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• Lidia Marambio Arellano

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Proceso de Atención de Enfermería en niños con Cardiopatías Congénitas

E.U. CLAUDIA DIAZ GARCIA

Definición 

La anormalidad en la estructura y/o función del corazón en el recién nacido, establecida durante la gestación.



Trastorno del desarrollo embriológico (dentro de los 3 primeros meses de gestación) o a lesiones in útero en el corazón ya formado.

Epidemiología 

Se presentan en el 1% de los recién nacidos vivos



La mitad → sintomáticos durante el primer año de vida



La mayoría va a requerir de procedimientos quirúrgicos correctores o paliativos.



10 a 15% lesiones complejas



25% se asocian a otra malformación



Se presenta con mayor frecuencia en varones



Y en mujeres es común Comunicación interauricular (CIA), Ductus arterioso persistente (DAP).



Alcohol y otras drogas, como talidomida, difenilhidantoína, litio, tienen una mayor incidencia de cardiopatías congénitas.



Infecciones virales primer trimestre (virus Rubéola)



Enfermedades eritematoso.

maternas

como

Diabetes,

Lupus

Circulación Fetal 

En el período fetal los pulmones no funcionan y la sangre del feto se oxigena en la placenta

Aurícula derecha (AD) recibe flujo sistémico y de la placenta 2. La resistencia vascular pulmonar es alta 3. La sangre pasa de AD a AI por el foramen oval 4. La sangre pasa desde Arteria Pulmonar a la Aorta descendente, a través del Ductus Arterioso. 1.



Recién nacido →primera inspiración → la separación de los circuitos pulmonar y sistémico



Cuando los alvéolos se llenan de aire, los vasos pulmonares cerrados se abren y la resistencia vascular pulmonar desciende bruscamente.



La apertura de los vasos pulmonares → oxígeno



La constricción espontánea (o el pinzamiento obstétrico) de los vasos umbilicales interrumpe el flujo procedente de la placenta. La apertura de la circulación pulmonar y la interrupción del flujo umbilical causan cambios de la presión y el flujo, haciendo que el conducto arterioso se contraiga y que el agujero oval se cierre.

Clasificación 

Un modo de presentación muy importante y frecuente de las cardiopatías congénitas es la cianosis y en base a este concepto las cardiopatías se clasifican en:  Cardiopatías Cianóticas.  Cardiopatías No Cianóticas.

Cianosis 

Coloración azulada de piel y mucosas. ◦ Cianosis Periférica:  fisiológica  patológica ◦ Cianosis Central:  patológica

Clasificación

Signos y Síntomas Generales Hallazgo de soplo cardiaco Cianosis Signos de insuficiencia cardiaca

1. 2. 3.

◦ ◦ ◦

4.

Dificultad respiratoria (polipnea, taquipnea, retracción de partes blandas) Pulso irregular Fatiga

Trastornos del ritmo a alta o baja frecuencia

Otros Signos Ausencia de pulsos en las extremidades inferiores  Ritmo cardiaco anormal  Presión arterial elevada  Dificultad para subir de peso  Crecimiento de la silueta cardiaca en Rx  Bronconeumonía a repetición 

  

   

Dificultad respiratoria Sudoración Irritabilidad Pérdida de conciencia principalmente en el ejercicio Fatiga Dolor al pecho Otra malformación asociada (Sd. Down)

Cardiopatías Acianóticas 

Ausencia de cianosis en su presentación.



Constituye el grupo más numeroso de cardiopatías congénitas, alcanzando a alrededor del 50%

Fisiopatología 

Shunt de Iº a Dº.



Hiperflujo Pulmonar.



Dilatación de cavidades cardíacas.



Edema pulmonar

Comunicación Interventricular (CIV)  En

el tabique interventricular existe un agujero por el que pasa sangre oxigenada del ventrículo izquierdo , al ventrículo derecho, mezclándose con la sangre no oxigenada que proviene de la aurícula derecha, de forma que regresa al pulmón inútilmente a oxigenarse estando ya previamente oxigenada.

CIV 

Ventrículo derecho, arteria pulmonar (AP), pulmones, venas pulmonares, aurícula izquierda y ventrículo izquierdo están sobrecargados inútilmente de flujo sanguíneo y trabajo hemodinámico, y se dilatan.

CIV

Fisiopatología 

Este hiperaflujo de sangre causa : ◦ ◦ ◦ ◦

insuficiencia cardiaca (dificultad al respirar) Fatiga no ganancia de peso hipertensión pulmonar (no remitiría con la operación cardiaca).

Tratamiento ◦ Algunos cierran espontáneamente en las primeras semanas o meses de vida por lo que se debe esperar un poco antes de decidir operar. ◦ Si no se cierra y/o si causa insuficiencia cardíaca y/o hipertensión pulmonar debe operarse lo antes posible. ◦ La operación consiste en cerrar el agujero con un parche a través de la aurícula derecha (auriculotomía).

Ductus Arterioso Persistente 

Vaso que conecta la aorta a la arteria pulmonar ya fuera del corazón.



El feto dentro de la madre necesita tener el ductus abierto para sobrevivir (pasa la sangre hacia la placenta para su oxigenación).



Al nacer y funcionar los pulmones del niño ya no hace falta y se suele cerrar espontáneamente en los primeros días de vida.

Fisiopatología 

Ductus no se cierra →sigue permitiendo el paso de sangre oxigenada de la aorta (tiene más presión) a la arteria pulmonar (tiene menos presión) y a los pulmones inútilmente pues ya está oxigenada, mezclándose con la sangre no oxigenada que proviene del ventrículo derecho.



Este flujo de sangre extra sobrecarga al pulmón y al corazón (aurícula y ventrículo izquierdos)

Cuadro clínico 

Insuficiencia Cardíaca



Hipertensión Pulmonar.

Tratamiento ◦ Medicación en los recién nacidos (indometacina) ◦ Cateterismo terapeútico implantando un aparato oclusor ◦ Cirugia

Cardiopatías Cianóticas Shunt de Dº a Iº.  Disminución de saturacion O2, hipoxemia.  Cianosis marcada, no asociada a dificultad a respiratoria.  Aumento de producción de glóbulos rojos y Hb. 

Tetralogía de Fallot 

La tetralogía de Fallot contiene 4 lesiones asociadas: ◦ Comunicación interventricular (CIV) ◦ Estenosis pulmonar (EP) ◦ Aorta (Ao) naciendo a caballo entre ventrículo derecho (VD) e izquierdo (VI) ◦ Hipertrofia de ventrículo derecho.



En la práctica son dos principales: La (CIV) y la (EP).

Fisiopatología 

La sangre no oxigenada del ventrículo derecho apenas puede salir hacia los pulmones a oxigenarse debido a la estrechez del infundíbulo, de la válvula pulmonar o de las arterias pulmonares , desviándose hacia la aorta a través de la CIV.

Fisiopatología 

La aorta recibe la escasa sangre oxigenada del ventrículo izquierdo (escasa por la EP) y la no oxigenada del ventrículo derecho que pasa por la CIV mezclándose y resultando una sangre final con escasa oxigenación que ocasiona cianosis al distribuirse por todo el cuerpo.

Tratamiento Si el niño tiene síntomas (cianosis marcada y/o crisis hipoxémicas) se debe operar sin más demora.  En niños asintomáticos la corrección electiva se indica a los 2-6 meses de edad .  La corrección consiste en cerrar la CIV con parche de forma que la aorta quede conectada con el ventrículo izquierdo, y en corregir la EP. 

Dolor –llanto-stress-susto

Crisis hipoxémicas

Hiperactividad simpática

Espasmo infundibular

↓PO2-↑PCO2-↓ph

↑ shunt D-I

polipnea

CRISIS HIPOXÉMICA. DEFINICIÓN Es un episodio brusco de cianosis intensa, hiperventilación (respiración rápida y profunda), disnea, ansiedad e irritabilidad y llanto inconsolable, que puede acabar en pérdida de conciencia, apnea, convulsión o muerte.

CRISIS HIPOXÉMICAS 

Es la consecuencia mas traumática de la hipoxemia.



Ocurre generalmente en lactantes a partir de los 2-4 meses (nunca en recién nacidos). Fenómeno repentino, episódico, aparece sin razón evidente, por lo general a primera hora de la mañana. Factores precipitantes:





◦ ◦ ◦ ◦

Llanto por hambre Defecación Intervenciones médicas (punciones) Ejercicio

Otras cardiopatías cianoticas: doble salida de VD con estenosis pulmonar, atresia pulmonar con CIV.

Signos y Síntomas de la Crisis

  

 

Irritabilidad y llanto prolongado inconsolable Cianosis creciente Acidosis metabólica Pérdida de conciencia, apnea, convulsión o muerte. Pueden presentarse en niños con cianosis leve en reposo o sin cianosis

TRATAMIENTO EN EL HOGAR



Posición de cuclillas



Disminuir factores de stress

TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL Sulfato de morfina  Oxígeno (poco efecto demostrado sobre la pO2 arterial)  Bicarbonato  Vasoconstrictores.  Ketamina.  Propanolol 

Transposición de las grandes arterias (TGA) 

Consiste en un error en la conexión entre los ventrículos y sus respectivas arterias: ◦ El ventrículo derecho se conecta con la aorta en lugar de hacerlo con la arteria pulmonar ◦ El ventrículo izquierdo con la arteria pulmonar en vez de hacerlo con la aorta.

Fisiopatología 

La situación hemodinámica es crítica



La sangre oxigenada del ventrículo izquierdo en vez de ir a todo el cuerpo a través de la aorta, va inútilmente al pulmón a reoxigenarse de nuevo.



La sangre no oxigenada del ventrículo derecho en vez de ir al pulmón a oxigenarse, va a través de la aorta a todo el cuerpo que se ve privado así de oxígeno.

Fisiopatología 

Estos niños recién nacidos sobreviven gracias a la persistencia del ductus y de la CIA que de forma natural o mediante tratamiento médico/cateterismo invasivo se mantienen abiertos.



A través de ellos se intercambia entre ambos circuitos un mínimo de sangre, el suficiente para que sobreviva el niño, de forma que sangre no oxigenada pasa a través de la CIA y ductus a los pulmones y sangre oxigenada pasa a través de la CIA a todo el cuerpo.

Tratamiento 

Sólo Quirúrgico ◦ Se seccionan ambas arterias, la pulmonar y la aorta y se reconectan cruzadas de forma que la arteria pulmonar queda unida al ventrículo derecho y la aorta al izquierdo. ◦ Las arterias coronarias, deben ser cambiadas de sitio y trasplantarlas desde la arteria pulmonar a la aorta para que el miocardio reciba sangre oxigenada.

Atención de enfermería

Valoración 

Conocer a niño y su familia: ◦ Entrevista. ◦ Revisión de documentos y ficha clínica. ◦ Exámen físico general y segmentario.

Examen Físico General y Segmentario. Estado de conciencia.  Estado nutritivo.  Color de la piel.  Hipocratismo digital: 

◦ Insaturación clínica o subclínica que se prolonga por más de 6 meses. 

Sudoración

Diagnóstico 

Alteración del estado general, con riesgo vital, relacionado con desequilibrio hemodinámico, ventilatorio y/o metabólico secundario a cardiopatía congénita.

Objetivo 

El niño disminuirá el riesgo vital mejorando estado general y las alteraciones hemodinámicas

Actividades 

Monitoreo hemodinámico continuo, valorar y registrar el estado cardiovascular: ◦ ◦ ◦ ◦

Frecuencia y ritmo cardiaco. Pulsos periféricos. Presión arterial. Variaciones en la piel (manchas, edema, hipertermia y diaforesis).

Frecuencia Cardíaca Recién nacido:

100-200 (160 lat/min.)

Lactante menor:

100-180 (140 lat/min.)

Lactante mayor:

90-130 (120 lat/min.)

Pre-escolar:

75-120 (95 lat/min.)

Escolar:

60- 100 (95 lat/min.)

Pulsos Periféricos Palparlos siempre. Valorar: – Frecuencia. – Regularidad (arritmias). – Volumen (amplio, firme, débil). – Distribución (simetría). – Relación ciclo respiratorio.

Presión Arterial 

Valores normales: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Recién nacido: Lactantes: Pre.escolar: Escolar: Adolescentes:

60/30 - 90/60 mmhg. 90/50 - 105/65 mmhg. 95/55 - 105/65 mmhg. 97/57 - 112/70 mmhg. 112/65 - 130/80 mmhg.

Presión Arterial 

Tamaño manguito: 1 ½ veces diámetro brazo.

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La presión arterial en las 4 extremidaes no debe ser inferior a 20 mmHg.

Presión Arterial 

Manejo de drogas inotrópicas: ◦ ◦ ◦ ◦

Dopamina. Adrenalina. Dobutamina. Milrinona.

Manejo de diuréticos 

Furosemida ◦ Efectos: Diurético de asa potente. ◦ Indicaciones: Hipertensión. Estados edematosos de origen cardíaco, hepático o renal. ◦ Vigilar:      

Deshidratación con hipovolemia hipotensión ortostática hipokalemia hipomagnesemia alcalosis metabólica aumento de la uricemia y glicemia.

Manejo de digitálicos 

Digoxina: ◦ Aumenta la contractilidad Mejora el ◦ Disminuye la Fc alarga el diástole llenado ventricular ◦ Inconvenientes:  Estrecho margen terapeutico y tóxico.  Vigilar manifestaciones gastroentestinales y neurológicas y trastornos de la conducción AV como signos de intoxicación.  Si la presentación es en gotas debe darse directamente a la boca

Actividades 

Examen pulmonar: ◦ Reconocer signos y síntomas de episodios cianóticos:     

Disnea (expansión torácica). Taquipnea. Bradicardia. Signos congestivos pulmonares. Uso de infusión de PGe1El alprostadil (0,01mcg/kg/min.).

Actividades 

Sistema Renal: ◦ Utilización de diuréticos . ◦ Control del débito urinario. ◦ Evaluar presencia de edema.

Actividades 

Función metabólica: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Transtornos ácido- base. Mantener volemia efectiva. Mantener concentraciones plasmáticas de ELP. Mantener Accesos vasculares permeables. Control adecuado de la temperatura.

Actividades 

Sistema gastrointestinal: ◦ Buscar evidencias de distensión abdominal. ◦ Ausencia de peristaltismo o hiperperistaltismo.

Actividades 

Sistema neurológico: ◦ Analgesia y/o sedación. ◦ Minimizar el consumo de oxígeno. ◦ Estado de conciencia, respuesta frente a estímulos. ◦ Convulsiones y pérdida de conciencia.

Monitorización, exámenes complementarios. 

Radiografía tórax.



Gases sanguíneos (PO2, PCO2, PH, BE). Importan:    

PO2: No cianótica > 55 – 60, cianótica > 38 – 40 PCO2: Inferior a 50 pH: En rango normal (7,35 – 7,45) incluso mayor. BE – HCO3

Monitorización, exámenes complementarios. 

Electrolitos plasmáticos (K+, Ca+, HCO3-).

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Hematocrito – Hemoglobina.

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Dextros (Normoglicemia).

Evaluación 

El niño debería estabilizar su función hemodinámica, metabólica y renal, entre otras, disminuyendo el riesgo vital.

HEMOS TERMINADO