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Cirugía Pediátrica

Dr. Johnny Ortiz

Sexto “ B”

QUEMADURAS El traumatismo es causa principal de muerte en los niños , las quemaduras son las 2das causa mas común se muerte accidental en el hogar , en niños menores de 5 años de edad . cada año hay 2millones de lesiones por quemaduras , 32000 es un estimado de incendios domésticos cada año. Cada año mueren 2500 niños por quemaduras en tanto que 10.000 sufren discapacidad permanente grave. El mecanismo mas frecuente de lesión es la escaldadura. Los lactantes son escaldados con mayor frecuencia durante el baño .

Anatomía La piel es el órgano mas grande del cuerpo humano , su presencia y función apropiadas son esenciales para la vida. La piel representa el 15% del peso corporal total , su composición y grosor varía de acuerdo a la parte del cuerpo , la edad y el sexo . Esta constituida por 5 elementos principales:     

Dermis Unión dérmica-epidérmica Apéndices dérmicos Dermis Tejido subcutáneo

La capa basal contiene las únicas células proliferativas dentro de la epidermis . La membrana basal de la unión dérmica –epidérmica sirve como barrera para el paso de macromoléculas . La dermis papilar consiste en fibras de tejido conectivo fino bañadas en abundante sustancia fundamental . La dermis papilar y la reticular profunda están separadas por un plexo de nervios y vasos sanguíneos . El riego sanguíneo de la piel es muy rico. Un varón de 70 kg tiene un flujo sanguíneo dérmico promedio de 200 a500 ml por minuto . con el calor externo el flujo dérmico sanguíneo puede aumentar hasta 7000-8000 ml por minuto y con el enfriamiento extremo puede disminuir hasta 20-50ml por minuto. Estos limites amplios de flujo sanguíneo son un factor importante en la moderación de la gravedad de la quemadura o se la lesión por frio. Las apéndices de la piel son invaginaciones funcionales de la epidermis y dermis papilar hacia la dermis reticular y capa de grasa subyacente . Consiente en folículos pilosos , glándulas sudoríparas ecrinas , apócrinas y glándulas sebáceas

Los apéndices epidérmicos sirven como una fuente de células epidérmicas de regeneración después de la lesión dérmica , también suministran fuente de contaminación bacteriana , debido a que la flora normal de la piel yace en la profundidad de los conductos de estas estructuras. La piel sirve como una berrera natural contra la invasión de bacterias , se descama continuamente y desprende microorganismo que puedan estas presente en ellas . en condiciones normales el Ph de la piel varía de 4 a 6 y tiene la función de retardar el crecimiento de muchas bacterias .

Fisiopatología

La lesión ocasiona un grado variable de muerte y disfunción celulares. La extensión de la lesión depende de la intensidad de calor , duración de la exposición m grosor de la piel y conductancia celular. Una herida por quemadura en términos descriptivos posee 3 zonas concéntricas   

Zona central : donde la lesión es mayor y ahí se destruyen células y los vasos Zona de estasis : : donde sufre daño celular y vascular considerable Zona periférica de hiperemia : área con daño reparable que sana en 7 a 10 días

Las quemaduras se clasifican de grosor parcial o total , la de grosor parcial se dividen en grosor parcial superficial y profunda . Las de grosor parcial superficial se extienden hasta la capa basal de la epidermis , sus características son ampollas , eritema e hipersensibilidad intensa y sanan de 10-14 días. Una lesión de grosor parcial profunda destruyen la epidermis y se extiende a una profundidad variable de la dermis . Los apéndices dérmicos profundos permiten que algunas heridas sanen lentamente en varias semanas , muchas veces con cicatrización importante . Una lesión de grosor total ocasiona destrucción completa de la epidermis , dermis y apéndices epidérmicos, muchas veces estas heridas son secas , de consistencia correosas sin sensibilidad y no sanan nada . La lesión inflamatoria producida por la lesión por quemadura se puede dividir en una fase vascular y otra celular .

Al principio hay un periodo de vasoconstricción seguido de vasodilatación activa . Dentro de la herida por quemadura se presenta un aumento marcado de la permeabilidad vascular. Los mediadores del incremento de la permeabilidad pueden incluir, histaminas, serotoninas , sistema de complemento ,leucotrienos , prostaglandinas y radicales libres de oxigeno . La permeabilidad vascular aumenta a causa de un flujo rápido de proteínas y otras macromoléculas del suero en la herida por quemadura , lo que explica la fase edematosa de la reacción inflamatoria también se observa una mayor pérdida de proteína en la luz intestinal y la herida . De manera simultánea con la respuesta vascular , los neutrófilos monocitos y plaquetas se marginan y migran hacia la herida , estas células liberan mediadores que modulan la permeabilidad vascular , migración celular y reacción inmunitaria inespecífica y específica . hay una mayor actividad proteolítica total , en proporción directa al porcentaje de superficie quemada . Los monocitos pueden desempeñar un papel central en la modulación de la reacción inflamatoria y dirigir muchas fases de curación de heridas.

Reacción inmunitaria Cuando se ha violado la integridad estructural de la piel, el sistema inmunitario específico defiende la brecha. Esta segunda línea de defensa consiste en elementos celulares y séricos. Los elementos celulares son neutrófilos y macrófagos; los elementos séricos consisten en los sistemas de coagulación y fibrinolitico, complemento y fibronectina. Inmediatamente después de la lesión, se activan la cascada de la coagulación y los sistemas fibrinoliticos y de complemento. Los fragmentos C3A y C5A incrementan la permeabilidad vascular y sirven como quimiotacticos para reclutar neutrofilos y monocitos circulantes hacia el área. Los factores séricos sirven como opsoninas, que facilitan la fagocitosis de los microorganismos invasores por los neutrofilos y los monocitos. Los factores de coagulación sellan los linfáticos y retardan el flujo sanguíneo eferente para delimitar los microorganismos invasores y prepararlos para su destrucción por los elementos celulares.

La tercera línea de defensa es específica. Por lo general, se puede dividir en linfocitos derivados del timo y linfocitos procedentes de la medula ósea. Los linfocitos B participan en la producción de anticuerpos específicos, que pueden atacar bacterias o células, y las preparan para la fagocitosis por los elementos celulares o los pueden oponer al sistema de complemento. El macrófago procesa antígeno y lo presenta al linfocito T, que se activa. Esta célula T activada libera linfocinas, que estimulan a las células B para producir anticuerpos específicos. Las células T activadas también tienen la capacidad de liberar mediadores que pueden estimular y mejorar la fagocitosis de los macrófagos, acelerar la producción de células destructoras, que atacan a la célula blanco cubiertas de anticuerpos, y producir células T supresoras, el procesamiento de los antígenos y la liberación subsecuente de linfocina se suprime y la reacción inmunitaria se detiene.

Evaluación y clasificación En el lugar del accidente debe eliminarse el agente quemante lo mas rápido posible. En el caso de una lesión química, se debe lavar la herida de inmediato con abundantes cantidades de agua. Se retiran todos los anillos y relojes de las extremidades para evitar un efecto de torniquete. Se cubre la herida y se mantiene al paciente caliente durante el transporte. En la unidad de urgencias, una persona quemada se trata como cualquier individuo traumatizado. Se puede presentar en poco tiempo obstrucción de las vías respiratorias superiores, especialmente en niños pequeños. Hay que administrar oxigeno (100%), se obtiene un acceso intravenoso de inmediato y se administran 20 ml de solución de Ringer con lactato por kilogramo de peso corporal en los primeros 30 minutos. Tal vez sea muy difícil establecer un acceso vascular, sobre todo en los niños pequeños. Los catéteres femorales son seguros en los niños y a menudo son más fáciles cuando no es posible obtener un sitio periférico. El acceso intraóseo es ideal para el sujeto en estado de choque, particularmente en hospitales remotos o salas de urgencias en las que la experiencia para el acceso venoso es limitada. En todas las quemaduras importantes se coloca una sonda nasogástrica y una de Foley. Se debe obtener un historial clínico minucioso y se efectúa un examen detallado, una vez que se completa el estudio primario y se inicia la reanimación. Se determina cuidadosamente el porcentaje del área de superficie corporal quemada y la profundidad de la lesión. La regla de los nueve, que comúnmente se emplea en adultos, es inapropiada en los niños. El tamaño de la cabeza del recién nacido equivale as casi tres veces el área

de superficie, en comparación con un adulto. Se deben utilizar las graficas de LundBrauder para valorar el porcentaje de superficie corporal afectada.

Años edad

de

4

5

6

7

8

9 o más

Cabeza

14

13

12

11

10

9

Miembros inf

31

32

33

34

35

36 los dos

Miembros sup

9 c/u

9 c/u

9 c/u

9 c/u

9 c/u

9 c/u

Tronco A/P

36

36

36

36

36

36

Cálculo de la superficie corporal quemada Valora la extensión de la quemadura Criterios de gravedad Tabla de Benaim

LESION

GRUPO 1

GRUPO 2

GRUPO 3

GRUPO 4

LEVE

MODERADA

GRAVE

CRITICA

1 y 2 grado superficial

Hasta

11 a 30%

31 a 60%

61% o mayor

2 grado profundo

5%

6 a 15 %

16 a 40%

41% o mayor

3 grado

1%

2a5%

6 a 20%

21% o mayor

Riesgo de vida

NULO

ESCASO

ALTO

MAXIMO

10%

Cálculo de fórmulas Cálculo de la superficie corporal (S.C.T. m2)

En – 10 kg Peso (kg) x 4 + 7 Peso (kg) + 90

En + 10 kg Peso (kg) x 4 + 7 Peso (kg) + 90

Cálculo de la superficie corporal quemada (S.C.Q. m2)

% Quemadura x S.C.T. (m2) 100 Hay que suministrar medicamentos para el dolor por vía intravenosa. Las inyecciones intramusculares o subcutáneas son ineficaces y a menudo peligrosas en victimas con quemaduras.

Los criterios de hospitalización incluyen: Quemaduras de grosor parcial mayores de 10 % Quemaduras de grosor total mayores de 2% Cualquier quemadura en las manos, cara, pies o peritoneo Cualquier lesión por inhalación Todas las quemaduras eléctricas y químicas

Los estudios de laboratorio incluyen: Cuenta sanguínea completa Perfil químico Análisis de orina Radiografía de tórax Los niños con quemaduras que no satisfacen los criterios de admisión hospitalaria se pueden tratar como pacientes externos. En las personas que satisfacen los criterios de admisión se lavan cuidadosamente las heridas con agua y jabón. Se elimina todo el tejido desvitalizado y las vesículas abiertas; muchas veces las ampollas en las palmas de las manos y los pies se pueden dejar intactas. Una vez que se ha desbridado y cuidado el área, se aplica una cantidad generosa de crema de sulfadiazina de plata u otro agente tópico y se envuelven las extremidades en forma laxa con Kerlex.

Reanimación con líquidos Las formulas para la reanimación de las quemaduras son variables, de coloides puras o combinaciones de coloide y cristaloide hasta soluciones exclusivamente cristaloides. El ion sodio se reconoce como el elemento fundamental en los líquidos de reanimación. Las recomendaciones para la reanimación del adulto quemado no se pueden extrapolar a los niños. La disparidad del área de superficie corporal para el peso y la tasa metabólica mayor en niños dan lugar a errores importantes cuando estas formulas se aplican a estos. Una modificación de la Fórmula de Parkland, que proporciona líquidos de mantenimiento diario como solución de Ringer con lactato reforzada, 3 a 4 ml/kg/% de quemadura. Incluso cuando se infunden líquidos de mantenimiento, los niños requieren más de ellos para el mismo porcentaje de superficie quemada que los adultos. Se calcula aproximadamente la mitad de este volumen para administrarse en las primeras 8 horas y la mitad restante en las siguientes 16 horas. El empleo de esta fórmula hace sencilla la reanimación, menos costosa y mas segura. Algunos centros recomiendan suministrar la mitad del volumen calculado en las primeras 4 horas y luego la otra mitad en las 20 horas siguientes. Así demostraron una menor necesidad de apoyo ventilatorio y estabilización más rápida del gasto urinario y los signos vitales.

Cálculo de la diuresis horaria Volumen total (cc)/ Peso (kg)/Nº horas a calcular

La reanimación hipertónica requiere menos agua y produce menor edema, pero la hipernatremia, coma hiperosmolar, insuficiencia renal y alcalosis son riesgo de consideración. El trasudado capilar es mayor en las primeras 12 horas y disminuye en forma progresiva en las 12 siguientes. Se deben administrar coloides durante las segundas 24 horas y se repiten diariamente para conservar la albumina sérica en 2.0g/dl o por arriba de estos valores.

NUTRICIÓN La reacción metabólica a una quemadura mayor se puede describir como un continuo. Primero un metabolismo relativo durante las primeras 24 a 48 horas, luego un catabolismo marcado con pérdida masiva de proteínas estructurales y grasa. Esta fase continúa mientras la herida esté abierta, incluso se exacerba por episodios como frío, infección, estrés, dolor, ansiedad y procedimientos quirúrgicos. Cuando es cubierta la herida el cuerpo entra en un período de convalecencia donde domina el anabolismo con restitución de las proteínas viscerales y estructurales. En la fase catabólica se puede duplicar la tasa metabólica basal. Se presenta una pérdida importante de proteínas a través de la herida. Los niños con bajas reservas de grasa corporal y poca masa muscular pueden desarrollar desnutrición proteicocalórica rápidamente si no se proporciona un soporte nutricional bueno y oportuno. En un estudio de lactantes y preescolares con quemaduras de más del 50% de superficie total corporal se pudieron satisfacer las necesidades nutricionales al proporcionar 120 a 200% de la tasa metabólica medida en reposo. Una formulación modular reduce la supresión inmunitaria, mortalidad y reacción metabólica posteriores a la quemadura y la estancia hospitalaria y que aumenta la barrera digestiva a la invasión bacteriana. Las proteínas deben formar hasta 20 a 25% de las calorías totales, los carbohidratos de 40 a 50% y el resto de calorías debe ser grasas. Se ha demostrado el descenso de la función inmunológica, mayor incidencia de bacteriemia y menor índice de supervivencia cuando se administraban dietas con menor cantidad de proteínas. La nutrición se administra en forma óptima por vía enteral y en la mayoría de los casos requiere una sonda de alimentación. Si no se tolera esta vía, la siguiente mejor opción es la alimentación parenteral, que generalmente se administra por

un catéter venoso central. El consumo calórico y el peso corporal se deben vigilar diariamente. Todos los niños quemados deben recibir por lo menos las dosis recomendadas mínimas de vitaminas, minerales y elementos traza. Tratamiento de las heridas Casi todas las quemaduras pediátricas son menores (95%) y se pueden tratar en la consulta externa. El lavado y desbridamiento se practican dos veces al día. Se aplica sulfato de polimixina B o bacitracina y la herida se envuelve en gasa. Estas heridas sanan en 10 a 14 días. Una herida de grosor total se debe extirpar y cubrir con un autoinjerto, tan pronto como el paciente esté hemodinámicamente estable. Las heridas de profundidad indeterminada se deben tratar con desbridamiento y agentes tópicos dos veces al día hasta que la profundidad se pueda determinar con exactitud, lo que muchas veces toma de 10 a 14 días. De las quemaduras que cicatrizan entre 14 y 21 días el 33% desarrollan cicatriz hipertrófica. Las heridas que tardan más de 21 días en curar tienen una incidencia de 78% de cicatrización. La sulfadiacina de plata es la que se acerca a un fármaco ideal pues su aplicación es indolora, tiene pocos efectos secundarios y tiene un buen espectro bacteriano. Se ha demostrado que la combinación de sulfadiacina de plata y nitrato de cerio es más efectiva pues el cerio mejora el control de gramnegativos y la sulfadiacina de los grampositivos y el aspecto micótico. La mafenida penetra la escara de la quemadura y tiene un buen espectro de control gramnegativo y grampositivo, pero no tiene capacidad antimicótica. El ungüento de prostaglandina E se utiliza en quemaduras superficiales. El desbridamiento y el cambio de vendaje se pueden realizar una vez por día, disminuyendo el costo de gastos y el dolor del paciente, sin aumentar la morbilidad o incidencia de infecciones. La posición es un aspecto importante en la atención de heridas. El ejercicio, la elevación, cabestrillo apropiado y cierre temprano de la herida limitan la discapacidad. Se debe colocar la mano en posición funcional. Todas las articulaciones se deben ejercitar de manera activa y pasiva varias veces al día. Las quemaduras perineales profundas no requieren derivación fecal o urinaria. Las quemaduras corneales deben referirse al oftalmólogo. Se tratan con desbridamiento, antibióticos tópicos, ciclopejía y parche compresivo. La hormona de crecimiento humana recombinante en dosis de 0.2 mg/kg/día acelera la cicatrización.

Control del dolor La extensión de la lesión se mide como el porcentaje de superficie corporal quemada. Varía en cuanto a profundidad desde superficial hasta la totalidad de la capa de piel, con la posibilidad de destrucción masiva de músculo y hueso en última instancia. Se puede controlar el dolor por medios farmacológicos y no farmacológicos, un abordaje no farmacológico adjunto para el control del dolor ha tenido éxito en niños, como la acupuntura, y las unidades de estimuladores nerviosos eléctricos transcutaneos. La comunicación adecuada del personal médico con el paciente pediátrico es clave para facilitar el procedimiento, informar al paciente de los pasos del procedimiento y solo proceder a este con el consentimiento del paciente.

Tratamiento quirúrgico

Consideraciones anestésicas La conservación de la temperatura corporal normal requiere vigilancia constante. El quirófano debe estar de 29.4 a 32.2ª, las sabanas deben de ser térmicas y se deben usar calentadores para la cabeza para evitar la pérdida del calor, el calentamiento externo de los líquidos intravenosos se puede usar para minimizar la hipotermia en el caso de que el área a intervenir sea la mayor parte del cuerpo. Se deben establecer dos catéteres uno arterial y uno venosos central, además de una sonda urinaria Los pacientes con quemaduras pueden presentar sensibilidad alterada a los fármacos. Los relajantes musculares despolarizantes como la succinilcolina, propicia la liberación rápida de potasio. La resistencia a los fármacos no despolarizantes parece aumentar con el porcentaje de área de superficie quemada.

Consideraciones quirúrgicas Se deben cerrar quirúrgicamente las quemaduras de grosor parcial profundo y grosor total. La extirpación y el injerto temprano reducen la estancia hospitalaria.

Se emplean tres técnicas para la extirpación. La primera técnica es la resección secuencial, el desbridamiento diario y una o dos sesiones semanales con un bisturí para eliminar una escara más firmemente adherida. Esta maniobra produce un lecho de granulación limpio en dos a tres semanas que puede injertarse con la piel, esta técnica se puede emplear en heridas de profundidad indeterminada. La segunda técnica, es la extirpación primaria hacia la fascia, esta incluye la remoción de la herida por quemadura, hasta la fascia utilizando electrocauterio o un bisturí caliente. La hemorragia es menor y se asegura el injerto sobre un lecho viable. Este método puede ser empleado con mayor seguridad por cirujanos menos experimentados. Esta variante no debe practicarse en las manos, cara o cuello del niño ya que las deformidades cosméticas son las más importantes. Se reserva para la extremidad proximal y extirpaciones del tronco.

Tercera técnica es una extirpación tangencial que incluye la eliminación de capas delgadas secuenciales de la escara quemada, hasta que se alcance un lecho con viabilidad clara, esta técnica requiere más experiencia quirúrgica para juzgar cuando es suficiente la profundidad de la resección.

LESIÓN RESPIRATORIA

La lesión por inhalación se observa un 15 a 18% de las hospitalizaciones por quemaduras y explica 30 a 80% de las muertes por este traumatismo. Las quemaduras por inhalación son resultado del calor directo o lesión química tóxica. El aire seco de 500°C se enfría hasta casi 50°C para el momento en que llega a la carina. Las sustancias químicas tóxicas relacionadas con la lesión por inhalación son aquellas que se absorben sistemáticamente y causan daño directo al revestimiento traqueo bronquial. Las sustancias más tóxicas y rápidamente mortales son monóxido de carbono y cianuro. Las sustancias químicas directamente tóxicas son numerosas: el cloruro de polivinilo, presentes en materiales que retardan el fuego y en el plástico, producen aldehídos, acido hidroclórico y cloro. Los productos de nylon, hule, seda, lana y petróleo liberan

amoníaco. Estas sustancias y muchas otras causan lesión directa a la mucosa d las vías respiratorias. La valoración debe incluir un historial clínico completo, los síntomas y signos pueden abarcar irritación de garganta, disfonía, disfagia, tos, producción de esputo carbonáceo, estridor, inflamación nasal, taquipnea, retracciones, inquietud, confusión o irritabilidad. Los hallazgos pueden incluir vibrisas quemadas, quemaduras faciales y sibilancias o estertores a la auscultación. Puede haber una lesión importante por inhalación sin signos y síntomas y con datos de laboratorio normales. Las lesiones por escaldaduras pueden ocasionar daños considerables a la vía respiratoria en ciertas circunstancias, cuando los líquidos calientes se aspiran, un informe de 13 pacientes de este tipo refiere un índice de mortalidad del 25 %. La insuficiencia pulmonar aguda se puede iniciar en las primeras 24 horas, puede presentarse a continuación edema pulmonar y neumonía, el medio más exacto para diagnosticar la lesión por inhalación es una broncoscopia flexible o detección con xenón-133 El tratamiento de lesión por inhalación se inicia en el lugar del rescate, a todos los individuos se les debe de administrar oxígeno al 100% lo que acelera la aceleración de monóxido de carbono La humectación del gas inspirado, complementación de oxígeno y un buen drenaje pulmonar son los componentes principales del tratamiento. Los esteroides no tienen cavidad en la terapéutica de la lesión por inhalación. Se debe suministrar antibióticos únicamente en los casos en que se presenta una infección comprobada. Las indicaciones para intubación y apoyo ventilatorio incluyen cualquiera de los siguientes: 1.- aumento del estridor, con datos claros de edema y obstrucción 2.- hipoxemia 3.- incapacidad para eliminar secreciones 4.- ventilación inadecuada que no mejora con escarotomía, en una quemadura circunferencial del tórax 5.- elevación de la presion intracraneal por la lesión cerebral hipóxica La lesión por inhalación puede aumentar 50% los requerimientos totales de líquidos. La reanimación inadecuada con líquidos incrementa las complicaciones de la lesión por inhalación. Puede extender la profundidad de una lesión por quemadura y se agrega el compromiso inmunitario. Es frecuente que las lesiones por inhalación provoquen neumonía por áscaris en niños quemados. Letal si no se diagnostica y trata. El ciclo vital normal de estos gusanos incluye el paso por el

pulmón, lo cual casi siempre es un proceso benigno. Cuando esto sucede en presencia de una lesión por inhalación se vuelve un problema mucho más grave. La insuficiencia respiratoria aguda secundaria a la lesión por inhalación y las grandes quemaduras cutáneas conllevan una mayor mortalidad que cualquiera de esas lesiones aisladas. Si se desarrolla sepsis secundaria a la herida por quemadura, el índice de mortalidad se duplica. La escisión temprana con injerto abate la mortalidad en 53% en estas circunstancias. Es probable que la extubación sea difícil en estos casos, el héliox la facilita.

LESIÓN ELECTRICA

Las quemaduras eléctricas explican menos de 5% de las admisiones a la mayoría de las unidades para quemados. La energía o calor producido por el choque eléctrico es una función del voltaje, amperaje y tiempo. Los tejidos muy resistentes como la piel seca y el hueso generan altas temperaturas cuando se aplica un voltaje alto. Se observa necrosis muscular debido a la lesión por calor, lesión vascular difusa y tumefacción intensa dentro de los comportamientos del musculo fijo. La lesión vascular es un fenómeno progresivo y los aneurismas de la aorta se pueden desarrollar en forma tardía. La lesión neurológica puede causar coma, convulsiones y neuropatías periféricas. La discapacidad neurológica tardía puede deberse a oclusión vascular y desmielinización progresivas. Estas anormalidades pueden hacerse aparentes hasta dos años después de la lesión. También se han informado secuelas neurológicas después de lesiones por bajo voltaje. Pueden ocurrir necrosis ósea y fracturas por contracción tetánica de los músculos. La corriente alterna de bajo voltaje puede causar fibrilación ventricular y paro cardiaco, así como tetania de los músculos de la respiración y sofocación. Se debe iniciar la reanimación cardiopulmonar vigorosa, ya que a menudo la reanimación de una lesión eléctrica es exitosa. La mayoría de las anomalías eléctricas en los niños es efecto de bajo voltaje, si no hay anormalidades en el examen físico o los datos de laboratorio. Las lesiones más frecuentes ocurren en la comisura bucal. Las altas temperaturas de la formación de arcos eléctricos ocasionan daño extenso. Existe controversia acerca del mejor tratamiento para las lesiones en las comisuras, entre la reparación temprana o la tardía entre la inmovilización o la omisión de esta. Los autores adoptaron un abordaje conservador no quirúrgico para estas lesiones con excelentes resultados a largo plazo.

Los pacientes con este problema se tratan en forma ambulatoria y nunca se ha producido una hemorragia significativa de la arteria labial. Hay otros profesionales que apoyan este abordaje. La lesión eléctrica por alto voltaje se manifiesta por un punto de entrada chamuscada y marmórea y un punto de salida explosivo y devastador en el sitio en que hace tierra. Los valores de la mioglobinuria y las cifras elevadas de fosfocinasa de creatina indican una lesión profunda y potencialmente devastadora, muchas veces cubierta ´por la piel viable. Se debe administrar por vía intravenosa solución de Ringer con Lactato y establecer la diuresis a un nivel de la menos 1.5 a 2.0 ml/kg/h. debido a los efectos nefrotóxicos de los productos del desdoblamiento de la mioglobina, se establece la diuresis con manitol y líquidos y se alcaliniza la orina. Hay que valorar con cuidado los comportamientos musculares y practicar una fasciotomía temprana para prevenir un síndrome de compartimiento. Las lesiones por alto voltaje requieren desbridamiento frecuente de tejido necrótico, que puede ser progresivo. Puede usarse la gammagrafía con pirofosfato de estaño y tecnecio 99m para localizar las areas de necrosis muscular. Las amputaciones pueden ser necesarias de manera temprana. Una vez que se desbridan adecuadamente estas heridas y se controlan la progresión de la trombosis vascular y la necrosis, las heridas abiertas se pueden cubrir con injertos de piel de grosor parcial y colgajos rotatorios y se posponen las transferencias hasta que todo este bien cicatrizado.

RECUBRIMIENTO DE LAS HERIDAS POR QUEMADURAS Las coberturas o los vendajes de las heridas por quemaduras deben tener por lo menos una o mas de las siguienites calificaciones: o o o o

Permeabilidad al vapor y gas Adherencia Inhibición bacteriana Capacidad para vascularizarse

Las coberturas se pueden dividir en vendajes sintéticos o biológicos, estos últimos pueden ser cultivados. Algunos investigadores sugieren que las células epiteliales cultivadas pueden ser superiores, a largo plazo, al injerto de la piel. Se encuentra disponible la piel artificial en dos capas, hecha de silicón fijado a una base de colágena. La herida seccionada se cubre con este material. Una vez que se observa una buena fijación vascular de la base de colágena, que ocurre aproximadamente en 30 dias, se puede eliminar el silicón en forma secuencial y se aplica una base delgada de autoinjerto o células epiteliales cultivadas.

Otra técnica, las células epiteliales cultivadas se colocan sobre la piel de cadáver mecánicamente desepitelizada, que sirve como base de colágena, Este procedimiento produce menos cicatrización y se asemeja más a la piel normal. Los vendajes sintéticos o biológicos se deben vigilar cuidadosamente. Se ha informado sindrome de choque séptico en niños tratados con barreras para la herida sintética y con algún material de aloinjerto. Algunos ejemplos de material sintético son Duoderm y Biobrane, muy útiles para las quemaduras superficiales de segundo grado. Lo pacientes pueden moverse, se evitan las vendajes frecuentes y dolorosos y es rápida la cicatrización de las heridas.

REHABILITACION

Las dos finalidades principales de la atención de las quemaduras son la sobrevivencia y la limitación de la capacidad física y emocional. Varios factores influyen sobre el grado de discapacidad fisica resultado de la lesión por quemaduras; estos se pueden clasificar en factores intrínsecos y extrínsecos. Los factores intrínsecos incluyen:       

Localización anatómica de las quemaduras Profundidad de las quemaduras Profundidad de la curación Predispocisión genética a la formación de cicatrices Fuerzas contactiles físicas Maduración Edad

La cantida de cicatrización hipertrófica y la velocidad de curación parecen depender de la profundidad, edad y genética. En los niños menores se forman cicatrices más hipertróficas que en las personas mayores. Sus cicatrices, al parecer, maduran a una velocidad mucho mas lenta.

Los factores extríncesos son:   

Intervención terapéutica, como la excisión y el injerto temparno Seguimiento Observancia de la terapia intensiva de pacientes y padres necesaria para superar las discapacidades físicas. Después que se ha cubierto completamente la quemadura, se debe continuar con el uso de cabestrillos, ropas de compresión, ejercicios con movimiento pasivos y activos y adecuación a las actividades de la vida diaria. Las prendas de compresión son útiles para limitar la cicatrización hipertrófica.

COMPLICACIONES DE LAS QUEMADURAS

 En un estudio de 139 muertes por quemaduras demostró incidencia de 53% de complicaciones en SNC, desde abscesos hasta hemorragias.  En otro estudio de 224 ingresos por quemadura encontró un índice de infección del 14%. Entre los factores predisponentes se encuentran:

     

 

 Quemadura de más del 20% de la superficie corporal  Inhalación de humo  Presencia de un instrumento permeable La fiebre y leucocitosis no siempre indican infección en quemadura de un paciente pediátrico. Con frecuencia la hiponatremia en las 48 horas se produce por: Aumento de producción de ADH y; Aumento de líquidos hipotónicos. La alimentación enteral temprana sirve para mantener un pH gástrico normal y prevenir hemorragia de aparato digestivo superior. De 7 a 10 días la sepsis de herida por quemadura se convierte en un riesgo mayor. La lesión grave por inhalación + Sepsis es una combinación que puede ser mortal, ocasionando insuficiencia orgánica múltiple y la muerte Ante la sospecha de tromboflebitis séptica se debe:  Inspeccionar sitio de vías IV previas  Abrir la vena si existe secreción  Si se evidencia pus se debe remover la vena y dejar la herida abierta En un estudio de 70 niños demostró disminución de sepsis de catéter al suspender los cambios frecuentes del mismo. Los catéteres femorales aunque pasen a través de la quemadura no producen sepsis.

 La insuficiencia renal es el resultado de: reanimación deficiente, sepsis o lesión toxica por mioglobina o fármaco.  El síndrome de choque tóxico puede llevar en pocos minutos a la muerte. Sus signos iniciales son:  Aumento súbito de temperatura corporal  Taquicardia  Taquipnea  Disminución de leucocitos horas antes del choque  La hipertensión es un problema exclusivo de niños y suele aparecer hasta 3 meses después de cerrada la herida, puede deberse a aumento de producción de renina. Su tratamiento puede realizarse con furosemida e hidralacina. o Puede ser grave y ocasionar sintamos neurológicos si no se trata  La embolia pulmonar es un problema raro en niños  El prurito después del cierre de la herida es de considerarse por el rascado vigoroso que produce alteración de los sitios ya sanos. o Un tratamiento puede ser la DIFENHIDRAMINA e HIDROXIMINA combinada con cremas humectantes y ropa de compresión; son muy útiles.  La calcificación heterotrópica se lo relaciona con fisioterapia extrema acompañada de hemorragia del tejido blando y calcificación subsecuente.  El Cancer en cicatrices de quemaduras suelen producirse por heridas reabiertas crónicamente o que sanan mal.