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UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉS FACULTAD DE MEDICINA, ENFERMERÍA, NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA CARRERA DE ENFERMERÍA MEDICO QUIRÚRGICO / 2010

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA HISTORIA CLINICA ANAMNESIS Nombre :

Clemente Rojas Condori

Edad :

72 Años

Sexo :

Masculino

Estado Civil :

Casado

Ocupación :

Albañil

Hospital. Código de Seguro:

“Obrero” 380120 RCC ID

Servicio.

Traumatología

Cama:

N° 318

Fecha de interacción

08 de marzo de 2010

Fecha de egreso:

31 de marzo de 2010

Fuente:

Paciente confiable

MOTIVO DE CONSULTA.  Dolor en pierna izquierda.  Impotencia funcional miembro inferior izquierda.  Aumento de volumen pierna izquierda. HISTORIA DE INTERNACION ACTUAL.  Paciente refiere cuadro clínico de 5 horas previas a su internación secundario a caída de dos metros de altura aproximadamente, cayendo sobre pie izquierdo, presentando inmediatamente dolor brusco de gran intensidad impidiendo la movilidad, edemas y aumento de volumen en pierna siendo imposible para el paciente reincorporarse. Es auxiliado por compañeros de trabajo el mismo que es trasladado al Hospital “Holandés”, donde tras-valoración radiológica se decide su transferencia a nuestro Centro hospitalario, donde deciden su internación para tratamiento por especialidad. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICO  Clínico: Diagnosticado de bronconeumonía que aparentemente siguió tratamiento.  Quirúrgico: Niega Antecedentes quirúrgicos previos. HOSPITAL OBRERO PISO 3 “TRAUMATOLOGIA”

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 No refiere alergias a ningún medicamento.  No refiere haber recibido transfusiones sanguíneas. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.  Habita en vivienda alquilada.  Cuenta con todos los servicios básicos.  Alimentación no restringida (Normal).  Diuresis 2 a 3 veces por día.  Catarsis 2 veces al día. ANTECEDENTES FAMILIARES.  Vive actualmente con su esposa. EXAMEN FISICO DE ENFERMERIA. Paciente en decúbito dorsal pasivo en regular estado general, aparenta la misma edad que su edad cronológica, alerto, orientado en tiempo y espacio y persona, con piel y mucosas hidratadas.  Temperatura 36.5º C.  Pulso 80 Latidos por minuto.  Frecuencia respiratoria 20 por minuto.  Presión arterial 120/80 mmh.  Frecuencia cardiaca FC 76 lat/min. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO.  Cráneo. Normo cefálico, relacionado, cráneo facial conservado, no se evidencia eminencias ni depresiones patológicas.  Cara. De tamaño y contorno normal sin dolor a la palpación, cara simétricamente conservado con capacidad de expresión y sensibilidad sin presencia de cicatrices, con movimientos faciales simétricos.  Ojos. Simétricos de color pardo, con movimientos oculares normales, con cejas y pestañas de cantidad regular y distribución uniforme, sin secreción ni alteraciones.  Nariz. De tamaño y forma normal sin desviación del tabique nasal con fosas nasales permeables.  Boca. De tamaño y forma simétrica de color rojo oscuro ligeramente hidratados sin presencia de lesiones, con dentadura incompleta y piezas dentarias en mal estado de conservación, lengua de tamaño normal de color rojo apagado y húmedo.

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Oídos. Pabellón de la oreja en relación del ojo sin lesiones, con presencia de cerumen seco en moderada cantidad, con agudeza auditiva normal. Cuello. Simétrico de movilización activo sin presencia de nódulos. Tórax. Tamaño y configuración de tamaño normal a su talla, con movimientos respiratorios conservados. Abdomen. Plano, blando, deprecible no doloroso a la palpación. Extremidades. Miembro superior simétrico con movimiento conservado, fuerza muscular 5/5 sin aumento de volumen, pulsos dístales conservados. Miembro Inferior derecho. Con tono y trofismo muscular conservados, no se aprecia alteraciones a nivel cutáneo, movimiento conservado, fuerza muscular 5/5 y perfusion distal adecuado. Miembro Inferior izquierdo. Importante aumento de volumen en pierna con tono y trofismo muscular conservado, piel tensa con equimosis en toda la cara posterior y lateral de la misma, arcos de movimientos no valorables por intenso dolor, sensibilidad y perfusion distal conservado. Neurologico. Activo reactivo orientado en tiempo espacio y persona, con Glasgow 15/15.

EXAMENES DE LABORATORIO REALIZADOS FECHA LAB.

NOMBRE Y VALORES NORMALES DEL EXAMEN DE LAB.

RESULTADOS LAB. DEL CLIENTE

COMENTARIO DE ENFERMERÍA SOBRE RESULTADOS

09/Mar/10

Seccion Hemostatica Tiempo de coagulación V/N de 5 a 7 min

7 minutos

El tiempo de cuagulacion se encuentra dentro de los rangos normales.

Tiempo de protrombina V/N de 10 a 13 seg.

12 seg.

Se encuentra dentro de los parámetros normales.

Examen bioquimico Glicemia V/N de 70 a 115 MG/DL

109 MG/DL

Creatinina

1.3

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Dentro de los parámetros normales. Dentro de los parámetros normales.

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V/N de 0 a 7-1.5 Glóbulos Blancos V/N de 5000 a 8000 Xmm3 Hematocrito V/N : M de 50 a 55 % Hemoglobina V/N: M 15.5 a 19.0 gr. %

8840Xmm3

Fuera de los parámetros normales.

48%

Fuera de los parámetros normales. Dentro de los parámetros normales.

16.0%

Glóbulos rojos V/N 5.8 a 6.8 X mm3

5.1 X mm3

Grupo Sanguíneo

ORH (+)

EGO.

Sin alteración

Dentro de los parámetros normales.

Dentro de los parámetros normales.

TERAPIA FARMACOLOGICA.

NOMBRE DEL MEDICAMENTO

ACCIÓN FARMACOLÓGICA

EFECTOS COLATERALES

METAMIZOL

Analgésico, actúa sobre los receptores del dolor

Ninguno.

Ninguno

Exantema Fiebre bronco espasmo

En caso de asma bronquial y pacientes alérgicos a la penicilina

Disminución del metabolismo basal en la fiebre.

En pacientes con problemas renales.

DICLOXACILIN 500MG V/O CADA 06 HORAS CLOXACILINA 500MG V/O CADA 06 HORAS DICLOFENACO 01 AMPOLLA CADA 12 HORAS I/M

Antibiótico betalactamico Bactericida

Analgésico que actua sobre el dolor.

IBOPROFENO HOSPITAL OBRERO PISO 3 “TRAUMATOLOGIA”

CONTRAINDICACIONES

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400MG V/O CADA 8 HORAS

Antiinflamatorio Antipiretico Anmalgesico

Ninguno

Ninguno.

DIAGNOSTICO MEDICO. FRACTURA PILON TIBIAL PIERNA IZQUIERDA En la Historia Clínica indica que el pcte. se encontraba con férula suropedica sensibilidad y perfusion liego cambiaron por férula cruropedica. Valoración cardiológico dio paso a quirófano, pero aun no puede ser operado por presentar flictenas candidato a Fijadores Externos o tracción, valoración por anestesiología sin alteraciones para colocación de fijadores externos por Fx Tibial externo bajo Anestesia Epidural. OPERACIÓN: 11/03/10 A horas 15:04 pcte ingresa a quirófano Atendido por Dr Morales Ayudante Dr. Parrado Dr. Cárdenas Anestesista Dr. Huarita, Dr. Ramos. Se verifica el Protocolo Operatorio 12/03/10 Pcte con conciente con piel y mucosas hidratadas se observa en MII presencia de Tutores Externos Con vendaje manchado con debito serohematico escaso sensibilidad perfusión conservada. INDICACIONES MEDICAS. 1. Dieta blanda. 2. Laboratorios (hemograma, glicemia, factor RH). 3. Solución fisiológica. 1000/24 hrs.+ 02 Ampollas de Diclofenaco. 4. metamisol 1 gr. i/v cada 08 hras 5. Rayos x de control. 6. Control Neurovascular distalen tibia OPERACIÓN : 29/03/10 Paciente ingresa nuevamente a quirófano para retiro de Tutores Externos, RAFI con placa tercio de tubo en peroné de 7 orificios y tornillos ínter fragmentarios

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES PATRÓN 1: PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD HOSPITAL OBRERO PISO 3 “TRAUMATOLOGIA”

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Paciente refiere estar en estado de salud con dolor y molestias en el lugar afectado, se observa deficiencia en la higiene personal. PATRÓN 2: NUTRICIONAL – METABÓLICO El paciente se encuentra con dieta hospitalaria normal con facilidad de deglución con frecuencia de consumo de líquido aproximadamente de 1 litro por día. PATRÓN 3: ELIMINACIÓN Paciente con eliminación intestinal con una frecuencia de dos deposición cada día, eliminación vesical de características normales con una frecuencia de tres veces por día aproximadamente 300ml. PATRÓN 4: ACTIVIDAD – EJERCICIO Paciente con tono muscular conservado en miembros superiores e inferiores con movimiento inactivo en MI Izquierdo por presentar fractura. PATRÓN 5: SUEÑO – DESCANSO Paciente refiere tener un hábito de descanso de 8 horas diarias y descansa normalmente tranquilo. PATRÓN 6: COGNITIVO – PERCEPTUAL Paciente no utiliza ningún dispositivo para oír o mirar, sin alteración en gusto y olfato con memoria conservada, ubicado en tiempo espacio lugar y persona sin dificultad de decisiones. PATRÓN 7: AUTOPERCEPCION – AUTOCONCEPTO Paciente refiere estar muy preocupado y, con bastante miedo por el resultado de la cirugía, deprimido por su situación económica, el cual provoca que su autoestima este baja, se siente preocupado por la imagen corporal que demuestra. PATRÓN 8: ROL – RELACIONES Paciente mayor de edad, independiente, casado, vive con su esposa con la cual tiene una buena comunicación. PATRÓN 9 SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN Patrón para sexo femenino. PATRÓN 10: ADAPTACIÓN - TOLERANCIA AL ESTRÉS

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Paciente con poco afrontamiento a su problema demuestra preocupación por lo sucedido, refiere no consumir bebidas alcohólicas ni drogas. PATRÓN 11: VALORES – CREENCIAS Paciente de religión CATOLICA bautizado que no tiene ningún problema con otras religiones y creencias, acepta y asimila la muerte como algo natural que tiene que pasar. LISTADO DE PROBLEMAS.  Paciente con dolor en miembro afectado.  Paciente con poca higiene personal.  Dificultad para movilizarse.  Deterioro de la integridad cutánea.  Ansiedad y depresión. PRIORIZACION DE PROBLEMAS  Dolor relacionado con proceso inflamatorio  Riesgo de infección.  Dificultad para movilizarse.  Ansiedad y desesperanza relacionado con el factor económico DIAGNOSTICO. Dolor relacionado con fractura en el miembro afectado, y procedimiento quirúrgico. OBJETIVOS. Disminuir el proceso del dolor a corto plazo. INTERVENCIONES

FUNDAMENTOS

EVALUACION

La Estudiante de Enfermería administrara: Metamizol 1 Amp. IV. PRN.

Los analgésicos disminuyen el dolor actúan en los receptores sensitivos.

El Sr. Clemente Rojas Condori, acepta su medicación y coopera en los procedimientos.

Cloxacilina 1g. VO.

Los antibióticos eliminan los microorganismos sistémicos productores de la infamación

Elevar la extremidad para reducir edemas. Colocar Arco de Evitara cualquier roce o HOSPITAL OBRERO PISO 3 “TRAUMATOLOGIA”

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Protección.

toque brusco al miembro afectado

DIAGNOSTICO. Temor relacionado con resultados del tratamiento, futura movilidad e impotencia presente. OBJETIVOS. Animar y preparar psicológicamente al paciente sobre la aplicación del fijador externo. INTERVENCIONES

FUNDAMENTOS

EVALUACION

La Estudiante de Enfermería explicara sobre la importancia de la aplicación del tutor externo, puesto que a los ojos del paciente el aparato es tosco y extraño, asegurar que las molestias serán pocas.

La preparación psicológica es importante para evitar posteriores temores y depresiones debido a la aplicación del tutor.

El Sr. Clemente Rojas Condori, acepta la explicación y coopera en los procedimientos.

DIAGNOSTICO. Alto riesgo de infección relacionado con la exposición de la herida. OBJETIVOS. Reducir los riesgos de infección con la ayuda del personal de salud a mediano plazo. INTERVENCIONES

FUNDAMENTOS

La Estudiante de Enfermería realizara: limpieza y curación de sitios del clavo , para evitar que se infecte, limpiara cada sitio por separado con material estéril, pinzas con torunda empapado en solución salina con DG6, retirar costras en el sitio de tornillos, sin utilizar alcohol yodado y povidona , estos corroen el material.

La curación y limpieza de los tutores favorecen a evitar infecciones, como la osteomielitis.

EVALUACION El Sr. Clemente Rojas Condori, mostrara signos de ausencia de infeccion al cabo del tratamiento.

La técnica aséptica disminuye el riesgo de proliferación de microorganismos causantes de infección.

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DIAGNOSTICO. Trastorno de la movilidad física relacionado con la inmovilización de la extremidad. OBJETIVOS. El Sr Clemente Rojas, realizara actividades a corto plazo según su tolerancia para evitar complicaciones INTERVENCIONES

FUNDAMENTOS

La Estudiante de Enfermería enseñara: Los ejercicios isométricos y activos dentro de los límites normales de los músculos del lugar afectado.

Los ejercicios isometricos, fortalecen los musculos necesarios para la marcha

Enseñar el uso de los dispositivos auxiliares de la marcha con muletas

El uso inseguro de muletas puede provocar otras lesiones

EVALUACION El Sr. Clemente Rojas Condori, acepta las enseñanzas.

Paciente utilizara de forma corecta y segura la muleta para la ambulacion.

FOMENTO DE LA ATENCION EN EL HOGAR Y LA COMUNIDAD. ENSEÑANZA SOBRE LOS CUIDADOS PERSONALES. La Enfermera enseña a paciente a cuidar el sitio de los tornillos de acuerdo con el protocolo prescrito ( en casa puede emplearse técnica limpia y a informar de inmediato sobre signos de infección del sitio del tornillo, es decir, enrojecimiento, inicio de drenaje purulento en el sitio del tornillo o fiebre; también enseñara a los familiares a vigilar el estado neuro-vascular e informar cualquier cambio; debelan aprender a revisar todos los días los tornillos flojos e informar oportunamente, con la ayuda de un fisioterapeuta enseñara al enfermo como trasladarse, utilizando auxiliares ambulatorios. ¿QUE ES UNA FRACTURA EXPUESTA? Se denomina fractura expuesta a toda solución de continuidad de un segmento óseo en contacto con el medio exterior, sean visibles o no los extremos fracturarios. La herida está en comunicación con el foco de fractura. PATOLOGIA. Los escritos de Hipócrates hace 2.400 años describen un método de fijación esquelética externa utilizado para el tratamiento de las fracturas de la tibia, el cual permitía tratar la lesión ósea y además inspeccionar y tratar los tejidos blandos; era confeccionado en cuero egipcio con una base proximal debajo de la rodilla y una distal encima del cuello del pie; en la cual se colocaban 4 barras laterales de igual longitud en madera resistente (Fig.2). Este aditamento permitirá tensar y mantener fija la fractura, además de valorar los tejidos

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blandos comprometidos y era de tres tamaños diferentes, permitiendo, además, comprimir la fractura .

FIGURA

FIGURA 2 Posteriormente Keetley y Parkhill en el año de 1893 recomiendan el uso de clavos percutáneos, especialmente en fracturas de fémur. En 1912 Lambotte fue el primero en introducir clavos roscados organizados uno proximal y otro distal al foco de fractura. Crile en 1919, a raíz de la Y guerra mundial, creó un fijador externo para el fémur con poca aceptación.En los 80, el doctor Behrens señala pautas claras al manejo y uso adecuado de los tutores externos, teniendo en cuenta las diferentes zonas de seguridad de los múltiples huesos largos del esqueleto. Recogiendo experiencia propia y ajena, se dió a la tarea de estudiar a fondo las consideraciones mecánicas y biomecánicas, ventajas y desventajas del método, los diferentes diseños, la mejor indicación para el tratamiento de una patología cada vez más frecuente y complicada de manejar. GENERALIDADES. Varían mucho en construcción, diseño y configuración, pero sus materiales de fabricación, tienen los mismos propósitos de lograr la estabilidad de los fragmentos dando soporte longitudinal a los mismos. ANCLAJE A HUESO.

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Es dado por los elementos que se fijan al hueso y sirven como soporte a los demás elementos de sostén que conforman el tutor externo. Generalmente son construidos en acero inoxidable, varían de diámetro entre 2.5 mm y 6 mm y no deben comprometer más de la tercera parte del diámetro del hueso, para evitar fracturas en la inserción de los mismos. Algunos tutores externos se utilizan con agujas de 1.5 a 2 mm de diámetro, a los cuales se aplica tensión para lograr más resistencia y mayor fijación de la fractura. Los primeros comprometen la mitad proximal de los tejidos blandos y se anclan en las dos corticales del hueso. A los segundos se les denomina transfixiantes por atravesar la totalidad del diámetro de los tejidos blandos y del hueso . SOPORTE LONGITUDINAL El sostén longitudinal se logra por la adición a los clavos de anclaje óseo de barras longitudinales, que aportan resistencia y fuerza al marco del tutor, son fabricados en metal o material resistente radiolúcido (carbono), se articulan fácilmente para lograr alineaciones y ajustes de longitud y dirección, así como dinaminación de los mismos. ELEMENTOS DE CONEXIÓN Lo conforman las articulaciones, rótulas o anillos y son elementos que conectan los clavos de anclaje al hueso, a los elementos de sostén longitudinal (barras). El término articulación se usa para el elemento que conecta clavo-clavo, clavobarra, barra-barra, barra-clavo, barra -anillo. Las rótulas clavo-barra simple conectan estructuras en forma simple y permiten modificaciones de longitud. La rótula universal conecta varios clavos a la barra longitudinal; la rótula barra-barra permite modificaciones en cuanto a angulación, longitud y rotaciones en varios planos. La rótula anillos-clavos permite adaptar diferentes sistemas longitudinales que facilitan modificaciones en todos los planos. ¿QUÉ ES UN TUTOR EXTERNO? “Proceso de manipulación, alineación y estabilización de estructuras óseas mediante alambres, clavijas o tornillos que fijen el hueso a un marco externo” McLaughlin, H.: Trauma. Philadelphia, W.B. Saunders, 1959. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO CON TUTORES EXTERNOS Salvar la vida. Prevenir la infección. Consolidación de la fractura, tratando de conservar el miembro. Restaurar la función de la extremidad PRINCIPIOS DE LA FIJACIÓN EXTERNA. Acceso fácil a la lesión de los tejidos blandos. Estabilización Compresión

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Elongación Transporte óseo Facilidad en ajuste de la longitud deseada. Puede utilizarse conjuntamente con otro método de tratamiento en beneficio de la consolidación de la fractura. Mínimo compromiso de las articulaciones adyacentes. Completa movilidad del segmento inmovilizado en el postoperatorio inmediato. ¿CUALES SON SUS INDICACIONES? Fracturas expuestas Grado III C. Fracturas asociadas con severas quemaduras. Fracturas que requieren procedimientos reconstructivos como injertos o colgajos. Fracturas o Pseudoartrosis infectadas. Artrodesis ¿CUALES SON SUS INDICACIONES? Fracturas de pelvis Reimplantes de miembros COMPONENTES BÁSICOS DE TUTORES EXTERNOS. Cuerpo o armazón. Kirschner, schanz. Transfixiantes. Unilarteral. Mono o multiplanar. Anclaje a hueso hueso. Soporte longitudinal. Elementos de conexión : articulaciones, rótulas o anillos, conectan los clavos de anclaje al hueso, a las barras. Articulación: elemento que conecta clavo – clavo, clavo - barra, barra - barra, barra - clavo, barra -anillo. TIPOS DE TUTORES EXTERNOS Fijador externo AO Es un sistema de simple diseño, fácil aplicación y gran versatilidad. Proporciona estabilidad y adecuada asistencia a las partes blandas, neutraliza los movimientos multidireccionales. Se caracterizan por tener una articulación para cada clavo de fijación al hueso. Lo conforman: Clamps o rótulas ajustables que conectan los clavos a las barras. Tubos o barras de acero inoxidable o fibras de carbón.

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Clavos de Schanz. Clavos de Steinmann Fijador externo ORTHOFIX Modelo de compresion que permite estabilizar la fractura, necesario por la disminución de la longitud del miembro. Se logra mediante la osteotomia ósea Componentes: Cabezal en T regulable. Cabezal recto. Tutor general con alargador. Tornillos de fijación. Llaves de calibración de manejo. FIJADOR EXTERNO ILIZAROV Modelo de mayor rigidez, estabiliza la fractura y proporciona un sistema de compresión, alargamiento y transporte óseo. Se compone de anillos metálicos, guías paralelas que unen los anillos y la fijación al hueso se logra por agujas transfixiantes colocadas en tensión COMPLICACIONES Rigidez articular. Movilidad anormal del foco de fractura. Retardos de consolidación. Edema residual. Necrosis cutánea. Deformidad rotacional. Infección a nivel de los clavos Etapa I: secreción serosa o sero-purulenta Etapa II: celulitis superficial Etapa III: infección profunda Etapa IV: osteomielitis Aflojamiento de los clavos Ruptura del cuerpo del tutor Pseudoartrosis Síndrome compartimenta PLAN DE SUPERVICION NOMBRE DE LA SUPERVISORA : Patricia Calatayud Manríquez.NONBRE Y APELLIDO DE LA / El Supervisado HOSPITAL OBRERO PISO 3 “TRAUMATOLOGIA”

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1.-IDENTIFICAR PROBLEMA. Deficiencia en conocimientos en la administración de medicamentos, Inicio, Conclusión, Descontinuación, tiempo de administración, que se realiza en los pacientes que se encuentran internados en el servicio. 2.-DETERMINAR EL AREA DE ACCION. Hospital obrero Tercer Piso Servicio de traumatología. 3.-OBJETIVO GENERAL DEL PLAN. Orientar a las Licenciadas en Enfermería del Servicio, sobre la importancia en la administración de los medicamentos a los pacientes puesto que debe tener conocimiento científico y tecnológicos actualizados así como también de la farmacopea y de esta manera contribuir a la restauración de la salud de los pacientes . 4.-PLAN DE ACCION . OBJETIVOS ESPECIFICOS Explicar sobre, el por que de la importancia de una buena administración de medicamentos. Proporcionar información sobre una correcta administración de medicamentos Realizar supervisión semanal en servicio

ESTRATEJIAS

METODO

Desarrollo del tema , Administración de medicamentos

Explicativo.

Entrega personalizada a cada persona.

Material transcrito

No indicar la fecha ni hora de supervisión

Revisión de tarjeta de tto , Kardex Historia Clínica

RECURSOS HUMANOS Univ.: Patricia Calatayud M.

Licenciadas de Enfermería del servicio

CONCLUSIONES.- En el desarrollo del plan de supervisión se logra una importante observación y así mismo en el plan de acción se da un alto y solución a la observación realizada.

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RECOMENDACIONES.- Demostrar seguridad en el dominio del tema Demostrar puntualidad en las supervisiones. FECHA DE LA PROXIMA SUPERVICION.- Se realizaría en un tiempo determinado y coordinado en jefatura.

PLAN Y PROGRAMA DE EDUCACION PARA LA SALUD INTRODUCCION: Durante toda la vida se han empleado medicamentos para tratar enfermedades Sin embargo cada año introduce cientos de productos nuevos, la profesional de salud tienen muchos desafíos científicos y tecnológicos. OBJETIVO GENERAL: Educar en la temática de sobre la importancia en la administración de los medicamentos a los pacientes puesto que debe tener conocimiento científico y tecnológicos actualizados así como también de la farmacopea y de esta manera contribuir a la restauración de la salud de los pacientes . OBJETIVOS ESPECIFICOS.

    

Dar a conocer concepto de la administración de medicamentos Aclarar la importancia de su cumplimiento Indicar como se realiza un buen tratamiento Enfatizar sobre inicio, conclusión. descontinuación medicamentos Evaluar conocimientos adquiridos a la Licenciadas.

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de los

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