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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA Escuela Superior de Enfermería Mochis

Practica: Madre y el recién nacido Proceso de Atención de Enfermería

Maestra : Evans Olguín Ilse Yanira

Alumnos : Altamirano Araujo Isaac Álvarez Inzunza Irasema Armenta Castro Aniela Ayon Mercado Hector Beltrán guerrero Porfirio Bojórquez González Miriam

FECHA: 04 de abril del 2016

Contenido Introducción. Justificación OBJETIVOS MARCO CONCEPTUAL Plan de Cuidados

Introducción. El presente trabajo consiste en la elaboración de un proceso de atención de enfermería realizado en base a la teoría del auto cuidado de la teórica Dorothea E. Orem, el cual se aplico a un paciente de sexo femenino en servicio de Ginecología puérpera de edad adulta, con un diagnostico de sobrepeso con una disposición para mejorar dando como resultado respuestas humanas que derivan en diagnósticos enfermeros, todo esto mediante la recolección de datos al aplicar la guía de valoración en base a la teórica de enfermería basada en el auto cuidado en la cual se obtuvieron 3 diagnósticos enfermeros dos de ellos reales y uno de salud, dando como resultado un mejoramiento y una buena calidad de vida a la paciente.

Justificación La realización de un proceso de atención de enfermería PAE es parte crucial y guía importante en la atención que brinda la enfermera en el cuidado de toda persona enferma y refuerza las habilidades y aspectos socio humanos. La capacidad del personal de enfermería aumenta a través del conocimiento teórico, ya que es más probable que los métodos tengan éxito si están desarrollados sistemáticamente y sirven de referencia ante la duda. El proceso de enfermería es el cimiento, la capacidad constante esencial que ha caracterizado a la enfermería desde el principio de la profesión con los años. Dicho proceso ha cambiado y evolucionado y, por ende, ha adquirido mayor claridad y comprensión. La enfermera juega un papel importante en el restablecimiento del enfermo; hay que incorporar el conocimiento acumulado a través de métodos científicos para poder describir, explicar, pronosticar y prescribir intervenciones de enfermería y vincularse con la persona en el contexto de su mundo único para lograr su salud. Tal es el caso de la paciente puérpera sobre la cual se decidió realizar el presente PAE y mediante el cual podremos darle los cuidados pertinentes para prevenir futuros problemas de salud y mejorar su estado actu

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Conocer el estado de Salud en que se encuentra la persona mediante la aplicación del Proceso Atención de Enfermería (PAE), la paciente se encuentra en un hospital de segundo nivel de atención. Dicho trabajo fue realizado por los estudiantes del grupo 2-9 de la Escuela Superior de Enfermería Mochis.

OBJETIVO GENERAL     

Aplicar la guía de valoración de Dorothea Orem. Identificar etiquetas diagnósticas de enfermería adecuados a la persona. Identificar intervenciones para el cuidado de la persona. Ejecutar las intervenciones para el cuidado de la persona. Educar a la persona para que lleve un mejor estilo de vida.

MARCO CONCEPTUAL

SOBREPESO Y OBESIDAD

El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud.

El índice de masa corporal (IMC) es un indicador simple de la relación entre el peso y la talla que se utiliza frecuentemente para identificar el sobrepeso y la obesidad en los adultos. Se calcula dividiendo el peso de una persona en kilos por el cuadrado de su talla en metros (kg/m 2). OMS 2015 http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/

Insomnio El insomnio es un trastorno común del sueño. Las personas que sufren de insomnio tienen dificultades para quedarse dormidas, para continuar durmiendo o para hacer ambas cosas. A consecuencia de esto, duermen muy poco o muy mal. Es posible que al despertar no se sientan descansadas. https://www.nhlbi.nih.gov/health-spanish/health-topics/temas/inso

Abril, 2015

Puerperio La palabra puerperio (puer niño y parere producir), se refiere al período comprendido desde que termina el alumbramiento hasta el retorno del organismo femenino a su estado normal pregrávido. Cuando la mujer no lacta, el tiempo promedio hasta la aparición de la primera menstruación casi siempre es de 40 días (6 semanas); pero durante la lactancia, por lo general, no aparece sangrado genital, la glándula mamaria no ha involucionado, de manera que se produce leche materna por 6 meses. Enfermería Ginecoobstétrica

Nutricion:

Autor: Lic. Noelia Socarrás Ibáñez

2009

La nutrición es la ingesta de alimentos en relación con las necesidades dietéticas del organismo. Una buena nutrición (una dieta suficiente y equilibrada combinada con el ejercicio físico regular) es un elemento fundamental de la buena salud.

OMS 2015

Actividad Fisica: Se considera actividad física cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que exija gasto de energía. Se ha observado que la inactividad física es el cuarto factor de riesgo en lo que respecta a la mortalidad mundial (6% de las muertes registradas en todo el mundo). OMS 2015

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERÍA MOCHIS UNIDAD REGIONAL NORTE RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO CON BASE A LA TEORÍA DE DOROTHEA OREM FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS Nombre: Salvador Torres Brenda_ Edad: 26 Sexo: Femenino Fecha: 15/04/16 Dx.Médico: Puerpera No. De Cama: 210 Servicio: Ginecología Peso: 76 kg Talla: 1.60 Edo. Civil: Soltera Religión: Católica Ocupación: Ama de Casa Escolaridad: Universidad Tipo de seguridad social: Secretaria de Salud Con cuántas personas vive: 4 Rol en su familia: Hija/Madre De quien depende económicamente: Padre Domicilio: Calle Lola Beltrán 1822 Colonia o Comunidad: Col. Ferrusquilla I. FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS A) DESCRIPCIÓN DE LA PERSONA

B) PATRÓN DE VIDA

La paciente S.T.B. 26 a, sexo femenino ingresa el día 14/04/16 con dx.Medico de puérpera en la cama 210 del servicio de ginecología; tiene un peso de 76 kg. Y talla 1.60; soltera, de religión católica y con un domicilio en la calle Lola Beltrán 1822.

La paciente tiene una vida sedentaria ya que no realiza ninguna actividad para cuidar su salud.

C) ESTADO DE SISTEMA DE SALUD La paciente refiere un buen estado de salud actual; afiliada a la secretaria de salud.

D) ESTADO DE DESARROLLO La paciente tiene la capacidad para decidir por sí misma; es ella quien toma las decisiones sobre su atención médica, de la misma manera es ella quien autoriza su tratamiento.

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERÍA MOCHIS PROGRAMA DE LICENCIATURA VALORACIÓN CON LA TEORÍA GENERAL DEL DÉFICIT DEL AUTOCUIDADO DE OREM II. REQUISITOS UNIVERSALES DE AUTOCUIDADO Requisito Datos Objetivos

Datos Subjetivos

1.- Mantenimiento de un aporte suficiente de aire 2.-Mantenimiento de un aporte suficiente de agua. 3.- Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos. 4.-Procesos de eliminación y excretas.

5.- Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el descanso.

Peso: 76kg.; talla:1.60, IMC: 33.59, perímetro abdominal:85 FC: 77x1; T/A: 120/20

No requiere ayuda para alimentarse, dieta normal y tipo de nutrición oral. Consume más de 2000 ml de agua al día, el agua que consume procede de tuberías; no métodos de purificación. Eliminación intestinal normal, heces fecales café, blandas y no requiere apoyo para la eliminación intestinal. Dormía más de 10 horas al día Experimento cambios en el patrón de sueño Presenta insomnio y ojeras

Datos de Antecedentes

6.- Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción.

Convive diariamente con familiares y amigos, considera que su relación familiar es buena

7.-Prevención de Peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano

Es consiente Tiene problemas de concentración

8.-Promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales, de acuerdo con el potencial humano, el conocimiento de las limitaciones humana y el deseo de ser normal.

Antecedentes heredofamiliares de: Diabetes mellitus Cáncer Infartos

Paciente refiere tener buena autoestima, acepta su aspecto físico y considera que su vida ha sido productiva

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERÍA MOCHIS PROGRAMA DE LICENCIATURA

III. REQUISITOS DE DESARROLLO DE

IV. REQUISITOS DE DESVIACIÓN DE LA SALUD

AUTOCUIDADO 

No recuerda ningún problema relevante en su

   

salud. Ha recibido orientación sexual Tiene VSA la inicio a los 20 años Método de planificación familia: Inyecciones 1 Hijo



Se realiza chequeos médicos solo cuando lo



necesita Realiza caminata para su rehabilitación

 

Inicio de menarca: 11 años Flujo regular

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERÍA MOCHIS PROGRAMA DE LICENCIATURA

Dominios Alterados ALTERADAS No

DOMINIOS NANDA

1

Promoción de la Salud

2 3 4 5 6 7

Nutrición Eliminación / Intercambio Actividad/ Reposo Percepción/ Cognición Auto-Percepción Rol/ Relaciones

8 9 10 11

Sexualidad Afrontamiento/ Tolerancia al estrés Principios Vitales Seguridad/ Protección

PRIORIZACIÓN SI X

NO

X X X X X X X X X X

12 13

Confort Crecimiento/ Desarrollo

X X

Nota: Tomar de referencia la Etiqueta Diagnóstica. (NANDA) Recuerda que para realizar la priorización debes consultar la piramide de Maslow.

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SINALOA ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERÍA MOCHIS UNIDAD REGIONAL NORTE RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO BASADO EN LA TEORÍA DE DOROTHEA OREM FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS

Requisitos universales

Requisitos de desarrollo

Requisitos de desviación de la salud

Demanda de autocuidado

Diagnóstico de enfermería o problema en colaboración

Peso: 76 kg Talla: 1.60 Perímetro Abdominal: 85 IMC: 33.59 Obesidad leve

Heterosexual VSA Satisfecha con su vida sexual

Dieta Normal Nutrición oral No realiza ejercicio Dificultad para conciliar sueño Cambios en el patrón de sueño Insomnio Ojeras Antecedentes de cáncer Antecedentes de DM Antecedentes de infartos

PLAN DE CUIDADOS DOMINIO: 2 Nutrición

CLASE: 1 Ingestión

DIAGNOSTICO de Enfermería (NANDA)

Resultados esperados

Indicadores

superior a las necesidades

Factor relacionado

Características definitorias:

Puntuación diana

Inadecuado 1 Ligeramente adecuado 2 Moderadamente adecuado 3 Sustancialmente adecuado 4 Completamente adecuado 5

Etiqueta Diagnostica: Desequilibrio Nutricional: Ingesta

Aporte excesivo con relación a la actividad física (Gasto calórico)

Escala de medición

Mantener a : 2 Aumentar a: 3

Estado nutricional ingestión de nutrientes

Ingestión de fibras Ingestión de vitaminas

Patrón de alimentación disfuncional. Estilo de vida sedentario Peso corporal superior en un 20% según talla y constitución corporal.

CAMPO: 1 Fisiológico básico CLASE: De apoyo nutricional INTERVENCIONES: Ayuda para disminuir el peso

CAMPO:

ACTIVIDADES: Establecer una meta de pérdida de peso semanal Pesar al paciente semanalmente Facilitar al paciente la participación en al menos una actividad de gasto energético 3 veces a la semana

ACTIVIDADES

INTERVENCIONES:

CLASE:

PLAN DE CUIDADOS DOMINIO: 2 Nutrición DIAGNOSTICO de Enfermería (NANDA) Etiqueta Diagnostica: Disposición para mejorar la nutrición (00163)

CLASE: 1 Ingestión Resultados esperados

Conocimiento: Manejo del peso

Indicadores Estrategia para modificar la ingesta de alimentos

Factor relacionado

Características definitorias: Consumo de líquidos adecuado Expresa deseos de mejorar la nutrición

Estrategias de ejercicio para mantener un peso optimo

CAMPO: 1 Fisiológico: Básico CLASE: De apoyo nutricional INTERVENCIONES: Manejo de la nutrición ACTIVIDADES: Determinar las preferencias de comida del paciente. Asegurarse de que la dieta incluya alimentos ricos en fibra para prevenir el estreñimiento Realizar una selección de comidas Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente según cada caso

Escala de medición Ningún conocimiento Conocimiento escaso Conocimiento moderado Conocimiento sustancial Conocimiento extenso

Puntuación diana 1 2 3 4 5

Mantener a : 4

Aumentar a: 8

CAMPO: 1 Fisiológico: Básico CLASE: De apoyo nutricional INTERVENCIONES: Manejo del peso ACTIVIDADES Tratar con el individuo la relación que tiene la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso. Discutir los riesgos asociados con el hecho de estar por encima o por debajo del peso. Determinar la motivación del individuo para cambiar los

hábitos en la alimentación Determinar el peso corporal del individuo

PLAN DE CUIDADOS DOMINIO: Actividad/Reposo DIAGNOSTICO de Enfermería (NANDA)

Resultados esperados

Etiqueta Diagnostica: Insomnio (00095) Factor relacionado Estrés

CLASE: Sueño/Reposo Indicadores Calidad del sueño

Sueño

Escala de medición Gravemente comprometido 1 Sustancialmente comprometido 2 Moderadamente comprometido 3 Levemente comprometido 4 No comprometido 5

Mantener a : 3

Aumentar a: 4

Características definitorias: Expresa dificultad para permanecer dormida CAMPO: Salud funcional CLASE: Mantenimiento de la energía INTERVENCIONES: Mejorar el sueño ACTIVIDADES: Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas Ayudar a eliminar situaciones estresantes antes de irse a la cama Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama), para favorecer el sueño.

Puntuación diana

CAMPO: INTERVENCIONES: ACTIVIDADES

CLASE:

PLAN DE CUIDADOS PROBLEMA INTERDEPENDIENTE

Problema interdependiente(PESS) Problema

OBJETIVOS

ACCIONES DE ENFERMERÍA

Independientes:

S/A Etiología Interdependientes: M/P Signos:

FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA

Síntomas:

EVALUACIÓN:

PRIORIZACION Etiqueta o problema

Unión

Factor Relacionado

Disposición para mejorar la nutrición (00163)

Desequilibrio nutricional ingesta superior a las necesidades (00001)

R/C

Aporte excesivo con relación a la actividad física (gasto calórico)

Unió n

Características definitorias

Priorización

M/P

Consumo de líquidos adecuado Expresa deseos de mejorar la nutrición

Insomnio (00095)

M/P

Patrón de alimentación disfuncional Estilo de vida sedentario Peso corporal superior en un 20% ideal según talla y constitución corporal

Desequilibrio nutricional ingesta superior a las necesidades (00001) Disposición para mejorar la

nutrición (00163)

R/C Insomnio (00095)

Cambios hormonales relacionados con el sexo Estrés

M/P

Expresa dificultad para conciliar el sueño Expresa dificultad para permanecer dormido