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Grado en Psicología

Psicodiagnóstico Unidad didáctica 1. Psicodiagnóstico. Antecedentes históricos, conceptos, perspectivas y modelos.

UD1. Psicodiagnóstico. Antecedentes históricos, conceptos, perspectivas y modelos. ............... 3 1. Desarrollo del contenido ............................................................................................... 4 1.1. Antecedentes históricos .......................................................................................... 4 Antecedentes históricos (II) ........................................................................................... 5 1.2. Conceptos importantes ........................................................................................... 6 1.3. Modelos ................................................................................................................ 6 Modelos (II) ................................................................................................................. 7 1.4. Normas para un adecuado proceso de evaluación ....................................................... 9 Normas para un adecuado proceso de evaluación (II) ..................................................... 11 1.5. Propuestas de recorridos para realizar el proceso de evaluación ................................. 13 A. Propuesta de Fernández-Ballesteros (2013) .......................................................... 13 B. Propuesta de Muñoz (2003) ................................................................................ 15 C. Propuesta de Ezama, Alonso y Fontanil (2010) ...................................................... 17 1.6. Evaluación conductual: análisis funcional de la conducta ........................................... 18 Evaluación conductual: análisis funcional de la conducta (II) ............................................ 19 Estímulos.............................................................................................................. 20 Respuesta............................................................................................................. 21 Consecuencias....................................................................................................... 23 Contingencias........................................................................................................ 24 Organismo ............................................................................................................ 24 1.7. Comunicar los resultados del proceso ..................................................................... 26 2. Resumen .................................................................................................................. 28 3. Mapa conceptual ....................................................................................................... 29 4. Recursos bibliográficos ............................................................................................... 30

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UD1. Psicodiagnóstico. Antecedentes históricos, conceptos, perspectivas y modelos. Uno de los elementos centrales en el abordaje clínico de las dificultades que atraviesan las personas es el establecimiento de un diagnóstico que permita diseñar un plan de intervención adecuado acorde con los objetivos terapéuticos planteados. El proceso de psicodiagnóstico o evaluación psicológica es diverso. Es imposible realizar un diagnóstico sin haber realizado una evaluación exhaustiva a diferentes niveles. La evaluación psicológica y en concreto, la evaluación clínica, es una disciplina con carácter científico. En los últimos años la investigación en la materia dentro del ejercicio profesional de la psicología ha derivando en nuevos instrumentos y metodologías de recogida de información, así como el desarrollo institucional de distintas asociaciones y entidades interesadas en su difusión. Mediante la evaluación podemos formular hipótesis, diseñar posibles explicaciones del caso, hacer análisis descriptivos e incluso, podemos predecir la evolución o comportamiento de las variables implicadas en la misma, entre otras aplicaciones. La evaluación no solamente se circunscribe al ámbito clínico, sino que resulta esencial en otros contextos como el escolar o el ámbito de los recursos humanos. También destaca su importancia en la valoración de intervenciones. Sin embargo, en la presente asignatura, nos centraremos fundamentalmente en la evaluación y diagnóstico desde un punto de vista de la aplicación clínica. En esta unidad didáctica analizaremos antecedentes históricos y distinciones terminológicas así cómo el proceso que se lleva a cabo para realizar un psicodiagnóstico, atendiendo a diferentes perspectivas o modelos.

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1. Desarrollo del contenido

1.1. Antecedentes históricos A lo largo de la historia de la psicología se han sucedido distintos hitos o avances que han supuesto las bases de la evaluación tal y como la conocemos en la actualidad. La constitución de la Evaluación abarca el período aproximado de 1890-1910. En estos años la evaluación psicológica es una disciplina dedicada al análisis de la individualidad a través de evaluar características perceptivas, sensoriales y motoras, así como funciones superiores, a través de técnicas denominadas test mentales. Destacan tres autores: Francis Galton (18221911), McKeen Cattell (1860-1944) y Alfred Binet (1857-1911). Son considerados también antecedentes científicos en disciplinas como la psicología diferencial. Galton publica la obra Inquiries Into Human Faculty and its Development, que es el punto de partida de los test mentales. Asimismo, crea un “Laboratorio Antropométrico” en Londres donde realizaba evaluaciones sensoriales, perceptivas, motoras, … Cattell acuña el término “test mental” y bajo la dirección de Wundt, realiza su tesis doctoral sobre el estudio de los tiempos de reacción. Es el primer autor que plantea baterías de pruebas para la evaluación psicológica. Enfatiza el uso de medidas objetivas en la evaluación psicológica Binet, frente a Galton y Cattell, se plantea como objetivo estudiar las facultades psíquicas superiores. Plantea que las pruebas tienen que reunir tres requisitos: a) Que sean tareas sencillas; b) Independientes del examinador y; c) que los resultados puedan ser contrastados por otros investigadores. Con la colaboración de Simon, elabora el primer test de medida de la inteligencia. Además de estos tres autores, comparten la constitución de la evaluación psicológica: Thorndike, quién construye pruebas psicopedagógicas; Ebbinghaus, autor de los test de Completamiento; Freud, quién formula el modelo dinámico de evaluación y el diagnóstico del inconsciente; Jung, con su test de asociación de palabras; y Pearson y Spearman, que proponen técnicas estadísticas.

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Antecedentes históricos (II) Algunos desarrollos posteriores a 1910 de la evaluación psicológica se presentan en la Tabla 1. Fecha

Acontecimiento

1915

“Test de laberintos” (Porteus). Evaluación de capacidad mental libre de influencias culturales

1916

Adaptación norteamericana de las escalas de Binet. Se conocen como “Escala de Standford-Binet para la medición de la inteligencia”.

1914-

Primer test colectivo elaborado por Woodworth para medida del ajuste personal

1918

Test de inteligencia (Army Alpha y Army Beta) elaborados por Yerkes que se aplicarán en la Primera Guerra Mundial.

1919

Primera Escala de Desarrollo (Gesell)

1921

Psychodiagnostik (Rorschach)

1926

Primera crítica de los rasgos y test de personalidad (Hartshorne y May)

1934

Publicación de Moreno que sienta la base de los test sociométricos y situacionales.

1935

Concepto de Zona de Desarrollo Próximo (Vygotsky)

1936

Primera escala de desarrollo social (Doll)

1938

Murray propone teoría de personalidad y la técnica proyectiva TAT- Test de Apercepción Temática. En ella propone evaluar la interacción ambiente-conducta.

1939

Wechsler publica la primera edición de “medida de la inteligencia del adulto”.

1942

Primer inventario clínico de evaluación de entidades nosológicas psiquiátricasMinnesota Multiphaisc Personality Inventory.

1947

Bases de la evaluación neuropsicológica con las obras de Halstead y Luria.

1957

Trabajos sobre deseabilidad social (Edwards) y sobre estilos y sesgos de respuesta.

1974

Evaluación del ambiente (Moos) Tabla 1. Desarrollos posteriores a 1910 de la Evaluación Psicológica

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1.2. Conceptos importantes En esta unidad el marco común es la realización de: “Una serie de actividades de exploración, medida o análisis de comportamientos o fenómenos psicológicos relativos a un sujeto, o grupo especificado de sujetos, y que ello se realiza mediante un proceso de indagación y toma de decisiones” (Fernández Ballesteros, 2002, pp. 26) Sin embargo, es preciso realizar ciertas distinciones terminológicas relacionadas con la diversidad de propósitos y contextos en que tales actividades se realizan. El término Psicodiagnóstico tiene un origen europeo y fue utilizado inicialmente por Rorschach para denominar a su técnica de interpretación en la que usaba manchas de tinta. El término sigue vigente cuando el objetivo de la evaluación consiste en establecer la clasificación del sujeto para fines clínicos, es decir, establecer un diagnóstico psicológico. La terminología Testing hace referencia a la aplicación de tests o técnicas de evaluación. Parte de la equiparación de la evaluación psicológica con los procedimientos de recogida de información. El término Evaluación Psicológica es más amplio que el correspondiente a la aplicación de test, pues connota la integración y valoración de la información recogida. Es importante diferenciar también los conceptos de Evaluación y Valoración. Evaluación (assessment) hace referencia a la evaluación de personas mientras que Valoración (evaluation) se utiliza cuando implica actividades con objetos, como tratamientos o programas.

1.3. Modelos La evaluación es una disciplina que se centra en la recogida de información, la interpretación y el uso de los datos recogidos para cumplir un determinado objetivo (descripción, predicción, intervención, etc.) Al estar condicionada por los objetivos marcados, la evaluación va a requerir tomar una serie de decisiones en función de los mismos. Todo ello dependerá del modelo del que parta el evaluador. Por tanto, el procedimiento utilizado para evaluar va a diferir según el profesional, el problema que se ha de resolver y el objetivo requerido (entre otras variables). En la actualidad se han desarrollado distintos enfoques. Según el enfoque o modelo del que se parta en el proceso de evaluación, se tendrán en cuenta unos determinados postulados y se utilizarán unas determinadas técnicas. 6

En la Tabla 2 se incluye una síntesis de varios modelos planteados durante la historia de la evaluación psicológica recogidos por Fernández-Ballesteros (2002, 2013). MODELO ATRIBUTO

TIPO DE VARIABLE Rasgos,

TÉCNICAS METÓDICAS

factores, Estrategias correlacionales.

TÉCNICAS

OBJETIVOS

Test

Descripción,

Investigación,

dimensiones,

psicométricos,

predicción,

educación,

características.

cuestionarios,

pseudoexplicación.

organizaciones,

test de ejecución. DINÁMICO

CONTEXTO

Construcciones

Observación

intrapsíquicas

estrategias correlacionales.

clínica, Técnicas

clínico y salud. Descripción,

proyectivas.

Clínico y salud.

clasificación,

inconscientes,

predicción,

estructuras,

explicación.

mecanismos. MÉDICO

Entidades

Observación,

estrategias Exámenes,

nosológicas,

correlacionales

trastornos

experimentales.

neurobiológicos.

y de

test Descripción,

Clínico y salud.

ejecución, clasificación,

escalas

de predicción,

observación,

pronóstico,

aparatos.

explicación, rehabilitación.

CONDUCTUAL

Ambiente, conductas Observación,

estrategias Técnicas

(motoras, fisiológicas experimentales y

COGNITIVO

cognitivas), correlacionales.

de Descripción,

y observación,

Clínico

y

predicción,

educación,

salud,

autoinformes,

explicación

organizaciones,

persona (repertorios

registros

funcional, control.

laboratorio.

básicos de conducta).

fisiológicos.

Representaciones,

Estrategias correlacionales y Ejecuciones ante Descripción,

Laboratorio,

esquemas, fases del experimentales.

tareas cognitivas predicción,

educación, clínico y

procesamiento,

(tiempos

de explicación,

salud.

reacción,

control.

estrategias

y

procesos cognitivos.

aciertos/errores, registros fisiológicos), pensamientos en voz alta.

CONSTRUCTI

Conocimiento

Estrategias

VISTA

construido,

hermenéutica.

constructos personales, significados.

planes,

correlacionales, Narrativa,

Descripción,

autobiografía,

predicción,

técnicas

explicación,

subjetivas,

control.

Clínico y salud.

documentos personales. Tabla 2. Modelos en Evaluación Psicológica

Modelos (II) Partiendo de los distintos modelos de la Evaluación Psicológica, se han desarrollado cuatro alternativas polémicas: 1. Generalidad vs Especificidad. Esta alternativa se plantea a través de la formulación endógena-exógena.

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Los modelos del atributo, médico y dinámico parten de estructuras internas, mientras que el modelo conductual explica la conducta sobre todo, en función de estímulos externos. La conclusión en esta línea es la de un sujeto activo y actuante en un ambiente también activo. 2. Idiográfico vs Nomotético. Mientras que lo idiográfico se centra en el estudio de fenómenos individuales, lo nomotético pretende hallar principios generales. Aunque la psicología científica es una ciencia básicamente nomotética, la evaluación psicológica podría ser considerada como idiográfica. Es decir, los objetivos de la evaluación son idiográficos, sin embargo, se basa en los hallazgos de una disciplina nomotética. 3. Cualtitativo vs Cuantitativo. La evaluación desde el enfoque cualitativo trata de realizar un análisis global del sujeto, mientras que la aproximación cuantitativa o psicométrica exige la medición de las respuestas ante situaciones estandarizadas. Ambos extremos son compatibles. La mayor parte de los psicólogos usan ambos tipos de datos en la evaluación. 4. Explicación Vs Comprensión. Esta polémica se relaciona con qué se entiende por comprensión y si puede ser compatible con otras operaciones que son objetivos de la evaluación como la descripción, la clasificación, la explicación y el control. Asimismo, es preciso tener en cuenta que las explicaciones que podemos dar desde la psicología sean más probabilísticas y funcionales que causales.

Recuerda

En la asignatura «Diseños de Investigación y Análisis de Datos» se estudiaron algunos aspectos relacionados con estos métodos. El proceso de evaluación se asienta sobre unas bases que resultan esenciales en tanto en cuanto se trata de una disciplina científica: A. El método científico: todo proceso de evaluación debe ser realizado con base en el método científico. En este sentido se pueden destacar dos tipos de enfoque: •

•

Correlacional: determina la asociación entre variables de interés. Este método es el que permite el diagnóstico y es utilizado para realizar descripciones. Experimental: este método es el utilizado a nivel de tratamiento y/o modificación, ya que permite obtener información sobre los efectos de unas variables en otras mediante la aplicación o uso de determinadas técnicas (se manipula la variable independiente y se determina su efecto en las variables dependientes).

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B. La generación y contrastación de hipótesis: los métodos por los que se pueden generar y contrastar hipótesis pueden basarse en el método inductivo-deductivo y el método hipotéticodeductivo. Por su parte, dependiendo de los objetivos por los que sea planteada la evaluación, la generación de hipótesis se basará en unos determinados supuestos. Según Fernández-Ballesteros (2013), podemos distinguir los siguientes: • •

•

•

Cuantificación: permite identificar y cuantificar una determinada conducta (frecuencia, duración, etc.). Semejanza: permite identificar si la persona presenta características que ya han sido clasificadas en otras personas; por ejemplo, si cumple los criterios diagnósticos de una determinada patología según los sistemas de clasificación como la CIE-10 o el DSM-5. Asociación predictiva: permite predecir una conducta a partir de otras con las que guarda relación; por ejemplo, podemos realizar una hipótesis respecto a que las altas capacidades cognitivas de un joven le capacitan para estudiar medicina. Asociación funcional: este supuesto permite establecer relaciones causales de carácter explicativo; por ejemplo, podemos realizar una hipótesis respecto a que la disminución en el rendimiento laboral de una persona se debe a los problemas de consumo de alcohol.

Viaja

Revista Iberoamericana de Evaluación y Diagnóstico, entre cuyos países miembros se encuentra España. http://www.aidep.org/03_ridep/ridep.html C. Toma de decisiones: con base en lo anterior se tomarán decisiones en relación con el tipo de instrumentos de evaluación más adecuados para cada caso en cuestión.

1.4. Normas para un adecuado proceso de evaluación

Un elemento clave y esencial en el proceso de evaluación es el referido a aspectos de carácter ético y científico. Respecto a los primeros, es imprescindible tener en cuenta que el proceso de evaluación debe respetar el código deontológico del Colegio Oficial de Psicólogos. Si bien dicho código no recoge de forma específica aspectos reguladores de la evaluación, los contenidos de artículos como el 12, 19, 25, 42, 43, 46 y 48 son de aplicación al proceso de evaluación. 9

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Código deontológico del Colegio Oficial de Psicólogos. https://www.cop.es/pdf/codigo-Deontologico-Consejo-Adaptacion-Ley-Omnibus.pdf El respeto a las normas éticas de la profesión es una cuestión que se torna básica en la práctica de la psicología, independientemente de su ámbito de aplicación, y se ve reforzada en la disciplina de la evaluación mediante otras normas que se han ido generando en los últimos años y que intentan ser garantes de la buena praxis en este ámbito, entre las que destacan las Directrices internacionales para el uso de los tests (ITC Y COP, 2000), las Test Adaptation Guidelines (ITC, 2000), las International Guidelines on Computer-Based an Internet Delivered Testing, etc. Tal y como indica del Río (2005), aspectos esenciales como la competencia, el consentimiento informado, la confidencialidad, la devolución de los resultados, la evaluación e interpretación automatizada, la evaluación online y la evaluación en grupos diversos o multiculturales son cuestiones básicas que se han de tener en cuenta en el proceso de evaluación. Entre los aspectos clave referidos a la competencia del evaluador es importante destacar que, desde la Comisión Internacional de Tests (ITC), se han establecido directrices para seguir en el proceso de evaluación basadas en dos premisas esenciales (Del Río, 2005): • Realizar un uso ético de los test: actuar de forma ética y profesional, ser competentes para el uso de los test, hacerse responsables del uso de los test, mantener los materiales de los test seguros y la confidencialidad de los resultados. • Realizar una adecuada utilización de los test: estimar la utilidad potencial de los test en una situación evaluativa, elegir test técnicamente correctos y adecuados a cada situación, atender a aspectos relacionados con el sesgo de los test, hacer los preparativos necesarios para la aplicación del test, aplicarlos adecuadamente, puntuar y analizar los resultados con precisión, hacer una correcta interpretación de los resultados, comunicar los resultados adecuadamente y revisar la adecuación del test y de su uso.

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Normas para un adecuado proceso de evaluación (II) Dada la utilización cada vez mayor de las TIC en la evaluación, es necesario destacar aspectos éticos esenciales en la evaluación automatizada y en la evaluación online. El código de conducta de la APA (2002) recoge explícitamente aspectos relacionados con la evaluación automatizada (normas 9.06, 9.09b y 9.09c).

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Principios éticos de los psicólogos y código de conducta APA. http://www.apa.org/ethics/code/index.aspx Respecto a la evaluación online, aunque pueda tener su utilidad, debe usarse con reservas debido a una serie de limitaciones relacionadas con la validez de los instrumentos, problemas relacionados con fallos propios del medio, el uso de las puntuaciones estandarizadas (no se puede asegurar que las propiedades psicométricas de una determinada prueba se mantengan en la versión online), dificultades en la comprobación de que la persona evaluada sea la que ha realizado la prueba, aspectos relacionados con la seguridad en la transferencia de datos, la confidencialidad, etc. En general, la International Test Commission aglutina los elementos referidos a la aplicación online de los test en aspectos clave relacionados con las condiciones tecnológicas, las garantías de calidad, el control, la seguridad y la privacidad. En relación con la evaluación de grupos multiculturales, las Guidelines on Multicultural Education, Training, Research, Practice, and Organizational Change for Psychologists (APA, 2002) establecen directrices que indican que se utilicen técnicas de evaluación cuya validez, fiabilidad y equivalencia de medida hayan sido investigadas a través de muestras culturalmente diversas (Del Río, 2005). Respecto al diagnóstico clínico, los aspectos éticos esenciales hacen especial referencia a la emisión de falsos diagnósticos. Los errores en los diagnósticos pueden derivarse, entre otras, de cuestiones relacionadas con la falta de información, una deficitaria formación, la no fundamentación en datos objetivos, etc. En este sentido es esencial que el profesional de la psicología tenga la formación y los conocimientos necesarios para la exploración y valoración de distintas áreas (psicopatológica, neuropsicológica, cognitiva y de la personalidad). La evaluación clínica requerirá del profesional un conocimiento exhaustivo de los trastornos psicológicos y la psicopatología, y a su vez, de los sistemas de clasificación más utilizados. En cuanto a las normas de carácter científico, estas guardan relación con aspectos asociados con la construcción de los test, el uso de los mismos, la adaptación y la distribución de las pruebas.

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Recuerda

Recuerda conceptos psicométricos esenciales y básicos como la fiabilidad, la validez, la sensibilidad, la especificidad, etc. estudiados en las asignaturas «Propiedades Psicométricas de Instrumentos de Evaluación» y «Diseños de Investigación y Análisis de Datos». Merece una mención especial el desarrollo por parte de la Asociación Europea de Evaluación Psicológica de las Guías para el proceso de evaluación (GAP; Guidelines for the Assessment Process).

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En el siguiente enlace podréis acceder a las GAP: https://www.cop.es/index.php?page=guiasproceso Estas guías han sido creadas para ser garantes de un adecuado proceso de evaluación, derivando en una serie de cuestiones que se tornan esenciales en dicho proceso. Los apartados básicos en los que se estructuran son: 1. Análisis del caso. 2. Organización e información de los resultados. 3. Planificación de la intervención. 4. Valoración y seguimiento

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En

el

siguiente

enlace

podréis

acceder

a

la

HVE:

http://www.uhu.es/susana_paino/EP/anexo2.pdf Fernández-Ballesteros (2013) presenta y propone el uso de una herramienta que permite realizar una autoevaluación sobre si se han realizado de forma adecuada las indicaciones previstas en las GAP. Esta herramienta es la Hoja de Valoración de la Entrevista - HVE. Es un medio didáctico para valorar apartados de contenido y de proceso de la entrevista realizada.

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1.5. Propuestas de recorridos para realizar el proceso de evaluación

Llevar a cabo el proceso de evaluación implica desarrollar una serie de fases y/o etapas que son requisito sine qua non para desarrollar con rigor dicha evaluación y que presentan una serie de características definitorias. Dependiendo del autor, las fases identificadas en el proceso de evaluación pueden variar.

A. Propuesta de Fernández-Ballesteros (2013) Basándonos en un enfoque del proceso correlacional-descriptivo, podemos tener en cuenta las siguientes fases en el proceso evaluativo: 1. Recogida de información: esta fase se inicia al establecer contacto con la persona en cuestión, momento en el cual dicha persona nos va a realizar una demanda. A nivel clínico, es esencial determinar el tipo de demanda y la viabilidad para ser atendida por el profesional de la psicología. En muchas ocasiones, la demanda hay que reformularla en términos abordables desde un punto de vista clínico. Una vez establecida una demanda concreta y susceptible de ser atendida, es fundamental establecer objetivos específicos que permitirán guiar nuestra evaluación. A modo orientativo, además de la clarificación y reformulación de la demanda, esta primera fase debería dar respuesta a aspectos tales como el motivo por el que la persona acude a consulta, los aspectos que pretende lograr acudiendo a consulta, qué comportamientos serán los analizados, y finalmente se procederá a establecer acuerdos formales. En la fase de recogida de información es fundamental la colaboración de la persona, por lo cual, es importante ser transparentes y facilitar toda la información relevante y esencial que marcará esta fase (confidencialidad de los datos, consentimiento para la aplicación de pruebas y/o test, etc.). En esta primera fase cobra especial protagonismo la entrevista, ya que supondrá el elemento básico de recogida de la información (se desarrollarán los aspectos esenciales de la entrevista en la siguiente unidad didáctica). Atendiendo a un criterio temporal, es fundamental prestar atención no solamente a las cuestiones que en el presente pueden ser relevantes en relación con el problema o demanda planteada (personales, ambientales, sociales y biológicas), sino también a todas las variables que forman parte de la historia del mismo y que se van a configurar como uno de los elementos centrales en el establecimiento de las hipótesis. 2. Formulación de hipótesis y deducción de enunciados verificables: Una vez recogida y analizada la información relevante y pertinente del caso, el siguiente paso está orientado a la formulación de hipótesis sobre el mismo. En esta fase es esencial que los datos recogidos sean fiables y válidos y que el profesional tenga las aptitudes, habilidades y 13

conocimientos necesarios para poder realizar un análisis e interpretación de los mismos en términos funcionales, psicológicos, etc. Es en esta fase en la que se desarrollarán los supuestos anteriormente mencionados (de cantidad, de semejanza, de asociación predictiva y de asociación funcional). Las hipótesis deben ser operativizadas en términos concretos y verificables, ya que estas tienen un carácter general. Para ello, es fundamental concretar los siguientes aspectos: •

•

•

Qué variables se van a evaluar (por ejemplo: llanto, atención, rendimiento escolar, etc.). La evaluación debe estar referida tanto a las variables relacionadas con la conducta problema como a las variables personales, ambientales y biológicas. Qué técnicas se van a utilizar para evaluar las variables seleccionadas (observación, inventario de depresión de Beck, etc.). En este apartado es esencial tener en cuenta la aplicación de varias pruebas para medir las variables y minimizar al máximo los errores de medida de las mismas. Cómo va a ser el procedimiento general de la evaluación (cuántos observadores habrá, durante cuánto tiempo se va a realizar la observación, etc.).

Fernández-Ballesteros (2013) propone un modelo denominado Plan de Análisis de Conducta (PAC) cuya confección permite identificar y clarificar las variables potencialmente relevantes en la formulación de las hipótesis, así como los aspectos relacionados con la elaboración de enunciados verificables: Conductas Problema

Variables potencialmente relevantes Personales (RBC)

Ambientales Históricas (E1)

(c) Descripción

Técnicas

Descripción

Técnicas

Descripción

Biológicas Actuales (E2)

Descripción

Técnicas

Históricas (01) Descripción Técnicas

Actuales (02-03) Descripción

Técnicas

3. Contrastación de hipótesis y aplicación de instrumentos: Esta fase implica preparar y aplicar los instrumentos más adecuados según el caso y según las decisiones al respecto tomadas en la anterior fase, teniendo en cuenta las consignas e instrucciones concretas y realizándolo en un ambiente adecuado. A su vez, durante esta fase realizaremos el análisis de los resultados obtenidos en las distintas pruebas aplicadas. Este nivel de análisis debe establecerse tanto cuantitativamente como cualitativamente (extracción de puntuaciones directas, típicas, etc.) e implicará determinar la contrastación de los supuestos planteados. A su vez, está fase supondrá la discusión de los resultados y la enunciación de conclusiones. 4. Resultados y comunicación de los mismos: Los resultados pueden servir para describir, clasificar, predecir y/o establecer un diagnóstico, orientar o seleccionar, etc. En esta fase es esencial tener en cuenta el apartado 2 de las GAP (organización e información de los resultados: elaboración técnica de los resultados e información al cliente o sujeto). Respecto a la comunicación de los resultados, debe hacerse tanto de forma oral como escrita. El orden de presentación de estas formas puede variar según la preferencia o criterio del evaluador. Todas las fases mencionadas hasta ahora, al tener un enfoque correlacional-descriptivo, en ningún momento llegan a verificar experimentalmente las hipótesis. El resto de fases del proceso de evaluación recogidas por Fernández-Ballesteros (2013) hacen referencia a un enfoque 14

experimental de intervención-valoración y, por tanto, están orientadas al establecimiento del tratamiento. Las fases son las siguientes: 5. Plan de tratamiento y valoración: se establecen los supuestos funcionales sobre el caso en cuestión, seleccionando las variables dependientes (VD) e independientes (VI), y se realizan deducciones de predicciones verificables, seleccionando las medidas de las VD objeto del tratamiento, de las VI y se selecciona el tratamiento (técnicas de intervención y diseño de valoración). 6. Diseño y administración del tratamiento: esta fase supone la intervención propiamente dicha, pero no hay que perder de vista la necesidad de realizar una evaluación continua en determinados casos.

Sabías que:

Aprovechando las TIC se ha desarrollado el Sistema Interactivo Multimedia para el Aprendizaje del Proceso de Evaluación (SIMAPE), que permite el aprendizaje a nivel práctico del proceso de evaluación (Fernández-Ballesteros, Márquez, Vizcaíno y Zamarrón, 2011). 7. Valoración y seguimiento: en esta fase se evalúa si se han conseguido realizar los cambios previstos y/o las posibles desviaciones que se hayan producido al respecto.

B. Propuesta de Muñoz (2003) Este autor propone un modelo identificado mediante seis fases, si bien para el mismo las fases que se convierten en ejes de actividad que modulan toda la evaluación son el análisis descriptivo, el diagnóstico y el análisis funcional. 1. Análisis descriptivo: El eje descriptivo comienza con un acercamiento a la estructura central de la situación personal y el funcionamiento del paciente a partir de la cual se puede ir avanzando hacia una visión cada vez más amplia del caso. El objetivo es desgranar la situación vital de la persona en elementos fundamentales. Se trata de la exploración inicial. De este modo, los primeros momentos de la primera sesión se convierten en un aspecto clave del desarrollo del psicodiagnóstico. Es el momento de las primeras observaciones y descripciones y de la generación de las primeras hipótesis y decisiones, que pueden marcar toda la evaluación posterior. Debe señalarse que el juego de generación y contraste de hipótesis que comienza en este momento no termina hasta que finalice el propio proceso de evaluación. Es el momento de las primeras exploraciones, con el propósito de saber qué le pasa a la persona, y cuando se elabora la lista de problemas que presenta, describiéndolos de forma detallada. El primer objetivo del psicodiagnóstico es la descripción del paciente, de las circunstancias de su entorno y de la forma idiosincrática de entender su propia situación vital, aspectos todos ellos de importancia fundamental para conocer la experiencia presente de la persona. Por tanto, este 15

análisis descriptivo permite identificar los problemas, determinar su secuencia, identificar aquellas variables que están relacionadas con la persona y su contexto, etc. En esta fase es esencial realizar adecuadamente la primera toma de contacto con la persona, que implicará establecer un buen clima terapéutico y llevar a cabo la primera toma de decisiones respecto a la evaluación. En esta fase la observación (de todos los aspectos de la persona como apariencia física, lenguaje no verbal, nivel de conciencia de problema, etc.), la conversación (de inicio más cercana para ir aproximándose a la evaluación de aspectos más complejos como el lenguaje, pensamiento, memoria, estado afectivo, etc.) y la exploración (en el caso de que sea necesaria) son esenciales para evaluar con rapidez variables de interés. 2. Diagnóstico:

Nota

Debemos abordar los problemas del paciente evitando toda interpretación más allá de los datos que nos aporta. Aunque durante bastante tiempo dentro de la psicología existió una distancia entre la evaluación psicológica y el diagnóstico, desde los años 80 la situación ha cambiado sensiblemente. En la actualidad, la evaluación psicológica clínica ha reintegrado las tareas diagnósticas en su quehacer cotidiano. Según se van identificando y describiendo fenomenológicamente (es decir, realizando una descripción lo más estricta posible y evitando toda interpretación) la problemática del paciente, su inicio y evolución, se reúne toda la información necesaria para realizar un diagnóstico de acuerdo con los sistemas de clasificación de los que disponemos en la actualidad (DSM-5 y CIE10). La clasificación diagnóstica debe convivir con la formulación clínica individual del caso. Esto es lo relevante de cualquier diagnóstico, y para esto es necesaria la individualización de los procedimientos. 3. Análisis funcional: Una de las fases más importantes en el proceso de evaluación es la referida al análisis funcional. Esta fase plantea la necesidad de formular y contrastar hipótesis durante todo el proceso hasta llegar a la formulación clínica del caso. Conforme se avanza en la recogida de información descriptiva y en la elaboración de un diagnóstico del caso, se precisa avanzar igualmente en el proceso de búsqueda de hipótesis explicativas (funcionales) de cada problema. De acuerdo con todo lo anterior, se obtendrá una hipótesis global o formulación clínica del caso. Esta formulación debe entregar una perspectiva explicativa del inicio de la problemática, el curso y un cierto pronóstico sobre el mismo. 4. Diseño del tratamiento: Esta fase viene marcada por la determinación de los objetivos y las variables que se pueden modificar. A su vez, se seleccionarán las técnicas que se han de aplicar y los momentos en los 16

que se hará. Esta fase también implica redactar un plan de tratamiento de carácter individualizado. 5. Evaluación del cambio y seguimiento: Esta fase implica realizar una evaluación continua durante el tratamiento de manera que se pueda determinar la efectividad del mismo. 6. Devolución de información e informes: En esta fase se procede a comunicar los resultados obtenidos con la intervención y se realizan y facilitan los informes pertinentes.

C. Propuesta de Ezama, Alonso y Fontanil (2010) Proponen el recorrido clasificatorio estratégico. Estos autores formulan una alternativa conceptual y práctica al recorrido clasificatorio que denominan recorrido psiquiátrico-nosológico. En el recorrido psiquiátrico-nosológico se parte de los acontecimientos relatados para buscar síntomas. Cuando se produce la co-ocurrencia de varios síntomas se identifica un determinado trastorno mental (diagnóstico), que se supone causante de los motivos de queja y para el que se busca el tratamiento indicado. Finalmente, la tercera fase consiste en la corroboración del diagnóstico. Si los síntomas continúan se mantiene el diagnóstico, en caso de que se identifiquen síntomas nuevos se invalida o se modifica. En su propuesta que realizan, señalan el ejemplo del mal comportamiento de una niña llamada

Marta,

que

presenta inquietud,

desatención

o

desobediencia. Esto lleva a que sea diagnosticada con un déficit de atención con hiperactividad y para lo que se les propone relajación y administración selectiva de refuerzos. Si los motivos de queja de sus padres continúan puede administrársele medicación e incluso si aparecen comportamientos nuevos modificársele el diagnóstico a trastorno negativista desafiante. El recorrido clasificatorio estratégico que proponen como alternativa consta de cuatro fases siguientes fases. Utilizan los términos motivos de queja y disfunción, en sustitución de síntomas y trastorno, respectivamente. 1. Exploración de escenas. Parten de los motivos de queja que dan los consultantes sobre aquello que va mal en sus vidas y les gustaría cambiar (sustituyen síntomas por motivos de queja) y exploran escenas de la vida cotidiana donde aparecen. En las escenas exploran objetivos, emociones, derechos y obligaciones que se atribuyen a sí mismos y a los demás participantes. 2. Identificación y caracterización de la disfunción. Se clarifican con qué tienen que ver los conflictos en la vida cotidiana, para qué los participantes hacen aquello en lo que fracasan, qué metas persiguen, qué pretenden conseguir, cómo responden a las propuestas de los otros,… 3. Formulación de problemas. Se descartan las estrategias que no funcionan (y se bloquean si es necesario) y se exploran alternativas plausibles 4. Validación de la caracterización. Si las alternativas tienen éxito y los motivos de queja desaparecen se valida la caracterización de la disfunción. Si no, se exploran las escenas en las que se han reproducido los antiguos motivos de quejas o se han dado otros nuevos.

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Viaja

Para explorar la red de personas significativas, las dinámicas, hitos familiares,… puede emplearse el genograma. El programa genopro está diseñado para hacerlo de forma informatizada. https://www.genopro.com/es/ Desde este recorrido, se exploran las escenas en las que los motivos de queja de los padres aparecen y se indagan los objetivos cuya consecución está dando lugar a fracasos. Por ejemplo, el momento de despertar, las discusiones entre los padres, el momento de ir al colegio,… Se identifica qué hace cada participante en la escena y cómo se siente, qué consigue, cómo interpreta el comportamiento del otro,… En la formulación de problemas se plantea por ejemplo, cómo puede divertirse marta o cómo puede hacer para que la maestra esté más contenta con ella, como puede la maestra ayudar a centrar a la niña, cómo se puede conseguir tiempo para que ambos padres hablen de los disgustos en el trabajo,… Si las alternativas tienen éxito y los motivos de queja desaparecen, desaparece la disfunción.

1.6. Evaluación conductual: análisis funcional de la conducta

Desde un enfoque conductual, la evaluación ha tenido un recorrido que ha pasado del rechazo inicial hacia el diagnóstico teniendo como foco exclusivo la modificación de la conducta, hasta llegar a lo que hoy en día se conoce como evaluación conductual, en la que se consideran como objeto de estudio no solamente la conducta manifiesta, sino también la respuesta cognitiva y fisiológica, y en la que se evoluciona en relación con las técnicas de recogida de información (no centradas exclusivamente en la observación), así como en relación con los modelos explicativos que contemplan variables referidas a la personalidad (Olivares y Méndez, 1998). La evaluación conductual es un enfoque científico que hace hincapié en el uso de varios métodos de evaluación, en la obtención de medidas con garantías psicométricas sólidas y adecuadas, en

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la medición realizada en distintas situaciones, contextos y momentos y en la observación directa del comportamiento (Haynes, Godoy et al., 2011; Haynes, O'Brien et al., 2011). Realizar una formulación clínica de cada caso es esencial, ya que permite identificar las relaciones funcionales entre las variables esenciales identificando la causalidad de las conductas problema, lo cual es esencial para comprender dicho problema y establecer el tratamiento. Por tanto, para realizar una buena evaluación del caso es muy importante el establecimiento de las relaciones causales de los problemas detectados. Los problemas pueden ser multicausales y, de igual manera, una determinada causa puede influir en problemas de distinta índole.

Evaluación conductual: análisis funcional de la conducta (II) Teniendo en cuenta lo anterior, requiere una especial mención el análisis funcional de la conducta, ya que no se trata de una simple descripción topográfica de la conducta problema, sino que consiste en localizar la funcionalidad de la misma, el por qué de la conducta: su origen (¿por qué empezó?) y su mantenimiento (¿por qué continúa?). El análisis funcional se debe basar en aquellas variables que se puedan modificar y sean las más importantes. Este aspecto tiene una gran relevancia ya que no podremos intervenir en todas aquellas causas que han dado lugar a los problemas (por ejemplo, aspectos genéticos, lesiones o alteraciones cerebrales, acontecimientos traumáticos a los que la persona ha sido expuesta en el pasado, etc.).

Viaja

Para aprender más sobre análisis funcional y formulación de casos clínicos: Artículo “Análisis funcional en evaluación conductual y formulación de casos clínicos” http://www.redalyc.org/pdf/1806/180628054007.pdf El análisis funcional consiste en la identificación de relaciones funcionales, causales y no causales, importantes y controlables, aplicables a determinadas conductas de un individuo (Haynes y O’Brien, 1990, 2000). El análisis funcional que realicemos va a ser específico y concreto para cada persona, problema y momento que evaluemos; por tanto, es importante tener en cuenta que las hipótesis que se establecen en un momento determinado pueden variar a lo largo del tiempo. Mediante el análisis funcional podremos determinar el nivel de influencia de cada variable causal sobre la conducta y realizar una previsión sobre hasta qué punto modificar una determinada causa repercutirá en el bienestar de la persona y en la manifestación o no de una de las conductas asociadas a esa variable modificada inicialmente. En este sentido, el análisis funcional hace referencia a lo siguiente: •

La variable de comportamiento o conducta identificada mediante la respuesta a través de la cual se presenta. Esta respuesta tiene un componente tridimensional (a nivel cognitivo, fisiológico y motor). A su vez, cada sistema de respuesta puede presentar una determinada frecuencia, intensidad, duración, etc.

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•

Las variables antecedentes que elicitan la respuesta; es decir, aquellos estímulos, ya sean externos o internos (situaciones físicas, sociales, sensaciones internas…) que hacen que aparezca la respuesta. Pueden ser estímulos externos como por ejemplo un contexto social (por ejemplo, un auditorio lleno de personas) o un estímulo interno (por ejemplo, la aparición de un pensamiento o una imagen).

•

Las consecuencias que siguen a esa conducta o respuesta. Estas consecuencias hacen

•

que se mantenga esta conducta analizada (refuerzos). Las relaciones funcionales demostrables: estas relaciones pueden presentar distinta forma o fuerza. En este sentido es importante determinar si las relaciones son directas, indirectas, bidireccionales, unidireccionales, etc.

Figura 1. Análisis funcional.

A continuación, se detallan de forma sintetizada los elementos de la ecuación funcional basados en el trabajo de Kanfer y Philips (1970) y Pastor y Sevilla (1990):

Estímulos Hacen referencia al conjunto de variables antecedentes que dan lugar a la conducta o respuesta; esto es, tienen una relación funcional que puede ser comprobada con dicha conducta o respuesta, son los denominados estímulos discriminativos. Estos pueden ser: 1. Estímulos externos: situaciones de la realidad o variables del ambiente externo que actúan como potentes estímulos discriminativos. Pueden ser:

• •

Físicos: como por ejemplo personas, lugares, animales, sonidos, comida, suciedad, momentos, objetos, etcétera. Sociales: como son las situaciones interpersonales.

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Es importante especificar los parámetros exactos que definen el estímulo; por ejemplo, no basta con decir «perro», sino que hemos de especificar ante qué tipos de perro, qué tamaños, qué raza, si va atado o no, etc., dado que esta información permitiría concretar qué características hacen que la respuesta sea más intensa o menos.

•

Fisiológicos: cambios somáticos en el organismo como pueden ser dolores, cansancio, etc.

•

Cognitivos: determinados pensamientos, recuerdos, imágenes, etc., que pueden dar lugar a la respuesta (suelen ser característicos de la ansiedad generalizada, la cual se basa en continuas preocupaciones).

Respuesta

Sabías que:

La respuesta fisiológica no es perjudicial para el organismo sino que se trata de una respuesta de supervivencia, dado que esta prepara al organismo para hacer frente a una situación de peligro y así poder atacar o huir. Se convierte en algo perjudicial cuando asociamos como peligrosa una situación que no lo es. En relación con los estímulos que la anteceden, la respuesta está relacionada con el malestar de la persona y se responde atendiendo a un sistema tridimensional: 1. Respuesta fisiológica Hace referencia al conjunto de reacciones corporales/somáticas que dependen del sistema nervioso autónomo (SNA), por lo que son respuestas involuntarias pero fáciles de identificar (sudoración, tasa cardiaca elevada, tensión muscular,…)Siguiendo con el ejemplo antes planteado, ante la presencia de un perro (estímulo), siento palpitaciones, sudoración y alta tasa cardiaca (respuesta fisiológica).

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2. Respuesta motora Aquellas conductas que dependen de la musculatura y del sistema nervioso central (SNC), por lo que son respuestas voluntarias (p. ej., escape, evitación, rituales compulsivos, etc.). Estas son de naturaleza operante y su función es cambiar el medio, ya que suelen tratar de alterar los estímulos que las han provocado. En el ejemplo, ante la presencia de un perro (estímulo), huyo saliendo del parque, evito cruzarme con él directamente y cruzo de acera, etc. (respuesta motora). 3. Respuesta cognitiva Son las conductas encubiertas que se presentan tras el estímulo (p. ej., pensamiento, imágenes, interpretaciones, atribuciones…).

A pesar de ser voluntarias son de naturaleza respondiente, lo que significa que ante determinados estímulos condicionamos determinadas cogniciones. Por ejemplo, ante la presencia de un perro (estímulo), pienso «seguro que me va a morder» (respuesta cognitiva), de manera que cuando esto se aprende, estas cogniciones acaban apareciendo de forma automática, pasando a ser difíciles de detectar y, por tanto, de evaluar. El orden cronológico que se da entre estas tres modalidades de respuesta puede variar, es decir, ante la aparición del estímulo (el perro), puede aparecer en primer lugar la respuesta cognitiva («seguro que me va a atacar o morder»), que producirá la respuesta fisiológica (comienzan las palpitaciones, sudoración y alta tasa cardiaca), lo que da lugar a la respuesta motora (huyo saliendo del parque).Sin embargo, en otras situaciones puede darse primero la respuesta fisiológica, luego la cognitiva y por último la conductual, o incluso, aunque menos frecuente, se da primero la conductual. 22

Tal y como indican Pastor y Sevilla (1990), tener en cuenta este orden de encendido de respuesta resulta esencial a la hora de elegir las estrategias de intervención.

Figura 2. Orden de encendido.

Consecuencias Las consecuencias de las conductas son aquellas variables, tanto externas como internas, que hacen que dichas conductas se mantengan. No hacen referencia sólo a lo que ocurre inmediatamente después, sino también a todos los cambios o efectos que se producen tras emitir la conducta. Estas consecuencias inciden en la probabilidad de que la conducta aumente o disminuya: •

Reforzamiento positivo. De forma contingente a la conducta, como consecuencia aparece una variable que incrementa la probabilidad de que esa conducta vuelva a aparecer en el futuro. Por ejemplo, en el caso de la persona que huye ante la presencia del perro (conducta), la obtención de atención y cariño por parte de los familiares (aparición de una variable como consecuencia) incrementará la probabilidad de que la persona reaccione de igual forma en un futuro (incrementa la probabilidad de respuesta): ante un perro, volverá a huir para volver a tener ese exceso de atención y cariño.

•

Reforzamiento negativo. De forma contingente a la conducta, como consecuencia desaparece una variable, lo cual incrementa la probabilidad de que esa conducta vuelva a darse en el futuro. Por ejemplo, en el caso de la huida del perro, la desaparición de la respuesta inmediata del miedo incrementa la probabilidad de que la persona realice la conducta de huida ante la presencia del perro. Huir alivia el miedo.

•

Castigo positivo. De forma contingente a la conducta, como consecuencia aparece una variable que disminuye la probabilidad de que esa conducta vuelva a aparecer en el futuro. Siguiendo con el mismo estilo de ejemplo, una persona podría extender la mano para acariciar a un perro y recibir un mordisco.

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•

Castigo negativo. De forma contingente a la conducta, como consecuencia desaparece una variable, lo cual disminuye la probabilidad de que esa conducta vuelva a aparecer en el futuro. En el anterior ejemplo, como consecuencia a que la persona extienda la mano para acariciar a un perro, el dueño del perro podría coger al animal y llevárselo.

Contingencias El patrón de contingencia que se esté presentando entre la respuesta y las consecuencias es un elemento para tener en cuenta en el análisis funcional. De esta manera hay que plantearse si siempre que aparece la respuesta va seguida de las consecuencias o, por el contrario, las consecuencias solamente se presentan en ocasiones. El elemento central de este punto es determinar el patrón de contingencia existente entre la respuesta y la consecuencia, esto es, determinar el patrón de reforzamiento en cuestión. Dicho patrón puede ser: •

Continuo: cada vez que aparece la respuesta se da la consecuencia.

•

Intermitente: no siempre que se da la respuesta va a ir seguida de la consecuencia.

Evaluar las contingencias es esencial para tomar decisiones en la fase de intervención, ya que, a la hora de disminuir o eliminar conductas, va a ser más difícil y más lento trabajar bajo un patrón intermitente que uno continuo; sin embargo, si se pretende aumentar conductas, es pertinente que se use un patrón continuo al principio, y establecida la conducta, de forma progresiva pasar a un patrón intermitente.

Organismo El organismo hace referencia a aquellas variables de la persona que determinan o condicionan la conducta o respuesta. Se trataría de aquellos aspectos referidos a la propia persona con todas sus características, las habilidades que posee, los rasgos de personalidad, sus aficiones, su historia de aprendizaje o todas aquellas variables asociadas a la persona que pueda ayudar en buena medida a entender cómo ha llegado a ese problema, y además es información que permite personalizar y adaptar la intervención. Dentro del organismo se incluye: 1. Historia de aprendizaje Cómo ha surgido o empezado el problema. Permite obtener información sobre la relación entre determinadas variables y las conductas. El inicio del problema puede haberse dado por lo siguiente:

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•

•

•

Condicionamiento clásico: el origen podría estar en una situación altamente traumática, aversiva o negativa. Por ejemplo, haber sufrido un ataque de un perro y que, a raíz de esa situación, la persona asocie el estímulo (perro) con una situación de peligro. Modelado, y que por tanto se origine por un sistema de educación o seguimiento de un modelo (podría suceder que la madre de la persona del ejemplo le haya transmitido que los perros son peligrosos y que no se acerque a ellos). Condicionamiento operante; es decir, que ante la conducta haya una consecuencia (por ejemplo, si tras evitar al perro la persona es reforzada positivamente por alguien).

2. Factores biológicos Todas aquellas variables biológicas tanto anteriores como actuales que puedan estar interfiriendo o incluso produciendo la situación problema. Estas hacen referencia a enfermedades, traumatismos, lesiones, medicación actual, drogas, ejercicio y dietas regulares, patrón de sueño, factores hereditarios, etc. 3. Variables demográficas y características personales Aquellos aspectos más personales estilo de vida, profesión, estado civil, edad, nivel cultural, nacionalidad, etc.). 4. Creencias y esquemas cognitivos de la persona Aquella información relativa a los esquemas de una persona, las creencias que posee, cómo cree que funciona el mundo, el futuro, los demás, las creencias acerca de uno mismo, filosofía de vida, etc. 5. Inteligencia y habilidades cognitivas Nivel de inteligencia y habilidades cognitivas que posee. Información relativa a la capacidad para poner en marcha procesos atencionales y de memoria y uso de la función ejecutiva. 6. Habilidades propias Capacidad de autocontrol, relajación, habilidades sociales, asertividad, etc. 7. Habilidades de afrontamiento y de regulación Son todas aquellas estrategias que las personas ponen en marcha frente a situaciones problema. En ocasiones emplean estrategias como la respiración, las autoinstrucciones, la distracción, etc. 8. Refuerzos Todo aquello que le resulta estimulante y que refuerza a la persona, es decir, gustos, aficiones… Es importante tener en cuenta estos aspectos ya que, si a posteriori en la terapia necesitamos introducir un control operante, para el diseño, podemos contar con los mismos.

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9. Personas significativas En algunas ocasiones necesitaremos la colaboración de personas cercanas para la observación o el registro de la conducta, o incluso para la intervención. 10. Expectativas hacia la terapia y tratamientos anteriores Es importante conocer las expectativas y la actitud de la persona frente a la terapia; es decir, si tiene referencias o conoce y confía en la terapia, y si viene voluntariamente y con alta motivación al cambio o si por el contrario viene presionado por algún familiar. Por otra parte, es fundamental conocer si ha tenido tratamientos anteriores, cuántos ha tenido, por qué han fallado, qué técnicas ha desarrollado en estas sesiones anteriores y por qué no le fueron útiles.

1.7. Comunicar los resultados del proceso El proceso de Evaluación Psicológica finaliza con la comunicación de los resultados. Siguiendo a Grant y Maletzky (1972), el informe tiene cinco aspectos fundamentales: 1. Es un testimonio archivable y duradero; 2. Es una excelente fuente de información de las hipótesis formuladas; 3. Es necesario a la hora de comunicar los resultados de la evaluación; 4. El informe escrito puede ser considerado un documento legal y; 5. El informe escrito puede ser rastro de conducta, puede ser utilizado como fuente de medidas no contaminadas. Aunque se hace hincapié en el informe escrito, en determinados casos el informe puede realizarse de forma oral o a través de ambos medios. Un informe ha de presentar tres características: ser un documento científico, servir de vehículo de comunicación y ser útil. Para ello el informe que ser contrastable, comprensible y útil. Para ello, tiene que contener: identificación del autor, objetivos, identificación del sujeto/s evaluado y del remitente (si es el caso), técnicas aplicadas, procedimiento, resultados, conclusiones y recomendaciones.

Sabías que:

Los informes conocidos como “Barnum” (en honor al empresario y financiero Phineas T. Barnum) presentan aseveraciones aplicables fácilmente a la mayor parte de la gente. En función de cómo se organice el material de la evaluación, se proponen: informes basados en la teoría, en las técnicas y en el problema.

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Nota

El condicionante de la Evaluación Psicológica es el de permitir la posibilidad de que otros evaluadores repliquen lo realizado. A esta garantía ha de atenerse cualquier trabajo científico. (Fernández Ballesteros, 2002). Con respecto la organización del informe, diferentes autores han realizado propuestas. Fernández Ballesteros propone el siguiente formato: 1. Datos personales del sujeto y localización profesional del evaluador. 2. Referencia y objetivos 3. Técnicas y procedimiento. En este apartado se incluirían los test e instrumentos utilizados. También toda la información de procedimiento que permita contrastar y replicar la información. 4. Datos biográficos relevantes. 5. Conducta durante la exploración. 6. Integración de resultados. Se incluyen: comportamientos objeto de estudio, características de personalidad, repertorios básicos de conducta, condiciones socio-ambientales y condiciones biológicas relevantes. 7. Orientación y/u objetivos de cambio e intervención. 8. Valoración de la intervención (en su caso)

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2. Resumen El proceso de psicodiagnóstico o evaluación psicológica es un proceso de carácter científico. La evaluación psicológica asimismo es diversa y se lleva a cabo en varios ámbitos. Psicodiagnóstico alude al ámbito clínico de la evaluación. En los últimos años la investigación en la materia ha derivado en nuevos instrumentos y metodologías de recogida de información, así como el desarrollo institucional de distintas asociaciones y entidades interesadas en su difusión. Mediante la evaluación podemos formular hipótesis, diseñar posibles explicaciones del caso, hacer análisis descriptivos e incluso, podemos predecir la evolución o comportamiento de las variables implicadas en la misma, entre otras aplicaciones. El matiz que adopte el proceso de evaluación va a venir determinado por el modelo del que se parta. Dicho modelo determinará las variables que se han de evaluar, el tipo de técnicas, los objetivos y el contexto, entre otras. Destacan los siguientes modelos: atributo, dinámico, médico, conductual, cognitivo y constructivista. Siguiendo la propuesta de Fernández-Ballesteros (2013) podemos distinguir las siguientes fases en el proceso de evaluación: 1. Recogida de información. 2. Formulación de hipótesis y deducción de enunciados verificables. 3. Contrastación de hipótesis y aplicación de instrumentos. 4. Resultados y comunicación de los mismos. 5. Plan de tratamiento y valoración. 6. Diseño y administración del tratamiento. 7. Valoración y seguimiento. Merece especial mención la evaluación conductual y el análisis funcional de la conducta, ya que este permite identificar y determinar las relaciones funcionales que se pueden aplicar a las conductas de las personas. Entre los elementos que se han de tener en cuenta en dicho análisis funcional destacan: • •

Estímulos. Respuestas.

•

Consecuencias.

• •

Contingencias. Organismo.

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3. Mapa conceptual

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4. Recursos bibliográficos Bibliografía básica Fernández Ballesteros, R. (2002) “Introducción a la evaluación psicológica”. Madrid: Pirámide. Tomo 1 y 2. Moreno, C. (2005). Evaluación psicológica. Concepto, proceso y aplicación en las áreas del desarrollo y de la inteligencia. 2ª Edición. Madrid: Sanz y Torres. Bibliografía complementaria Fernández-Ballesteros, R. (2013). Evaluación psicológica: concepto, métodos y estudio de casos. Madrid: Pirámide. Ezama, E., Alonso, Y. y Fontanil, Y. (2010). Pacientes, síntomas, trastornos, organicidad y psicopatología. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 10(2), 293-314 Muñoz, M. (2003). Manual práctico de evaluación psicológica clínica. Madrid: Editorial Síntesis. Del Río, C. (2005). Guía de ética profesional en psicología clínica. Madrid: Pirámide. Olivares, J. y Méndez, F. X. (1998). Técnicas de modificación de conducta. Madrid: Biblioteca Nueva. Pastor, C. y Sevilla, J. (1990). Análisis funcional de conducta, un modelo práctico de intervención. Información Psicológica, 42, 38-43. Tapia, J. A. (2011). Evaluación psicológica: coordenadas, contextos, procesos y garantías. Madrid: Editorial Universidad Autónoma de Madrid. Otros recursos Web de la European Association of Psychological Assessment http://www.eapa-homepage.org/ Web de la Sociedad Española http://www.evaluacionpsicologica.es

para

el

Avance

de

Papeles del psicólogo: Algunas claves http://www.papelesdelpsicologo.es/vernumero.asp?id=780

la

Evaluación para

el

Psicológica futuro

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Grado en Psicología

Psicodiagnóstico Unidad didáctica 2. Clasificaciones diagnósticas internacionales

UD 2. Clasificaciones diagnósticas internacionales ............................................................... 3 1. Desarrollo del contenido ............................................................................................... 4 1.1. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-5 ............................. 4 1.1.1. Estructura del DSM-5 ........................................................................................ 6 Estructura del DSM-5 (II) ............................................................................................ 6 1.1.2. Diagnóstico diferencial ....................................................................................... 9 Diagnóstico diferencial (II) ........................................................................................ 10 Diagnóstico diferencial (III) ....................................................................................... 11 Diagnóstico diferencial (IV) ....................................................................................... 12 Diagnóstico diferencial (V)......................................................................................... 14 1.1.3. Limitaciones de DSM-5 .................................................................................... 15 1.2. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Décima edición. CIE-10 ..................................................................................... 16 1.2.1. Críticas a la CIE-10 ......................................................................................... 18 1.2.2. Cambios y objetivos para la CIE 11 ................................................................... 19 1.3. Clasificación Francesa de los Trastornos Mentales del niño y del Adolescente ............... 19 1.4. Clasificaciones alternativas: el Marco PAS ............................................................... 20 2. Resumen .................................................................................................................. 22 3. Mapa conceptual ....................................................................................................... 23 4. Recursos bibliográficos ............................................................................................... 24

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UD 2. Clasificaciones diagnósticas internacionales En el ámbito clínico ha imperado el modelo médico y el diagnóstico psiquiátrico como herramienta básica para la evaluación y tratamiento de las patologías relacionadas con la salud mental. Este modelo, aun cuando tiene larga trayectoria y aval científico, no está exento de críticas y controversia. En el 2013 se publicó la quinta versión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-5 (American Psychiatric Association [APA], 2013), y a raíz de esta publicación, el debate en torno a los sistemas de clasificación para establecer los diagnósticos se reavivó. Dicho debate, entre otras cuestiones, gira en torno al hecho de que este modelo parte de la presunción de la existencia de una alteración interna, a nivel mental o psíquico, que causa los síntomas observables, los cuales deben ser tratados con medicación o técnicas psicoterapéuticas.

Recuerda

Las sucesivas versiones del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales son elaboradas por la American Psychiatric Association [APA] mientras que la Clasificación Internacional de Enfermedades es publicada por la Organización Mundial de la Salud (CIE). La CIE es la clasificación que se utiliza en el sistema sanitario público. En la actualidad, los dos sistemas de clasificación más usados son el DSM-5 (APA, 2013) y la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10 (Organización Mundial de la Salud [OMS], 1992). Esta última será sustituida en breve por la CIE-11, cuya entrada en vigor está prevista para el año 2022. En la presente unidad estudiaremos los aspectos más importantes en relación con las clasificaciones diagnósticas, sobre todo, en lo relacionado con su buen uso, ya que el manejo de los sistemas de clasificación debe realizarse de manera prudente y con un conocimiento profundo de estos, a fin de evitar errores diagnósticos. En esta unidad, además de analizar las clasificaciones DSM 5 y CIE 10, se estudia la Clasificación Francesa de los Trastornos Mentales del niño y del Adolescente y otras clasificaciones alternativas.

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1. Desarrollo del contenido Durante el proceso de psicodiagnóstico, la asignación de una categoría diagnóstica a la problemática o comportamiento presente en la persona se puede basar en los sistemas clasificatorios más usados. No obstante, es importante tener en cuenta que el diagnóstico no tiene por qué implicar en todas las ocasiones la asignación de una categoría diagnóstica, ya que también supone recopilar información y describir el funcionamiento psicológico y/o comportamental de la persona. Se pueden utilizar a tal efecto distintos métodos. El uso de las clasificaciones internacionales (CIE-10 y DSM-5) para establecer el diagnóstico es muy habitual. No obstante, estos sistemas de clasificación están basados en el modelo médico y son categoriales, por lo que a partir de la presencia de unos determinados síntomas se establece si la persona cumple con los criterios diagnósticos para poder ser clasificada y categorizada en la patología en cuestión. Es necesario tener en cuenta que los criterios aplicados son cuantitativos (presencia de un número determinado de síntomas). Todas estas cuestiones hacen que se deba ser prudente a la hora de usar los manuales para establecer los diagnósticos y que se requiera hacer una buena y profunda evaluación que tenga un carácter más holístico y tenga en cuenta la complejidad que nos podemos encontrar en las personas atendidas. Una de las críticas que se les realizan a las clasificaciones DSM y CIE es que ofrecen escasas estrategias para la práctica clínica. Este es uno de los objetivos de la CIE 11. A pesar de lo anterior, no se puede negar la utilidad de los sistemas de clasificación, ya que permiten orientar y/o establecer los diagnósticos y, sobre todo, establecer un lenguaje común entre los profesionales. La utilidad del diagnóstico en la vida de las personas es una variable fundamental a tener en cuenta. Es preciso pensar en qué repercusión positiva y negativa puede tener para el sujeto.

1.1. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, DSM-5 La publicación del DSM-5 en mayo de 2013 suponía actualizar el conocimiento que se ha venido desarrollando en los últimos años sobre práctica clínica. La anterior clasificación, el DSM-IV-R (APA, 1994) adolecía de limitaciones que se han intentado salvar con la publicación del DSM-5. Entre estas podemos mencionar la alta tasa de comorbilidad, el amplio uso de los diagnósticos no especificados y la incapacidad para integrar los diagnósticos con los hallazgos de la investigación genética y neurobiológica (Muñoz y Jaramillo, 2015). 4

Entre los cambios producidos en el DSM-5 con respecto al manual anterior está la eliminación de la clasificación diagnóstica multiaxial. El DSM-IV-R establecía cinco ejes: •

Eje I: trastornos clínicos.

• •

Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso mental. Eje III: Enfermedades médicas.

•

Eje IV: problemas psicosociales y ambientales.

•

Eje V: evaluación de la actividad global.

Este cambio ha sido justificado (entre otras cuestiones) alegando al hecho de que, de esta manera, los trastornos de la personalidad y la discapacidad intelectual se sitúan al mismo nivel. El DSM-5 es un manual de carácter categorial, esto es, los trastornos se clasifican y determinan con base en una serie de criterios. Las personas clasificadas son cualitativamente distintas a aquellas que no lo son. Ahora bien, este sistema categorial tiene sus inconvenientes, ya que resulta adecuado en tanto en cuanto exista homogeneidad en la categoría diagnóstica y los límites entre estas estén tan bien marcados que resulten excluyentes entre sí, por lo que, para intentar solventar algo esta cuestión, en la nueva edición del manual se han incorporado elementos que permitan establecer elementos de corte dimensional. En este sentido, por ejemplo, se puede determinar la gravedad o severidad en función de los síntomas presentes, estableciendo para algunos trastornos especificadores como leve, moderado y severo.

El DSM-5 no establece que los límites entre categorías diagnósticas sean absolutamente claros, por lo que tampoco se considera que todas las personas que presenten un trastorno sean iguales, de ahí que como profesionales debamos tener en cuenta la diversidad y heterogeneidad de las personas a las que atendemos y que, en ocasiones, es difícil hacer el diagnóstico y determinar los límites, por lo que es necesario realizar una buena evaluación y recogida de información que permita completar el caso clínico más allá del diagnóstico. El uso del DSM-5 implica que los profesionales tienen experiencia en el ámbito clínico y los criterios diagnósticos deben ser considerados como una guía que se complemente con un buen procedimiento de evaluación. Actualmente, el DSM-5 tiene aplicabilidad no solamente en el ámbito clínico, sino también en educación e investigación.

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1.1.1. Estructura del DSM-5 El DSM-5 contempla 324 diagnósticos agrupados en categorías: 1. Trastornos del neurodesarrollo. 2. Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. 3. Trastorno bipolar y trastornos relacionados. 4. Trastornos depresivos. 5. Trastornos de ansiedad. 6. Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados. 7. Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés. 8. Trastornos disociativos. 9. Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados. 10. Trastornos de la conducta alimentaria y de la ingesta de alimentos. 11. Trastornos de la excreción. 12. Trastornos del sueño-vigilia. 13. Disfunciones sexuales. 14. Disforia de género. 15. Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta. 16. Trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos. 17. Trastornos neurocognitivos. 18. Trastornos de la personalidad. 19. Trastornos parafílicos. 20. Otros trastornos mentales. 21. Trastornos motores inducidos por medicamentos y otros efectos adversos de los medicamentos. 22. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.

Estructura del DSM-5 (II) La estructura básica del manual se divide en tres secciones: a. La primera sección contempla conceptos básicos. b. En la segunda se establecen los criterios y códigos diagnósticos con base en las agrupaciones mencionadas anteriormente. c. La tercera se reserva para las medidas y modelos emergentes. 6

A su vez, el manual recoge un apéndice donde, entre otras cuestiones, se destacan los cambios más significativos acometidos respecto al manual anterior.

Sabías que:

La gran controversia en torno a la publicación del DSM-5 ha generado numerosas publicaciones e incluso recogida de firmas en contra del manual. Entre las publicaciones de libros destacan Savin Normal, de Allen Frances, y The Book of Woe, de Gray Greenberg. En general, la organización del manual tiene en cuenta el ciclo vital, de manera que los trastornos que pueden aparecer en las primeras etapas del desarrollo evolutivo se sitúan al principio; en la parte central, los trastornos que hacen su aparición con más frecuencia en la adolescencia o juventud, y al final, los que están relacionados con la vejez. En la sección II, dedicada a los criterios diagnósticos y códigos, se han producido varios cambios, entre los que destacan: Cambios en la designación de ciertas patologías. En este sentido se han modificado algunos términos con el fin de evitar las connotaciones negativas y el estigma asociados al uso de ciertas palabras. Entre los cambios más destacables se encuentra la modificación del término retraso mental por el de discapacidad intelectual. Este cambio se acerca a la definición que la Asociación Americana de la Discapacidad Intelectual y del Desarrollo (AAIDD) hace de la discapacidad intelectual. Otro de los cambios está relacionado con la aparición de la disforia de género, sustituyendo al antiguo trastorno de la identidad de género. También la denominación del trastorno por síntomas somáticos (entre los que se incluye la hipocondriasis), anteriormente denominados somatomorfos. Inclusión de trastornos nuevos. Entre los que destacan el trastorno por atracones, el trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo, el trastorno disfórico premestrual o el trastorno neurocognitivo menor. La inclusión de nuevos trastornos es uno de los elementos más polémicos, ya que en algunos casos se considera que lo único que se favorece es el cambio de etiqueta de un trastorno a otro o la ampliación de criterios diagnósticos que pueden generar un aumento en la prevalencia del trastorno en cuestión (como puede ser el caso del trastorno por atracones). Cambios en las categorías diagnósticas de diferentes grupos de trastornos. Algunos grupos de trastornos también han sufrido modificaciones en la nueva versión del manual. En este sentido, podemos destacar: Trastornos del neurodesarrollo Se incluye en esta categoría el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), que en el anterior manual pertenecía al grupo de los trastornos de conducta perturbadora (junto con el trastorno disocial y trastorno negativista desafiante).

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El manual establece la posibilidad de ser diagnosticado de TDAH en la vida adulta. Por otro lado, se ha modificado la edad de aparición de los síntomas: anteriormente la edad de corte era a los 7 años, ahora los síntomas pueden aparecer antes de los 12 años. A su vez, dentro de esta categoría se encuentran los Trastornos del Espectro Autista (TEA) y se eliminan las etiquetas de autismo, síndrome de asperger, trastorno desintegrativo infantil, trastorno de Rett y trastorno generalizado del desarrollo no especificado. Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos Los cambios en esta categoría diagnóstica serán mencionados específicamente en la Unidad didáctica 4 de la presente asignatura. Trastornos afectivos Este grupo de trastornos se separan en dos categorías en el manual. Una reservada para al trastorno bipolar y trastornos relacionados y la otra para los trastornos depresivos. Los cambios relacionados con estos trastornos se desarrollarán en la Unidad didáctica 5 de la presente asignatura. Trastorno del espectro obsesivo-compulsivo Se añade una nueva categoría diagnóstica y se establecen estos trastornos de forma independiente, ya que en el anterior manual formaban parte de los trastornos de ansiedad. Además, dentro de esta categoría se añade un nuevo trastorno, el trastorno de excoriación (rascado compulsivo de la piel) y el trastorno de acumulación (considerado anteriormente como síntoma del TOC). Por otro lado, la tricotilomanía se incluye en esta categoría (anteriormente se incluía en los trastornos del control de los impulsos). Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés En este grupo el trastorno por estrés postraumático ha sufrido modificaciones. Por un lado, se establecen cuatro grupos de síntomas para diagnosticarlo (reexperimentación, hiperactivación, evitación y «alteraciones negativas persistentes en las cogniciones y el estado de ánimo»). Por otro lado, se incluye un nuevo trastorno, el trastorno del comportamiento social desinhibido, caracterizado por un comportamiento en el que un niño se aproxima e interacciona activamente con personas adultas que no son familiares, amigos o conocidos. Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados Se han eliminado los diagnósticos de trastorno de somatización, hipocondrías, trastorno por dolor y trastorno somatomorfo indiferenciado. Este cambio en la nueva categorización de los trastornos de síntomas somáticos puede etiquetar a personas que, padeciendo una enfermedad médica, muestren una preocupación mayor de lo esperable que puede ser consecuencia de una falta de atención oportuna (Muñoz y Jaramillo, 2015). A su vez se incluye como nuevo el trastorno por ansiedad a la enfermedad, que sustituye a la hipocondría.

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El trastorno por consumo de sustancias Se agrupan en esta categoría los trastornos por abuso de sustancias y la dependencia de sustancias. A su vez, se establece una nueva categoría, las adicciones conductuales, en donde se incluye el juego patológico. Por otra parte, se incluye la abstinencia por consumo de cafeína y cannabis (que anteriormente eran consideradas como sustancias que no la producían). Trastornos neurocognitivos Se incluye el trastorno neurocognitivo leve. La transexualidad no se considera en este manual como un trastorno mental. Formulación cultural Se introduce la guía de entrevista de formulación cultural. Esta guía está compuesta por 16 preguntas enfocadas en la experiencia personal y los contextos sociales del problema. Se evalúa con base en cuatro apartados: definición cultural del problema; percepciones culturales de la causa, contexto y apoyo; factores culturales que afectan el autoafrontamiento y la búsqueda de ayuda previa y factores culturales que afectan a la actual búsqueda de ayuda. Se incluye también una versión para recoger información de familia y cuidadores.

1.1.2. Diagnóstico diferencial Una de las labores esenciales que debe plantearse el profesional de la psicología clínica a la hora de establecer el diagnóstico es tener en cuenta diversas patologías o trastornos que en el ámbito clínico pueden presentar aspectos comunes y manifestaciones afines que requieren establecer sus diferencias para evitar errores en el diagnóstico. En este sentido, el diagnóstico diferencial se torna esencial en este proceso. En el establecimiento del diagnóstico diferencial se identifican una serie de pasos o cuestiones que hay que plantearse respecto a la sintomatología que está presente en la persona y que nos permitirán ir afinando el diagnóstico clínico. El proceso de diagnóstico diferencial puede desglosarse en seis pasos básicos (APA, 2002b): 1. Descartar simulación/trastorno facticio. 2. Descartar una sustancia como etiología. 3. Descartar una etiología médica. 4. Determinar y diferenciar el trastorno específico entre otros posibles. 5. Diferenciar con otro trastorno especificado y trastorno no especificado. 6. Establecer la frontera con la normalidad.

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Sabías que:

La simulación está documentada históricamente. Hipócrates y Galeno se referían a personas que simulaban padecer una enfermedad para no acudir al servicio militar.

Diagnóstico diferencial (II) A continuación, se amplían cada uno de los pasos mencionados. En primer lugar, el profesional debe determinar y clarificar el motivo de consulta. En este sentido, puede presentarse diferencia entre lo que la persona manifiesta y el motivo latente de su consulta. De igual manera, hay que tener bien claro quién es la persona que consulta (familiar, derivación de otro profesional, persona, etc.). La esencia es determinar cuál es el motivo de consulta y si se corresponde con una demanda de asistencia psicológica por una necesidad real de intervención o no. A este respecto, se pueden encontrar situaciones en las que los síntomas manifestados no son reales. En estos casos, a su vez, podemos determinar si la simulación persigue alcanzar un determinado objetivo o beneficio o si, por el contrario, la finalidad de la persona es ser considerada por los demás como más enferma. En el primer caso, estaríamos ante una situación de simulación (existe un beneficio o recompensa externa al simular esos síntomas, como por ejemplo, una situación de incapacidad laboral), mientras que, en el segundo, nos encontraríamos con un trastorno facticio (el comportamiento engañoso no recibe una recompensa externa obvia, la persona quiere ocupar el rol de enfermo).

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La sospecha de que no se está ante una patología real puede venir dada por la fluctuación de síntomas en las sesiones de evaluación, porque la persona los describa de una manera que esté más cercana a la creencia popular respecto al problema que a las manifestaciones reales de la enfermedad. En ocasiones, las descripciones son demasiado exageradas o la persona no está conforme con la posibilidad de que su trastorno tenga un pronóstico favorable. También hay que tener en cuenta esta cuestión cuando el profesional tenga la certeza de que la persona es manipuladora o es bastante sugestionable. En algunas ocasiones, las personas acuden a consultas motivadas por la redacción de un informe por parte del psicólogo que les permita acceder a ciertos beneficios (económicos, laborales, sociales, etc.). Se pueden dar falsificaciones de registros médicos, manipulación de pruebas, etc.

Diagnóstico diferencial (III) En ocasiones, puede ocurrir que la persona presente una serie de síntomas que, en principio, encajan con la presencia de una patología mental, pero que son producidos por el efecto en el sistema nervioso central de alguna sustancia que ha consumido (drogas, medicamentos, etc.). Es fundamental tener en cuenta este aspecto al hacer el diagnóstico diferencial, ya que, si los síntomas son debidos al consumo de otra sustancia, el abordaje terapéutico es distinto. En este sentido, es esencial recoger información relacionada con el consumo en la historia clínica. La entrevista permitirá hacer una evaluación exhaustiva y, por otro lado, en los casos pertinentes, la exploración de la persona puede identificar signos de consumo (intoxicación, abstinencia, etc.). La información facilitada por personas clave (familiares, amigos, etc.) puede ser de gran utilidad.

Tras identificar si la persona ha consumido alguna sustancia, se debería indagar si dicho consumo es la base de los síntomas manifestados, es decir, si la etiología de los síntomas se explica por el efecto de la sustancia. Este paso requiere distinguir entre tres posibles relaciones entre el consumo de sustancias y el cuadro psicopatológico: a. Que los síntomas sean debidos a los efectos directos de una sustancia sobre el sistema nervioso central. b. Que el consumo sea una consecuencia (o un síntoma asociado) de un trastorno mental primario. c. Que los síntomas y el consumo de sustancias sean independientes. Otro aspecto de extrema importancia en el diagnóstico diferencial es considerar si los síntomas presentes son debidos a la presencia de una enfermedad o patología física/médica que los justifique.

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Estos casos pueden ser difíciles de identificar, ya que en ciertas enfermedades médicas pueden dar lugar a síntomas psiquiátricos y, en ocasiones, se produce comorbilidad de enfermedad física y psiquiátrica. A este nivel, un diagnóstico y tratamiento médico certero es la clave para el diagnóstico diferencial. La evaluación médica debe ser previa a la psicológica.

Diagnóstico diferencial (IV) Las dificultades asociadas al diagnóstico diferencial en este tipo de casos se deben a que: a. Los síntomas de algunos trastornos psiquiátricos y de muchas enfermedades médicas pueden ser idénticos (síntomas de fatiga, pérdida de peso, confusión mental, etc.). b. En ocasiones los primeros síntomas que motivan la primera consulta de un paciente con una enfermedad médica son de índole psiquiátrica (por ejemplo, algunos signos depresivos pueden ser un síntoma de enfermedades médicas). c. La relación entre la enfermedad médica y los síntomas psiquiátricos puede ser compleja (por ejemplo, ansiedad como reacción psicológica al padecimiento de la enfermedad médica, etc.). d. Si las personas son diagnosticadas en centros especializados en trastornos mentales, suele ocurrir que el diagnóstico se haga desde esa óptica y la enfermedad médica pase desapercibida.

Al igual que con el consumo de sustancias, una vez que se ha diagnosticado una enfermedad médica, se debe determinar su relación etiológica con los síntomas psiquiátricos. Las cinco posibles relaciones son: a. La enfermedad médica produce los síntomas psiquiátricos mediante un efecto fisiológico directo sobre el cerebro. b. La enfermedad médica produce los síntomas psiquiátricos mediante un mecanismo psicológico (por ejemplo, síntomas ansioso-depresivos en respuesta al diagnóstico de ELA). c. La toma de medicación para la enfermedad médica ocasiona los síntomas psiquiátricos. d. Los síntomas psiquiátricos ocasionan o afectan de manera adversa a la enfermedad médica (por ejemplo, en todas las enfermedades inmunitarias). e. Los síntomas psiquiátricos y la enfermedad médica son coincidentes (por ejemplo, hipertensión y esquizofrenia).

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Otro aspecto importante que tener en cuenta es la secuencia temporal de aparición de los síntomas psiquiátricos y la enfermedad médica, o, lo que es lo mismo, el momento de inicio de ambos. Otro indicio que permite contemplar la presencia de enfermedad médica en el diagnóstico diferencial es el hecho de que el cuadro psiquiátrico sea atípico en cuanto a patrón de síntomas, edad de inicio o curso. Una vez descartadas como posibles etiologías la simulación, el uso de sustancias y la enfermedad médica, la siguiente tarea es determinar cuál de los trastornos mentales primarios del DSM-5 describe mejor la sintomatología, es decir, hacer diagnóstico diferencial entre trastornos que pueden tener aspectos en común. Una vez identificado el trastorno más probable, el DSM-5 establece un apartado específico donde identifica con qué otros trastornos se debe hacer el diagnóstico diferencial. Además, el manual incluye 66 tablas de diagnóstico diferencial y árboles de decisión que facilitan la labor de diagnóstico, así como el establecimiento del diagnóstico diferencial.

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En el siguiente enlace se encuentra un mapa conceptual a modo de árbol diagnóstico de diagnósticos según DSM-5. En ocasiones, puede suceder que el trastorno que se presente no cumpla exactamente con los criterios establecidos en el DSM-5; en ese caso, el manual contempla las figuras de «otro trastorno especificado» y «trastorno no especificado». El primero de ellos se utiliza cuando se conoce el motivo por el que el cuadro clínico no se puede incluir en ninguna categoría especificando dicho motivo (no se cumple la duración de los síntomas o el número mínimo de estos que deben estar presentes, etc.).

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En el segundo caso, se designará si no se conoce o no se puede determinar con exactitud el motivo por el que no se cumplen los criterios diagnósticos (por dificultades para describir mejor los síntomas u otros motivos.).

Diagnóstico diferencial (V) A la hora de diagnosticar, es esencial tener en cuenta que no debemos caer en la patologización de síntomas o situaciones que entran dentro de la normalidad. En este sentido, algunos síntomas de forma individual pueden estar presentes en distintas enfermedades sin que supongan la presencia de un trastorno mental. De igual manera, durante su ciclo vital las personas pueden manifestar ansiedad, ánimo depresivo, insomnio, etc., asociados a momentos y etapas puntuales.

Para evitar considerar como patológicas situaciones que no lo son, el DSM-5 determina que «los síntomas producen malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo».

Recuerda

Otro aspecto relevante que tener en cuenta es la presencia de comorbilidad entre trastornos, ya que en ocasiones la persona puede estar padeciendo distintas patologías clínicas que no son excluyentes entre sí y que requerirán el establecimiento de diagnóstico múltiple.

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En la línea de este apartado, una de las intervenciones que se realizan en algunas consultas tienen que ver con la normalización y validación de las experiencias que relatan los consultantes. La prescripción de no tratamiento también es una intervención. Consideraciones respecto al diagnóstico diferencial El establecimiento del diagnóstico diferencial es un proceso complicado. La formación, pericia y experiencia del profesional serán esenciales para determinar dicho diagnóstico diferencial. La evaluación que se haga debe ser minuciosa y, en ocasiones, el seguimiento debe hacerse longitudinalmente. A la hora de diagnosticar no se debe caer en reglas rígidas e inflexibles o simples y recurrir a un adecuado juicio clínico. No se deben obviar cuestiones como el contexto cultural o los posibles sesgos a distintos niveles que pueden ocurrir cuando se diagnostica.

1.1.3. Limitaciones de DSM-5 El DSM-5, tal y como se mencionó anteriormente, no está exento de críticas y controversia. En este sentido, muchas de las críticas apuntan a la influencia de la industria farmacéutica y el uso de fármacos. Otro de los aspectos ampliamente criticados es la idea de que el manual aumenta la prevalencia o tasa de los trastornos mentales, sobre todo, incluyendo trastornos que por los criterios planteados pueden presentarse habitualmente en la población general. En este sentido, se puede llegar a medicalizar conductas que no son patológicas dando lugar a la sobremedicación de la población. También se ha indicado la bajada de los umbrales a la hora de determinar la patología. Todo lo anterior podría dar lugar a diagnósticos sobredimensionados y falsos positivos, con sus consecuentes repercusiones como, por ejemplo, la elección del tratamiento. Además de lo anterior, se ha cuestionado la falta de validez en algunas categorías diagnósticas o aspectos relacionados con su verdadera utilidad en lo que respecta a establecer el tratamiento más adecuado con base en la evidencia empírica.

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En el siguiente enlace de la Sociedad Española de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente podréis acceder a una serie de críticas en relación con algunos trastornos específicos. Otra de las críticas respecto a este manual se basa en que, a la hora de hacer psicodiagnósticos, no debemos basarnos solamente en lo que le pasa a la persona, sino ir más allá, intentando desgranar y entender los motivos por los que le pasa (en este sentido, es fundamental hacer uso del análisis topográfico y funcional de la conducta y realizar una exploración amplia más allá de los síntomas). 15

Nota

El uso de los diagnósticos clínicos debe hacerse con cautela y atendiendo al criterio de utilidad, es decir, deben realizarse cuando tengan una utilidad clínica, de esta manera, evitaremos etiquetar y sobrediagnosticar. La intervención psicológica no se centra exclusivamente en aspectos relacionados con la enfermedad o los trastornos mentales, de hecho, cada vez está más extendida la demanda en consulta de personas que, sin padecer ninguna patología, acuden al psicólogo para que les ayude con determinadas situaciones que no saben cómo afrontar (en algunos casos, se observa una escasa red de apoyo familiar y social). En este sentido, desde la psicología clínica es esencial que los profesionales tengan en cuenta estas situaciones y se eviten los diagnósticos basados exclusivamente en trastornos mentales, desarrollando estrategias terapéuticas orientadas a la prevención, la intervención en crisis, el counselling o asesoramiento terapéutico.

1.2. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades Problemas Relacionados con la Salud. Décima edición. CIE-10

y

La CIE-10 es una clasificación de enfermedades establecida por la Organización Mundial de la Salud en 1992. Su uso y aceptación están muy generalizados tanto en el ámbito de enfermedades médicas como en psiquiatría. La estructura está organizada según categorías distintas que llevan asociado un código.

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Incluye 22 capítulos. Concretamente el quinto es el reservado para la clasificación de las enfermedades mentales y del comportamiento (la CIE no solamente es una clasificación de enfermedades mentales como lo es el DSM). La letra por la cual se identifican es la F. Este sistema contempla distintos ejes: •

Eje I: síndromes psiquiátricos.

•

Eje II: trastornos específicos del desarrollo.

• •

Eje III: nivel intelectual. Eje IV: condiciones médicas.

•

Eje V: situaciones psicosociales.

•

Eje VI: evaluación global de la discapacidad.

Esta clasificación es la que se usa en nuestro país en el sistema público de atención a la salud mental. Respecto al DSM, la CIE es una clasificación que permite codificar más subtipos y más especificadores que el DSM. La Organización Mundial de la Salud ha anunciado que la CIE-11 tendrá su entrada en vigor para enero de 2022. Debido al hecho de que este sistema de clasificación está siendo revisado y se espera que en un futuro cercano se comience a utilizar la undécima edición, no vamos a profundizar en su estudio en esta unidad, pero sí que analizaremos algunas diferencias que podemos encontrar entre el DSM-5 y la CIE-10, así como aspectos relacionados con la edición de la CIE-11.

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Artículo sobre la publicación de la CIE 11 en este enlace. La CIE-10 establece la siguiente clasificación: •

Trastornos mentales somáticos, incluidos los sintomáticos.

•

Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas.

• • •

Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas delirantes. Trastornos del humor. Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.

•

Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas y a factores

•

somáticos. Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto.

• • •

Retraso mental. Trastornos del desarrollo psicológico. Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia.

•

Trastorno mental sin especificación.

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Sabías que:

La CIE-10 en el capítulo XXI «Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud» contiene una serie de «códigos z» que permiten hacer referencia a situaciones que sufren los consultantes y que no constituyen como tal un diagnóstico psicopatológico. Entre los aspectos que se destacan en relación con las diferencias entre la CIE y el DSM está el hecho de que la primera es una clasificación llevada a cabo por un recurso público e internacional, mientras que el segundo está promovido por una asociación profesional de un país (EE. UU.). Otro de los aspectos que se ponen de manifiesto está relacionado con el hecho de que la CIE tiene en cuenta la multiculturalidad y globalidad mundial, mientras que el DSM-5 está centrado en población estadounidense.

1.2.1. Críticas a la CIE-10

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En el siguiente enlace podréis leer una publicación donde se realiza una valoración crítica de los sistemas de clasificación de los trastornos mentales. Tal y como hemos visto con el DMS-5, los sistemas de clasificación no están exentos de críticas. En este sentido, muchas de ellas son compartidas para ambas clasificaciones. Entre las críticas que recibe la CIE está el hecho de que no es una clasificación científica porque es heterogénea, tiene indicadores diferentes para cada división clasificatoria, aunque se encuentre en un mismo grupo, y, sobre todo, porque sus indicadores no se refieren a propiedades o atributos esenciales de las cosas clasificadas (Alonso, 2007). Otro aspecto criticado está relacionado con el concepto de sistema, se considera que esta clasificación no puede ser considerada o denominada de esta manera, ya que la estructura es casual, por lo que la posición que ocupan las distintas unidades podría ser una u otra. Otro de los aspectos que son criticados respecto a la CIE-10 (y que se comparten con el DSM) está referido a la atención que se hace de los trastornos mentales de la infancia. Estas críticas apuntan al hecho de que no se atiende a las diferencias etarias de las enfermedades, obviando así el aspecto evolutivo y cómo se manifiestan los síntomas según las edades. Este aspecto se pone de manifiesto en la escasa extensión que ocupan los trastornos de la infancia en las clasificaciones.

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Por último, también se ha apuntado al hecho de que la comorbilidad en los trastornos mentales infantiles está poco consensuada.

1.2.2. Cambios y objetivos para la CIE 11 Los cambios previstos en la CIE-11 se proyectan como parte de un proceso amplio y de carácter internacional, por lo que se intenta liberar de intereses de cualquier tipo. Un objetivo que se plantea con la nueva versión de la clasificación es aumentar la utilidad de esta desde un punto de vista clínico. De esta manera, se pretende que la CIE-11 sea capaz de realizar una descripción e identificación más clara de los trastornos, así como de los tratamientos que resulten más eficaces.

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En el siguiente enlace podréis acceder a una entrevista interesante sobre el uso de la CIE-11 o el DSM-5 titulada CIE-11 o DSM-V, ¿cuál debemos utilizar? Entrevista al director de la clasificación de los trastornos mentales y del comportamiento de la CIE-11 (OMS). La publicación de la CIE-11 incluye cambios. Algunos de ellos son: •

Respecto a la esquizofrenia y otros problemas del espectro psicótico, la categorización se realiza a partir de seis dominios, que incluyen el indicador de presencia y gravedad. Se realizan la clasificación y la planificación del tratamiento en función de los dominios afectados y de la repercusión, malestar o impacto que le crea a la persona. Desaparecen en esta nueva clasificación los subtipos, que daban problemas de solapamiento y falta de acuerdo con los datos obtenidos en la práctica clínica.

•

Respecto a la transexualidad, se incluye en la sección de comportamientos sexuales, desapareciendo como trastorno mental o de identidad de género.

•

Respecto a los trastornos adictivos, aparece el trastorno por videojuegos.

1.3. Clasificación Francesa de los Trastornos Mentales del niño y del Adolescente Un grupo de especialistas franceses de perspectiva psicodinámica (entre ellos, Roger Misès, Jean Garrabé y François Kammerer) llevaron a cabo la elaboración de las clasificaciones francesas para los trastornos mentales del niño y del adolescente (CFTMEA R-2012) y de adultos (CFTM R-2015). La Clasificación Francesa de los Trastornos Mentales del niño y del Adolescente (CFTMEA) es una clasificación biaxial: • •

El eje I recoge categorías clínicas de base. El eje II factores asociados o anteriores que son eventualmente etiológicos.

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En el siguiente enlace se incluye un artículo en el que se mencionan las semejanzas y diferencias con la CIE 10. Ofrece además un glosario con criterios de inclusión y exclusión, compatible con la CIE 10, lo que permite su utilización a nivel internacional. Plantea un diagnóstico evolutivo y dinámico, en el que se pretende valorar las capacidades del niño en constante cambio.

1.4. Clasificaciones alternativas: el Marco PAS Recientemente la División de Psicología Clínica, perteneciente al Colegio de Psicología Británico publicó varias obras que ofrecen un paradigma alternativo en la comprensión del sufrimiento humano. Uno de los documentos es «El Marco de Poder, Amenaza y Significado» (PAS). El Marco PAS (coordinado por Mary Boyle y Lucy Johnstone) es una clasificación alternativa a los sistemas clasificatorios usuales basados en el modelo biomédico como el DSM y la CIE. Enfatiza la importancia de la actividad negativa del Poder y de las adversidades en la vida de las personas. El segundo componente es la Amenaza y el tercero el Significado que la persona lee atribuye a las adversidades. Ante las amenazas las personas generan Respuestas a la amenaza, que pueden ser de diferente índole. Estas respuestas (como tener pesadillas, uso de la violencia, autolesiones,…) es lo que en otros modelos se etiquetaría como síntomas y daría lugar a diagnósticos. Desde este modelo las respuestas se entienden como adaptativas y con un sentido de protección, dentro de la biografía del sujeto. Sin embargo, lo patológico sería que se mantienen cuando ya no son útiles. El Marco PAS propone un patrón fundamental y varios patrones generales provisionales, que se subdividen en subpatrones. Propuesta de patrones generales provisionales: 1. Identidades. 2. Sobrevivir al rechazo, a estar atrapado, y a la invalidación. 3. Sobrevivir a las perturbaciones en los apegos y a las adversidades en la infancia y la 1. adolescencia. 4. Sobrevivir a la separación y a la confusión de identidad. 5. Sobrevivir a la derrota, a estar entrampado, al aislamiento y a la pérdida. 6. Sobrevivir a la exclusión social, a la vergüenza y al poder coercitivo. 7. Sobrevivir a las amenazas únicas.

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En el siguiente enlace se incluye la publicación abreviada y traducida del marco PAS. Las autoras señalan que los Patrones Generales no son meros sustitutos de los diagnósticos psiquiátricos y que, además, una persona puede no encajar en un patrón o reconocer aspectos de su historia en varios patrones. Estos patrones se sitúan en un continuo y se corregirán con el tiempo a medida que surja más evidencia.

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2. Resumen Los sistemas de clasificación de las enfermedades mentales otorgan un lenguaje común a los clínicos a partir del cual pueden realizar los diagnósticos. No obstante, estos sistemas no son por sí mismos infalibles y es necesario tener mucha cautela a la hora de usarlos. El juicio clínico y un riguroso proceso de evaluación determinarán la dimensión diagnóstica. En la actualidad, los sistemas de clasificación diagnóstica de las enfermedades mentales más utilizados son el DSM-5 (APA, 2013) y la CIE-10 (OMS, 1992). Esta última está en proceso de renovación y en junio de 2018 se presentó la nueva versión (CIE-11), que se espera que empiece a ser usada a partir de enero de 2022. El DSM-5 supuso determinadas modificaciones respecto a las categorías diagnósticas, pero no está exento de críticas y limitaciones. Por su parte, la CIE-10 también recibe críticas, que en algunos casos son compartidas con el DSM. A la hora de diagnosticar, debemos hacer el diagnóstico diferencial. Este proceso es fundamental, ya que hay trastornos que comparten características y situaciones que no deben ser diagnosticadas como trastornos mentales. Entre los pasos fundamentales que seguir para el establecimiento del diagnóstico diferencial podemos destacar: 1. Descartar simulación/trastorno facticio. 2. Descartar una sustancia como etiología. 3. Descartar una etiología médica. 4. Determinar y diferenciar el trastorno específico entre otros posibles. 5. Diferenciar con otro trastorno especificado y trastorno no especificado. 6. Establecer la frontera con la normalidad. En España, el sistema público de salud utiliza la CIE-10 para diagnosticar, a pesar de que los planes de estudio y formativos de los psicólogos clínicos se centran más en el DSM-5. Por tanto, es fundamental conocer y manejar ambas clasificaciones para el desarrollo profesional de la psicología clínica. Otras clasificaciones menos conocidas y utilizadas son la clasificación francesa y el reciente publicado Marco PAS (Poder, Amenaza y Significado). La clasificación francesa de los trastornos mentales del niño y del adolescente es biaxial y valora los trastornos infantiles desde una perspectiva dinámica y evolutiva. El Marco PAS ofrece una alternativa al modelo biomédico y enfatiza el papel de la biografía del sujeto en los patrones que manifiesta.

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3. Mapa conceptual

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4. Recursos bibliográficos Bibliografía básica American Psychiatric Association. (2013). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5). Barcelona: Masson. Organización Mundial de la Salud. (1992). CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento. Décima revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Meditor. Bibliografía complementaria American Psychiatric Association (1994). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. 4ª ed. Washington, DC: APA. (trad. cast. Barcelona: Masson, 1998). American Psychiatric Association. (2002b). Manual de diagnóstico diferencial. Barcelona: Editorial Masson. American Psychiatric Association. (2014b). Manual de diagnóstico diferencial. España: Editorial Médica Panamericana. Garrabé, J. y Kammerer, F. (eds.). Clasificación francesa de los trastornos mentales del niño y del adolescente (CFMEA R-2012). Clasificación francesa de los trastornos mentales del adulto (CFTM R-2015). Buenos Aires: Polemos. Johnstone L, Boyle M. et al. (2018). El marco del poder, amenaza y significado [Internet]. 1st ed. Leicester:British Psychological Society. Otros recursos https://psiquiatria.com/diagnostico-76/valoracion-critica-de-las-actuales-clasificaciones-delos-trastornos-mentales/. Consejo General de Psicología de España. (2013). Cambios que incluye el DSM-5. Recuperado de http://www.infocop.es/view_article.asp?id=4578. Echeburúa, E., Salaberría, K. y Cruz-Sáez, M. (2014). Aportaciones y limitaciones del DSM-5 desde la psicología clínica. Revista Terapia Psicológica, 32(1). Recuperado de http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=78530014007. Luciano, M. (2017). Versiones provisionales del capítulo de la CIE-11 sobre los trastornos mentales. Recuperado de http://www.psiquiatria.com/psiq_general_y_otras_areas/versionesprovisionales-del-capitulo-de-la-cie-11-sobre-los-trastornos-mentales/. Muñoz, L. F. y Jaramillo, L. E. (2015). DSM-5: ¿cambios significativos? Revista Terapia Psicológica, 35(125). Recuperado de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0211-57352015000100008. World Health Organization. (s. f.). Recuperado de http://www.who.int.

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Grado en Psicología

Psicodiagnóstico

Unidad didáctica 3. Técnicas de evaluación y diagnóstico

UD 3. Técnicas de evaluación y diagnóstico ........................................................................ 3 1. Desarrollo del contenido ............................................................................................... 4 1.1. Técnicas de observación.......................................................................................... 4 Técnicas de observación (II) .......................................................................................... 5 Técnicas de observación (III) ......................................................................................... 6 Técnicas de observación (IV).......................................................................................... 7 1.2. Técnicas de autoinforme ......................................................................................... 8 Técnicas de autoinforme (II) .......................................................................................... 9 1.2.1. Entrevista ...................................................................................................... 12 Entrevista (II) .......................................................................................................... 13 Entrevista (III) ........................................................................................................ 14 Entrevista (IV) ......................................................................................................... 15 Entrevista (V) .......................................................................................................... 15 1.3. Técnicas objetivas ................................................................................................ 16 1.4. Técnicas subjetivas .............................................................................................. 17 1.5. Técnicas proyectivas ............................................................................................. 18 1.6. Clasificación de las técnicas en función de su contenido ............................................ 20 Evaluación del desarrollo ........................................................................................ 20 Evaluación de la psicopatología ............................................................................... 20 Evaluación del envejecimiento ................................................................................. 21 Evaluación neuropsicológica .................................................................................... 21 Evaluación de la inteligencia.................................................................................... 21 Evaluación de la personalidad.................................................................................. 25 2. Resumen .................................................................................................................. 27 3. Mapa conceptual ....................................................................................................... 28 4. Recursos bibliográficos ............................................................................................... 29

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UD 3. Técnicas de evaluación y diagnóstico

El proceso de evaluación y diagnóstico debe hacerse sobre la base de criterios científicos que le otorguen garantías y que permitan obtener unos resultados que minimicen al máximo sesgos o errores en los resultados. En este proceso, la elección de las herramientas de evaluación se torna esencial. Los instrumentos de evaluación que se empleen deben responder a criterios científicos, tanto referidos a cómo están construidos como en relación con cuál es el uso más adecuado de cada uno. A su vez, la adaptación de las pruebas y distribución de estas son elementos clave a la hora de garantizar su rigor científico. El instrumento de evaluación que está íntimamente vinculado a la evaluación clínica es la entrevista. Siendo la entrevista el instrumento de evaluación más utilizado, es esencial tener en cuenta que no es el único que debe emplearse. El uso de varios instrumentos de evaluación permite establecer una recogida de la información más exhaustiva y rigurosa, a la vez que puede paliar las desviaciones o errores de medida que se puedan presentar cuando solamente se emplea una técnica. En la presente unidad estudiaremos las siguientes herramientas básicas de evaluación: técnicas de observación, de autoinforme (con especial atención a la entrevista), objetivas, subjetivas y proyectivas. También se clasifican las técnicas en función del contenido. Además, se profundizará en la evaluación de la inteligencia y de la personalidad.

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1. Desarrollo del contenido

1.1. Técnicas de observación Observar es algo inherente al ser humano. A nivel clínico es imposible no tener en cuenta este método de evaluación ya que, en todo momento, en toda situación de interacción la observación está presente. Sin embargo, la observación debe cumplir una serie de requisitos que son los que hacen que se convierta en un método de evaluación con rigor metodológico. En este sentido, la observación debe hacerse apoyándose en hojas de registro sistematizadas y bien estructuradas donde se puedan reflejar los aspectos que se consideren esenciales a observar, y la persona que observa debe saber cómo hacer un buen uso de la técnica y conocer claramente los aspectos que son relevantes en la situación de observación. Según el tipo de observador, la observación puede ser participante o no participante. Además, dentro de la observación participante se distingue el observador ajeno frente al observador allegado. La observación no participante provoca menos reactividad. La observación también puede realizarse por el propio sujeto, lo que se denomina autoobservación. La observación puede realizarse en situaciones naturales (actuales o pasadas) y artificiales.

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Una de las premisas básicas que nos tenemos que plantear en el diseño de la técnica está relacionada con la decisión acerca de qué vamos a analizar, es decir, qué unidad de análisis vamos a tener en cuenta o, lo que es lo mismo, qué vamos a observar, pero también es esencial determinar cuándo se realizará la observación, dónde, a quién se va a observar, en qué situaciones (artificiales o naturales).

Técnicas de observación (II) Según la unidad de análisis podemos analizar: • • •

El continuo de comportamiento. Atributos. Conductas. Desde la perspectiva conductual se suele utilizar la conducta manifiesta (motora, verbal o fisiológica) como unidad de análisis, bien definida en términos simples o agrupada en categorías. (Fernández-Ballesteros, 2013). Para observar la conducta, esta debe ser formulada operacionalmente, y serán observadas aquellas conductas que se consideren esenciales según los objetivos que nos planteemos en el análisis de esta. De este modo, podemos versar nuestra observación en determinar si una conducta ocurre o no ocurre (en este caso el registro es más simple, ya que se situaría en la dicotomía sí/no); por ejemplo, se podría observar si un niño se sienta a hacer las tareas cada día. También podríamos centrar la observación en la secuencia de la conducta, es decir, nos puede interesar el orden en que se emite la conducta, la frecuencia o incluso la duración.

• •

Interacciones. Productos de conductas. Según Fernández-Ballesteros (2013), en los productos de conducta se observa el resultado de un conjunto de actividades internas o externas que el sujeto ha realizado en situaciones tanto naturales como artificiales. La autora distingue entre productos de conducta que provienen de acciones realizadas en el pasado por la persona (denominadas por otros autores como «medidas no reactivas») y los productos de lo que realiza la persona sobre la base de tareas que le presenta el evaluador. Webb et al. (1966), Sechrest (1979) y Hill (2003; citado en Fernández-Ballesteros, 2013) distinguen entre tres tipos de medidas no reactivas:

•

Medidas de erosión (daños o cambios físicos que se producen como consecuencia de la conducta emitida por el sujeto, los autores ponen de ejemplo las marcas en el césped por el paso de personas).

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•

Medidas de huella que se producen cuando se usa o consume algo (por ejemplo, las jeringuillas usadas por una persona con drogodependencia)

•

Medidas de archivo, o lo que es lo mismo, aquello que se ha registrado en algún documento.

Además de la selección de las conductas objeto de observación, la técnica requiere que se especifiquen aspectos temporales y secuenciales; es decir, cuándo se va a observar, durante cuánto tiempo, cada cuánto tiempo, etc. Con respecto a la unidad de medida, podemos observar la conducta definida operacionalmente atendiendo a su: ocurrencia (la constatación de si una determinada variable o fenómeno ha tenido lugar), concurrencia (la aparición de diferentes variables al mismo tiempo), duración (tiempo durante el cual ocurre el fenómeno), o dimensiones cualitativas (como su magnitud, adecuación,…), entre otros parámetros.

Técnicas de observación (III) Siguiendo la clasificación propuesta por Fernández-Ballesteros (2013), a la hora de sistematizar y estructurar la observación se pueden emplear distintas técnicas de registro, entre ellos: •

Registros narrativos: este tipo de registros suponen la recogida de información acerca de lo que el evaluador observa, oralmente o de forma escrita, y tienen un carácter descriptivo. No tienen una planificación previa. Entre las limitaciones de este tipo de registros se ha señalado la posibilidad de que se describa de forma distinta una situación según quién observe (en este sentido, el entrenamiento se considera esencial para salvar este inconveniente para que todos los evaluadores usen el mismo lenguaje descriptivo). Por ejemplo, un tipo de registro narrativo sería: «Raúl ha entrado en el salón y se ha sentado en el sofá pidiendo ver su película favorita, grita y llora porque no ha conseguido lo que quería, su madre se levanta y le ofrece un juguete, Raúl le da un beso y le pide ver la película, su madre accede y enciende el televisor».

•

Escalas de apreciación o estimación: estas escalas permiten cuantificar, clasificar o calificar la/s conducta/s objeto de observación. Este tipo de escalas permiten determinar la frecuencia de emisión de conductas. Utilizan técnicas escalares (rating scales), por ejemplo, ante el enunciado: «Raúl tiene malos modos en la mesa», su madre informe señalando una de las siguientes opciones: «Nunca, rara vez, a veces, a menudo, siempre». 6

•

Protocolos observacionales de conducta o catálogos de conducta: a través de estos protocolos se presentan una lista o serie bien especificadas de conductas. Con este registro de conductas se tienen en cuenta las conductas, clases de conductas y relaciones funcionales entre estas y otros eventos ambientales (Fernández-Ballesteros, 2013). En esta categoría se incluyen: los registros de conductas, las matrices de interacción (relaciones funcionales entre personas) y los mapas de conductas o formatos de campo

•

(relaciones funcionales entre conductas y variables espaciales). Códigos o sistemas de categorías: son procedimientos de observación complejos y cuya construcción requiere de gran sofisticación. Consisten en la enumeración, descripción y clasificación de las variables que se van a registrar.

•

Valoración de productos de conducta: son los que permiten recoger la información relacionada con las medidas no reactivas mencionadas anteriormente. Son sencillos y simplemente requieren elaborar una hoja de registro de la información donde se especifiquen variables como el día, la hora, el lugar, etc. en el que se realiza la observación (por ejemplo, en relación con el número de jeringuillas utilizadas por una persona drogodependiente).

•

Recogida de datos mediante dispositivos mecánicos: entre estos métodos destacan los medios técnicos de registros auxiliares, aparatos de registro a distancia y técnicas de amplificación de la respuesta.

Técnicas de observación (IV) La observación no está exenta de posibles sesgos. Hay que tener en cuenta que los errores pueden darse debido al observador (como la expectancia o el efecto de arrastrado), al observado (reactividad) o bien, debido al sistema o técnica de observación elegido. Entre los aspectos que pueden aportar mayor garantía al proceso de observación se encuentra la fiabilidad test-retest o la fiabilidad interjueces, es decir, la posibilidad de que se lleve a cabo por más de un observador.

Recuerda

Recuerda los aspectos relacionados con la validez y la fiabilidad en la asignatura Diseños de Investigación y Análisis de Datos. Moreno (2005) propone ocho fases en el desarrollo del proceso de observación: • • •

Fase exploratoria o pasiva (asistemática). Disposición previa. Plan de muestreo observacional.

• • •

Elaboración del instrumento. Registro y codificación. Métrica del registro u obtención de parámetros.

•

Control de la calidad del dato. 7

•

Análisis de datos.

1.2. Técnicas de autoinforme El autoinforme supone una herramienta de evaluación basada en la información que la persona realiza sobre sí misma. Mediante el autoinforme podemos recabar información tanto a nivel subjetivo como objetivo, se trata del método más usado en el ámbito de la psicología. Son la única vía de acceso a ciertas manifestaciones encubiertas del sujeto.

Nota

Según Fernández-Ballesteros (2013), un autoinforme supone un mensaje verbal que la persona emite sobre cualquier tipo de manifestación propia. Entre los aspectos esenciales a tener en cuenta respecto a los autoinformes está la información que se pretende recabar mediante el uso de estos y que puede ser de acontecimientos recientes o pasados. Según Fernández-Ballesteros (2013), el tiempo en el que se produce el acontecimiento determina

que

se

puedan

clasificar

en

autoinformes

concurrentes

(relacionados

con

acontecimientos que se producen en el momento de dar la información), presentes (referidos al momento presente) y pasados. Se entiende que la información referida a hechos concurrentes va a ser más exacta que la referida a hechos pasados Las variables que se pueden evaluar con el autoinforme son diversas: •

Rasgos de personalidad.

• •

Estados. Repertorios conductuales.

•

Repertorios cognitivos.

Hay que tener en cuenta que la información facilitada por medio del autoinforme puede ser exacta y concreta; por ejemplo, si se pregunta: «¿Con cuántos años empezó a fumar?», o bien puede requerir una elaboración o transformación por parte de la persona («¿su grupo de amigos le presionaba?»).

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De esta manera, los autoinformes serán más fidedignos en tanto en cuanto hayan sido almacenados con el mismo nivel de elaboración que el demandado (Nisbett y Wilson, 1977; Ericsson y Simon, 1980; Hollon y Bennis, 1981; Schwartz et al., 1998; citado en FernándezBallesteros, 2013).

La forma en que se puede entender la información derivada del autoinforme también es importante. De esta manera, podemos entenderla de forma directa, con base en lo que la persona manifiesta, o de forma indirecta, es decir, cuando se extrae algún tipo de información a partir de una inferencia realizada por la persona que examina a raíz de la información que emite el examinado.

Técnicas de autoinforme (II) Fernández-Ballesteros (2013) clasifica los autoinformes según sus características en diferentes fuentes de variación: Características

Tipos

Tiempo

Pasado, concurrente, presente, futuro.

Tipo de manifestación

Motora, fisiológica, cognitiva, experiencia subjetiva sobre tales comportamientos o construcciones globales sobre sí mismo y el mundo.

Grado de accesibilidad

Accesible, potencialmente accesible y no accesible pero sí «inventable».

Contrastabilidad

Contrastable mediante criterios externos, contrastación intrasubjetiva.

Nivel de inferencia del evaluador

Directa o indirecta.

Tabla 1. Recogido en Fernández-Ballesteros (2013).

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Los tipos de autoinformes más relevantes se pueden clasificar en: Cuestionarios, inventarios y escalas: recogen una serie de preguntas o afirmaciones ante las que la persona debe elegir una respuesta. El tipo de respuesta suele ser cerrada, debiendo responder «sí»/«no», «verdadero/falso», otorgar un valor numérico según su grado de acuerdo o desacuerdo (como en las escalas tipo Likert), o bien elegir entre diferentes opciones de un continuo el grado de conformidad o disconformidad con respecto a un enunciado concreto. Por ejemplo, «me gusta pasar tiempo solo» y la persona debe responder el grado de acuerdo con esa frase en una escala de 5 puntos, etc. Los test psicométricos son instrumentos tradicionalmente asociados a la evaluación psicológica. Los test psicométricos presentan unas características esenciales como son el hecho de que son altamente estandarizados, por lo que son iguales independientemente de la persona a la que se le aplique. A su vez, los test psicométricos permiten aportar puntuaciones tipificadas, de carácter cuantitativo, por lo que sitúan a la persona evaluada en un lugar en el que se puede comparar con otras (grupo normativo). Los test psicométricos se pueden clasificar sobre la base de lo que evalúan (test de inteligencia, de personalidad, etc.), de la población evaluada (infantiles, para adultos, etc.), según la forma de aplicarlo (test individuales, test grupales, etc.). Es importante tener en cuenta que, a pesar de que los test psicométricos presentan garantías metodológicas en su uso, deben considerarse como un medio y no como un fin, por lo que el diagnóstico debe basarse en más aspectos de la evaluación y no solamente en las puntuaciones obtenidas en los test. La utilidad de estos vendrá determinada por la pericia a la hora de aplicarlos.

Autorregistros: esta técnica permite registrar información de interés en el contexto natural de la persona. Es por tanto una técnica semiestructurada que permite registrar conductas y otros eventos en el momento en que suceden. Las variables que se incluyen en cada autorregistro dependerán de lo que se quiera evaluar, pero generalmente permiten determinar el momento en que se produce el registro (día, hora, etc.), la situación en que se produce, las conductas o comportamientos, las respuestas emocionales, respuestas cognitivas, etc.

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Es importante determinar bien las variables que se quieren analizar ya que deben estar en consonancia con los objetivos terapéuticos y de evaluación. Día/hora

Situación

Respuesta conductual

Respuesta emocional

Respuesta cognitiva

Consecuencias

Tabla 2. Ejemplo de autorregistro. Fuente: elaboración propia.

Técnicas de pensamiento en voz alta: entre este tipo de técnicas podemos encontrar el monólogo continuo (la persona verbaliza lo que piensa o siente mientras realiza una tarea propuesta), la muestra de pensamientos (el profesional le pregunta a la persona qué está pensando cada cierto tiempo) y el registro de eventos (en este caso la persona informa al profesional cuando se produce algún tipo de pensamiento, sentimiento o emoción relevante). Existen variantes de las técnicas de pensamiento en voz alta que permiten el uso de aparatos de registro como los vídeos o las grabadoras, de esta manera la persona registra aspectos de interés fuera de consulta. Autobiografía: es una técnica de corte idiográfico y cualitativo orientada a evaluar aspectos subjetivos a través de lo que cuenta la persona. A través de la autobiografía la persona explica su experiencia vital. La autobiografía puede complementarse con otros instrumentos como cartas, diarios, fotografías, etc. Una de las técnicas que se pueden utilizar para facilitar la información autobiográfica es la llamada «línea de la vida» (life line). Se trata de la realización de un esquema donde se colocan los momentos más importantes de la vida. Se dibuja un eje de coordenadas donde la línea horizontal representa la edad de la persona y la vertical representa los acontecimientos vitales que la persona considere significativos tanto a nivel positivo como negativo. Se parte del momento presente, de la edad actual de la persona, aunque la línea horizontal debe ir más allá de la edad actual para que la persona pueda expresar sus expectativas futuras.

Nota

Dada la importancia que tiene en el ámbito clínico la entrevista como método básico e indiscutible de evaluación, se dedica un apartado aparte para desarrollar en profundidad la técnica. La entrevista. Es la técnica de evaluación más utilizada, supone un intercambio cara a cara con el evaluador y la persona que facilita la información. Mediante una realización de preguntas en una conversación la persona aporta la información requerida.

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1.2.1. Entrevista

La entrevista es el instrumento de evaluación que precede a cualquier modalidad de intervención o proceso de toma de decisiones, adopta un formato interactivo y está presente en el continuo evaluación-intervención (Casullo y Márquez, 2003; citado en Fernández-Ballesteros, 2013). El contenido de la entrevista debe ser adaptado al propósito por el que se establece la misma, de la misma manera que tiene que adecuarse a las características de la persona a la que se quiere evaluar. De esta forma, desde un punto de vista clínico, la entrevista es una herramienta que nos permitirá generar hipótesis en relación con la persona y su problema, haciendo un recorrido por sus hitos más relevantes en el ámbito personal, social, familiar y académico o profesional. La entrevista clínica debe servir para realizar una adecuada exploración que nos permita tomar decisiones acerca de otras pruebas de evaluación que aplicar, realizar hipótesis, hacer inferencias, de manera que vayamos acercándonos al diagnóstico. La entrevista permitirá recoger información de distinta índole que será indagada a partir de una serie de preguntas formuladas al efecto. Esta herramienta puede servir para clarificar la demanda y para explorar sintomatología clínica (posibles déficits en los procesos de atención, concentración, lenguaje, etc.), entre otras utilidades.

Teniendo en cuenta que supone el contacto directo con la persona, la pericia del entrevistador también permitirá que a través de esta herramienta se sienten las bases para establecer una buena alianza terapéutica. En este sentido, cobran importancia tanto los aspectos relacionados con el lenguaje verbal (las preguntas que se formulen) como los relacionados con el lenguaje no verbal (orientación del cuerpo, gestos, entonación). El grado de estructuración de la entrevista vendrá también determinado por el propósito de esta, las características de la persona y por el sentido u orientación que se le quiera otorgar. 12

Con base en el nivel de estructuración podemos diferenciar entre: •

Entrevista abierta.

•

Entrevista estructurada.

•

Entrevista semiestructurada.

Cada modalidad tiene ventajas e inconvenientes, que tienen que ser considerados por parte del entrevistador de manera que se utilice la que mayores ventajas ofrezca según la finalidad que se persiga.

Entrevista (II) En la entrevista abierta el objetivo es que el entrevistado configure en su mayor parte el campo psicológico de la entrevista. Para tal fin, el entrevistador solo interviene para facilitar el cumplimiento de este objetivo. Es el modelo de la entrevista psicoanalítica. Las preguntas son amplias y no sugerentes. El propósito de este tipo de entrevista es que el sujeto se muestre, asocie y enfatice aquellos aspectos relevantes de su subjetividad. La dirección y guía del relato los construye el propio paciente según cómo configura su realidad. Este tipo de entrevista tiene un carácter flexible, que se adapta a la persona y su relato, constituyendo esto en una de sus mayores ventajas. Una entrevista de formato no estructurado aporta un estilo distendido, esto favorece la fluidez en la comunicación. Sin embargo, adolece de inconvenientes que deben ser tenidos en cuenta. En este sentido, el uso de la entrevista abierta requiere que el entrevistador tenga dominio, pericia y experiencia en el uso de esta. Otro inconveniente a tener en cuenta es el hecho de que la presencia de la subjetividad de la información se acentúa en esta modalidad y, de la misma manera, la interpretación de los datos recogidos se torna complicada. Además, al tener un formato no estructurado es probable que se pierda precisión en la información que se quiere recoger. El clima es esencial en las entrevistas de carácter abierto, ya que, para que la persona sea capaz de abrirse y hablar sin una guía de preguntas a las que responder, tiene que sentir empatía, escucha, atención e interés (entre otras cuestiones) por parte del entrevistador. Algunos casos de preguntas en este tipo de entrevista podrían ser: «Cuénteme que le ocurre», «¿cómo te encuentras?», «hábleme de usted, ¿cómo fue su infancia?».

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Entrevista (III) En la entrevista estructurada se recogen de una serie de datos muy precisos que permitan construir la historia clínica. Para ello el entrevistador se ajusta a la administración de un cuestionario-guía en el que el orden de las preguntas está previamente establecido. Se consideran relevantes aquellas respuestas que se atienen a dar la información solicitada. La información no requerida puede enriquecer las respuestas, aunque no constituyen la finalidad última de la técnica. La intención, por tanto, es recoger una determinada información evitando las desviaciones innecesarias. Este tipo de entrevista pretende recoger información lo más objetiva posible. Como consecuencia de la publicación de clasificaciones diagnósticas que incluyen criterios descriptivos y normas explícitas para cada diagnóstico, se hace posible la realización de entrevistas estructuradas que revisen cada uno de los criterios y dispongan de algoritmos de corrección que permitan obtener los diagnósticos sin juicios clínicos ni teóricos. Este tipo de entrevistas tienen unos orígenes totalmente relacionados con la estandarización de los criterios diagnósticos y sus aplicaciones principales fueron durante algún tiempo los trabajos de laboratorios y los estudios epidemiológicos de salud mental.

Viaja

En el siguiente enlace puedes conocer más acerca de la entrevista diagnóstica CIDIEntrevista Diagnóstica Internacional Compuesta elaborada por la OMS. Las entrevistas estructuradas reúnen algunas ventajas importantes que han justificado su difusión en los últimos años, a pesar de no ofrecer información singular del paciente y de resultar en algunas ocasiones largas y costosas para el entrevistado, quien debe repasar todos los aspectos de su vida respondiendo en muchas ocasiones con monosílabos. Las principales ventajas pueden resumirse en las siguientes: •

Aumentan la validez de contenido al incluir preguntas relacionadas directamente con los criterios a medir.

• •

Incrementan la concordancia entre entrevistadores. Permiten obtener los diagnósticos de los trastornos psicológicos por entrevistadores con poca formación clínica.

• • •

Facilitan la investigación para obtener bases de preguntas diagnósticas con alta calidad. Operativizan los criterios diagnósticos. Facilitan enormemente la puesta en marcha de estudios epidemiológicos de salud mental y permiten la comparación entre distintos momentos y poblaciones.

Los inconvenientes de esta modalidad se relacionan con la rigidez y falta de flexibilidad que conllevan.

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Entrevista (IV) La entrevista semiestructurada surge para intentar solventar los inconvenientes derivados de las dos anteriores. De esta manera, la entrevista semiestructurada pretende ofrecer al clínico una guía que a su vez otorgue cierta flexibilidad y capacidad de adaptación a la persona evaluada y a las circunstancias de la entrevista. Este tipo de esquema resulta de gran utilidad en la práctica clínica. La entrevista semiestructurada integra aspectos técnicos de las dos modalidades de entrevistas ya desarrolladas. En el momento inicial se utiliza la técnica estructurada o dirigida al preguntarle al entrevistado por los datos de filiación. En un segundo momento, se apela a la técnica libre cuando el psicólogo efectúa una pregunta amplia con la finalidad de que el sujeto hable acerca de sí mismo. Generalmente este es el momento en que se espera que el entrevistado desarrolle el motivo de consulta y otros tópicos relacionados con su vida y su problemática. La entrevista semiestructurada tiene la ventaja de poder equilibrar la recogida de datos concretos y objetivos con la flexibilidad que permite establecer relaciones entre informaciones relevantes a través de la combinación con preguntas abiertas. El psicólogo pedirá datos acerca de aquellos tópicos que no hayan sido mencionados por el paciente, pero que el profesional considera de importancia para la integración de la información que ha recibido y de hipótesis teóricas que ha construido a partir de estas. Este tipo de entrevista requiere del profesional el desarrollo de la escucha activa, manteniendo el nivel de atención adecuado que permita que no se pierda ningún detalle importante para la evaluación. La entrevista semiestructurada permite, por tanto, combinar las preguntas abiertas que apoyan la información facilitada por la persona, y preguntas cerradas que permitirán al profesional recabar información esencial para comprender la problemática y enfocar el diagnóstico.

Entrevista (V) A modo de ejemplo, podemos determinar cómo serían las preguntas a realizar en evaluación clínica según el tipo de entrevista que se use: Entrevista abierta

Entrevista estructurada

Dígame, ¿qué le ha hecho acudir a consulta?

¿Toma algún tipo de droga?

¿Desde cuándo se encuentra de esta manera?

¿Practica algún deporte?

¿A qué cree que puede deberse esta situación? ¿Toma medicación? Sí/No ¿De qué tipo y qué dosis?

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Por su parte, dependiendo del momento en el que se realice la entrevista, diferenciamos entre: •

Entrevista inicial: es la entrevista que permite el establecimiento inicial de la relación terapéutica y donde se establecen los objetivos que se persiguen con esta. Es fundamental

•

para crear una buena relación terapéutica. Entrevista de seguimiento: permite recopilar más información y datos a medida que se va desarrollando el proceso terapéutico. En la entrevista de seguimiento se incluiría, además, el momento de devolución de la información a la persona acerca de su problema (modelo explicativo y/o diagnóstico), pronóstico y características de la intervención terapéutica que se realizará.

•

Entrevista final: esta entrevista determinará el cierre del proceso terapéutico tras alcanzar los objetivos terapéuticos planteados.

1.3. Técnicas objetivas Las técnicas objetivas son consideradas como aquellos procedimientos de recogida de información de eventos psicológicos observables o amplificables que en gran parte de los casos no son controlables por parte del sujeto evaluado. Además, se aplican mediante aparatos o métodos informáticos que permiten una administración, registro, puntuación y análisis objetivo sin la intervención del evaluador (Fernández-Ballesteros y Calero, 1992; Calero y FernándezBallesteros, 2004; citado en Fernández-Ballesteros, 2013). En numerosas ocasiones se realizan gracias al uso de un aparato que registra un parámetro o variable determinado. El registro objetivo facilita la posible replicabilidad de los resultados obtenidos. Las técnicas objetivas implican un alto nivel de estructuración, tanto a nivel de aplicación como en relación con los materiales que se requieren en estas. Utilizan un material y equipo estructurado que implica seguir una serie de protocolos para poder realizar la evaluación de esa variable. A su vez, en la corrección de estas no interviene el evaluador, en tanto en cuanto las respuestas se procesan de forma objetiva. Las técnicas objetivas han encontrado un gran apoyo en el desarrollo tan potente de las nuevas tecnologías, ya que, además de rapidez, han simplificado las características de los aparatos utilizados con anterioridad gracias al uso del ordenador; estos sistemas computarizados permiten incluir nuevos parámetros estimulares y de respuesta. A diferencia de los autoinformes, donde la persona puede modular su respuesta de forma subjetiva, en este tipo de pruebas se registran las variables sin que influya la voluntad de la persona en los resultados, aunque se requiere de su colaboración para poder registrar la información. Las técnicas objetivas se suelen clasificar en: •

Técnicas objetivas motoras. Evalúan respuestas de respuestas sensoperceptivas y motoras incluyendo pruebas como el análisis visual de estímulos, funciones táctiles, coordinación manual, etc.

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•

Técnicas objetivas cognitivas. Evalúan respuestas de procesos psicológicos básicos como la atención, la memoria o procesamiento de la información.

•

Técnicas objetivas fisiológicas. Se registran las respuestas fisiológicas que se considera que pueden estar asociadas a respuestas o estados psicológicos. Entre estas pruebas se encuentra el registro de potenciales evocados, que recoge la actividad eléctrica cerebral a través de ondas.

El uso de las técnicas objetivas es más habitual en ámbitos de laboratorio; sin embargo, en la actualidad son instrumentos muy útiles dentro del ámbito de la evaluación neuropsicológica o incluso en ámbitos relacionados con el deporte o para obtener permisos de armas (entre otros) o para la evaluación de conductores. Algunos de los inconvenientes de este tipo de técnicas son la validez ecológica, ya que los datos suelen ser recogidos en contextos artificiales de laboratorio y no en la situación natural en la que normalmente se encuentra la persona. Algunas de las técnicas que se incluyen en este grupo son: estesiómetro (para el registro de la sensibilidad de la piel en un punto determinado), test de reconocimiento de sonidos, test de aptitudes perceptivas TVPS-R, tiempo de anticipación (evaluación de la coordinación ojo-mano), polirreactígrafo (evaluación del tiempo de reacción), polígrafo, electromiograma, etc.

1.4. Técnicas subjetivas Las técnicas subjetivas son métodos orientados a recoger y organizar información sobre la estructura psicológica, los contenidos y los procesos de las visiones subjetivas o significados personales sobre uno mismo y el mundo. Es decir, pretenden captar las construcciones personales del sujeto, estudiar sistemáticamente la estructura de la subjetividad. Destacan las siguientes: •

•

•

Listas de adjetivos (LA). Listado de adjetivos que se presentan a un sujeto con el fin de que este juzgue si le pueden ser aplicables, bien a sí mismo o bien a una persona u objeto del cual se pide un juicio. Clasificación Q– CQ de Block. 100 descripciones de personalidad que deben ser clasificadas u ordenadas, mediante elección forzosa, de forma tal que describan, lo más exactamente posible, a la persona objeto de estudio. Diferencial Semántico (DS) de Osgood. Evaluación de la significación que un concepto (o conceptos) tiene para un sujeto (o grupo sujetos) a través de escalas de estimación definidas por adjetivos bipolares. 17

Viaja

En este enlace se incluye un artículo que emplea la técnica de la rejilla a un caso clínico. •

Test de Constructos Personales (REP) de Kelly. Explora la estructura y contenido de los sistemas de constructos que el sujeto emplea para ordenar y describir su mundo. Se realiza mediante la técnica de rejilla, que tiene formato de rejilla o matriz de datos (se entrecruzan los elementos y los constructos). Los elementos se sitúan en las columnas y los constructos en las filas.

1.5. Técnicas proyectivas Se fundamentan en corrientes como el psicoanálisis o la psicología de la Gestalt. Estas técnicas elicitan la respuesta de la persona a través de materiales de carácter ambiguo que le permiten imaginar y expresar libremente lo que le sugieren dichos materiales o estímulos, por lo que no existen las respuestas correctas e incorrectas, sino que cada respuesta reflejará características de la persona desde un punto de vista más inconsciente. Este tipo de técnicas surgen del enfoque dinámico, en tanto en cuanto permiten reflejar el mundo inconsciente de la persona. Sin embargo, algunos autores han señalado la utilidad a la hora de evaluar con este tipo de procedimientos otros aspectos del mundo cognitivo afectivo de los sujetos que pueden servir de indicadores para el diagnóstico o la descripción (Fernández-Ballesteros, 2013). Los test proyectivos se diferencian de los test psicométricos en dos aspectos esenciales: en su marco teórico (hipótesis subyacentes) y en las modalidades de interpretación. Podríamos decir que el modelo teórico de la psicometría es atomista, ya que concibe a la persona como un conjunto de rasgos que se expresan a través de conductas y manifestaciones. En cambio, las técnicas proyectivas son consideradas métodos que aprecian la subjetividad en un sentido global y holista. Según el tipo de prueba que se emplee, se presupone distinto nivel de profundidad en el estudio de la personalidad del sujeto al que se le aplique. Dado que son pruebas ambiguas, la persona no podrá manipular sus respuestas ya que no existen respuestas correctas o incorrectas. Además la persona es incapaz de relacionar sus respuestas con características de su personalidad, por lo que se consideran pruebas involuntarias. Estas pruebas se analizan desde un punto de vista cualitativo. Requieren que el evaluador tenga una amplia experiencia y formación para la aplicación de estas y sobre todo, para su análisis e interpretación de los resultados.

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Según Fernández-Ballesteros (1980; citado en Fernández-Ballesteros, 2013), se pueden clasificar en: Temáticas

Play

En el siguiente enlace podrás visualizar las imágenes de las láminas del TAT. En estas pruebas la persona debe narrar una historia a partir del material presentado. Uno de los instrumentos más usados es el test de apercepción temática (TAT). Expresivas Estas pruebas requieren que la persona realice un dibujo. Entre las más usadas se encuentra el test de la figura humana, el test del árbol o el test de la familia.

Constructivas Este tipo de pruebas suponen la organización del material que se le entrega a la persona a partir de una serie de consignas. Un ejemplo de este tipo de pruebas lo encontramos en el test del pueblo. Asociativas En este caso la persona debe realizar asociaciones entre palabras, frases, etc. Uno de los test más usados es el de las fábulas de Düss. Estructurales En este tipo de pruebas se presenta un estímulo y la persona debe indicar lo que ve en él o algún objeto, concepto o cosa que le resulte familiar o similar a ese estímulo presentado. Una de las pruebas más conocidas es el test de Rorschach. 19

Las técnicas proyectivas han suscitado una gran controversia y críticas desde su aparición. No obstante, a pesar de las abundantes críticas recibidas en el pasado ha sido una de las técnicas más utilizadas en la práctica clínica. Por ello, a pesar de las dudas que existen la validez de los constructos que pretende medir, se incluyen en esta unidad debido a su gran fama y trayectoria histórica.

1.6. Clasificación de las técnicas en función de su contenido Si clasificamos los instrumentos atendiendo al contenido, se puede diferenciar:

Evaluación del desarrollo Varios autores (Gesell, Bayley, Brunet y Lézine) han propuesto instrumentos que permiten evaluar el desarrollo en diversas áreas en edades muy tempranas. Suelen ofrecer un cociente de desarrollo, aunque no permiten pronosticar inteligencia posterior (salvo en casos de discapacidad mental muy acusada). De forma más específica, se puede evaluar el desarrollo social, el desarrollo del lenguaje,…

Evaluación de la psicopatología Distintos autores han elaborado escalas, inventarios,… para evaluar psicopatología, bien de forma unifactorial (por ejemplo, ansiedad) o bien de forma multifactorial. Además, se diferencian instrumentos para adultos y para población infanto-juvenil. El inventario SCL-90 sería un ejemplo de inventario multifactorial de adultos. El CDI sería un ejemplo de evaluación unifactorial para población infantil con depresión.

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Evaluación del envejecimiento Se puede evaluar el funcionamiento cognitivo y la actividad (actividades básicas e instrumentales de la vida cotidiana). El funcionamiento cognitivo puede evaluarse de distintas formas como: a través de métodos transversales, evolutivos, batería multidisciplinar.

Evaluación neuropsicológica Dentro de la evaluación psicológica se incluyen pruebas que evalúan funciones específicas como el lenguaje, la memoria, atención, pensamiento conceptual; como baterías (Luria, Test de Barcelona; Halstead-Reitan).

Evaluación de la inteligencia

Nota

Para un mayor estudio de las pruebas de evaluación de la inteligencia, consulta el capítulo 9 del libro Fernández-Ballesteros, R. (2013). Evaluación psicológica: concepto, métodos y estudio de casos. Madrid: Pirámide. La inteligencia es uno de los aspectos que más investigaciones y modelos teóricos ha originado. En este sentido, la evaluación de la inteligencia también ha generado el desarrollo de distintas pruebas que tienen amplio uso en la actualidad. El origen de la evaluación de la inteligencia se sitúa en la escala métrica de la inteligencia de Binet y Simon en 1905 (Fernández-Ballesteros, 2013). A partir de esta escala, que ofrecía una medida global de la inteligencia, se han ido desarrollando otras pruebas sobre la base de la mejora en las contribuciones a nivel teórico. Señalaremos algunas de las pruebas de evaluación de la inteligencia que más uso y aplicación tienen en la actualidad. •

Escalas Wechsler

El origen de estas escalas se sitúa en 1939. Fueron creadas por David Wechsler. Las escalas han sufrido diversas revisiones y se han ido estandarizando de manera que fueran en paralelo y dando respuesta a los avances en la investigación sobre el funcionamiento cognitivo. En función de la edad de la población a la que se le aplica la prueba podemos diferenciar: ▪ ▪

WAIS-IV: de 16 a 89 años. WISC-IV: de 6 a 16 años.

▪

WIPPSI: de 4 a 6 años y medio.

El WAIS-IV es una de las más usadas a nivel europeo y en Estados Unidos. Parte de la base de que la inteligencia es una capacidad global que se puede manifestar a partir de la realización de distintas tareas (agrupadas en tareas verbales y manipulativas).

21

Nota

Las distintas publicaciones y evolución de las escalas Wechsler ha sido la siguiente: Escala de inteligencia Wechsler-Bellevue (1939). Escala de inteligencia Wechsler-Bellevue II (1946). WAIS (1955), versión española en 1976. WAIS-R (1981), sin versión española. WAIS-III (1997), versión española en 1999. WAIS-IV (2008), versión española en 2012. Entre las modificaciones más destacadas de la última versión podemos señalar la ampliación de la edad de aplicación (de los 69 a los 89 años) y las realizadas en las pruebas. Por un lado, aunque se mantienen las 12 pruebas de la anterior, se realizan modificaciones en los ítems, así como algunas consignas, puntuaciones o normas de inicio y finalización, a su vez, en algunos ítems se suprimen las bonificaciones de tiempo previstas en la escala anterior.

¿Quién dijo…?

«Los resultados de nuestros exámenes no tienen valor separados de todo comentario; deben ser interpretados».

Figura 1. A. Binet, 1908.

El WAIS-IV, a diferencia de otras escalas de Wechsler, elimina la división entre escala verbal y manual. Se obtiene, entonces, un CIT (total) e índice por cada uno de los factores, suprimiendo los clásicos CIV (CI verbal) y CIM (CI manipulativo) de otras versiones de escalas de Wechsler. Además, se incluyen nuevos subtest: balanzas, matrices, rompecabezas o puzles visuales, letras y números y cancelación. Otros subtest que anteriormente eran considerados como obligatorios pasan a ser complementarios: figuras incompletas y comprensión.

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Estructura de la escala: Los índices en los que se estructuran las distintas pruebas son: Comprensión verbal (ICV)

Razonamiento perceptivo (IRP)

Memoria de trabajo (IMT)

Velocidad de procesamiento (IVP)

Principales •

Semejanzas (S).

• •

Vocabulario (V). Información (I).

•

Cubos (C).

• •

Matrices (M). • Puzles visuales (PV) (nueva prueba incluida

•

en

Dígitos (D).

•

Búsqueda

•

símbolos (BS). Clave de números (CN).

Aritmética (A).

de

esta

versión). Opcionales •

Comprensión (CO).

•

Balanzas (nueva incluida

•

(B) • prueba en

esta

versión). Figuras

Letras y números •

Cancelación

(LN).

(nueva incluida

(CA) prueba

en

esta

versión).

incompletas (FI). Las pruebas opcionales amplían el rango de aptitudes cognitivas evaluadas, proporcionan información clínica adicional y permiten analizar con mayor detalle las posibles diferencias entre puntuaciones. Puntuaciones que se pueden obtener: •

Cociente de inteligencia total (CIT): a partir de las puntuaciones en las 10 pruebas principales. Se correspondería con la medida del funcionamiento a nivel de inteligencia general.

•

Índice de capacidad general (ICG): a partir de las puntuaciones de las tres pruebas principales de comprensión verbal y razonamiento perceptivo. Este índice puede ser una buena medida de la capacidad general cuando haya discrepancias importantes entre los cuatro índices, o la persona evaluada presente problemas de atención, de memoria, de aprendizaje o de rapidez y precisión perceptiva y visomotora.

Ámbitos de aplicación: Este instrumento de evaluación de la capacidad intelectual se ha empleado en una amplia variedad de contextos, principalmente en el ámbito escolar y clínico. En el ámbito escolar destaca la evaluación de los problemas de aprendizaje y detección de casos excepcionales o superdotados; el pronóstico del éxito académico futuro y el diagnóstico de casos que requieren educación especial. 23

En el campo clínico destaca su utilidad en el diagnóstico diferencial de los trastornos neurológicos y psiquiátricos que afectan al funcionamiento intelectual; el retraso mental (una puntuación significativamente menor al promedio en el WAIS-IV en conjunto con otras fuentes de información que establezcan déficit o alteraciones concurrentes de las actividades adaptativas); el diagnóstico de personas con alta capacidad (puntuaciones superiores en el WAIS-IV y un rendimiento excepcional en otros aspectos como el artístico, psicomotor y creativo, habilidades musicales y de liderazgo); los procesos de selección de directivos y programas de entrenamiento y desarrollo, y la investigación clínica.

Viaja

Para aprender más sobre la Escala de inteligencia de Wechsler para adultos-IV (WAIS-IV). Corrección: En primer lugar, se transformarán las puntuaciones directas en estandarizadas siguiendo la tabla de conversión marcada por la prueba según la edad de la persona evaluada. Una vez obtenidas las puntuaciones directas en las 10 pruebas obligatorias, el sumatorio de la puntuación se transforma a partir de la tabla de conversión y se obtiene el CIT. Para obtener la puntuación de los principales índices se sumarán las puntuaciones obtenidas en cada uno de los subtest que los componen y de igual manera se convertirá esa puntuación en puntuación estándar según la tabla de conversión. La clasificación de la inteligencia de Wechsler se correspondería con las siguientes puntuaciones: CI

Clasificación

69 y menos

Deficiencia intelectual

70 a 79

Limítrofe

80 a 89

Normal lento

90 a 109

Normal promedio

110 a 119

Normal superior

120 a 129

Inteligencia superior

130 y más

Inteligencia muy superior

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Obtención de discrepancias entre puntuaciones índice: El análisis de las diferencias que se pueden dar en los índices permitirá identificar, por ejemplo, si la persona evaluada tiene más capacidad para razonar con información verbal, si tiene más capacidad para resolver tareas que requieren la manipulación de la información visual o espacial, etc. La comparación de diferencias se puede realizar de acuerdo a dos criterios: comparar las diferencias de las puntuaciones índices con relación al grupo normativo y comparar el rendimiento del evaluado considerando solo a las personas que tuvieron un CIT similar al evaluado. Finalmente, es necesario destacar que para describir la información extraída a partir de las puntuaciones del WAIS-IV, se consideran dos puntos de comparación. Uno de ellos es el rendimiento del evaluado con relación a su grupo de referencia (análisis normativo o intersujeto) y el otro es comparar su desempeño, considerando su propio rendimiento (análisis intrasujeto). •

Otras escalas de evaluación de la inteligencia

Además de las escalas Wechsler, podemos destacar otras escalas usadas en la actualidad para evaluar la inteligencia, como las escalas Kaufman (K-ABC, KAIT), que proporcionan una medida de la inteligencia entendida por sus autores como estilo individual de resolver problemas y procesar informaciones (Fernández-Ballesteros, 2013), y las escalas Reynolds (RIAS y RIST), que ofrecen una medida de la inteligencia cristalizada (verbal) y fluida (no verbal). Por su parte, como pruebas de aplicación no verbal podemos destacar las matrices progresivas de Raven, que permiten evaluar la inteligencia no verbal y el razonamiento analógico, o los test de dominó (D-48 y D-70), que permiten evaluar la inteligencia general no verbal y la abstracción y la comprensión de relaciones.

Evaluación de la personalidad El estudio de la personalidad, al igual que el de la inteligencia, ha generado muchos modelos e intentos de conceptualización. La evaluación de la personalidad a través de pruebas o test parte del modelo de rasgos. Desde esta perspectiva, la personalidad es lo que permite predecir lo que una persona hará en determinada situación (Cattell, 1950; citado en Fernández-Ballesteros, 2013). En este sentido, la medida de la personalidad vendrá determinada por la presencia de unos determinados rasgos que son estables en el tiempo y a través de los test de personalidad se pueden identificar. En la evaluación de la personalidad se han desarrollado test que evalúan la personalidad «normal» frente a pruebas de uso clínico con población patológica. Entre las pruebas que evalúan la personalidad normal nos encontramos: • •

Desde el modelo de Eysenck: cuestionario de personalidad de Eysenck EPQ-A (adultos) y EPQ-J (niños). Desde el modelo de Cattell: cuestionario factorial de personalidad 16 PF, 16 PF-5, ESPQ, CPQ, HSPQ.

•

Desde el modelo de Costa y McCrae: inventario de personalidad NEO revisado NEO PI-R.

Por otra parte, la personalidad patológica puede ser evaluada (entre otros) mediante: •

Inventario clínico multiaxial de Millon-II (MCMI-II y MCMI-III). 25

•

Inventario multifásico de personalidad MMPI. Debido a que el MMPI es una de las pruebas más empleadas, nos centraremos en su estudio.

El inventario multifásico de personalidad de Minnesota 2 reestructurado (MMPI-2 RF) ha sido adaptado en España por Pablo Santamaría. La última revisión en su adaptación española ha sido realizada en el año 2009. Esta prueba se creó con el objetivo de que fuese una prueba práctica y efectiva que permitiera colaborar en la clasificación psiquiátrica, en la evaluación de la gravedad de los trastornos y en la evaluación del cambio en el tratamiento. Es de gran utilidad a nivel de psicodiagnóstico. Se encuentra entre los cinco test más utilizados por los psicólogos españoles, según el Colegio de Psicólogos, y es una de las pruebas más utilizadas a nivel mundial en neuropsicología, psicología forense y psicología clínica. Su aplicación puede ser individual o grupal, está compuesta por 338 ítems, se aplica a adultos a partir de 18 años y con un nivel de comprensión mínimo de 6.º de Primaria. Sus escalas empíricamente validadas proporcionan información sobre los síntomas clínicos de los sujetos evaluados, su personalidad, sus tendencias conductuales, sus mecanismos interpersonales o sus intereses, así como también sobre aquellos aspectos que pueden amenazar la validez del protocolo. El MMPI-2 RF posee 50 escalas organizadas conceptual y jerárquicamente, vinculadas a modelos actuales de personalidad y psicopatología. Además, estas son más discriminantes e independientes (mejores propiedades psicométricas de fiabilidad y validez). Entre las escalas presentes en la prueba podemos distinguir escalas de validez (ausencia de respuesta al contenido, exageración de síntomas y minimización de síntomas) y escalas sustantivas (dimensiones globales, escalas clínicas reestructuradas, escalas de problemas específicos, escalas de intereses y escalas de personalidad psicopatológica).

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2. Resumen La evaluación y diagnóstico pueden desarrollarse a partir de distintas pruebas o instrumentos. Los objetivos que nos planteemos, el modelo teórico del que partamos, así como los datos de fiabilidad y validez, o lo que es lo mismo, las garantías metodológicas de cada instrumento, serán los que determinen la elección de una u otra prueba (entre otras cuestiones). Entre las técnicas de evaluación y diagnóstico destacan: •

La observación.

• •

Los autoinformes. La entrevista.

•

Las técnicas objetivas

• •

Las técnicas subjetivas Las técnicas proyectivas.

Cada una de ellas tiene unas ventajas e inconvenientes que deberán ser valorados antes de su aplicación. La observación es una técnica de evaluación que requiere de un gran nivel de estructuración y sistematización para que los registros sean garantes de validez y fiabilidad. Los autoinformes suponen cualquier tipo de manifestación que hace la persona sobre sí misma, y además de incluir a la entrevista, destacan los cuestionarios e inventarios, los autorregistros, las técnicas de pensamiento en voz alta y las autobiografías. En el ámbito de la evaluación clínica destaca la entrevista como instrumento inherente a la evaluación psicológica. La entrevista puede adoptar distintos tipos y es importante determinar a priori cuál se utilizará para conseguir el objetivo de evaluación que se marque (libre, estructurada, semiestructurada, inicial, de seguimiento, final, etc.). Las técnicas subjetivas ofrecen una aproximación a la subjetividad del sujeto, a los significados personales sobre uno mismo y el mundo. En relación con las técnicas objetivas y proyectivas, a pesar de tener ambas largas trayectorias, las segundas siguen siendo objeto de grandes controversias. En las técnicas objetivas destaca el uso de medios informatizados que proporcionan medidas objetivas a distintos niveles (motor, cognitivo y fisiológico). Por su parte, las técnicas proyectivas permiten elicitar la respuesta a partir de materiales ambiguos. Destacan las expresivas, las constructivas, las asociativas y las estructurales, entre las que se encuentra el conocido test de Rorschach. Las técnicas de evaluación también se han clasificado atendiendo al contenido evaluado: el desarrollo, la personalidad, psicopatología, inteligencia, envejecimiento, neuropsicología,… Además, se ha profundizado en la evaluación de la inteligencia y de la personalidad. Los test psicométricos han estado vinculados a la evaluación psicológica en todo su desarrollo. Es destacable el uso de estos test en la evaluación de la inteligencia y de la personalidad. En esta unidad se han abordado las pruebas de inteligencia más usadas, las escalas Wechsler. Por su parte, la evaluación de la personalidad permite dividir los instrumentos en pruebas de evaluación de la personalidad normal y pruebas de evaluación de la personalidad patológica. Estas últimas están íntimamente vinculadas al psicodiagnóstico y destaca el MMPI-2. 27

3. Mapa conceptual

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4. Recursos bibliográficos Bibliografía básica Fernández-Ballesteros, R. (2013). Evaluación psicológica: Concepto, métodos y estudio de casos. Madrid: Pirámide. Nichols, D. S. (2002). Claves para la evaluación. MMPI-2. Madrid: TEA Ediciones. Urbina, S. (2007). Claves para la evaluación. Test psicológicos. Madrid: TEA Ediciones. (Alan S. Kaufman y Nadeen L. Kaufman, editores de la serie). Bibliografía complementaria Wechsler, D. (2001). Manual de aplicación y corrección. (2ª ed., revisada). Escala de inteligencia de Wechsler para adultos III. WAIS-III. Adaptación española. Departamento I+D/Madrid: TEA. Moreno, C. (2005). Evaluación psicológica. Concepto, proceso y aplicación en las áreas del desarrollo y de la inteligencia. (2ª ed.) Madrid: Sanz y Torres. Otros recursos Campos, A. (2013). La escala de inteligencia de Wechsler para adultos - IV(WAIS-IV). (Documento de trabajo). Recuperado de http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/33834/1/Escala%20de%20inteligencia%20de% 20Wechsler%20para%20adultos-WAIS-IV.pdf Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos. Evaluación del test MMPI-2-RF. Recuperado de https://www.cop.es/uploads/PDF/MMPI-2-RF.pdf Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos. Evaluación del test 16-PF. Recuperado de http://www.cop.es/uploads/PDF/16PF5.pdf Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos. Evaluación del cuestionario WAIS- IV. Recuperado de https://www.cop.es/uploads/PDF/2014/WAIS-IV.pdf Web de Ediciones TEA. http://web.teaediciones.com/Inicio.aspx Web de Pearson. https://www.pearsonclinical.es/tests-evaluacion-psicologica

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Grado en Psicología

Psicodiagnóstico Unidad didáctica 4. Evaluación y diagnóstico de diferentes trastornos (I)

UD 4. Evaluación y diagnóstico de diferentes trastornos (I) .................................................. 4 1. Desarrollo del contenido ............................................................................................... 5 1.1. Evaluación y diagnóstico de trastornos del espectro de la esquizofrenia ........................ 5 1.1.1. El diagnóstico de los trastornos del espectro de la esquizofrenia en el DSM-5 ........... 5 El diagnóstico de los trastornos del espectro de la esquizofrenia en el DSM-5 (II)............... 7 1.1.2. Recomendaciones y líneas generales para la evaluación de los trastornos del espectro de la esquizofrenia ..................................................................................................... 8 Recomendaciones y líneas generales para la evaluación de los trastornos del espectro de la esquizofrenia (II) ..................................................................................................... 10 1.1.3. Estrategias de evaluación: elementos que se deben evaluar e instrumentos principales .............................................................................................................................. 10 Estrategias de evaluación: elementos que se deben evaluar e instrumentos principales (II) .............................................................................................................................. 12 Estrategias de evaluación: elementos que se deben evaluar e instrumentos principales (III) .............................................................................................................................. 14 Estrategias de evaluación: elementos que se deben evaluar e instrumentos principales (IV) .............................................................................................................................. 16 Estrategias de evaluación: elementos que se deben evaluar e instrumentos principales (V) 17 Estrategias de evaluación: elementos que se deben evaluar e instrumentos principales (VI) .............................................................................................................................. 19 Estrategias de evaluación: elementos que se deben evaluar e instrumentos principales (VII) .............................................................................................................................. 21 1.1.4. Formulación o conceptualización del caso ........................................................... 22 Formulación o conceptualización del caso (II) .............................................................. 23 1.2. Evaluación y diagnóstico de los trastornos de la personalidad .................................... 24 1.2.1. El diagnóstico de los trastornos de la personalidad en el DSM-5 ............................ 24 El diagnóstico de los trastornos de la personalidad en el DSM-5 (II) ............................... 25 1.2.2. Líneas generales para la evaluación de los trastornos de la personalidad ............... 26 1.2.3. Instrumentos de evaluación de los trastornos de la personalidad .......................... 27 Instrumentos de evaluación de los trastornos de la personalidad (II) .............................. 28 Instrumentos de evaluación de los trastornos de la personalidad (III) ............................. 30 Instrumentos de evaluación de los trastornos de la personalidad (IV) ............................. 32 2. Resumen .................................................................................................................. 33 3. Mapa conceptual ....................................................................................................... 34 2

4. Recursos bibliográficos ............................................................................................... 35

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UD 4. Evaluación y diagnóstico de diferentes trastornos (I) En la presente unidad didáctica se abordan los aspectos clave a la hora de abordar la evaluación y diagnóstico de los trastornos del espectro de la esquizofrenia y los trastornos de la personalidad, así como algunos instrumentos de evaluación destacados. La evaluación de los trastornos del espectro de la esquizofrenia, al igual que ocurre en el resto de trastornos, sigue un enfoque descriptivo, donde la entrevista se torna el instrumento básico a través del cual obtener la información. Tal y como se ha mencionado en anteriores unidades didácticas, los sistemas de clasificación actuales tienen un marcado carácter categorial, lo que impide atender a la variabilidad y heterogeneidad de casuísticas que se pueden plantear en el marco del trastorno. Por su parte, el enfoque dimensional permite orientar el tratamiento desde el criterio de utilidad y es un enfoque más flexible. A su vez, hay que tener en cuenta que la esquizofrenia es un trastorno que puede presentar diferente sintomatología según la persona y, además, el diagnóstico diferencial se torna en ocasiones complicado, dado que muchos síntomas están presentes en trastornos correspondientes a otras categorías como pueden ser los trastornos afectivos. Por todo ello, en la evaluación de los trastornos del espectro de la esquizofrenia habrá que plantear un abordaje multidimensional. Los trastornos de la personalidad constituyen uno de los grupos de trastornos que más repercusión presentan en la actualidad. Estos trastornos no son fáciles de evaluar, diagnosticar y tratar y, además, interfieren notablemente en el curso y pronóstico de otras patologías mentales cuando existe comorbilidad. En esta unidad se aborda la evaluación de los trastornos de la personalidad atendiendo al DSM5. Se presentan líneas generales que se deben tener en cuenta en su evaluación, así como diferentes técnicas.

4

1. Desarrollo del contenido

1.1.

Evaluación

y

diagnóstico

de

trastornos

del

espectro

de

la

esquizofrenia

1.1.1. El diagnóstico de los trastornos del espectro de la esquizofrenia en el DSM-5 La esquizofrenia en el DSM-5 (APA, 2013) se califica como: Anomalías en uno o más de los siguientes cinco dominios: delirios, alucinaciones, pensamiento o discurso desorganizado (por ejemplo, a través de la disgregación del pensamiento o de la presencia frecuente de incoherencia), comportamiento motor muy desorganizado o anómalo (incluida la catatonía) y la presencia de síntomas negativos (abulia, disminución de la expresión emocional). Este manual ha supuesto cambios respecto a la categoría diagnóstica de los trastornos del espectro de la esquizofrenia. En este sentido, uno de los cambios más visibles es la eliminación 5

de los subtipos de la esquizofrenia recogidos en el anterior manual (paranoide, hebefrénica o desorganizada, catatónica, indiferenciada y residual). En el DSM-5 los subtipos se sustituyen por especificadores que permiten concretar más el diagnóstico. Además de esto, el DSM-5 establece dos síntomas en el criterio A para el diagnóstico, siendo necesario que uno de ellos sean delirios, alucinaciones o habla desorganizada. En relación con los delirios, el manual también hace un cambio en la definición de los mismos, pasando a ser considerados como «creencias fijas que no son susceptibles de cambio a la luz de datos contradictorios», en lugar de «creencias erróneas». El DSM-5 destaca cinco dominios que pueden estar alterados en los trastornos del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos y que deben ser evaluados: Delirios El DSM-5 define los delirios como «creencias fijas que no son susceptibles de cambio a la luz de las pruebas en su contra». Es complicado diferenciarlas de una creencia firme, aunque en el delirio el grado de convicción de la idea en la que creen es muy férreo, a pesar de que las pruebas que evidencien lo contrario sean muy obvias. Existen diferentes tipos de delirio según el tema sobre el que se desarrollan: delirios persecutorios, referenciales, de grandeza, erotomaniacos, nihilistas, somáticos, de control, robo del pensamiento e inserción del pensamiento. Pueden considerarse delirios extravagantes si presentan un alto grado de inverosimilitud y no están basados en historias cotidianas o que podrían ocurrir en la vida diaria de una persona. Alucinaciones Se considera una alucinación a la percepción de algo sin la presencia de un estímulo real que argumente esa percepción. Son percepciones involuntarias y la persona las percibe como cualquier otra percepción de un estímulo real. Estas percepciones pueden darse a través de diferentes canales sensoriales, aunque las alucinaciones auditivas (generalmente como voces conocidas o extrañas que se diferencian del propio pensamiento) son las más frecuentes en los trastornos del espectro de la esquizofrenia. Pensamiento (discurso) desorganizado Una persona con este dominio alterado presenta un discurso desorganizado y/o incoherente que genera problemas en la comunicación. Puede presentarse como descarrilamiento (pasar de un tema a otro), tangencialidad (respuestas no relacionadas con las preguntas) o incoherencia en el discurso (lenguaje desorganizado difícil de comprender). Comportamiento motor muy desorganizado o anómalo (incluida la catatonía) Este dominio puede verse alterado a través de múltiples formas: agitación sin ningún objetivo o causa, movimientos infantiles en la edad adulta, movimientos motores estereotipados, muecas, ecolalia, mutismo y comportamiento catatónico (rigidez corporal, ausencia de reacción motora ante estímulos o negativismo mostrando resistencia al movimiento).

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Síntomas negativos Son síntomas que se encuentran fundamentalmente en la esquizofrenia: la abulia (escaso o nulo interés y motivación por iniciar una actividad, pudiendo quedar sentado o inactivo durante un prolongado espacio temporal), la reducción del habla (alogia), la incapacidad de sentir placer por cosas que antes sí generaban esa experiencia (anhedonia) y la falta de interés por el contacto social (asocialidad).

El diagnóstico de los trastornos del espectro de la esquizofrenia en el DSM-5 (II)

Recuerda

En la asignatura Psicopatología se estudiaron los principales síntomas de los trastornos del espectro de la esquizofrenia. EL DSM-5 incluye dentro del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos los siguientes trastornos: •

Esquizofrenia.

•

Trastorno esquizoafectivo.

•

Trastorno esquizofreniforme.

•

Trastorno delirante.

•

Trastorno psicótico breve.

•

Trastorno esquizotípico (de la personalidad).

•

Trastorno psicótico inducido por sustancias/medicamentos.

•

Trastorno psicótico debido a otra afección médica.

En el trastorno de esquizofrenia, cabe destacar la inclusión del especificador de gravedad, que permite asignar una puntuación de 0 a 4, y el especificador de curso, que identifica varias posibilidades (primer episodio o episodios múltiples; estado actual en remisión parcial, total o episodio agudo, así como curso continuo e inespecífico). El establecimiento del especificador de curso pretende ser un elemento que permita a los profesionales instaurar el tratamiento oportuno según el momento en el que se encuentre la persona y el trastorno. Uno de los aspectos que ha resultado polémico respecto a este grupo de trastornos es la inclusión en la clasificación de condiciones emergentes bajo estudio (apéndice III del manual del DSM-5) del síndrome de psicosis atenuada. Se incluirían en este síndrome aquellas personas que presenten alto riesgo de padecer una psicosis. Esta categoría ha sido cuestionada por identificar falsos positivos, con el riesgo que esto supone tanto a nivel de estigmatización como a nivel de tratamiento.

7

1.1.2. Recomendaciones y líneas generales para la evaluación de los trastornos del espectro de la esquizofrenia A la hora de evaluar los trastornos del espectro de la esquizofrenia, se debe tener en cuenta que la evaluación debe ser multidimensional e implicar distintas áreas (médica, psicológica, social, etc.). El proceso de evaluación debe tener un sentido abierto que permita ir incorporando información relevante según vayan apareciendo nuevas necesidades. El proceso de evaluación requiere que se preste especial cuidado a la alianza terapéutica. Según el vínculo que se pueda crear, la información que se facilite por parte de la persona será más rica y útil. Por tanto, el primer paso es ofrecer seguridad y trabajar en la alianza terapéutica. Es necesario dar a la persona atendida oportunidad para involucrarse en el proceso y para que encuentre explicaciones nuevas a su problema. Si la persona usuaria siente que tiene parte del control, el proceso irá mejor. La agilidad del inicio del proceso evaluativo debe ser tenida en cuenta, evitando retrasos innecesarios en la intervención. Además, los instrumentos de evaluación que se elijan, así como el momento en que se apliquen, estarán condicionados tanto al estado clínico de la persona como a la relación que se haya establecido con la misma. El contexto donde se evalúe también es esencial y permite que dicha evaluación tenga o no una dinámica fluida. Se debe realizar la evaluación en los contextos que sean significativos para la persona (consulta, domicilio, atención primaria, etc.) y, entre los posibles, se elegirá aquel contexto que más facilite la relación y alianza terapéutica.

Nota

La evaluación debe registrar las características que presenta la persona en la exploración y/o durante la entrevista relacionadas con posibles alteraciones perceptivas, del pensamiento, de la afectividad y de la psicomotricidad (entre otras).

8

Para llevar a cabo la evaluación en este tipo de trastornos, el psicólogo deberá tener especial cuidado en no generar reacciones emocionales negativas en el paciente que puedan provocarle reacciones defensivas, sentimiento de humillación o culpa. El psicólogo transmitirá la aceptación del paciente como una persona capaz, legitimando sus derechos y sus opiniones, y planteando la evaluación como un trabajo conjunto entre terapeuta y paciente con un objetivo común: entender qué está ocurriendo y trabajar para evitar el posible malestar emocional del paciente. Para el paciente es fundamental que el terapeuta crea en él. Para ello se adopta una actitud neutral y no se manifiestan expresiones escépticas o de sorpresa ante el discurso del paciente. Para no romper la relación de confianza, el terapeuta no etiqueta las creencias del paciente en ningún caso como delirantes, a no ser que el propio paciente las denomine como tal. Ante la pregunta del paciente sobre si cree que su creencia (que aparentemente parece un delirio o alucinación) es cierta, podemos utilizar algunas estrategias: •

Utilizar la técnica de autorrevelación. El terapeuta reconoce no saber si es cierto o no lo que cuenta, aunque señala que sería importante tratar de entender y trabajar a fondo esa cuestión.

•

Utilizar una respuesta de inmediatez sobre el proceso y no sobre el contenido. Resaltar un posible proceso de desconfianza, miedo a no ser entendido del paciente, y centrar la atención en su preocupación y miedo a no ser comprendido.

•

Extremar precauciones de no mostrar signos de desconfianza o de reacción defensiva. Se debe mantener la congruencia entre el lenguaje verbal y no verbal.

•

Respuesta de reflejo. Resaltar la comprensión de los sentimientos de frustración del paciente ante la idea de que nadie crea lo que dice.

•

Responder que no siempre todas las personas comparten las mismas creencias. Intentar reducir la importancia de conseguir que las personas compartan la creencia sobre algo (que un evento es verdad o no) y desplazar la atención de la persona a reducir el malestar y problemas que presenta su creencia, en vez de a lograr compartirla con otros.

En la medida de lo posible, se intentará recoger información de familiares, presentando esta opción como un recurso complementario para entender mejor su problema y nunca como una obligación o necesidad. Es fundamental cuidar la relación terapéutica y que el paciente muestre colaboración en la evaluación. En el caso del uso de instrumentos de evaluación autoaplicados, debemos tener en cuenta que la persona ha entendido lo que se le pregunta, por lo que el feedback debe estar presente en todo momento.

9

Recomendaciones y líneas generales para la evaluación de los trastornos del espectro de la esquizofrenia (II) Siguiendo a Caballo (2013), resumiremos los principales pasos que propone este autor para la evaluación de las personas con trastornos del espectro de la esquizofrenia en los siguientes: •

Historia clínica: recogerá información sobre la sintomatología psicótica y otras áreas relacionadas con el trastorno.

•

Exploraciones médico-biológicas.

•

Asignación diagnóstica.

•

Especificación de las conductas problemáticas: se describirán todos los componentes de las conductas problema (a nivel cognitivo, conductual y emocional). Se debe basar la descripción en el episodio más reciente que haya tenido la persona. Será de gran utilidad organizar los problemas por áreas (laboral, familiar, etc.).

•

Análisis funcional.

•

Formulación de hipótesis explicativas.

•

Definición de objetivos de tratamiento.

•

Evaluación de los resultados de la intervención.

•

Seguimiento del trastorno.

Además de lo anterior, hay que tener en cuenta que en la evaluación de estos trastornos es fundamental obtener información del funcionamiento en distintas áreas de interés como: •

Riesgo de violencia.

•

Capacidad de introspección.

•

Funciones cognitivas.

•

Respuesta psicológica.

•

Funcionamiento familiar.

•

Funcionamiento sociolaboral.

•

Calidad de vida.

1.1.3. Estrategias de evaluación: instrumentos principales

elementos

que

se

deben

evaluar

e

Se debe realizar la evaluación de los síntomas psicóticos desde un enfoque dimensional que permita identificar la variabilidad presente en la práctica clínica. Por ello es importante evaluar no solo la presencia de síntomas psicóticos, es decir, delirios o alucinaciones o habla desorganizada, sino que debemos evaluar también los procesos motivacionales, funcionales, conductuales y afectivos. En este subapartado se recogen objetivos o variables importantes que se deben evaluar, instrumentos de evaluación para detectar síntomas psicóticos, la valoración de otros síntomas y/o trastornos comórbidos y otras áreas de evaluación.

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Entre los objetivos concretos que debemos plantearnos en la evaluación de los trastornos del espectro de la esquizofrenia, Caballo (2013) destaca: •

Identificación de los síntomas y problemas.

•

Establecimiento del diagnóstico.

•

Determinación de los objetivos concretos de intervención farmacológica, psicológica y de rehabilitación psicosocial.

•

Selección de las técnicas de intervención más adecuadas (según las circunstancias de la persona y el contexto).

•

Valoración de los resultados del tratamiento.

•

Seguimiento de la evolución de la persona.

Respecto a la identificación de los síntomas y problemas, debemos hacer una evaluación exhaustiva de distintos aspectos: •

Detección de síntomas psicóticos.

•

Identificación de síntomas asociados y comorbilidad.

•

Evaluación de la conciencia de enfermedad.

•

Valoración de la interferencia en el funcionamiento social y de las consecuencias emocionales.

Por otra parte, los autores Greenberger y Padesky (1995) plantean para la evaluación y comprensión de los síntomas psicóticos ir más allá de la presencia y gravedad del síntoma y explorar también el impacto y experiencia subjetiva que tienen estos síntomas en la persona que los padece. Estos autores proponen tener en cuenta cinco áreas que están interrelacionadas entre sí, y que se espera que el cambio en una de estas áreas pueda producir cambios en las otras. Las cinco áreas son: Contexto Es muy importante explorar las características del entorno, posibles cambios o episodios que hayan podido ser un estresor para la persona. La exploración del ámbito social, de las relaciones interpersonales durante el primer episodio es una información muy relevante para entender una alucinación o delirio. Existe una relación entre las alucinaciones y la historia de la persona, una alucinación auditiva puede reflejar temas importantes o cotidianos. En la evaluación se tendrán en cuenta las relaciones interpersonales del pasado, el funcionamiento actual, posibles conflictos interpersonales o duelos, así como dificultades en el plano social. Se valorará qué cambios desea el paciente que ocurran en el plano interpersonal. Estado emocional Evaluar las respuestas emocionales y el estado afectivo que la persona presenta asociado al problema clínico.

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Conductas Identificar posibles conductas que se estén llevando a cabo y resulten un problema y posibles conductas de evitación. Establecer qué conductas deberían ser modificadas y cuáles instauradas. Pensamiento Explorar las cogniciones de la persona, sus creencias, memorias, pensamientos asociados a su problema. Identificar el grado de convicción del delirio o alucinación; por ejemplo, en un continuo de 0 a 100, donde 0 es no me lo creo en absoluto, 50 es lo creo a medias y 100 es lo creo firmemente. Valorar la frecuencia de la preocupación asociada a la creencia, cantidad de tiempo que la persona dedica a la rumiación sobre los síntomas. Respuesta fisiológica Examinar respuestas físicas que experimenta la persona, síntomas somáticos, etc.

Estrategias de evaluación: elementos que se deben evaluar e instrumentos principales (II)

Recuerda

La esquizofrenia cursa con síntomas positivos (delirios, alucinaciones, pensamiento desorganizado, etc.) y síntomas negativos (abulia, anhedonia, aislamiento, etc.). La mayoría de instrumentos que se utilizan para la evaluación son de carácter heteroaplicado. Recientemente se está orientando la autoevaluación en los trastornos del espectro de la esquizofrenia a valorar aspectos como la conciencia de enfermedad, la percepción del deterioro o la experiencia subjetiva de la persona, tal y como vimos en el apartado anterior. Los instrumentos de evaluación que permiten detectar los síntomas psicóticos son: A. Entrevistas semiestructuradas Este tipo de entrevistas facultan evaluar el trastorno con base en módulos diagnósticos mediante preguntas iniciales que permiten saltar al módulo siguiente en el caso de respuesta negativa. Este tipo de entrevistas son muy útiles para adquirir experiencia en la exploración de síntomas y síndromes, sin embargo, suelen ser demasiado extensas y eso minimiza su uso en la práctica diaria.

12

Entre las entrevistas de evaluación más importantes destacan: Entrevista para la evaluación clínica en neuropsiquiatría. SCAN (Wing et al., 1990; OMS, 1997a) Permite evaluar la psicopatología y el estado funcional de la persona en el mes anterior a la evaluación. Se compone de dos partes (en una de ellas se evalúan los trastornos psicóticos). Este instrumento permite evaluar el estado actual, un episodio representativo previo al actual y/o la psicopatología de toda la vida. Su uso requiere que la persona que evalúa sea experta en psicopatología. Entrevista para los trastornos afectivos y la esquizofrenia. SADS (Endicott y Spitzer, 1978) Esta prueba consta de 24 categorías diagnósticas. Engloba tanto diagnósticos afectivos como psicóticos. Consta de tres versiones: una para la evaluación del estado actual (SADS regular), otra para reevaluar a una persona que haya sido evaluada con anterioridad (SADS-C o change version) y una para evaluar tanto los episodios pasados como presentes de la persona (SADSL o lifetime version). Evaluación extensa de los síntomas y la historia. CASH (Andreasen et al., 1992) Esta evaluación incluye tanto una entrevista estructurada como la aplicación de distintas escalas como la SAPS y la SANS (que serán descritas más adelante). B. Listados diagnósticos Estos instrumentos se aplican tras la realización de la entrevista y permiten orientar el diagnóstico. Entre los más destacados se encuentran: Listado de criterios operacionales. OPCRIT (McGuffin et al., 1991) Este listado se ha realizado a partir de 13 sistemas diagnósticos diferentes. Consta de 90 ítems que permiten evaluar tanto síntomas psicóticos como afectivos. Listado de síntomas de la CIE-10 para los trastornos mentales. ICD-10 (Janca et al., 1993; Janca y Hiller, 1996) Identifica síntomas, criterios diagnósticos y guía el diagnóstico diferencial.

13

Estrategias de evaluación: elementos que se deben evaluar e instrumentos principales (III) C. Escalas de evaluación de los síntomas psicóticos Las escalas de evaluación de los síntomas psicóticos permiten identificar variables como la gravedad, frecuencia o duración. Entre las más destacadas podemos mencionar: •

Escala de los síndromes positivo y negativo. PANSS (Kay et al., 1987a): esta escala permite evaluar una gran variedad de síntomas. Está compuesta por un total de tres escalas y 30 ítems:

Escala de síntomas

Escala de síntomas

positivos

negativos

Escala de psicopatología general

Delirios,

Embotamiento

desorganización

retracción emocional, pobre sentimiento de culpa, tensión motora,

conceptual, conducta relación,

afectivo, Preocupaciones retracción manierismos

alucinatoria,

social/apatía

excitación,

dificultad

grandiosidad,

abstracto,

de

y

pasiva, retardo motor,

posturas, falta

ansiedad, depresión,

de colaboración,

pensamiento inusuales contenidos del pensamiento, falta

de desorientación,

suspicacia/perjuicio y espontaneidad y fluidez de la ausencia hostilidad.

somáticas,

de

atención juicio

e

deficiente, introspección,

conversación y pensamiento trastornos de la volición, control deficiente estereotipado.

de

impulsos,

preocupación,

evitación

social activa. Esta escala se utiliza en la entrevista clínica estructurada para la escala de los síndromes positivo y negativo. SCI-PANSS (Opler et al., 1992). Esta entrevista se centra en la semana anterior a la evaluación. •

Escala breve de evaluación psiquiátrica. BPRS (Overall y Gorham, 1962). Permite determinar la gravedad que presenta la persona en el momento de la evaluación. Evalúa un total de 18 síntomas, entre los que se encuentran 12 síntomas psicóticos y 6 afectivos graves. Estos síntomas son: preocupación somática, ansiedad psíquica, barreras emocionales, desorganización conceptual, autodesprecio y sentimiento de culpa, ansiedad somática, alteraciones motoras específicas, autoestima exagerada, humor depresivo, hostilidad, suspicacia, alucinaciones, enlentecimiento motor, falta de cooperación, trastornos del pensamiento, Embotamiento o trastornos afectivos, agitación psicomotriz y desorientación y confusión.

•

Escala de evaluación de síntomas positivos. SAPS (Andreasen, 1984). Esta escala contiene 30 ítems y se subdivide en varias subescalas: alucinaciones, delirios, conducta extravagante y trastorno formal del pensamiento.

•

Escala de evaluación de síntomas negativos. SANS (Andreasen, 1982, 1983): esta escala contiene 20 ítems y se subdivide en pobreza afectiva, alogia, abulia, anhedoniainsociabilidad y trastornos de la atención.

14

Ambas escalas se idearon con la finalidad de que supusieran instrumentos descriptivos de los principales síntomas de la esquizofrenia. También permiten evaluar cómo responde la persona al tratamiento. Mediante las mismas, se obtiene una puntuación de cada ítem y una general o global que permite identificar la gravedad de los síntomas. Esta evaluación se realiza a través de una entrevista que se incluye en el manual de la prueba. Estas dos escalas son complementarias y su uso puede ser conjunto o individual. Además de los instrumentos de aplicación por parte del profesional clínico a la persona en cuestión, existen herramientas de evaluación de los síntomas psicóticos que están destinadas a personal sanitario y resultan muy útiles en contextos hospitalarios, como la escala de observación de las enfermeras para la evaluación de los pacientes hospitalizados. NOSIE-30 (Honigfeld, 1966; Guy, 1976). D. Otras escalas Inventario psicopatológico de Frankfurt. FBF-3 (Süllwold y Huber, 1986) Este inventario permite la evaluación por parte de la persona de quejas subjetivas a partir de las siguientes áreas: pérdida de control, percepción simple, percepción compleja, lenguaje, cognición y pensamiento, memoria, motricidad, pérdida de automatismos, anhedonia, y angustia e irritabilidad por sobreestimulación. Instrumento de propensión a la esquizofrenia. SPI-A (Schultze-Lutter et al., 2007) Evalúa las tenues alteraciones cognitivas que perciben las personas antes del desarrollo de una psicosis o, lo que es lo mismo, los pródromos de la psicosis. Las áreas que evalúa son: alteraciones dinámico-perceptivas, defectos cognitivo-atencionales, alteraciones cognitivas, alteraciones en la experiencia del yo y del entorno, alteración en la percepción del cuerpo y alteraciones perceptivas.

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Estrategias de evaluación: elementos que se deben evaluar e instrumentos principales (IV) Los trastornos del espectro de la esquizofrenia pueden cursar con otros síntomas o patologías comórbidas que es necesario tener en cuenta a la hora de realizar la evaluación. •

Depresión

Entre las alteraciones que más comorbilidad tienen con este grupo de trastornos destaca la depresión. La sintomatología afectiva presente interfiere de forma considerable en la evolución del tratamiento, en el curso del trastorno y, en general, en la calidad de vida de la persona. El padecimiento de la depresión se ha asociado con un aumento del malestar personal, un peor funcionamiento social, un mayor índice de recaídas y un aumento de la mortalidad por suicidio (Ramírez et al., 2001; citado en Caballo, 2013). El suicidio es la causa más común de muerte prematura en los pacientes con esquizofrenia, representando entre el 10-13 % de las muertes entre los pacientes con esta enfermedad (Caballo, 2013). Por todo lo anterior, la evaluación del estado emocional y de los síntomas de carácter afectivo es esencial en personas con trastornos del espectro de la esquizofrenia. Los instrumentos que se usan son útiles para evaluar tanto la sintomatología psicótica como la ideación suicida o la depresión pospsicótica. Para la evaluación de la depresión se pueden utilizar tanto instrumentos generales como específicos. Entre los generales podemos destacar: ▪

Inventario de depresión de Beck. BDI (Beck et al., 1961).

▪

Escala de evaluación de la depresión de Montgomerty y Asberg. MADRS (Montgomerty y Asberg, 1979).

Respecto a las escalas específicas de evaluación de la depresión para personas con esquizofrenia, presentan la ventaja de que evalúan la depresión de forma independiente a los síntomas tanto positivos como negativos. Destaca: ▪

Escala de depresión de Calgary. CDSS (Addington et al., 1990; Ramírez et al., 2001): este instrumento semiestructurado consta de 9 ítems que se miden según la intensidad (ausente, leve, moderado, grave). Evalúa los elementos cognitivos de la depresión. Se centra en las dos semanas anteriores a la evaluación. El último ítem se basa en la observación, por lo que no tiene preguntas concretas como los anteriores. Se debe aplicar tras realizar una entrevista estructurada. Permite su aplicación en cualquier fase de la esquizofrenia. El riesgo de suicidio se evalúa de forma directa mediante un ítem concreto (ítem suicidio) y de forma indirecta mediante el ítem de desesperanza. La desesperanza en pacientes jóvenes con esquizofrenia se considera un predictor de suicidio (Caballo, 2013). La puntuación va de 0-27, siendo el 6 el punto de corte (a partir de esta cifra se considera que la persona tiene riesgo de presentar de forma comórbida depresión).

16

•

Ansiedad

La presencia de un alto nivel de ansiedad interfiere de forma directa en el curso y pronóstico de la esquizofrenia, ya que incide en los síntomas psicóticos positivos, aumentando tanto su intensidad como su duración. En esquizofrenia se puede presentar la ansiedad psicótica. Este tipo de ansiedad está derivada de los delirios y alucinaciones que manifiesta la persona, siendo por tanto secundaria a los mismos, sobre todo en los casos de esquizofrenia con predominio de delirios paranoides. Entre las escalas que podemos utilizar para evaluar la ansiedad nos encontramos: •

Inventario de ansiedad de Beck. BAI (Beck y Emery, 1985).

•

Cuestionario de ansiedad estado-rasgo. STAI (Spielberger, Gorsuch y Lushene, 1988).

Estrategias de evaluación: elementos que se deben evaluar e instrumentos principales (V) •

Patología dual

La presencia de patología dual en personas con esquizofrenia es uno de los aspectos que más interfieren y complican la evolución del trastorno. El abandono del tratamiento suele ser una de las complicaciones más temidas en estos casos (Evans, 2001; citado en Caballo, 2013). Las personas con un trastorno psicótico que además consumen drogas presentan un mayor número de recaídas y la adherencia al tratamiento es menor. Por su parte, el riesgo de suicidio se potencia en personas esquizofrénicas consumidoras. En la evaluación del consumo se debe

17

tener en cuenta la información facilitada por personas cercanas al paciente. Es importante que la persona no haya consumido en el momento de hacer la entrevista de evaluación. Las escalas de evaluación deben ser consideradas como un instrumento más que facilita la recogida de la información. Entre las más destacadas podemos señalar: Inventario de

Índice de la

Cuestionario de

Instrumento de

cribado rápido del

gravedad de la

dependencia de

evaluación del estilo

abuso de sustancias

adicción. ASI

Leeds. LDQ

de vida de

(González et al.,

Dartmouth. DALI

1999).

(Rosenberg et al.,

psicoactivas. SASSI (McLellan et al., 1980). (Miller, 1999).

1998). Se compone de escalas Desarrollada para

detectar

engaño. versiones adolescentes

Este

el específicamente

Existen evaluar

el

nivel

para dependencia y drogas

adultos.

de

a

de la

dependencia

las personas

personas enfermedad

en cribado.

información

se

en el pasado como a las complicaciones derivadas del consumo (médicas,

legales,

sociales, etc.).

Detecta

el

mental psicoactivas.

La grave e ingresados.

al consumo de drogas

de

con consumo de sustancias

esquizofrénicas. que

como

para evalúa la gravedad de instrumento

recoge se orienta tanto

•

cuestionario Diseñada

Presenta sensibilidad especificidad enfermos que instrumentos cribado

mayor y para mentales otros de (Caballo,

2013).

Riesgo de violencia

La creencia de que las personas esquizofrénicas son violentas no es real. De hecho, las personas con esquizofrenia que cometen actos violentos son escasas. Los tres indicadores decisivos de la conducta violenta y agresiva en estos pacientes son: •

Presencia de alcoholismo y toxicomanía.

•

Incumplimiento de la medicación.

•

Existencia de un historial previo de violencia y agresividad (Torrey, 2002; citado en Caballo, 2013).

Entre los instrumentos de evaluación de la conducta agresiva podemos señalar: •

Escala de agresión manifiesta. OAS (Yudofsky, 1986): se centra en la agresión verbal, amenazas de autoagresiones, agresión física hacia objetos, autoagresiones físicas y agresiones físicas hacia otros.

•

Cuestionario de evaluación del riesgo. RAQ (Boru et al., 1996): diseñado para que el personal clínico pueda recoger información acerca del riesgo de conducta violenta en pacientes esquizofrénicos.

18

•

Conciencia de enfermedad

Cuando las personas no tienen un nivel adecuado de conciencia respecto a la problemática que presentan, la adherencia al tratamiento suele ser deficitaria y, por tanto, la evolución del tratamiento discontinua y fluctuante. La evaluación de la introspección puede esclarecer las discrepancias entre las expectativas de los clínicos y las intenciones de sus pacientes (Caballo, 2013). Entre los instrumentos que podemos usar para la evaluación de la introspección destacan: •

Escala para evaluar la falta de introspección de los trastornos mentales. SUMD (Amador et al., 1993): desarrollada de manera específica para personas con esquizofrenia. Se trata de una entrevista semiestructurada que, a través de tres preguntas, valora la conciencia de enfermedad, los efectos de la medicación y las consecuencias sociales asociadas a la enfermedad.

•

Esquema

de

evaluación

de

la

introspección.

SAI

(David,

1990):

entrevista

semiestructurada centrada en el cumplimiento terapéutico, reconocimiento de la enfermedad y reconocimiento de los episodios psicóticos como patológicos. •

Cuestionario de introspección y actitudes hacia el tratamiento. ITAQ (McEvoy et al., 1989): evalúa la existencia de enfermedad mental, la necesidad de recibir tratamiento y la necesidad de recibir medicación.

Estrategias de evaluación: elementos que se deben evaluar e instrumentos principales (VI) Otras áreas que es preciso evaluar son: A. Evaluación de funciones cognitivas Evaluar este aspecto es esencial, ya que un deficitario funcionamiento de las capacidades cognitivas básicas revierte de manera directa en el grado de discapacidad y limitación de la persona, tanto de su nivel funcional como del proceso de recuperación. Entre las funciones que se deben evaluar destacan: atención, función ejecutiva, memoria verbal y de trabajo y cognición social.

Sabías que:

Eugen Bleuler fue quien estableció la denominación de esquizofrenia describiendo la pérdida en la capacidad de asociar pensamientos de manera integrada como una de las características esenciales del trastorno. La batería cognitiva de consenso MATRICS. MCCB (Nuechterlein y Green, 2006) es una batería específica para evaluar la función cognitiva en la esquizofrenia mediante siete áreas básicas: velocidad de procesamiento, atención-vigilancia, memoria de trabajo, aprendizaje verbal, aprendizaje visual, razonamiento y resolución de problemas y cognición social. 19

B. Evaluación de la respuesta psicológica a la enfermedad Aspectos relacionados con el autoestigma, la explicación que la persona le da a su trastorno o el modo general en el que la misma afronta la psicosis son elementos de gran peso en la evolución y pronóstico de la patología. Entre los instrumentos de evaluación que podemos señalar destacan: •

Cuestionario sobre creencias personales. PBIQ (Birchwood, Mason, MacMillan y Healy, 1993). Este cuestionario evalúa lo que cree la persona respecto a su patología con base en las siguientes escalas: yo como enfermedad, control sobre la enfermedad, expectativas, estigma y contención social.

Viaja

En el siguiente enlace podéis acceder al PBIQ-Cuestionario de creencias personales. •

Cuestionario de estilo de recuperación. RSQ (Drayton, Birchwood y Trower, 1998). Evalúa estilos de adaptación y recuperación de la psicosis: encerramiento, tendencia al encerramiento, mixto con predominio del encerramiento, mixto con predominio de la integración y tendencia a la integración.

•

Escala de estigma interno de enfermedad. ISMI (Ritsher, Otilingam y Grajales, 2003). Evalúa la percepción propia relacionada con el estigma a partir de alienación, aprobación del estereotipo, experiencia discriminatoria, aislamiento social y resistencia al estigma.

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En los siguientes enlaces podéis acceder al RSQ y al ISMI. C. Evaluación del funcionamiento familiar La familia es un elemento central en la evaluación e intervención de los trastornos del espectro de la esquizofrenia. El apoyo familiar es un factor clave en la evolución del trastorno y, desde un punto de vista clínico, es necesario que se conozcan tanto la demanda y objetivos que plantea el paciente como la demanda y objetivos de la familia. Entre las variables que se deben evaluar a nivel familiar destacan: •

Características

de

las

relaciones

familiares:

afecto,

comunicación,

discrepancia,

implicación, etc. •

Nivel de apoyo.

•

Resolución de situaciones conflictivas.

•

Nivel socioeconómico. 20

•

Estrés y sobrecarga respecto a la enfermedad.

•

Problemas significativos a nivel familiar.

Entre los instrumentos de evaluación podemos señalar el cuestionario familiar FQ (Quinn, Barrowclough y Tarrier, 2003). Evalúa conductas disfuncionales en el hogar a través de los siguientes factores: síntomas negativos, conductas antisociales, problemas interpersonales, síntomas afectivos y síntomas psicóticos. Permite evaluar el nivel de malestar de los familiares asociado a estos factores y su capacidad de afrontamiento. Además del anterior, el cuestionario de evaluación de repercusión familiar IEQ (Wijingaarden, 2000) permite evaluar la carga familiar asociada a la enfermedad.

Estrategias de evaluación: elementos que se deben evaluar e instrumentos principales (VII) D. Evaluación del funcionamiento sociolaboral La evaluación del funcionamiento sociolaboral es fundamental, ya que nos permitirá obtener una visión amplia de puntos fuertes y débiles a partir de los cuales diseñar la intervención. Entre las áreas que se deben evaluar destacan: habilidades sociales, red de apoyo, ocio y tiempo libre, hábitos saludables, rendimiento laboral, nivel académico, nivel de comprensión e información sobre la enfermedad y uso de recursos de la comunidad. Entre las escalas de evaluación del funcionamiento sociolaboral podemos destacar: •

Escala de funcionamiento social. SFS (Birchwood, Smith, Cochrane, Wetton y Copestake, 1990). Permite evaluar siete áreas que se consideran esenciales para que las personas con psicosis puedan desenvolverse adecuadamente a nivel social:

Aislamiento/

Conducta

implicación

interperson prosociales

a/competenci

social

al

a

•

Actividades Ocio Independenci

Independenci

Empleo/ocupació

a/desempeño n

Escala de evaluación de la conducta social. SBAS (Platt et al., 1980). Entrevista semiestructurada que permite la evaluación de las siguientes áreas: ejecución social de la persona, efectos adversos sobre otros, eventos concurrentes y apoyo al informante.

E. Evaluación de calidad de vida

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Existen asociaciones sin ánimo de lucro que trabajan para mejorar la calidad de vida de personas con trastornos mentales graves como la esquizofrenia. La Confederación Salud Mental España es una de ellas y aglutina a federaciones y asociaciones de todo el país.

21

Caballo (2013) define el concepto de calidad de vida como «el resultado funcional, sobre el paciente, de la interacción entre la enfermedad y el tratamiento, según la percepción de este». A pesar de que no hay consenso con relación al significado de «calidad de vida» en personas con esquizofrenia, la evaluación de dicha variable resulta esencial, y sí existe consenso en la determinación de la importancia de la evaluación de la misma en estos trastornos. Entre los instrumentos de evaluación más destacados podemos señalar: •

Entrevista de calidad de vida de Lehman. QOLI (Lehman et al., 1982): permite la evaluación objetiva y subjetiva de la calidad de vida de personas con problemas mentales crónicos ambulatorios.

•

Cuestionario Sevilla de calidad de vida. CSCV (Giner et. al, 1995, 1997): este cuestionario realiza una evaluación subjetiva de las funciones alteradas, del impacto de la psicopatología y de los efectos secundarios del tratamiento (Caballo, 2013). Evalúa doce áreas basándose en aspectos favorables y desfavorables.

1.1.4. Formulación o conceptualización del caso Todos los problemas psicológicos requieren de una exhaustiva evaluación y adecuada formulación o conceptualización del caso. En especial, los síntomas psicóticos son síntomas muy complejos que necesitan de un esfuerzo mayor por comprender y teorizar sobre el problema, más allá de una simple explicación biológica de la presencia de alteraciones psicopatológicas o de una descripción de síntomas. Una vez que el terapeuta ha realizado una adecuada formalización del caso, decide, en función de la calidad de la relación terapéutica y del estado emocional y cognitivo del paciente, qué información compartir con él y la forma más adecuada de hacerlo. Las recomendaciones realizadas por Carmen Valiente (2002) para la conceptualización de un caso con la presencia de delirios o alucinaciones son: 1. Recoger todas las situaciones que son un problema en la actualidad. Identificar los pensamientos, emociones y conductas asociadas a los delirios y alucinaciones. 2. Explorar información del pasado: experiencias vitales, vulnerabilidad psicológica y biológica que ha contribuido al desarrollo y mantenimiento de la situación-problema. 3. Exploración cognitiva: esquemas cognitivos de la persona, qué creencias presenta sobre el mundo, uno mismo y sobre los demás. Explorar expectativas, actitudes, creencias y valores. 4. Estrategias y estilos de afrontamiento que la persona utiliza para manejar las creencias identificadas. 5. Plantear hipótesis sobre la relación entre las diferentes variables (síntomas, creencias, antecedentes, consecuencias). Realizar un análisis funcional de los síntomas. 6. Planificación del tratamiento: establecer metas en función de la conceptualización del caso y anticipar posibles dificultades en la intervención.

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Formulación o conceptualización del caso (II) A la hora de realizar el análisis funcional de los síntomas psicóticos positivos, tendremos en cuenta: •

Qué tipo de eventos disparan o activan la presencia de los síntomas y cuándo no se activan. Los estímulos disparadores darán información sobre la vulnerabilidad psicológica. Identificar si la persona es capaz de relacionar el síntoma positivo con los elementos que lo precipitan. Se deben establecer los antecedentes sociales y ambientales, fisiológicos, verbales y/o cognitivos.

•

Se debe explorar qué conductas, emociones y pensamientos están asociados al delirio o alucinación.

•

Se exploran las consecuencias que aumentan o mantienen los síntomas de alucinaciones o delirios, así como las consecuencias que se asocian a una disminución de estos y la elaboración de explicaciones alternativas a los mismos. Una técnica en el proceso de evaluación es preguntar al paciente si existe algo que pudiese hacer creer a la persona que su creencia no es cierta.

•

Respecto a los delirios, es fundamental obtener información específica, concreta, clara y precisa sobre su contenido.

•

Indagar sobre las creencias de la persona.

•

Una vez identificadas las creencias, se debe especificar más la información respecto a las mismas, esto es, cuándo se iniciaron y se desarrollaron hasta concretarse en las creencias actuales. Es importante identificar si las creencias aparecieron de forma gradual o repentina. Se trata de determinar las posibles relaciones entre el delirio y alguna experiencia vital de la persona.

•

Identificar los delirios secundarios o, lo que es lo mismo, las creencias de las personas acerca de las alteraciones anómalas como las alucinaciones. En este sentido, se debe concretar:

•

o

Identidad.

o

Propósito y significado.

o

Creencias sobre el poder de las voces (en las alucinaciones auditivas).

o

Creencias acerca de las consecuencias de someterse o resistirse a las voces.

Identificar conductas de evitación, escape o seguridad: realizando un análisis topográfico de las mismas (frecuencia, intensidad, duración, etc.).

•

En el caso de las alucinaciones auditivas se debe concretar la información sobre contenido, procedencia, análisis topográfico, elementos que precipitan o disparan las voces.

•

Se deberán establecer las relaciones entre los síntomas psicóticos y las variables ambientales u organísmicas.

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Eleanor Longden habla de sus voces en este enlace

23

El recorrido estratégico visto en la Unidad didáctica 1 o el modelo PAS recogido en la Unidad didáctica 2 también pueden ofrecer estrategias para organizar los elementos que se van a explorar en la entrevista clínica. Recoger de forma detallada la historia de vida, poniendo especial énfasis en factores estresantes o potencialmente traumáticos, es imprescindible.

1.2. Evaluación y diagnóstico de los trastornos de la personalidad Los trastornos de la personalidad (TP) tienen como característica principal la presencia de patrones desadaptativos de pensamientos, sentimientos, percepciones y conductas que comienzan muy temprano en la vida y se perpetúan a lo largo del tiempo y a través de diferentes situaciones (Caballo, 2013). Es necesario destacar que un TP supone un malestar significativo o deterioro funcional importante, además de las características relacionadas con la falta de flexibilidad y desadaptación; por tanto, a la hora de evaluarlos debemos prestar especial atención a estos aspectos, evitando etiquetar a personas que pueden presentar características de personalidad poco usuales, pero adaptadas a las expectativas de su cultura.

1.2.1. El diagnóstico de los trastornos de la personalidad en el DSM-5

Nota

Es necesario destacar que este modelo recogido en la sección III no ha percibido el consenso de los distintos clínicos, por eso no se ha incluido en la sección II del DSM-5, y debe servir de guía para futuras investigaciones. Uno de los aspectos más complejos y polémicos en la evaluación de los TP es el referido a si estos trastornos deben ser evaluados a nivel categorial o dimensional. En el primer caso, se considera que estaríamos ante formas distintas de ser respecto a las formas adecuadas o «sanas», mientras que, en el segundo caso, se considera que estos representarían manifestaciones extremas de la personalidad normal. Los sistemas de clasificación internacional parten de la dimensión categorial, sin embargo, a pesar de que a nivel de categorías o subtipos la publicación del DSM-5 no ha supuesto modificaciones resaltables, sí que presenta un «modelo dimensional categórico híbrido alternativo» en la sección III de dicho manual (medidas emergentes) que, con base en una clasificación jerárquica, permite que el diagnóstico de los trastornos no solamente se centre en la dimensión categorial, sino que también se pueda realizar un acercamiento al diagnóstico dimensional. En dicha sección III se define la personalidad con base en el nivel de funcionamiento de esta, rasgos patológicos, generalización y estabilidad y el diagnóstico diferencial o explicaciones alternativas.

24

Se definen los siguientes tipos: •

Trastornos de la personalidad antisocial.

•

Trastorno de la personalidad evitativa.

•

Trastorno de la personalidad límite.

•

Trastorno de la personalidad narcisista.

•

Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva.

•

Trastorno de la personalidad esquizotípica.

El diagnóstico de los trastornos de la personalidad en el DSM-5 (II) La tipificación de estos tipos de personalidad necesita evaluar 25 rasgos de personalidad incluidos en cinco dimensiones de orden superior (Echeburúa, Salaberría y Cruz-Sáez, 2014)

Viaja

La evaluación de los trastornos de la personalidad según el DSM-5: Recursos y limitaciones: enlace. Desde una dimensión categorial y atendiendo a la sección II del manual, la definición específica que presenta el DSM-5 respecto a los TP es: Un trastorno de la personalidad es un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto; se trata de un fenómeno generalizado y poco flexible, estable en el tiempo, que tiene su inicio en la adolescencia o en la edad adulta temprana y que da lugar a un malestar o deterioro.

25

El manual clasifica estos trastornos en tres grupos: GRUPO A

GRUPO B

GRUPO C

Personas extrañas o

Personas dramáticas,

Personas temerosas,

excéntricas.

impulsivas, emocionales.

ansiosas.

Trastorno de la personalidad Trastorno de la personalidad Trastorno de la personalidad paranoide.

antisocial.

evitativa.

Trastorno de la personalidad Trastorno de la personalidad Trastorno de la personalidad esquizoide.

límite.

dependiente.

Trastorno de la personalidad Trastorno de la personalidad Trastorno de la personalidad esquizotípico.

histriónica.

obsesivo-compulsiva.

Trastorno de la personalidad narcisista. Tabla 1. Grupos de trastornos de la personalidad según el DSM-5. Fuente: Elaboración propia.

Viaja

En el siguiente enlace se muestra en tono de humor cómo aparcarían personas con los distintos tipos de TP expuestos anteriormente. Además de los anteriores, el DSM-5 incluye otras dos categorías: •

Cambio de personalidad debido a afección médica.

•

Otro trastorno de la personalidad especificado y trastorno de la personalidad no especificado.

Uno de los aspectos que han cambiado con relación a la publicación del DSM-5 y los trastornos de la personalidad es el hecho de que ya no se incluyen en el eje II, pasan a formar parte del eje I.

1.2.2. Líneas generales para la evaluación de los trastornos de la personalidad Cada vez se está prestando más atención a los TP desde el punto de vista clínico, debido a que este grupo de trastornos presenta una alta comorbilidad, alta prevalencia, gran interferencia tanto en la vida de las personas como en el pronóstico y evolución de otros trastornos mentales, así como dificultades significativas en la adherencia a los tratamientos. En la evaluación de los TP, el análisis funcional es la herramienta central que debe ser considerada, debido al hecho de que permite la delimitación y especificación de todos los elementos relevantes en la conducta problema. Cada una de las modalidades de TP presenta unas características concretas en el sistema de respuesta conductual, cognitivo y emocional, si bien es 26

cierto que en ocasiones puede haber solapamientos que dificulten el establecimiento del diagnóstico. En ocasiones es complicado recopilar información importante y relevante directamente de la persona con un TP. Esto es especialmente difícil en casos de trastorno narcisista de la personalidad, antisocial, paranoide, etc. Es por esto por lo que la información que nos puedan aportar las personas cercanas (familiares, amigos, parejas, etc.) resulta de gran utilidad e interés. Para la recogida de información del entorno cercano, la entrevista supone la herramienta básica, y nos permitirá contrastar y corroborar o no la información aportada directamente por la persona.

1.2.3. Instrumentos de evaluación de los trastornos de la personalidad A pesar de que se pueden utilizar distintos métodos, parece que no hay mucha concordancia entre las entrevistas, los autoinformes y los juicios clínicos (Caballo, 2013). Entre los aspectos que se destacan en torno a los problemas de evaluación de los trastornos de la personalidad, está el diseño y construcción de las pruebas, así como cierta imprecisión en las descripciones que realizan los sistemas de clasificación. 1. Entrevista La entrevista se sitúa en el centro de la evaluación de los trastornos de la personalidad; sin embargo, es importante tener un bagaje y experiencia clínica en la evaluación de dichos trastornos. Dependiendo del perfil de la persona que tengamos en consulta, las personas pueden falsear sus respuestas guiadas por distintas motivaciones (por ejemplo, una persona con trastorno antisocial de la personalidad puede intentar manipular al entrevistador engañando con sus respuestas), presentar deseabilidad social (personas con perfiles evitativos)… Otro de los aspectos que se han de tener en cuenta en el uso de la entrevista es que gran parte de las personas con este tipo de trastornos no tienen conciencia de problema, por lo que es posible que no describan su comportamiento desde un punto de vista sintomático. Entre las entrevistas semiestructuradas/estructuradas que pueden aplicarse para la evaluación de los trastornos de la personalidad podemos destacar: •

Examen internacional de los trastornos de la personalidad (IPDE) (Loranger, 1999): presenta dos partes que evalúan estos trastornos según el DSM-IV y según la CIE-10.

•

Entrevista de evaluación de la personalidad (PAS) (Tyrer et al., 1988): permite la evaluación de 24 ítems referidos a rasgos de personalidad.

•

Entrevista para los trastornos de la personalidad-IV (PDI-IV) (Widiger et al., 1995): esta entrevista es más extensa, ya que realiza la evaluación a través de 325 ítems.

27

Respecto al uso de entrevistas semiestructuradas, hay posiciones a favor de la aplicación de un cuestionario, en primer lugar, y a posteriori dirigir la entrevista en función del trastorno de personalidad que pueda apuntar el cuestionario. Además de las anteriores, existen entrevistas específicas según el tipo de TP, tales como: •

Entrevista diagnóstica para pacientes límite revisada (DIB-R) (Zanarini et al., 1989).

•

Entrevista diagnóstica para el narcisismo (DIN) (Gunderson et al., 1990).

•

Lista de psicopatía de Hare revisada (PCL-R) (Hare, 1991).

•

Entrevista para el apego en los adultos (AAI) (Main y Goldwyn, 1990) (evaluación del trastorno de la personalidad evitativa).

2. Observación Debido a los inconvenientes destacados anteriormente con relación a la poca conciencia de trastorno y la posibilidad de falseamiento en las respuestas de la entrevista, la observación en consulta supone una herramienta muy útil para el clínico. La información obtenida mediante la observación permite identificar elementos que de otra manera sería difícil que la persona confirmase. Aunque la observación en la vida real es inviable, se pueden plantear situaciones simuladas. Además, la observación de la relación del usuario con el terapeuta puede ofrecer información acerca de cómo es la relación del usuario con sus otros significativos. Los TP en muchos casos son egosintónicos, por lo que no es posible encontrar respuestas carentes de sesgos.

Instrumentos de evaluación de los trastornos de la personalidad (II) 3. Autoinformes Los autoinformes son bastante utilizados en la evaluación de los TP, si bien uno de los aspectos que se critican al respecto es la tendencia de estos a diagnosticar en exceso, pero, por otro lado, son más fáciles y rápidos de administrar que las entrevistas estructuradas/semiestructuradas. En general, el uso de autoinformes puede conllevar sesgos y errores de medida; en este sentido, en los TP su valor puede estar limitado, aun así, son bastante utilizados en dicha evaluación. Entre los cuestionarios que se utilizan para la evaluación de este grupo de trastornos destacan: •

Inventario clínico multiaxial de Millon III (MCMI-III) (Millon et al., 1994).

A través de 175 ítems de verdadero o falso se evalúan los trastornos de la personalidad en torno a los siguientes elementos: 28

o

Escalas

básicas:

narcisista,

esquizoide,

antisocial,

evitativa,

depresiva,

agresivo/sádica,

dependiente,

compulsiva,

histriónica,

pasivo-agresiva

y

autodestructiva. o

Escalas de personalidad patológica: esquizotípica, límite, paranoide.

o

Síndromes clínicos de gravedad moderada: ansiedad, histeriforme, hipomanía, neurosis depresiva, abuso de alcohol, abuso de drogas, estrés postraumático.

o

Síndromes clínicos de gravedad elevada: Pensamiento psicótico, Depresión mayor, Trastorno delirante.

Este cuestionario ha sido considerado como buena herramienta de evaluación de estilos de personalidad, pero no tanto para la evaluación de los trastornos de la personalidad (Tyrer, 2000; citado en Caballo, 2013). •

Inventario multifásico de personalidad de Minnesota 2 (MMPI-2) (Colligan et al., 1994).

•

Cuestionario exploratorio de la personalidad (CEPER) (Caballo, 1997).

Viaja

Interesante artículo del Consejo General de la Psicología en España con relación a la evaluación de los trastornos de la personalidad. Aunque no se trata de un instrumento de evaluación diagnóstica de los trastornos de la personalidad, sí que incluye criterios relacionados con estos. Este cuestionario tiene como finalidad evaluar el grado en que un estilo de personalidad está enraizado en la persona que lo contesta (Caballo, 2013). •

Cuestionario de personalidad de Salamanca (Pérez, Rubio y Gómez, 2004).

Viaja

Consulta el Cuestionario de personalidad de Salamanca. Este cuestionario hace un screening a través de 22 ítems de los rasgos de personalidad del evaluado y permite identificar los casos en los que es necesario aplicar otras pruebas para diagnosticar la presencia de un TP. La versión revisada de este se realizó en 2007. Esta prueba ha demostrado tener validez y especificidad para detectar estos trastornos en el ámbito clínico .

29

Instrumentos de evaluación de los trastornos de la personalidad (III) A continuación, se presentan algunos cuestionarios y escalas de evaluación general de los TP: Instrumentos de evaluación general de los trastornos de la personalidad Cuestionario tridimensional de la personalidad. TPQ. Cuestionario para la evaluación de la personalidad. PAF. Inventario de evaluación de la personalidad. PAI. Cuestionario para la personalidad adaptada y no adaptada. SNAP. Inventario de trastornos de la personalidad de Wisconsin. WISPI. Inventario de problemas interpersonales-escalas para los trastornos de la personalidad. IIP-PD. Instrumento de evaluación de Shedler-Westen. SWAP-200. Evaluación dimensional de la patología de la personalidad B, cuestionario básico. DAPP-BQ. Tabla 2. Instrumentos de evaluación general de los trastornos de la personalidad. Fuente: Elaboración propia adaptada de Caballo (2013).

Además de los anteriores, para la evaluación de los TP mediante cuestionarios y escalas específicos se pueden utilizar, entre otros, los siguientes:

30

Instrumentos específicos de evaluación de los trastornos de la personalidad Trastorno de la personalidad paranoide: •

Escala de paranoia.

Trastorno de la personalidad esquizotípica: •

Esquema para las personalidades esquizotípicas. SSP.

•

Escala de la personalidad esquizotípica.

•

Cuestionario de la personalidad esquizotípica.

Trastorno de la personalidad antisocial: •

Lista de comprobación de la psicopatía. PLC.

•

Escala para la evaluación del trastorno antisocial de la personalidad. ETAPA.

•

Cuestionario de conducta antisocial. CCA.

Trastorno de la personalidad límite: •

Índice del síndrome límite. BSI.

•

Escala para el trastorno de la personalidad límite.

•

Cuestionario de autolesiones. SHI.

•

Inventario de personalidad límite. BPI.

Trastorno de la personalidad narcisista: •

Escala para el trastorno narcisista de la personalidad. NPDS.

•

Inventario de la personalidad narcisista. NPI.

•

Escala de rasgos narcisistas. NTS.

•

Escalas CAQ para el narcisismo.

Trastorno de la personalidad por evitación: •

Cuestionario sobre relaciones.

•

Cuestionario para adultos.

Trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva: •

Escala de rasgos de Lazare-Klerman.

•

Escala tipo A de Framingham.

•

Inventario de actividad de Jenkins.

Tabla 3. Cuestionario y escalas específicas de evaluación de los trastornos de la personalidad. Fuente: Elaboración propia adaptada de Caballo (2013).

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Instrumentos de evaluación de los trastornos de la personalidad (IV) •

Otros recursos

Podemos destacar el uso de listas de adjetivos como PACL-lista de adjetivos de personalidad o la lista diagnóstica de personalidad de Millon (MPDC). Asimismo, dentro de las pruebas proyectivas se puede utilizar para evaluar la personalidad el test de Rorschach o el test de apercepción temática. Los autorregistros también pueden ser útiles para evaluar conductas. •

Evaluación de los trastornos comórbidos

Los TP presentan una alta comorbilidad con otras patologías. En muchas ocasiones, la persona acudirá a consulta presentando una demanda relacionada con otras cuestiones (ansiedad, depresión, etc.), debido a la falta de conciencia que suponen los TP, y será a posteriori cuando el profesional pueda detectar la posible presencia de uno de estos trastornos. Para la evaluación de la comorbilidad se usarán aquellas pruebas que el profesional considere adecuadas según sus objetivos, posibilidades de aplicación, fiabilidad, validez, etc.

Llega más lejos

Para la evaluación de los trastornos de la personalidad usaremos instrumentos generales y específicos (entrevistas, cuestionarios, etc.). Es importante evaluar la comorbilidad para poder establecer una adecuada intervención terapéutica. •

Estilo de apego y capacidad de mentalización

Investigaciones recientes (Lorenzini y Fonagy, s. f.) señalan la relación entre el estilo de apego y los TP. Se han propuesto diferentes tratamientos basados en este dato. Para ello, sería útil conocer el estilo de apego de la persona que tenemos en consulta y los esquemas relacionados que posee, así como evaluar su capacidad mentalizadora y su regulación emocional.

32

2. Resumen Los trastornos del espectro de la esquizofrenia son considerados como trastornos mentales graves y, por tanto, deben ser objeto de un buen abordaje terapéutico. Dadas las distintas áreas de afectación y la interferencia que suponen en el nivel de funcionamiento y calidad de vida de la persona, el proceso de evaluación de estos trastornos debe ser integral y debe responder no solamente a la sintomatología nuclear, sino al resto de áreas afectadas. El DSM-5 es uno de los sistemas de clasificación que permiten la asignación diagnóstica de estos trastornos; su publicación ha supuesto algunas modificaciones en el diagnóstico de estos trastornos. Caballo (2013) propone una serie de tareas a la hora de realizar la evaluación clínica. Además, es importante evaluar otras áreas como la calidad de vida, el funcionamiento familiar y sociolaboral, etc. La evaluación debe hacerse con base en distintos instrumentos como la entrevista, los cuestionarios o test, el análisis funcional y la observación, y debe recoger información de distintas fuentes (propia persona, familiares, otros profesionales, etc.). El recorrido estratégico o el modelo PAS también nos ofrecen alternativas para guiar la exploración. Los trastornos de la personalidad presentan una gran complejidad, por lo que su evaluación no está exenta de dificultades. Es necesario que se siga investigando con relación a este grupo de trastornos para que tanto la evaluación como la intervención tengan mayores garantías. Al igual que con el resto de trastornos, la evaluación categorial queda cubierta mediante el uso de los manuales de clasificación internacional (DSM-5/CIE-10), y es esencial no obviar una aproximación dimensional a dichos trastornos. El análisis funcional es un elemento clave a la par que un requisito básico tanto para la recogida de la información como para la elaboración y formulación del caso. El evaluador debe conocer las manifestaciones tanto conductuales como cognitivas y emocionales que presenta cada uno de los trastornos. Entre las pruebas de evaluación de estos trastornos nos encontramos con entrevistas estructuradas/semiestructuradas, que son complejas y requieren de mucha pericia del evaluador. A su vez, los autoinformes también son ampliamente utilizados, si bien siempre se cuestiona el hecho de que se pueda perder información relevante debido a aspectos como la escasa conciencia de enfermedad u otros como la deseabilidad social, el engaño, etc. La información del entorno cercano es esencial para lograr complementar y corroborar la información aportada por la persona evaluada. Para que el proceso de evaluación sea lo más exhaustivo posible, es recomendable usar distintas pruebas de evaluación tanto generales como específicas para estos trastornos, así como atender a la evaluación de la comorbilidad. La recogida detallada de la historia de vida puede ofrecer información importante como el estilo de apego.

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3. Mapa conceptual

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4. Recursos bibliográficos Bibliografía básica American Psychiatric Association (APA). (2013). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) (5.ª edición). Barcelona: Masson. Caballo, V. E. (2013). Manual para la evaluación clínica de los trastornos psicológicos. Madrid: Pirámide. Bibliografía complementaria Claridge, G. (dir.) (1997). Schizotypy. Implications for Illness and health. Nueva York: Oxford University Press. Giner, J., Ibáñez, E., Leal, C., Bobes, J., y Cervera, A. (1995). La escala Sevilla de calidad de vida y esquizofrenia. Anales de Psiquiatría, 4. Muñoz, M. (2003). Manual práctico de evaluación psicológica clínica. Madrid: Síntesis. Lorenzini, N. y Fonagy, P. (s. f.). Apego y trastornos de la personalidad: breve revisión. Londres: University College London y Anna Freud Centre. Otros recursos Servicio

Andaluz

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Salud.

Consejería

de

salud

y

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Recuperado

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http://www.apuntesdepsicologia.es/index.php/revista/article/view/401 Web de la Confederación de Salud Mental de España: www.consaludmental.org

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