• Author / Uploaded
• Aeerolito Zamora

Citation preview

Universidad de Guadalajara Centro universitario de ciencias de la salud Materia: Enfermería en el cuidado critico (I8714) Horario: Martes, Jueves y Sábado de 13:00 a 14:55 Maestra: Macías Macías Verónica Alumno: Edgar Leonardo García Zamora 213389055

Planes de cuidado

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL APLIADA

PLAN DE CUIDADOS DIAGNOSTICO MEDICO: ___________________________________ ESPECIALIDAD: _________________________ SERVICIO: ____________________________ ALUMNO: _Edgar Leonardo García Zamora CODIGO: 213389055 CICLO ESCOLAR: 2020 A CAMPO CLINICO: DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) FACTORES CARACTERISTICAS DIAGNOSTICO: 00204 Perfusión RELACIONADOS DEFINITORIAS tisular periférica ineficaz Traumatismo Tiempo de relleno capilar > 3 segundos DOMINIO:  4 Actividad/Reposo Conocimiento insuficiente sobre Palidez de la piel a la los factores elevación de las CLASE: 4 Respuestas modificables extremidades cardiovasculares/pulmonares Estilo de vida sedentario Ingesta excesiva de sodio Hipertensión

FACTORES DE RIESGO

Disminución de la presión arterial en las extremidades

DOMINIO:

CLASIFICACION DE LOS REULTADOS ESPERADOS (NOC) 2 Salud fisiológica CLASE:  E Cardiopulmonar

RESULTADOS

0401 Estado circulatorio

0407 Perfusión tisular: periférica 0400 Efectividad de la bomba cardíaca

Las extremidades inferiores no 0416 Perfusión recuperan su color al tisular: celular bajarlas después de un minuto de elevación

INDICADORES

ESCALA DE MEDICIÓN

41601 Presión arterial sistólica

1. Desviación grave del rango normal 2. Desviación sustancial del rango normal 3. Desviación moderada del rango normal 4. Desviación leve del rango normal 5. Sin desviación del rango normal

41602 Presión arterial diastólica 40025 Presión venosa central 40036Saturación de oxígeno 40715 Llenado capilar de los dedos de las manos 40002 Frecuencia cardíaca 40031 Palidez

PUNTUACIÓN DIANA MANTENER: _1____ ELEVAR: ___3_____ MANTENER: ___1__ ELEVAR: ____3____ MANTENER: ___1__ ELEVAR: ____3____

MANTENER: __1___ ELEVAR: __4______ MANTENER: __1___ ELEVAR: __4______

MANTENER: ___1__ ELEVAR: ____3____

MANTENER: ___1__ ELEVAR: ____3____

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión tisular CLASE: N Control de la perfusión DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo tisular INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE 4258 Manejo del shock: volumen INTERVENCIÓN DE COLABORACIÓN 4044 Cuidados cardíacos: agudos ACTIVIDADES 

Controlar la pérdida súbita de sangre, deshidratación grave o hemorragia persistente.



Comprobar todas las secreciones en busca de sangre manifiesta u oculta.



Evitar la pérdida de volumen sanguíneo (aplicar presión en el sitio de la hemorragia).



Insertar y mantener una vía de acceso i.v. de gran calibre.



Administrar líquidos i.v. como cristaloides y coloides isotónicos, según corresponda.



Administrar oxígeno y/o ventilación mecánica, según corresponda.



Monitorizar el nivel de hemoglobina/hematocrito.



Realizar una gasometría arterial y controlar la oxigenación tisular.

FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACCIÓN

Lo fundamental es localizar y controlar el foco de sangrado. Se deben colocar 2 angiocatéteres de grueso calibre e infundir rápidamente 2 L de Ringer lactato. Si a pesar de ello persiste la inestabilidad hemodinámica se debe administrar concentrado de hematíes, previa realización de pruebas cruzadas o en caso de extrema gravedad usar sangre 0 Rh negativo; en hemorragias graves se debe transfundir 1 unidad de plasma fresco congelado por cada 5 unidades de concentrado de hematíes para reponer factores de la coagulación y 1 unidad de concentrado de plaquetas por cada 10 Kg de peso si el recuento plaquetario es < 100.000/mm3. Recientemente se ha estudiado que si se aumenta de manera prematura la presión arterial cuando el foco hemorrágico no está controlado se puede provocar mayor perdida de sangre; así, la reposición enérgica de fluidos solo debe realizarse cuando el foco hemorrágico está o va a estar controlado de manera inminente.

ACTIVIDADES 

Monitorizar el ECG para detectar cambios del segmento ST, según corresponda.



Realizar una evaluación exhaustiva del estatus cardíaco, incluida la circulación periférica.



Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos.



Monitorizar la eficacia de la oxigenoterapia, si es adecuado.



Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxígeno



Monitorizar el estado neurológico.



Monitorizar la función renal (niveles de BUN y Cr), si correspondiera.

FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACCIÓN

En caso de shock cardiogenico, La causa más frecuente de este tipo de shock es el IAM. Por lo tanto el objetivo fundamental será limitar el tamaño del infarto, por lo tanto se debe tener una monitorización constante del Sistema cardiaco, para poder realizar las intervenciones pertinentes.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo

CLASE: N Control de la perfusión tisular INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE

DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo

INTERVENCIÓN DE COLABORACIÓN

4030 Administración de hemoderivados ACTIVIDADES   



 

4250 Manejo del shock

FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACCIÓN

Se debe administrar concentrado de hematíes, previa realización de pruebas cruzadas o en caso de Obtener o comprobar el consentimiento extrema gravedad usar sangre 0 informado del paciente. Rh negativo; en hemorragias graves se debe transfundir 1 Verificar que el hemoderivado se ha unidad de plasma fresco preparado y clasificado, que se ha congelado por cada 5 unidades determinado el grupo y que se han realizado de concentrado de hematíes para las pruebas cruzadas (si corresponde) para el reponer factores de la receptor. coagulación y 1 unidad de Verificar que sea correcto el paciente, el grupo concentrado de plaquetas por sanguíneo, el grupo Rh, el número de unidad y cada 10 Kg de peso si el recuento la fecha de caducidad, y registrar según el plaquetario es < 100.000/mm3. protocolo del centro. Recientemente se ha estudiado que si se aumenta de manera Monitorizar una posible sobrecarga de prematura la presión arterial líquidos. cuando el foco hemorrágico no está controlado se puede Aplicar precauciones universales. provocar mayor perdida de sangre; así, la reposición enérgica de fluidos solo debe realizarse cuando el foco hemorrágico está o va a estar controlado de manera inminente.

CLASE: N Control de la perfusión tisular

ACTIVIDADES 

Verificar las órdenes del médico.







FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACCIÓN

La elevación de las extremidades inferiores es una medida general que se debe aplicar inicialmente para aumentar el retorno venoso. En cuanto a la administración de volumen, se puede Colocar al paciente en una comenzar administrando 1 ó 2 L de posición que optimice la cristaloides en aproximadamente 10 perfusión. minutos y valorando con frecuencia la situación clínica. Continuar con la Instaurar y mantener la administración de cristaloides a un ritmo permeabilidad de las vías aéreas, según de 1 ó 2 L en 20 minutos hasta que se corresponda. alcance una PAM mayor de 70 mmHg o aparezcan signos de sobrecarga de Controlar las tendencias volumen. No se deben emplear fármacos de los parámetros vasoactivos hasta que la volemia esté hemodinámicos controlada. Monitorizar los signos vitales, presión arterial ortostática, estado mental y diuresis.



Insertar y mantener una vía i.v. de gran calibre.



Administrar líquidos cristaloides o coloides i.v., según corresponda.



Administrar concentrados de eritrocitos, plasma fresco congelado y/o plaquetas, según corresponda.

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL APLIADA

PLAN DE CUIDADOS DIAGNOSTICO MEDICO: ___________________________________ ESPECIALIDAD: _________________________ SERVICIO: ____________________________ ALUMNO: _Edgar Leonardo García Zamora CODIGO: 213389055 CICLO ESCOLAR: 2020 A CAMPO CLINICO: DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) DIAGNOSTICO: 00200 Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca

FACTORES RELACIONADOS

Hipovolemia

DOMINIO: RESULTADOS

CLASE: INDICADORES

40025 Presión 0422 Perfusión tisular

venosa central

Hipertensión

0405 Perfusión tisular: cardíaca

41602 Presión

Agente farmacológico

0401 Estado circulatorio

40211 Saturación

Hipoxemia

0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso

Taponamiento DOMINIO: 4 Actividad/Reposo cardíaco

CLASE: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonares

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

CLASIFICACION DE LOS REULTADOS ESPERADOS (NOC)

arterial

de oxígeno

40210 pH arterial 40216 Deterioro cognitivo

40520 Taquicardia

ESCALA DE MEDICIÓN

1. Desviación grave del rango normal 2. Desviación sustancial del rango normal 3. Desviación moderada del rango normal 4. Desviación leve del rango normal 5. Sin desviación del rango normal

PUNTUACIÓN DIANA MANTENER: ___1__ ELEVAR: ____3____ MANTENER: ___1__ ELEVAR: ___3_____

MANTENER: __1___ ELEVAR: ____3____ MANTENER: __1___ ELEVAR: _____3___ MANTENER: ___2__ ELEVAR: ____4____

MANTENER: ____1_ ELEVAR: ______3__

FACTORES DE RIESGO

40520 Índice cardíaco

MANTENER: ___1__ ELEVAR: ____3____

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo

CLASE: N Control de la perfusión tisular INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE 4254 Manejo del shock: cardíaco FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACTIVIDADES ACCIÓN

   



 

Comprobar si hay signos y síntomas de descenso del gasto cardíaco. Auscultar los sonidos pulmonares para ver si hay crepitantes u otros sonidos adventicios. Observar los signos y síntomas de disminución del gasto cardíaco. Observar si hay síntomas de perfusión arterial coronaria inadecuada (cambios del segmento ST en el ECG, enzimas cardíacas elevadas o angina), según corresponda. Controlar y evaluar los indicadores de hipoxia tisular (saturación venosa mixta de oxígeno, saturación venosa central de oxígeno, niveles séricos de lactato, capnometría sublingual). Administrar suplementos de oxígeno, si procede. Mantener la precarga óptima por

Una vez asegurada la vía aérea y la ventilación eficaz, el objetivo es restaurar la circulación, controlando las hemorragias y reponiendo los déficits de volumen plasmático.

DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo

CLASE: K Control respiratorio

INTERVENCIÓN 3320 Oxigenoterapia FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACTIVIDADES ACCIÓN

   



Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. Administrar oxígeno suplementario según órdenes. Vigilar el flujo de litros de oxígeno. Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.

Es primordial asegurar la via aerea y mantener una Buena saturacion de oxigeno para que al recuperar la volemia el aporte de oxigeno sea el adecuado.

administración de líquidos i.v. o diuréticos, según corresponda.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo

CLASE: N Control de la perfusión tisular

CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE 4180 Manejo de la hipovolemia ACTIVIDADES 

Monitorizar el estado hemodinámico, incluyendo la frecuencia cardíaca, PA, PAM, PVC, PAP, PECP, GC e IC, según disponibilidad.



Vigilar las fuentes de pérdida de líquido (p. ej., hemorragia, vómitos, diarrea, diaforesis, y taquipnea).



Monitorizar la presencia de datos de laboratorio de hemoconcentración



Mantener un acceso i.v. permeable.



Administracion de soluciones prescritas

FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACCIÓN

Independientemente de la causa del shock, y si no existen signos de sobrecarga de volumen, es imprescindible restaurar el volumen circulante.



CLASE: G Control de electrólitos y acidobásico INTERVENCIÓN 1910 Manejo del equilibrio acidobásico FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACTIVIDADES ACCIÓN Mantener la vía aérea La regulación de pH a nivel celular, es permeable. necesaria para la supervivencia.



Colocar al paciente para facilitar una ventilación adecuada



Monitorizar las tendencias de pH arterial, PaCO2, y HCO3 para determinar el tipo concreto de desequilibrio (p. ej., respiratorio o metabólico) y los mecanismos fisiológicos compensadores presentes (p. ej., compensación pulmonar o renal, amortiguadores fisiológicos).



Mantener la evaluación simultánea del pH arterial y de los electrólitos plasmáticos para una planificación terapéutica precisa.`



Monitorizar el estado hemodinámico, incluidos los niveles de PVC, PAM, PAP y

PECP. 

Proporcionar una hidratación adecuada y la reposición de los volúmenes normales de líquidos, si es necesario.

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL APLIADA

PLAN DE CUIDADOS DIAGNOSTICO MEDICO: ___________________________________ ESPECIALIDAD: _________________________ SERVICIO: ____________________________ ALUMNO: _Edgar Leonardo García Zamora CODIGO: 213389055 CICLO ESCOLAR: 2020 A CAMPO CLINICO: DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) DIAGNOSTICO: 00008Termorregulación

FACTORES RELACIONADOS

ineficaz

Condición que afecta la regulación de la DOMINIO: 11 Seguridad/Protección temperature

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

Aumento de la frecuencia respiratoria Taquicardia

6 Termorregulación

FACTORES DE RIESGO

DOMINIO: 2 Salud fisiológica RESULTADOS

0800 Termorregulación

Llenado capilar lento

Traumatismo CLASE:

CLASIFICACION DE LOS REULTADOS ESPERADOS (NOC)

Disminución de la temperatura corporal por debajo del rango normal

0407 Perfusión tisular: periférica

1923 Control del riesgo: hipotermia

0909 Estado neurológico

CLASE: INDICADORES

80007 Cambios de coloración cutánea 80013 Frecuencia respiratoria 40715 Llenado capilar de los dedos de las manos 40727 Presion arterial

ESCALA DE MEDICIÓN 1 GRAVE 2 SUSTANCIAL 3 MODERADO 4 LEVE 5 NINGUNO

PUNTUACIÓN DIANA MANTENER: __2___ ELEVAR: _____3___

MANTENER: __2___ ELEVAR: ___4_____

MANTENER: ___1__ ELEVAR: ____4____

MANTENER: ___1__ ELEVAR: ____4____

MANTENER: ___2__ ELEVAR: _____1___

40743 Palidez

MANTENER: ___2__ ELEVAR: ____4____

90901 Conciencia

MANTENER: __2___ ELEVAR: _____4___

90911 Patrón respiratorio CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) DOMINIO: 4 Seguridad

CLASE: V Control de riesgos

CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo

CLASE: N Control de la perfusión tisular INTERVENCIÓN Monitorizar si hay cianosis central y periférica. FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACTIVIDADES ACCIÓN

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE 6680 Monitorización de los signos vitales FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACTIVIDADES ACCIÓN



Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.



Observar las tendencias y fluctuaciones de la presión arterial. Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia. Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardíacos. Monitorizar la frecuencia y el ritmo respiratorios (profundidad y simetría). Monitorizar si hay cianosis central y periférica.

   

Es necesario mantener al paciente en monitorizacion para poder establecer el diagnóstico de shock en su fase inicial para evitar el desarrollo del daño tisular



Colocar al paciente en decúbito supino con las piernas elevadas para aumentar la precarga, según corresponda.



Administrar oxígeno a alto flujo, según corresponda.`



Mantener dos vías de acceso intravascular de gran calibre.



Administrar cristaloides isotónicos en bolo, manteniendo la presión sistólica a 90 mmHg o más, según corresponda.

Es impoortante identificar una cianosis de manera temprana para poder atenderlo y evitar que exista un daño tisular.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión tisular INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE 4256 Manejo del shock: vasogénico ACTIVIDADES



Monitorizar los cambios fisiológicos relacionados con la pérdida de tono vascular



Administrar oxígeno a alto flujo, según corresponda.



Mantener dos vías de acceso intravascular de gran calibre.



Administrar vasopresores. Previo control de la volemia



Controlar la temperatura corporal.

FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACCIÓN

El objetivo es restaurar la circulación, controlando las hemorragias y reponiendo los déficits de volumen plasmático.

DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: M Termorregulación INTERVENCIÓN 3800 Tratamiento de la hipotermia FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACTIVIDADES ACCIÓN



Monitorizar la temperatura del paciente, usando el dispositivo de medición y la vía más apropiados.



Aplicar recalentamiento pasivo 



Monitorizar los síntomas asociados con la hipotermia 



Monitorizar el color y la temperatura de la piel.

Debido a la posible hipovolemia, el paciente puede llegar a caer en una hipotermia por ello la importancia de regular su temperatura con agentes externos.

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL APLIADA

PLAN DE CUIDADOS DIAGNOSTICO MEDICO: ___________________________________ ESPECIALIDAD: _________________________ SERVICIO: ____________________________ ALUMNO: _Edgar Leonardo García Zamora CODIGO: 213389055 CICLO ESCOLAR: 2020 A CAMPO CLINICO: DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) FACTORES CARACTERISTICAS DIAGNOSTICO: 00201 Riesgo de RELACIONADOS DEFINITORIAS perfusión tisular cerebral Fibrilación ineficaz auricular DOMINIO: 4 Actividad/Reposo

CLASE: 4 Respuestas

cardiovasculares/pulmonares

Infarto de miocardio reciente Coagulopatía intravascular diseminada

CLASIFICACION DE LOS REULTADOS ESPERADOS (NOC) DOMINIO: 2 Salud fisiológica RESULTADOS

INDICADORES

90901 Conciencia 0422 Perfusión tisular 0401 Estado circulatorio 1913 Severidad de la lesión física

Hipertensión` 0909 Estado neurológico Embolismo

CLASE: E Cardiopulmonar

90903 Función sensitiva/motora de pares craneales 40105 Presión venosa central 40101 Presión arterial 40137 Saturación

ESCALA DE MEDICIÓN 1 GRAVE 2 SUSTANCIAL 3 MODERADO 4 LEVE 5 NINGUNO

PUNTUACIÓN DIANA MANTENER: ____2_ ELEVAR: _______4_ MANTENER: ___2__ ELEVAR: ______4__

MANTENER: __2___ ELEVAR: _____3___

MANTENER: ___2__ ELEVAR: ______4__ MANTENER: ___3__ ELEVAR: ______4__ MANTENER: __2___

de oxígeno

ELEVAR: _____4___

pH arterial

MANTENER: ___2__ ELEVAR: ______3__

40520 Taquicardia

FACTORES DE RIESGO

MANTENER: ___2__ ELEVAR: ______3__

Índice cardíaco CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo

CLASE: N Control de la perfusión tisular INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE 4250 Manejo del shock FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACTIVIDADES ACCIÓN



Monitorizar los signos vitales, presión arterial ortostática, estado mental y diuresis.



Instaurar y mantener la permeabilidad de las vías aéreas, según corresponda.



Controlar el ECG, según corresponda.



Controlar las tendencias de los parámetros hemodinámicos



Administrar líquidos cristaloides o coloides i.v., según corresponda.



Iniciar la administración temprana de antibióticos y comprobar cuidadosamente su eficacia, según corresponda.

El manejo del paciente con shock requiere una monitorización de su estado hemodinámico y metabólico y el aporte adecuado de oxígeno, fluidos y fármacos vasoactivos.

DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo

CLASE: G Control de electrólitos y acidobásico INTERVENCIÓN DE COLABORACIÓN 2000 Manejo de líquidos/electrólitos FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACTIVIDADES ACCIÓN  Observar si los niveles de Es importante mantener el electrólitos en suero son equilibrio hidroelectrico y la anormales, si existe volemia Independientemente disponibilidad. de la causa del shock, y si no 

Monitorizar los cambios del estado respiratorio o cardíaco que indiquen una sobrecarga de líquidos o deshidratación.



Administrar líquidos, si está indicado.



Mantener un ritmo adecuado de infusión i.v., transfusión de sangre o enteral, sobre todo si no está regulada por una bomba.



Asegurarse de que la solución i.v. que contenga electrólitos se administra a un ritmo constante, según corresponda.

existen signos de sobrecarga de volumen, es imprescindible restaurar el volumen circulante.



Vigilar los signos vitales, según corresponda.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: I Control neurológico INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE 2620 Monitorización neurológica ACTIVIDADES

FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACCIÓN



Vigilar el nivel de consciencia.

Debido al estado de shock el paciente puede llegar a tener un daño neurologico por ello la importancia de la vigilancia del mismo y su nivel de



Comprobar el nivel de orientación.



DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo

CLASE: N Control de la perfusión tisular

4150 Regulación hemodinámica ACTIVIDADES



concienca.



FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACCIÓN

La precocidad en el tratamiento es fundamental para mejorar el Realizar una evaluación pronóstico y la resolución del shock exhaustiva del estado hipovolémico. El personal de hemodinámico Enfermería debe ser conocedor de las Utilizar múltiples parámetros causas y síntomas de este tipo de emergencias ya que consideramos para determinar el estado fundamental la rapidez y la eficacia clínico del paciente con la que se actúe para la mejor resolución. el objetivo es restaurar la Determinar el estado de circulación, controlando las volumen hemorragias y reponiendo los déficits de volumen plasmático. Determinar el estado de perfusion

Vigilar el tamaño, la forma, la simetría y la reactividad de la pupila.





Comprobar el estado respiratorio





Comprobar la respuesta a los estímulos 



Monitorizar el gasto cardíaco o índice cardíaco y el índice de trabajo sistólico ventricular izquierdo, según corresponda.



Monitorizar los niveles de electrólitos.



Administrar fármacos vasodilatadores o vasoconstrictores, si es preciso.

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL APLIADA

PLAN DE CUIDADOS DIAGNOSTICO MEDICO: ___________________________________ ESPECIALIDAD: _________________________ SERVICIO: ____________________________ ALUMNO: _Edgar Leonardo García Zamora CODIGO: 213389055 CICLO ESCOLAR: 2020 A CAMPO CLINICO: DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) DIAGNOSTICO: 00033 Deterioro de la ventilación espontánea DOMINIO: 4 Actividad/Reposo CLASE: 4 Respuestas cardiovasculares/pulmonare s

FACTORES RELACIONADOS

Fatiga de los músculos de la respiración

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

Disminución de la presión parcial de oxígeno (PO2)

CLASIFICACION DE LOS REULTADOS ESPERADOS (NOC) DOMINIO: RESULTADOS

0415 Estado respiratorio 0802 Signos vitals

FACTORES DE RIESGO

0600 Equilibrio electrolítico y

CLASE: INDICADORES 41501] Frecuencia respiratoria [80202] Frecuencia del pulso apical [80203] Frecuencia del pulso radial [60025] Osmolaridad sérica

[724] Saturación de oxígeno

ESCALA DE MEDICIÓN

1. Desviación grave del rango normal 2. Desviación sustancial del rango normal 3. Desviación moderada del rango normal 4. Desviación leve del rango normal 5. Sin desviación del rango normal

PUNTUACIÓN DIANA MANTENER: 1 ELEVAR: 4 MANTENER: 1 ELEVAR: 4 MANTENER: 1 ELEVAR: 4 MANTENER: 1 ELEVAR: 4 MANTENER: 1 ELEVAR: 4

ácido-base 0007 Nivel de fatiga

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: K Control respiratorio DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: CLASE: K Control respiratorio INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE [3390] Ayuda a la ventilación INTERVENCIÓN 3350] Monitorización respiratoria ACTIVIDADES

 





FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACCIÓN

El mantener una via aerea permeable es de las primeras intervenciones ante un shock para poder obtener una Buena -Monitorizar los efectos del cambio oxigenacion y saturacion de de posición en la oxigenación: gasometría arterial, SaO2, SvO2, CO2 oxigeno ya que La interrupción del intercambio de gases pulmonar teleespiratorio, Qsp/Qt, A-aDO2. durante > 5 minutos puede dañar -Ayudar en los frecuentes cambios de irreversiblemente algunos órganos vitales, Al igual que en otras posición, según corresponda. situaciones críticas la prioridad inicial en el shock es asegurar una correcta función respiratoria, lo que -Administrar medicación adecuada incluye mantener la permeabilidad contra el dolor para evitar la de la vía aérea y una ventilación y hipoventilación. oxigenación adecuadas. Normalmente se usa la administración de O2 mediante mascarilla tipo ventimask con FiO2 del 40% o gafas nasales. Se empleará la intubación -Mantener una vía aérea permeable.

ACTIVIDADES

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. -Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apnéustica, Biot y patrones atáxicos. -Monitorizar si aumenta la inquietud, ansiedad o disnea. -Realizar una monitorización intermitente frecuente del estado respiratorio en pacientes de riesgo (p. ej., tratamiento con opiáceos, recién nacidos, ventilación mecánica, quemaduras faciales o torácicas, trastornos neuromusculares).

FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACCIÓN

El mantener una via aerea permeable es de las primeras intervenciones ante un shock para poder obtener una Buena oxigenacion y saturacion de oxigeno ya que La interrupción del intercambio de gases pulmonar durante > 5 minutos puede dañar irreversiblemente algunos órganos vitales, Al igual que en otras situaciones críticas la prioridad inicial en el shock es asegurar una correcta función respiratoria, lo que incluye mantener la permeabilidad de la vía aérea y una ventilación y oxigenación adecuadas. Normalmente se usa la administración de O2 mediante mascarilla tipo ventimask con FiO2 del 40% o gafas nasales. Se empleará la intubación

endotraqueal en casos de insuficiencia repiratoria severa (PaO2 < 60 mmHg con o sin hipercapnia, taquipnea grave con aumento del trabajo respiratorio y/o alteración del nivel de conciencia (Glasgow).

endotraqueal en casos de insuficiencia repiratoria severa (PaO2 < 60 mmHg con o sin hipercapnia, taquipnea grave con aumento del trabajo respiratorio y/o alteración del nivel de conciencia (Glasgow).

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: K Control respiratorio DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: K Control respiratorio INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE 3180] Manejo de las vías aéreas artificiales INTERVENCIÓN 3140] Manejo de la vía aérea ACTIVIDADES

 





FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACCIÓN

El mantener una via aerea permeable es de las primeras intervenciones ante un shock para poder obtener una Buena oxigenacion y saturacion de oxigeno ya que La interrupción del intercambio de gases pulmonar durante > 5 minutos puede dañar irreversiblemente algunos órganos vitales, Al igual que en otras situaciones críticas la prioridad inicial en el shock es asegurar una correcta -Proporcionar una hidratación función respiratoria, lo que incluye sistémica adecuada mediante mantener la permeabilidad de la vía aérea y una ventilación y oxigenación la administración oral o adecuadas. Normalmente se usa la intravenosa de líquido. administración de O2 mediante mascarilla tipo ventimask con FiO2 del 40% o gafas nasales. Se empleará la intubación endotraqueal en casos de insuficiencia repiratoria severa Realizar el lavado de las manos. -Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea adecuado. -Proporcionar una humidificación del 100% al gas, oxígeno o aire inspirado.

ACTIVIDADES

 

 

Colocar al paciente para maximizar el potencial de ventilación. -Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas. -Insertar una vía aérea oral o nasofaríngea, según corresponda. -Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.

FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACCIÓN

El mantener una via aerea permeable es de las primeras intervenciones ante un shock para poder obtener una Buena oxigenacion y saturacion de oxigeno ya que La interrupción del intercambio de gases pulmonar durante > 5 minutos puede dañar irreversiblemente algunos órganos vitales, Al igual que en otras situaciones críticas la prioridad inicial en el shock es asegurar una correcta función respiratoria, lo que incluye mantener la permeabilidad de la vía aérea y una ventilación y oxigenación adecuadas. Normalmente se usa la administración de O2 mediante mascarilla tipo ventimask con FiO2 del 40% o gafas nasales. Se empleará la intubación endotraqueal en casos de insuficiencia repiratoria severa

(PaO2 < 60 mmHg con o sin hipercapnia, taquipnea grave con aumento del trabajo respiratorio y/o alteración del nivel de conciencia (Glasgow).

(PaO2 < 60 mmHg con o sin hipercapnia, taquipnea grave con aumento del trabajo respiratorio y/o alteración del nivel de conciencia (Glasgow).

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL APLIADA

PLAN DE CUIDADOS DIAGNOSTICO MEDICO: ___________________________________ ESPECIALIDAD: _________________________ SERVICIO: ____________________________ ALUMNO: _Edgar Leonardo García Zamora CODIGO: 213389055 CICLO ESCOLAR: 2020 A CAMPO CLINICO: DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) DIAGNOSTICO:

FACTORES RELACIONADOS

(00195) Riesgo de desequilibrio electrolítico DOMINIO: 2 Nutrición CLASE: 5 Hidratación

volume de líquidos insuficiente

FACTORES DE

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS

CLASIFICACION DE LOS REULTADOS ESPERADOS (NOC) DOMINIO: RESULTADOS

0606] Equilibrio electrolítico [0601] Equilibrio hídrico [0602] Hidratación

INDICADORES

[60602] Aumento del sodio sérico [60101] Presión arterial [60212] Disminución de la presión arterial

CLASE: ESCALA DE MEDICIÓN

1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido

PUNTUACIÓN DIANA MANTENER: 1 ELEVAR: 4 MANTENER: 1 ELEVAR: 4

MANTENER: 1 ELEVAR: 4

RIESGO

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión tisular tisular INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE (4120) Manejo de líquidos INTERVENCIÓN (4140) Reposición de líquidos ACTIVIDADES

 

 

Realizar un registro preciso de entradas y salidas. Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática), según sea el caso. Monitorizar los signos vitales, según corresponda. Administrar líquidos, según corresponda.

FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACCIÓN

Independientemente de la causa del shock, y si no existen signos de sobrecarga de volumen, es imprescindible restaurar el volumen circulante. la administración de volumen, se puede comenzar administrando 1 ó 2 L de cristaloides en aproximadamente 10 minutos y valorando con frecuencia la situación clínica. Continuar con la administración de cristaloides a un ritmo de 1 ó 2 L en 20 minutos hasta que se alcance una PAM mayor de 70 mmHg o aparezcan signos de sobrecarga de volumen. No se deben emplear fármacos vasoactivos hasta que la volemia esté controlada.

ACTIVIDADES

   

Obtener y mantener un acceso i.v. de gran calibre. Administrar líquidos i.v., según prescripción. Obtener muestras de sangre para pruebas cruzadas, según corresponda. Monitorizar el estado de oxigenación.

FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACCIÓN

Independientemente de la causa del shock, y si no existen signos de sobrecarga de volumen, es imprescindible restaurar el volumen circulante. la administración de volumen, se puede comenzar administrando 1 ó 2 L de cristaloides en aproximadamente 10 minutos y valorando con frecuencia la situación clínica. Continuar con la administración de cristaloides a un ritmo de 1 ó 2 L en 20 minutos hasta que se alcance una PAM mayor de 70 mmHg o aparezcan signos de sobrecarga de volumen. No se deben emplear fármacos vasoactivos hasta que la volemia esté controlada.

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL APLIADA

PLAN DE CUIDADOS DIAGNOSTICO MEDICO: ___________________________________ ESPECIALIDAD: _________________________ SERVICIO: ____________________________ ALUMNO: _Edgar Leonardo García Zamora CODIGO: 213389055 CICLO ESCOLAR: 2020 A CAMPO CLINICO: DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACION DE LOS REULTADOS ESPERADOS (NOC) FACTORES RELACIONADOS CARACTERISTICAS DEFINITORIAS DOMINIO: CLASE: DIAGNOSTICO: (00128) RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA Alteración en el Confusión aguda [40617] Presión 1. Gravemente Deshidratación funcionamiento MANTENER: 1 0406) Perfusión arterial media comprometido psicomotor DOMINIO: 5 ELEVAR: 4 tisular: cerebral 2. Sustancialmente Percepción/Cognición [0912] Estado [91213] Delirio comprometido CLASE: 4 Cognición MANTENER: 1 neurológico: 3. Moderadamente ELEVAR: 4 consciencia [724] Saturación de comprometido

[0007] Nivel de fatiga

oxígeno

4. Levemente comprometido 5. No comprometido

MANTENER: 1 ELEVAR: 4

FACTORES DE RIESGO

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: H Control de fármacos DOMINIO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: I Control neurológico INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE (2300) Administración de medicación INTERVENCIÓN DE COLABORACIÓN (2550) Mejora de la perfusión cerebral ACTIVIDADES





 

Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos. Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos. Evitar las interrupciones al preparar, verificar o administrar las medicaciones. Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.

FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACCIÓN

En actividades que tienen que ver con el shock se tendran que administrar farmacos, liquidoes, hemoderivados por ello se deben tenr todas las precauciones ya conocidas.

ACTIVIDADES







Administrar y ajustar los medicamentos vasoactivos, según prescripción, para mantener los parámetros hemodinámicos. Inducir hipertensión con expansores de volumen o agentes inotrópicos o vasoconstrictores, según prescripción, para mantener los parámetros hemodinámicos y mantener u optimizar la presión de perfusión cerebral (PPC). Extraer sangre para monitorizar el nivel

FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACCIÓN

Debido a los efectos del shock se puede llegar a tener una poca perfusion cerebral pudiendo ocasionar n daño irreversible, es por eso las acciones para mejorar la irrigacion sanguinea en dicho organo.



de hematocrito, electrólitos y glucosa en sangre. Monitorizar el estado neurológico.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CLASE: CLASE: R Ayuda para el DOMINIO: DOMINIO: 3 Conductual CLASE: CLASE: T Fomento de la afrontamiento comodidad psicológica INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE ((5340) Presencia INTERVENCIÓN (5820) Disminución de la ansiedad DOMINIO: DOMINIO: 3 Conductual

ACTIVIDADES

 

 

Mostrar una actitud de aceptación. Comunicar oralmente empatía o comprensión por la experiencia que está pasando el paciente. Ser sensible con las tradiciones y creencias del paciente. Establecer una consideración de confianza y positiva.

FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACCIÓN

Una de las acciones primordiales de enfermeria es el acompañamiento del paciente.

ACTIVIDADES

 





Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad. Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente. Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. Tratar de comprender la perspectiva del paciente

FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACCIÓN

Uno de los sintomas del shock es la ansiedad, por ello el uso de estas intervenciones para disminuirlo. Para brindarle la mayor seguridad al paciente.

sobre una situación estresante.

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL APLIADA

PLAN DE CUIDADOS DIAGNOSTICO MEDICO: ___________________________________ ESPECIALIDAD: _________________________ SERVICIO: ____________________________ ALUMNO: _Edgar Leonardo García Zamora CODIGO: 213389055 CICLO ESCOLAR: 2020 A CAMPO CLINICO: DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) DIAGNOSTICO: Déficit de volumen de líquidos.

DOMINIO:

CLASE:

FACTORES RELACIONADOS pérdida importante del volumen de líquidos.

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS Aumento de la frecuencia del pulso, cambio en el estado mental, disminución de la diuresis, disminución del llenado venoso

CLASIFICACION DE LOS REULTADOS ESPERADOS (NOC) DOMINIO: 02, Salud fisiológica RESULTADOS

0601 Equilibrio hídrico

Hidratación Código: 0602

INDICADORES Presión arterial Código: 60101

Presión venosa central Código: 60103 Hidratación cutánea Código: 60116

CLASE: G Nutricional- metabólico ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA MANTENER: ___1__ 1. Gravemente ELEVAR: _____3___ comprometido

2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido

MANTENER: __1___ ELEVAR: ____3____

MANTENER: ____1_ ELEVAR: ______4__

Membranas mucosas húmedas Código: 60202

.

Función cognitiva Código: 60218

MANTENER: _____ ELEVAR: ________

MANTENER: ___1__ ELEVAR: ____4____

FACTORES DE RIESGO

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO:

CLASE:

CAMPO: 02, Fisiológico: Complejo

CLASE: N, Control de la perfusión tisular INTERVENCIÓN DE COLABORACIÓN Disminución de la hemorragia FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACTIVIDADES ACCIÓN

INTERVENCIÓN INDEPENDIENTE Manejo de la hipovolemia ACTIVIDADES



Monitorizar el estado hemodinámico



incluyendo la frecuencia cardiaca, PA, PAM, PVC, PAP, PECP, GC e IC.

 

Monitorizar signos de deshidratación



Vigilar fuentes de perdida de

FUNDAMENTO CIENTIFICO DE LA ACCIÓN

Independientemente de la causa del shock, y si no existen signos de sobrecarga de volumen, es imprescindible restaurar el volumen circulante



dentificar la causa de la hemorragia



observar la cantidad y naturaliza de la pérdida de sangre



Aplicar presión directa o un vendaje compresivo, si está indicado.

 

Monitorizar la función neurológica.

Una hemorragia puede originar la hypovolemia por ello para tartar la misma se debe identificar y actuar en la etiologia hemorragica para restaurar el volumen circulante

líquido (hemorragia)



Mantener un acceso i.v. permeable.