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• Luis Herrera

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QUEMADURAS Int. Catalina Guajardo M. Internado Cirugía

“

La quemadura es la lesión de los tejidos vivos, resultante de la exposición a agentes físicos, químicos o biológicos que puede originar alteraciones locales o sistémicas, reversibles o no dependiendo de varios factores.

American Burn Association

EPIDEMIOLOGÍA Tasa global de mortalidad 0.5 hasta 2.1 por 100.000 habitantes en países desarrollados. Los egresos hospitalarios en Chile, 50- 70/100.000. La letalidad de las quemaduras ha ido disminuyendo en forma significativa los últimos años. En Chile, las quemaduras son responsables del 20% de las muertes accidentales en menores de 15 años. El 90% de las quemaduras son relacionadas con el calor. La mayoría de las quemaduras ocurre en el hogar son ocasionadas por líquidos calientes. Albornoz CR, Jorge Villegas, Verónica Peña, Sandra Whittle. Epidemiología del paciente gran quemado adulto : experiencia del Servicio de Quemados del Hospital de la Asistencia Pública de Santiago. Rev Médica Chile. 2013;141:181-6.

GES Incluye: ➤

Índice de gravedad mayor a 70 puntos o con quemaduras AB o B mayor a 20% de la superficie corporal.

➤

Mayor de 65 años con 10% o más de quemadura AB o B.

➤

Lesión de la vía aérea.

➤

Quemaduras eléctricas por alta tensión.

➤

Quemados politraumatizados.

➤

Quemados con patologías graves asociadas

Guía gran quemado GES, 2016

FUNCIONES DE LA PIEL

Sheridan RL. Burns. Crit Care Med. noviembre de 2002;30(11 Suppl):S500-14.

FISIOPATOLOGÍA Etiología

Calor Agentes físicos

Frío

Agentes químicos

Agentes biológicos

Eléctricos Radiantes

Hettiaratchy S, Dziewulski M. ABC of burns. Pathophysiology and types of burns. BMJ 328 (7453) 1427-29, 2004.

FISIOPATOLOGÍA Respuesta local frente a una quemadura

Zona de coagulación Zona de estasis Zona de hiperemia “La magnitud de la lesión va a depender de la intensidad y exposición del agente térmico, así como también del grosor de la piel”

Hettiaratchy S, Dziewulski M. ABC of burns. Pathophysiology and types of burns. BMJ 328 (7453) 1427-29, 2004.

Hettiaratchy S, Dziewulski M. ABC of burns. Pathophysiology and types of burns. BMJ 328 (7453) 1427-29, 2004.

FISIOPATOLOGÍA Respuesta sistémica frente a una quemadura Quemadura

Gran quemado

Liberación de proteínas de fase aguda Cardiovascular

SIRS

Respiratorio Metabolismo Inmunidad

Fase aguda (48-72hrs): pérdida masiva de electrolitos, proteínas, células sanguíneas y líquidos hacia el intersticio, shock hipovolémico. Fase sub-aguda (post de 48 -72hrs): anemia, hipercatabolismo, desequilibrio hidroelectrolítico, colapso circulatorio y falla multiorgánica (FOM).

CLASIFICACIÓN

Luce E (ed). Burn Care and Management. Clinics in Plastic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, vol. 27(1), 2000.

CLASIFICACIÓN

Luce E (ed). Burn Care and Management. Clinics in Plastic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, vol. 27(1), 2000.

QUEMADURAS 1er grado A

2do grado superficial A

QUEMADURAS 2do grado profundo AB

3er grado B

EXTENSIÓN

Gran quemado: SCQ >20%

American burn association, 2016

Quemadura de manos

LOCALIZACIÓN

Quemadura de mamas

Zonas especiales Quemaduras de cara y cuello

Quemaduras en articulaciones y pliegues Quemaduras en región perineal

Quemaduras circunferenciales

GRAVEDAD

Guía gran quemado GES, 2016

ABCDE

MANEJO URGENCIAS

Seguridad en la escena Quemadura por llama

A

Vía aérea

Sospechar injuria inhalatoría

Quemadura Química

B

Quemadura eléctrica

Ventilación Oxígeno 100% Evaluar síntomas por intoxicación por CO2

Intubar

Guía gran quemado GES, 2016

MANEJO URGENCIAS C

Circulación

Sd compartimental —> descompresión de urgencia Vías venosas Nº14

D

Neurológico Escala de Glasgow 15% adultos >10% niños Antes de las 2 horas del suceso Adultos: 500cc/hora R. Lactato o SF 0,9% Niños: 20ml/kg/hora Mantener diuresis entre 0,5cc-1cc/kg/hora

MANEJO HOSPITALARIO Criterios ingreso UPC ➤

Índice Gravedad mayor a 70 o quemaduras AB o B mayor a 20% de la superficie corporal (SC).

➤

Edad mayor de 65 años con 10% o más de quemadura AB o B.

➤

Sospecha de injuria inhalatoria.

➤

Quemaduras por electricidad de alta tensión.

➤

Quemaduras de cara, manos, pies, genitales, perineo y articulaciones mayores.

➤

Quemaduras químicas.

➤

Politraumatismo o traumatismo encéfalo-craneano.

➤

Falla en la reanimación.

➤

Inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria.

➤

Patologías graves asociadas Guía gran quemado GES, 2016

MANEJO HOSPITALARIO 1. Hidratación Fórmula de Parkland: (4cc Ringer lactato) x (%SCQ tipo AB+ B) x Peso 50% en las primeras 8 horas 50% en las 16 horas restantes

No sobrepasar el peso x litros en 24hrs

Niños: Parkland + Holliday 100ml primeros 10kg-50ml 10kg-20ml 10kg 2do día 50% del volumen entregado, como mínimo 50cc/kg Mantener monitorización hemodinámica, peso diario, medir diuresis y balance hídrico. Mantener diuresis entre 0,5cc-1cc/kg/hora

Guía gran quemado GES, 2016

MANEJO HOSPITALARIO 2. Nutrición Antes de las primeras 24 horas Fórmula de Curreri: 25 KCAL x PESO + (40 x %SCQ) Se recomienda proveer precozmente nutrición oral o enteral en vez de nutrición parenteral

3. Prevención y control de infecciones En pacientes gran quemados, no se recomienda el uso profiláctico de antibióticos tópicos o sistémicos.

4. Manejo hipotermia Para prevenir hipotermia, se recomienda mantener una temperatura ambiente estable, cercana a 26°C para adultos y niños, en vez de temperaturas menores

Guía gran quemado GES, 2016

MANEJO HOSPITALARIO 5. Tratamiento del dolor Morfina: Gold Standar

bolo de 0,05- 0,1 mg/kg

Opioides

Tramadol:

100-300mg/día

Paracetamol

Terapias alternativas

Metamizol Coadyuvantes

Pregabalina Lidocaína Antidepresivos Benzodiazepinas

Guía gran quemado GES, 2016

MANEJO HOSPITALARIO 6. Tratamiento quirúrgico

Aseo quirúrgico

➤

Posterior a estabilización de paciente

➤

En pabellón

➤

Retiro de tejido desvitalizado, flictenas y otros contaminantes.

➤

Lavado con suero fisiológico abundante.

➤

Inmovilizar en posiciones funcionales

➤

Vendajes: aplicar de distal a proximal

➤

Uso de apósitos especiales: Telfa

Guía gran quemado GES, 2016

MANEJO HOSPITALARIO 6. Tratamiento quirúrgico Escarectomía

➤

Lo antes posible con el paciente estable

➤

Puede realizarse con hoja de afeitar, navaja o dermátomo

➤

Hasta obtener un lecho sangrante y viable

➤

Tangencial: hasta plano dérmico profundo o celular subcutáneo vital.

➤

Total: hasta fascia

Guía gran quemado GES, 2016

MANEJO HOSPITALARIO 6. Tratamiento quirúrgico Coberturas

➤

Permiten cerrar la herida, protegiendo la herida de infecciones y pérdida de humedad y calor.

➤

Coberturas transitorias: Sustitutos dérmicos biológicos, coberturas sintéticas semipermeables y porosas, sustitutos dérmicos biosintéticos.

➤

Coberturas definitivas: Injerto autólogo, colgajos, cultivo de queratinocitos.

Guía gran quemado GES, 2016

REHABILITACIÓN Kinesiterapia respiratoria Rehabilitación kinésica Manejo de cicatrices y retracciones:

Terapia compresiva

Fisioterapia Apoyo Psicológico, reinserción social, escolar y laboral

Guía gran quemado GES, 2016

BIBLIOGRAFÍA 1. Albornoz CR, Jorge Villegas, Verónica Peña, Sandra Whittle. Epidemiología del paciente gran quemado adulto : experiencia del Servicio de Quemados del Hospital de la Asistencia Pública de Santiago. Rev Médica Chile. 2013;141:181-6. 2. Sheridan RL. Burns. Crit Care Med. noviembre de 2002;30(11 Suppl):S500-14. 3. Hettiaratchy S, Dziewulski M. ABC of burns. Pathophysiology and types of burns. BMJ 328 (7453) 1427-29, 2004. 4. Guía gran quemado GES, 2016 5. Luce E (ed). Burn Care and Management. Clinics in Plastic Surgery. Philadelphia, WB Saunders, vol. 27(1), 2000. 6. American burn association, 2016

QUEMADURAS Int. Catalina Guajardo M. Internado Cirugía