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MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO S A M A N I E G O B U S TA M A N T E H E N RY PA Ú L TA P I A P R OA Ñ O M I LT O N J O S U É T OA PA N TA P Í N TA L E S L I E KAT H E R I N E

HISTORIA CLÍNICA N ° DE HISTORIA CLÍNICA: 1753140324 FECHA DE INGRESO: 04/11/2014

Paciente de 4 años de edad , nacida y residente en Quito, ocupación estudiante, mestiza, soltera, lateralidad diestra, padres católico, grupo sanguíneo B+

Alergias:

no refiere

APP:

no refiere

APF:

no refiere

Inmunizaciones: Completas para la edad FUENTE DE INFORMACIÓN: MADRE

MOTIVO DE CONSULTA QUEMADURA POR CAIDA EN LÍQUIDO CALIENTE

ENFERMEDAD ACTUAL Madre de paciente refiere que aproximadamente hace 4 horas, la niña se encontraba jugando en la cocina mientras se cocinaba en agua pimientos, tropieza y cae sentada sobre la olla, es auxiliada por familiar el cual retira la ropa y lleva a la niña a subcentro de salud de donde refieren a HBO para tratamiento por especialidad.

EXAMEN FÍSICO 

SIGNOS VITALES: 

TENSIÓN ARTERIAL: 94/50



FRECUENCIA CARDÍACA: 150 X MIN



FRECUENCIA RESPIRATORIA: 28 X MIN



TEMPERATURA: 36,9° C



SO2:

90%



PESO:

12,7 kg



Estatura:

98 cm



Glasgow:

15

Paciente consciente, orientada, afebril, hidratada, reactiva al manejo. 

TORAX: CORAZON RITMICO, NO SOPLOS, PULMONES VENTILADOS, ABDOMEN DEPRESIBLE NO DOLOROSO, RHA +



EXTREMIDADES : NO EDEMAS,



PIEL.-Lesiones eritematosas de color rojo oscuro no dolorosas en tórax anterior y posterior, en abdomen, región vulvar, brazo antebrazo y mano izquierda, Lesiones de color rojo brillante y dolorosas en región glútea y muslos

RESULTADO

UNIDAD

INTERVALO DE REFERENCIA

Glóbulos rojos

6.9 2- 10*6/mm3

3.9-4.5

Hemoglobina

17.4 g/dl

10.5-13-5

52.5 %

34.0-40.0

Leucocitos

38 10*3/mm*3

5.5-15.5

Plaquetas

499 10*3/mm*3

150-450

Glucosa

50 mg/dl

60-100

Urea

13.0 mg/dl

10.7-38.5

Creatinina

0.5 mg/dl

0.3-0.7

Proteínas totales

3.7 g/dl

5.3-8.1

Albumina en suero

1.4 g/dl

Globulina en suero

2.7 g/dl

1.5-3.0

Sodio

130 mmol/L

133-146

Potasio

3.7 mmol/L

3.4-4.7

Cloro

98 mmol/L

98-107

TP

11.9 seg

10.8-14.5

TTP

26.3 seg

20.0-39.3

INR

1.05

Hematocrito

Lista de problemas Problemas activos

Problemas pasivos

Lesiones eritematosas en tórax , abdomen , región vulvar , extremidades superiores e inferiores , región glútea y muslos.

Bajo peso para la edad

Taquipnea

Baja estatura para la edad

Taquicardia Poliglobulia y hemoconcentración Leucocitosis y trombocitosis Hipoglicemia Hipoproteinemia , Hipoalbuminemia

PIEL CULTIVO

NO SE EVIDENCIO FORMACIÓN DE COLONIAS EN 72 HORAS DE EVOLUCIÓN

URIANÁLISIS

pH.-70 Nitritos positivo Leucocitos ++ Bacterias +++ Piocitos 70 por campo Gram:- Bacilos Gram (-)

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Quemadura II G/ SIP por líquido hirviente

Quemaduras CIE -10 T29.0

MILTON JOSUÉ TAPIA PROAÑO

Definición Trauma prevenible que compromete piel, mucosas y tejido subyacentes.

Físico

Químic o

Biológi co

FERJ.B, D. (2009). QUEMADURAS EN EDAD PEDIÁTRICAS , ENFRENTAMIENTO INICIAL. REVISTA MÉDICA CLÍNICA CONDES, 20.

QUEMADUR AS

Etiología POR CALOR Térmicos: POR FRÍO

AGENTES FÍSICOS

AGENTES QUÍMICOS

AGENTES BIOLÓGICOS

Eléctricos:

corriente de alto y bajo voltaje

Radiantes:

sol rayos UV, rayos X, energía atómica

1. Ácidos. 2. Alcalis.

Insectos, medusas, peces eléctricos

FERJ.B, D. (2009). QUEMADURAS EN EDAD PEDIÁTRICAS , ENFRENTAMIENTO INICIAL. REVISTA MÉDICA CLÍNICA CONDES, 20.

• Metal caliente (agente sólido) •Líquidos calientes (agente líquido) • Vapor de agua (agente gaseoso).

Epidemiología En EEUU 1 millón de casos nuevos/año, 30% en en varones. En ambiente doméstico: 8090% por agentes térmicos. INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA Y CENSOS , INDICADORES DE SALUD 2010

Diferencias del niño y adulto Vulnerabilidad de vía aérea Susceptibilidad a intoxicación por CO Mayor probabilidad de hipotermia por mayor ASC Piel menos espesa , lesiones mas profundas y graves

FERJ.B, D. (2009). QUEMADURAS EN EDAD PEDIÁTRICAS , ENFRENTAMIENTO INICIAL. REVISTA MÉDICA CLÍNICA CONDES, 20.

ANATOMÍA FISIOLOGÍA DE LA PIEL Protege cuerpo de infecciones

Órgano sensitivo

Termorregulaci ón

Balance hidroelectrolíti co FERJ.B, D. (2009). QUEMADURAS EN EDAD PEDIÁTRICAS , ENFRENTAMIENTO INICIAL. REVISTA MÉDICA CLÍNICA CONDES, 20.

FISIOPATOLOGÍA

FERJ.B, D. (2009). QUEMADURAS EN EDAD PEDIÁTRICAS , ENFRENTAMIENTO INICIAL. REVISTA MÉDICA CLÍNICA CONDES, 20.

REACCIÓN LOCAL Zonas de Jackson

HIJUELOS, L. C. (2005). EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS EN LA NIÑEZ. PRECOP SCP, 16.

Reacciones sistémicas

FERJ.B, D. (2009). QUEMADURAS EN EDAD PEDIÁTRICAS , ENFRENTAMIENTO INICIAL. REVISTA MÉDICA CLÍNICA CONDES, 20.

Extensión de la quemadura

FERJ.B, D. (2009). QUEMADURAS EN EDAD PEDIÁTRICAS , ENFRENTAMIENTO INICIAL. REVISTA MÉDICA CLÍNICA CONDES, 20.

Área

1-4 años

Paciente

Tórax anterior

8

3

Tórax post

8

3

Abdomen

10

2

Región 10 lumboglútea

10

Brazo izq

4

3

Antebrazo izq

3

3

Mano izq

2,5

2,5

Muslo der

6,5

1,5

Muslo izq

6,5

3,5

Clasificación

ALIA Y.ANTON, M. K. (2010). QUEMADURAS. EN B. ,. KLIEGMAN, PEDIATRÍA DE NELSON (18VA ED.). ELSEVIER.

INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA Y CENSOS , INDICADORES DE SALUD 2010

síntomas

ALIA Y.ANTON, M. K. (2010). QUEMADURAS. EN B. ,. KLIEGMAN, PEDIATRÍA DE NELSON (18VA ED.). ELSEVIER.

ÍNDICE DE GRAVEDAD • 2 a 20 años Garcés modificado Artigas ◦

40-Edad + % Quem Tipo A x 1+ Quem Tipo AB x 2+ Quem Tipo B x 3

Menores de 2 años Garcés modificado por artigas ◦ 40-Edad + % Quem Tipo A x 2 + Quem Tipo AB x 2+ Quem Tipo B x 3 + Constante de 20

40-4 + 31.5 *2= 99 ALIA Y.ANTON, M. K. (2010). QUEMADURAS. EN B. ,. KLIEGMAN, PEDIATRÍA DE NELSON (18VA ED.). ELSEVIER.

Criterios de Hospitalización

ALIA Y.ANTON, M. K. (2010). QUEMADURAS. EN B. ,. KLIEGMAN, PEDIATRÍA DE NELSON (18VA ED.). ELSEVIER.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

QUEMADURA DE II GRADO S/P = 37.5%

HIJUELOS, L. C. (2005). EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS EN LA NIÑEZ. PRECOP SCP, 16.

TRATAMIENTO

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA PACIENTE DE 4 AÑOS DE EDAD CON QUEMADURAS DE SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL Y PROFUNDO .

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO 1. Preservar la vida 2. Conservar la función 3. Reducir la deformidad estética 4. Limitar las secuelas psicológicas 5. Conseguir una reintegración social plena

HIPÓTESIS 1. Paracetamol constituye una elección razonable para el manejo del dolor en pacientes pediátricos 2. La hidratación con lactato Ringer es la elección en la rehidratación de pacientes quemados, especialmente en pediatría 3. Uso de antibióticos para prevenir infecciones está indicado en pacientes pediátricos con +30% de superficie corporal quemada

TRATAMIENTO: PILARES 1. ABCD 2. COMPLETAR ESTUDIOS 3. MANEJO DEL DOLOR 4. HIDRATACIÓN 5. PREVENCIÓN DE INFECCIONES 6. TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES

ALIA Y.ANTON, M. K. (2010). QUEMADURAS. EN B. ,. KLIEGMAN, PEDIATRÍA DE NELSON (18VA ED.). ELSEVIER.

ALIA Y.ANTON, M. K. (2010). QUEMADURAS. EN B. ,. KLIEGMAN, PEDIATRÍA DE NELSON (18VA ED.). ELSEVIER.

Reanimación hídrica

Corregir acidosis

Pérd ida hídri cas

Mejorar función renal

Volu men circ ulan te efec tivo

Buena perfusión

Défi cit de sodi o

ALIA Y.ANTON, M. K. (2010). QUEMADURAS. EN B. ,. KLIEGMAN, PEDIATRÍA DE NELSON (18VA ED.). ELSEVIER.

Tratamiento ◦ Evaluación del ABC ◦ Manejar vía aérea ◦ Excluir lesión de médulas espinal ◦ Obstrucción de vía aérea ◦ Valorar intubación quemaduras cara en cejas , presencia de esputo carbónico, disfonía , estridor, estertores , sibilancias . ◦ Oxigenoterapia 100 % con mascarilla control de saturación y medición de carboxihemoglobina

Leve < 20 CO Hb Moderada 20-40 Co Hb Severo > 40 Co Hb

TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS EN URGENCIAS. (2010). PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS TERAPEÚTICOS DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS SEUP-AEP, 6.

Fórmula de Parkland

Diuresis Adecuada

Segundas 24 horas Lactato Ringer en glucosa al 5%

Menores de 5 años Glucosa 5 % primeras 24 horas

Evaluar utilización catéter central

HIJUELOS, L. C. (2005). EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS EN LA NIÑEZ. PRECOP SCP, 16.

Aplicación de coloides

Utilizar conjuntamente si SC mayor 85 % Albumina sérica 2 g/dl HIJUELOS, L. C. (2005). EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS EN LA NIÑEZ. PRECOP SCP, 16.

Analgesia y Ansiedad Sulfato de morfina. ◦ 0.3-0-6 mg/kg IV cada 4 – 6 horas VO/ Rectal ◦ 0.1-0.2 mg/kg IV cada 4-6 horas

Lorazepam

◦ 0.05-1 mg /kg cada 8 horas.

Fentanilo ◦ 1-2 ug/kg IV peso 1-2 horas

Midazolam

◦ 0.05-1 mg /kg bolo o IV repetir cada 10 min si es necesario

TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS EN URGENCIAS. (2010). PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS TERAPEÚTICOS DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS SEUP-AEP, 6.

Tratamiento tópico

ALIA Y.ANTON, M. K. (2010). QUEMADURAS. EN B. ,. KLIEGMAN, PEDIATRÍA DE NELSON (18VA ED.). ELSEVIER.

Nutrición

Iniciar alimentación por sonda nasogástrica o transpilórica a las 4-6 horas de recibido el paciente

TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS EN URGENCIAS. (2010). PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS TERAPEÚTICOS DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS SEUP-AEP, 6.

Prevención

ALIA Y.ANTON, M. K. (2010). QUEMADURAS. EN B. ,. KLIEGMAN, PEDIATRÍA DE NELSON (18VA ED.). ELSEVIER.

SOLUCION SALINA PERFIL FARMACOLO GICO

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCI A

La solución salina al 0.9 % es la sustancia cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y  tiene un pH ácido. Contiene 9 gramos de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O, con una osmolaridad de 308 mOsm/L.

Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients (Review)

Efectos adversos: Hemodilución Dilución de factores de coagulación: coagulopatía dilucional Von Willebrand funcional Alteración de la calidad del coágulo Mayor sangrado vascular hasta control quirúrgico Cambios inmunológicos no del todo bien comprendidos

Indicaciones : MANTENIMIENTO DE VÍA SHOCK HIPOVOLÉMICO HEMORRÁGICO NO HEMORRÁGICO (QUEMADURAS, DESHIDRATACIÓN, 3ER ESPACIO) DEPLECIÓN DE LÍQUIDO EXTRACELULAR VÓMITOS DIARREAS FÍSTULAS ASCITIS (3ER ESPACIO) ÍLEO TRASTORNOS RENALES Contraindicaciones :  Ileo paralitico o perforacion intestinal  deshidratacion severa, vomitos incoercibles. Presentacion Solucion inyectable envase por 1000ml

LACTATO RINGER PERFIL FARMACOLOGI CO

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA

La solución de Ringer Lactato contiene por litro la siguiente proporción iónica: Na+= 130 mEq, Cl = 109 mEq, Lactato= 28 mEq, Ca2+ = 3 mEq y K+ = 4 mEq. Estas proporciones le supone una osmolaridad de 273 mOsm/L, que si se combina con glucosa al 5 % asciende a 525 mEq/L.

Colloids versus crystalloids for fluid resuscitatio n in critically ill patients (Review).

Efectos adversos :

Indicaciones : MANTENIMIENTO DE VÍA SHOCK HIPOVOLÉMICO HEMORRÁGICO NO HEMORRÁGICO (QUEMADURAS, DESHIDRATACIÓN, 3ER ESPACIO) DEPLECIÓN DE LÍQUIDO EXTRACELULAR VÓMITOS DIARREAS FÍSTULAS ASCITIS (3ER ESPACIO) ÍLEO TRASTORNOS RENALES

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Hemodilución Dilución de factores de coagulación: coagulopatía dilucional Von Willebrand funcional Alteración de la calidad del coágulo Mayor sangrado vascular hasta control quirúrgico Cambios inmunológicos no del todo bien comprendidos .

Contraindicaciones :  Ileo paralitico o perforacion intestinal  deshidratacion severa, vomitos incoercibles. Presentacion Solucion inyectable envase por 1000ml

ANTIBIOTICOS

AMIKACINA PERFIL FARMACOLOGIC O

EFICACIA

Inhibe la subunidad 30s de los ribosomas afectando asi la sintesis de proteinas . ABSORCIÓN Y DISTRIBUCIÓN

Eficacia comprobad a por revisiones sistematic as

Son polares, su absorción vía gastrointestinal es casi nula. Pico máx : IM: 60 min Infusión IV: 30 min Poca unión a proteínas plasmáticas. Se distribuyen por líquido extracelular. Pocas concentraciones en LCR. (1µm/ml) Concentraciones altas endolinfa y perilinfa de oído interno. Pasan placenta. NO SON METABOLIZADOS Excretados por filtración glomerular. Semivida de 2 a 3 h

SEGURIDAD

CONVENIEN CIA

Efectos adversos :

Indicaciones :

EFECTO NEFROTOXICIDAD

Tto para infecciones por gram negativos • Infecciones por casi todo los aerobios gram (-) • Neumomia • IVU • Para infecciones graves en combinacion con cefalosporinas Presentaciones: Solucion inyectable: contiene 100mg500mg/2ml

Detectable en 5 -20% de los pacientes. Lesión en el túbulo proximal y del glomérulo. Evento reversible. TOXICIDAD ACÚSTICA Detectable en 0.5 a 5% de los pacientes. En la perilinfa la semivida se prolonga hasta 10-12 h Mantener dosis debajo de 10 µg/ml para la gentamicina, tobramicina y 40 µg/ml para la Amikacina. RESISTENCIA Enzimas modificantes de aminoglucósidos (EMA) Alteración del sitio blanco Impermeabilidad de la membrana externa. Metilación postranscripcional del ARNr

•

Analgesicosantipireticos

Paracetamol PERFIL EFICACIA FARMACOLOGI CO  El paracetamol la bloquea indirectamente la COX y este bloqueo es inútil en presencia de peróxidos.3 Esto podría explicar por qué el paracetamol es eficaz en el  sistema nervioso central  y en  células endoteliales, pero no en plaquetas y  células del sistema inmu nitario , las cuales tienen niveles altos de peróxidos.

SEGURIDAD

CONVENIENC IA

Efectos adversos :

Indicaciones :

• Somnolencia • Nausea • Vomito • Dolor epigastrico • Ictericia • Anemia hemolitica • Daño hepatico y renal • Erupciones cutaneas • Depresion medular • Neumonitis • Metaemoglobinemia

Analgesicoantipiretico • Eficaz en el dolor de leve a moderado por afecciones articulares, otalgias, cefalea procediminetos quirurgicos menores, • Fiebre • Infecciones virales • Fiebre postvacunacion etc.

•

Contraindicacion es: Hipersensibilidad Presentaciones Jarabe: 120mg/5ml 160mg/5ml Gotas:100mg/ml Tabletas 1gr y 500mg

COS TE

EVIDENCIAS

comparación de terapias

MANEJO HOSPITALARIO Rp.1.Monitoreo 2.CSV c/6h 3.Control: diuresis, densidad urinaria, balance hídrico 4.Cuidados: vendajes. CNVD HSI. Miembro superior izquierdo elevado. Sonda vesical 5.Terapia: LR 975ml de 20h00 a 04h00 del 5/11/2014 luego 975ml en 16 horas. 6.Oxicilina 470mg IV c/6h (14 dosis) 7. Paracetamol 120mg IV c/6h 8. Ranitidina 10mg IV c/12h 9. Amikacina 6.5mg IV c/8h (10 dosis) 10. Dieta: hiperproteica+hipercalórica+líquidos 11. Exámenes: BH, QS, proteínas, Na, K, TP, TTP 12. Curación STAT 13. Limpieza Qx 5/11/2014