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Escuela de Medicina, 5° año Clínica del Niño y del Adolescente – 06.05.2019 Dr. Ricardo Ellwanger – Transcribe: Lorenz, Barbi Yáñez, Nicole

QUEMADURAS GENERALIDADES Todo quien se desempeñe en un servicio de urgencia (incluso haciendo un reemplazo), trabaje en HELP o se vaya de general de zona se verá enfrentado a este tema, puesto que tiene una incidencia importante. El foco es prevenir, pero si no ha sido posible, debemos tratar al paciente de la mejor manera posible, considerando el impacto social de la quemadura y sus secuelas. Esta clase pretende resumir el modo de determinar la profundidad, extensión y gravedad de la quemadura, así como el manejo agudo del paciente pediátrico quemado y su derivación para manejo posterior por especialista. [En negrita los conceptos clave que serán revisados en la clase]

DEFINICIÓN Lesión de la piel y tejidos subyacentes u otros órganos (vía aérea) causado por
un agente físico, químico o biológico que puede ir desde una simple vasodilatación hasta la necrosis. [En general, pueden ser bastante heterogéneas en cuanto a extensión, profundidad, agente nocivo, etc.] El dolor de la quemadura es un dolor agudo, intenso, que no cede y sigue activándose. Si la quemadura es levemente más profunda puede tener secuelas que pueden ser estéticas, funcionales y psicológicas. Las cicatrices no crecen en la medida que crece el cuerpo, entonces a medida que los niños crecen hay que ir haciendo reparos a estas cicatrices.

IMPORTANCIA    

3ª causa de muerte por trauma en niños chilenos Secuelas: estéticas, funcionales (p. ej. no poder extender una extremidad) y psicológicas. Altos costos: Familiar (culpas), social (el niño se siente deforme, quiere pasar desapercibido y no destacar en nada), educacional (niño puede perder el año por ausentismos) y económico (ausencia laboral de los padres). Se gasta entre 8 – 20 millones por cada paciente quemado que se cataloga GES dependiendo de la extensión y profundidad.

ETIOLOGÍA Según agente causal (la mayoría son conocidos):  Escaldaduras: Líquidos calientes o vapor (más frecuente en pediatría)  Quemaduras ígneas: Fuego  Quemaduras eléctricas  Quemaduras corrosivas: ácidos y álcalis  Congeladuras: frío  Objetos calientes (más frecuente en adultos)

Fuego Liq. Calientes Metales Calientes Electricidad Solares Otros

Como adultos tenemos la responsabilidad de que los niños estén o no expuestos al riesgo de quemaduras; somos nosotros los encargados de hacer el asado, hervir agua en la tetera o dejar la plancha de pelo fuera del alcance. Es importante interiorizarlo, puesto que, incluso un niño/a muy cercano a su padre/madre/cuidador estará esperando a que este se de vuelta 1 segundo para tomar la plancha de pelo, acercarse a la estufa, etc; la mayoría de las quemaduras se produce en niños que no son “niños abandonados”. 1

El mejor tratamiento es la PREVENCIÓN. Los artículos domésticos eléctricos han ido mejorando su calidad de manera que hoy en día son menos peligrosos. Mientras nosotros mejoremos los estándares de calidad de los productos que se vendan en Chile, podemos prevenir estas situaciones. Como por ejemplo, la cantidad de poliéster que tiene la ropa, que en Chile no está reglamentado, pero tiene que ver con su potencial de quemadura. En opinión del docente, “faltan leyes que protejan a los niños, porque los niños no votan”.

PROFUNDIDAD TIPOS DE QUEMADURAS (CLASIFICACIÓN USADA EN CHILE) Las quemaduras no son uniformes, puede haber diferentes porciones de una misma quemadura que al clasificarse de acuerdo a su profundidad respondan a diferentes categorías. En estos casos debe describirse (P. ej. “quemadura 5% A, 30% AB, y 65% B”). Además, la piel que queda justo al lado de la quemadura también duele, porque es una zona de transición. Recordar que el tejido desvitalizado que resulta de una quemadura se denomina escara.

SUPERFICIALES (A): Suelen ser solares o por agua caliente que no logra profundizar (< tiempo y Tº del agua). También pueden ser por químicos

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Eritema: Puede ser la única lesión elemental visible, sin pérdida de piel (dermis) Flictenas (pueden estar presentes o no) Gran exudado Muy dolorosas Con un buen tratamiento debería sanar en 1 semana.

INTERMEDIAS (AB): Capas superficiales y gran parte de la piel se ha perdido

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Grandes ampollas Escara fina (tejido perdido), translúcida (permite ver tejido sano debajo). Si en una quemadura eritematosa se observan sectores cubiertos por una delgada capa blanquecina es más probable que se trate de una quemadura intermedia que de una superficial. Recupera en 2-3 semanas (mientras más profunda, más afecta la lámina propia y más difícil es que sane).

PROFUNDAS (B)  

Escara gruesa blanquecina, gris o marmórea/roja (depende del agente). No se logra ver tejido vascularizado sano detrás de la escara. El color de la quemadura B es variable. No porque la lesión se vea roja es superficial; una lesión profunda también puede verse roja. Docente muestra imagen de quemadura negra producida por contacto prolongado con desengrasante industrial en la ropa. ¿Cómo distinguir si una quemadura que se ve roja es profunda? Presionando para 2

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evaluar el llene capilar. Si es profunda, la razón por la que se verá roja será que los plexos capilares están quemados y coagulados, por lo cual, al presionar la lesión no cambiará de color (a diferencia de si el tejido debajo estuviese sano). En la fotografía se observa una lactante con una quemadura profunda (Tipo B) roja en cara, cuello y tronco, donde solo en los bordes podemos encontrar una zona de quemadura superficial (tipo A) eritematosa. Ej: quemaduras por metales calientes, quemaduras por plancha, fuego, electricidad o agua. No sanan espontáneamente. Realizar escarectomía precoz (sacar todo el tejido desvitalizado) y cierre por 2° intención. En caso de requerir injerto, debemos tener en cuenta que estos no crecen (a diferencia del paciente pediátrico), por lo que es frecuente que se requieran múltiples intervenciones posteriores. Si la lesión compromete las mamilas, pudiese haber desarrollo mamario, pero el drenaje de esta glándula se verá complicado (no es infrecuente que se produzcan mastitis posteriormente en estas pacientes). Se supone que no duelen tanto porque se queman los receptores, pero en la etapa aguda el dolor es muy intenso, porque está recién quemado, pero al día siguiente ya dejará de doler.

Profundidad)

 Quemadura tipo B. Paciente que se metió el enchufe de un televisor (desconectado) en la boca y se quemó. Se ve calcinado y gris. A los días se le necrosó el labio y se tuvo que resecar y hacer una sutura primaria. Luego muestra otra paciente que también se quemó así pero todo el labio y se le una reconstrucción con un trozo de lengua. Las quemaduras eléctricas siguen avanzando después de días. Todas las quemaduras duelen en algún momento. El dolor va a depender si se queman las terminaciones nerviosas o no, pero en el momento agudo es similar en los 3 tipos de quemadura. Las quemaduras por fuego pueden ser difíciles de definir.

EXTENSIÓN Cuando se hace el diagnóstico, hay que decir dónde está y el porcentaje de tipo de quemadura. Ejemplo: quemadura de abdomen 80% tipo B, 15% tipo AB y 5% A. Es necesario también saber calcular la extensión (porcentaje de superficie corporal quemada), mediante:

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   

Regla de los nueve: Aplicable en adultos y niños más grandes. Esquema pediátrico: Para los más pequeños, puesto que en ellos la cabeza es un mayor % Palma de la mano: la mano del paciente incluyendo sus dedos representa el 1% de la SC (si se quiere ser más exacto se puede recortar un papel del porte de la palma de la mano y superponerlo en el plano para estimar el tamaño de la lesión). Hacer dibujo: Hay que dibujar bien todo lo que tiene quemado, así cada cirujano o médico que lo vea por primera vez, no tendrá que descubrirlo (desarmar la curación recientemente hecha) y volver a cubrirlo para entender la lesión. Regla de los 9 de Wallace:

Esquema

pediátrico: Dibujo (ejemplo):

GRAVEDAD ÍNDICE DE GRAVEDAD Hay que saberlo, porque algunas quemaduras son GES, entonces tenemos que saber qué quemaduras están garantizadas.

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ÍNDICE DE GRAVEDAD DE GARCÉS MODIFICADO POR ARTIGAS (>2 AÑOS) 40-edad +% Quem Ax1 +% Quem ABx2 +% Quem Bx3 ÍNDICE DE GRAVEDAD DE GARCÉS MODIFICADO POR ARTIGAS Y MINSAL 1999 (150 puntos) recibirá aún más recursos. QUEMADO GRAVE No se define únicamente por la extensión, sino que tenemos situaciones donde automáticamente lo categorizamos como quemado grave:      

Quemadura panfacial que va a dejar cicatrices o secuelas Quemadura de vía aérea Quemadura por alta tensión  la que está en los cables sin los transformadores, sin el automático (gran margen) Quemadura asociada a politraumatismo Quemadura tipo “AB” o “B” en zonas especiales (relacionados con estética, función y/o manejo): cara, genitales, manos, pies, pliegues (estos 3 últimos traen consecuencias funcionales) Quemadura con índice de gravedad ≥ 71 puntos (quemadura grave)

GRAN QUEMADO  

Menores de 12 años: quemaduras > 15% SC Mayores de 12 años: quemaduras > 20% SC

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TRATAMIENTO 1. MANEJO DEL QUEMADO AGUDO 1 Es importante recordar en las condiciones que llegan los pacientes y su familia, generalmente llega con mucho dolor, en una situación de mucho estrés y preocupación, es por esto que en forma paralela se debe hacer la evaluación (ABCDE del trauma) y el tratamiento. Cuando llegue un niño quemado una de las cosas fundamentales es preguntar cuánto pesa para poder administrarle inmediatamente analgesia antes de evaluarlo. Además de la analgesia se puede dar sedación, ya que estos pacientes llegan muy asustados; para esto se puede usar Midazolam endorectal (tiene rápida absorción), puede que el paciente llore igual, pero no se va a acordar del dolor y esto es fundamental, así no va a tener miedo para las curaciones posteriores. Paralelo a esto se está evaluando el ABCDE del trauma, luego de eso, viene la hidratación y curación. ABCDE DEL TRAUMA 1) Vía aérea: importante sospecha de una quemadura de la VA, hay elementos que orientan: - Antecedentes de exposición al fuego, gas, humo, vapor caliente, etc - Quemadura en la cara  lesiones periorales o alrededor de las fosas nasales - Disfonía, estridor - Disnea  importante sospecharlo antes de llegar a la cianosis - Vibrizas (pelos de la nariz) chamuscadas - Eritema o edema de orofaringe - Esputo con carbón Frente a la sospecha de lesión de vía aérea, o frente a la duda hay que intubar al paciente ya que si efectivamente hay lesión de VA, el edema avanzará muy rápido, se va a cerrar la glotis y será muy difícil intubar. Idealmente se usan medicamentos para la intubación (ojalá con un/una anestesista); de no ser posible intubarlo estando vigil. Luego, se hospitaliza en UCI-P, y después se mirará la VA mediante una rinofibroscopía (ojala dentro de las 24-48 horas) para evaluar si efectivamente tiene la VA quemada y en que tan quemada está. 2) Ventilación: ante alta sospecha de quemadura de vía aérea hay que intubar. Comprobar indemnidad de vía aérea con fibrobroncoscopía, oxígeno 100% (especialmente en sospecha de intoxicación por CO), ventilación mecánica, hospitalizar en UCI-P 3) Circulación - Procurar buenos accesos venosos periféricos, de no ser posible se realiza osteoclisis en la cara anterior de la tibia, bajo la tuberosidad tibial por medial. - Evaluar que el paciente no venga en shock: por la pérdida de suero mediante la exudación y el edema pierden mucho volumen. Si el paciente cae en shock, además de ser malo para el paciente, es malo para la quemadura, ya que se generará vasoconstricción periférica, y si tengo una piel lesionada y se vasocontrae, las células que están requeriendo reparación no lo lograrán y la gravedad de la quemadura aumentará haciéndose más profunda. Además por dolor y estrés el paciente puede tener un shock neurogénico con el mismo resultado. - Recuperación de volumen en sospecha de shock, o deshidratación (evaluar presión, FC, etc): carga de SF o Ringer lactato  20cc/kg - Evaluar que no haya síndrome compartimental (isquemia y lesión hacia distal): se debe abrir hasta que haya piel sana, no hasta la fascia, ya que en este caso es la piel la que es inextensible; a menos que la quemadura sea tan profunda y llegue a la fascia o el músculo donde habrá que abrir hasta abajo. Se usan las caras laterales de las extremidades, a los lados de las articulaciones para mantener la funcionalidad de estas.

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Como médicos generales es lo que mejor debemos manejar, y para efectos de prueba es el que preguntará el profe. 6

4) Déficit neurológico: evaluar si existe compromiso (politraumatizado, TEC, shock, intoxicación, etc)

de

consciencia

y

la

posible

causa

5) Exposición - Revisar al paciente por todos lados, por delante y por detrás, determinar otras lesiones. Las quemaduras que involucran cuero cabelludo, hay que rasurar a los niños para poder ver la quemadura en toda su extensión, ya que generalmente la quemadura es mucho más grande que lo podemos ver a través de los pelos; por otro lado, el exudado de la quemadura generará una costra que se pegará al pelo y no la podremos sacar, pudiendo infectarse, etc. - Determinar la extensión y profundidad de las quemaduras - Cubrir con paños estériles secos, nunca mojados ya que pueden producir hipotermia, la que producirá vasoconstricción periférica y profundización de la quemadura. Los “Hipos” que se deben evitar: -

Hipotermia Hipovolemia Sueros hipotónicos Hipoxia

Los sueros hipotónicos se irán al extravascular generando más edema RESUMEN DEL MANEJO INICIAL DEL PACIENTE 1) Manejo del dolor: Tramadol 1 gota/2,5 kg de peso VO (en quemadura oral usar EV) + Paracetamol o Metamizol en gotas  Esta combinación hace que los fármacos se potencien y se logre un adecuado manejo del dolor. - Ojo con el tramadol y midazolam (pueden causar depresión respiratoria) - Rápido efecto VO o rectal - No se necesita una vía para poder calmar el dolor - En quemaduras pequeñas es posible no usar tramadol, ya que al realizar la curación y cubrir, disminuye el dolor 2) Manejo del estrés: Midazolam - Dosis: 0,3 mg/kg endorectal 0,1 mg/kg EV 0,5 mg/kg VO - Se prefiere la vía endorectal ya que es más rápida que la oral 7

-

(se salta el primer paso hepático) y porque aun no se han instalado las vías para el EV. Ventajas: sedación, amnesia anterógrada (no recordará lo doloroso del tratamiento inicial ni que pasó en el hospital)

Además se le puede pasar un delantal estéril a la mamá o papá para que abrace al niño/niña para que se calme un poco. 3) Manejo de la hipovolemia: LA QUEMADURA ES UNA EMERGENCIA HIDROELECTROLÍTICA - ¿Con qué hidratar?  Suero fisiológico  Ringer lactato  Solución de Galvestone: “Ideal”, aunque en primera instancia lo que más nos importa es el volumen.  Suero glucosado 5% (500cc).  Cloruro de Sodio 10% (20cc).  Bicarbonato de sodio 8,4% (10cc). - ¿Cuánto hidratar?  Fórmula de Parkland para reposición de volumen2 (importante)

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Requerimientos básicos  0 – 10 kg  100 ml/kg  10 – 20 kg  1000 ml + 50 ml/kg por cada kg sobre los 10 kg  >20 kg  1500 ml + 20 ml/kg por cada kg sobre los 20 kg

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Pérdidas: 2 – 4 cc/kg/ %SC quemada  si es 2, 3 o 4 cc dependerá del tipo de quemadura; aquellas que tienen más exudado, tendrán pérdidas mayores (por lo tanto una quemadura tipo “A” requiere más volumen que la tipo “B”) *Si en la prueba nos piden calcular, hacerlo por 3 cc o especificar cuántos cc/kg usamos en el cálculo* Ojo con las quemaduras superficiales: se pueden shockear.

Ejemplo: Paciente de 9 kg con 10% de SC quemada  Requerimiento básico son 900 ml; pérdidas son 3cc/9kg/10 (270 ml)  Volumen a pasar = 1.170 cc - ¿A qué velocidad?  50% dentro de las primeras 8 horas desde que se quemó. En el caso del ejemplo anterior serían 575 ml en las primeras 8 horas, si se quemó dos horas quedan 6 horas para administrarlos.  50% en las 16 horas siguientes Ojo: quizás necesite otra carga de suero fisiológico aparte de lo que hemos calculado si es que el paciente está shockeado. ¿Cómo controlar la hidratación? Diuresis hr (debería ser por lo menos 1 cc/kg/hora) o o o

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Con pañal. En pacientes más graves y con quemadura en genitales, instalar sonda foley. Si un paciente no orina normalmente, se piensa hipovolemia.

No confundirse con el índice de gravedad. 8

o

Si no está orinando se deben pasar 20cc/kg de SF.

2. MANEJO DEL QUEMADO ESTABILIZADO

Curación Debe hacerse en sala temperada, con guantes, sabana, mascarilla, y ropa estériles. Todo paciente con una quemadura grave debe ser curado en pabellón con anestesia general. Grave = más de 71 puntos.

La primera curación debe ser realizada por el médico general, según los siguientes pasos: 1. Aseo con suero fisiológico y clorhexidina jabonosa (no usar povidona sobre la lesión). 2. Retiro del jabón con suero fisiológico, rápidamente porque si no seguirá dañando al queratinocito. 3. Retirar flictenas y material extraño para evitar posibles infecciones.* 4. Evaluar el riesgo de síndrome compartimental  Se da generalmente en las fracturas. Sangra y aumenta la presión dentro del compartimento y se comprime la presión venos hasta que la presión equipara a la arterial y se necrosa. En este caso el compartimento es toda la extremidad, produciéndose un aumento de presión producto del edema. En una quemadura B circular hay que llevarlo a pabellón aunque no sea GES. Evaluar si debo realizar escarotomía. 5. Cubrir lesión con cubierta cutánea transitoria o primera capa: el apósito primario (Telfa, Mepitel, Jenolet: gasa parafinada con vaselina) para que no se peguen las próximas gasas. No hay que poner las gasas al tiro sobre la piel, porque al retirar esa gasa se sacará la piel cicatrizada. 6. Sobre la primera cubierta: Gasas, moltoprén, nunca poner sobre la quemadura directo, que es una esponja que absorbe todo el exudado, para que como se dice popularmente “no se pase la curación” evitando así la infección. Exagerar en este paso ya que es mucho lo que exuda. Vendaje elástico muy firme para evitar desplazamiento: posterior al apósito primario. 7. Evaluar la necesidad de poner vía venosa evaluando la gravedad. Curación puede ser cerrada o abierta, esta última en el caso de quemaduras en cara, área genital o anal. En caso de quemado grave:  

La curación se realiza en pabellón con anestesia general. Se deja una vía venosa central.

Para la remoción de flictenas, tejido necrótico y material extraño se pueden realizar otros procedimientos: - Duchoterapia: Independiente de la profundidad de la quemadura.     

Consiste en limpiar la lesión por arrastre bajo un chorro de agua tibia. Produce adormecimiento. Debe ser realizada por personal autorizado, con técnica estéril. Permite soltar gasas, eliminar flictenas grandes: sacar material muerto que se podría contaminar, productos caseros Útil para las siguientes curaciones. En una quemadura que llega y se ve pequeña, al hacer la duchoterapia podemos ver que era más extensa y así hacer la curación apropiada.

- Balneoterapia.   

Consiste en un baño con agua tibia (menos dolor, y no pierde calor) /paciente anestesiado. Hay que bañarlos porque no viene con la piel limpia Utilizado en quemaduras extensas. Recordar: paciente ya con analgesia y sedado.

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Doctor muestra varias imágenes de quemaduras. Comenta que las capas más superficiales de la piel tienen más melanina que las profundas, por ende, las quemaduras pueden cambiar el color de la piel, al regenerarse con menos melanocitos.

Recapitulando: Curación en urgencia Se deben cumplir las siguientes condiciones:  El paciente debe permanecer acompañado, para mantener el lazo afectivo.  Paciente pre medicado con Tramadol + Paracetamol + Midazolam. ( Analgesia bi asociada + sedación)  Paciente protegido en sala aislada, limpia, preparada para balneoterapia y técnica estéril.

Indicación de hospitalización      

Quemaduras superficiales >5% sup. Corporal. Quemaduras intermedias y/o profundas >2% sup. Corporal. (las quemaduras profundas 15% sup. Corporal. Ahora este porcentaje ha bajado: paciente grave GES va a la UCI después de pabellón. Docente solo mencionó esta en clase 2019. Quemadura en vía aérea. Asociada a politrauma o TEC. Quemadura por alta tensión Inestabilidad hemodinámica.

3. MANEJO DEL QUEMADO SECUELADO Todo lo que se ha hablado corresponde recién al primer día del quemado, luego viene todo el tratamiento que debemos conocer aunque no lo hagamos, saber que se hace en el paciente con secuela, preocuparse si es que está recibiendo buen en tratamiento, insistir que asista a control. No nos podemos abstraer de esta parte del tratamiento como médicos generales. Otra imagen: Muestra una quemadura de color tipo mármol no superficial, lo único superficial es el borde rojo, lo demás es todo profundo. Hay que retirar esta quemadura con electro bisturí dejando tejido vivo graso para hacer luego un injerto. Los injertos pueden ser de piel parcial y total. Piel total se ocupa en las partes que tienen mucha función como la palma de la mano, ya que necesito una piel que no se retraiga, mientras más finita la piel más se puede retraer. En párpados también se ocupa piel total, pero más fina claramente: retro auricular. Injerto de piel parcial: se sacan las “crestas del estrato basal”, dejando parte de este en el lugar de origen, no debería quedar cicatriz pero si cambio de color. Usualmente se saca el área de un dermatomo. A veces se usa cuero cabelludo, aunque es complejo de sacar, por ser un lugar redondo, para ello se infiltra con suero, para que quede pelota blanda y así poder sacar lonjas. El cuero cabelludo tiene la gracia de epitalizar en 5 días, se podría hacer más de una toma.

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Otra imagen: Muestra nuevamente una quemadura eléctrica con el enchufe de la televisión en labios, importante es que este tipo de lesión sigue causando daño después de haberse electrocutado, sigue profundizándose. Se debe sacar todo eso y después suturar, con el tiempo se va acomodando. Se muestra otra imagen donde se debe calcular el porcentaje de superficie corporal quemada. La mano del niño noes sirve para aproximar y comparar con otras áreas. Imagen de quemadura tipo A, se observa todo rojo, algunas petequias… se han ido coagulando vasos, probablemente vaya a hacer una escara aunque ahora todo se vea superficial. Al formar una escara blanquecina, se debe sacar e injertar después. Manejo de un niño con 12% de superficie corporal quemada, menor de 1 año, multiplicamos por 2: quemadura AB  24. Escarotomizar e injertar. Con el tiempo la piel se empiezan a pigmentar y retrae las zonas injertadas, en este punto se pasa a la tercera fase: vendajes. Se llevan estos niños a centros de rehabilitación como por ejemplo Coaniquem, allí se les dan trajes especiales (2 por persona por ley) estos son de lycra muy elasticada para comprimir la zona quemada y así se mantenga plana, también se les realiza masoterapia, incluso si hay problemas se pueden volver a injertar. Muestra imagen de quemadura en la mama, se aporta tejido para aportar volumen, se reconstruye areola. Importante: Trabajo en equipo Pregunta y Conclusiones ¿Cómo identificar una quemadura AB? Sabes lo que es B: una quemadura negra, blanca o mármol. Sabes lo que es A: quemadura rosado brillante. Entre medio se encuentra AB: escara, blanquecina pero con un tono rojo detrás, si es que se observa una zona demasiado tensa lo más probable es que vas a tener una zona profunda entremedio. A raíz de otra pregunta que no se escucha bien: Estos pacientes pueden llegarnos a nosotros como médico general de zona, para ello es importante saber intubar, porque no lo podemos derivar, si es que está a muchas horas del centro de derivación Analgesia se le da a todos, incluso a superficiales, recordar que quemarse duele. Aunque sea pequeñita, no necesariamente lo sedaré, porque podría hacer daño más que beneficio, hay que tener en cuenta que a veces hacen una reacción paradojal al midazolam, se agitan, se excitan demasiado, tiran patadas. Si esta shockeado, inconsciente, no es necesario sedarlo, en este caso el problema es serio y se necesita evaluar nivel de consciencia.

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