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Plan de cuidados: Reagudización EPOC. Unidad: Medicina Interna.

Marina Oriente Frutos. Universidad de Alicante. 3º Grado en Enfermería. Practicum IX.

INDICE 1. INTRODUCCIÓN…………………………………....... 3 2. RESUMEN DEL CASO………………………………………….. 5 3. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA………………………………………..... 7 4. PLANIFICACIÓN, EJECUCIÓN Y EVOLUCIÓN……. 13 5. INFORME DE ENFERMERIA AL ALTA………………14 6. BIBLIOGRAFÍA………………………………………... 15

1. INTRODUCCIÓN. 2 Marina Oriente Frutos. Universidad de Alicante. 3º Grado en Enfermería. Practicum IX.

 Definición: Se define la agudización de la EPOC como deterioro de la situación basal del paciente, que cursa con aumento de la disnea, del volumen del esputo, purulencia del mismo o cualquier combinación de estos tres síntomas. Esta definición está orientada hacia las agudizaciones de causa infecciosa y es una de las más utilizadas. No obstante, también se puede definir como empeoramiento mantenido del paciente respecto a su situación basal, más allá de su variabilidad diaria, de comienzo agudo y que requiere cambio en la medicación habitual.  Factores desencadenantes de reagudizaciones de la EPOC: 

Infecciones respiratorias (60%): 60-70% bacterianas, de las cuales la mayoría son producidas por Haemophilus influenzae , Streptococcus pneumoniae



(neumococo) y Moraxella catarrhalis. Otros (40%): Factores ambientales (contaminación atmosférica, vapores, humos, etc.), disfunción cardíaca (insuficiencia cardíaca, arritmias, etc.) , hiperreactividad bronquial, tromboembolismo pulmonar, neoplasias pulmonares, traumatismos torácicos, cirugía, iatrogenia (depresores del SNC, anestésicos), incumplimiento terapéutico, etc.

 Factores de riesgo en una reagudización de la EPOC:      

Edad superior a 70 años. Existencia de comorbilidad cardiovascular. Disnea importante. Más de 3 reagudizaciones en el último año. Historia de fracasos terapéuticos. Condiciones sociales del entorno familiar.

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AP_ MEDICACION inhalador bormuro de ipratropio y salbutamol c/8h. Captopril, Sinvastatina y metformina.

2. RESUMEN DEL CASO.  Paciente de 79 años que acude a Urgencias por descompensación de EPOC con insuficiencia respiratoria hipercápnica. Presenta desde la noche anterior un aumento de su disnea habitual, llegando a ser de mínimos esfuerzos y sibilancias audibles. Ortopnea. No tos ni expectoración. La cuidadora afirma que ayer fumó 6 cigarrillos. Ingresa en la planta de Medicina Interna el 26/04/2014 a las 00:30 h. para estabilización.  Antecedentes personales:     

Ram a Penicilina. Fumador activo 2 cigarrillos/día, previamente más. HTA en tratamiento médico (Captopril). Dislipemia en tratamiento médico (Sinvastatina). Diabetes Mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos

orales (ADOS: Metformina).  Probable nefropatía diabética con función renal estable.  Arteriopatía diabética.  EPOC grado 4 con oxigenoterapia domiciliaria de 2L 17-24 horas diarias.  Múltiples ingresos previos por descompensaciones de EPOC reagudizada e insuficiencia cardíaca congestiva.  Coledocolitiasis en 2008 con extracción de cálculos.  BYPASS fémoro-poplíteo de miembro inferior izquierdo en 2002.

 Exploraciones complementarias:  Gasometría arterial destacando acidosis respiratoria.  RX tórax: cardiomegalia.  ECG: Bloqueo rama derecha.

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3. VALORACIÓN por Necesidades de Virginia Henderson:

1. Necesidad de respirar:   

Tensión arterial (T.A): 150/85 mmHg. Frecuencia cardíaca (F.C): 80x’. Fumador activo de entre 2 y 6 cigarrillos diarios, previamente más. Refiere poder dar pequeños paseos en casa y con su cuidadora, pero sin realizar esfuerzo en exceso por la disnea, oxigenoterapia domiciliaria (2L 17-24h), ortopnea que precisa de dos almohadones para dormir. Tratamiento con broncodilatadores que no realiza correctamente. A su ingreso vías respiratorias con sibilancias,



taquipnea y saturaciones de oxígeno bajas (87%) con FiO2 del 26%. Radiografía de tórax que evidencia cardiomegalia y signos de edema intersticial. Gasometría arterial que determina acidosis respiratoria e insuficiencia hipercápnica.

2. Necesidad de beber y comer:   

Peso: 74 kg. Talla: 1,65 cm. IMC de 27,18  Sobrepeso. Afirma no llevar una dieta equilibrada, estando



presente en exceso los hidratos de carbono y las grasas. Dificultad en la masticación por pérdida de las piezas dentales (dieta blanda).



Manifiesta no gustarle la comida del hospital. Presenta edemas en extremidades inferiores y cianosis en dedos de las manos.

3. Necesidad de eliminar:  

Ritmo intestinal normal (1/2 veces día), con aspecto y consistencia normales. Está en estudio por probable nefropatía diabética con función renal estable. Afirma tener ligeras pérdidas de orina cuando tiene accesos de tos.

4. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada:  

Puntuación de 31 en el Índice de Barthel (dependencia severa para las ABVD). Disnea habitual , por lo que pasa la mayor parte del día en el sillón, intentando dar pequeños paseos por casa. 5

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5. Necesidad de dormir y descansar: 

Refiere no descansar bien por las noches, ya que se despierta multitud de veces debido a la ortopnea.

6. Necesidad de vestirse y desvestirse: 

Dependiente, le ayuda su cuidadora habitual.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: 

Temperatura: 36,2 ºC (afebril) en el momento de la valoración.

8. Necesidad de mantener la higiene y los tegumentos: 

Piel y mucosas de color rosado, hidratado. Se ducha 3 veces por semana, con



ayuda de su cuidadora Portador de vía periférica en miembro superior derecho. Durante su ingreso ha sido necesario varias veces el recambio por salida accidental del catéter. Difícil acceso venoso por venas frágiles.

9. Necesidad de evitar los peligros: 

Consciente y orientado. Colaborador. Atiende a las explicaciones que se le dan. Está angustiado por su estado de salud y refiere que le queda poco tiempo de vida. Continúa fumando porque es el único placer que tiene junto con la comida por eso no realiza las recomendaciones de sus médicos en este aspecto.

10. Necesidad de comunicarse con sus semejantes: 

Es viudo y con dos hijas, además tiene dos nietos. A pesar de tener cuidadora, sus hijas van a menudo a visitarle con sus dos nietos. 6

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11. Necesidad de actuar según creencias y valores: 

Es católico, pero no practicante.

12. Necesidad de ocuparse para sentirse realizado: 

Pensionista. Ha trabajado en la automoción como mecánico toda su vida.

13. Necesidad de esparcimiento: 

Desde su enfermedad, apenas sale, sólo para ir al médico. Da pequeños paseos con la cuidadora, hasta dónde su disnea le permite.

14. Necesidad de aprender:  

Estudios de mecánico, capacidad de comprensión normal. No realiza bien la técnica de los inhaladores.

 Resumen de los datos: Paciente de 79 años que vive solo con su cuidadora habitual durante el día, por la noche permanece solo. Está jubilado desde los 62 años por enfermedad y es pensionista. No sigue una dieta adecuada, abusa de los hidratos de carbono y grasas a pesar de los antecedentes patológicos que padece: IAM, diabetes mellitus tipo 2 e HTA. Continua fumando, pese a llevar oxigenoterapia domiciliaria y continuas descompensaciones respiratorias. No realiza bien la técnica de los inhaladores. En todo momento se muestra preocupado por su evolución, pero manifiesta que no está dispuesto a realizar ciertos sacrificios: fumar y comer porque es lo único que le queda. Refiere no descansar a gusto, se despierta muchas veces por la noche. Desde su enfermedad, apenas sale de su casa y necesita ayuda para todo, ya que presenta disnea a pequeños esfuerzos. 7 Marina Oriente Frutos. Universidad de Alicante. 3º Grado en Enfermería. Practicum IX.

Muestra interés a simple vista de los consejos y explicaciones. En el hospital sigue una dieta equilibrada (dieta blanda), pero no le gusta la comida. Mantiene dificultad en la masticación por pérdida de piezas dentales.

3. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.

o Disnea r/c deterioro del intercambio gaseoso m/p taquicardia y taquipnea. o Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno m/p disnea y frecuencia cardíaca y respiratoria anormal en respuesta a la actividad. o Gestión ineficaz de la propia salud r/c déficit de conocimientos m/p fracaso al incluir el régimen terapéutico en la vida diaria. o Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (catéter venoso periférico).

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4. PLANIFICACIÓN, EJECUCIÓN, EVOLUCIÓN Y EVALUACIÓN. DIAGNÓSTIC O NANDA 26/04/2014 Disnea r/c deterioro del intercambio gaseoso m/p taquicardia y taquipnea.

CRITERIOS DE RESULTADO NOC • •

•

Estado respiratorio: ventilación. Estado respiratorio: Intercambio gaseoso. Estado respiratorio: Permeabilidad vías respiratorias.

Resultados: Realizará respiraciones eficaces y no presentará signos y síntomas de mala

INTERVENCIONES NIC/ ACTIVIDADES 

Manejo de la vía aérea.

-

Posición Fowler para máxima ventilación. Administrar oxígeno. Realizar cambios posturales para favorecer la movilización de las secreciones. Administrar broncodilatadores y tratamientos con aerosol si precisa.

-



Monitorización respiratoria.

-

Control satO2: igual o mayor a 90%. Vigilar la frecuencia, ritmo,

-

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perfusión. 

Oxigenoterapia:

-

Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. Administrar oxígeno suplementario según órdenes. Vigilar flujo de litros de O2.

-

DIAGNÓSTIC O NANDA 26/04/2014 Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno m/p disnea y frecuencia cardíaca y respiratoria anormal en respuesta a

profundidad y esfuerzo de las respiraciones. Control mental del paciente. Aplicación de sensores de oxígeno continuos no invasivos. Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.

CRITERIOS DE RESULTADO NOC •

Tolerancia a la actividad.

Resultados: Presentará un aumento progresivo de tolerancia a la actividad. Realizará pequeños paseos sin presentar disnea.

INTERVENCIONES NIC/ ACTIVIDADES •

Manejo de la energía:

­

Enseñar al paciente a marcar el ritmo de las actividades diarias en función de su ciclo respiratorio. Ayuda en los autocuidados: alimentación, aseo/eliminación, vestir/arreglo personal, baño/higiene.

­

•

Terapia de actividad.

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la actividad.  EVOLUCIÓN Y EVALUACIÓN:  El 26/04/2015 (ingreso) llevaba VMK al 24%, con una disnea de reposo, por lo que permaneció en la cama con reposo absoluto, dificultad respiratoria y saturaciones de oxígeno < 88%.  El 27/04 las saturaciones se mantuvieron entre 88-90%.  El 28/04 se le sube VMK al 26/28%.  El 30/04 las saturaciones comenzaron a estar por encima del 90%, por lo que se le pusieron GN a 3L. Se levanta al sillón para probar tolerancia a disnea con las GN.  El 01/05 se le bajan las GN a 2L con unas saturaciones del 91-92% y comienza a deambular con ayuda de su hija para probar tolerancia.  Una vez se consigue bajar las GN al mismo nivel que las llevaba en domicilio se va comprobando tolerancia mediante deambulación.

 Resuelto el 02/05/2015. DIAGNÓSTIC O NANDA

CRITERIOS DE RESULTADO NOC

26/04/2015

•

Gestión ineficaz de la propia salud r/c déficit de conocimient os m/p fracaso al incluir el régimen terapéutico en la vida diaria.

• •

INTERVENCIONES NIC/ ACTIVIDADES

Conducta de cumplimiento. Control de síntomas. Conocimiento: régimen terapéutico. Conocerán los medicamentos a administrar, efectos secundarios y efectividad de los mismos.

Resultados: paciente o

El la

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Ayuda en la modificación de sí mismo:

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Identificar conducta que ha de modificarse. Educación sanitaria. Ayudar a identificar una meta de cambio específica. Comentar los cambios en el estilo de vida que serán necesarios afrontar para evitar posibles complicaciones.

­ ­ ­

•

Facilitar el aprendizaje:

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Proporcionar información adecuada al nivel de desarrollo. 11

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cuidadora verbalizarán problemas que produce tratamiento.

los le el

 EVOLUCIÓN Y EVALUACIÓN:  A pesar de los consejos por parte del personal sanitario, tanto médicos como enfermeras, el paciente se resiste a abandonar el hábito tabáquico y no muestra interés en los consejos, así como indiferencia por los riesgos que supone seguir fumando de 2 a 6 cigarrillos al día. 

En cambio, afirma que intentará cambiar la dieta y comer de manera más equilibrada. Su hija afirma que tratará de turnarse con su hermana para ir a comer con él para asegurase.

 Se le da instrucción sobre los signos de alarma y las actuaciones a seguir ante ellos.  Respecto al régimen terapéutico, se le enseña acerca de los medicamentos prescritos (dosis, duración y forma correcta de administración), tanto a él como a sus hijas, a las que les decimos que informen a su cuidadora principal.

DIAGNÓSTIC O NANDA

CRITERIOS DE RESULTADO NOC •

26/04/2015 Riesgo de infección r/c procedimien tos invasivos (catéter venoso periférico).

Control riesgo.

del

Resultados: El personal de enfermería mantendrá unas medidas de seguridad para evitar síntomas de infección.

INTERVENCIONES NIC/ ACTIVIDADES •

Control de infecciones:

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Vigilancia de signos y síntomas de infección y del punto de inserción continua. Observar estado de la piel.

­ •

Mantenimiento d dispositivos de acceso venoso periférico: 12

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Cambiar los sistemas, dispositivos y tapones según protocolo. Vigilar permeabilidad. Mantener aséptica la manipulación de catéteres.

 EVOLUCIÓN Y EVALUACIÓN:  El día 26/04 se le canaliza vía venosa periférica en miembro superior derecho.  Ese mismo día por la tarde se le cambia dado que está obstruida y se le pone en el miembro superior izquierdo.  El 28/04 presenta enrojecimiento y tumefacción alrededor de la zona de punción, por lo que nuevamente se le cambia.  No presenta más complicaciones.

1. INFORME DE ENFERMERIA AL ALTA.  Lactante varón de 24 días de vida con febrícula en días previos y rechazo de las tomas que acude al Servicio de Urgencias el día 12/03 por presentar en las últimas horas pausa de apnea, con cianosis peribucal de unos segundos de duración. Afebril (36,7ºC) con tos, rinorrea y estornudos. Ingresa por sospecha de bronquiolitis, que se confirma posteriormente al dar VSR positivo (aislamiento respiratorio).

 Diagnósticos: 13 Marina Oriente Frutos. Universidad de Alicante. 3º Grado en Enfermería. Practicum IX.

 Patrón respiratorio ineficaz r/c obstrucción de la vía respiratoria m/p disnea: RESUELTO.  Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c acúmulo de secreciones m/p ruidos respiratorios anormales. RESUELTO.  Ansiedad r/c déficit de conocimientos de los cuidadores m/p nerviosismo y preocupación. RESUELTO.  Riesgo de aspiración r/c disnea. RESUELTO.

5. BIBLIOGRAFÍA.  Moya, M. S., & Rubio, E. M. (2005). Epidemiología de la exarcebación de la EPOC y de la infección respiratoria en urgencias. Emergencias: Revista de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, 17(1), 1004-1006.

14 Marina Oriente Frutos. Universidad de Alicante. 3º Grado en Enfermería. Practicum IX.

 Cebrián, E., Castell, E., González, A. O., & Blanco, M. M. (2003). Reagudización de la EPOC. Tiempos médicos: revista de educación médica continuada, (597), 36-44.  Díaz, J. J., de Castro Mesa, C., García-Salamanca, M. G., & de Castro, F. L. (2003). Prevalencia y factores de riesgo de EPOC en fumadores y ex fumadores. Archivos de bronconeumología, 39(12), 554-558.  Soriano, J. B., & Miravitlles, M. (2007). Datos epidemiológicos de EPOC en España. Archivos de Bronconeumología, 43, 2-9.  Rodriguez-Roisin, R. (2000). Toward a consensus definition for copd exacerbations*. CHEST Journal, 117(5_suppl_2), 398S-401S.

15 Marina Oriente Frutos. Universidad de Alicante. 3º Grado en Enfermería. Practicum IX.