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• Madalina Florentina

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QUEMADURAS Heridas con tres dimensiones producidas por calor seco & húmedo, sustancias químicas, por electricidad, por productos biológicos y por inhalación de humo, vapor o gases calientes.

La severidad y por tanto el pronóstico, dependerán de la gravedad de tres variables; extensión, profundidad, antecedentes previos y su interacción en un individuo dado. A partir de los 44º C aparece daño tisular. A 48º C se precisan períodos de exposición de 6 horas para producir lesión. A 70º C sólo hace falta 1 segundo.

Clasificación de las quemaduras por la profundidad

Clasificación de las quemaduras por la profundidad

2º Grado Superficial & Profundo **Para valorar si una quemadura dérmica es superficial o profunda vale la prueba de arrancar un folículo piloso que esté indemne. – En la quemadura dérmica superficial no sería fácil extraerlo. – En la quemadura dérmica profunda se extraería con facilidad. La cura completa de las quemaduras dérmicas profundas puede demorar más de 35 días. Por encima de los 15-20 días tenemos un alto porcentaje de aparición de cicatriz hipertrófica o queloidea.

TERCER Grado

Cuarto grado: Afectación completa del tejido subcutáneo que llega incluso a la destrucción de hueso y músculo. Son muy graves. En cuanto a la atención se asemejan a las de tercer grado. En ocasiones puede existir carbonización o calcinación.

Quinto grado: Existe bibliografía que habla de un quinto grado cuando se produce la destrucción total de los tejidos. Es decir se produce una pérdida del miembro por el efecto de la quemadura => carbonización y/o desintegración.

Regla de Wallace

-1 a

1a

5a

10 a

15 a

FÍSICOS Calor seco La llama entra dentro de esta categoría. Las determinantes más frecuentes de quemaduras por calor seco, son explosiones de cilindros de gas propano, llamas (ignición) e incendios estructurales. Las lesiones por contacto con superficies calientes como fogones, metales calientes, así como planchas y ollas, también están consideradas dentro de esta categoría. Calor húmedo También llamada quemadura por escaldadura, es la quemadura producida por cualquier tipo de líquido caliente; agua, vapor de agua, aceites, brea, etc. Los niños son especialmente susceptibles a este tipo de quemaduras. La severidad de la lesión depende de la temperatura del líquido y del tiempo de exposición, además del espesor de la piel en determinado lugar del cuerpo.

AGENTES QUÍMICOS y/o BIOLÓGICOS • • • • • •

ÁCIDOS ÁLCALIS SUSTANCIAS URTICANTES HIDROCARBUROS. RESINAS VEGETALES SUSTANCIAS IRRITANTES DE ORIGEN ANIMAL.

Producidas por ácidos y por álcalis que causan lesión y destrucción tisular. Esta puede continuar incluso después de la neutralización del producto químico. Puede ir unido a lesiones respiratorias por inhalación, y lesiones en piel u ojos.

Quemaduras Químicas Se produce cuando la piel entra en contacto con sustancias químicas como ácidos o bases fuertes.

Actuación: 1. Lavado generoso de la piel con AGUA durante al menos 20 a 30 minutos como mínimo. 2. Durante el lavado retirar todo los objetos que están en contacto directo con la piel. Ropa del paciente.

Quemaduras Químicas

Por humo o inhalación Producidas por inhalación de aire caliente o productos tóxicos que dañan los tejidos del tracto respiratorio. Es causa importante de mortalidad en víctimas de incendios

Eléctricas Producen necrosis de coagulación por el paso de la corriente eléctrica. La gravedad depende de la cantidad de voltaje, la resistencia de los tejidos, el trayecto de la corriente, el área de superficie de contacto y el tiempo de contacto. Pueden provocar arritmias cardiacas y mioglobinuria.

Intervenciones en Sala de Urgencia

Complicaciones de las quemaduras Factores que agravan el pronóstico Edad: < de 2 años y > de 70 años (edades extremas) Localización: Vías aéreas; periné y zonas anexas Traumatismos Concurrentes a Quemaduras (TCQ) Enfermedades y/ o Condiciones* Concurrentes: Embarazo* Dependencia a drogas* Alteraciones psiquiátricas y psicosociales* Diabetes Cardiovasculares Desnutrición Alteraciones sanguíneas y hemodinámicas Afecciones crónicas broncopulmonares Insuficiencias renal, hepática o suprarrenal Antecedentes de úlcera gastroduodenal SIDA u otras enfermedades inmunodepresora

Tratamiento Quemaduras graves: • Asegurar vía aérea • Canalizar una vena adecuada con catéter de calibre 18 G (105ml/h) • Colocar una sonda de Foley. Control diuresis horaria • Analgesia • Reposición de volumen: se calculan las necesidades de líquidos utilizando la Regla de Parkland para las primeras 24 horas posteriores a la lesión. En los adultos, se emplea solución de Ringer Lactato en una dosis de 2-4 ml/kg/% de superficie corporal quemada. Se administra la mitad en las primeras 8 h, desde el momento de la lesión y una cuarta parte cada 8 h. Se ajusta el ritmo de la infusión para lograr 30 a 50 ml de orina por hora. Además hay que administrar los requerimientos habituales de glucosa 5% (aproximadamente 2.000 ml/24 h). Posteriormente administrar coloides (0,3-0,5 ml/Kg/%quemado. ALBUMINA). En quemaduras eléctricas es necesario conseguir una diuresis de 100 ml/hora ante el riesgo de fracaso renal provocado por la mioglobinuria generada.

Tratamiento Quemaduras graves: • Dieta absoluta • Se coloca una sonda nasogástrica • Se administra profilaxis para úlceras de estrés con protector gástrico, por vía intravenosa • Preservar de la hipotermia envolviendo en sábanas limpias y abrigándolo • Profilaxis antitetánica. Se realiza según el estado de inmunización del paciente • Antibióticos por vía sistémica. Los antibióticos profilácticos rara vez están indicados en el periodo inicial después de la quemadura • Desbridamiento quirúrgico para eliminar piel suelta y necrótica

WaterJel® es un gel especial, que se elabora mediante la combinación de agua esterilizada desmineralizada y un gelificante. Contiene además un aceite natural con propiedades de inhibición de crecimiento bacteriano (aceite TEEBAUM). WaterJel® refrigera por conducción del calor desde la superficie corporal al gel.

Reduce de forma considerable la temperatura subcutánea debajo de las quemaduras, lo que conduce a una menor destrucción de tejido y a una reducción más rápida del dolor. La evaporación con gran pérdida de calor se produce sólo de forma limitada. Se evitan Hipotermias, como las que se pueden dar en caso de grandes superficies quemadas y transportes prolongados. ¿¿??

quemadura por escaldadura

quemadura por frio

quemadura por escaldadura quemadura por escaldadura

¿De elección cloruro mórfico o meperidina? Dolantina, Demerol y Dolosal.

Mejor FENTANILO

quemadura por aceite caliente

Mejor FENTANILO

quemadura eléctrica quemadura eléctrica

Mejor FENTANILO

SHOCK Definición: - Síndrome caracterizado por un desequilibrio entre la demanda/oferta de oxígeno y nutrientes a los tejidos, bien sea por insuficientes requerimientos nutricionales, bien sea por una inadecuada utilización a nivel celular. Según su etiología existen cuatro grupos: • Cardiogénico • Obstructivo • Hipovolémico • Distributivo

>50 mmHg

Valoración Signos y síntomas clínicos del shock y de la causa responsable. ■ Hipotensión: en general se acepta esta situación cuando la TA sistólica es menor de 90 mm/hg. Si bien se considera hipotensión una TA sistólica inferior en 30mm/hg a la sistólica habitual. ■ Taquicardia: se debe a la acción de las catecolaminas de los mecanismos compensadores. Solo está ausente en el shock por bradiarritmia. ■ Taquipnea: mecanismo compensador de la hipotensión, de una posible acidosis o de una patología respiratoria.

■ Alteraciones cutáneas: frialdad, cianosis, diaforesis, relleno capilar retardado. En el shock séptico existe un aumento (o disminución) de temperatura y eritemas. ■ Oligoanuria: la hipotensión y la hipovolemia provocan una disminución de la presión de filtración. Se habla de oliguria si la diuresis es inferior a 30 ml/h. 35 ml/h ( 90 mmHg. • Conseguir diuresis de 35-40 ml/h. • Corregir la acidosis metabólica. ■ Medidas generales: • Valorar el estado de consciencia. • Apertura de vía aérea. Medidas de reanimación si precisa. • Tranquilizar al paciente. • Monitorización y toma de constantes vitales; FC, TA (intentando mantener valores de TA Sistólica > 90 mmHg), FR, SatO2, Temp, PVC. • Oxígeno mediante mascarilla tipo Venturi al 50% para mantener saturaciones de oxígeno por encima de 90%. Intubación orotraqueal y ventilación mecánica en caso de insuficiencia respiratoria grave. • Paciente en posición de Trendelemburg, salvo pacientes con síntomas y signos de congestión pulmonar que se colocarán en posición de Fowler.

Actuación de enfermería Medidas generales: • Técnicas de hemostasia en el caso de hemorragia activa. • Canalizar dos vías venosas de grueso calibre para la infusión de líquidos, posteriormente se puede colocar una vía central para medición de PVC. • Controlar el dolor mediante analgesia para favorecer la respiración y el bienestar del paciente. • Sondaje vesical para control de diuresis. • Sonda nasogástrica para evitar aspiraciones, vómitos y controlar pérdidas. • Evitar hipotermia o hipertermia.

Infusión de líquidos: • En el Cardiogénico sólo si NO HAY edema pulmonar y con control de PVC, diuresis horaria, presión arterial y estado clínico. • En el Hipovolémico: reposición rápida de líquido con cristaloides, que pasan pronto al espacio extravascular. Ringer lactato y Solución Salina fisiológico al 0,9% (recientemente se ha usado salino hipertónico al 7,5% ya que se requiere menor volumen) y con soluciones coloides que expanden la volemia con menor aporte (dextranos, gelatinas y almidones). Si las pérdidas han sido sanguíneas, se debe transfundir cuanto antes.

Actuación de enfermería Tratamiento farmacológico obedeciendo al tipo de shock y cuál es la causa de origen. • Cardiogénico: – Fármacos inotrópicos: Dopamina a 5μg /Kg/minuto. Dobutamina a 5μg /Kg/minuto. – Fármacos inotrópicos vasopresores como la Noradrenalina. • Séptico: Antibioticoterapia.

• Anafiláctico: – Adrenalina (1 ml = 1 mgr) 0,4 ml sc al 1/1.000. Repetir a los 20 minutos si no mejora el cuadro hasta un máximo de 3 dosis. En casos graves adrenalina intravenosa (IV) 1 a diluida en 9 ml de suero fisiológico y administrar 4 ml, pudiéndose repetir cada 10 minutos y hasta un máximo de 3 dosis. – Corticoides: Metilprednisolona 250 mg bolo IV.

Soluciones Estándar Droga

NORMAL CONCENTRACIÓN

DOBLE CONCENTRACIÓN

2 amp (500 mg) en 210 cc Dx 16 ml en 84 cc de Dx

4 amp (1000 mg) en 170 cc Dx 32 ml en 68 cc Dx

5 mcrg/kg/minuto

1 amp (200 mg) en 95 cc Dx 2’5 amp (500 mg) en 237’5 cc Dx

2 amp (400 mg) en 90 cc Dx 5 amp (1000 mg) en 225 cc Dx

Dormicum - Midazolam

7,5 amp (375 mg) en 500 cc Dx

15 amp (750 mg) en 500 cc Dx

Insulina

25 ui en 100 cc SF 62’5 ui en 250 cc SF

50 ui en 100 cc SF 125 ui en 250 cc SF

Cloruro Mórfico

4 amp (40 mg) en 100 cc SF

8 amp (80 mg) en 100 cc SF

Nitroprusiato

1 amp (50 mg) en 250 cc Dx

2 amp (100 mg) en 250 cc Dx

*Noradrenalina

2 amp (20 mg) en 230 cc Dx 8 cc (8 mg) en 92cc Dx

4 amp (40 mg) en 210 cc Dx 16 cc (16 mg) en 84 cc Dx

Seguril - Furosemida

5 amp (100 mg) en 100 cc SF

10 amp (200 mg) en 100 cc SF

Solinitrina - Nitroglicerina

1 amp (50 mg) en 490 cc Dx

2 amp (100 mg) en 480 cc Dx

*Dobutamina 5 mcrg/kg/minuto

*Dopamina

Fármacos de Vía Única • Bicarbonato • Drogas (por arrastre) • Fenitoína

• Fibrinolíticos • Hemoderivados • NPT

• Pentotal • Tiobarbital

Soluciones Estándar

*Se sacan los ml que se meten En perfusiones de 100 cc

Evolución del shock Estadío I o shock compensado: La sintomatología es escasa, se caracteriza por la vasoconstricción arterial y venosa para que se desvíe la sangre hacia los órganos vitales (cerebro y corazón). La presión arterial se mantiene normal, pero el gasto cardiaco disminuye. La estimulación del sistema nervioso simpático provoca un aumento de la frecuencia cardíaca. Por otro lado, la activación del sistema renina angiotensina aldosterona provoca una retención de sodio y se libera ADH en la hipófisis.

INTOXICACIONES

Síndrome clínico que aparece como consecuencia de la introducción brusca de un tóxico en el organismo, ya sea de forma intencionada o accidental. Las intoxicaciones suponen del 0,3-3% de las urgencias hospitalarias. Aproximadamente el 25% requieren ingreso hospitalario y entre el 5-10% necesitan cuidados intensivos.

La mayoría de las intoxicaciones agudas son voluntarias = intentos autolíticos Los fármacos son los tóxicos más frecuentemente implicados, siendo los más comunes las benzodiacepinas y los antidepresivos.

El alcohol y las drogas ilegales son los principales tóxicos no medicamentosos.

INTOXICACIONES

Clasificación Las sustancias toxicas que una persona puede ingerir son: _ de origen mineral, vegetal y animal _ de consistencia: sólida, liquida y gaseosa ■ Mineral: fósforo, cianuro, plomo, arsénico, carbón, plaguicidas, insecticidas, derivados del petróleo. ■ Vegetal: hongos, plantas y semillas silvestres. ■ Animal: productos lácteos, de mar y carnes en malas condiciones o por sensibilidad a estos productos.

Vías de intoxicación: Por vía respiratoria Inhalación de gases tóxicos como fungicidas, herbicidas, plaguicidas, insecticidas, el humo en caso de incendio; vapores químicos, monóxido de carbono (que es producido por los motores de vehículos); el bióxido de carbono de pozos y alcantarillado y el cloro depositado en muchas piscinas, así como los vapores producidos por algunos productos domésticos (pegamentos, pinturas y limpiadores). A través de la piel Por absorción o contacto con sustancias como plaguicidas, insecticidas, fungicidas, herbicidas; o los producidos por plantas como la hiedra, el roble y la diesembaquia. Por vía digestiva Por ingestión de alimentos en descomposición, substancias cáusticas y medicamentos. Por vía circulatoria ■ Inoculación: por picaduras de animales que producen reacción alérgica, como la abeja, la avispa y las mordeduras de serpientes venenosas. ■ Inyección de medicamentos: sobredosis, medicamentos caducados o por reacción alérgica a un tipo específico de medicamentos.

INTOXICACIONES Valoración Sospechar cuando exista: ■ Afectación multisistémica de etiología desconocida. ■ Cambios inexplicados en el estado mental. ■ Pacientes psiquiátricos con descompensación brusca. ■ Jóvenes con dolor torácico, arritmias graves o paro cardiaco inexplicado. ■ Alteración hepática de etiología desconocida.

Anamnesis Tóxico causal, la cantidad, la hora de exposición al tóxico, la vía de entrada, las medidas terapéuticas previas, la medicación habitual. **Antecedentes psiquiátricos y tentativas de suicidio anteriores. **Observar entorno: restos de tóxico, blisters vacíos, jeringuillas, notas de despedida, estufa encendida, ambiente tóxico (laboral, doméstico, olores, etc.

Actuación de enfermería - Separar al paciente de la fuente del tóxico. - Cutáneo. Retirar ropas impregnadas y lavar abundantemente la piel. Al menos por 20 minutos con abundante H2O - Mantenimiento de las funciones vitales: • Soporte respiratorio: vía aérea permeable, oxigenoterapia, ventilación mecánica si fuese preciso. • Soporte cardiovascular: tratamiento de parada cardiorrespiratoria, si se presenta, hipotensión y/o shock, así como tratamiento de las arritmias. • Soporte renal: mantener buena diuresis.

- Disminuir la absorción del tóxico.

Actuación de enfermería ■ Respiratoria. Con la separación de la fuente del tóxico, a menudo es suficiente, pero podemos administrar O2 por mascarilla de alto flujo o incluso ventilación mecánica con volumen minuto alto. ■ Conjuntival. Lavado de los ojos durante 15-30 minutos con suero fisiológico (SSF) o agua.

■ Digestivo. En el 70% de los pacientes que acuden a urgencias es la vía a través de la cual se ha puesto en contacto con el tóxico. En este caso tenemos cuatro métodos para disminuir la absorción: - Vaciado gástrico: es eficaz si se realiza en las 3 ó 4 primeras horas tras la ingesta. Está totalmente contraindicado en intoxicaciones por cáusticos. *Carbón activado: es un adsorbente que se utiliza como coadyuvante en el vaciado gástrico. La forma de administración es por vía oral o por sonda nasogástrica a dosis de 1 gr/kg + 200 ml agua.

- Inducción al vómito o emesis forzada. Lavado gástrico. - Extracción digestiva baja. - Dilución.

Lavado gástrico + carbón activado

A la derecha sonda de Faucher (10mm de luz) que permite un adecuado vaciado gástrico. A la izquierda sonda nasogástrica (4 mm de luz) por la que no pasan ni las pastillas más pequeñas (levin y salem)

*Carbón activado: es un adsorbente que se utiliza como coadyuvante en el vaciado gástrico. La forma de administración es por vía oral o por sonda nasogástrica a dosis de 1 gr/kg + 200 ml agua.

Paciente inconsciente Disminución del estado de alerta normal, oscilando desde la tendencia al sueño hasta una ausencia normal de respuesta frente a estímulos externos, manteniéndose sólo la actividad refleja residual.

AVDN AVDI

A:alerta

V: responde a D: responde a N: no responde estímulo verbal estímulo dolorosos I: Inconsciente

■ Nivel de consciencia ■ Respuesta pupilar ■ Posición en reposo, movimiento oculares y reflejos oculocefálicos y corneal

■ Patrón respiratorio : forma y frecuencia de la respiración => el paciente presentará según la lesión, un tipo de respiración como puede ser la respiración de Cheyne-Stokes, hiperventilación neurógena central, apneúsica y respiración atáxica. ■ Respuesta motora: puede ser decorticación/flexión anormal o descerebración/extensión anormal.

AVDN AVDI

A:alerta

V: responde a estímulo verbal

D: responde a estímulo dolorosos

N: no responde I: Inconsciente

GCS APERTURA DE OJOS

RESPUESTA MOTORA

RESPUESTA VERBAL

4

AO espontánea

6

RM cumple órdenes

5

RV orientado

3

AO a la voz

5

RM localiza dolor

4

RV confuso

2

AO al dolor

4

RM retirada al dolor

3

RV palabras inapropiadas

1

AO no responde

3

RM flexión anormal

2

RV sonidos incomprensibles

2

RM extensión anormal

1

RV no responde

1

RM no responde

< 9 grave (INTUBAR) / 9-12 moderada / 13-15 leve

El Sistema de Triage Manchester (MTS, de sus siglas en ingles Manchester Triage System), es un sistema de clasificación y priorización de pacientes El sistema, parte fundamental del manejo de riesgo clínico en los Servicios de Urgencias, se basa en un sencillo método en el que, en función de la queja del paciente y unas preguntas bien definidas, estandarizadas y jerarquizadas, se le asigna al paciente un nivel de prioridad que puede significar Prioridad 1, atención Inmediata (identificados con el color Rojo), Prioridad 2, atención Muy Urgente antes de 10 min , (color Naranja), Prioridad 3, atención Urgente antes de 60 min (color Amarillo), Prioridad 4, atención Menos Urgente antes de 120 min (color Verde), Prioridad 5, atención No Urgente antes de 240 min (color Azul).

El triage con el programa informático Manchester que establece 52 motivos de Consulta, es el más habitual a nivel hospitalario.

Métodos de TRIAJE básicos: TRIAGE => EN FRANCÉS

START: Simple Triage and Rapid Treatment. Se basa en la respiración y la frecuencia respiratoria (FR), presencia de pulso y nivel de conciencia (¿obedece órdenes?). Para evacuación rápida. Valora vía aérea y hemorragias. SHORT: (Sale caminando, Habla, Obedece órdenes, Respira, Taponar heridas. Puede realizarlo personal no sanitario.