienestar, dolor relacionado con quemadura Riesgo potencial de shock hipovolémico secundario a quemadura profunda o extensa Riesgo potencial de infección de herida secundaria a tratamientos caseros, evolución mayor a seis horas o presencia de enfermedades asociadas o recientes. Riesgo potencial de infección de herida relacionada con lugar de residencia que dificulta asistencia a controles o bajo NSE de los padres o tutores

La intervención del personal de enfermería comprenden la valoración del dolor, permitir presencia de padres, priorizar sedación del dolor, permeabilizar acceso venoso, valorar y monitorizar signos de deshidratación y shock hipovolémico, Aislar y proteger quemaduras: posición, inmovilización y protección de zonas cruentas, además de Abrigar. La evaluación será según la estabilización o disminución de la gravedad, la ausencia o disminución del dolor, la estabilidad hemodinámica y la ausencia de infección.

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MANEJO DE LAS HERIDAS Existen 7 etapas de la curación, las cuales son: 1.- Manejo de dolor, en el que existe el manejo emocional, el manejo psicológico, manejo farmacológico y el clínico. Los Principios de la curación: para favorecer un medio óptimo de cicatrización se deben considerar los siguientes aspectos: -

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Eliminar el tejido necrótico (flictenas) Mantener un ambiente húmedo. Prevenir la desecación y muerte celular. Favorecer angiogénesis y síntesis de tejido conectivo, mejorar migración de leucocitos dentro de la herida. Proporcionar aislamiento térmico, evitar la formación de costra. Proteger de contaminación bacteriana Mantener un ambiente térmico contante Absorber el exceso de exudado Identificar y tratar la infección Proteger contra traumatismos

2.- Lavado de la Herida: tiene como objetivo facilitar el retiro de vendajes, remover el exudado, el tejido necrótico y remover la flora bacteriana. La limpieza se realiza a través del arrastre mecánico, producido por el chorro directo de agua tibia o duchoterapia. 3.- Limpieza con Solución Estéril: este aseo se realiza debido a que la técnica es aséptica y los materiales utilizados deben estar y permanecer en estas condiciones. Un detalle importante cuando se realiza el lavado, es que las soluciones estén tibias. Esto permite favorecer la cicatrización porque no produce vasoconstricción y como consecuencia, muerte celular. Además disminuye el dolor asociado al procedimiento. Las técnicas de limpieza usadas para el tratamiento de a herida son el lavado con matraz, lavado con jeringa y el lavado con jeringa y agua. Las soluciones estériles a usar en la limpieza de la herida son: -

Suero fisiológico (mantiene la osmolaridad) Agua bidestilada (provoca menor dolor por no contener sodio) Suero Ringer lactato (favorece un ambiente acido en la zona, contiene electrolitos que favorecen la cicatrización y calcio que disminuye en sangramiento).

4.- Retiro de Tejido Desvitalizado Los objeticos de este paso son favorecer el proceso de cicatrización y prevenir la infección. El tejido desvitalizado (flictenas, esfacelo, escara) debe ser retirado porque entorpece en proceso de cicatrización. Este retiro debe hacerse de forma suave y lo menos traumático posible, cortando con tijera y evitando tirar restos de tejido, debido a que provoca mucho dolor.

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5.- Aplicación del Tópico Un tópico es un ungüento, crema o pomada que contiene sustancias que desprenden el tejido muerto o desvitalizado (esfacelo o escara), tiene como objetivo remover el tejido desvitalizado o necrótico manteniendo el ambiente húmedo. Cabe destacar que en algunas ocasiones no se requiere la aplicación de tópicos, sino que basta con la cobertura de la lesión. Los Tipos de tópicos son: -

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Sulfadiazina de Plata: Actúa sobre gérmenes gram + y -, es de aplicación indolora, es utilizada en aplicaciones oclusivas y facilita desprendimiento de tejido necrótico. Povidona Yodada: Antiséptico con sobre Gram + y - , protozoos, hongos y virus, produce citotoxicidad, al contacto con el agua activa el ión yodo, es dolorosa y en moltopren adherido y seco se utiliza como pomada hidrosoluble. Nitrato de Plata: Potente germicidaprotozoos, hongos y virus, tiene acción cáustica y se recomienda su uso en tejido granulatorio exuberante (mamelonado). Ungüento Antimicrobiano: Contiene bacitricina y polimixina B, actua sobre gérmenes gram + y -, es utilizado en curación expuesta u oclusiva. Fucidín Intertull: Gasa estéril impregnada con ungüento bacteriano + especialmente S. aureus, se utiliza en curaciones oclusivas, lesiones residuales y especialmente en zonas dadoras. Banedif Dérmico: Actúa sobre gram + y -, contiene batricina, neomicina, oxido de zinc y se utiliza en zonas residuales. Bactigrass: Contiene acetato de clorhexidina al 5% y solución de parafina, es un bacteriostático y bactericida, se usa en zonas en las que se sospecha infectadas con S. aureus o colonizadas y en zonas que se han profundizado en reemplazo de moltoprén para evitar invasión de tejido granulatorio.

6.- Aplicación de Cobertura Antiadherente: Para saber si se cubre o no la herida, se deben tomar en cuenta los siguientes criterios: -

Condiciones del niño y del hogar compatible con tratamiento Extensión de la quemadura no más del 3% de la SCQ Localización de la quemadura, que no dificulte la colocación de vendaje y eliminación de secreciones naturales como el ojo Presencia de alergia al vendaje Tratamiento futuro para cada niño, independiente de la quemadura

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Los tipos de cobertores pueden ser Pasivos, Interactivos o Bioactivos, que se detallan a continuación:

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7.- Aplicación de Vendaje: el vendaje es la última etapa de la curación, pero no por eso la menos importante, ya que de este procedimiento puede depender la evolución de la quemadura. La inmovilización a lograr debe ser adecuada a la localización de la lesión. Cuando se trata de una quemadura en una articulación, es decir una zona especial, el vendaje debe ir siempre en contra de la retracción. Los objetivos de los vendajes en las heridas por quemaduras son: -

Protección e Inmovilización Fijación de apósitos, evitando desplazamientos. Inicio de semi compresión, Mantención de temperatura corporal y posiciones fisiológicas Favorecer la micro y macro circulación; además del confort del niño Evitar secuelas funcionales.

Vendaje de zonas especiales

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Vendaje de zonas especiales

Cuando la localización de la quemadura es en una zona neutra, como brazo, tórax y muslo, los vendajes se pueden desplazar fácilmente. Por lo tanto, se colocan de distal a proximal, como se observa en las fotos. En ambos casos es necesario finalizar con una buena fijación del vendaje que evite su desplazamiento, para que el niño no deba acudir a cambiarlo antes de la fecha fijada. Es esperable no tener que colocar tela adhesiva en piel, ya que provoca mayor irritación. LA REHABILITACIÓN Se recomienda el uso de sistemas elásticos compresivos una vez que se haya completado la cobertura cutánea, para disminuir o evitar la formación de cicatrices hipertróficas y retracciones. Las prendas elásticas compresivas deben ser confeccionadas a medida por kinesiólogos o terapeutas ocupacionales, que deben ser controlados en forma periódica durante el tiempo que dure el tratamiento. Puede además ser necesario adicionar injertos para optimizar la presión en áreas específicas. Se recomienda que todo paciente gran quemado sea sometido a un programa intensivo de ejercicios de movilización, elongación, fortalecimiento muscular, readaptación física al esfuerzo y de estimulación funcional, y que se apliquen cuando sea necesario sistemas ortésicos para prevenir o disminuir secuelas funcionales en zonas articulares. MLR

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PROTOCOLO DE MANEJO DE DOLOR PACIENTE GRAN QUEMADO AMBULATORIO PEDIÁTRICO Este protocolo comprende el manejo del dolor incidental en procedimientos de curaciones y terapia kinésica. Todo procedimiento será realizado después de al menos 20 minutos de administrados analgésicos y/o sedantes según corresponda. Las Curaciones deben ser: -

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En un Box de procedimiento policlínico o ambulatorio Debe contar con sistema de administración de oxígeno y monitor de signos vitales Procedimiento debe ser realizado por una enfermera con experiencia en curación de quemados bajo sedo analgesia superficial y contar con asistencia médica en caso necesario. Drogas: cada vez que realice una curación es necesario asociar estas 3 drogas, calculando dosis de acuerdo a edad y peso. a. Paracetamol 40 mg/kg/dosis (considerar dosis basal, máx 60 mg/kg/día). b. Midazolam 0,2 mg/kg/dosis (máxima 15 mg) c. Codeína 1 mg/ kg/dosis (mayores de 12 años tramadol 1mg/kg/dosis)

En cada sesión de terapia kinésica es necesario asociar estas drogas calculando dosis de acuerdo a edad y peso. - Paracetamol: 20 mg/kg/dosis - Ibuprofeno: 15 mg/kg/dosis Si las terapias anteriores no son suficientes, considerar: -

Relajantes musculares: clormezanona 50 mg, una hora antes en niños mayores de 5 años Bloqueos regionales para iniciar ejercicios de movilización de articulaciones Si terapia implica estimular zonas cruentas, agregar codeína (tramadol en mayores de 12 años). Terapias complementarias, si son aceptadas por el paciente y la familia, siempre que estén disponibles

Por tiempo necesario para completar rehabilitación, y secuelas dolorosas, antes de alta hospitalaria citar a policlínico de manejo de dolor crónico complejo. El tratamiento de dolor crónico, de acuerdo a sus características, se basa en antidepresivos, ansiolíticos y analgésicos de base, más terapias de apoyo psicológico a paciente y grupo familiar. El desarrollo de este punto escapa a este protocolo, se menciona por la necesidad de coordinar indicaciones de medicamentos. Para favorecer la reinserción social y acoger al niño y su familia, es necesario contar con profesionales expertos en el tema. Siendo la asistente social la que focaliza su atención principalmente brindando apoyo al niño y su familia en la rehabilitación.

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QUEMADURAS EN EL GES Paciente que como consecuencia de una exposición a energía térmica, sufre quemaduras que pueden comprometer su visa, o dejar secuelas funcionales graves permanentes. PATOLOGÍAS INCORPORADAS -

Quemado grave adulto e infantil Quemado crítico adulto e infantil Quemado adulto e infantil de probabilidad de vida excepcional Quemado respiratorio adulto e infantil Quemado digestivo (esófago, otras partes adulto e infantil)

GARANTÍA DE ACCESO -

Todo beneficiario Acceso a tratamiento y seguimiento Siempre que cumpla con los criterios de inclusión

CRITERIOS DE INCLUSIÓN A.- siendo: -

Quemadura tipo B o AB con más de 15% del área corporal en 12 años.

B.- Paciente víctima de quemaduras con lesiones en: -

Vías respiratorias Quemaduras profundas t extensas en manos, pies o región perineal Quemaduras parafaciales Quemaduras eléctricas o de alto voltaje asociadas a politraumatismos o TEC, shock de cualquier origen o comorbilidades graves.

GARANTÍA DE OPORTUNIDAD Ingreso a prestador con capacidad resolutiva dentro de 72 horas desde la confirmación diagnóstica. TRATAMIENTO PRE-HOSPITALARIO (UNIDAD DE RESCATE O SAPU) -

Evaluación rápida general y Dg Vías venosas permeables (Ringer o SF) y administrar Analgesia Cubrir las quemaduras y colocar Oxigeno Traslado a centro especializado

NO OLVIDAR el tratamiento a la triada clásica de las quemaduras: Calmar el dolor, Prevenir shock y Evitar infección. MLR

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TRASTORNOS DEL SUEÑO El termino sueño se refiere a un proceso fisiológico necesario, durante el cual el sujeto no está fácilmente en contacto con su ambiente a nivel consciente. El sueño cursa ciclos que se repiten de 3 a 5 veces durante la noche. Sus etapas y modalidades están determinadas por 3 medidas neurofisiológicas que pueden registrarse en la polisomnografía. -

Electroencefalografía (actividad cerebral) Electromiografía (tono y actividad muscular) Electrooculografía (movimientos oculares)

El sueño adecuado juega un rol crítico en el desarrollo precoz del cerebro, en el aprendizaje y la consolidación de la memoria. Mientras los trastornos del sueño se han relacionado con los problemas de conducta y de la pobre regulación emocional. El sueño se divide en dos etapas: -

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No REM (sin movimientos oculares rápidos): se presenta en las primeras 3 horas del dormir, es el sueño pesado cuando uno despierta de forma lenta, confuso y desorientado, que comprende de 4 etapas: o Somnolencia o Sueño superficial o Sueño mediano o Sueño profundo REM (con movimientos oculares rápidos): también llamado sueño paradójico, donde el electroencefalograma se acelera y existen movimientos oculares rápidos. Cursa en ciclos de 90 minutos aproximadamente y principalmente durante la segunda mitad de la noche, caracterizada por tener actividad onírica (sueños). En esta etapa se despierta de forma rápida, recuperando prontamente el estado de alerta.

Sueño NREM: - FC, FR, PA y tono muscular permanecen constante - Se mantiene control de la temperatura - Se () en 4 fases 1-4 - Restituye la estructura proteica neuronal - Aumenta la producción de factores neuroendocrinos (GH) neurotransmisores, inmunológicos, etc.

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Sueño REM - FC, FR irregulares, PA variable y disminución del tono muscular - Aumento del consumo de O2 - Poiquilotermo (organismo toma temperatura del ambiente) - Gran actividad cerebral, sueños - Rol fundamental en el aprendizaje y la memoria

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EVOLUCIÓN DE LA ACTIVIDAD DEL SUEÑO EN EL NIÑO SUEÑO NECESARIO A DISTINTAS EDADES Neonato a término 16 h 3 meses 15 h 12 meses 14 h 2 años 13 h 5 años 11 h 9 años 10 h 14 años 9h 18 años 8h El ciclo sueño/vigilia comienza a organizarse al mes de vida y a los tres meses ya esta bien organizado. Entre el mes y los tres meses de vida, los niños duermen 15 horas diarias en promedio, cifra que se reduce a 13,5 horas entre los 12 y los 18 meses; 13 horas a los 2 años y 12 horas a los 3 años, es decir duermen una o dos siestas en el dia y tienen un sueño nocturno largo. Entre los 5 y 6 años el sueño debe ser monofásico; por lo tanto a esta edad no deben haces siestas, pero deben dormir 10 horas en la noche. Se debe recomendar a los padres que los niños se acuesten a las 21:00 horas para que se puedan levantar a las 7:00 y estar atentos, concentrados y funcionar adecuadamente. Los adolescentes duermen 8 a 9 horas en promedio. Existen características del comportamiento y de la rutina al dormir: -

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Los niños difíciles que no ayudan a regular la etapa de crepúsculo, ejecutando conductas que no le favorecen como dar paseos a la pieza de los padres, al baño, a la cocina, no apaga el televisor, no se desviste, entre otras. Los niños fáciles que ayudan a regular la etapa de crepúsculo, a través de actividades como lavarse los dientes, colocarse pijama, apagar la televisión, meterse a la cama, apagar la luz, entre otras.

Por lo tanto el 1er tercio de la noche no será recordado al otro día, pudiendo presentar terrores nocturnos, sonambulismo, hablar dormido y estados confusionales. En cuanto a la segunda parte de la noche, lo más común son las pesadillas. Para diagnosticar se debe tomar en cuenta la regulación del sueño con problemas emocionales, conductuales y ambientales como: -

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La rutina escolar y del hogar Horarios de actividad Uso de medicamentos Situaciones de angustia o de estrés

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Los trastornos del sueño primarios son los que no se asocian con enfermedad mental, médica o de uso de sustancias o drogas (Disomnias y Parasomnias). Se cree que corresponden a alteraciones endógenas del sueño/vigilia o a la activación de sistemas fisiológicos en momentos inapropiados del ciclo, influenciado por el ambiente. La falta de sueño en los niños genera alteraciones en las funciones cognitivas, motoras y emocionales. Además de mal humor, rinden menos en la escuela, aumenta o aparece inquietud, irritabilidad e impulsividad. Se puede observar que los padres llamen la atención continuamente al niño por su mal comportamiento. Se ha demostrado que los niños que muestran somnolencia durante el día presentan también hiperactividad y trastornos conductuales.

DISOMNIAS Alteración en la calidad, cantidad y horario del sueño como: Insomnio e Hipersomnia INSOMNIO Consiste en la dificultad para quedarse y permanecer dormido, es el problema más frecuente consultado (20-30%). Influye en la etapa del niño, características de la actividad diurna y de factores ambientales y familiares. Se clasifica en: Insomnio de base fisiológica al que se agregan factores ambientales desencadenantes (47%). -

Despertar fisiológico con estimulo ambiental (espantacuco, encender la luz, pasear al niño, etc) Conducta aprendida de despertarse en la noche Expresión ligada a la etapa del desarrollo del niño (oposicionistas, rabietas y pataletas)

Insomnio como respuesta al ambiente: trastorno de tipo reactivo. -

Exceso horas de sueño diurno Niños con jornada escolar vespertina que duermen toda la mañana Niños exaltados por ambiente violento o ruidoso Niños con sueño normal que son despertados para saludar Niños con medicamentos estimulantes en horas inapropiadas

Insomnio relacionado con fenómenos emocionales: se da en escolares expuestos a estímulos desadaptativos que generan angustia MLR

Estrés escolar Programas de terror, Temor a la oscuridad, fantasmas, etc Vivencias traumáticas Temor a las pesadillas Angustia de separación, Sobreprotección Cambios que generan ansiedad Fobias, depresión y trastornos obsesivos compulsivos Página 184

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HIPERSOMNIA Son más frecuentes en la pubertad y adolescencia, manifestada por somnolencia excesiva diurna que interfiere en la actividad normal del niño Incluye cantidad de sueño inadecuado, alteración del sueño nocturno (uso de psicoestimulantes diurnos: medicación para asma, cafeína, ronquidos, apneas, abuso de drogas y alcohol), incrementos de las necesidades del sueño (depresión) y narcolepsia que comienza en la pubertad y adolescencia, siendo un trastorno crónico con accesos de sueños diurnos precedidos por alucinaciones, con pérdida súbita del tono muscular.

PARASOMNIAS Conductas que aparecen durante el sueño o en el umbral del sueño/vigilia como los fenómenos del despertar. En la transición al sueño más superficial se producen conductas como el hablar dormido, caminar o agitarse con movimientos bruscos. TERRORES NOCTURNOS Lo presentan el 1-3% de escolares e incluso algunos adolescentes, el 96% tiene antecedente de un familiar con este cuadro; habitualmente comienza con un grito de espanto, para luego pasar a un niño agitado, confuso, sentado, semidespierto e incoherente que no conoce a sus padres y se encuentra con sus pupilas dilatadas; generalmente se vuelven a dormir y al otro día no recuerdan nada; por último los cuadros aumentan cuando cambian el horario de dormir. PESADILLAS Ocurren durante la fase REM, el niño despierta híper alerta y asustado, pudiendo explicar algunos cuadros del sueño; en la mayoría de las veces, les cuesta volver a dormir por miedo y desean ser acompañados o estar con la luz encendida. PESADILLAS

TERRORES NOCTURNOS

Sueño pavoroso después del cual el niño se despierta Se advierten movimientos gemidos de defensa al despertar Los padres acuden el niño está despierto y cuenta que ocurrió No hay alucinaciones No tiene reacción autonómica Estado de vigilia según circunstancias del sueño Dura pocos minutos El niño recuerda más o menos el sueño no lo olvida fácilmente

El sueño pareciera pavoroso pero el niño está en estado intermedio y no despierta El niño puede saltar correr de un lado a otro pedir auxilio El niño no reconoce a los que lo rodean ni donde esta Hay alucinaciones Hay reacción autonómica importante Sueño apacible luego del episodio

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Puede durar hasta horas El niño olvida por completo el episodio

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SONAMBULISMO Conducta compleja que incluye generalmente caminar, que se inicia durante el sueño lento, por lo que es más frecuente en el primer tercio de la noche. Es más prevalente entre los 4-8 años y el curso suele ser benigno. Existen dos formas clínicas, donde en ambos existe completa amnesia posterior: -

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Sonambulismo calmo: se presenta en escolares, donde el niño camina tranquilamente por alrededor de la cama y vuelve tranquilamente a ella. Puede orinar alguna esquina de la pieza. Sonambulismo agitado: ocurre más frecuentemente en escolares, donde existe agitación, frases incoherentes, discute con quien desee llevarlo de vuelta a su cama, durando algunos minutos.

DESPERTAR CONFUSIONAL Es un estado de confusión con desorientación temporo-espacial al despertar, generalmente de sueño profundo en la primera mitad de la noche y el curso es generalmente benigno. Es donde el niño despierta con signos físicos de pánico (agitación, sudoración, taquicardia, hiperventilación), que puede durar de 10 a 40 minutos (habitual entre 5-15 minutos), no reconoce a los padres y rechaza a quien se acerca. Esto se presenta en más de un 90% de niños de 0 a 5 años. ENURESIS Es la micción involuntaria recurrente durante el sueño que persiste más allá de una edad en la que hay madurez para controlarlo (5 años), en ausencia de otro trastorno urológico, médico o mental que lo justifique. Son circunstancias que generan expectativa ansiosa ante la posibilidad de orinarse, que atenúa el problema por lo superficial del patrón de sueño motivado por la ansiedad. Constituye el más común problema de sueño entre los niños (7% de varones y 3% niñas en 5 años). Su etiología es variada (problemas familiares, trastornos fisiológicos, trastornos del dormir) y su característica fundamental es la refractariedad de respuesta a los tratamientos. Recordar momentos para el control de esfínteres MLR

Evaluar madurez fisiológica Coordinación de los adultos Motivar y evitar amenazas y miedo Preparar el ambiente y Uso adecuado de modelos Juegos de entretenimiento Progresar y exigir en pequeños pasos Refuerzo y felicitación por los pequeños avances Mantener el uso de un vocabulario de lo higiénico simple Tiempos muy breves de entretenimiento Página 186

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Se ha visto efectos favorables con el tratamiento de Imipramina o Clomipramina (0.52mg/kg/día). También es necesario llevar un registro de técnicas conductuales como: -

Llevar registro de días secos y húmedos, dar refuerzo positivo Uso de alarma en el colchón o pijama Entrenamiento vesical o esfinteriano con ejercicios de autodespertar También evitar líquidos excitantes como el café y mantener ambiente confortable en épocas frías

ROCKING O CABECEO Es un movimiento estereotipado de la cabeza que aparece en el sueño superficial en sueño nocturno o siesta, es frecuente en niños menores de 12 meses. Logra su máxima expresión alrededor de los 2 a 3 años y después de los 4 años solo un 8% lo presenta. Puede manifestarse cómo un rítmico golpear en la cabeza en sentido lateral o anteroposterior sobre la almohada o cualquier superficie. También puede presentarse como un rodar de cabeza y todo el cuerpo rítmicamente con un promedio de 40 giros por minuto. El tratamiento es expectante hasta los 4 años de edad NARCOLEPSIA Se caracteriza por somnolencia y episodios incoercibles de sueño de aparición súbita. Asocia catalepsia (perdida súbita y bilateral del tono muscular en situaciones emocionales intensas) y otros fenómenos de sueño REM, como las alucinaciones hipnagógicas o la parálisis de sueño. SÍNDROME DE APNEAS OBSTRUCTIVAS DEL SUEÑO (SAOS) Episodios repetidos de obstrucción de vías respiratorias superiores, generalmente acompañadas de desaturación. El diagnostico de certeza se realiza con polisomnografia. Las sugerencias de abordaje que se pueden entregar a los padres son: -

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Tranquilizar a los padres, mediante la entrega de información Adquisición de conductas favorecedoras como una cama confortable, baja intensidad lumínica, ambiente poco estimulante, evitar consumo de bebidas con cafeína, realización de rutinas predecibles para irse a dormir, acostar y levantar a los niños a la misma hora, evitar dormir durante el día. Eliminar conductas adversas como cohabitación y habitación con luz, ruidos y televisión

El tratamiento para los problemas del trastorno del sueño se basan en: -

Se recomienda generar una buena higiene del sueño, que incide especialmente en las Disomnias extrínsecas. El tratamiento de SAOS es generalmente quirúrgico, a diferencia del adulto.

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CPAP nasal se indica únicamente en algunos casos de fracaso de las medidas quirúrgicas y en algunas patologías de origen neurológico donde hay colapso de las vías por debilidad muscular. Uso de fármacos hipnóticos para niños no es infrecuente, pero no existen estudios que demuestren seguridad y eficacia Para el tratamiento de la narcolepsia en la actualidad se emplean el modafinilo y el oxibamato sódico.

MEDIDAS DE HIGIENE DEL SUEÑO Medidas ambientales: -

Empleo de asociaciones adecuadas y familiares al niño para iniciar el sueño Uso de cama confortable Ambiente de baja intensidad lumínica Temperatura adecuada Ambiente poco estimulante Evitar asociación de la cama con situación de castigo Evitar el consumo de bebidas con cafeína después del almuerzo

Medidas que facilitan al niño irse a la cama: -

Realizar rutina predecible para acostarse Acostar y levanta a los niños a la misma hora habitualmente Promover la capacidad de dormirse sin la presencia de los padres Llevarlos a la cama cuando están cansados y evitarlo si están demasiado activos Realizar actividades relajantes antes de dormir Resolver problemas o hacer planes antes de acostarse y no en ese momento

Consideraciones generales en el tratamiento -

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El tratamiento es eficaz en la mayoría de los trastornos del sueño Reforzar conductas adecuadas Educar a los padres acerca de la necesidad del sueño en su hijo, buena alimentación y reposo Tranquilizar a los padres al presenciar distintos trastornos (ej: terror nocturno) Identificar las fuentes de temor del niño No es bueno tratar los trastornos con ansiolíticos, ya que destruyen la arquitectura del sueño

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INSUFICIENCIA RENAL El riñón se encarga de regular el nivel de agua y electrolíticos, además del equilibrio acido base. Este órgano regula la presión arterial, elimina los desechos metabólicos, metaboliza la vitamina D, sintetiza catecolaminas, hormonas y controla la producción de los glóbulos rojos. La insuficiencia renal se manifiesta con un brusco descenso de la capacidad del riñón en mantener la homeostasis del medio interno, provoca un fracaso de la eliminación de los productos de desechos, BUN y creatinina, acumulándose. Existe una alteración del equilibrio electrolítico acido-base y de volumen. Hay pérdida de la función renal, que ocurre en un periodo de horas o días. Se presenta azotemia, que es una característica constante de IRA, la oliguria no. También existe anuria, que es el débito urinario menor a 0,5ml/kg/hr. Ésta se clasifica en 3 categorías: -

IRA prerrenal: perfusión renal esta reducida comprometiendo la perfusión glomerular IRA renal: por lesión intrínseca del parénquima renal IRA posrrenal: por interrupción de las vías urinarias que impiden la salida de la orina formada

La IRA prerrenal es causada por bajo gasto cardiaco (I. Cardiaca, arritmias), reducción de volumen (hemorragias, pérdidas digestivas, renales o cutáneas), redistribución de líquido extracelular (hipoalbuminemia, traumatismos, quemaduras) y vasodilatación (sepsis por gram negativo). La etiología de la hipoperfusión renal es: RN Deshidratación Hemorragias Hipoxia/Asfixia Shock séptico Distress respiratorio

Lactante y escolar Deshidratación Hemorragias Shock Séptico Quemaduras Vasodilatadores

La IRA renal es causada por lesiones vasculares (trombosis y embolias renales, trombosis venosa bilateral), lesiones glomerulares (glomerulonefritis aguda, y rápidamente progresiva, vasculitis), lesiones tubulointersticial (pielonefritis aguda, nefritis tubulointersticial aguda, rechazo trasplante) y necrosis tubular o nefropatía vasomotora. La etiología de la enfermedad renal es:

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RN Enf. Parenquimatosas Agenesia renal bilateral Hipoplasia/displasia Poliquistosis Necrosis cortical/tubular Sd nefrótico congénito Vasculares Trombosis arteria renal Trombosis venosa renal Nefrotoxinas endógenas Hb, Mioglobina Ac. Úrico, oxalato Nefrotoxinas exógenas Aminoglucósidos Indometacina Contraste radiológico

Lactante y escolar SHU Glomerulonefritis aguda Les HTA maligna Nefritis intersticial Trombosis arteria renal Trombosis venosa renal Hb, Mioglobina Ac. Úrico, oxalato (lisis tumoral) ATB, Anestesia Quimioterapia Contraste radiológico

La IRA postrrenal es causada por lesiones ureterales intrínsecas como litiasis y coágulos y extrínsecas como tumores, ligaduras, fibrosis, retroperitoneal; también las lesiones de vejiga (disfunción neurógena) y lesiones de uretras como en los traumatismos. La etiología de las enfermedades posrrenales según la edad es: RN Lactante y escolar Válvulas de uretra Uropatía obstructiva Obstrucción ureteral bilateral Litiasis, coágulos Vejiga neurogénica tumores La IRA tiene consecuencias metabólicas detalladas a continuación: -

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Hiperuricemia aguda: Uremia alcanzan valores sobre los 3-4 grs, creatinina 1 mg/dl/día y aun cifras mayores Síndrome urémico: Anorexia, náuseas y vómitos; Olor urémico y Compromiso SN que se profundiza en forma progresiva, pudiendo llegar al coma. Hipercalemia: Aumento de 5 meq/lt progresiva, Salida al EC: por lesiones tisulares, catabolismo, disminución de excreción y acidosis, Su efecto más importante es sobre el corazón que refleja el ECG, Onda T alta y picuda de base estrecha, PR prolongado y desnivel de ST, Onda P desaparece, QR se ensancha: bloqueo áurico-ventricular de importancia creciente, Puede instalarse ritmo ventricular Hipocalcemia: se produce como dato más característico, un alargamiento del QT a expensas del segmento ST Hipercalcemia: puede aparecer un QT corto, y el intervalo PR puede alargarse ligeramente produciendo un ABV de primer grado, además la hipercalcemia puede asociarse a elevación del ST Acidosis metabólica: Consecuencia de la imposibilidad de eliminación de H+ por el riñón y da como consecuencia una respiración de Kussmaul compensatoria Hipocalcemia e hiperfosfemia: Hiperfosfemia liberación de fosforo por los tejidos y Crisis tetania, sobresaltos musculares (por hipocalcemia) Hipermagnesemia: Excreción renal disminuida

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Indicadores -

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Sd digestivo: lengua seca, saburral, estomatitis, nauseas, vómitos Sd cardiocirculatorio: alteraciones electrocardiográficas, PA normal o HTA tardía Sd neurológico: A veces bradipsíquico, puede haber deterioro progresivo de conciencia, crisis convulsiva, crisis tetania y sobresaltos musculares Sd respiratorio: Kussmaul, infecciones bronquiales Sd hematológico: Anemia central (menor producción de eritropoyetina) Anemia periférica (hemodilución, hemorragia, hemolisis) y Síndrome hemorragíparo con hematomas, petequias y hemorragias por traumatismos mínimos (agregación plaquetaria esta disminuida) Sd inmunológico: respuesta inmunológica celular esta disminuida Sd general: astenia, anorexia, adinamia, adelgazamiento En la clínica de la IRA, se observan ciertas características: Volumen de diuresis o Oliguria < 1 – 1,5 ml/kg/hr o Poliuria > 4 – 5 ml/kg/hr Trastorno electrolítico (Na+/K+/Ca2+/H+): se encuentra alterada la conciencia, polipnea, arritmia cardiaca y musculo esquelético Anemia Alteraciones urinarias (Hematuria y Proteinuria) Enfermedades glomerulares o Sd nefrítico o Sd nefrótico

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Se indica diálisis en los niños con ira cuando existe una sobrecarga de volumen (ICC, edema pulmonar) sin respuesta al tratamiento diurético; Hipercalemia sin respuesta al tratamiento; acidosis grave sin respuesta al tratamiento, necesidad de eliminar agua y electrolitos para permitir aporte de nutrientes y/o medicamentos; pericarditis urémica.

SÍNDROME NEFRÍTICO Es la inflamación del glomérulo mediada por mecanismos inmunes, desencadenada por una infección o una enfermedad. La inflamación deteriora el funcionamiento de los glomérulos, los cuales son la parte del riñón que controla la filtración y eliminación de la orina. Este deterioro da como resultado la hematuria (macro y micro), proteinuria (menor de 2,5 en 24 hrs), generando tambien oliguria, HTA y edema. Por lo tanto en el examen físico se observara HTA, edema, oliguria, hematuria macroscópica, edema palpebral y en extremidades inferiores. Las causas de este síndrome pueden ser Post-infecciosa (Streptococo Betahemolitico grupo A) y otras como, las bacterianas (S. Pneumonae, St aureus, Salmonella), virales (hepatitis b, Citomegalovirus (CMV), enterovirus) y los Parásitos. La etiopatogenia, demuestra que el SB hemolítico grupo A, se localiza en la faringe (amigdalitis) o piel (impétigo), liberando material antigénico que genera la producción de anticuerpos, formando complejos inmunes que luego se depositan en la pared de los capilares glomerulares, desencadenando respuesta inflamatorias.

El cuadro clínico característico del Sd nefrítico se da principalmente en niños escolares (2 a 6 años, relación 3:2), que tienen infecciones a la piel (21 días antes) o en la faringe (7 días antes). Presentando orina oscura, diminución de la diuresis e HTA (60%) que genera encefalopatía, IC y edema periorbitario y en extremidades inferiores en las tardes. MLR

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Para el diagnóstico, hay que tomar en cuenta la anamnesis, el examen físico y exámenes de laboratorio, donde los importantes son: -

Orina completa: Hematuria-proteinuria (pero no tan alta)-cilindros (24 hrs) Creatinina y BUN (levemente alterados) Complementos C3 (bajo) y C4 Normal ASLO: suele estar elevado (anti estreptolicina)

El tratamiento consiste en: -

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Reposo absoluto hasta desaparición de edema, hematuria macroscópica e HTA Reposo relativo alrededor de 10 días Retorno actividad normal cuando se normalizan parámetros clínicos y de laboratorio Dieta hiposódica estricta y proteica de acuerdo al nivel de uremia Restricción de líquidos La HTA con cifras de 140/90 o más se debe tratar con furosemida 2 a 4 mg/kg/día, 2-3 dosis EV u oral. Las crisis hipertensivas se manejan con o Nifedipino 0.2-0.5mg/kg oral o SL o Hidralazina 0.2-0.6mg/kg EV Posterior al alta se deben realizar los siguientes controles con medición P/A y examen de orina completa Primer mes un control en forma semanal; Mensual el primer trimestre; Controles trimestrales el primer año y luego Controles anuales

Los niños tienden a tener un mejor pronóstico que los adultos y, por lo general, se recuperan completamente. Sólo rara vez, sufren complicaciones o progresan a una glomerulonefritis crónica. MLR

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Las posibles complicaciones son: -

Insuficiencia cardíaca congestiva Edema pulmonar Glomerulonefritis crónica Síndrome nefrótico

SÍNDROME NEFRÓTICO Es un grupo de síntomas que comprenden manifestaciones como proteinuria masiva superior a 3,5 grs en 24 hrs o mayor a 40mg/m2/hora, hipoalbuminemia menor de 2,5 grs/dl, aumento del colesterol y triglicéridos, además de edema generalizado Por causa desconocida cambia la carga eléctrica de la membrana basal glomerular, lo que genera una proteinuria.

Además la disminución de la presión oncótica, genera un aumento de la producción de lipoproteínas en el hígado, aumentando el colesterol y triglicéridos. La proteinuria que existe disminuye los inhibidores de la coagulación (antitrombina III), generando una hipercoagulabilidad, pudiendo haber tromboembolias. Las clasificación según etiología se divide en Primaria o idiopática (“Lesión mínima” o Glomérulo esclerosis focal y segmentaria) y complejos inmunes, secundaria a patología como el Lupus eritematoso sistémico, purpura de Schonlein Henoch y la diabetes. Este paciente está constantemente vulnerable a Infecciones por estafilococos y neumococos debido a componentes del complemento. También puede clasificarse según la respuesta de los corticoides como -

SN corticosensible: proteinuria (-) y albumina plasmática normal en respuesta al tratamiento SN corticorresistente: persiste a pesar del tratamiento

Además de la clasificación según el perfil evolutivo del paciente

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Corticonsensible: brote único o recaídas infrecuentes (máx. 2 recaídas en 6 meses tras manifestación inicial o máx. de 3 recaídas en un año). Proteinuria negativa en primer mes de tratamiento Recaídas frecuentes: más de 2 en 6 meses tras manifestación inicial o más de 3 en un año Corticodependiente: 2 o más recaídas al bajar dosis de Prednisona o recaída en las 2 semanas siguientes a la supresión. Reaparece la proteinuria al suspender corticoides Corticorresistente: cuando después de una recaída no existe remisión posterior a uso de corticoides, habiendo sido corticosensible en su primera manifestación. Proteinuria positiva luego de un mes de tratamiento.

El cuadro clínico característico se presenta más frecuentemente en preescolares, en los cuales generalmente hay antecedentes de infección viral leve. Se presenta un edema progresivo y larvado que se inicia en los parpados y luego en extremidades. Se observa oliguria y orina con espuma. Para realizar el diagnóstico, hay que tomar en cuenta la anamnesis, el examen físico y exámenes de laboratorio, donde los importantes son: -

Hemograma con recuento de plaquetas Albumina plasmática Proteinuria y oliguria con recolección de orina de 24 hrs Creatinina – BUN = elevada Ex orina completa = microhematuria Colesterol y lípidos elevados en el periodo activo de enfermedad C3 y C4 normales Rx tórax Eco renal y abdominal

El tratamiento consiste en: -

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Hospitalización Reposo en cama Dieta: o Régimen hiposódico o Normoproteica: 1-2g/kg/día o Ingesta moderada de líquidos o Evitar consumo de alimentos ricos en colesterol Monitorización: control PA, signos dificultad respiratoria y medición de diuresis Prednisona: o 60 mg/M2/día o 2 a 3 mg/kg/día en dosis diaria por 4-6 semanas o Continuar con 40 mg/M2/día o 2 mg/kg/día durante 4-6 semanas o Dosis única en la mañana a excepción menores 3 años, anasarca se administra en 2 dosis/día Albumina: edema invalidante.

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La evolución para esta enfermedad varía, pudiendo ser agudo y a corto plazo o crónico y sin respuesta a la terapia. Es recurrente que tengan una enfermedad crónica generalmente en 5 años y tengan recaídas 2 a 3 por año. Las posibles complicaciones son -

Ateroesclerosis y cardiopatías conexas Trombosis de la vena renal Insuficiencia renal aguda y Enfermedad renal crónica Infecciones, incluyendo neumonía neumocócica Desnutrición Hipervolemia, insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar SD NEFRÍTICO SB hemolítico A Dep. comp. Inmune Oliguria e hipervolemia Escolar Impétigo o amigdalitis Edema agudo Patología aguda Sin secuelas C3 y C4 bajos Proteinuria menor a 2,5grs/24hrs Macrohematuria HTA ++ Edema + No existe hiperlipidemia Azoemia variable

SD NEFRÓTICO Lesión mínima Carga de Mb Basal Proteinuria y Pr. Oncótica Preescolar Infección viral Edema larvado Patología crónica Puede dejar secuelas C3 y C4 normales Proteinuria mayor a 3,5grs/24hrs Microhematuria HTA + Edema ++ Hiperlipidemia Azoemia variable

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA Deterioro lento, progresivo e irreversible de la función renal global. El termino función renal global implica: excreción de productos de desecho nitrogenado, regulación del equilibrio hídrico, electrolítico y acido base, función endocrina y metabólica. Cuando se hacen presentes las manifestaciones, la función es menor a una décima parte de lo normal. La enfermedad renal crónica lleva a una acumulación de líquido y productos de desecho en el cuerpo. Esta enfermedad afecta a la mayoría de funciones y sistemas corporales, incluyendo la producción de glóbulos rojos, el control de la presión arterial, la vitamina D y la salud de los huesos. En la epidemiologia se demuestra que tiene una incidencia anual de 1 a 3 niños por cada millón y una prevalencia de 60 a 70 por millón de niños. Las etiologías más comunes son las Glomérulopatias con un 33%, seguida por el Reflujo, obstrucción e infección con un 25%. Luego lo siguen las Nefropatías hereditarias (16%), Nefropatías vasculares (11%), la Hipoplasia-displasia (5%) y otros (10%). MLR

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La IRC se clasifica en estadios para dividir el progreso de la enfermedad y así ver el manejo de los pacientes. -

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Grado I: la VFG se encuentra entre 50 y 100% de lo normal. El enfermo no tiene síntomas dependientes de la enfermedad renal subyacente Grado II la VFG se encuentra entre un30 a 50% de lo normal. Aparece algún grado de anemia, acidosis metabólica e HTA Grado III: la VFG se encuentra entre un 5 y 30% de lo normal. El paciente desarrolla los 1ros síntomas de un síndrome urémico, tales como anorexia, náuseas y vómitos. La anemia es frecuente pudiendo ser severa. En la Rx ósea es evidente la osteodistrofia renal Grado IV: la VFG es menor de 5%. Estos pacientes sufren del Sd urémico florido, con complicaciones: pericarditis, acidosis metabólica severa, hipertensión de difícil manejo.

Grado V: Terminal En las manifestaciones clínicas de la patología, se observa: -

Hipocrecimiento Osteodistrofia renal Acidosis metabólica Desequilibrio electrolítico e hídrico Alteraciones metabólicas: Hidratos de carbono, Lípidos y Proteínas Disfunción cardiovascular (HTA y Miocardiopatía) Alteraciones neurológicas Hemostasia-coagulación y Anemia Disfunción inmunológica

El tratamiento para estos pacientes consiste en una adecuada alimentación, en la administración de medicamentos (enlaces de fosfato, para la anemia, calcio y vitamina D extra), Diálisis Peritoneodiálisis o hemodiálisis y en última instancia transplante renal. Para el tratamiento de diálisis, los niños deben tener ciertas características: -

Sobrecarga de volumen (ICC, edema pulmonar) sin respuesta al tratamiento diurético Hipercalemia sin respuesta al tratamiento médico Acidosis grave sin respuesta al tratamiento médico Necesidad de eliminar agua y electrolitos para permitir aporte de nutrientes y/o medicamentos Pericarditis urémica

No hay una cura para la enfermedad renal crónica. Sin tratamiento, generalmente progresa a una enfermedad renal terminal. El tratamiento de por vida puede controlar los síntomas de esta enfermedad.

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA AGUA Cuando ya no pueden modificar el volumen o la concentración de orina en respuesta a necesidades corporales, existe un deterioro en el balance de líquidos. Para enfermería es importante tener el Peso diario, Medir la diuresis, Balance hídrico estricto, Ingesta restringida de líquidos y Educación. POTASIO Los riñones pierden la capacidad de eliminar potasio del cuerpo, produciendo Hipercalemia que puede comprometer la función cardiaca. Para enfermería es importante observar signos y síntomas de Hipercalemia (apatía, confusión, debilidad muscular, entumecimiento de extremidades, etc), controlar el pulso (arritmias), Controlar el potasio en sangre, Administrar terapia indicada, Educación en la alimentación y mantener el Potasio normal de 3,5 a 5 meq/l BUN/CREATININA La primera función que pierden los riñones es eliminar los desechos metabólicos. Para enfermería lo importante es observa el Sd urémico, mantener el control del BUN y creatinina y para los enfermos terminales mantener los niveles de creatinina sérica en 100mg/100ml. EQUILIBRIO ACIDO-BASE En la IRCT los túbulos renales no pueden excretar iones ácidos, junto con acumulación en sangre de productos proteicos ácidos, reabsorción de bicarbonato disminuida, síntesis de nuevos bicarbonatos inhibida, produciendo acidosis metabólica. Para enfermería es importante controlar la frecuencia respiratoria y gases arteriales. También es importante observar el estado mental del paciente. ERITROPOYETINA En la IRCT los riñones no pueden fabricar la cantidad suficiente de hormona para producir los GR requeridos. Su Vida media es acortada por la uremia, siendo un defecto de la maduración. Para enfermería se observan piel y mucosas, se evitan pérdidas sanguíneas, reduciendo la toma de exámenes de laboratorio y se administra eritropoyetina, fierro, vitaminas y anabolizantes.

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ALTERACIONES PSICOLÓGICAS Por parte del enfermo existe pérdida de autoestima, cambios en la imagen corporal y el estado de ánimo Para enfermería es importante entregar el apoyo emocional requerido, Informar y educar a los padres y paciente

Diálisis Peritoneal (DP) El peritoneodiálisis, se encuentra dentro de las opciones de tratamiento de las terapias de reemplazo renal en un 80% en pacientes pediátricos. Donde también se encuentra la hemofiltración y la hemodiálisis. Diálisis es un término griego que significa “pasar a través de”. En el cual el principio básico consiste en depurar de la sangre sustancias endógenas o exógenas que son toxicas para el organismo, aprovechando los principios básicos del transporte a través de membranas semipermeables. El peritoneo es una membrana de intercambio de agua y solutos, siendo una membrana permeable y muy vascularizada, lo que hace óptimo su uso en el proceso. Ésta membrana, es la membrana serosa más extensa del organismo, con una superficie en el adulto de 1.72 m2 – 2.08 m2 y en niños es de 1,51 m2. La Cavidad peritoneal puede expandirse en forma artificial con la infusión de 2000 ml en adultos y entre 35 y 50 ml/kg en niños. El objetivo de la DP es la remoción de exceso de líquido corporal, la eliminación de sustancias endógenas de desecho, la normalización de alteraciones electrolíticas graves y la depuración de tóxicos exógenos.

Este procedimiento tiene desventajas como el riesgo de peritonitis, la pérdida de proteínas, la absorción de glucosa y el cambio en la imagen corporal asociado al tratamiento. MLR

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Pero también tiene fortalezas tales como que es técnicamente más fácil para lactantes y escolares, se puede hacer un rápido acceso al peritoneo, es más tolerable en pacientes inestables hemodinámicamente, permite la posibilidad de convivencia familiar, disminuye las exigencias dietéticas, es menos costosa y permite el retorno a las actividades normales de la vida diaria. Los líquidos de diálisis se caracterizan por ser una solución hipertónica respecto al plasma. Lo que genera una gradiente, facilitando el arrastre de agua y de electrolitos hasta lograr un equilibrio entre los solutos del plasma y los de la solución dializante. Para aumentar el arrastre de agua se utiliza mayor concentración de dextrosa y se disminuye el tiempo de permanencia (teniéndolo a mayor velocidad de recambio). La eliminación de los desechos metabólicos como la urea, creatinina, ácido úrico y de potasio ocurre porque la solución dializante se encuentra libre de estas sustancias, así estos solutos difunden desde la sangre hacia el dializante.

El líquido de diálisis viene presentado en distintos volúmenes (1.000, 2.000, 2.500, 5.000 y 6.000 ml) y con distintas concentraciones de glucosa (1,5%, 2,5% y 4,25%). Además presentan distintos electrolitos, que son detallados a continuación. -

Sodio 123 mEq/lt Magnesio 0,5 mEq/lt Calcio 3,5 mEq/lt Cloro 96 mEq/lt Lactato 40 mEq/lt

Al no tener potasio, hay que controlar FC y tomar exámenes por posible Hipocalemia. La DP se indica cuando existe: MLR

Sobrecarga de volumen HTA grave Hipercalemia Acidosis grave Encefalopatía urémica Página 200

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Oliguria persistente Intoxicaciones agudas

Además existen contraindicaciones relativas, tales como cirugía abdominal reciente, sospecha de adherencias intraperitoneales, peritonitis o carcinomatosis peritoneal. La principal función del catéter de peritoneodiálisis es el flujo bidireccional entre el peritoneo y el exterior. Se encuentra en diferentes formas y distintas fabricaciones como por ejemplo en silicona y poliuretano. Existen con 1 o 2 cuff, rectos o curvos.

Los insumos del catéter son: -

Tenckoff (catéter) curvo o recto, dependiendo del paciente.

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Línea de transferencia Titanium (conector)

Existe también la Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA), que realiza los cambios combinando los volúmenes de infusión, los tiempos de permanencia y la concentración de la dextrosa del líquido de infusión. Dura alrededor de 10 horas y se realiza generalmente mientras los pacientes duermen. No es 100% efectivo, por la funcionalidad automática. Ya que ciertos volúmenes se llevan a cabo según el peso o condición del paciente. Además no sirve para RN por el hecho que no puede administrar volúmenes pequeños (10ml/kg).

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Se pueden encontrar complicaciones frente a este procedimiento como: -

Sangrado por líquido peritoneal Fuga de líquido peritoneal Peritonitis (líquido actúa como caldo de cultivo) Infección del sitio de inserción Riesgo de Hiperglicemia Riesgo de hipocalemia

Entre los cuidados de enfermería, primero que todo, tenemos que educar sobre las recomendaciones generales para la preparación y proceso de diálisis:

Educar en IR

Habitación sin peluches, ni alfombra. Persianas lavables

Inmovilización del catéter

Limpieza del catéter

Cambios en el tiempo que corresponda

Balance hidroelectrolítico (peso, medir lo drenado, registrar)

Complicaciones y el que hacer

Ventanas y puertas cerradas

Uso de mascarillas, lavado de manos corriente y quirúrgico

Conocer los insumos, revisar orden de vencimiento y guardado correcto

Prevenir infecciones

Realizar el procedimiento en un lugar cómodo

Observación del punto de inserción y de a diálisis No existan mascotas en el momento de preparación

En niños se educa al familiar directo que lo ayuda y a otro familiar por algún problema. Posteriormente se realiza visita domiciliaria, enseñando y preocupándose de capacitar a la familia y el paciente.

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SÍNDROME DIARREICO Es una alteración en la absorción de agua, nutrientes y electrolitos, que determina aumento del contenido líquido en las deposiciones. Provoca 4 millones de muertes al año a nivel mundial, siendo de un 50-70% por deshidratación. Se alza como la 1° causa de deshidratación. En chile la prevalencia es 2,7 episodios por niño en los 2 años de vida. Los lactantes y preescolares son los más afectados. Puede ser ocasionado por factores de riesgo ambientales como el destete precoz (ha disminuido por el post natal de 6 meses), la falta de agua, la mala higiene personal y doméstico, una inadecuada preparación y almacenamiento de alimentos y la falta de facilidades sanitarias. Se reconoce como diarrea en el lactante al tener más de 12gr de deposiciones/kg en 24 horas. Para esto es importante una buena anamnesis consultando la duración, frecuencia y características de las deposiciones. Existen mecanismos que alteran la absorción y otros que alteran la secreción, generando ambas deposiciones liquidas. Esto produce deshidratación, lo que puede llevar a un shock hipovolémico que se presenta por taquicardia, ruidos cardiacos apagados, hipotensión arterial, cianosis, frialdad distal, llene capilar lento y compromiso de conciencia. Por último podría llevar a la muerte.

DIARREA AGUDA Es la presencia de deposiciones líquidas o acuosas, generalmente en número mayor de 3 en 24 horas y que dura menos de 14 días; siendo más importante la disminución de la consistencia que la cantidad de veces. Dura normalmente entre 4 y 7 días, considerándose resuelta cuando el paciente no presenta deposiciones durante 12 horas o éstas no tienen contenido acuoso. Si la diarrea dura más de 14 días, se la define como Diarrea prolongada y mayor a un mes, Diarrea crónica. Si en las deposiciones hay mucosidad y sangre, se le llama Síndrome Disentérico. En Chile la diarrea es típicamente estacional, con mayor expresión en los meses de calor. Los mecanismos de transmisión descritos para enteropatógenos fecales son la vía Fecal-Oral (ciclo ano-mano-boca), a través de vómitos y secreciones nasofaríngeas por vía aérea. Un hecho característico de estas infecciones, es que ocurren con mayor frecuencia y severidad en niños que no reciben lactancia materna. Cuando se produce esta infección en niños alimentados con leche materna, estos cuadros son generalmente leves. En cuanto a la etiología, el aislamiento de patógenos en niños con diarrea en Chile, demuestra que el agente causal más frecuente es el Rotavirus. Otros microorganismos que se encuentran con cierta frecuencia son Escherichia coli Enteropatógena (ECEP), Escherichia coli Enterotoxigénica (ECET), Escherichia coli Enteroinvasora (ECEI), Escherichia coli Enterohemorrágica (ECEH), Campylobacter, Shigella y Salmonella tipo B (causada por huevo, provoca deshidratación severa y puede llegar a la muerte). En diarrea asociada a Síndrome MLR

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Hemolítico Urémico (SHU) se encuentra con frecuencia la ECET aun cuando existen otras bacterias en un papel etiológico. La etiología se divide en 3 áreas: la infección enteral, la infección no enteral y no infecciosa. La Infecciosa Enteral se divide en Viral (30-50%) y Bacteriana (30-40%). En la infección Viral se reconoce el Rotavirus (+), pertenece al indicador centinella, y el Adenovirus (2,5%). El Rotavirus es el principal agente viral y es la primera causa de brotes IH y se combate a través de aislamiento de contacto. Es el responsable de 10 a 50% de las diarreas que necesitan hospitalización en el menor de 2 años. Se transmite a través del ciclo fecal-oral o en fómites (cualquier superficie inanimada incluyendo manos, ya que dura 2 horas). Su periodo de incubación dura de 2 a 3 días y presenta un cuadro caracterizado por fiebre, vómitos profusos e incoercibles (7 vómitos en una hora) y diarrea (de gran cantidad en una hora y ácida); por este cuadro genera una deshidratación veloz que puede avanzar rápidamente a un shock hipovolémico. Este agente puede ser precedido o acompañado por cuadros respiratorios. En cuanto a la infección Bacteriana, sus principales causantes son la E. Coli (ECEP, ECET, ECEI y ECEH), la Shigella, Salmonella y Campylobacter. Dentro de estas infecciones las más frecuentes en niños son la ECEH y la ECEP. Se observara una disminución en el hemograma y recuento de plaquetas, también es importante revisar la creatinina y BUN. La ECEH tiene reservorio animal (carne bovina), es responsable del 1% de las diarreas acuosas, el 30% de las diarreas disentéricas (sangre y mucosidad) en RM y un 10% desarrolla SHU que provoca IRA en el menor de 5 años. Su cuadro se caracteriza por fiebre, dolor abdominal, irritabilidad y fatiga. La ECEP es característica de la diarrea acuosa con deshidratación, se da con mayor prevalencia en menores de 1 año y tiene un alto grado de transmisibilidad. Su cuadro se caracteriza por deposiciones líquidas de mal olor y cuadro duradero. La Infecciosa no enteral corresponde a menos del 5% y es producida por otros agentes virales, que en forma secundaria compromete el tracto intestinal como la Meningitis Bacteriana, ITU y Sarampión. El cuadro No infeccioso se desarrolla por distintas formas, las que pueden ser: -

Alimentaria: hipoalimentación (deposición mucosa) Constitucionales: diarrea del RN Alergia a nutrientes: proteína leche de vaca Metabólicas: intolerancias Irritativas: intoxicaciones

En cuanto a la Fisiopatología se puede decir que en el intestino delgado se produce la absorción del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y simultáneamente la secreción de éstos. Así, se genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen MLR

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intestinal y la circulación sanguínea. Normalmente la absorción es mayor que la secreción, por lo que el resultado neto es absorción, que alcanza a más del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado. Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso, donde, por mecanismo de absorción, sólo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos. Por lo tanto, si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional, es decir, si disminuye la absorción o aumenta la secreción, el volumen que llega al intestino grueso puede superar la capacidad de absorción de éste, con lo que se produce diarrea. El agua se absorbe por gradientes osmóticas que se crea principalmente por el Na+. Para la valoración de un niño con diarrea se debe comenzar por una anamnesis donde se preguntara por el decaimiento, valoración de pérdida de líquidos (características y cantidad de vómitos y deposiciones en una hora), si ha presentado cuadros febriles, dolor abdominal (dg. Diferencial apendicitis), sed y diuresis (signo de deshidratación), también consideraciones epidemiológicas como si asiste el niño al jardín o si tiene hermanos. En el examen físico existen: -

Signos de deshidratación o Mucosas secas, Ojos hundidos (enoftalmo), Signo de pliegue en abdomen, Retardo de llene capilar, Fontanela hundida, Lengua saburral y Se ve surco abdominal

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Signos de actividad diarreica o RHA aumentos, Distensión abdominal y Dolor abdominal difuso Fiebre, peso e irritabilidad.

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Los exámenes de laboratorio son distintos según la orientación que presentan y lo que se pretende buscar. Los orientados para evaluar condición general son: -

ELP, GSV HGMA, VHS, PCR Función renal

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Para obtener información sobre la orientación etiológica, se realiza: -

Coprocultivo (distingue bacterias, virus o parasito que está afectando) Leucocitos fecales (positivo o negativo, señala si existe inflamación a nivel intestinal) Rotaforesis (rotavirus +, estudia el ARN de muestra fecal) Coproparasitologico seriado (hongos, protozoos)

Entre los exámenes de Imagenología se utiliza la Eco abdominal para descartar cirugía. También existen distintos exámenes para la búsqueda de otros focos infecciosos como ITU, urocultivo, descartar cuadros respiratorios. La clasificación clínica de la diarrea se divide en aguda simple o sin deshidratación o en diarrea aguda con deshidratación. Ésta última se clasifica por el tipo de deshidratación y por la pérdida de peso, como se muestra en el siguiente cuadro. Deshidratación Leve Pérdida de Menos a 5% Peso Signos clínicos Sed, mucosas secas y decaimiento

Moderado 5-10%

Severa Mayor al 10%

Disminución de lágrimas, fontanela deprimida, pliegue cutáneo lento

Decaimiento severo, oliguria, pliegue cutáneo muy lento, ausencia de lágrimas, fontanela muy deprimida. Signos de shock.

La gravedad de la Diarrea depende de la edad, estado nutricional, su etiología y cuantía de pérdidas v/s reposición. Las complicaciones pueden ser deshidratación en sus diferentes etapas (leve, moderada y severa), Trastornos electrolíticos (hiponatremia e hipocalcemia) y Trastorno acido-base (generalmente acidosis metabólica). Las bases del tratamiento de la diarrea aguda son: -

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Prevenir la deshidratación si esta no se ha evidenciado en forma clínica Corregir la deshidratación cuando ella está presente Mantener la provisión de líquidos durante el curso de la diarrea Mantener la alimentación durante la diarrea y la convalecencia, ya que es beneficioso. La alimentación precoz mantiene la motilidad a través de un régimen blando para no dejar residuos y además debe ser sin fibra. Erradicar el agente causal solo cuando esto es deseable, factible, útil y no constituye un riesgo para el paciente

Pilares del tratamiento -

Manejo hidroelectrolítico, oral y EV. Manejo dietético: alimentación precoz, a menos que los vómitos sean muy profusos. Manejo etiológico

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PLANES DE TRATAMIENTO -

Plan A: prevenir la DH y clínica en niños sin DH Plan B: tratar la DH con Sal hidratante oral (SHO) en pacientes con DG sin shock Plan C: tratar DH con shock o sin ingesta

Signos

A Bien hidratado

OBSERVE Estado general

Alerta

B C Deshidratado 2 o Shock Hipovolémico más signos

Intranquilo, Inconsciente, hipotónico irritable Ojos Normales, lloran Hundidos, lloran Muy hundidos y secos, con lagrimas sin lagrimas ausencia de lagrimas Saliva seca y espesa, Húmedas normal Muy secas rápida o profunda Sed Normal Aumentada, bebe Bebe mal o es incapaz de con avidez beber EXPLORE signo de pliegue Normal Desaparece Desaparece muy lentamente lentamente (> 2 seg.) Fontanela Normal Hundida Muy hundida Pulso Normal Rápido Débil o ausente Llenado capilar 2 segundos 3-5 segundos 5 segundos DECIDA Estado de Normal Deshidratado Muy deshidratado deshidratación Plan de tratamiento Plan A Plan B Plan C Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea -

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Suspensión de la LM Uso de líquidos de hidratación no fisiológicos: bebidas carbonatadas u otras que tienen, también, alta osmolaridad y elevado contenido de azucares (jugos y jaleas industriales, ciertos zumos de frutas, etc) Uso de antieméticos (solo utilizar cuando hay vómitos profusos), antidiarreicos (la patología debe seguir su curso), antiespasmódicos (puede provocar íleo paralitico), antisecretorios, adsorbentes. Uso indiscriminado de ATB o antimicrobianos (E. coli no se trata con ATB) Suspender la alimentación más allá de las 4 a 6 horas de rehidratación inicial, si pasa mucho tiempo, ya que puede dar íleo paralitico.

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DIARREA AGUDA SIN DESHIDRATACIÓN Observar características como los ojos normales, Boca y lengua húmedas, No tiene sed, Orina normal y Signo de pliegue negativa (2 seg.). Su manejo se realiza en cuanto al Plan A donde se prioriza los siguientes cuidados. -

Dar mayor cantidad de líquidos en forma fraccionada: SHO (pedialyte, Reshal 60) después de cada deposición alterada o infusión de manzana o canela. Continuar alimentación LME, Formula Láctea y alimentación no láctea. Enseñar signos de cuando volver a consultar Volúmenes por deposición alterada o < 2 años: 50 – 100ml SHO -> 24hrs 500ml/día o 2-10 años: 100-200ml/día -> 1000ml/día

DIARREA AGUDA CON DESHIDRATACIÓN (DH) LEVE A MODERADA Se valoran características como llanto sin lágrimas, ojos secos, diuresis en disminución, Pliegue desaparecido lentamente y fontanela anterior deprimida. El paciente se encuentra con esta DH, si presenta dos o más signos de los antes nombrados. El tratamiento refiere al Manejo Plan B, en el cual se realiza lo siguiente: -

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Fase de rehidratación (4-6 horas) o DH Leve 50ml/kg o DH moderada 100ml/kg Fase de Mantención o 100ml/kg por pérdidas por diarrea (18-20hrs), requerimiento normal se cubre con alimentación. Mantener hidratación SHO y alimentación con LME, si no tolera administrar solución intravenosa Si el niño pide más SHO, dar más pero fraccionado En menor de 2 años dar 1-2 cucharaditas cada 1 o 2 minutos Constantemente reevaluar

DIARREA CON DH SEVERA En esta etapa de diarrea, se presentan las características anteriores pero de forma más marcada. Su tratamiento consta del Plan C, donde se realiza: -

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Terapia IV de inmediato para estabilizar, luego si el paciente tolera hidratación VO dar SHO de forma paralela para mantener, después de 3-4hrs en menores de 1 año y después de 1 a 2hrs en mayores. Instalación SNG en caso de distensión abdominal y se utiliza para alimentación. Evaluar cada 1-2 horas Existe Compromiso severo del estado general y respiración acidótica

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FORMA DE ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS IV La administración de líquidos se indica en casos donde fracasa el SHO o para apoyar éste. También en el tratamiento inmediatamente continúo de una reanimación inicial de Shock. Las formas de administración varían según edad: -

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Lactantes menores de un año o Inicialmente dar 30ml/kg en 1 hora o luego dar 70ml/kg en 5 horas Niños mayores de un año o Inicialmente dar 30ml/kg en 30 minutos o Luego dar 70ml/kg en 2 horas y media.

Como medidas generales se encuentra: -

Repetir una vez más si no se detecta pulso radial o paciente continua en shock Evaluar al paciente siempre cada una o dos horas Compensando al paciente evaluar nuevamente para elegir el plan a seguir y continuar el tratamiento. Déficit de volumen de líquidos RC pérdidas anormales de líquidos corporales/ ingesta reducida

Objetivo: -

Mantener el estado de hidratación normal Pesquisar síntomas y signos de alteración hidroelectrolítica

CSV 4-6hrs (PA) Observar oliguria y edema

CUIDADOS DE ENFERMERÍA Balance hídrico c/12hrs Observar síntomas de DH

Peso diario Administrar SHO fraccionado Administración líquido Cuidado de fleboclisis (sitio de Alimentación según enteral punción, cambio según norma o tolerancia y SIM 72hrs) Instalación SNG en caso de Administración de medicamentos Toma de exámenes y rechazo alimenticio SIM avisar alteraciones

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ENFERMERÍA PRE, PERI Y POSTOPERATORIA Los procedimientos quirúrgicos en general son considerados traumáticos para los niños. Por lo tanto, nuestra intervención como profesionales es esencial en la preparación del niño y de la familia para disminuir la angustia. Existen dos tipos de cirugía en relación a la gravedad del niño: -

Programada, donde las condiciones son las satisfactorias y existe tiempo para preparar la intervención Urgencia, donde la intervención es inmediata por las complicaciones y se toman exámenes para estudios básicos y generales.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA PREOPERATORIA En este periodo, antes de entrar a pabellón, la atención psicológica y física es esencial, ya que la angustia, miedo y ansiedad del paciente es elevada. Por lo que es importante disminuirlas, consiguiendo y haciendo partícipe al paciente en su intervención y tratamiento, es importante preguntar sobre creencias religiosas (transfusión). En este periodo se identifican 6 momentos especialmente estresantes: -

Ingreso Exámenes Sangre La tarde de la víspera de la operación Las inyecciones de medicación preoperatoria Antes y durante el traslado al pabellón El regreso desde la sala de recuperación

La atención de Enfermería en la etapa preoperatoria, consta principalmente de la preparación psicológica, respondiendo dudas a padres y niño, además de tomar en cuenta el ciclo vital del niño. En general se ha demostrado que la preparación psicológica sistemática, con ensayos previos de los próximos acontecimientos y atención de apoyo en cada uno de esos momentos es más eficaz que la preparación de sesión única. “juego estrategia eficaz” -

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Miedo a la anestesia Edad escolar: inyección y mascarilla Presencia de los padres durante la inducción anestésica y en recuperación. La madre solo se retira al momento de la cirugía (cuando aplican la anestesia), o se retira antes en el caso que agite al niño. Durante la cirugía, la familia debe recibir información de la evolución del niño

La atención de enfermería consta de 9 puntos esenciales. 1. Entrevista a los padres a. Historia clínica: alimentación, medicamentos, patologías previas, etc. b. Inicio y situación cuadro actual

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c. Signos y síntomas. Además es importante saber si el niño se encuentra pasando por un resfrió, ya que así no se puede operar por la disminución del sistema inmune. Examen físico, con énfasis en el control de signos vitales, los padres no siempre entregan toda la información. Presentar al personal y mostrar las unidades a. Presentar personal auxiliar, kinesiólogos, nutricionistas, personal de aseo b. Actividades específicas a realizar en el post operatorio c. Horarios de visita d. Juguetes lavables del niño Cuidados a. Explicar en las condiciones post operatorias en que vendrá el niño. Educar a la madre el procedimiento y que se realizara antes y después de la operación. b. Mostrar la habitación, servicios, sala de recuperación, etc. Toma de exámenes de laboratorio a. Clasificación de grupo y RH, Tiempo de protrombina, Hemograma y hematocrito. Además Glicemia, Rx de tórax, Rx de abdomen, etc. i. Es necesario coordinarse con el laboratorio para confirmar la cantidad de sangre. Posibilidad de varios exámenes con la misma muestra (evitar multipunción) o Comprobar la existencia de micrométodo b. Loes exámenes deben ser vistos por los especialistas en la etapa preoperatoria Pesar al niño: para la dosificación de sueros y medicamentos es necesario tomar medidas antropométricas, especialmente el peso (en kilos y gramos) Cuidados a. Para disminuir la flora comensal de la piel, es necesario un baño el día anterior y uno el mismo día con jabón de PH neutro b. La ropa del niño debe ser de algodón: camisa del hospital, pañales c. Frenillos, chupetes, en caso de dientes sueltos coordinarse con el anestesista Hidratar y entregar aportes nutricionales considerando las horas de ayuno i. RN, lactante menor y mayor no más de 4 horas ii. Preescolar y escolar 6 a 8 horas iii. Controlar con hemoglucotest si es necesario b. Identificación del niño-brazalete con el nombre completo del niño, además del número de ficha, servicio, unidad, sala cama, dg principal. Firmar consentimiento informado, lo que permite que el niño sea sometido a cirugía. Debe incluir fecha, el nombre del niño, nombre y número de carnet de identidad de los padres, el nombre del médico, la Información de los riesgos típicos y personalizados, Firma del representante legal y médico tratante Cuidados a. Pre medicación anestésica: coordinar con cirujano, anestesia, etc. b. Procedimientos específicos preoperatorios i. Colocación de SNG (5-6-7-8-10-etc) ii. Colocación de Sonda Folley (n°8 para lactantes mayores o preescolares) c. Cumplimiento de indicaciones médicas dadas a los padres Página 211

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA TRANSOPERATORIA En el periodo trans-operatorio, es importante la coordinación con la enfermera de pabellón, para mantenerse informado del estado del niño, evolución de la cirugía y necesidades de accesorios especiales. Se debe preparar la unidad del paciente (sala de recuperación, sala de post operado, sala) para su llegada.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA POSTOPERATORIA INMEDIATA El personal de Enfermería debe preocuparse de un traslado seguro del paciente, preocupándose de que la camilla se encuentre con las barandas arriba y una ventilación adecuada, para llegar a la sala de recuperación. Es importante valorar y evaluar el estado general del niño, mediante: -

Control de signos vitales cada 15 minutos, 30 minutos, 1 hora, 2 horas y como máximo 4 horas (monitorización) Realizar examen físico general y segmentario, rápido y minucioso, en busca de complicaciones de la cirugía Aspirar secreciones, Oximetría y mantener una Oxigenoterapia (mascarilla) 50% con 10 litros

También es importante mantener la temperatura corporal; evitar, disminuir y/o eliminar el dolor mediante analgesia y evaluar con escalas de Autoreporte en pacientes que corresponda; observar y vigilar apósitos, observando características (sangre, pus y secreción serosa), midiendo cantidad (Pesar el apósito previa y posteriormente, marcar alrededor de la mancha); realizar curaciones necesarias, dejando escrito (Fecha, hora, estado de los apósitos, estado de la herida, acciones, nombre y tela adhesiva o hipoalergénica); Conectar drenajes, conociendo la función y el correcto uso de cada uno: -

Hemosuc: bajo el nivel del niño, se ordeña, se mide cada 24 horas y se clampea antes de vaciar Penrose: Movilización cada 24 horas Trampa de agua: Agua Bidestilada y cambio cada 24 horas

Administrar sueros y medicamentos según indicación médica (realizar balance y observar diuresis), empezar con la nueva indicación o seguir con lo que viene de pabellón en coordinación con la enfermera de pabellón. Mantener indicación del régimen según el tipo de cirugía, la edad del niño y condiciones. Generalmente el régimen 0 es por 4 a 6 horas, luego continua con régimen hídrico que se observa tolerancia con pequeñas cantidades de agua hervida fría o también jalea y jugos (2 a 3 cc cada 10 a 15 minutos por 3 veces). La indicación de reposo absoluto es complicada mantenerla en niños (por esto la mayoría es reposo relativo). Para esto es importante que este con sus padres para calmar la ansiedad. Además es importante favorecer el contacto con sus padres dependiendo del lugar donde se encuentre el paciente, tendrá diferentes facilidades. MLR

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ATENCIÓN DE ENFERMERÍA POSTOPERATORIA MEDIATA En esta etapa hay que mantener un CSV cada 4 a 6 horas, siempre observando el estado general, preocuparse de administrar el tratamiento medicamentoso (circuito cerrado), observar tolerancia al régimen, además de medir cantidad y observar calidad de los drenajes. Ningún niño se puede ir de alta si no ha orinado o se realimentado adecuadamente. Antes del alta hay que curar al niño las veces necesarias para que se vaya de alta en óptimas condiciones, dar a conocer el reposo a los padres según las condiciones del niño y educar a los padres sobre el manejo den casa (alimentación, reposo, actividades, cuidados del apósito, signos y síntomas de complicaciones y que hacer). Luego realizar los trámites de alta y su traslado. Posterior al alta los padres deben estar preparados para los problemas de conducta que pueden surgir de la hospitalización. Pueden surgir conductas como dependencia, regresión del control de esfínter, agresiones, entre otras. No hay que permitir que el niño sea el centro de atención por su patología, incluirlo en las actividades familiares e incentivar logros que no sean causa de la enfermedad. En el servicio -

Ser cortes, firme y constante cuando el niño se comporte mal Decir la verdad para que el niño siga confiando en sus padres Ofrecer materiales de juego, como pinturas, equipos de doctor. Permitir el juego libre Escuchar al niño y aclarar cualquier malentendido acerca de su enfermedad No dejar al niño solo por mucho tiempo o durante la noche, hasta que haya recuperado la sensación de seguridad. Permitir al niño que visite al personal del hospital.

No olvidar -

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El ambiente de la unidad pediátrica debe ser alegre e informal Cumplir con medidas de seguridad Uso de contenciones, según normas Todos los niños reaccionan de manera diferente a la hospitalización. Los padres y quienes cuidan de su salud deben reducir al mínimo los factores de estrés El proceso de enfermería es un método de resolución de problemas que guía la atención del niño hospitalizado

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ADENOIDES Y AMÍGDALAS La función de las amígdalas siempre ha sido discutida, hasta actualmente que localizaron en ellas linfocitos en el tejido superficial, se ha planteado un papel inmunológico, con actividad linfocitaria de defensa. Esta producción trata de inmunoglobulinas A, M, G, E y D. La extirpación de estos órganos pertenece a la cirugía más frecuente realizada en niños y la causa más común es la obstrucción de las vías respiratorias con un 75%.

La morfología del adenoides y las amígdalas es diferente: las amígdalas están recubiertas por un epitelio superficial pluriestratificado compuesto por invaginaciones o criptas que es donde captan el antígeno. En éstas criptas se encuentran linfocitos, linfoblastos, plasmocitos y macrófagos, dando a conocer su aporte a la inmunidad humoral. El adenoides por su parte está cubierto de epitelio pseudoestratificado ciliado, y a diferencia de las criptas presentan invaginaciones en forma de pliegues sin ramificaciones. Al tener epitelio respiratorio produce Ig A secretora, que tiene gran importancia como primera barrera de defensa. Es importante pensar que estos órganos son inmunológicamente activos y que a través de infección o hiperplasia, refuerzan la inmunidad de la totalidad del tracto Aero digestivo superior. ADENOIDES Su patología se puede dividir en infecciosa o hipertrófica, existiendo una hiperplasia inmunológica, hiperplasia infecciosa y una hiperplasia idiopática benigna. Su estudio se puede hacer de varias formas, mediante palpación la cual es traumática (excepto durante la anestesia general), mediante rinoscopia posterior, difícil en niños para un buen diagnóstico y mediante un estudio radiográfico, el cual es más inocuo y barato. Los síntomas de hiperplasia adenoidea en general se presentan con respiración bucal, ronquido nocturno, sueño agitado y con frecuencia apneas nocturnas. Se suele ver en estos niños la “fascie adenoidea”, que se conforma por protrusión de la premaxila, boca abierta, hipotonía de labios y paladar ojival.

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La patología infecciosa del adenoides en su mayor frecuencia es viral, siendo los agentes más frecuentes involucrados el ADV, VRS, influenza y Parainfluenza. Entre las infecciones bacterianas, los gérmenes más frecuentes son el Estreptococcus pneumoniae, strep. Pyogenes, Haemophilus influenzae, staphylococcus aureus. El diagnostico de adenoiditis se puede confundir con rinitis o rinosinusitis bacteriana cuando se presenta rinorrea purulenta, fiebre, inapetencia y compromiso del estado general. También los procesos infecciosos pueden afectar al oído medio y las fosas nasales. La indicación para una adenoidectomía puede ser absoluta (en caso de obstrucción respiratoria severa con cuadros de Apnea obstructiva), donde no se espera que el niño tenga la edad límite ideal para operarlo (después de 3 años), en el caso de ser menor existe la posibilidad de recidiva de las adenoides. También puede ser indicación relativa en caso de otitis media aguda a repetición o de infecciones respiratorias altas a repetición. AMÍGDALAS También su patología se puede dividir en hiperplásicas e infecciosa. La primera se relaciona con la reacción inmunológica, infecciones o pueden ser de origen desconocido como la hiperplasia idiopática benigna. En cuanto a la segunda división son muchos los gérmenes que pueden estar implicados. Las bacterias más frecuentes son el Streptococcus grupo A y B hemolítico, Haemophilus influenzae, staphylococcus aureus. Los agentes virales más frecuentes son el ADV, influenza, herpes, VRS y Ebstein-Barr. Hasta los 2 años es poco frecuente observar a un niño con infección bacteriana amigdaliana debido a la protección de la IgG materna que posee; lo más frecuente a esta edad es la amigdalitis viral. Existen clasificaciones respecto al aspecto que presenten, como el eritematoso generalmente viral, el aspecto purulento que se ve en las de origen bacteriano y la membranosa típica asociada a la difteria que es muy poco común. El tratamiento a elección frente a una amigdalitis aguda es penicilina, amoxicilina o Eritromicina, y si no existe respuesta se debe plantear el tratamiento con ATB que cubran a microorganismos productores de betalactamasa como cefalosporinas de segunda generación o amoxicilina más ácido Clavulánico. La indicación de amigdalectomía también se separa en absoluta o relativa. La indicación absoluta más clara es la obstrucción respiratoria por gran hiperplasia amigdaliana. Se puede observar en estos niños una respiración ruidosa, casi un ronquido, ya sea en reposo o despiertos. Presentan voz descrita como de “papa caliente” o voz empastada como algo que ocupa espacio en la boca. También los padres pueden referir que el niño presenta pausas respiratorias durante el sueño. Más alarmante es el que hace pausas respiratorias menores de 10 segundos y severamente comprometido el que hace pausas entre 10-15 segundos. Estos niños son respiradores bucales crónicos que parecen “flácidos” por tener la boca abierta y la MLR

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lengua protruida. No parecen crecer y son malos para comer (compiten entre comer y respirar en algunos casos). Las pausas respiratorias entre 10-15 segundos son apneas, y cuando estas están provocadas por hiperplasia de adenoides y/o amígdalas se habla de síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Para hacer este diagnóstico aparte de la historia clínica se debe hacer un estudio polisomnográfico, que es el examen de diagnóstico, pero es caro y que necesita de equipo especializado, por lo que se realiza en casos más severos. También a través de un estudio del hospital de niños Roberto del Rio se comprobó que un alto porcentaje (67%) de los niños que tenían hiperplasia adenoamigdaliana obstructiva presentaba alteraciones ecocardiografícas de Cor pulmonae y que la cirugía adenoamigdaliana permitió revertirlas. Entre las indicaciones relativas destacan: -

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Amigdalitis a repetición (más de 7 en un año), es importante evaluar a cada paciente y las consecuencias que trae para cada uno. Las amígdalas están para ser útiles, pero cuando existe más daño que beneficio es el momento de extirpar. Flegmón o absceso periamigdaliano: generalmente son pacientes con amigdalitis a repetición y que en uno de esos cuadros presenta características más graves como un gran compromiso del estado general, dolor de garganta mayor hacia un lado, trismus, fiebre y voz empastada. A este tipo de paciente se le debe hospitalizar e iniciar tratamiento ATB EV, en caso de absceso debe ser drenado en pabellón. Halitosis: en las criptas profundas de las amígdalas se suele depositar material de aspecto caseoso que es el resultado de restos celulares y de comida. Esto produce mal olor en el aliento. Antes de indicar amigdalectomía se debe descartar otras causas de halitosis. Convulsiones febriles: en niños con historia de amigdalitis frecuentes y que suele presentar convulsiones febriles se opta por la amigdalectomía por ser una causa frecuente de fiebre.

Existen contraindicaciones a la amigdalectomía como por ejemplo un niño con coagulopatías, aunque no siempre es una contraindicación absoluta. En relación con los adenoides hay una contraindicación absoluta de extirparlos en los pacientes con Fisura labio palatina e insuficiencia velo faríngea. En todo cuadro hay que considerar el costo riesgo-beneficio para el niño. Al ser una patología quirúrgica se separan en las distintas etapas operatorias. Dentro de los cuidados preoperatorios se debe tener en cuenta: -

Ayuno dependiendo de la edad (6 horas como mínimo en preescolares) El paciente debe presentarse en la fecha y hora indicada según su médico Deberá presentar los exámenes preoperatorios El paciente debe realizarse una higiene bucal solo con agua ya que la cirugía es por abordaje bucofaríngeo La cirugía durará aproximadamente entre 45-60 minutos

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Los cuidados postoperatorios inmediatos que se deben tener en cuenta son el traslado a la unidad de recuperación, donde permanecerá aproximadamente una hora hasta que despierte y no presente complicaciones mediatas como sangramiento activo, dolor intenso y vómitos. Los cuidados postoperatorios mediatos que se deben realizar son: -

Vigilar atentamente a su hijo las primeras 2 horas Se realizara CSV cada 4 horas Se estimulara a su niño a que tome líquidos fríos por boca en forma fraccionada El paciente debe mantener una VVP permeable El paciente recibirá analgésico SIM o SOS Es muy importante observar el estado general del paciente, hemodinamia, náuseas y/o vómitos y sangramientos.

Esta cirugía es ambulatoria y los pacientes regresan a su hogar posterior a 6-8hrs de efectuado la adenoamigdalectomía, y posterior a la realimentación con régimen líquido. Algunos pacientes pueden quedarse un día o más según como sea su postoperatorio o si presentan patologías como cardiopatías y trastornos en la coagulación. Por lo tanto es importante que sepan cómo llevar la recuperación en su casa, por lo tanto tener en cuenta: -

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El menor sentirá molestias que pueden permanecer por 5 o 6 días post cirugía. Para lo cual el médico indicara analgésicos, lo importante es dar los medicamentos indicados y no automedicarse por el riesgo de sangrado. Es importante que el paciente beba líquido frio después de la cirugía. Intente que beba por lo menos 4 vasos por día durante los primeros días de la operación. Sin embargo no puede ingerir jugos de naranja, limón, pomelo u otros cítricos por 7 o 10 días, al igual que alimentos con colorantes de color rojo. Además no podrá comer alimentos duros como tostadas o masa de pizza por al menos 2 semanas después de operado. Es posible que la boca huela diferente a las 2 semanas después de la operación, haga que se enjuague la boca con agua o cepille los dientes suavemente. No debe hacer gárgaras. Para proteger la garganta no tosa, hable fuerte o carraspee demasiado por al menos 7 a 10 días. Enséñelo a estornudar con la boca abierta, no debe sonarse la nariz durante una semana después de operado. Limpie suavemente la nariz con papel si presenta secreciones. Si además se extirparon los adenoides, su voz puede sonar como si estuviera hablando por la nariz. Esto es normal y puede durar algunas semanas o hasta 3 meses. El niño debe permanecer con reposo relativo o lo más tranquilo posible durante una semana después de la operación. No permita que realice deportes de contacto o muy rudos. El niño se puede duchar y bañar como de costumbre. Debe permanecer lejos de multitudes y de personas resfriadas. Puede volver al jardín o escuela 1 semana o 10 días después. No debe realizar viajes largos ni salir de la ciudad por al menos 2 semanas después. Consulta al médico si su hijo presenta fiebre 38,5°C, vómitos, dolor que no cede, inapetencia o presenta sangre fresca en nariz o boca. Página 217

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PATOLOGÍA INGUINAL Y GENITAL EN NIÑOS ANATOMIA DEL CONDUCTO INGUINAL El canal inguinal es un trayecto situado en el sector inferior de la región inguino-abdominal que permite el pasaje del cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo en la mujer. Posee 2 paredes (anterior y posterior), 2 bordes (superior e inferior) y 2 anillos (superficial y profundo).

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HERNIAS Es la protrusión del contenido abdominal (intestino, epiplón, apéndice, ovarios, trompas) en el saco peritoneal hacia el canal inguinal, causada por una falla en la obliteración del conducto peritoneo vaginal (CPV) en las últimas semanas de embarazo. Su epidemiologia demuestra que de 1 al 5% de los niños nace con una hernia inguinal y la desarrolla, existe una mayor incidencia en niños prematuros y con bajo peso al nacer. En cuanto a esto: -

13% niños nacen antes de las 32 semanas 32% tienen peso de nacimiento 1000gr 10% de las que se diagnostican al nacer son bilaterales

HERNIA INGUINAL INDIRECTA (HII) Es la más frecuente (98% hernias pediátricas). Es el deslizamiento a través del conducto inguinal por persistencia del CPV, pudiendo provocarse por cualquier aumento de presión intra abdominal. Siempre deben corregirse con cirugía. Este tipo raramente se presenta al nacer y la mayoría de las veces se presenta en la ingle derecha y en sexo masculino. Existe una mayor posibilidad de atascamiento en los primeros 6 meses.

HERNIA INGUINAL DIRECTA (HID) Este tipo de Hernia es poco frecuente, se da más en adultos. Es la protrusión del saco y contenido a través de la pared posterior del conducto inguinal (fascia transversalis) HERNIA CRURAL Esta Hernia es poco frecuente, se da mayormente en el adolescente y adulto. Es una protrusión del saco por debajo del ligamento inguinal.

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Para el diagnóstico es necesario realizar una buena anamnesis, con énfasis en la historia de la madre. Hacer un Examen físico, observando un aumento del volumen inguinal, maniobras, engrosamiento del cordón, signo del guante de seda (sensación de deslizamiento de dos hojas entre sí, sintiendo una especie de capa sobre el cordón). Obtener imagenología ecografía contraste. El tratamiento es quirúrgico al momento del diagnóstico, la cual consiste en cerrar la comunicación entre la cavidad abdominal y el saco herniario. También puede ser cirugía electiva, siendo esencial evitar complicaciones. Este tratamiento quirúrgico es de rápida recuperación en infantes. Es importante realizar estudios para el diagnóstico diferencial, ya que se podría presentar una Adenitis inguinal, un Adenoflegmon inguinal, un Testículo no descendido o un Quiste de cordón o de Nuck.

Reposo relativo Intervención ambulatoria

CUIDADOS DE ENFERMERÍA No mojar el apósito hasta Régimen normal a blando próximo control Educación al niño y madre Educar sobre complicaciones y cuando sobre cuidados en el hogar acudir al servicio de urgencias

HIDROCELE Es el aumento del volumen escrotal debido a la presencia de líquido en el espacio que rodea el testículo (vaginal) y se mantiene como una masa unilateral o bilateral. Es la causa más frecuente de aumento de volumen escrotal en el RN y en el lactante menor.

Todas las hidroceles deben ser evaluadas para cirugía después de que el menor cumpla un año. Pero antes del año debe ser evaluado constantemente el grado de tensión (hidrocele a tensión) y la posible complicación de llevar a una hernia inguinal.

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HIDROCELE ESENCIAL O NO COMUNICANTE No cambia de tamaño, es típico del RN y lactante menor, va disminuyendo paulatinamente con la edad e involuciona espontáneamente sin tratamiento alrededor del año de vida (si persiste se debe evaluar cirugía). Es de localización escrotal o inguino-escrotal, tenso, elástico, no doloroso, posee contenido líquido (anecoico en Rx) y no se palpan testículos. En este caso el CPV está cerrado. HIDROCELE COMUNICANTE Sufre cambios de tamaños durante el día y en relación a esfuerzos físicos (aumenta presión intra abdominal), se asocia a un Canal Peritoneo Vaginal permeable por lo que existe mayor riesgo de convertirse en hernia inguinal y su tratamiento es quirúrgico si persiste sobre el año. Puede encontrarse tenso o no, es elástico, no doloroso y el testículo se palpa según importancia de hidrocele. HIDROCELE A TENSIÓN Es la acumulación a tensión de líquido escrotal que puede comprometer la circulación testicular. Este tipo se evalúa inmediatamente para eventual cirugía de urgencia. El diagnóstico se realiza a través de la anamnesis y un exhaustivo ex. Físico donde se observara una masa escrotal blanda de consistencia liquida que se transilumina. Además se debe realizar una Ecografía escrotal. El tratamiento es conservador, con cierre espontáneo del proceso vaginal, especialmente durante el primer año de vida (95%). Cuando ocurre este cierre, el hidrocele deja de ser fluctuante y se transforma en hidrocele no comunicante, signo de buen pronóstico y de resolución espontanea. Si persiste el hidrocele o aparece después del año, tiene indicación operatoria que consiste en el cierre del canal peritoneo vaginal persistente.

QUISTE DEL CORDÓN Se llama también hidrocele de cordón. Se diferencia por sexo en Quiste de cordón en hombres o quiste de Nuck en mujeres. Es una masa supratesticular separado del testículo que se puede ubicar en el escroto o en el conducto. Es de características quísticas, presenta masa esférica no reductible. La transiluminación causa obliteración distal y proximal del conducto CPV. Es generalmente asintomático y se trata de forma expectante. Se opera de forma quirúrgica en niños mayores de 1 año.

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CRIPTORQUIDIA Es la falta de descenso testicular a la bolsa escrotal (Gobernaculum teste). Se presente de un 12% de RNT, siendo más frecuente en prematuros. El descenso ocurre en el 3er trimestre de embarazo, pudiendo terminar en el periodo post natal hasta el año de vida. El 1% requiere cirugía que se indica entre los 12 y 18 meses. Es rara la ubicación intra-abdominal representando el 4%. Su descenso es espontaneo en los primeros 3 meses de vida.

Existen distintas características de criptorquidia, que pueden ser: -

Testículo no palpable. Testículo ectópico: cuando el testículo está fuera del trayecto entre retro-peritoneo y escroto. Anorquia (20% criptorquidias): ausencia de testículo al nacer. El escroto se encuentra vacío y tienen falta de características sexuales secundarias. Testículo en ascensor: testículo ascendido pero que desciende con facilidad y permanece en escroto (frecuente entre 6 meses y 13 años).

El Diagnostico requiere una buena anamnesis y aun mejor Ex. Físico. También se utiliza para confirmación diagnóstica la Ecografía y Laparoscopia. El tratamiento es quirúrgico para descender el testículo, si este no ha descendido al año de vida (orquidopexia quirúrgica). Cuando no se palpa el teste se deriva inmediatamente para estudio. El teste en ascensor se deriva y se observa durante el crecimiento testicular. Objetivos del dg y tratamiento -

Disminuir infertilidad Dejar teste palpable Prevenir torsión testicular Corregir hernias asociadas Prevenir trauma CUIDADOS DE ENFERMERÍA Reposo relativo Régimen normal apósito hasta próximo control Observar sangramiento, dolor y aumento de volumen

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FIMOSIS Es la estrechez prepucial que no permite su retracción por detrás del glande después de los 3 o 4 años. Se considera estrechez fisiológica hasta los 2 años. En solo el 4% de los RN se visualiza el meato y parte del glande. Las adherencias balano-prepuciales no deben liberarse forzadamente, esto se reproduce en un alto porcentaje, especialmente en el niño menor. Estas adherencias se resuelven totalmente en forma espontánea al llegar la pubertad gracias al acumulo de esmegma (descamación celular con secreción sebácea) en el surco coronal, las erecciones y el crecimiento peneano. El prepucio cumple una función de protección.

El tratamiento es quirúrgico después de los 3 o 4 años, se trata de una circuncisión o una Prepucioplastía. Dentro de las complicaciones de la fimosis se pueden encontrar: -

Predispone a infecciones urinarias Balanitis o balanopostitis Obstrucción o micción dificultosa Parafimosis

PARAFIMOSIS Es un cuadro autoprovocado y derivado de la reducción forzada de una fimosis por el mismo niño o de un familiar con atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrás del glande. Se aprecia aumento doloroso de la piel con intenso color rojo y de rápida progresión, dificultando el retorno venoso. Es obligación una reducción manual y si no resulta una cirugía de urgencia.

Mantener zona del glande con tegaderm Régimen normal

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA Se realiza aseo con agua En ciertos lugares se deja libre el hervida prepucio Reposo relativo

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HIPOSPADIA Es una malformación congénita peneana, que se caracteriza por una falta de cierre o formación de la uretra ventral, esto se asocia frecuentemente a una incurvación ventral del pene y a una falta de cierre del prepucio ventral. Se asocia en un 10% a otras malformaciones urológicas. El meato se puede encontrar a nivel Glandular, Coronal, Peneano, Escrotal y Perineal.

TORSION TESTICULAR Es la torsión del cordón espermático que suprime el aporte sanguíneo al testículo y las estructuras que lo rodean dentro del escroto. Es un cuadro violento grave y que requiere de una inmediata solución de urgencia urológica. Se presenta a cualquier edad, siendo más común al comienzo de la pubertad. Se puede observar un cuadro de dolor intenso, aparición brusca, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Al examen físico se encontrara dolor testicular intenso, aumento de volumen, color rojo, disminución o ausencia del reflejo cremasteriano (contracción del cremáster al estimular por roce la piel del muslo cercana a la ingle). Los exámenes complementarios que se toman en estos pacientes son la cintigrafia testicular y el ecodoppler color para demostrar el descenso o ausencia del flujo sanguíneo. El tratamiento puede cesar por distorsión espontanea o por maniobras, osino una cirugía de urgencia para destorcer el testículo afectado y realizar una fijación para evitar nuevas torsiones, si se duda de la viabilidad se espera algunos minutos o si no se extrae finalmente para evitar más complicaciones, además el testículo no afectado se asegura como medida de prevención. Si existe necrosis testicular se extirpa. El infarto testicular se produce luego de 6 a 8 horas sin resolver el problema.

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APENDICITIS AGUDA Consiste en una inflamación y posterior infección del apéndice cecal. En cuanto a su epidemiologia, se puede observar que tiene una mayor incidencia entre los 6 y 12 años, en menores de 3 años la perforación del apéndice ha ocurrido en el diagnostico ( efectos adversos) También consta de la intervención quirúrgica cuando fracasa el tratamiento farmacológico y surgen complicaciones graves. Esta cirugía se llama fundoplicatura quirúrgica que trata de envolver la parte superior del estómago alrededor del extremo del esófago. Esto crea presión al final del esófago y ayuda a impedir que el ácido gástrico y el alimento fluyan de nuevo hacia arriba.

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LACTANTE VOMITADOR Afecta el crecimiento pondoestatural y la alimentación. Cuando se inicia hay que observar el tipo de vómitos y deposiciones. Hay que descartar o valorar otras patologías asociadas.

FISIOPATOLOGÍA -

No se conoce perfectamente el mecanismo Funcionamiento y anatomía del esfínter esofágico inferior Malformación asociada

DIAGNOSTICO -

Ex. EED PHmetría esofágica de 24 horas Cintigrafía Tc99 Rx de tórax Endoscopia EED Polismnografía

TRATAMIENTO -

RGE fisiológico: técnicas de alimentación, técnicas posturales, medicación, formulas alimenticias especiales Tratamiento esofagitis Cirugía

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ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO Es la obstrucción del flujo gástrico del estómago al duodeno por estrechez a nivel del esfínter pilórico. Se presenta entre la 2° y 8° semana de vida y su frecuencia es de 1:3000-4000 RN vivos. Su etiología es desconocida, se trata del engrosamiento de la pared muscular del píloro que provoca obstrucción y produce aumento del peristaltismo gástrico. Esto lleva a una hipertrofia y edema progresivo a nivel pilórico.

Sus características son vómitos no biliosos (progresivos, postprandiales inmediatos, en proyectil), deshidratación (leve, moderada y severa), desnutrición y baja de peso, Somnolencia, hipotonía, palpación de masa abdominal (oliva pilórica), GSA-ELP, alcalosis hipocloremica e hipocalemia. Su Diagnostico se realiza a través de la clínica, además de la ecografía abdominal y Radiografía de Esófago, estómago y duodeno (Rx EED) Como su tratamiento es quirúrgico, es necesario tener en cuenta dentro de los cuidados preoperatorios: -

Corrección equilibrio hidroelectrolítico Corrección del equilibrio acido-base: para lograr una diuresis normal, corregir la alcalosis metabólica y normalizar la cifra de bicarbonato sérico.

El tratamiento principal es la Piloromiotomía abierta o laparoscópica, el cual consiste en seccionar de un lado a otro la musculatura pilórica anormal, conservando la mucosa subyacente.

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PATOLOGÍAS OSTEOMUSCULARES Frecuente motivo de consulta en controles infantiles. La entrevista debe centrarse en el embarazo, el tipo de parto, desarrollo psicomotor, inicio de la marcha y presencia de dolor, donde se debe profundizar si existe. Preguntando el inicio, cuánto dura, donde presenta el dolor, lugar comprometido, irradiación, periodicidad, predominio diurno o nocturno, repercusión funcional y sobre el estado general del niño, como se comporta en el reposo y los factores atenuantes o agravantes. En el examen físico se debe observar lo siguiente: -

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Los tejidos normales se examinan antes que los tejidos lesionados. Las observaciones deben ser bilaterales: observando forma, contorno, tamaño y simetría. Además de signos de inflamación, contusiones, equimosis o zonas pálidas, hipertrofia o atrofia muscular, deformidad y amputación. Los signos y síntomas locales se comparan con zonas específicas Se efectúa la palpación suave mientras se observan respuestas de dolor Los movimientos se valoran según normas de amplitud de movimientos y se compara bilateralmente

Los pasos a seguir son inspeccionar la marcha, valorar los rangos de movilidad articular, palpar zonas de dolor, buscar presencia de derrame articular y comprobar la estabilidad de la articulación. Las Patologías Osteomusculares se dividen en: -

Anomalías congénitas Anomalías del desarrollo Fracturas y tracciones

ANOMALÍAS CONGÉNITAS EL PIE La configuración del pie puede obedecer a múltiples factores incluidos los genéticos, familiares y raciales, sumándose en la adolescencia las exigencias funcionales y hábitos. En la anatomía del pie, presenta 26 huesos, estabilizados por potentes ligamentos y su función es reforzada por grandes y pequeñas masas musculares. La principal característica del pie adulto es el arco transversal y longitudinal.

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Deformaciones Genéticas Compromiso del Eje Transversal

Compromiso del Eje Vertical

Compromiso del Eje Longitudinal

Pie talo: Se apoya en el talón

Pie aducto: Pie desviado hacia la línea media del cuerpo

Supinación: La planta del pie mira hacia adentro

Pie equino: Se apoya en la punta de los dedos. Marcha inestable

Pie con abducción: Pie desviado hacia afuera de line media

Pronación: La planta del pie mira hacia afuera

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Compromiso del

Compromiso del

Eje Transversal

Eje Vertical

Pie plano: Pie varo: Pie con aplanamiento del arco medio Aumento exagerado del arco longitudinal medial, con ortejos en garra longitudinal y retropié en varo

Pie cavo: Pie con elevación del arco medio.

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Pie valgo: Apoyo en el borde interno levanta la planta y el borde externo

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Existen deformaciones adquiridas del pie (pie valgo) y de los dedos (Hallux-valgus y dedos en garra o en martillo).

PATOLOGIAS DEL PIE PIE BOT O PIE ZAMBO Compleja deformación del pie, caracterizada por la existencia de deformaciones simultáneas: equino, varo, aducto. Se da en 1:1000 nacidos vivos, con mayor prevalencia en hombres (2:1) y coexiste con displasia de caderas. Sus causas se dan en 3 teorías: -

Teoría Mecánica: posición viciosa intrauterina Teoría Genética: trastorno cromosómico primitivo Teoría Neuromuscular: ruptura del equilibrio entre los grupos musculares o Gemelo-soleo: equinismo o Tibiales: supinación

La anatomía patología nos muestra: -

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Alteración de las partes blandas: consecuencia de la adaptación a los cambios esqueléticos (retractiles). o Equinismo: retracción de la capsula y ligamentos tibio tarsianos internos o Cavo: retracción de los músculos y los ligamentos plantares o Aducto: ligamento calcáneo cuboides también retraído y adopta orientación hacia adentro, provocando aducción. Alteración esquelética: Aberrante (astrágalo, escafoides, cuboides, calcáneo)

El diagnostico se realiza a través de una radiografía Dorso plantar y lateral que demuestra un paralelismo entre el astrágalo y calcáneo.

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El tratamiento se inicia en los primeros días de RN y presenta una alta tendencia a la recidiva. Se consigue una reducción perfecta y una estabilización de las correcciones en su ubicación y forma definitiva. Se utilizan dos métodos. -

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Los Métodos Ortopédicos: que son maniobras manuales, suaves, precoces y correctivas que corrige el cavo, varo y supinación. Estos se realizan todos los días, seguido de control Rx y yeso. Los Métodos Quirúrgicos: se realiza solo en casos irreductibles, recidivas y adolescentes. Se liberan las partes blandas.

PIE METATARSO ADUCTO O METATARSO VARO Es menos común que el pie Bot, generalmente se detecta después de los 3 meses. La aducción presentada se debe por la contractura de las partes blandas y si ésta cede, la deformidad queda resuelta.

PIE PLANO CONVEXO (ASTRÁGALO VERTICAL O LUXADO) Es conocido como “Pie en mecedora”. Ésta forma es debida a la luxación primaria de la articulación astrágalo-escafoídea. Se relaciona con posición viciosa intrauterina y su corrección es de forma quirúrgica.

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DEFECTOS ANGULARES GENU VALGO Se diagnostica del 2do año de vida, cuando el niño camina. Se caracteriza por andar lento o torpe con las rodillas (se golpean). No existe alineación entre los ejes del muslo y el de la pierna en ambas extremidades inferiores. Se define por una distancia mayor de 10cm entre los tobillos cuando se juntan las rodillas (piernas en X). Se considera normal hasta los 5 años y solo se observa. GENU VARO Es una deformidad física marcada por una inclinación hacia afuera de la pierna en relación con el muslo, dando la apariencia de un arco. Por lo general, la angulación medial del fémur y tibia está involucrada.

TORTÍCOLIS CONGÉNITA Es una consecuencia de la fibrosis y acortamiento del músculo esternocleidomastoideo, lo que genera la tracción del cuello y la cabeza hacia el lado afectado. La causa es desconocida, aunque se atribuye a un parto distócico. Cuando existe una asociación de tortícolis, displasia de caderas y torsión tibial, se puede plantear una mala posición intrauterina del feto. El tratamiento trata de la rotación del cuello mediante ortopedia, fisiatría y kinesioterapia. DISPLASIA DE CADERAS Es una alteración del desarrollo de los tejidos mesodérmicos que conforman la articulación coxofemoral, lo que se traduce en un crecimiento y desarrollo anormal de ésta. Lo que se traduce en que la cabeza del fémur se encuentra situada fuera de la cavidad cotiloidea, la capsula articular esta distendida. Se da en 1:5000 RN vivos y tiene mayor prevalencia en mujeres que en hombres (6:1), además del lado izquierdo. MLR

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Las causas pueden ser Mecánicas, Genéticas y hormonales tanto de la madre como del feto. -

Los Factores Mecánicos: Afectan en el último trimestre del embarazo por restricción del espacio, peso del feto, primogénitos o presentación podálica. Los Factores Genéticos: la probabilidad de tener un segundo hijo con DLC es de 22 a 50 por 1000 NV. Error innato del metabolismo estrogénico e hiperlaxitud articular. Los Factores Hormonales: como preparación del parto, aumentan los estrógenos maternos para preparar la pelvis, parte de ésta pasa al feto y se mantiene circulando hasta 10 días post parto, lo que genera la hiperlaxitud del RN. Generalmente a nivel hepático son capaces de producir esta hormona, capacidad que es menor en los niños con DLC.

Existen otras anomalías de la cadera, con la cuales se podrían confundir como: -

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Luxación: es la perdida de la relación total entre la superficie articular de la cabeza femoral y la cavidad cotiloidea. Subluxación: Perdida parcial de la relación. Ambas se consideran secuelas de la displasia no diagnosticada. Displasia: Cambios anatómicos que producen inestabilidad de la articulación coxofemoral, ya sea por distintas causas.

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Se distinguen 3 etapas patológicas 1. Displasia acetabular y laxitud capsular: Si se repone la posición de la cabeza femoral en el cótilo y se mantiene, es posible la corrección. El límite son 10 meses. 2. Cótilo con modificaciones estructurales por desuso: o también por el deslizamiento hacia arriba de una cabeza subluxada durante la marcha. La cabeza femoral se aplana. El inicio de la marcha hasta los 5 años. 3. Cambios estructurales en el cótilo, cabeza femoral y partes blandas con calcificación. En cuanto a la sintomatología, los niños parecen niños normales, ya que no es aparente en el nacimiento ni en los primeros meses. En esta edad debería hacerse el diagnostico, pero para hacer esto se dispone de varios signos clínicos. El examen se realiza con el niño acostado, lo más tranquilo posible, en una superficie dura y en un ambiente temperado. Existen métodos Diagnósticos y Pesquisa de manifestaciones clínicas antes de la Marcha que pueden orientar a la sospecha de DLC. -

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Asimetría de pliegues, donde puede quedar oculto en una luxación o subluxación bilateral. Este signo es más recomendado en niños que ya caminan. Signo de Ortolani – Barlow Limitación de la abducción Retardo en el inicio de la marcha Signo de Galeazzi 

Los métodos diagnósticos y pesquisas después de la marcha que pueden orientar a la sospecha de DLC. -

Marcha bamboleante o “marcha de pato” Claudicación unilateral Retardo en la iniciación de la marcha Asimetría de pliegues Signo de Trendelenburg 

El diagnostico radiológico se realizar a través de: -

Rayos X Ultrasonografía Artrografía

La evaluación congénita se realiza solicitando una radiografía a los 3 meses a todo lactante para la pesquisa precoz de DLC.

Lo ideal es el tratamiento precoz para lograr caderas normales. Se utilizan dispositivos de abducción que van desde el doble pañal, al cojín Frejka, correas de Pavlik o tracción de partes MLR

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blandas. El efecto que producen es mantener las caderas en flexión mientras permite un grado moderado de abducción. Si existe mucho acortamiento de los músculos aductores que no permite abducir los muslos para lograr la reducción, se utiliza tenotomía (sección total o parcial de tendones) de dichos músculos. DOBLE PAÑAL Se realiza hasta el 3er mes, donde se dobla el pañal en 6 a 8 partes sin forzar la abducción. Educar sobre el uso transitorio. La Guía GES lo desestima.

COJÍN DE ABDUCCIÓN O FREJKA Los 3 primeros días se usa por 1 hora (durante el día). No se utiliza en la noche. Del 4to al 7mo día se aumenta una hora diariamente durante el día, se sigue sin utilizar en la noche. Del 8vo día se usa día y noche. Este tratamiento se realiza sobre la ropa habitual, el niño se debe mantener acostado o sentado y no debe usar andador. Se controla cada 15 días – 1 mes con Rx de control y si se debe seguir utilizando se aumenta gradualmente la abducción. Se controla en consultorio para control domiciliario.

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CORREAS DE PAVLIK Se usa sobre la ropa habitual día y noche. Hay que cuidar la piel para evitar lesiones por roce. Se controla con Rx y control ortopédico mensual. Se utiliza hasta el 9no mes.

TRACCIÓN DE PARTES BLANDAS Se realiza en detecciones tardías (12 a 18 meses) o tratamiento previo que no dio resultados.

Tracción al Cenit: la abducción se aumenta gradualmente: -

Días 0-7: abducción 30° Días 7-14: abducción 45° Días 14-21: Abducción 60° Acciones de enfermería para la tracción de partes blandas:

1.- Recolectar el material (arco balcánico, poleas, pesos 1/10 del peso corporal, bandas de moltopren de baja densidad, bandas laterales, vendas, tela adhesiva, inmovilizador)

Pesar al niño (registrar) Mantener funcionamiento Educar sobre cuidados de la herida y tratamiento Estimulación DSM y movilización en cama Observar y registrar presencia de dolor MLR

CUIDADOS DE ENFERMERÍA Preparar piel y evitar UPP Cuidados de la Administrar tracción medicamentos SIM Educar a padres Cambio cada 3 días o como asistir en según necesidad alimentación Informar a padres y Facilitar la visita de dar apoyo los padres Promover posición Proporcionar medios comoda de distracción Bañar

Mantener posición correcta Cuidados herida operatoria Observar alimentación, higiene y regulación CSV y toma de exámenes SIM

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Las contraindicaciones son: -

RGE moderado y severo Patología respiratoria no resuelta Daño pulmonar crónico Daño neurológico severo Necrosis ósea avascular (0-28%), incidencia aumenta en relación a la severidad del compromiso de la articulación. Parálisis del nervio femoral, sub luxaciones e inestabilidad medial de la rodilla

Se completan 21 días con la tracción, se toma Rx, se reduce cadera bajo anestesia, se inmoviliza con yeso pelvipedio por 2 meses y se controla con Rx nuevamente y cambio de yeso. El tratamiento quirúrgico se realiza por fracaso del tratamiento ortopédico o por diagnóstico tardío. La técnica a utilizar se define caso a caso. Puede requerir una o más alternativas, entre tenotomía de aductores, tenotomía de psoas, reducción quirúrgica, osteotomía femoral y/o osteotomía hueso iliaco. La tenotomía es la sección total o parcial de un tendón (aductores) realizada para corregir un desequilibrio muscular. Se realizar a través de una incisión pequeña en la zona media del muslo cercana a la zona perineal. Las complicaciones pueden ser riesgo de complicaciones anestésicas e infecciosas, necrosis avascular, falla en la reducción, displasia residual. A largo plazo se puede encontrar mayor incidencia de osteoartrosis. La rehabilitación post operatoria, tiene como objetivo recuperar la movilidad de la cadera y rodilla, manejar el dolor y disminuir los tiempos de recuperación funcional. CUIDADOS PRE OPERATORIA Educación a padres y Enseñar ejercicios CSV niño sobre cirugía a respiratorios y de realizar extremidades Toma de exámenes Aseo del niño Corroborar ayuna Identificación y ficha Informar e integrar a Consentimiento completa padres en proceso informado

Observar estado post operatorio inmediato Valorar recuperación de funciones fisiológicas normales Asepsia estricta en procedimientos MLR

Peso y estado de piel

Administración medicamentos SIM Registrar

CUIDADOS POST OPERATORIOS Examen físico y CSV Valorar dolor

Valoración y cuidados herida oper. Apoyo psicológico a Valorar estado Cuidados de niña y padres neurovascular y nivel fleboclisis de consciencia Estimular el cuidado del niño a los padres Página 240

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EDUCACION AL ALTA Mantener yeso Reposo sobre tarima Proteger zona genital Movilizarlo cada 4-6 limpio y seco con un paño horas para evitar UPP. (entre 2) Al orinar colocar No introducir No colocar al niño de Acudir a controles chata, no se puede elementos al yeso pie o que intente con puntualidad en sentar para rascarse caminar fecha indicada Lubricar piel para evitar maceración

La evaluación se realiza a través de las visitas de enfermería, el examen físico, retroalimentación, referencias, observación y registros.

ANOMALÍAS DEL DESARROLLO ESCOLIOSIS Normalmente hay cuatro curvaturas naturales en la columna vertebral: cervical convexa, torácica cóncava, lumbar convexa y sacra cóncava. Las curvaturas junto con los discos intervertebrales, ayudan a absorber y distribuir el esfuerzo que se presenta por las actividades diarias como caminar o por actividades más intensas tales como correr y saltar.

La escoliosis es la desviación lateral de la columna vertebral (plano coronal), asociada a rotación de los cuerpos vertebrales y alteración estructural de ellos. Enfermedad evolutiva que, sin tratamiento oportuno, se agrava con el desarrollo, se acentúa con el crecimiento rápido y en la mayoría de los casos, se estabiliza al término de la madurez ósea. Se denominan curvas Estructurales, porque tienen una inclinación asimétrica y fija de la columna en que es imposible la corrección voluntaria permanente. La desviación lateral debe tener una magnitud mínima de 10°. Cinco por ciento de la población tiene 5° de desviación lateral, lo que se considera normal. La escoliosis se observa con frecuencia en niñas y niños entre los 10 y 14 años y se inicia después de los 8 años,

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mayoritariamente en las mujeres en una relación de 6 o 7:1 con respecto a los hombres. De este grupo con escoliosis, el 10% requerirá tratamiento activo y el 1% requerirá de cirugía. El inicio y la evolución de la escoliosis es silencioso, por lo que padres, profesores, pediatras y, médicos generales, deben conocer esta afección para poder pesquisarla precoz y oportunamente, antes que las cuervas progresen y se hagan estructuradas, obligando al tratamiento quirúrgico La escoliosis se clasifica según etiología: Idiopática: es el 70% de todas las escoliosis, se clasifica en 2 grupos. -

Precoz (Infantil: < 4 años y Juvenil: 4-9 años) Tardía (Adolescente: 10 años hasta madurez esquelética)

Congénita: -

Deformidad de columna Alteración de desarrollo de medula espinal Fusión costal congénita

Neuromuscular: -

-

Neuropática: o Motoneurona inferior (poliomielitis) o Motoneurona superior (parálisis cerebral) o Otras (siringomielia) Miopáticas: o Progresiva (distrofia muscular) o Estática (amiotonía) o Otras (ataxia de Fridreich)

Asociada a neurofibromatosis (Enfermedad Von Recklinghausen) Enfermedades del mesénquima: -

Congénita (Marfan) Adquirida (Reumatoídea) Otras (Apófisis juvenil)

Trauma: -

Vertebral (fracturas, radiación, cirugía) Extravertebral (quemaduras, toracoplastia)

Secundario a fenómenos irritativos (tumor medular)

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En términos generales, las formas no-idiopáticas son más precoces en su aparición, son más rápidas en su progresión y su manejo es más complejo. La asociación con patología local y/o sistémica, la severidad y rigidez de la curva hacen que este grupo consuma más recursos en todas las etapas de su manejo y que la incidencia de complicaciones y cirugías múltiples sea mayor. También se clasifican según grado de rigidez de las curvas, en: -

-

Escoliosis Funcionales: el caso de alteraciones estructurales de partes blandas y óseas de la columna se encuentran ausentes, conservando la anatomía y función normal. Se produce por diferencias de longitud de miembros inferiores. Escoliosis Estructural: La columna sufre alteraciones anatómicas en algunos componentes o en su conjunto de carácter definitivo o no corregible voluntariamente por el paciente. Estas son progresivas y aumentan a gran velocidad durante el crecimiento, para disminuir alcanzando la maduración ósea. Son las escoliosis verdaderas.

La Magnitud de las curvas se observan a través de grados y se diferencian en: -

Curvas Leves Curvas Moderadas Curvas Graves

: menor 20º : 20° a 40º : mayor de 50º

Las curvas de 40° - 50° variarán según cada caso, dependiendo: -

-

Rigidez de la curva: corresponde al porcentaje de corrección en estudio de Rx: o Curvas elásticas: corrección más del 40% o Curvas rígidas: corrección menor al 40% Madurez esquelética: se evalúa a través del núcleo secundario del ala iliaca, a través del Signo de Risser (0-5)

La localización de las curvas se clasifica mediante el vértice: -

Cervicales: Cérvico-torácicas: Torácicas: Tóraco-lumbares: Lumbares:

El vértice de la deformidad está entre C1 y C6. C7 y T1. Grave perjuicio estético por desviación de la cabeza. T2 y T12. Mayor riesgo respiratorio. Convexidad D° T12 y L1. Son evolutivas. Convexidad I° L2 y L4. Riesgo de dolor en la edad adulta. Convexidad izq.

La escoliosis idiopática, es la más común de las escoliosis y se caracteriza por que en en la anamnesis casi nunca existe el síntoma de dolor, el motivo de consulta más habitual es por la deformidad del tórax y asimetría del talle. Pueden existir antecedentes familiares, ya que tiene un fuerte componente genético.

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El diagnostico se realiza a través de signos clínicos y radiológicos. En el examen físico se hace con el paciente desnudo de pie, sentado y acostado. En la visión anterior del cuerpo se observara: -

Horizontalidad de ojos y pabellones auriculares alterados. Asimetría del cuello y tronco Altura de los hombros, uno más alto que otro. Altura crestas ilíacas asimétricas.

Mientras que en la visión posterior del cuerpo: -

Presencia de giba costal. Asimetría del tronco. Altura escápulas asimétrica. Triángulo del talle asimétrico. Descompensación del tronco. Altura crestas ilíacas asimétrica. Línea de apófisis espinosas que forman curvas laterales.

Proyecciones radiológicas permiten establecer el patrón de curva, evaluar la flexibilidad de curva medido en porcentaje, evaluar la rotación de los cuerpos vertebrales y saber la maduración ósea a través del Signo de Risser. Estas proyecciones se toman de la siguiente manera: -

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Acostado, sentado y de pie sacado Anteroposterior Inclinación lateral derecha e izquierda Lateral de pie

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Mediante estas proyecciones radiológicas se evalúa la curva, la flexibilidad y la rotación de la columna. a. Establecer el patrón de curva: curva estructural, mayor o primaria.

b. Evaluar flexibilidad de curva: medido en % a través el método Cobb. Medición del grado de curva de la escoliosis c. Evaluar rotación de los cuerpos vertebrales

Neutro

1° grado

2° grado

3° grado

4° grado

Es importante conocer la maduración ósea según el Signo de Risser. Ésta es la osificación de la apófisis de la cresta ilíaca, iniciada de adelante hacia atrás, es decir, de espina ilíaca anterosuperior a la espina ilíaca posterosuperior.

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Se divide la apófisis de cresta ilíaca en cuatro cuartos: Risser 1 Risser 2 Risser 3 Risser 4 Risser 5 Risser 0

Osificación de la apófisis es del ¼ anterior. Si es del segundo cuarto Si es del tercer cuarto Si es del cuarto posterior La fusión de la apófisis con el ala iliaca Cuando no haya ningún signo de osificación de la apófisis de la cresta ilíaca

El tratamiento ortopédico comienza con ejercicios kinésicos para mantener la columna flexible y mejorar la potencia muscular, abdominal y paravertebral. Generalmente estos pacientes presentan las siguientes características: -

Curvas flexibles Menos de 15 grados de inclinación lateral Leve rotación vertebral.

Control clínico, si es necesario se toma radiografías cada 6 o 12 meses, dependiendo de la impresión clínica y del grado de maduración esquelética. A menor edad, el control debe ser más estrecho, ya que el riesgo que las curvas progresen es mayor. El siguiente paso en el tratamiento es el uso del Corsé, el más utilizado es el Milwaukee (privativo para pacientes en crecimiento, menores de 14 años) que está indicado para: MLR

Disminuir la progresión de las curvas Curvas entre 25-40 grados y flexibles Rotación de cuerpos vertebrales Para curvas torácicas y lumbares. Curvas menores de 50° Flexibilidad de curva a lo menos de 40% Signo de Risser < 3 Página 246

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El uso del Corsé es de 23 horas al día (dormir con él), la hora que queda es para ducharse y friccionar las áreas de apoyo del corsé. Tiene buena tolerancia en los niños, mientras que exista comprensión del paciente y apoyo familiar. Al contrario, existe mala tolerancia en adolescentes y rechazan el tratamiento. La educación y apoyo psicosocial al adolescente y su familia es muy importante para mantener el tratamiento. El retiro es lento y progresivo, hasta que se demuestre que la columna está estable con controles Rx. Finalmente la estabilidad se logra con la maduración ósea y el fortalecimiento muscular.

Los objetivos del tratamiento quirúrgico es estabilizar la columna, ya que de lo contrario, las curvas seguirían progresando y haciéndose más rígidas. También disminuir la rotación de los cuerpos vertebrales, restablecer la normalidad y capacidad de la cavidad torácica. La cirugía pretende evitar la agravación de la deformidad, lo que se consigue fusionando cuerpos vertebrales, para lo cual existe un gran número de tipos de implantes para mejorar la corrección, los que contribuyen a asegurar la fusión. Esto se pretende a través de: -

Distracción de la concavidad, compresión de la convexidad y derrotación de los cuerpos vertebrales. Fusionar los cuerpos vertebrales Artrodesis: descorticando la parte pósterolateral de las vértebras y agregando clásicamente autoinjerto, sacado de las crestas ilíacas posteriores. Implantes metálicos, tornillos pediculares y ganchos; dan estabilidad post operatoria.

Este tratamiento quirúrgico está indicado para pacientes: -

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Fuera del alcance ortopédico Curvas sobre 50° y rígidas Mayores de 15 años Los que presentan curvas sobre 50° Maduración ósea: Risser 4 ó 5 Curvas que progresan con corsé bien usado.

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Esquema simplificado de indicación quirúrgica es: Risser 0-2, Curva > 40° Risser 3-4, Curva > 40° + progresión

Indicación Quirúrgica

Risser 5, Curva > 50° La preparación preoperatoria del paciente es la misma que todo paciente quirúrgico, además:

Preparación de piel Evaluar según norma rasurar Peso y talla CSV Sonda Foley VVP

CUIDADOS PRE OPERATORIA vellos, no Exámenes de sangre Evacuación vejiga

CUIDADOS POST OPERATORIO Inmediato: UCIP Ex. Sangre: CSV con escala del hemograma, HTO, dolor y Saturación GV y ELP Administración Posición 180° Evaluación del analgesia EV o aposito, delimitar peridural margen. Ingesta y tolerancia KNT motora y Bipedestación con oral respiratoria a Kinesiologo tolerancia

Rx anteriores: columna y tórax ATB profilácticos

Apoyo O2

1° curación la realiza el traumatólogo Rx control

La Escoliosis es una patología dentro del Decreto de Ley Garantías Explícitas en Salud. (GES). Los beneficiados son los menores de 25 años con confirmación diagnóstica de escoliosis. Sus criterios de inclusión para cirugía en escoliosis idiopática son: -

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< 15 años: o Curvas > a 40° o Curvas entre 25°-40°, sin respuesta al tratamiento ortopédico y progresión de la curva Entre 15 – 19 años o Curvas > de 40° en niñas pre-menarquicas de baja madurez esquelética y postmenarquicas inmaduras esqueléticamente, cuya curva progresa pese al uso de corsé o Curvas > 30° asociada a lordosis dorsal severa con disminución del volumen torácico o Dependiendo del riesgo de progresión y grado de deformidad del tronco  Curvas > 50° en esqueleto maduro  Curvas > 40° en varones < de 16 años  Curvas entre 40-50° en esqueleto maduro, asociado a severa deformidad del tronco Entre 20-24 años o Curva > 50° que demuestre progresión Página 248

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o Curva > 50° con alto riesgo de progresión Criterios de inclusión para cirugía en escoliosis NO Idiopática, particulares c/ subgrupo E. Congénita: o Son de progresión variable. o Rx, TAC, RM, son esenciales para identificar alto riesgo de progresión o Curvas con alto riesgo de progresión o progresión durante seguimiento, tiene indicación quirúrgica E. Neuromusculares: o Progresan más allá de la madurez esquelética y son causa de colapso del tronco del niño, lo que complica el manejo. o Este grupo requiere especial cuidado en su evaluación multidisciplinaria. o La patología respiratoria de base que casi invariablemente acompaña el cuadro es determinante en la indicación quirúrgica. o Curvas que requieren tratamiento:  Curva que causa colapso lateral y/o anterior del tronco  Curva que causa oblicuidad pélvica progresiva con riesgo de escara de decúbito  Colapso del tronco con apoyo costo-ilíaco doloroso

La ley genera una oportunidad de tratamiento dentro de 1 año desde confirmación diagnóstica y un seguimiento dentro de 10 días después del alta.

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ANOMALÍAS DEL PIE EN LA PRIMERA INFANCIA Y ADOLESCENCIA PIE PLANO

Es la deformación en la cual el arco del pie ha disminuido su altura o ha desaparecido. Consiste en la pérdida del arco longitudinal medial; esta pérdida es considerada fisiológica hasta los 4 años. El pie plano flexible se caracteriza por el hecho de que al no estar el pie en apoyo, se forma el arco longitudinal, lo que también sucede al colocarse en punta de pie y al hiperextender el primer ortejo. Los niños con este cuadro, a menudo presentan una hiperlaxitud ligamentosa y habitualmente son asintomáticos. Si algún pie plano flexible presenta dolor, se debe buscar la causa orgánica y poner en estudio la extremidad. En algunos casos pueden presentar dolor en el 1/3 distal de la pierna y en la planta baja. Si el niño es asintomático, no tiene indicación de tratamiento y solo se debe educar a los padres en que consiste la deformidad. Existen estudios que demuestran que el uso de plantillas y zapatos ortopédicos no alteran la evolución natural de esta deformidad. Si hay sintomatología, tiene indicación el uso de algún tipo de plantilla, previo estudio, insistiendo a los padres que es sólo un tratamiento sintomático. Los signos y síntomas, se observa una marcha tardía, cansancio precoz, deformación del calzado y dolor de pantorrilla El tratamiento consiste en calzado con realce, calzado con caña, ejercicios de reeducación de los músculos y baja de peso en niños obesos. FRACTURAS Y TRACCIONES El hueso del niño es muy distinto al del adulto, ya que tiene mayor elasticidad de tejidos óseos, cartilaginosos y ligamentos. Además tiene una gran potencia de crecimiento que logra reparar rápidamente cualquier deformación o alteración. Las placas de crecimiento de los niños tienen consistencia de goma cartilaginosa, por lo que actúan como absorbentes de golpes, protegen las superficies articulares de las fracturas y ante algún traumatismo, pueden separarse las placas antes que se rompan los ligamentos. La separación es una lesión leve, puede ocasionar alteraciones menores del crecimiento; pero su MLR

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ruptura puede producir alteraciones significativas como la deformidad angular progresiva y la discrepancia progresiva en la longitud de las extremidades o incongruencia articular. El periostio del adulto es muy delgado, en cambio el del niño es grueso, fuerte, elástico y con mayor potencial osteogénico. La causa de la mayor plasticidad de estos huesos, es porque tiene mayor porosidad y es menos mineralizado. Al presentar mayor cantidad de canales de Havers; esto hace que el hueso sea más flexible y puede absorber mayor cantidad de energía en impacto antes de deformarse o fracturarse. Esta plasticidad le permite torcerse, doblarse o presentar fracturas en tallo verde frente a la aplicación de fuerza, haciendo que las fracturas sean más estables, es decir, que exista menos riesgo de desplazarse. La cicatrización mientras más pequeño es el niño, más rápida es la cura de la fractura. Por ejemplo la fractura de fémur del RN dura 3 semanas, a los 8 años dura 8 semanas y a los 12 años 12 semanas. La rigidez articular puede producir diversos grados. Esto es menos frecuente en los niños, pero dependerá del grado de lesión de la articulación. La respuesta a la lesión, cuando se inmoviliza la fractura el dolor desaparece o disminuye niveles que se toleran con facilidad. Los niños en general no se quejan, a menos que exista alguna complicación anexa como alteración de la irrigación o compresión nerviosa. Ambas lesiones son potencialmente graves si no se detectan y tratan en forma oportuna. El diagnostico con Rx es complicada al interpretarse, ya que el aspecto radiológico de los núcleos de osificación y de las placas epifisiarias pueden ser tomadas como líneas de fractura a ojos poco experimentados. Esto se evita tomando placas de la extremidad afectada y su contralateral. Esguince: Rotura parcial o total del ligamento (Tipo I y Tipo III)

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Luxación: desplazamiento de la articulación

FRACTURAS EN TALLO VERDE Es típica del niño, se produce cuando la elasticidad es sobrepasada por la fuerza, haciendo que se fracture en el punto de tensión y se deforme en el sitio de la compresión. Las fracturas en general, en los niños están relacionadas con la edad y el tipo de juegos, siendo raras las que se presentan en lactantes. FRACTURAS CON DESPLAZAMIENTO El cabalgamiento resulta de la superposición de ambos cabos, produciéndose un acortamiento de la extremidad. Después de la reducción, se considera aceptable entre 1 y 2 centímetros de cabalgamiento, ya que el crecimiento posterior de este hueso en desarrollo corregirá el defecto residual. FRACTURAS PATOLOGICAS Se producen en un hueso previamente debilitado por un proceso infeccioso, un quiste, una enfermedad desmineralizante o un tumor. Se caracteriza porque se fracturan en forma espontánea o ante una fuerza de baja intensidad. La reparación de la fractura se le denomina “Callo óseo”, que es una especie de cicatriz. Entre el 6to día y la 3era semana, pueden observarse signos de osificación en todo el callo. Hacia la 4ta semana se modela la cavidad medular y hacia el mes y medio ésta adquiere su amplitud normal.

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El callo normalmente es más ancho que el hueso por exceso de tejido óseo nuevo; esto es palpable a los 15 a 18 días y recibe el nombre de callo óseo blando. Luego el hueso entra en fase de remodelación, en la que a través de los osteoclastos, el hueso adquiere su forma y tamaño normales. Esto demora aproximadamente 45 días y se obtiene el callo óseo. Los signos y síntomas de las fracturas en el niño son: -

Dolor Pérdida de la función Deformidad Movilidad anormal Crepitaciones Edema de tejidos blandos Equimosis Aumento de la temperatura Pérdida de la sensación o parálisis distal

Las fracturas más frecuentes en la infancia son -

Fractura de tobillo Fractura de húmero Fractura base de cráneo: signos de Battle (ojos de mapache, equimosis retro auricular) Fractura de clavícula en lactantes

El tratamiento definitivo de las fracturas debe cumplir 3 objetivos básicos: -

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Reducir la fractura: es decir, restablecer los fragmentos o cabos de la fractura en su posición anatómica normal, restaurando la forma, longitud y eje del hueso. Esto es necesario solo en el caso de fracturas completas desplazadas, de lo contrario solo requiere contener la fractura y recuperar la función. Contener e inmovilizar la fractura: mantener los fragmentos óseos en su lugar hasta que ocurra la cicatrización. Recuperar la función en forma precoz: ayudar a los niños a recuperar la función y fuerza normal de la parte afectada a través de una rehabilitación precoz.

Su manejo inmediato consta de analgesia, VVP permeable, hidratación e inmovilización. Ésta última aporta con la regeneración, disminuye el dolor e inflamación, transporte, previene lesiones y tratamiento definitivo. Existen dos tipos de inmovilizaciones: -

Inmovilizaciones provisorias: son solo para el rescate y se retiran durante la evaluación Inmovilizaciones definitivas: sirven para el manejo definitivo de la lesión y como elemento previo a la estabilización quirúrgica.

Las fracturas deben ser reducidas en forma precoz, antes de que los tejidos sean infiltrados por la hemorragia y edema que suele acompañar a la lesión. Son fáciles de reducir en las primeras horas, lo que se dificulta enormemente pasadas las 12 a 24 horas. El método de MLR

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reducción depende de varios factores. Entre ellos la edad del niño, el tipo de fractura y el funcionamiento neurovascular de la zona afectada. Dentro de las que pueden ser: -

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Reducción abierta o quirúrgica: algunas fracturas no pueden ser reducidas mediante la manipulación y tracción manual, sino que requieren de cirugía para manipular los fragmentos óseos bajo visualización directa. En estos casos se utilizan elementos de fijación como tornillos, placas o barras metálicas para la contención de los fragmentos durante la cicatrización, los que posteriormente son retirados. Dentro de estas reducciones se encuentran las fijaciones internas o también llamada osteosíntesis (tornillos, placas y barras) y las fijaciones externas donde los tornillos se fijan al hueso pero se une a un dispositivo por fuera de la piel. Reducción cerrada o tratamiento ortopédico: se colocan los extremos óseos en contacto mediante la manipulación y tracción manual, bajo un control con Rx posterior. El objetivo es alinear la extremidad, corrigiendo los componentes del desplazamiento (rotación, angulación y cabalgamiento). A este tipo de reducción corresponden los yesos y tracciones trans-esqueléticas.

NIÑOS CON YESO La obligación del profesional es educar al paciente y/o cuidador sobre la evolución del proceso. Deben ser vigilados: -

Buena circulación del miembro enyesado y el movimiento de dedos Correcto grado de sensibilidad Ausencia de edema Dolor tenaz, inexplicable, persistente, especialmente si es referido a un sector fijo del miembro enyesado; más aún si se corresponde a una zona de prominencia ósea. Ausencia de molestia o dolor en relación a los bordes proximal o distal del yeso Este control es obligatorio dentro de las primeras 24 horas de colocado el yeso Si no hubiesen manifestaciones adversas que corregir, el control debe seguir realizándose cada 7 a 10 días El efecto psicológico en el el paciente, forma parte del tratamiento

Las complicaciones ocurridas en estos pacientes, no son debidas al yeso mismo, sino lo son por el uso descuidado. La responsabilidad casi siempre se relaciona con la educación entregada al paciente. Las complicaciones pueden ser: Síndrome de compresión: es la más grave y las causas son: -

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Yeso colocado apretado por una mala técnica Yeso colocado en un miembro que ha sufrido una lesión reciente Yeso post-operatorio inmediato y por esta razón, edema postquirúrgico Compresión por infección tardía en una herida traumática o quirúrgica dentro del yeso. Los signos y síntomas son: o Dedos levemente cianóticos Página 254

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o o o o o

Discreto edema que borra los pliegues digitales Sensación de “dedos dormidos” Hipoestesia Palidez discreta Dedos fríos

Escaras: estas se pueden producir por: -

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La comprensión de una superficie o pliegue duro y cortante del yeso contra la piel Un repliegue del yeso, una venda que formo un relieve acordonado Defectuoso modelado del yeso sobre y en torno a las prominencias óseas El yeso fraguo comprimido contra una prominencia ósea El movimiento de flexión (a nivel de articulación de la rodilla) o de extensión dorsal (a nivel de tobillo) cuando el yeso está en proceso de fragüe, determina la formación de un pliegue duro y cortante que comprime las partes blandas a nivel del hueco poplíteo Los signos y síntomas son: o El niño se queja que en una determinada zona, siente una compresión. Generalmente son zonas de prominencias óseas. o Si no se atiende en su queja, que es muy común, el síntoma cambia a ardor. Luego se queja de dolor quemante.

Edema de ventana: esta complicación se produce en los siguientes casos: -

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Yesos antebraquio-palmar o botas que quedaron cortas en su extremo distal El yeso cubre hasta la mitad del dorso del pie o de la mano. En esta forma edematiza el segmento distal. Con frecuencia el mismo paciente va recortando borde libre, creyendo aliviar la situación. Pero esto es un error, ya que el edema acrecienta mientras aumenta la superficie descubierta. Si se abre una ventana y no se protege con un vendaje compresivo, el edema inevitable.

se el se es

EL NIÑO CON TRACCIONES Los fragmentos que no se pueden alinear inicialmente con tracción simple, precisa el uso de tracción continua. Los objetivos de este tratamiento son: -

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Proporcionar descanso a una extremidad Impedir la aparición de contracturas o mejorarlas Corregir deformidades Tratar luxaciones Permitir la colocación y alineamiento preoperatorio Inmovilizar ciertas zonas del cuerpo

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Tracción de Dunlop

Tracción de Bryant

Tracción en extensión de Buck

Tracción de Russell

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Tracción noventa grados – noventa grados

Tracción suspensión en equilibrio

Tracción cervical con vendaje de mentón

Tracción cervical con tenazas de Crutchfield

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El proceso de atención de enfermería, comienza con la valoración a través de la anamnesis del momento que sucedió el accidente, un examen general rápido para descartar otras lesiones graves y un examen localizado del miembro afectado. Además se orienta al agente causal, forma e intensidad del impacto. Esto en conjunto con el análisis del rasgo de la fractura, permite detectar aquellas lesiones secundarias a maltrato infantil cuando causa-efecto no son congruentes. El examen físico general es rápido y comprende en la evaluación del estado de conciencia, signos vitales y se pesquisan otras lesiones de riesgo vital, como una hemorragia. Una vez tratadas o descartadas otras lesiones importantes, se procede a examinar el sitio de fractura mediante el examen localizado. Éste examen se organiza en torno a 5 puntos: -

Dolor: palpando con suavidad desde un punto lejano, acercándose al punto de dolor Perfusión: evaluar coloración, temperatura, pulsos y llene capilar de EE. Afectadas comparándola con la sana Sensibilidad: parestesia (hormigueo) e Hipoestesia (adormecimiento o falta de sensación) Motricidad: grado de movilidad, dentro de los límites del dolor e impotencia funcional Desplazamiento: la manifestación clínica de los movimientos del cabo distal del hueso fracturado

Algunos diagnósticos de enfermería pueden ser: -

Alteración del bienestar en relación a reducción ortopédica de la fractura Riesgo potencial de alteración circulatoria, isquemia, en relación a yeso o vendaje compresivo Alteración de la temperatura corporal relacionado con colocación del yeso Alteración de la integridad cutánea en relación a vendaje enyesado

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INTERPRETACIÓN DEL HEMOGRAMA El hemograma es un análisis de sangre que entrega datos sobre las tres series de células sanguíneas: -

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Serie roja: o Hematocrito o Hemoglobina o Eritrocitos o Índice eritrocitario  VCM – HCM – CHCM  RDW Serie blanca o Leucocitosis o Fórmula leucocitaria Plaquetas

Para interpretar el hemograma, se debe comenzar por saber la historia del paciente a través de una buena anamnesis. Se pondrá atención en: -

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Antecedentes personales (raza, dieta): en cuanto a la alimentación, cuando hay poco hierro en la sangre, la hemoglobina se encuentra “débil”, es por esto que hay que poner atención en alimentos que disminuyen la absorción como el té y el café. También una causa de mala absorción es el déficit de vitamina B12. Es importante conocer si el menor esta con LME, ya que ésta no contiene fierro, a diferencia de la LA que si contiene. Al existir déficit de fierro, puede formarse una anemia. Antecedentes familiares Historia clínica: ha tenido enfermedades infecciosas, ya que el hemograma varía en más de un aspecto y conocer el consumo de medicamentos que también puede alterar el hemograma. Examen físico: por ejemplo la palidez del paciente al tener la hemoglobina baja (78mg/L) Laboratorio: para observar el hematocrito (recto de GR), la hemoglobina, dentro de otros. Además puede presentar hemolisis, en el cual se debe investigar la causa o puede ser por problema de la técnica en la toma de muestra.

La hematopoyesis que es mediada por la eritropoyetina, comienza su producción la 2da semana de gestación en el saco vitelino. En la 8va semana comienza a ocurrir en las sinusoides hepáticas y en la semana 20 comienza a producir en la medula ósea, partiendo en el esternón en RN, en las vértebras en el preescolar y luego comienza a realizarse en los huesos de preferencia largos. Existe una mayor concentración celular en el RN que en niños mayores, es inversamente proporcional a la edad. La producción se estabiliza en escolares y adolescentes, logrando un % similar al de los adultos. MLR

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Existe otro procedimiento que es más específico que el hemograma, llamado Mielograma. Consiste en la aspiración y biopsia de la medula ósea para el diagnóstico de anemias puras de serie roja y de neutropenias, permite ver estructura y celularidad medular ya que entre información del centro formador de células. Éste procedimiento no se realiza en todos los pacientes y lo lleva a cabo el médico. En niños generalmente se hace en cresta iliaca y deben estar sedados en el procedimiento además de anestesia local (lidocaína). Por la sedación, el niño debe estar monitorizado (FC, FR y saturación de O2), procurando dejar al paciente con analgesia luego del procedimiento (muy doloroso).

SERIE ROJA HEMATOCRITO Relación entre el volumen de los eritrocitos y el volumen total de sangre. Esta se mide en % y se relaciona con la hemoglobina. Varía según edad, sexo y localización geográfica. El valor aproximado es de 35 – 45% Edad RN 2 sem 1 mes 2 meses 3-6 meses 6 meses a 2 años 2-12 años 13-18 años

Límite inferior 42% 39% 31% 28% 29% 33% 35% 36%

Valor promedio 54% 51% 43% 35% 35% 36% 40% 41%

HEMOGLOBINA Es una proteína que se encuentra dentro de los glóbulos rojos y es la encargada de transportar el oxígeno en su interior, combinándose de forma reversible. Dentro de la hemoglobina, el grupo Hem es el que tiene la capacidad de saturarse con oxígeno, en estos receptores que enganchan el oxígeno también compiten por afinidad otras sustancias como el CO2 Generalmente la cantidad de esta proteína en sangre es proporcional a la cantidad de hematíes. Varía según edad, sexo y localización. El valor aproximado es de 12,5 – 17g/dl. Edad RN 2 sem 1 mes 2 meses 3-6 meses 6 meses a 2 años 2-12 años 13-18 años MLR

Límite inferior 13 12 10 9 9.5 10.5 11 12

Valor promedio 16.5 16.5 14 11.5 11.5 12 13.5 14 Página 260

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La hemoglobina y el hematocrito como presentan una relación directamente proporcional. El % de hematocrito representa el triple del contenido de la hemoglobina. Al tener estos dos componentes disminuidos puede diagnosticar Anemia y cuando ambos se encuentran aumentados, se puede diagnosticar una Policitemia (aumento de GR en sangre) RECUENTO DE ERITROCITOS O HEMATÍES Es el número de hematíes en sangre (mm3). Se observa indirectamente al contenido de hemoglobina en sangre. Refleja la función de la medula ósea. Además es el componente más abundante del volumen sanguíneo, correspondiente al 50%.

ÍNDICE DE HEMATÍES VCM (Volumen corpuscular medio), es la medida del tamaño medio de un eritrocito. Los valores son expresados como micrones cubico (um3) o femtolitros (fl). Su valor aproximado es de 77 – 100 um3. La fórmula es: -

(hematocrito) x (10) / (N° de hematíes en millones) Edad RN 2 sem 1 mes 2 meses 3-6 meses 6 meses a 2 años 2-12 años 13-18 años

Límite inferior 98 86 85 77 4 70 77 78

Valor promedio 107 105 104 96 91 78 86 90

La clasificación según tamaño es -

Normocítico (VCM 78-98) Macrocítico (VCM >98) Microcítico (VCM 500mm3 Basófilos, reciben este nombre por la granulación basófila características, contiene histamina. Se desconoce su función. Su valor aproximado es de 1 – 3% (0,015 – 0,030 células/mm3) Linfocitos, se encuentran implicados en el desarrollo de anticuerpos e hipersensibilidad tardía. Aumentan en infecciones por virus o parásitos y tumores o leucemias. Su valor aproximado es de 1.000 – 4.500 mm3 Edad RN 1 mes 6 meses 1 año 4 años 10 años

Rango Promedio 2.000-11.000 5.500 2.500-16.500 6.000 4.000-13.000 7.300 4.000-10.500 7.000 2.000-8.000 4.500 1.500-6.500 3.100

% 31 56 61 61 50 38

Monocitos, grandes células fagocíticas implicada en las fases precoces de la reacción inflamatoria. Aumentan en infecciones virales o por gérmenes intracelulares (Listeria). Su valor aproximado es 3 – 7% (200 – 800mm3). La Monocitosis es un signo de infección severa, como sepsis del lactante.

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ALTERACIONES DE LA SERIE BLANCA -

Leucocitosis (> 15.000 mm3): generalmente en cuadros bacterianos Leucopenia (< 4.500 mm3): generalmente en cuadros virales Reacción leucemoide (> 50.000 mm3): existe presencia de todos los elementos inmaduros. Causada por infecciones bacterianas.

Distribución de la fórmula Leucocitaria / Fórmula de Schilling, es el estudio diferencial de los distintos tipos de leucocitos.

La fórmula se lee de izquierda a derecha.

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Neutropenias: disminución de neutrófilos, se clasifica en o N. Leve: 1.000-1.500/mm3 o N. Moderada: 500-1.000/mm3 o N. Severa: ≤500/mm3

PLAQUETAS Son las células encargadas de la hemostasia, es decir, formando parte del coágulo cuando existe una herida. Su valor aproximado es de 150.000 – 450.000 mm3 La alteración de las plaquetas muestra:

En laboratorio poner atención a la trombocitopenia, rcto leucocitario normal, Hb normal (salvo sangramiento agudo), pruebas de coagulación como Tiempo de sangría alterado (valor normal de 3 a 11 minutos), tiempo de protrombina (TP) y tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPK o TTPA). MLR

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ONCOLOGÍA PEDIÁTRICA En Chile, el cáncer infantil es la segunda causa de muerte en niños de 5 a 15 años (1° accidentes). Presenta una tasa de mortalidad por cáncer de 3,6 por 100.000 niños (2003), una incidencia de 12-14 casos nuevos por 100.000 niños y se estima 440 a 540 casos nuevos por año. Es difícil diagnosticar cáncer en un niño, ya que la incidencia es baja en comparación con otras patologías pediátricas (el equipo de salud no se plantea el cáncer como primer diagnóstico), la gran mayoría de los canceres infantiles son de rápida progresión y además que tienen diversidad de sintomatología. CUADRO DIAPOS La orientación básica de los síntomas inespecíficos asociados a cáncer, que producen alerta en el equipo de salud, son: -

Dolor persistente en huesos y abdomen Fiebre sin causa o por más de una semana Moretones o sangrado de nariz o encía Crecimiento tumoral o de ganglios Picazón en el cuerpo sin lesiones en la piel Cansancio fácil, palidez y anemia súbita Pérdida de peso Dolor de cabeza y vómitos por la mañana, por varios días Abdomen que crece rápidamente Infección que no mejora

Todo aumento de volumen que no tenga características inflamatorias debe sospecharse como cáncer y derivarse, todo dolor óseo de intensidad desproporcionada y de duración prolongada debe estudiarse, la leucocoria (signo clínico caracterizado por la aparición de un reflejo o mancha blanca en pupila) es sinónimo de retinoblastoma hasta que se demuestre lo contrario. También cualquier masa que se palpe en el abdomen debe considerarse maligna hasta que se demuestre lo contrario. Los exámenes diagnósticos relevantes para el cáncer infantil son: -

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La biopsia quirúrgica por cirujano experto, que se lleva a estudios histopatológicos por inmunohistoquimica Mielograma: inmunotipificación por citometria de flujo, siendo el examen fundamental en las leucemias Estudios genéticos y moleculares Estudios por imágenes como la ecotomografía, TAC, RNM, cintigrafia ósea (importante en etapificación)

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La distribución en cáncer infantil en Chile

CUADRO DISTRIBUCION CANCER INFANTIL EN CHILE Se observa que los hombres tienen más cáncer que las mujeres y en leucemia son género predominante. El tratamiento del cáncer infantil consta de combinaciones según el tipo de cáncer y los factores de riesgo. -

Cirugía: principalmente en tumores sólidos, bordes con tejido sano, sin mutilar. Es fundamental en diagnósticos e instalación de CVC Considerar QMT previo a cirugía para reducir el tamaño del tumor Radioterapia, no es tan fuerte ya que se regula la intensidad. Se utiliza de profilaxis de diseminación y control tumoral Luego la QMT es el pilar del tratamiento del cáncer También se puede considerar el trasplante de medula ósea

PATOLOGIAS ONCOLOGICAS INFANTILES MÁS FRECUENTES La leucemia es un cáncer a la medula ósea y la sangre, y es el tipo más común de cáncer infantil. La medula ósea comienza a generar células sanguíneas que no maduran adecuadamente. Estas células inmaduras continúan reproduciéndose, rodeando a las células sanas. La mayoría de las leucemias en niños resultan por una mutación de uno o varios genes que permiten que las células leucémicas se reproduzcan. Además las células no se destruyen cuando deberían, por lo que comienza un crecimiento celular exagerado. Dentro de los signos y síntomas, el niño presenta una historia de 2 a 3 semanas de palidez de variable magnitud, cansancio, dolores osteoarticulares cambiantes, hemorragias, fiebre alta sin causa. Además se observara síndrome purpurico (petequias generalizada, trombocitopenia), neutropenia, presencia de adenopatías cervicales, inguinales y axilares; y esplenomegalia. MLR

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El tratamiento consta de quimioterapia o medicación intratecal como base, además radioterapia, TMO, medicamentos de terapia biológica, transfusiones sanguíneas y ATB. Dentro del tumor cerebral, los más comunes son astrocitoma, meduloblastoma, ependimona y glioma embrionario cerebral. Los tumores encontrándose en cavidades craneoespinales pueden surgir en el cerebro y/o la columna cerebral, o en otro tejido o estructura cerca de estos. Los tumores infantiles que surgen en otros órganos del cuerpo rara vez se expanden al sistema nervioso, con la excepción de los neuroblastomas. En los signos y síntomas, podemos encontrar dolor de cabeza (usualmente peor en las mañanas), náuseas o vómitos, cambios en el habla, la vista o el oído; problemas de inestabilidad o al caminar, cambios de humor, personalidad o en la habilidad para concentrarse; problemas con la memoria, contracciones musculares o tics/ataques o convulsiones, entumecimiento u hormigueo en los brazos o piernas. El tratamiento se basa en quimioterapia, radioterapia, esteroides para tratar y prevenir inflamaciones en el cerebro; rescate de células progenitores, ya que la QMT produce mieloablación (destruye la medula ósea) y pierde la capacidad de generar GR, GB y plaquetas. Es por esto que se trasplanta MO o células madres de hermanos o familiares cercanos. Además se realiza rehabilitación para recuperar las habilidades motoras pérdidas y la fuerza muscular y se sigue durante el proceso para el manejo de la enfermedad, detectar recurrencia del tumor y manejo de efectos tardíos del tratamiento. Los linfomas, pertenecen al grupo de cáncer del sistema linfático y pueden surgir en casi cualquier parte del cuerpo. Usualmente se originan en los órganos linfáticos primarios. Se clasifican según la apariencia de las células cancerígenas bajo el microscopio al realizar pruebas de laboratorios especiales. Las decisiones sobre tratamientos están basadas en los resultados de éstos y de otros estudios. Por lo tanto, varía según el tipo de células que contenga. Los signos y síntomas que presenta este tipo de cáncer es la inflamación dolorosa de los nódulos linfáticos del cuello, ingle o axila, también presenta fiebre persistente, sudor nocturno (signo característico), picazón de piel y pérdida de peso. Estos signos y síntomas son característicos del linfoma de Hodking. En cambio la inflamación de los ganglios del cuello, del pecho, las axilas o de la ingle (tos, dificultad para respirar, sibilancias al respirar o hinchazón en la cara), además de dolor de estómago, cambio en el hábito intestinal y masa abdominal; caracteriza al Linfoma No Hodking. El tratamiento principal es la quimioterapia. Excepcionalmente, dependiendo el tipo de cáncer, se utiliza la radioterapia y el TMO. MLR

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CUIDADOS DE ENFERMERIA EN NIÑOS CON CANCER La valoración de enfermería en estos niños debe ser diaria como mínimo. El plan de enfermería debe contener cuidados de prevención y detección precoz de infecciones como: -

Baño diario con jabón neutro Énfasis en secado de pliegues (prevención de hongos) Humectación con loción neutra Restringir uso de jabones y productos con alcohol, ya que puede dañar piel y un microorganismo puede ser letal en estos niños Ropa de fibras naturales Alopecia en casi todos los niños, es importante informar y educarlos. Además de acompañar y apoyar en todo momento, tanto al niño como a la familia

Los cuidados de piel y mucosas constan en -

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Previo a la QMT se aconseja ir al dentista para descartar focos infecciosos dentales, estos niños deben utilizar cepillo de dientes suave. Protocolo mucositis: inflamación y penetración dolorosa de las membranas reproductoras del revestimiento del tracto gastrointestinal (GI). Generalmente se presenta como efecto adverso de QMT y RDT Marcación para RDT: no se deben borrar Educación al paciente y familia Ojo con signos y síntomas como petequias, presencia de nódulos con eritema e induración, prurito, lesiones, comunes hongos y virus. Además valorar presencia de secreción vaginal.

Es importante el cuidado del catéter venoso central, ya que las infecciones asociadas a éstas son la principal causa de bacteremia nosocomial causando alta morbimortalidad y prolongación de estadías hospitalarias, además del aumento de costos para el paciente y la institución. Los CVC pueden ser transitorios (hasta 10 días, máximo un mes) y permanentes (generalmente duran todo el tratamiento de cáncer, alrededor de 2 o 3 años). Dentro de éstos últimos se presentan tunelizados y reservorios subcutáneos. Podemos encontrar dentro de los CVC permanentes, los tunelizados como el Hickman y Broviack que no tiene válvula antirreflujo, y el Groshong con válvula antirreflujo; además de los subcutáneos que no se ven al exterior (Port-a-Cath). La función es evitar la multipunción del paciente y dentro de los usos de los CVC se encuentran: MLR

Administración prolongada de QMT Soporte nutricional ATB, Administración de hemoderivados Toma de muestra Página 270

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Muy importante valorar diariamente dolor, eritema, induración, aumento de volumen, presencia de secreción, malfuncionamiento. También considerar otros cuidados como: -

Curación e instalación de aguja con técnica estéril Mantener circuito cerrado Cambio de circuito cada 72 horas Cambio de circuito diaria en transfusiones y Nutrición parenteral (lumen exclusivo), para más de una vía se utiliza el CVC Hickman o Broviack Verificación de compatibilidad de infusiones Curación y cambio de aguja cada 6 días con parche impermeable Heparinización diaria Educación

COMPLICACIONES EN NIÑOS CON CANCER El dolor se asocia a complicaciones, a patologías y procedimientos invasivos. La planificación de medidas de valoración (EVA y caritas en pequeños) y alivio del dolor son muy importantes en estos pacientes. Se debe usar cuidadosamente los AINES por riesgo de hemorragias (pactes trombocitopénicos). Además según la escala del alivio del dolor, se continúa con opiáceos y luego con apoyo de equipos de dolor y/o anestesia en casos más severos. La neutropenia es una de las complicaciones más habituales que se presentan asociadas a toxicidad medular por tratamiento de cáncer. Produce gran morbimortalidad ya que expone al paciente a sufrir infecciones por cualquier tipo de organismos. Se considera una urgencia oncológica por lo que requiere hospitalización inmediata para manejo de ATB. La neutropenia febril se define como el recuento absoluto de neutrófilos (RAN) menor a 500 (neutropenia grave) asociado a fiebre mayor o igual a 38,5°C en una toma o 38°C en dos tomas con intervalo de una hora. Dentro de la valoración de enfermería en estos pacientes se debe observar el estado general del paciente (color de piel , sudoración, decaimiento, etc), presencia de signos y síntomas generales (dolor, enrojecimiento, edema, náuseas), mucosas de boca nariz, faringe y zona anogenital; piel y zonas de punciones, especialmente CVC (descubrir, examinar y luego curar); auscultación pulmonar, preguntar por características de deposiciones y orina. Los exámenes de laboratorio que se utilizan para la búsqueda de focos son: -

Hemocultivos centrales y/o periféricos SIM Hemograma o recuento hematológico ELP, PBQ Muestras de cultivos bacterianos, de hongos o virales en presencia de lesione cutáneas o de mucosas Rx o TAC de torax y CPN Panel viral rápido por IFI

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Sedimento de orina y urocultivo Exámenes de deposiciones (clostridium difficile, rotavirus, coprocultivo)

Otros cuidados en la neutropenia como: -

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Control signos vitales cada 4 horas con énfasis en signos de shock séptico (PA baja, FC alta, fiebre, desaturación) Mantener higiene y lubricación de piel y mucosas Cuidados CVC según guías de institución Cambio diario de ropa de cama y aseo habitación según protocolo Se debe iniciar hidratación y terapia antimicrobiana de amplio espectro lo más tempranamente posible junto a administración de antipiréticos Mantener nutrición adecuada por vía oral o NPT Instalación de precauciones adicionales a las precauciones estándar, según signos y síntomas del paciente (aislamiento de contacto en pacientes con diarrea y contacto + gotitas en paciente con signos respiratorios) Higiene de manos antes y después de tocar al paciente e implementos de su habitación Educación al paciente y familia en relación a higiene de manos, aseo de piel y mucosas, restricción de visitas y limitación de enseres y alimentos dentro de la habitación, cuidados del ambiente según habitación donde se encuentre (filtro HEPA portátil o ambiente protegido)

Un punto importante es la valoración continua y permanente de enfermería en la pesquisa precoz de complicaciones. La mucositis es una respuesta inflamatoria de la mucosa que recubre todo el sistema digestivo, desde la boca hasta el ano. Se produce como efecto secundario del tratamiento con quimioterapia y RDT, pues estos agentes afectan principalmente a células cancerosas que son de rápida regeneración y reposición como también lo son las del sistema digestivo. La mucositis se da más frecuentemente en pacientes con canceres hematológicos y hasta un 70% de los pacientes trasplantados de medula ósea podrían presentarla. Se presenta entre los 4 a 7 días post quimioterapia y en general dura entre 3 y 5 días, extendiéndose hasta por 2 a 4 semanas en pacientes con RDT de cabeza y cuello. La prevención y manejo de la mucositis es fundamental, pues las lesiones en la mucosa podrían ser puerta de entrada para microorganismos patógenos. Es por esto que la valoración de enfermería diaria es muy importante. Tener en cuenta el protocolo según grados, educar al paciente y familia, el manejo del dolor (muy doloroso) y el manejo nutricional. CUADRO DE GRADOS DE MUCOSITIS Para los pacientes sometidos a QMT se debe: MLR

Tener protocolos visibles y conocidos Manejo de náuseas y vómitos Página 272

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Prevención de mucositis (enjuague bucal sin alcohol) Cuidados CVC Instalación y manejo de QMT con elementos de protección personal Manejo de fluidos con elementos de protección personal Manejo de derrames menores y mayores Manejo de extravasación Educación a paciente y familia

Se debe manejar y tener en cuenta los cuidados del ambiente como: -

En paciente neutropénicos severos y TMO, habitación con ambiente protegido Prohibición de tener mascotas hasta el fin del tratamiento Manejo de alimentación (no comer en la calle) Aseo y limpieza de habitación Restricción de visitas Controversial uso de aislamiento protector

Consideraciones especiales en el niño con cáncer y su familia -

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Siente miedo, ira, soledad, depresión o ansiedad Si nivel de desarrollo va a determinar la naturaleza del impacto emocional del cáncer y las estrategias que empleara para afrontar la enfermedad Al conocer el diagnostico, los niños suelen preguntarse si van a morir y en función de si edad, lograran comprender en mayor o menor medida la enfermedad y verbalizar sus sentimientos y sus miedos. Inmediatamente después del diagnóstico los niños con cáncer experimentan más ansiedad, dependencia, llanto y problemas de sueño Los padres presentaran más ansiedad, tensión e insomnio que la población general Los niños más pequeños manifiestan principalmente su preocupación por el dolor y el miedo a separarse de sus padres y de su entorno durante la hospitalización En los mayores surgen sentimientos de soledad si la enfermedad no les permite participar en sus actividades diarias El miedo a la muerte y el estrés debido a los posibles cambios físicos que pueden experimentar son más comunes en los adolescentes Los padres pueden experimentar rabia, dolor o negación; posteriormente aparecen rasgos depresivos y finalmente la aceptación del cáncer. Todas ellas son emociones normales, pero si son muy intensas pueden afectar a la comprensión de la enfermedad Considerar que el dolor es una de las inquietudes principales del paciente y su familia Mantención de normalidad dentro de lo posible Favorecer juego y actividades lúdicas y de aprendizaje Se debe contar con apoyo de especialistas psicólogos y psiquiatras que tengan experiencia en cáncer Acompañamiento en el proceso de muerte y cuidados paliativos Se debe contar con un equipo de salud capacitado Medidas para prevención y manejo de Burn out

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El cáncer debe ser tratado en un centro de alta complejidad, pues su manejo requiere gran movilización de recursos materiales y humanos. Considerar factor económico

El cáncer es una patología GES, catastrófica que demanda gran cantidad de recursos materiales y humanos. Ingresa todo menor de 15 años con cáncer que incluye leucemias, linfomas y tumores sólidos. -

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Confirmación diagnóstica: debe ser dentro de 37 días para tumores sólidos y linfoma, y de 14 días para leucemias (desde el momento de sospecha) Tratamiento o Leucemia: QMT garantizado dentro de 24 horas de dg. o Linfoma y tumor sólido: QMT garantizado dentro de 24 horas de dg y RDT dentro de 10 días o TMO: solo por indicación médica y en casos definidos Seguimiento Medicamentos y exámenes : se incluyen los indicados en la lista de prestaciones AUGE para la patología.

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PROCEDIMIENTOS Y TERAPIAS OXIGENOTERAPIA Es la terapia médica de administración suplementaria de O2 en concentraciones mayores de 21%. Al igual que cualquier otro fármaco, tiene indicaciones precisas y debe administrarse dosificado, continuo, húmedo y tibio. Ésta varía de un niño a otro e incluso en el mismo niño. Previo administración de O2, se debe conocer la PaO2, saturación de O2 y frecuencia respiratoria del niño. La indicación de oxigenoterapia es para la hipoxia aguda y crónica. Donde el oxígeno disponible es insuficiente para las células del organismo, sobre todo las que se encuentran en el cerebro y los órganos vitales. También se define como una disminución de la pO2 en sangre arterial, siendo la cifra más baja tolerada por las neuronas es de 36 mm Hg. Las indicaciones son: -

Hipoxia, acompañado o no de hipercapnia Asfixia, elevación a grandes alturas Intoxicación por gases que bloquean la hematosis normal Insuficiencia respiratoria Lesiones del SNC que afecten el centro regulador de la respiración Alteración del transporte de oxígeno en sangre

Algunos signos clínicos de la Hipoxia son: -

Hipertensión: es la primera respuesta junto a la taquicardia Hipotensión: se encuentra únicamente cuando la hipoxia es prolongada. Incluso si la hipotensión es por otra causa, existirá hipoxia tisular y debe aplicarse oxigenoterapia Taquipnea: puede estar asociada con hiper o hipoventilación pulmonar. Suele acompañarse de disnea. Cianosis: signo tardío de hipoxia. Se pueden distinguir dos tipos (central y periférico)

Los objetivos de este tratamiento es aliviar la hipoxemia, reducir el trabajo respiratorio y reducir el trabajo del miocardio. Los materiales necesarios para la administración son la fuente de suministro del O2, el manómetro, el flujometro y el humidificador. Los métodos de administración de O2 son los de bajo flujo y los de alto flujo -

El sistema de bajo flujo: no permite conocer la verdadera concentración de O2 del aire inspirado. Además el flujo varía según la FR y el VC.

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El sistema de alto flujo: permite obtener concentraciones de O2 inspirado de una forma más exacta, independiente del patrón ventilatorio del paciente.

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SISTEMA DE BAJO FLUJO NARICERA Ventaja Barato y fácil de usar Generalmente bien tolerado No interfiere con alimentación, comunicación y sueño Administración de medicamentos VO

Desventaja Concentración O2 Irritación y erosión de fosas Flujo de Fio2 nasales y orejas O2 Velocidad de flujo varia por VC 1 22-24% y FR 2 24-28% No permite administrar más de 3 28-30% 3 litros por minuto

Cuidados de enfermería -

Asegurar permeabilidad (aseo de cavidades) Verificar que el oxígeno fluya correctamente Tener en cuenta la medida de la cánula nasal con el rostro del niño Prevenir la aparición de ulceras Controlar el flujo que no exceda los 3 lts/min ya que daña mucosa

MASCARILLA SIMPLE Ventaja Fácil acceso al niño No retiene Co2 Permite movilidad

Desventaja Dificulta alimentación Interfiere en la expectoración Se puede desplazar en la noche Difícil medir FiO2

Concentración O2 Flujo de O2 Fio2 4-6 32-60%

Cuidados de enfermería -

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Mantener Humidificador a nivel indicado No rellenar humidificador Evitar acodaduras del sistema Rotar sitio de fijación Cambio completo del sistema según normas de IIH de cada centro Nunca suspender O2 sin indicación

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SISTEMA DE ALTO FLUJO HALO Ventaja Permite determinar FiO2 precisa No tiene riesgo de obstrucción con moco No tiene riesgo de distención gástrica Prácticamente no retiene CO2

Desventaja Limitación de acceso al niño

Concentración O2 Flujo de Fio2 O2 Interfiere en la alimentación, 8-10 22-90% movilidad y sueño Se puede adicionar flujo Dificulta atención de enfermería de aire para lograr concentración de O2 Se coloca naricera para alimentar más baja.

Procedimiento -

Verificar indicación de oxigenoterapia Preparar el equipo y llevarlo a la unidad el paciente Acomodar al niño en decúbito dorsal o lateral Conectar el extremo proximal (tubo T) al halo introduciéndolo por el orificio posterior (orificio pequeño) Conectar el extremo distal (del corrugado) con el humidificador y este a su vez con el flujometro de O2 Dar flujo mínimo para asegurar el buen funcionamiento del sistema (8lts) Instalar cúpula por sobre la cabeza del niño, el orificio inferior quedara a nivel del cuello Fijar el flujo de O2 indicado Graduar la concentración de O2 Medir FiO2 a los 5 y 10 minutos de instalado el Halo y luego en cada control según indicación Registrar la actividad en hoja de enfermería

Cuidados de enfermería -

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Verificar indicación de O2 Mantener humidificador con nivel de agua Controlar saturación cada ciclo y SOS Retiro gradual de Fio2 Observación periódica de la dinámica respiratoria del niño Cambio completo del sistema según normas de IIH de cada centro Observar que halo se ajuste al cuello del niño

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VENTURI Ventaja Desventaja Concentración O2 Determina FiO2 Dificulta alimentación Flujo de Fio2 administrada O2 No limita atención de Interfiere con la 3 24% paciente expectoración y se puede 3 26% desplazar en la noche 6 28% 6 30% 9 35% 12 40% 15 50%

color Verde

Blanco

Cuidados de Enfermería -

Valorar signos de compromiso respiratorio Controlar la posición de la mascarilla Vigilar que no haya fuga Comprobar que no exista irritación Valorar mucosa nasal y labial y lubricar si es necesario

MASCARILLA CON RESERVORIO Ventaja Entrega máxima O2

Desventaja Uso prolongado puede conducir a toxicidad por O2 Útil como aporte a corto Difícil mantener en paciente agitados plazo Requiere grandes cantidades de O2

Concentración O2 Flujo Fio2 de O2 7015 100%

Cuidados de Enfermería -

Verificar que el deposito este lleno en la espiración y se vacíe en la inspiración Valorar signos de compromiso respiratorio Controlar posición de mascarilla Observar la piel en busca de irritación

Medidas de seguridad en el manejo de balón de O 2 MLR

El oxígeno no es un gas inflamable, pero ayuda a que ardan otras materias Evitar el contacto con grasa o aceite Abrir el manómetro lentamente y cerrarlo cuando no se utilice el balón Evitar golpes violentos, mantener siempre con soporte Mantenerlo sujeto a la pared o con una cadena para evitar caída en sismos Página 278

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NEBULIZACIÓN E INHALOTERAPIA La nebulización es un procedimiento consistente en la administración de un fármaco o elemento terapéutico mediante vaporización a través de la vía respiratoria. La sustancia a ser administrada se combina con un medio líquido, frecuentemente solución salina, para luego con la ayuda de un gas, generalmente oxigeno crear un vapor que pueda ser inhalado por el paciente. Las indicaciones son: -

Administración de fármacos que están únicamente disponible en forma líquida Necesidad de administrar un medicamento a altas dosis por vía inhalatoria Enfermos que no son capaces de usar correctamente los sistemas convencionales de inhalación La nebulización es un procedimiento principalmente utilizado para enfermedades respiratorias

Una de las principales ventajas que presenta ésta terapia es su uso en niños menores o lactantes, en enfermedades respiratorias, donde se busca administrar el medicamento y por otro lado fluidificar las secreciones para su mejor eliminación. El equipo y material necesario es: -

Fuente de oxigeno Conexión de oxigeno o niple Flujometro Set de nebulización con mascarilla acorde a la edad del niño Suero fisiológico Jeringa de 3 o 5 cc Medicamento

El procedimiento consta en: -

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Explicar al paciente o a su madre sobre lo que se va a realizar Lavado de manos Tener el equipo listo y verificar el funcionamiento del equipo de oxigeno Colocar nebulización y administrar el oxígeno a una presión de 6 a 9 lts x’ siendo optimo 8 lts Colocar al paciente en posición semisentado o fowler 30° Repita el procedimiento si es necesario con un intervalo de 20’, máximo 3 veces (esquema abreviado de NBZ) Después de terminada las nebulizaciones indicadas esperar 20’ para su evaluación respectiva Registrar el procedimiento en la hoja de enfermería del paciente.

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Los cuidados son: -

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Utilizar suero fisiológico y no agua destilada porque la molécula de agua destilada es más grande que la del suero y otros diluyentes pueden provocar broncoespasmo. Al incrementar el flujo del gas, se crean partículas más pequeñas en el nebulizador, pero acorta la nebulización, aumentando las pérdidas en la fase inspiratoria, se recomiendan flujos máximos de 6 a 9 L/min. El tiempo de nebulización debe ser mínimo, se recomienda entre 10 minutos Se utiliza para administrar fármacos como broncodilatadores o mucolíticos, también se puede usar solo con suero fisiológico para ayudar a fluidificar secreciones.

La terapia inhalatoria se usa para administrar fármacos, básicamente broncodilatadores, con acción sobre la vía respiratoria, evitando en buena medida los efectos sistémicos indeseables. De esta manera los más empleados son B2 adrenérgicos, anticolinérgicos y corticoesteroides; estos además los podemos encontrar en las siguientes presentaciones: inhaladores, MDI (los clásicos), inhaladores de polvo seco. Los Inhaladores MDI son los clásicos presurizados, que fueron los primeros de dosis media y fija por cada pulsación. Estos deben ser utilizados por una cámara espaciadora ya que de esta forma el paciente puede inhalar de forma tranquila sin necesidad de sincronizar la presurización con la inhalación esto reduce el deposito inercial en la nasofaringe. Es importante recordar en este sentido que múltiples estudios han demostrado igual eficacia de broncodilatadores administrados con MDI y cámara espaciadora frente al uso de la nebulización, con las ventajas de no necesitar fuente de O2 y de ser bastante más barato. Es importante esperar un minuto entre 1 dosis y otra, cuanto esperar entre intervalo de puff?? Y cuantas inspiraciones esperar??

Los inhaladores de polvo seco son muy sencillos de emplear por el paciente, pues eliminan la necesidad de sincronizar la inspiración y la pulsación. Ahora bien, el paciente debe tener un flujo inspiratorio mínimo para poder arrastrar el polvo eficazmente y, por tanto, no tienen sentido en el enfermo agudo grave. Un factor limitante a tener en cuenta es el precio varias veces más alto que un inhalador MDI.

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SONDA FOLEY La sonda Foley es un tubo pequeño, suave, el cual se introduce en la vejiga y su función es la extracción de orina. Es recomendable la realización de aseo genital del paciente con sonda Foley dos veces al día. Prevención de traumatismos: -

Fijación de la sonda con tela adhesiva a muslo en el mismo lado donde se encuentra la bolsa de drenaje. Evitar que la sonda se aferre o prenda de barandas, cama andador y silla de ruedas. Evitar estiramiento accidental de la sonda por tropiezos de terceros o mascotas.

Prevención De Infecciones -

Se debe lavar las manos jabón ante cada manipulación de la sonda. Usar medidas asépticas adecuadas. Lavar la sonda y los tubos con alcohol 70%, antes y después de conectarlos. La bolsa de drenaje no debe tocar nunca el piso. El aseo de la bolsa de drenaje se realiza llenándola varios milímetros con agua fría de la llave, agitándola varios minutos y vaciando luego el contenido. Posteriormente se dejar secar al aire libre antes de nueva utilización.

PROCEDIMIENTO TÉCNICA PARA COLOCAR SONDA VESICAL EN NIÑAS -

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Realizar procedimiento acompañado para sujetar al paciente Explicar procedimiento a acompañante o niña Lavarse las manos Ponerse guantes estériles. Colocar paño perforado sobre el área genital y riñón estéril sobre paño, bajo genitales. Comprobar el buen funcionamiento del globo del catéter. Lubricar toda la porción de la sonda que se va a introducir con SF. Separar labios mayores y menores con mano no dominante y visualizar meato urinario. Introducir la sonda suavemente hasta que refluya orina. Si se encuentra resistencia, angular ligeramente la sonda hacia la sínfisis púbica. Si no hay reflujo de orina después de insertar la sonda, asegurarse sitio de inserción Inflar balón con SF según la cantidad indicada en la sonda. Traccionar suavemente la sonda hasta sentir leve resistencia. Conectar la sonda a la bolsa recolectora. Cerciorarse que el recolector no toque el suelo. Fijar el tubo de drenaje a la pierna del paciente calculando la movilidad de la misma para evitar tirones. Lavarse las manos y dejar cómodo al usuario. Anotar en la historia del paciente las incidencias del sondeo, el calibre del catéter utilizado, el tipo de lubricante y la cantidad de orina excretada. Página 281

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Registrar todos los egresos de orina y realizar balance hídrico si lo requiere el paciente.

TÉCNICA PARA COLOCAR SONDA VESICAL EN HOMBRES: -

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Elevar el pene en ángulo de 90º, con la mano no dominante, retrayendo el prepucio, lo que se pueda. Introducir la sonda hasta alcanzar la vejiga y comprobar que refluye orina. Si ofrece resistencia al avance de la sonda aumentar progresivamente la tracción a la vez que intenta introducir la sonda, siempre sin utilizar la fuerza. Esta maniobra puede permitir avanzar la sonda más allá de los pliegues de la uretra. Si no cede la resistencia, bajar el ángulo del pene a la vez que se introduce la sonda con cortos movimientos de rotación hasta que fluya orina.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA -

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Observar periódicamente la permeabilidad de la sonda. Fijar el tubo de drenaje a la pierna del paciente calculando la movilidad de la misma para evitar tirones. Lavar la sonda cuando sea preciso para mantenerla permeable, según técnica aséptica. Indicar al enfermo que mantenga la bolsa del drenaje por debajo del nivel de la vejiga, para prevenir infecciones por reflujo. Evitar desconexiones de la sonda innecesarias siempre que se puedan utilizar sistemas cerrados de drenaje. Excepto que este contraindicado (pacientes con fallo renal o cardiaco) estimular el aporte de líquidos de dos a tres litros por día, para aumentar el flujo urinario y evitar el riesgo de infección. Limpieza de la zona perineal exhaustivamente cada 12 horas. Valorar los indicadores de infección urinaria (aumento de la temperatura, escalofríos, dolor en flanco suprapúbico, orina turbia o mal oliente, hematuria). Valorar la aparición de infección uretral, comprobando que no hay secreción alrededor de la sonda en caso de que ésta existiera, tomar una muestra para cultivo. Cuando haya que pinzar la sonda, hacerlo siempre en el tubo de drenaje de la sonda, nunca en el catéter. Los cambios de sonda vesical permanente están indicados cuando: 1. La obstrucción de la sonda no se pueda permeabilizar. 2. Por roturas de la misma. 3. Cuando lo aconseje la duración máxima de la sonda.

RETIRO DE SONDA FOLEY -

Explicar al paciente o familiar el procedimiento que vamos a realizar. Lavarse las manos, usar guantes de procedimientos. Conectar una jeringa y vaciar completamente el contenido del balón. Retirar la sonda suavemente, limpiar genitales. Anotar la diuresis existente en la bolsa de drenaje, y las características de la misma, así como la hora en que se realiza el retiro.

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Eliminar el material contaminado. Lavarse las manos al final del procedimiento

COMPLICACIONES -

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Infección de vías urinarias. Alteración de la integridad cutánea. Mal olor en la orina. Retención urinaria. Alteración de la función renal. Observar coloración cutánea Signos febriles. Nauseas, vómitos. Escalofríos. Dolor abdominal o lumbar. En ocasiones sangre en la orina

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SNG Y SNY Una de las etapas de la vida en que más se usa la nutrición enteral es la neonatal, sobre todo cuando son prematuros o bajo peso al nacer. Para esto hay que evaluar los mecanismos de succión y deglución. Las sondas más utilizadas son las de poliuretano y las de silicona, pues son más flexibles, blandas y no se endurecen. El calibre de las sondas de nutrición enteral oscila de 4 a 10 F, según el peso del niño. En general para lactantes y niños menores de 4 años se utilizan las de calibre 5 o 6 F. para los mayores de 4 años suelen usarse las de 8 F. Antes de introducir la sonda, debe lubricarse, al igual que la nariz. Es preciso calcular la longitud, midiendo la distancia de la nariz al lóbulo de la oreja y al apéndice xifoides. Si se necesita pasar el píloro se deben añadir de 20 a 25 cm a la distancia calculada. Para comprobar la correcta ubicación de la sonda, se introduce una pequeña cantidad de aire por ella y se ausculta simultáneamente a nivel epigástrico o se aspira contenido gástrico. La confirmación radiológica del lugar de colocación es necesaria cuando se realiza nutrición enteral duodenal o yeyunal. Una vez comprobada la correcta colocación, ésta se debe fijar con seguridad a la nariz o mejilla mediante cinta adhesiva antialérgica. Las sondas deben ser cambiadas cada 3 días si son SNG y cada 8 días si es SNY.

PROCEDIMIENTO -

Explicar el procedimiento al niño si es posible o al familiar que acompaña Siempre realizar el procedimiento acompañado para afirmar al niño Eleve ligeramente la cabeza del niño para facilitar el traspaso de la sonda Ingresar por un orificio nasal e introducir rápidamente Sacar rápidamente en caso de alguna complicación sobre el niño (estimulo vagal o asfixia) Asegurar que se encuentra en el estomago Fijar sonda y anotar

CUIDADOS DE ENFERMERÍA -

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Vigilar la fijación y cambios de sonda Inspeccionar la correcta colocación de la sonda mediante su medición o auscultación epigástrica Asegurar la esterilidad de la fórmula que se va a administrar Vigilar velocidad de introducción de la fórmula Alimentar siempre en semifowler o fowler Aspirar la sonda cada 4 a 8 horas en la nutrición continua y antes y después de cada toma en la nutrición enteral a debito discontinuo. Evaluar periódicamente la tolerancia digestiva del niño observando vómitos, diarreas, distención abdominal. En RN y en lactantes pequeños medir restos gástricos antes de cada alimentación o cada 2-4hrs si es alimentación continua. Si se extrae hasta el 10% Página 284

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de lo dado anteriormente se evalúa y devuelve (solo si es contenido gástrico), si es más del 20% o no es contenido normal, se elimina, se anotan características y cantidad y se informa. Lavado de dientes después de cada alimentación Vigilar la aparición de otras complicaciones como broncoaspiración, infecciones, lesiones nasales o esofágicas y realizar las intervenciones oportunas.

GASTROSTOMÍA La técnica más utilizada es la SNG, solo cuando no es posible se recurre a la introducción de una sonda transpilórica para nutrición duodenal o yeyunal, que se realizara siempre a debito continuo. La administración de nutrientes mediante gastrostomía o yeyunostomía se reserva para cuando se prevé que la duración de la nutrición enteral va a ser superior a 10 semanas. El factor determinante es el riesgo de aspiración, ya que la infusión de forma distal al píloro disminuye este riesgo. Este procedimiento hace necesario obtener un acceso directo al estómago entre la cara anterior del antro gástrico y la pared abdominal. La técnica más utilizada es la gastrostomía endoscópica percutánea, salvo que exista una estenosis esofágica, en cuyo caso se tiene que recurrir a la gastrectomía quirúrgica clásica.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA Preoperatorio: -

Educación a los padres y niño sobre operación y cuidados del estoma Educación sobre distintos dispositivos y material utilizado por la gastrostomía Apoyarse de la nutricionista para explicar los requerimientos nutricionales y preparaciones alimentarias a introducir

Postoperatorio y manejo del dolor: -

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Primeros 15 días ver el estoma como herida operatoria, por lo que se realizan curaciones con material estéril Luego utilizar técnica limpia para cuidar piel circundante y evitar irritación por jugos gástricos Importante mantener observado los apósitos y signos de complicación de la operación Mantener analgesia según indicación médica y evaluar signos de dolor como irritabilidad y agitación psicomotor entre otras. En sala y controlado, se debe dejar manipular el dispositivo, educando y supervisando el correcto uso de los cuidadores

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Recomendaciones generales -

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Evaluar una semana con un control, para verificar el correcto uso del dispositivo, signos de infección o complicaciones, competencias familiares para el cuidado y manipulación, entre otras cosas. Valorar peso, talla y capacidad gástrica según edad del niño. Manipulación cuidadosa de la gastrostomía, manteniendo técnica aséptica. Cuidar diariamente el estoma y piel circundante. Vigilando que el niño no manipule la gastrostomía o esta se desprenda. Girar las sondas 360º para evitar adherencias, necrosis y vigilando si ejerce resistencia. Lavar con SF, secar, lubricar, cubrir con apósito pequeño y con gasa alrededor del estoma y tubo. La cantidad de líquido para el enjuague debe ser: 5-10 cc para bebés; 10- 20cc para niños después de alimentar. Mantener la permeabilidad de la sonda de la gastrostomía. Vigilar el exudado del estoma, registrar coloración, cantidad y tipo de exudado. Mantener posición fowler o semifowler al alimentar. Alimentar lentamente, para evitar existencia de vómitos, deposiciones diarreicas o estreñimiento en el niño. Realizar una correcta técnica de alimentación, evitando la entrada de aire al estómago. Chequear la posición del tubo (sonda) para asegurarse que está todavía dentro del estómago. Medir la parte del tubo que está fuera del estómago (estas medidas no deben cambiar de cuando se le puso originalmente). Cuando use tubos al nivel de la piel, como el Botón, la parte exterior de tubo debe estar a ras de piel. Anotar fecha, hora, estado de la piel periostomal y del estoma, el calibre de la sonda, la tolerancia del paciente al procedimiento de alimentación, cantidad administrada de alimentación. Lavado de dientes después de cada alimentación Alimentación a caída libre siempre por sobre 60cm del paciente y con jeringas grandes en tamaño.

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ASPIRACIÓN DE SECRECIONES Consiste en la extracción de secreciones que bloquean o dificultan el paso de aire a los pulmones del paciente, a través de un catéter conectado a una toma de succión. Existe la aspiración de secreciones convencional o sistema abierto y la aspiración cerrada. El objetivo de la aspiración es mantener la vía aérea permeable facilitando el intercambio de gases, obtener secreciones para fines diagnósticos y prevenir infecciones y atelectasias ocasionadas por el acumulo de éstas. La aspiración se debe hacer solo cuando sea necesario. Debe ser por el menor tiempo posible (10 segundos en el interior de la vía) y puede ser recomendable administrar concentraciones de oxigeno antes y durante el procedimiento. Es importante saber que éste procedimiento es traumático, por lo que es indispensable explicar el procedimiento al paciente y observarlo mientras se le realiza el procedimiento, ya que podría provocar broncoespasmo por estimulación de la vía aérea y disminuir los niveles de saturación del paciente. Los equipos necesarios para el procedimiento son: -

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Sistema de vacío (centralizado o no centralizado) Manómetro de vacío para el control de presión Recipiente de aspiración (que puede contener bolsa desechable) 1 tubo conector de silicona que va desde el frasco a la sonda de aspiración Sondas de aspiración de Levin (con control de succión) con el n° adecuado: o RN: n°6 o Lactante: n°8 o Preescolar: n°10 o Escolar: n°12 o Adolescentes: n°14-16 Guantes estériles Guantes de procedimiento SF en ampollas de 20cc o agua bidestilada Mascarilla y antiparras, pechera según el estado del paciente

Este procedimiento se puede realizar por vía orofaríngea, nasofaríngea, nasotraqueal y endotraqueal. Se debe aspirar cuando los pacientes no puedan expectorar por si solos o presente secreciones muy espesas. También cuando presenten apremio respiratorio, sonidos respiratorios (estertores), crépitos en la auscultación y/o caída de la saturación de oxígeno. Al terminar el procedimiento se debe registrar la fecha y hora de la aspiración, respuesta del paciente, naturaleza y características de las secreciones (consistencia, cantidad, olor y color) y profesional que realizo el procedimiento.

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Para realizar el procedimiento, considerar: -

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Se debe realizar idealmente entre 2 personas Se debe reducir la aspiración al mínimo, sin horario prefijado La aspiración de secreciones debe ser por el menor tiempo posible y puede ser recomendable aumentar la concentración de oxígeno antes y durante el procedimiento Se debe ocupar una sonda por aspiración, aspirar primero la vía aérea y finalizar con la boca No debe reutilizarse la misma sonda La manipulación de la sonda puede estimular receptores vágales, capaces de desencadenar bradicardia, bloqueo cardiaco, extrasistolía, irritación ventricular, e incluso taquicardia ventricular y asistolia. Para prevenir arritmias graves administrar al paciente oxigeno suplementario antes y después de la aspiración. Si a pesar de estas medidas aparece la arritmia, detener la aspiración, retirar la sonda y emprender las acciones oportunas según la situación del paciente La manipulación de la sonda puede irritar la mucosa faríngeo-traqueal y causar hemorragia Para prevenir la irritación y evitar hemorragia procurar ayudarse en la aspiración con un tubo nasofaríngeo. Regular la presión de aspiración a los valores establecidos (6080mmHg), lubricar la sonda y hacer aspiraciones cortas girando la sonda y retirándola poco a poco. Por irritación de la laringe la aspiración puede producir laringoespasmo, si se produce, dejar emplazada la sonda para mantener una vía permeable, aumentar el aporte de oxígeno y avisar de inmediato al médico. El contacto de la sonda con la glotis puede producir arcadas y vómitos. La aspiración nasotraqueal no debe aplicarse en pacientes con problemas de coagulación, enfermedades hepáticas crónicas, a pacientes que hayan presentado laringoespasmos o intubaciones endotraqueales previas. Para el “lavado” de la sonda se debe emplear ampollas de SF o agua destilada estéril y al finalizar desechar la sonda.

Procedimiento Aspiración Nasofaríngea -

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Esta técnica debe ser aséptica Se explica el procedimiento en los posible al paciente Se reúne el material a utilizar Siempre se debe contar con el apoyo de otra persona para lograr la inmovilización Lavado de manos Colocar guantes estériles Se toma la sonda con la mano diestra y el control de succión en la mano opuesta Se introduce la sonda por ambas fosas nasales hasta faringe (sin aspirar) y posteriormente se retira la sonda aspirando, girando suavemente Presión de aspiración 60-80mmHg en niños pequeños y de 80-120mmHg en niños más grandes Página 288

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Se retira la sonda aspirando y girando suavemente Se debe aspirar suero fisiológico estéril para dejar limpias las conexiones al frasco de aspiración Se debe evaluar la permeabilidad de la vía aérea superior escuchando ruidos respiratorios, color de piel y mucosas, tranquilidad del paciente Se debe desconectar la sonda de aspiración del tubo conector al frasco de aspiración Proteger el extremo del tubo conector y eliminar la sonda de aspiración enrollándola con el guante utilizado Dejar cómodo al paciente Lavado de manos Registrar procedimiento Una vez terminado se comprueba que los movimientos respiratorios son normales y no comprometen la ventilación de nuestro paciente

No se debe realizar este procedimiento cuando existe sospecha de salida líquido cefalorraquídeo o cuando exista un trastorno hemorrágico. La aspiración orofaríngea es lo mismo que lo anterior, solo que es técnica limpia. En la técnica de aspiración nasotraqueal, la diferencia es que es una técnica estéril y además los siguientes pasos: -

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Luego de conectar la sonda al conector de silicona y mantener el flujo abierto, se introduce a la vía y cuando pase la epiglotis y entre a la tráquea, es posible que el paciente tosa con fuerza. Se debe seguir introduciendo hasta encontrar resistencia y luego sacarla un centímetro. Una vez emplazada, se pide al paciente que se relaje y que respire lenta y profundamente (en niños más grandes) Aspirar y luego irrigar los tubos extensores. En caso de necesitar una nueva aspiración se repetirá la operación, pero con una nueva sonda. Si se realizará una nueva aspiración se deja el tubo cubierto con un envoltorio de la sonda desechada por no más de 8 horas. Seguir con la técnica habitual de desecho. Las muestras para cultivo de secreciones, se recogerán en los tubos estériles preparados al efecto y se remitirán a laboratorio de microbiología.

A esto no olvidar la base del procedimiento, para realizar el procedimiento de aspiración endotraqueal, siempre bajo una técnica estéril. Los riesgos de la aspiración de secreciones MLR

Hipoxia Arritmias Hipotensión arterial Atelectasias Paro cardiaco Riesgo de infección Página 289

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INMUNOFLUORECENCIA VIRAL Es una técnica de tinción indirecta de anticuerpo fluorescente para la identificación del virus respiratorio en muestras preparadas de hisopados y/o aspirado nasal y faríngeo combinado, proporcionando resultados rápidos y confiables. Dentro de las enfermedades que permite diagnosticar la IFV encontramos: -

Adenovirus Influenza Ay B Parainfluenza tipo 1,2 y 3 VRS Metaneumovirus

Los materiales necesarios para el procedimiento son: -

Kits de aspiración traqueal Sondas de aspiración Mascarilla y guantes Motor de aspiración y/o aspiración central Gradilla para tubos Hielo para el transporte Tubo con medio de transporte viral (PBS)

La técnica de toma de IFV es la siguiente: -

Colóquese la mascarilla y luego realice el lavado de manos Colóquese guantes de procedimientos Rompa el sobre que contiene el kit de aspiración y conectar el final del tubo con sonda de aspiración estéril Conecte el otro extremo de diámetro mayor a la red de aspiración y/o motor de aspiración Inserte la sonda por la fosa nasal del paciente Retirar la sonda girando suavemente, repetir el procedimiento en la otra fosa nasal Aspirar un volumen aproximado de 8-10ml de solución de transporte para arrastrar toda la secreción de la sonda Cambiar la tapa del tubo colector, identificar con los datos del paciente.

Es importante enviar al laboratorio inmediatamente la muestra. Además que debe mantenerse en hielo hasta su llegada al laboratorio.

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PUNCIÓN VENOSA Las venas más usadas en la terapia intravenosa son: -

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Adultos: o Metacarpiana o Cefálica o Basílica o Mediana Lactantes y niños pequeños o Venas superficiales del cuero cabelludo o Venas de las manos (arco dorsal, mediana cubital) o Venas de los pies (safena, arco venoso profundo, mediana marginal) Niños o Venas de las manos (arco dorsal, mediana cubital) o Venas de los pies (safena, arco venoso profundo, mediana marginal) Neonatos o Arteria o vena umbilical o Las anteriormente descritas para los lactantes

Las indicaciones para una terapia intravenosa son: -

Establecer o mantener un balance de líquidos y electrolitos Administrar mediación continua o intermitente Administrar transfusiones de sangre o hemoderivados Administrar anestesia por vía intravenosa Mantener el estado nutricional del paciente Administrar medios de contraste para diagnostico Monitorear la función hemodinámica de la circulación central

Para elegir el sitio de punción hay que considerar la duración de la terapia intravenosa, cuantos sitios de punción va a requerir, motivos de la terapia, factores del paciente, tipos de soluciones o medicaciones y cantidad de líquido a administrar. MLR

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La selección del mejor sitio de punción se hace: -

Empezando por la vena más distal y que permita el movimiento optimo del niño Evitando las zonas de flexión, extremidades inferiores, inserciones en regiones con hematomas e inserciones en zonas de infiltración o flebitis

También hay que evitar venas esclerosadas o trombosadas, sitios de reacción inflamatoria, sitios con enfermedades de la piel y sitios con solución de continuidad de la piel. Dentro de los factores del paciente considerar la edad, condiciones generales, el diagnóstico y la movilidad. Las cánulas utilizadas para terapia intravenosa 1. Agujas de acero o mariposa Usos: -

Terapias de corta duración Inyecciones intravenosas Inyecciones intermitentes en plazos cortos Quimioterapia de corta duración

Esta cánula requiere de una muy buena inmovilización para evitar que la vena se rompa y existan infiltraciones 2. Catéteres que cubren la aguja Usos: -

Terapias de corta o larga duración Inyecciones de fluidos viscosos Monitoreo arterial Terapia intermitente

Los calibres varían entre 14 y 24 G

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El equipo para el procedimiento consta de: -

Solución a infundir preparada con técnica aséptica Ligadura Cánulas para puncionar Guantes Tórulas con alcohol y tórulas secas Tela adhesiva Inmovilizador

Pasos a seguir en un procedimiento: I.

II.

Contacto con el paciente a. Identificar correctamente al paciente b. Lavado de manos c. Preparar el equipo d. Explicar dentro de las posibilidades de comprensión Dilatar la vena a. Aplicar torniquete b. Palpar la vena

Se puede conseguir más dilatación dejando caer el brazo, calentando el sitio de punción, haciendo que el paciente abra y cierre la mano y realizando fricción en la zona. III.

IV.

Preparar el sitio de punción a. Si el vello molesta, usar tijeras; nunca hoja de afeitar b. Ponerse guantes c. Aplicar antiséptico y dejar secar alrededor de 30 segundos. Los usados son tintura de clorhexidina y alcohol al 70% Inserción de la cánula (mantener técnica aséptica) a. Examine la cánula, asegurándose que no presente algún defecto técnico y que es efectivamente el lumen que necesita b. Tracción de la piel c. Poner la cánula en el ángulo correcto (Venas superficiales 15° y profundas 25 a 30°)

Métodos de inserción En un paso: se usa preferentemente con las agujas metálicas y consiste en atravesar la piel y la vena con un solo movimiento suave. Posteriormente al observar el reflujo de sangre, reducir el ángulo hasta que la aguja quede paralela a la piel y empujar la cánula a través del lumen de la vena. En dos pasos: este método se usa en los catéteres que cubren la aguja o los que van por el interior de la aguja. Se atraviesa la piel por sobre la vena, se deja la cánula casi paralela a la piel y se atraviesa la vena. Observar el reflujo de sangre. Si se usa un catéter que va por el interior MLR

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de la aguja se empuja suavemente y si se usa un catéter que cubre la aguja se retira la aguja un poco y se introduce el catéter hacia el lumen de la vena. Idealmente, si fracasa la punción, debe utilizar uno nuevo. V. VI. VII. VIII. IX. X. XI. XII.

Soltar el torniquete Aplicar presión digital sobre la punta del catéter para prevenir derrame de sangre Conectar el equipo de infusión y fijar el catéter Lentamente iniciar la terapia Felicitar al niño por su cooperación Desechar el material Documentar fecha, hora y sitio de punción. Detallar número de intento Valoración constante del sitio de inserción.

Problemas en la inserción A. Resistencia de la piel: puede ocurrir porque se puso la cánula con un ángulo muy pequeño, porque no se traccionó la piel durante la punción, piel demasiada gruesa o diseño del catéter. La piel de los niños puede ser más gruesa que la de los adultos. B. No se obtiene el flujo deseado: porque no se seleccionó la vena o cánula adecuada o porque ésta no quedó totalmente en el lumen de la vena. C. Recogimiento del catéter: ocurre porque la punta del catéter es demasiado débil, el cuello es demasiado largo o porque la técnica es incorrecta. D. Infiltración o extravasación: ocurre porque la punción no fue correcta y el líquido de infusión no entró en la vena, porque en la punción se atravesó la vena o porque el catéter se salió del lumen. En estos casos se debe interrumpir la infusión, sacar la cánula, aplicar presión, cubrir el sitio con un apósito estéril y puncionar en otro sitio. Para diagnosticar una extravasación, se observa precozmente una induración en la zona comprometida y eventual ulceración. Cuando todo el grosor de la piel es dañado, la superficie puede aparecer muy blanca y fría, sin llene capilar y después una o dos semanas puede desarrollarse una escara. Este proceso puede durar mucho tiempo, dependiendo del agente que provoco la extravasación. En los casos más severos se soltara la escara para revelar una cavidad ulcerosa subyacente con tejido necrótico, fibrótico amarillento y en los bordes eritema persistente. El tratamiento en estos casos: -

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Detener la infusión Aspirar el medicamento tanto como sea posible, si la ampolla está presente. Si ningún antídoto puede ser administrado, retire la cánula o teflón Decida el tratamiento más conveniente a seguir

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Las consecuencias de la extravasación son: -

Dolor Costo Secuelas Controles posteriores Impacto psicológico Problemas legales

El tiempo de permanencia de una VVP en pacientes pediátricos, es el tiempo que pueda permanecer en su lugar hasta que ocurra alguna complicación terapéutica o la terapia finalice, siempre observando el sitio de inserción y que se mantenga permeable.

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CVC

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TRAMPA DE AGUA

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AISLAMIENTOS En el control de las infecciones intrahospitalarias (IIH) se emplean diferentes técnicas y procedimientos con el fin de crear barreras entre el agente y el huésped potencial. Se han diseñado normas de aislamiento empleando barreras físicas, así como diversas precauciones en la atención del enfermo, a fin de interrumpir la cadena de transmisión y proteger a los pacientes y personal de salud de posibles riesgos de infección. Se diferencian medidas generales para todos los pacientes, que se subdivide en precauciones estándar y precauciones según mecanismo de transmisión. MEDIDAS GENERALES PARA LOS PACIENTES -

Lavado de manos y uso de guantes al tomar contacto con materia infectante Lugar de aislamiento y tipo de habitación (si corresponde) Precauciones en el traslado del paciente Mascarilla y uso de lentes si se prevé salpicaduras Equipos e insumos individuales Manejo adecuado de la ropa del paciente No compartir objetos entre pacientes Uso de fonendoscopio individual o desinfección entre pacientes (alcohol 70°)

PRECAUCIONES ESTÁNDAR Sintetiza los conceptos principales de las precauciones universales y del contagio por secreciones. Se utiliza con todos los pacientes hospitalizados, independiente de su diagnóstico en mayor o menor cantidad. Estas medidas son: -

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Lavado de manos antes y después de atender los pacientes. Higienización con alcohol gel Uso de elementos de protección si se prevé contacto con sangre o fluidos de alto riesgo (mascarilla, guantes, lentes y delantal o pechera desechable) Manejo adecuado de material corto punzante: precauciones en su uso y desecho en cajas resistentes y rotuladas de peligrosas (agujas, bisturí, lancetas, etc) Manejo y transporte de sangre, fluidos y muestras orgánicas al laboratorio: uso de contenedores cerrados y tubos o frascos cerrados con tapa rosca, no usar algodón. Manipulación de material y elementos contaminados: uso de guantes resistentes Eliminación de materia orgánica

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PRECAUCIONES BASADAS EN EL MECANISMO DE TRANSMISIÓN AISLAMIENTO AÉREO Orientadas a reducir el riesgo de infección por transmisión aérea de partículas de 5um, generadas desde enfermos o portadores infectados a través de la tos, estornudo, al hablar o durante ciertos procedimientos. Requiere de un contacto estrecho entre la fuente infectante y el huésped susceptible, ya que las gotitas por su peso permanecen poco tiempo en suspensión, no alcanzando más allá de 1 metro de distancia. Las medidas necesarias para este tipo de aislamiento son: -

Habitación individual, si es posible, en caso contrario, separación de más de 1 metro de distancia entre pacientes Cohorte de pacientes con la misma infección Uso de mascarilla en el radio de 1 metro En caso de traslado del paciente, éste debe usar mascarilla

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Este tipo de aislamiento se da en los siguientes cuadros clínicos: -

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Enfermedades meningocócica, meningitis meningocócica, faringitis estreptocócica, escarlatina, infecciones invasivas por Haemophilus influenzae tipo B -> 24 horas iniciado el tratamiento Influenza -> hasta 5 días iniciado el tratamiento Coqueluche -> hasta 5 días iniciado el tratamiento adenovirus -> 21 días desde realizado el diagnostico Rubéola -> hasta 7 días iniciado el periodo de la patología Parotiditis -> hasta 10 días iniciado el periodo de estado Infecciones respiratorias por Mycoplasma Pneumoniae (hasta el alta),

AISLAMIENTO DE CONTACTO Orientadas a reducir el riesgo de transmisión a través del contacto directo o indirecto; transferencia de piel a piel desde una persona colonizada o infectada a un huésped susceptible y la transferencia a través de un objeto contaminado o por las manos del personal, respectivamente. Las medidas necesarias para este tipo de aislamiento son: -

Habitación individual si es posible, en caso contrario cohortes de pacientes con el mismo agente Uso de guantes y delantal al entrar en contacto con el paciente Mantener precauciones en caso de traslados Uso de equipos no críticos individuales o desinfectados entre pacientes como el fonendoscopio

Este tipo de aislamiento se da en los siguientes cuadros clínicos: -

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Infección o colonización por bacterias multiresistentes de importancia epidemiológica (enterococcus resistente a Vancomicina o ERV, Staphylococcus aureus meticilina resistente o SAMR, bacilos no fermentadores o BNF) Infecciones entéricas por clostridium difficile, ECEP, ECEH, shigella, hepatitis A y E, rotavirus. Infecciones Respiratorias (VRS, Virus Parainfluenza, Adenovirus) Infecciones cutáneas (Herpes simple Zoster, Impétigo, Celulitis, Abscesos, Furunculosis, Escabiosis, Rubéola congénita, Conjuntivitis Viral Hemorrágica) Pacientes infectados con Acinetobacter B y Estafilococo multiresistente, se ubican en salas individuales.

En general NO olvidar que el lavado de manos es básico para prevenir IIH y No se debe ingresar documentación clínica a la sala del paciente.

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