• Author / Uploaded
• Ricardo Dominichi

Citation preview

Procesos organizacionales Actividades sobre las cuales cualquier organización mantiene un grado razonable de control directo Planificación Programación

Hacer caso omiso a la recomendación de instalar un SMR en el aeropuerto. No colocar luces de iluminación adecuadas para las intersecciones de la pista.

Operar con menos personal de tráfico aéreo del requerido. Se debió haber enviado a dos pilotos para pilotar el avión bimotor. Por las condiciones del vuelo.

Condiciones del lugar de trabajo Factores que influencian directamente la eficiencia de la gente en los lugares de trabajo de la aviación

Enviar a un piloto sin familiarización con el aeropuerto. Para volar en el avión bimotor. Permitir que el ATC01 trabajara turnos de día y de noche consecutivamente con horas extras. Permitiendo un exceso de trabajo

Falta de la instalación de un sistema de acoplamiento de frecuencias Error de ingeniera en la construcción de la ampliación ya que obstaculizaba la visión de la torre de control las autoridades del aeropuerto no acato la oposición de la dirección de ATC Falta de entrenamiento para el equipo de emergencia del aeropuerto en condiciones de poca visibilidad Dirección del ATC (contratar poco personal, poco experimentado, sin capacitación en condición L.V.O)

Condiciones latentes

OJT

Condiciones presentes en el sistema antes del accidente que se evidencian por factores desencadenantes Falta de personal ATC

Baja visibilidad

Crecimiento de las operaciones

Poco personal de (ATC)

Construcción de ampliación del aeropuerto

Deficiencies de señalizaciones

Presencia de niebla durante cierto número de días del año Según sistema de acoplamiento de frecuencia

No tenía familiarización del aeropuerto (piloto del bimotor) Falta de Equipo (SMR) Estrés acumulado o fatiga de trabajo(ATCO1,ATCO2)

Restricciones en la operación del Aeropuerto

Falta de SMR y señalizaciones

Fallas activas

Defensas

Acciones o inacciones de la gente (pilotos, controladores, mecánicos, personal de aeródromo, etc.) que tienen un efecto adverso inmediato

Recursos para protegerse de los riesgos que las organizaciones que realizan actividades productivas deben enfrentar

El ATCO no confirmó el reporte de posición ambiguo del piloto del bimotor

Instrucciones progresivas de rodaje

A la hora de la colisión el controlador no supo a donde enviar los equipos de emergencia El piloto del bimotor dio coordenadas erróneas al controlador Chequeo de pre-vuelo por parte del piloto del bimotor y el controlador aéreo pensó que sería fácil No había presupuesto(costo y beneficio)

Mejoramiento de radiocomunicacion

La autoridad cometió una violación en no seguir las recomendaciones cuando sucedió el accidente anteriormente

Falta de Personal de ATCOs Usar herramientas meteorológicas

No contar con despachadores de vuelos capacitados Mejoramiento de aproximación de pista

Usar personal no especializado con pista (piloto) No contar con el SMR (radar) Mejoramiento de iluminación de pista Se pudo haber dado las instrucciones correctas a los vehículos contra -incendio