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HOSPITAL DE CHANCAY DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON APENDICITIS JEFE DE DEPARTAMENTO: MG. LUZ CARMEN RAMIREZ RUIZ CHANCAY –PERU 2013

INTRODUCION

Se define como la inflamación del apéndice cecal o vermiforme por causas obstructivas. Supone aproximadamente la mitad de las intervenciones quirúrgicas realizadas en un Servicio de Urgencias de Cirugía. Puede acontecer a cualquier edad, si bien, la máxima incidencia se encuentra entre 11 y 15 años e incluso en adultos.Desde el punto de vista anatómico la localización del apéndice (que mide unos 10 cm.) está en función de la localización del ciego y del recorrido del apéndice respecto a éste (laterocecal, retrocecal, iliaco, pélvico) lo cual es importante tener en cuenta en el diagnóstico y durante la cirugía. Desde el punto de vista clínico la apendicitis aguda puede imitar muchos procesos intraabdominales, por lo que es importante el conocimiento del diagnóstico diferencial del abdomen agudo, además, continúa siendo una entidad con diagnóstico casi siempre clínico, siendo, de momento, de poca utilidad los estudios complementarios. Desde el punto de vista quirúrgico la apendicetomía puede resultar una técnica sencilla, de hecho es una de las técnicas que primero aprende el residente, o convertirse en una operación dificultosa incluso para cirujanos con más experiencia.

APENDICITIS

APENDICITIS AGUDA: En el año 1886, Reginald Fitz, profesor de la Universidad de Harvard, EEUU, introdujo el término apendicitis aguda para señalar a la inflamación del apéndice vermiforme, aconsejando a los cirujanos la operación urgente. Hasta Fitz a los síntomas dolorosos localizados en el cuadrante inferior derecho del abdomen y a sus muy graves consecuencias en ocasiones, se le aplicaban los términos de tiflitis (inflamación del ciego) o peritiflitis (inflamación alrededor del ciego). La apendicitis aguda, rara antes de los 2 años de edad, es mucho más frecuente entre los 10 y los 30 años. No obstante, puede presentarse en todas las edades. ANATOMÍA DEL APÉNDICE El apéndice se encuentra situado anatómicamente en el inicio del intestino grueso conocido como ciego, a modo de dedo de guante o divertículo, que nace en la confluencia de las tres cintillas o tenias que recorren la superficie externa del colon derecho. La longitud media del apéndice en el adulto varía entre 9 y 10 cm.; el orificio del ciego puede ser redondeado u oval. La movilidad del apéndice dotado de un mesenterio propio, hace posible la gran variedad de posiciones con relación con el ciego y con la cavidad abdominal. Estas diversas posiciones tienen un gran interés clínico, ya que permiten conocer las distintas áreas en las que pueden reflejarse los síntomas de su inflamación, así como orientar al cirujano en su búsqueda dentro de la cavidad abdominal. Las posiciones posibles y sus denominaciones son las siguientes:

•

XI: Paracólico

•

XII: Retrocecal

•

II: Mesocelíaco

•

IV: Pelviano

•

VI: Medioinguinal

La constitución de la pared del apéndice es similar a la del intestino delgado: mucosa, submucosa, muscular y serosa (peritoneo visceral). La función del apéndice humano es desconocida. FISIOPATOLOGIA: Morfológicamente el apéndice cecal es la continuación del ciego, bajo la forma de un verme con lumen. Las paredes contienen fibras musculares circulares y longitudinales, como en el ciego, mientras que la mucosa posee folículos linfoides en su espesor. La obstrucción produce edema y con ella más obstrucción, para cerrar un círculo vicioso. Menos frecuentemente, el origen de la obstrucción es un fecalito, parásito o cuerpo extraño. La posición del apéndice es retrocecal y retroileal en el 65% de los casos, descendente y pélvica en el 30% y retroperitoneal en el 5%. La irrigación proviene de la arteria apendicular, rama de la ileocólica. La obstrucción del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede dividir en tres etapas (Figura 1).

 INICIALMENTE: la obstrucción comprime los conductos linfáticos, lo cual genera isquemia, edema y acumulación de moco. Este es transformado en pus por las bacterias y aparecen úlceras en la mucosa. Esta es la apendicitis focal, que se caracteriza clínicamente por síntomas que el paciente usualmente interpreta como una "indigestión", y más tarde, por epigastralgia. El dolor en el epigastrio como manifestación temprana es una fase típica en la evolución de la apendicitis aguda. A continuación las bacterias colonizan y destruyen la pared apendicular. El proceso inflamatorio alcanza la serosa y el peritoneo parietal. En esta etapa hay una apendicitis aguda supurada, que se caracteriza por dolor localizado en la fosa ilíaca derecha.  Más tarde: la trombosis de los vasos sanguíneos apendiculares produce necrosis de la pared y gangrena. Cuando esto ocurre, se llama apendicitis aguda gangrenosa. La pared gangrenada permite la migración de las bacterias, razón por lo cual resulta en contaminación peritoneal a pesar de no existir una perforación visible. El paciente presente signos de irritación peritoneal localizada e incluso generalizada.  Finalmente: el apéndice cecal se perfora donde la pared se encuentra más débil. A través de la perforación escapa el contenido purulento, que da origen a una peritonitis. Si las asas cercanas y el epiplón mantienen aislado el foco, persiste como peritonitis localizada y se forma un plastrón o un absceso apendicular. Cuando el apéndice es retroperitoneal, el proceso tiende a mantenerse más localizado. En cambio, si el apéndice es intraperitoneal, y además la perforación no es sellada por asas o epiplón, se produce una peritonitis

generalizada.

En

este

caso

los

síntomas

y

corresponden a los de una irritación difusa de todo el peritoneo.

signos

Figura 1. Evolución de la apendicitis aguda hasta la ruptura SÍNTOMAS: el síntoma principal de la apendicitis aguda es el dolor, cuya localización inicial es epigástrica (“en la boca del estómago”) o periumbilical (alrededor del ombligo), trasladándose esta localización, en un periodo de tiempo variable (entre 1 y 4 horas) a la fosa ilíaca derecha (cuadrante inferior derecho del abdomen). este dolor inicial en el epigastrio o alrededor del ombligo es de origen visceral, causado por la distensión del apéndice, de carácter poco preciso y no demasiado intenso. cuando el dolor ya se ha fijado en la fosa ilíaca derecha suele localizarse con frecuencia a nivel del punto de mcburney (situado en la unión del tercio inferior con el medio de una línea ideal trazada desde la espina ilíaca anterior y superior hasta el ombligo). este dolor, a diferencia del inicial, es causado por la irritación/inflamación del peritoneo que recubre interiormente la pared abdominal (peritoneo parietal); es un dolor que se acentúa al caminar y al toser, mejora al flexionar la cadera (ya que relaja el músculo psoas sobre el que se apoya el ciego y el apéndice), sobre todo cuando la posición del apéndice es la conocida como retrocecal. El paciente sufre también náuseas y, a veces, vómitos, aunque no muy abundantes; una vaga sensación de “indigestión” suele preceder en varios días al comienzo del

dolor. La tendencia habitual durante la crisis de apendicitis aguda es al estreñimiento, con retención de gases, aunque la presencia de diarrea no excluye absolutamente el diagnóstico de apendicitis aguda. En resumen, el orden de aparición de los síntomas, muy importante para el diagnóstico, es el siguiente: •

Dolor epigástrico.

•

Dolor en la fosa iliaca.

•

Estreñimiento , diarrea

•

Incapacidad para expulsar gases.

•

Fiebre que empieza después de otros síntomas.

•

Inflamación abdominal.

•

Síntomas en el tracto urinario.

•

Síntomas respiratorios

SIGNOS: En el examen físico general del paciente se demuestra fiebre no muy elevada (habitualmente menos de 38º C) y taquicardia (aumento de la frecuencia del pulso). Al explorar manualmente el abdomen se aprecia sensibilidad dolorosa al presionar el cuadrante inferior derecho; en los apéndices inflamados localizados tras el ciego (localización retrocecal) el dolor provocado al presionar el abdomen puede ser mínimo, ya que el apéndice inflamado no irrita el peritoneo parietal.

DIAGNÓSTICO:

Además del examen físico y la historia médica completa, los procedimientos para diagnosticar la apendicitis pueden incluir los siguientes: Exámenes de sangre (para buscar signos de infección como recuento elevado de glóbulos blancos). (leucocitosis) por encima de los 10.000/mm 3 y un recuento diferencial de las diversas formas leucocitarias con más del 75% correspondiente a leucocitos neutrófilos. •

Exámenes de orina (para descartar una infección del tracto urinario).

•

Otros procedimientos por imágenes (para determinar si el apéndice está inflamado), pueden incluir los siguientes: o

Ultrasonido - técnica de diagnóstico que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia para crear imágenes de los órganos internos.

o

Rayos X - un examen de diagnóstico que usa rayos de energía electromagnética invisible para obtener imágenes de tejidos internos, huesos y órganos en una placa.

o

El tacto rectal, que siempre deberá realizarse, puede detectar dolor provocado a la presión sobre la pared derecha del recto.

o

La ecografía abdominal y la tomografía axial computorizada proporcionan imágenes precisas del apéndice inflamado (1) y de las colecciones de pus que a su alrededor puedan formarse (2).

CAUSAS DE LA APENDICITIS AGUDA:

En la mayoría de los casos la apendicitis aguda es la consecuencia de la obstrucción de su luz, habitualmente producida por un fecalito (una concreción intestinal redondeada, de color oscuro de cierta consistencia pero que se desmorona bajo una fuerte presión digital, compuesta por sustancias orgánicas dispuestas alrededor de un núcleo que casi siempre es un cuerpo extraño) que se impacta en el orificio que la comunica con el ciego; en aproximadamente el 65% de las apendicitis agudas operadas se encuentran fecalitos.

EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES EVOLUTIVAS DE LA APENDICITIS AGUDA Las apendicitis agudas suelen clasificarse, de acuerdo con su fase evolutiva, en los siguientes tipos:  Apendicitis edematosa: asimilable a la forma no obstructiva, en la que la inflamación se limita la mucosa y a la submucosa.

 Apendicitis

flemonosa:

casi

siempre

obstructiva, con pus en el interior del apéndice. El apéndice se encuentra erecto y turgente, a causa de la presión intraluminal provocada por el pus.

a

 Apendicitis gangrenosa: en la que aparecen el la pared apendicular placas de necrosis recubiertas de fibrina.

 Apendicitis perforada: un paso más y grave en la evolución, en la que una placa de necrosis se desprende dando lugar a una peritonitis, localizada o generalizada. Si el examen del paciente se realiza en la fase más avanzada de la evolución de la apendicitis aguda, cuando el apéndice ya se ha perforado, con la consiguiente formación de una masa inflamatoria alrededor del apéndice perforado (peritonitis localizada) esta masa se palpará en la fosa ilíaca derecha. La masa

inflamatoria

(plastrón

apendicular)

pude

ocasionar, mediante adherencias provocadas por la fibrina liberada en el proceso inflamatorio, una obstrucción intestinal a nivel del intestino delgado. Si la apendicitis aguda ha originado ya una perforación libre en la cavidad abdominal la consecuencia es una peritonitis generalizada. En algunos pacientes, sobre todo en los ancianos, la evolución de la apendicitis aguda es silenciosa y apresurada y no se acompaña de síntomas y signos clínicos expresivos, lo que puede hacer que el primer hallazgo sea una masa correspondiente a una peritonitis localizada (plastrón apendicular absceso dentro de la cavidad abdominal).

CÓMO SE TRATA LA APENDICITIS: Si el doctor le hospitaliza, usted puede ser observado durante cerca de 12 a 24 horas para determinar si la cirugía es necesaria. Alternativamente, su doctor puede decidir quitar su apéndice inmediatamente (una apendicetomía). La Apendicectomia puede realizarse de dos formas: 1. Apendicectomia abierta: (tradicional), donde se extrae el apéndice a través de una pequeña incisión en el abdomen.

2. Apendicectomia laparoscopia: (endoscópica), extirpación del apéndice a través de instrumentos que permiten la mínima invasión a la cavidad abdominal. Las ventajas de este procedimiento son la herida pequeña, rápida recuperación posoperatoria, menos dolor, retorno rápido al trabajo, y menor estancia hospitalaria. En caso de apendicitis complicada (perforacion), es el método de elección. Es importante quitar un apéndice inflamado antes de que se perfore. Si un apéndice inflamado se perfora, la infección puede diseminarse en el abdomen, causando la peritonitis (una inflamación de la cavidad del abdomen). Esto puede ser especialmente peligroso en los ancianos.

La ruptura puede también causar un absceso (colección de pus infectada) cerca del lugar en donde el apéndice rompió. Si el apéndice rompe, el doctor puede dejar un tubo de drenaje en el abdomen por algunos días. Porque los doctores no pueden siempre estar 100 % seguros que el apéndice está inflamado hasta que lo examinan durante cirugía, en cerca de 15% de los apéndices que se quita que no se encuentran inflamados. Sin embargo, es apropiado que un cirujano arriesgue la extirpación de un apéndice normal de modo que él o la paciente estén seguros de no presentar posteriormente un caso verdadero de apendicitis. Para evitar la perforación del apéndice, la formación de absceso o la inflamación del revestimiento de la cavidad abdominal (peritonitis), el médico realiza una intervención quirúrgica de urgencia. En casi el 15% al 20 % de las intervenciones realizadas con el diagnóstico de apendicitis, se encuentra que se trataba de un apéndice normal. Sin embargo, si se retrasa la cirugía hasta asegurarse de la causa del dolor, la consecuencia puede ser mortal: un apéndice infectado puede perforarse en menos de 24 horas tras el inicio de los síntomas. Incluso, aunque el apéndice no sea la causa del proceso, generalmente el cirujano lo extirpa. Después, éste examina el abdomen e intenta determinar la verdadera causa del dolor. Con una intervención quirúrgica precoz, las posibilidades de morir son muy reducidas. El paciente habitualmente puede abandonar el hospital en 2 ó 3 días y la convalecencia suele ser rápida y completa. En el caso de una perforación del apéndice, el pronóstico es más grave. Hace 50 años, esta lesión con frecuencia era mortal. Los antibióticos han disminuido el porcentaje de fallecimientos casi hasta cero, pero a veces pueden necesitarse varias intervenciones quirúrgicas y una larga convalecencia. Establecido el diagnóstico de apendicitis aguda la indicación terapéutica es la intervención quirúrgica urgente para realizar la extirpación del apéndice o apendicectomía. En la actualidad la intervención puede realizarse mediante

una incisión relativamente amplia en la pared abdominal del cuadrante inferior derecho (técnica abierta) o mediante cirugía laparoscopia, que requiere unas mínimas incisiones abdominales

El tratamiento de la apendicitis aguda comprende tres etapas:  MANEJO PREOPERATORIO :

A todos los pacientes se les debe

administrar líquidos endovenoso en cantidad suficiente para reemplazar los que el paciente dejó de ingerir o perdió antes de consultar, ya sea por vómito, diarrea, fiebre o "tercer espacio". Además, se deben administrar antibióticos para cubrir gérmenes gran negativos y anaerobios, por lo menos media hora antes de la cirugía. Es preferible administrar antibióticos a todos los pacientes, y si es el caso de una apendicitis no perforada, suspenderlos después de la cirugía. Las combinaciones usuales son a base de metronidazol, clindamicina o cloranfenicol para dar cobertura a los negativos. En todo paciente en quien se haya decidido la conducta quirúrgica, se debe administrar un analgésico no opiáceo. Una vez decidida la cirugía, no se hace indispensable conservar el dolor. Si el paciente exhibe signos de peritonitis generalizada, o por lo menos si hay distensión abdominal, se debe agregar: •

Un catéter central para medir la presión venosa

•

Una sonda vesical, para monitorea de la diuresis antes, durante y después de la cirugía.

•

Una sonda nasogástrica para descomprimir el abdomen antes de la cirugía y evitar una distensión excesiva después de ella.

 Manejo operatorio: La Incisión debe ser horizontal si el proceso se encuentra localizado, y vertical si se sospecha peritonitis generalizada o el diagnóstico no es seguro. La incisión horizontal incluye la sección de la piel en sentido transverso sobre el cuadrante inferior derecho, a nivel de la espina ilíaca, sobre la mitad externa del músculo recto anterior del abdomen otro tanto igual por fuera del mismo. La fascia se incide en el mismo sentido transverso y el músculo se rechaza internamente. El peritoneo se puede abrir longitudinalmente para evitar una lesión de los vasos epigástricos. Cuando se necesita una mejor exposición, se secciona el borde fascial interno del oblicuo interno y del transverso, y se divulsionan ambos músculos, tanto cuanto sea necesario. En lo posible, y especialmente en las mujeres, se debe intentar una incisión pequeña y de buen aspecto estético, sin que ello signifique sacrificar la amplitud de la exposición. La incisión longitudinal atraviesa todos los planos hasta la cavidad peritoneal. A diferencia de las incisiones pararrectales, es decir por fuero del músculo recto anterior, este acceso no cruza los nervios que van al músculo y evitan así su denervación y posterior atrofia. Como se anotó, esta incisión está indicada en procesos difusos que incluyen peritonitis generalizada y que exigen lavar la cavidad. También está indicada cuando el diagnóstico no es claro y puede ser necesario extender la incisión para practicar el debido procedimiento. Siempre que se posible se debe hacer la apendicectomía. Sin embargo, en caso de absceso y destrucción total del apéndice cecal, se debe practicar drenaje del absceso solamente, dejando un tubo de drenaje por contrabertura debido a la posibilidad de un fístula cecal. Si se encuentra una apendicitis perforada con peritonitis generalizada, una vez realizada la apendicectomía se procede a lavar la cavidad peritoneal con solución

salina normal hasta que el líquido de retorno sea de aspecto claro. No se deja drenaje, aunque hubiera un absceso en la cavidad. Se debe tener especial precaución en que el muñón apendicular quede bien asegurado. La única indicación para drenaje es la inseguridad en el cierre del muñón apendicular. En cuanto a la herida quirúrgica, ésta se cierra si el apéndice no estaba perforado, pues se trata de una herida limpia contaminada. En caso de perforación, peritonitis o absceso, se cierran el peritoneo y la fascia y se dejan el tejido celular y la piel abiertos. Sobre la herida se aplica una gasa humedecida o con solución salina que no se debe retirar hasta el cuarto día postoperatorio. Al cuarto día postoperatorio se descubre la herida y si está limpia, se puede cerrar con mariposas de esparadrapo o con sutura simple. En caso que se encuentre infectada, se prosigue con curaciones y se espera al cierre por segunda intención.  MANEJO POSTOPERATORIO : La sonda nasogástrica se mantiene in situ hasta la aparición del peristaltismo y la sonda vesical hasta la estabilización de la diuresis. Cuando el apéndice no estaba perforado se suspenden los antibióticos y se espera el peristaltismo para inicial vía oral. En éstos casos el peristaltismo aparece normalmente a las 6 o 12 horas de postoperatorio. Si el apéndice no aparece perforado, se suspenden los antibióticos y se espera a que aparezca peristaltismo para iniciar vía oral. Usualmente el peristaltismo aparece a las 6 o 12 horas postoperatorias. Si el apéndice estaba perforado y existe peritonitis generalizada, el paciente debe: a. Permanecer en posición semisentado, para permitir que escurra el contenido líquido del peritoneo hacia el fondo del saco de Douglas. De esta manera, si se forma una absceso éste será

pélvico y no subfrénico; la diferencia está en que un absceso pélvico es de más fácil diagnóstico y manejo que un absceso subfrénico. b. Mantener un control horario de presión venosa central y de diuresis. c. Los signos vitales se controlan en forma continua hasta que se estabilizan. Después se controlan cada 4 horas, junto con la temperatura. Estos controles permiten hacer ajustes en el manejo de líquidos y detectar en forma oportuna cualquier complicación. d. Continuar el manejo de líquidos de acuerdo con la peritonitis. e. Analgésicos según las necesidades. CUIDADOS PRE Y POST DE APENDICECTOMÍA  CUIDADOS PRE-OPERATORIOS 1.

El adulto (a) que va a ser operado debe estar en ayunas, no debe

ingerir agua, o sea con su estomago vació para evitar los vómitos durante la anestesia y en el post-operatorio. El ayuno debe de ser de unas 8 horas. 2.

En caso de dolor abdominal el padre de familia NO debe dar

calmantes. 3.

El familiar

recibirá del personal médico y enfermería, toda la

información necesaria de lo que se le va a hacer y así mismo podrá aclarar cualquier duda. 4.

Después de la explicación necesaria del procedimiento a

efectuarse, el padre de familia deberá, firmar la hoja de consentimiento informado donde autoriza al médico tratante a efectuar la operación.  CUIDADOS POST-OPERATORIOS

1.

Lavarse las manos cada vez que atiende a su hijo (a).

2.

No dar ningún tipo de bebida o comida hasta que el médico lo

indique. 3.

Usar ropa de algodón, no licras ya que pueden irritar la piel.

4.

El acompañante NO tocará los sueros, ni los equipos que estén

funcionando. 5.

En caso de dolor de la herida informar a la enfermera para poner

calmante. 6.

Movilización temprana del adulto:

- Previene infecciones en la herida - Mejora la respiración - Permite una rápida y adecuada cicatrización - Disminuye el dolor, evita cólicos. - Moviliza adecuadamente los intestinos. 7.

Si siente deseos de toser, estornudar o vomitar, coloque sus

manos o una almohada sobre la herida y sostenga con firmeza.  CUIDADOS DE LA HERIDA 1. Lavarse las manos con agua y jabón. 2. Lavar la herida con mucha agua y jabón. 3. No poner cremas sin indicación médica. 4. Observar si la herida presenta cambios como: •

Coloración de la piel.

•

Hinchazón.

•

Dolor, salida de sangre o pus.

•

Si presenta esta este tipo de molestias consulte al personal de salud.

5.

No hacer ejercicios bruscos.

6.

El médico le dirá cuando puede tomar alimentos. El primer día será a base de líquidos.

7.

El médico dará una cita para control, no debe faltar.

8.

En caso de presentar alguna anomalía antes de la cita, puede ir a emergencias para ser valorado.

QUE DEBE HACER EN CASO DE QUE EL DOLOR NO SEA POR UNA APENDICITIS Si su doctor no le hospitaliza y le envía a su casa sin cirugía, su doctor probablemente le pedirá: •

No utilizar ninguna medicación para dolor. Tomar la medicación para dolor podría dificultarse a usted distinguir si el dolor mejora o empeora.

•

No utilice ningún enema o laxante porque aumentan la probabilidad de la ruptura del apéndice.

•

No tome ningún antibiótico.

•

Entre en contacto con al doctor si algunos cambios ocurren dentro de las siguientes 6 a 12 horas.

•

Traiga una muestra de la orina con usted cuando usted vuelva dentro 24 horas para otro examen.

•

Si usted está volviendo para otro examen, no coma ni beba absolutamente nada en el día de su examen, ya que en caso de necesitar cirugia urgente, debe tener por lo menos 6-8 horas de ayuno para disminuir el riesgo de complicaciones por la anestesia.

•

Tome a su temperatura cada 2 horas y guarde un expediente. Tráigalo con usted cuando usted vuelve para ver al doctor.

Si su doctor le envía al hogar, llame al doctor si ocurre cualquiera de lo siguiente: •

dolor creciente

•

vómito persistente

•

fiebre mas alta

•

parálisis del intestino, imposibilidad para evacuar.

PUEDO AYUDAR A PREVENIR LA APENDICITIS No hay manera de prevenir la apendicitis. Sin embargo, la apendicitis es menos común en la gente que come alimentos que contienen fibra y el alimento poco digerible tal como vegetales y frutas crudas. Si usted piensa usted puede tener apendicitis, llame o acuda al hospital inmediatamente porque en caso de confirmarse, requiere de cirugía de urgencia, con extirpación del apéndice antes de que este se rompa y ocasione peritonitis.

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA •

I.- DATOS GENERALES:

•

Nombre: M. L. S.P.

•

Sexo: Masculino

•

Fecha de Nacimiento: 18 /11 /1930

•

Edad : 80años

•

Estado civil: casado

•

Religión : católico

•

Lugar de Nacimiento: Huaral

•

Peso: 71Kg.

•

Talla: 1.80cm

•

IMC: 21.9

•

Dirección: prolongación san Martin s/n peralvillo

•

Grado de instrucción: Secundaria completa

•

Ocupación: jubilado

•

Servicio: cirugía

•

Fecha de ingreso: 24 / 3 / 10 emergencia alas 4. pm

•

Diagnostico Medico: APENDICITIS

 Relato : paciente adulto mayor de sexo masculino con antecedentes de diabetes mellitus II en tratamiento con glibendamida 50mg v.o

c/12

horas mañana y noche presenta dolor en la fosa iliaca derecha donde presenta nauseas y vómitos, fiebre, donde se canaliza vía periférica y en el m.s.i permeable pasando cl.na 9% donde se administra metamizol 1gr para disminuir la fiebre y se decide a hospitalizarse .  Funciones biológicas :  Apetito : disminuido  Sed :

conservado

 Sudor :

escaso

 Sueño :

alterado por síntomas

 Orina:

3-4 veces al día

 Deposición: 1 vez al día  Antecedentes personales : diabetes mellitus II , fue operado de hernio plastia inguinal derecha en el año ( 2002- 2003)  Examen físico:  Piel: Pálida, lisa,  Cráneo:  Inspección: Cabello liso, canoso, adecuada higiene.

 Palpación: Normo céfalo, sin presencia de cicatrices.  Cara  Inspección: Simetría facial.  Ojos: Simetría, movimientos oculares conservados. Pupila derecha y izquierda foto reactiva de tamaño normal.  Cuello:  Inspección: Cilíndrico, movilidad conservada.  Palpación: Ganglios linfáticos no dolorosos a la palpación.  Tórax:  Pulmones:  Inspección: Simétrico, respiración espontanea torácica.  Palpación: No presencia de masas.  Percusión: Sonoridad conservada.  Auscultación: con murmullo vesicular conservada  Abdomen  Inspección: Plano, no hay presencia de lesión.  Palpación: Blando, depresible doloroso a la palpación en la fosa iliaca derecha.  Percusión: Sonidos timpánicos conservados.  Auscultación: Ruidos hidroáereos presentes.

 Área perineal: Vellos pubianos característicos triangular, genitales conservados.  Ano: sin lesiones.  Extremidades :  Miembros superiores y inferiores : sin edemas  Exámenes auxiliares:  Hemograma completo:  Hematocrito

35.5

 Hemoglobina

11.3

 Creatinina-

0.9

 Glucosa-

105.4

 Urea-

21.5

 Examen de orina completa:  Color: amarillo  Aspecto: ligero turbio  PH:

6.5

 HISTORIA DE ENFERMERÍA  Fecha de ingreso al Servicio : 24 /03/10  Hora : 4. 45pm

 Persona de Referencia: Lic. Enfermería  Procedencia: Servicio de emergencia se deriva a s.o.p  Forma de llegada : En camilla  Fuente de información: familiar  Signos Vitales: o Tº= 37. 9º C o P/A= 120 / 60 mmHg o F.R= 20 ciclos por minuto o F. C= 110 latidos por minuto o SPO2= 95%  Tratamiento que le indica : post operado de una apendicetomía. En N.P.O  Dextrosa al 5% 1000cc > I - II a xxx gts x minutos  Ciprofloxacino : 200mg e.v c/ 8 horas  Metronidazol : 500mg e.v c/ 8 horas  Ranitidina : 60 mg e.v c/ 8 horas  Keterolaco : 60 mg e.v c/ 8 horas  Metamizol : 1mg si es que hay fiebre  Hgt: 10pm – 6 am resultado 91 mg/dl

 DOMINIO 12 : Confort •

Clase 1: confort físico - código 00132

 Dolor agudo r/c herida quirúrgica e/v expresión verbal

 Complicación: dolor crónico  DOMINIO 02: Nutrición •

Clase 1: ingestión- código 00002

 Desequilibrio nutricional por defecto r/c disminución ala ingesta de alimentos e/v por nauseas y vómitos  DOMINIO 11 : Seguridad / protección  Clase 6 : termorregulación - código 00007  Hipertermia r/c proceso infeccioso e/v por temperatura por encima de los valores normales de 38°.c  Complicación: convulsiones  Clase 2 : lesión física - código 00047  Deterioro de la integridad cutánea r/c procedimiento que alteran la integridad de la piel e/v por presencia de herida quirúrgica  Complicación: shock séptico  DOMONIO : 04 Actividad y reposo  clase : 02 Actividad / ejercicios - código 00085  Deterioro de la movilidad física r/c

disminución de la fuerza

muscular  Complicación: ulceras por presión  DOMINIO: 3 Eliminación  Clase: 02 sistema gastrointestinal - código 00011

 Estreñimiento r/c disminución del trabajo peristáltico e/v por no presentar evacuaciones en 3 días  Complicación: hemorroides  DOMINIO 09 : Afrontamiento / tolerancia al estrés  Clase : 2 respuestas de afrontamiento - código 00146  Ansiedad r/c a cambios al estado de su salud  Complicación: estado depresivo

DOMINIOS  12 : Confort •

Clase 1: confort físico código 00132

DIAGNOSTICO  Dolor agudo r/c herida quirúrgica e/v expresión verbal

 Complicación: dolor crónico

OBJETIVOS Paciente disminuirá el dolor progresivament e con ayuda del personal de salud durante su estancia hospitalaria

INTERVENCIONES •

Valorar las funciones vitales

•

Valorar y anotar la descripción del dolor.

•

•

FUNDAMENTACION EVALUACION •

Permite detectar anormalidades de acuerdo a los parámetros normales

•

Esto nos permite evaluar la intensidad, ritmo, frecuencia y duración del dolor.

Colocar al paciente en una posición cómoda.

•

Va permitir al paciente a reducir episodios continuos de dolor.

Brindar

•

Permite al

•

Paciente expresa alivio del dolor durante su estancia hospitalari a O.A

terapias de relajación,distr acion y otros.

•

Administrar medicamentos con prescripción medica

•

Brindar comodidad y confort

paciente a olvidarse y relajarse. Como viendo T.v leer,etc •

Como el keterolaco que es un analgésico que se basa en la acción en disminuir y aliviar la intensidad del dolor

•

Para brindar soporte y estabilidad

DOMINIOS  11 : Segurida d / protecció n  Clase 6 : termorre gulación - código 00007

DIAGNOSTICO •

OBJETIVOS

Hipertermia r/c • proceso infeccioso e/v por temperatura por encima de los valores normales de 38°.c

INTERVENCIONES

FUNDAMENTACION

Pa • Valorar las funciones • ciente vitales. disminuirá la alza térmica con ayuda del personal piel y de salud • Valorar • durante su mucosas. estancia hospitalaria

• Valorar físico.

el

• Aplicar físicos.

estado

medios

• Administración antipirética según pre descripción medica.

• Brindar emocional comodidad confort

Nos • Paciente permite identificar disminuyo el anomalías y alza térmica complicaciones durante su que se pueda estancia presentar hospitalaria a 36°. c Permite prevenirla deficiencia de volumen de líquidos para una buena hidratación.

•

Para reducir la agitación y ansiedad.

•

Como paños de agua tibia quitar cobertores y brindar una buena ventilación adecuada.

• Como el metamizol que ayuda a disminuir la temperatura y mantener una normo termia adecuada.

apoyo y y •

EVALUACION

Sirve

DOMINIOS DOMINIO 11 : Seguridad / protección Clase 2 : lesion fisica código 00047

DIAGNOSTICO • Deterioro de la integridad cutánea r/c procedimient o que alteran la integridad de la piel e/v por presencia de herida quirúrgica •

Complicación :shock séptico

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

•

•

Paciente lograra mantener su su integridad cutánea con los cuidados del personal de salud durante su estancia hospitalaria

FUNDAMENTACION

Realizarse lavados • de manos.

• •

Evaluar el estado de la piel.

•

Valorar los signos y síntomas del • cuadro de alteración de la integridad de la piel

•

Cambiar posición horas.

•

Educar al paciente para mantener • limpia y seca la piel sobre todo la zona afectada

•

Mantener hidratada

de • cada 2

la

piel •

EVALUACION

Esto nos • Paciente sirve ya que el jabón mantiene su emulcifica las grasas integridad y por arrastre del cutánea agua eliminamos durante su microorganismos estancia patógenos. hospitalaria La resequedad prolongada del tejido epidérmico esta propensa a infecciones. El tratamiento oportuno de infecciones puede prevenir complicaciones graves

Permite una mejor circulación sanguínea a nivel del organismo. El baño y la limpieza frecuente disminuye la flora bacteriana Para tener

DOMINIOS  DOMINI O: 3 Elimina ción  Clase: 02 sistema gastroi ntestina l código 00011

DIAGNOSTICO • Estreñimiento r/c disminución del trabajo peristaltico e/v Por los efectos de la anestesia •

complicación: hemorroides

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

•

•

Valorar el nivel de conciencia

•

Auscultar ruidos hidroáereos

El paciente deberá reanudar la función intestinal normal durante su estancia hospitalari a

•

•

•

•

FUNDAMENTACION EVALUACION •

Para establecer • Paciente un plan de reanuda su cuidado función individualizado y intestinal a sus normal necesidades de durante su acuerdo a su estancia estado hospitalaria

•

la de

Para ir recuperando la motilidad intestinal y así evitar las nauseas y vómitos.

•

Administar una dieta blanda y rica en fibra.

Mejora la eliminación y ablandamiento de las heces.

•

Las fibras ayudan aumentar el peristaltismo y asi evacuar en forma continua

•

Para conseguir en mejor peristaltismo

Incrementar ingesta liquidos.

Administar medicamentos como lactulosa según prescripción medica Brindar comodidad confort

y

DOMINIOS  DOMINI O 11: Segurid ad y protecc ión  Clase : 1 Infecció n código 00004

DIAGNOSTICO • Riesgo de infección r/c a procedimiento quirúrgico

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

•

•

Valorar las funciones vitales.

•

Aplicar medidas de bioseguridad.

Paciente disminuirá el alto riesgo de infección con las intervencio nes de enfermería durante su estancia hospitalari a

•

FUNDAMENTACION EVALUACION •

•

Para detectar • Paciente cualquier disminuye el anomalía. alto riesgo de infección con Evita el riesgo las infeccioso intervencione (utilizar s de guantes enfermeria estériles).

•

Nos sirve para detectar si hay enrojecimiento Drenaje purulento dolor etc.

•

Una herida limpia y seca

Valorar los signos y síntomas de la herida.

tiene menos •

riesgo de infección. La humedad facilita el desarrollo de

Mantener la herida limpia y seca.

microorganis mos.

•

•

Esto nos ayudara a dar a conocer al paciente y familiares que debe tener una buena nutrición y una adecuada higiene para que tenga una optima cicatrización.

•

Para determinar

Informar y enseñar al paciente y familiares sobre los factores que puedan retrazar la cicatrización de la herida.

la

•

Realizar examen es auxiliares

presencia micro bacterias

de

DOMINIOS  DOMINI O 09 : Afronta miento / toleran cia al estrés

DIAGNOSTICO • Ansiedad r/c a cambios al estado de su salud •

Complicación estado depresivo

:

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

•

•

Mantener una buena relación paciente enfermera

•

Si el paciente está ansioso, dedicar tiempo a valorar su situación.

Paciente minimizara su ansiedad durante su estancia hospitalari a

 Clase : 2 respues tas de afronta miento código 00146 •

•

Proporcionar toda información paciente familiares.

FUNDAMENTACION EVALUACION •

Esto ayudara a • Paciente comprender en minimizo su todo momento, ansiedad al paciente durante su ofreciendo estancia seguridad y hospitalaria bienestar

•

Para mantener un entorno agradable y tranquilo eliminando los estímulos excesivos.

•

Es necesario dar a conocer como debe ser su cuidado en casa reforzando y corrigiendo las dudas existentes.

•

Por que esto nos ayudara a disminuir y tranquilizar al paciente

•

Para que estén capacitados y tengan

la al y

Brindar terapias de distracción como t.v revistas .etc.

DOMINIOS  DOMON IO : 04 Activid ad y reposo

DIAGNOSTICO • Deterioro de la movilidad física r/c disminución de la fuerza muscular

 clase : 02 Activid ad / ejercici os código 00085

•

Complicación: ulceras por presión

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

•

•

Establecer una relación de empatía con el paciente.

•

Enseñar al paciente a realizar ejercicios por los menos 3 veces al día

Paciente mejorara su actividad física con el apoyo del personal de salud durante su estancia hospitalari a

•

•

•

•

FUNDAMENTACION E •

Para que el • paciente tenga confianza y manifieste sus temores.

•

Esto le ayudara a aumentar la masa y tono y fuerza muscular para mejorar la función cardiaca y respiratoria.

•

Para que disminuya y tenga una buena expansión pulmonar

Colocar al paciente en una posición cómoda.

Ayudar a la deambulacion temprana.

Cambiar de posición cada 2 horas.

Coordinar con consultorio de medicina fisica

La deambulacion favorece la regularidad del periltastismo y la confianza al paciente a movilizarse por si mismo. •

Cuando se ejerce presión sobre el area por mas de 2 horas se produce una disminución de aporte sanguíneo

•

Ayuda a proporcionar una mejor terapia y una pronta mejoría

SOAPIE

S: Paciente refiere tengo un poco de dolor en mi herida. O: Adulto mayor de sexo masculino con diagnostico de “apendicetomía” se encuentra en su unidad ventilando espontáneamente en lotep ,con acceso venoso periférico pasando dextrosa al 5% a xxx gotas por minutos al examen físico se observa palidez facial, mucosas orales semihidratadas, abdomen blando depresible doloroso a la palpación con apósitos limpios y secos en la región de la fosa iliaca derecha, miembros inferiores sin edemas con buen tono y fuerza muscular conservada grado de dependencia II, A: Dolor r/c a herida quirúrgica Hipertermia r/c a proceso infeccioso

P: minimizar el dolor progresivamente Disminuir la hipertermia durante su estancia hospitalaria I: Valorar funciones vitales Valorar el estado general del paciente Tolerar dieta indicada Pasar visita medica y deja indicaciones Paciente queda tranquilo en su unidad Recibe tratamiento según kardex Tolerar dieta oral Recibir visitas de familiares E: Paciente queda en su unidad tranquilo sin molestias y afebril