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INSTITUTO TECNOLOGICO ROOSVELT ENFEMERIA GENERAL

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA EN UN PACIENTE CON

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: *00046 - Deterioro de la integridad cutánea

DIAGNOSTICO MÉDICO: VARICELA COMPLICADA

Realizado en:

Elaborado por: Ana Cecilia Rodríguez Cruz Raquel Dimas Tavira Gabriela Rodríguez María de Jesús Herrera Grupo: 1 Tutor de S.S:

Fecha: 05 de Noviembre 2015

INTRODUCCION El proceso de enfermería comprende la aplicación de un enfoque dirigido a la satisfacción de las necesidades del paciente que exige habilidades cognitivas. Debido a las características climatológicas de nuestra localidad la varicela puede presentarse en cualquier época del año, siendo una de las enfermedades de mayor incidencia en el estado. La aparición de la varicela puede darse a cualquier edad, siendo la infancia la edad más frecuente de contagio. A pesar de considerar a la varicela como una enfermedad de baja letalidad, se considera altamente contagiosa, por lo que se necesitan medidas de prevención y control para evitar la propagación. La mayoría de los casos se da en niños menores de 15 años de edad, pero también puede observarse en niños más grandes y adultos. Se disemina muy fácilmente de una persona a otra. La vacuna contra la varicela resulta efectiva en el 80% de los casos, y sus efectos secundarios son leves en personas sanas, por lo que está recomendada para evitar la propagación de la enfermedad. Las personas que corren el riesgo de sufrir varicela o complicaciones asociadas a la enfermedad son las que tienen unas defensas reducidas, los niños prematuros o menores de un año y los recién nacidos cuyas madres han sufrido varicela antes o durante el parto. Las mujeres embarazadas que no han tenido varicela deben extremar sus precauciones. Si la enfermedad se contrae durante los primeros meses de gestación o in útero poco antes del nacimiento el feto puede sufrir diversos trastornos o incluso malformaciones.

JUSTIFICACION

En él se pretende evidenciar la aplicación adecuada y concisa del proceso de enfermería adecuada a la varicela zoster. Así mismo se decidió su elaboración a fin de contar con un documento basado en evidencia científica que pueda servir como herramienta de consulta y con esto agilizarla atención de los pacientes con tal patología. La difusión de las medidas higiénico dietéticas orientadas a disminuir la morbilidad de la Varicela; y concientizar a la poblaci6n sobre la importancia de utilizar la vacuna que permita disminuir el número de casos que se presentan y por ende las complicaciones. El virus de la Varicela-zoster (VVZ) produce dos formas clínicas diferentes, la varicela, que es la infección primaria y se caracteriza por una erupción exantemática generalizada, y el herpes zoster (HZ) que es debido a la reactivación de la infección latente y se trata de una enfermedad con afectación cutánea localizada. La tasa de ingresos por complicaciones de la varicela es de aproximadamente 2,4 por cada 1000 casos. La mayoría de las complicaciones son secundarias a sobreinfecciones bacterianas. La aparición o persistencia de fiebre tras 72 horas de evolución, el empeoramiento de las lesiones o el dolor cutáneo intenso debe hacernos sospechar una complicación.

OBJETIVO GENERAL 1.- Documentar las generalidades de la varicela zoster, desde la perspectiva de enfermería .2.- Proveer de una herramienta de consulta basada en evidencia científica. 3.-Concientizar a la población sobre la importancia de la atención adecuada a los individuos afectados por varicela; con la finalidad de evitar complicaciones.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1.- Aplicar el proceso de enfermería al cuadro clínico de la varicela zoster.2.Establecer planes de acción para la atención de la sintomatología producida por la varicela. 2.- Promover la atención y promoción de la salud como medida que permita disminuir los casos de Varicela. 3.- Contar con un recurso educativo que permita difundir el producto, su manejo y aplicación para prevenir la Varicela. 4.-Identificar las necesidades fundamentales del paciente y elaborar un plan de cuidados integral de enfermería orientado a ofrecer al enfermo la satisfacción de las mismas y la más adecuada asistencia. MARCO TEORICO Epidemiología La distribución por el virus herpes varicela zoster es cosmopolita, afecta igualmente hombres que mujeres, hay un mayor número de casos durante el invierno y primavera, a diferencia del zoster que no tiene ninguna estacionalidad. La varicela, se presenta preferentemente en edades pediátricas, a la edad de los dos a seis años , alcanzando su máxima incidencia alrededor de los 6 años. Más del 90% de los casos ocurren antes de los 9 años, por lo que es rara en la población adulta, si bien se ha descrito su aparición en edades avanzadas. El virus herpes varicela zoster se transmite fácilmente de persona a persona a través del contacto con las secreciones de las lesiones ulceradas y mediante secreciones delas vías respiratorias. La transmisión es más importante en las

etapas tempranas enfermedad. En el caso de la varicela se considera que los días de mayor transmisión son los previos a la aparición de las lesiones cutáneas y los primeros días de la misma. La varicela es una enfermedad muy contagiosa, un 90% de las personas susceptibles, en contacto con el enfermo, la contraen [5]. Cada 2-3 años se describen epidemias, con una incidencia doble de lo normal. El hombre es el único reservorio conocido del VVZ. CARACTERÍSTICAS VIRALES: El virus herpes varicela zoster mide de 150 a 200 nm de diámetro, con ADN de doble hélice, una capa de 162 capsomeros, de isometría icosaedrica y una envoltura proveniente de las membranas celulares del huésped. Solo tiene un serotipo y la replicación viral se lleva a cabo en el núcleo de la célula huésped. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: PATOGENIA Y ANATOMIA PATOLOGICA El virus de la varicela penetra por la mucosa de vías respiratorias superiores, de donde pasa a la sangre y llega a la piel. La vía de transmisión es directa por las goticulas de secreción respiratorias (estornudo o tos), o por contacto con las lesiones dérmicas. El periodo de incubación de la varicela es de 14 a 21 días, con un proceso prodrómico inadvertido, y lo característico es el periodo exantemático, con lesiones que aparecen en grupos de dos a cuatro lesiones. Se inicia con malestar general, fiebre con temperatura de 38 a 39C, exantema maculo-vesicular, en el que se puede observar todas las fases del exantema, que se inicia en tronco y se disemina a cara y extremidades, se pueden observar lesiones en la mucosa de la boca y faringe, se pueden presentar vesicular en la piel cabelluda [4]. A nivel cutáneo se desarrollan varias las lesiones que En orden progresivo van: de máculas con prurito leve, que evolucionan a vesículas con prurito intenso, posteriormente se ulceran y encostran. Las lesiones se generalizan en el cuerpo y se presentan en todas las fases de evolución, desde máculas hasta costras, y en cualquier parte del cuerpo, con predominio del tronco. Las vesículas se desarrollan en la epidermis por degeneración de las células en las capas más profundas. Se genera un edema intercelular que va separando la capa cornea de las capas basales hasta formar una vesícula, en cuyo interior se produce un líquido (acumulación de líquido tisular que conduce a la formación de vesículas) que inicialmente es transparente y con el tiempo va cambiando a opaco o ligeramente blanquecino. El estudio de este producto ha demostrado que en las primeras etapas no contiene células, y que poco a poco van llegando, en particular linfocitos polimorfos nucleares, junto con interferón. Se van formando células gigantes multinucleadas y aparecen cuerpos de inclusión intracelulares.

Estas lesiones son prácticamente iguales en la varicela que en el Herpes zoster. Las lesiones cutáneas en estado de costra, no contienen el virus infeccioso. Se considera que cuando se presenta la infección por primera ocasión, los virus invaden células del sistema fagocitado mononuclear, se replican intensamente y se genera una viremia temprana. Muchos virus invaden la piel, se instalan, se replican y generan las lesiones cutáneas características de la enfermedad. De esta replicación, muchos virus llegan a la sangre y se produce nuevamente una viremia, lo que se puede repetir en varias ocasiones y con ello se generan varias virulencias. Una persona puede tener de 250 a 500 ampollas. Normalmente, las personas que tienen varicela están enfermas de 5 a 10 días. Todavía se puede contagiar de la varicela si recibe la vacuna contra la enfermedad pero usualmente la enfermedad es leve con menos de 50 ampollas y poca o ninguna fiebre. De manera general cursa con fiebre y hay leucopenia en la biometría hemática. En los adultos se presenta una etapa predromica con malestar y fiebre dos días antes de la aparición de las lesiones cutáneas. Las lesiones tienden a concentrarse más en el tronco y la cabeza que en las extremidades. Además de las lesiones de la piel se pueden desarrollar otras en la mucosa oral, conjuntiva y otras. Tanto los niños como los adultos no inmunes, expuestos a pacientes con herpes zoster, pueden contraer la varicela. La situación inversa –la ocurrencia de la zoster-, en contacto con pacientes con varicela- aunque rara, parece bien documentada, aunque no existe una explicación satisfactoria de este mecanismo de transmisión. PREVENCION Para obtener la mayor protección, los niños deben recibir dos dosis de la vacuna contra la varicela a las siguientes edades: •

La primera dosis entre los 12 y 15 meses de edad y

•

Una segunda dosis entre los 4 y 6 años de edad. [1]

Se debe aislar al paciente para evitar una epidemia, es conveniente administrar gammaglobulina a dosis de 2 ml IM (125 U por cada 10Kg de peso hasta un máximo de 625 U) que protege a contactos susceptibles cuando se administra en los primeros tres días pos infección. También se puede prevenir aplicando una vacuna con virus varicela-Zoster atenuado por vía subcutánea en una sola dosis.

DIAGNOSTICO *Puede realizarlo el medico en base a la sintomatología referida por el paciente y los signos observados. *Las muestras que se envían a laboratorio se obtienen de lesiones de vesículas para el cultivo del virus y se toma una muestra de sangre para realizar pruebas serológicas, de fijación del complemento, inmune fluorescencia indirecta y Elisa. *El diagnostico de ambas entidades es clínico y excepcionalmente requiere confirmación mediante estudio citológico del contenido de las vesículas (tinción de Tzanck). Ante la sospecha de afectación respiratoria o inmunodepresión será necesario realizar Rx de tórax y analítica de sangre. Si existe afectación oftálmica deberá ser valorado por el oftalmólogo. TRATAMIENTO Como en las demás enfermedades virales el tratamiento es sintomático y solamente cuando se presentan complicaciones se administran antibióticos. Parte de la terapia está dirigida a aliviar el prurito y mantener la higiene de piel para prevenir la sobreinfección bacteriana. En este sentido, están desaconsejados las cremas y polvos que cubran las lesiones. El baño, de ducha en la medida de lo posible, debe ser fomentado cuidando no romper las lesiones y secando con toalla limpia sin frotar. El baño calma además el prurito; pueden usarse medicamentos antihistamínicos según el caso. Debe evitarse el rascado de lesiones porque favorece la sobreinfección, mantener las uñas cortas y limpias. Varicela: En la infancia el tratamiento es sintomático, tratamiento de la fiebre, el prurito y medidas higiénicas para evitar sobreinfección de lesiones cutáneas. El Aciclovir administrado precozmente, hasta 24 h. del inicio de la erupción, disminuye la aparición de nuevas lesiones y la diseminación visceral. COMPLICACIONES Las complicaciones son frecuentes por infección secundaria de las lesiones dérmicas como varicela ampollar y la forma de necrosis o fascitis necrotizante. Como complicaciones, por el prurito la persona se traumatiza las lesiones y les inocula bacterias, con esto se desarrolla una infección bacteriana agregada, que puede llegar a ser un problema de mayor riesgo. En personas con inmunosupresión (varicela progresiva con diseminación visceral y mortalidad de hasta 15 a 20%; en menos de un año), adultos (neumonía varice losa 1/400), fumadores y embarazadas (varicela congénita) en 0.4% a 2% de los niños en los

primeros meses de gestación; y varicela neonatal, con mortalidad de hasta 30%,si la madre padece la infección desde 5 días antes hasta 2 días después del parto. La varicela hemorrágica es otra complicación en la que las lesiones cutáneas y/o mucosas son más profundas y los tejidos se sangran. El virus puede invadir el sistema nervioso central y con ello se produce ataxia cerebolosa, meningitis, mielitis transversa y encefalitis. Otros sitios raramente afectados son el riñón, con el desarrollo de nefritis, síndrome nefrótico y síndrome urémico hemolítico; en articulaciones produce artritis, en corazón miocarditis y pericarditis. También lega a desarrollar pancreatitis, orquitis, purpura trombocitopenia fulminante y coagulación intravascular diseminada.

METODOLOGIA DE ENFERMERIA Enfermedad viral muy contagiosa común en todo el mundo, causada por el virus de la varicela-zóster. Infección causada por inhalación de partículas del virus varicela-zoster procedentes de una persona infectada, contacto directo con lesiones cutáneas infectadas antes de la formación de la costra o por transmisión vertical (de la madre al feto). Los individuos con varicela son contagiosos desde aproximadamente dos días antes del sarpullido hasta que todas las lesiones se hallan en fase de costra. Las vesículas al romperse se cubren de una costra que cicatriza por descamación. La mucosa oral se afecta ocasionalmente en la lengua, encía paladar, y faringe por lesiones vesiculosas. Estas lesiones vesiculosas se rodean de un halo eritematoso y son de efímera duración, que al romperse dejan una úlcera muy parecida al afta pero menos dolorosa. Prevención de la varicela Existen varias metodologías para prevenir la varicela, incluyendo el aislamiento de los pacientes contagiosos, la inmunización pasiva con IgVZ (inmunoglobulinas específicas de la varicela-zoster) y vacunación; de estas metodologías la vacunación es la más eficaz. La Varicela es contagiosa desde 48 horas antes de la aparición de las lesiones y mientras permanece la erupción vesicular. Un escolar puede reintegrase a clases, una vez que todas sus lesiones estén en etapa de costra (alrededor de 7 días; depende de la persona, tipo hiperactivo en casa por 10 días). En casos de Herpes Zoster, si las lesiones están ubicadas en partes posibles de estar cubiertas, se considera de poco riesgo para los susceptibles; en caso de ser expuesta debe considerarse el mismo criterio de alta que para la Varicela.

La persona susceptible expuesta a un paciente infectado por Varicela, debería considerarse potencialmente riesgosa de hacer la enfermedad y por lo tanto, re infectar desde el día 8 al 21 después del contacto primario. En estos casos, si es integrante de un grupo asistencial de Salud debería ser excluida del contacto con pacientes en el período señalado. Medidas generales: -Reposo relativo en casa por siete días. -Reposo en cama si hay fiebre. -Régimen según tolerancia. -Aumentar ingesta de líquidos. -Aseo de piel y mucosas. Uñas cortas y limpias. -Baño de ducha habitual, cuidando de no romper las lesiones al secar. Medidas específicas: -Sobre 38,5 °C usar Paracetamol: 10 mg/kg/día oral; puede repetirse cada 6 hrs. -(Evitar uso de aspirina: en la Varicela ha sido relacionada con Síndrome de Reye). -En caso de prurito intenso Clorfenamina: 0.2 a 0.4 mg/kg/día oral, fraccionado cada 8 hrs. -En caso de impétigo Cloxacilina: 100 mg/kg/día oral, apartado de las comidas, fraccionado cada 6 hrs. o flucloxacilina 50mgr./Kg. día, fraccionado cada 8 hrs.

TEORICA DE ENFERMERIA La teoría de VIRGINIA HENDERSON

HISTORIA NATURAL DE LA PATOLOGIA Lesiones dérmicas vesículo-papulosas de distribución centrípeta a cielo estrellado entronco, cuero cabelludo y extremidades, causada por el herpes virus varicela zóster. El virus varicela-zoster produce 2 enfermedades Varicela por la infección primaria del virus Herpes Zoster se produce por reactivación. Humano es el único reservorio ETIOLOGÍA: Género: Varicellavirus Sub Familia: Herpes viridae alfa Grupo: Herpes virus Virus de doble cadena de DNA con una capside de forma icosaedrica. Poco resistente al medio externo, se inactiva con la luz solar y ultravioleta a temperatura ambiente de 60ºC durante 30 minutos. PATOGENIA: Vía de entrada y sitio inicial de replicación viral es probable la vía respiratoria superior (buco faringe). -Posterior a la inoculación inicial de las mucosas el virus invade los ganglios linfáticos locales y 96hrs después invade el torrente circulatorio. VIREMIA PRIMARIA. -Distribuye al virus en el hígado, bazo y otros órganos. - 10 días después se produce VIREMIA SECUNDARIA: diseminación del virus a células epiteliales a través de células sanguíneas infectadas (mononucleares), diseminación cutánea y erupción. - INMUNIDAD: se desarrolla pronto los títulos de anticuerpos IgM, IgG, e IgA, se encuentran 5 días después dela aparición clínica del padecimiento. - En el recién nacido, la distribución de lesiones en dermatomos junto con signos de daño neurológico, pueden deberse a reactivación del virus después de la infección primaria en etapas tempranas de embarazo, y se debe a la inmadurez inmunitaria. -Todos los virus del herpes comparten la característica que después de la infección primaria el virus no es eliminado del organismo, sino que permanece latente en los ganglios de la raíz nerviosa dorsal cercanos a la medula espinal, ya

que el virus se disemina desde la piel a través de los nervios sensoriales que la inervan.

FISIOLOGIA: -Las lesiones de varicelas son las mismas que la del herpes zoster. -Afecta capas superficiales de la piel, ocasionando degeneración globosa de las células, formación de células gigantes multinucleadas con cuerpos de inclusión intranuclear. - Avanza la lesión, liquido de edema que llena la vesícula cambia de claro a turbio, invadidos de leucocitos polimorfo nucleares. -Liquido se absorbe y deja una costra, la cual se seca y cae sin dejar cicatriz. - Los pacientes que fallecen tienen una afección multivisceral, con lesiones en hígado, páncreas, bazo, esófago, pulmones, riñones y glándulas suprarrenales. -SNC se observa desmielinización peri vascular en sustancia blanca, similar ala que se encuentra a encefalitis virales. *Periodo de incubación, su viremia primaria y secundaria Fase prodrómica:(horas o 3 días), fiebre de 38.6ºC , malestar, letargo, falta de apetito, cefalalgia, disfagia leve y tos. *Aparición de brote eruptivo: -Enantema velo de paladar (manchas de Forshaimer) -Invasión de virus hacia los tejidos cutáneos, paso a capilares y epidermis. -Lesiones eritematosas maculo papulares y en horas vesículas (gotas de rocío) y rodeada de una aureola rosada. * Curación o costrificación de las erupciones -Se desprenden después de 1 semana iniciado el exantema y dejan una zona rosada, deprimida y totalmente des pigmentada. - Exantema se desarrolla de 1-6 días es pruriginoso, aparece primero en cuero cabelludo, luego cara y el tronco, al final las extremidades.

SINTOMAS: Generalmente los enfermos no presentan síntomas evidentes antes de que se produzca el brote de la enfermedad, que viene acompañado por fiebre, cansancio, dolor de cabeza y falta de apetito. Los síntomas comienzan entre los 10 y los 21 días después de la infección. El más característico es la aparición de manchas rojizas y planas, que van tomando relieve poco a poco hasta convertirse en ampollas o vesículas. Estas provocan un gran picor, se rompen con facilidad y forman unas costras que se desprenden y desaparecen en, aproximadamente, dos semanas. El proceso se extiende hasta el sexto día de la enfermedad. Las manchas aparecen en todo el cuerpo, especialmente en el tronco y el cuero cabelludo en brotes sucesivos. Los niños sanos pueden desarrollar hasta 500 lesiones dérmicas que, en ocasiones, dejan una marca permanente. En casos graves las manchas se extienden por las extremidades y el rostro. Además, pueden aparecer llagas en la boca, los párpados, el recto, la vagina y las vías respiratorias. COMPLICACIONES: - 5-10% por acción directa del virus, por mecanismos inmunitarios o por sobreinfección bacteriana. - Herpes Zoster es la complicación en niños menores de 5 años por la invasión en tejidos blandos da lugar a abscesos subcutáneos o linfadenitis. *Sobreinfección por estreptococos del grupo A *S. pyogenes *Staphylococcus aureus - Celulitis -Varicela hemorrágica y bulosa -Gangrena circunscrita -Purpura fulminante -Fascitis necrosante COMPLICACIONES VISCERALES - Neumonía por varicela, 5 días después de la aparición del exantema: tos disnea, fiebre, dolor precordial pleura o hemoptisis. Dx. con RX de tórax -Fase aguda de la infección complicaciones hematológicas:

-Alteración en producción de plaquetas= trombocitopenia, con manifestaciones clínicas de sangrado Hematuria, sangrado gastrointestinal y epistaxis.

DIAGNOSTICO: -Clínico Paraclínico: raspado de las vesículas, observación al microscopio de células gigantes multinucleadas y cuerpos de inclusión intranucleares. Bh: menor cuenta de leucocitos polimorfo nucleares y linfocitos Aunque en algunos casos puede presentarse en forma atípica. El diagnóstico de laboratorio puede establecerse por métodos virológicos y serológicos. Las muestras que se envían a laboratorio se obtienen de lesiones de vesículas para el cultivo del virus y se toma una muestra de sangre para realizar pruebas serológicas, de fijación del complemento, inmunoflourescencia indirecta. TRATAMIENTO: -Disminuir la duración global de las manifestaciones clínicas. -Disminuir las molestias del enfermo -Disminuir la gravedad y extensión de la erupción cutánea. -Conservar intacta la respuesta inmunitaria natural del virus varicela-zoster -Disminuir el riesgo de desarrollo de complicaciones. Tratamiento sintomático * Fiebre: por medios físicos Paracetamol 15mg/kh 4-6 hrs no más de 5 tomas en 24 hrs. *Uso de antipiréticos: se recomienda el uso preferencial de acetaminofén (paracetamol). *Aciclovir 15 mg/kg/día Durante 7 días, por vía oral o intramuscular la iniciación precoz aumenta la eficacia Del tratamiento. Aciclovir es el antiviral de uso más extendido en varicela, actúa en la cadena de ADN durante la replicación del genoma viral, con lo que ocurre una detención de la replicación; puede usarse por vía oral, endovenosa, tópica y ocular.

*administración de inmunoglobulina durante las 72 hrs postexposicion evita o modifica la evolución de la varicela. *aumento en el consumo de líquidos. IDENTIFICACION DEL PACIENTE:

No. Expediente Dxs. Médicos Varicela complicada

Géner o Femenino

Edad

Servici o 3 años

infectologia

pediatría

Descripción del caso: Niña de 3 años de edad, que acudió a la consulta del centro Médico de Niños "San Miguel", por prurito y luego dolor intenso que lo refirió como "punzadas" ubicado en el lado izquierdo de la región lumbar, posteriormente aparecieron unas pápulas irradiadas hacia delante que se extendieron hasta la región supra púbica izquierda. En estas circunstancias ella acudió a la consulta de otro centro médico donde se le diagnosticó una alergia por una faja que la niña usaba en ese momento. Se trató con antihistamínicos orales y tópicos, pero no tuvo una buena evolución y las pápulas se convirtieron en vesículas dolorosas y no podía tolerar ni el roce de la ropa en esa zona. Por este motivo acudió a nuestro centro de salud. En la anamnesis se destacó el hermano de 7 años estuvo con varicela a la inspección se observó vesículas en racimos de uvas que van de los dermatomos lumbares L3 a todas la ramas que inervan la zona abdominal, estas lesiones eran dolorosas a la palpación. Con todos estos antecedentes se llegó al diagnóstico de Lesiones varice losas en diferentes estadios Placa eritematosa, sobre elevada y dolorosa al tacto, en parte superior de hemitórax derecho No

limitación

de

la

movilidad

de

ES

derecha

Tratamiento Médico: *Uso de antipiréticos: se recomienda el uso preferencial de acetaminofén (paracetamol). 500 mg cada 6 horas. *Aciclovir 15 mg/kg/día durante 7 días, la iniciación precoz aumenta la eficacia del tratamiento. Aciclovir es el antiviral de uso más extendido en varicela, actúa en la

cadena de ADN durante la replicación del genoma viral, con lo que ocurre una detención de la replicación; puede usarse por vía oral, endovenosa, tópica y ocular. * Fiebre: por medios físicos *administración de inmunoglobulina durante las 72 hrs postexposicion evita o modifica la evolución de la varicela. *aumento en el consumo de líquidos. *Amoxicilina-clavulánico

iv

* Clindamicina a

24

las

h

por

extensión

de

la

lesión

* Loratadina1, Polaramine1 o Atarax1

Signos Vitales: Temperatura Presión Arterial Frecuencia Cárdiaca Frecuencia Respiratoria

38°.5 95/65 80x´ 30x´

Estudios de laboratorio: -Hemogramanormal -Exudado de lesión cutánea: S. aureus sensible a meticilina. -Serología de VVZ: IgM positivo -Exudado faríngeo: negativo -PCR: 29,5

mg/l.

Exámenes de Gabinete: -Rx

tórax: engrosamiento

-Placa eritematosa, sobre elevada y dolorosa al tacto, en parte superior de hemitórax derecho -No

limitación

de

la

movilidad

de

ES

derecha

VALORACION DE ENFERMERIA: Paciente en la etapa de lactante mayor, en estado de estupor con una instalación de Mucosas orales ligeramente deshidratadas, ligera palidez de conjuntivas, piel ligeramente deshidratada y de acuerdo a la cronología un poco rugosa y deterioro cutánea. Presenta un dolor agudo con un poco de hipertermia y se observó vesículas hacia parte del cuerpo como abdomen, espalda y tobillos. Ya que presenta dolor y ardor constantemente y comezón en las áreas afectadas. Dependiendo de la afectación, la progresión y la severidad, los cuidados de enfermería irán orientados a:

* Paciente encamado. * Control del dolor * Administración de medicamentos. * Ayuda psicológica 1. Respiración: normales 2. Alimentación / Hidratación: con alteraciones de mucosas orales 3. Eliminación: Sin alteraciones 4. Movilidad / Postura: con alteraciones ya que el paciente le duele al menearse 5. Dormir / Descansar: con un poco de alteración ya que no se puede cambiar de posición. 6. Vestirse / Desvestirse: con alteraciones por la 7. Temperatura corporal: con alteraciones 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: piel afectada ya que presenta vesículas hacia parte del cuerpo y mucosa orales un poco deshidratadas por la hipertermia que presenta. 9. Evitar peligros: 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones 12. Autorrealización: Sin alteraciones 13. Entretenimiento: Sin alteraciones

14. Aprendizaje: se le da apoyo emocional y psicológico. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA: *00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro de la sensibilidad, prominencias óseas, sustancias químicas, humedad, factores mecánicos y/o entre otros factores *00044 - Deterioro de la integridad tisular r/c irritantes químicos, factores mecánicos, factores nutricionales, radiación, alteración de la circulación y/o entre otros factores *00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) *00132 - Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) *00228 - Riesgo de perfusión tisular periférica ineficaz r/c conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad (traumatismo) *Ansiedad; 00146 *Temor; 00148 *Riesgo de disfunción neuro vascular periférica; 00086 *00007 Hipertermia