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• Sergio Castillo Vega

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ÍNDICE INTRODUCCIÓN

2

JUSTIFICACIÓN

4

OBJETIVOS

5

DESCRIPCIÓN DEL CASO

7

PLANE DE CUIDADO

10

Disminución del gasto cardíaco

10

Perfusión tisular ineficaz cardíaca

13

Dolor agudo

15

Riesgo de Intolerancia a la Actividad

17

FICHA FARMACOLÓGICA

20

Fentanyl

20

Midazolam

22

Amiodarona Clorhidrato

24

Bicarbonato de Sodio

26

ANÁLISIS DE LABORATORIO Gasometría Arterial

29 29

REFLEXIONES FINALES DEL ESTUDIANTE DE ENFERMERÍA

31

ASPECTOS EDUCATIVOS PARA EL EGRESO Y REHABILITACIÓN

34

DIAGNÓSTICO MÉDICO

37

Infarto Agudo de Miocardio

37

ANEXOS

42

BIBLIOGRAFÍA

52

INFOGRAFÍA

53

1

INTRODUCCIÓN El cuidado de enfermería es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la promoción y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. El cuidado de enfermería se lleva a cabo gracias a la relación de colaboración entre la enfermera y el paciente que incluye la comunicación interpersonal entre ellos y con otras personas importantes para el paciente quienes forman parte del sistema de salud. En tiempos ya pasados los cuidados que daba la enfermera se realizaban, en forma intuitiva, no sistematizada, pero con Florence Nightingale se inició una nueva etapa profesionalizada en la que progresivamente se han incorporado métodos más refinados, basados en un conjunto de conocimientos que permiten tener un juicio y un fundamento para modificar actos de acuerdo con la situación específica, esta práctica se realiza bajo el proceso de atención de enfermería (PAE). El PAE proporciona un método lógico y racional para que la enfermera o el enfermero, organice la información de tal manera que el cuidado de enfermería sea eficiente y eficaz, adicional el PAE se constituye en un conjunto de acciones que conducen a una meta determinada, todas las fases del proceso están relacionadas entre sí ya que la valoración conduce al diagnósticos, el diagnostico a la planificación para seguir con las intervenciones de la enfermera o el enfermero y por último la evaluación. Es importante señalar, que el proceso de atención de enfermería tiene un enfoque holístico, considerando tanto los problemas físicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de la persona como ser individualizado. Durante unas semanas en el servicio de Urgencia del Hospital Santo Tomas se aplicó el proceso de atención de enfermería al paciente V.L. El diagnóstico de 2

enfermería se diseñó para esta paciente de 43 años, el cual llego al cuarto de urgencia por un infarto agudo de miocardio. Esta proceso está integrado con los objetivos que se pretenden lograr con el individuo, obtenidos a partir de la entrevista y la exploración física que están incluidos en este trabajo. Al igual que los diagnósticos realizados, este trabajo incluye los resultados esperados y las intervenciones de enfermería que se deben implementar. Finalmente se presentara la evaluación que está directamente relacionada con el logro de los objetivos propuestos.

3

JUSTIFICACIÓN La realización de un proceso de atención de enfermería PAE es parte crucial y guía importante en la atención que brinda la o el enfermera(o) en el cuidado de toda persona enferma y refuerza las habilidades y aspectos sociales y humanos. La capacidad del personal de enfermería aumenta a través del conocimiento teórico, ya que es más probable que los métodos tengan éxito si están desarrollados sistemáticamente y sirven de referencia ante la duda. El proceso de enfermería es el cimiento, la capacidad constante y esencial que ha caracterizado a la enfermería desde el principio de la profesión. Dicho proceso ha cambiado y evolucionado y, por ende, ha adquirido mayor claridad y comprensión. La enfermera(o) juega un papel importante en el restablecimiento del enfermo; hay que incorporar el conocimiento acumulado a través de métodos científicos para poder describir, explicar, pronosticar y prescribir intervenciones de enfermería y vincularse con la persona en el contexto de su mundo único para lograr su salud.

4

OBJETIVOS Objetivo General:  Aplicar el proceso de atención de enfermería a un paciente con infarto agudo de miocardio. Objetivo Específico:  Realizar la valoración física y la entrevista a un paciente con infarto agudo de miocardio.  Identificar problemas y necesidades que presenta este paciente para así poder planear un plan de cuidados que restablezca su salud.  Dar a conocer la importancia de la enfermera ante un infarto agudo de miocardio.  Establecer los aspectos de rehabilitación y egreso para un paciente con infarto agudo de miocardio.

5

DESCRIPCIÓN DEL CASO

6

DESCRIPCIÓN DEL CASO El señor V.L. varón panameño con cedula de identidad personal 8-608-1898, unido, padre de 2 hijos y con domicilio en el Distrito de Panamá corregimiento del Chorrillo, Calle Pedro Barrio, con un nivel de escolaridad de Bachiller y se ocupa a la mensajería interna en La Caja de Seguro Social, familiares refieren que es evangélico. Ingresa a través del servicio de urgencia del Hospital Santo Tomas el día 26 de agosto de 2015, donde ingreso por paro cardiaco, se le realizo reanimación cardiopulmonar (RCP), se le coloco 4 ampollas de adrenalina I.V., 300 mg de amiodarona, posteriormente 150 mg de amiodarona y 1 vial de bicarbonato. La reanimación duro por 40 minutos, es entubado y se le coloca sonda nasogastriga y sonda uretral, se Luego de encontrarse estabilizado se le paso un goteo de fentanyl 2 mg en 60 cc SSN a 6 cc/h. y de midazolam 150 mg en 70 cc SSN a 6 cc/h. Es un paciente de test morena, contextura musculosa, según familiares no padece de alergia, pero anteriormente ya le había dado un infarto agudo de miocardio, no ha sido operado anteriormente. Los familiares informan de que el paciente le gusta tomar bebidas alcohólicas y que no fuma, y al momento de ocurrirle el infarto se encontraba jugando fútbol. En su anamnesis, la esposa refiere que los la madre, padre y tíos tanto paterno como maternos padecen de diabetes y de hipertensión. Al momento de su entrevista el paciente por su condición no se le pudo realizar exhaustivamente pero la esposa nos ayudó en algunos datos importantes. El paciente es trasladado al Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid por su condición de paciente asegurado, el día 3 de septiembre de 2015, llega al cuarto 7

de urgencia de dicho hospital y posteriormente es trasladado a la sala de cardiología donde se le siguió dando seguimiento al paciente.

8

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

9

PLANE DE CUIDADO Dx.: (00029) Disminución del gasto cardíaco: cambios en el ECG, ingurgitación yugular, disminución de los pulsos periféricos; relacionado a la alteración de la precarga y el ritmo cardiaco, secundario a infarto agudo de miocardio. Explicación Científica: Las bradicardias reducen el gasto cardíaco si no se produce un incremento del volumen sistólico que compense la frecuencia cardíaca lenta. La taquicardia reduce el tiempo de llenado diastólico, afectando al volumen sistólico y la perfusión coronaria. La pérdida del empujón auricular en los ritmos de la unión, la fibrilación auricular y los bloqueos AV reducen también el llenado ventricular y el gasto cardíaco. En la fibrilación ventricular, la pérdida de las contracciones ventriculares produce parada cardíaca con ausencia total de gasto cardíaco. LeMone y Burke, pág. 1014 NOC (0400) Efectividad de la bomba cardiaca. Mantendrá la efectividad de la bomba cardiaca para mantener la cantidad adecuada de sangre expulsada por el ventrículo izquierdo para sostener la perfusión sistémica, durante el turno. NIC (4254) Manejo del shock cardíaco: -

Medir la presión arterial:

En ambos brazos, ya que la hipotensión es una complicación del infarto. Explicación Científica: Se puede producir una hipertensión asociada con disfunción ventricular, hipoperfusión del miocardio y estimulación vagal. La hipotensión ortoestática (postural) se puede asociar con complicaciones del infarto. Doenges, pág. 79 10

-

Valorar la calidad e igualdad de los pulsos:

Para ver si hay disminución de los pulsos Explicación Científica: Una disminución del gasto cardiaco causa pulsos débiles, filiformes. Las irregularidades indican arritmias, que pueden requerir posteriores evaluaciones o monitorizaciones.

Doenges, pág.

80 -

Auscultar los tonos cardiacos:

Observando aparición de S3, S4 y/o presencia de soplos o reces. Explicación Científica: S3 se observa con insuficiencia mitral y sobrecarga ventricular izquierda que va acompañada con un infarto grave. S 4, se puede asociar con isquemia miocárdica, rigidez ventricular e hipertensión pulmonar o sistémica. La presencia de soplos indica trastornos del flujo sanguíneo normal dentro del corazón, por ejemplo, insuficiencia valvular, defecto septal o vibración del musculo papilar, cuerdas tendinosas. La presencia de un roce con un infarto también

se

asocia

con

inflamación.

Doenges, pág. 80 -

Auscultar ruidos respiratorios:

Ya que se pueden desarrollar ruidos anormales tras un infarto. Explicación Científica: Se pueden desarrollar crepitaciones que reflejan congestión pulmonar a cusa de una función miocárdica disminuida. Doenges, pág. 80 -

Monitorizar frecuencia y ritmo cardiaco:

Para saber si hay presencia de arritmias cardiacas.

11

Explicación Científica: La frecuencia y el ritmo cardiaco responden a la medicación, la actividad y la evolución de complicaciones. Las arritmias pueden reducir la función cardiaca o aumentar las lesiones isquémicas. Se puede observar aleteo o fibrilación auricular con afectación de la arteria coronaria o valvular

y

puede

ser

o

no

ser

patológico.

Doenges, pág. 80 -

Administrar oxígeno complementario:

Para aumentar captación de oxígeno por el miocardio. Explicación Científica: Aumentar la cantidad de oxígeno disponible para su captación en el miocardio, reduciendo la isquemia y la irritación celular, arritmias resultantes.

Doenges, pág.

80 -

Administración de fármacos según indicaciones médicas:

Sobre todo antiarrítmicos. Explicación Científica: Las arritmias se suelen tratar sintomáticamente. La administración inmediata de inhibidores de la ECA, potencia el gasto ventricular y aumenta la supervivencia.

Doenges, pág.

81 -

Mantener una vía IV:

Para pasar medicamento en caso de urgencia. Explicación Científica: El mantenimiento de una vía permeable es importante para la administración urgente de fármacos en caso de arritmias letales o dolor precordial

persistente.

Doenges, pág. 80

12

Evaluación: el paciente presento una mejoría de su estado cardiaco en el tiempo estipulado, ya que se restableció su gasto cardiaco, presentado un Glasgow óptimo de 14/15 ya que se quería quitar la entubación endotraqueal.

13

Dx.: (00024) Perfusión tisular ineficaz cardíaca: gasometría arterial anormal (pCO2 67, pO2 12), disminución de los pulsos periféricos, alteraciones en las funciones fisiológicas (cardiopulmonares); relacionado a interrupción del flujo arterial coronario, secundario a infarto agudo de miocardio Explicación Científica: Las lesiones del músculo cardíaco alteran la distensibilidad, la contractilidad y el gasto cardíaco. La magnitud del efecto sobre la perfusión tisular depende de la localización y el grado de lesión. Los infartos de la pared anterior afectan más al gasto cardíaco que los infartos del ventrículo derecho. El músculo infartado también aumenta el riesgo de arritmias cardíacas, que pueden afectar también al aporte de sangre y oxígeno a los tejidos.

LeMone y

Burke, pág 992 NOC (0405) Perfusión tisular cardíaca. Mantendrá la perfusión cardiaca, durante su estancia en el hospital. NIC (4040) Cuidado cardiaco. -

Valorar cambios repentinos:

Para ver si hay alteraciones del estado mental. Explicación Científica: La perfusión cerebral está directamente relacionado con el gasto cardiaco y también está influida por variaciones en el equilibrio electrolíticos,

ácido-básico,

hipoxia

y

embolias

sistémicas.

Doenges. Pág. 81 -

Valorar piel:

Buscando señales de palidez, cianosis, fría o húmeda.

14

Explicación Científica: La vasoconstricción sistémica que resulta de la disminución del gasto cardiaco se puede manifestar por una disminución tanto de la

perfusión

cutánea

como

de

los

pulsos.

Doenges pág. 81 -

Monitorizar la respiración:

Y anotar. Explicación Científica: Una insuficiencia del bombeo cardiaco o dolor isquémico pueden desencadenar una insuficiencia respiratoria; sin embargo, una disnea repentina, persistente puede indicar complicaciones pulmonar tromboembólicas. Doenges pág. 81 -

Interpretar datos de laboratorios (gasometría arterial):

Anotar los cambios. Explicación Científica: Son indicadores de la perfusión y la función orgánica. Se pueden producir anomalías de la coagulación.

Doenges. Pág.

82 -

Trasladar a unidad de cuidados críticos (unidad coronaria):

Para recibir un mejor cuidado. Explicación Científica: Dependiendo del estado o daños cardiacos del paciente u otros trastornos crónicos, puede ser necesario la telemetría o una monitorización más intensiva e intervenciones más agresivas para favorecer un resultado óptimo. Doenges, pág. 82 Evaluación: el paciente no dio síntomas de una mala perfusión cerebal, ya que al momento de despertar e intentar quitarse el tubo endotraqueal, el paciente daba señales de una mejoría en su perfusión periférica.

15

Dx.: (00132) Dolor agudo: informe codificado (EVA 3), expresa dolor, expresión facial; relacionado a lesión tisular miocárdica, secundario a infarto agudo de miocardio. Explicación Científica: Se produce dolor torácico cuando el aporte de oxígeno al músculo cardíaco no cubre sus necesidades. La isquemia y el infarto del miocardio producen dolor, pero también lo hace la reperfusión de una zona de isquemia después de la fibrinólisis o tras ACPT urgente. El dolor estimula el sistema nervioso simpático, aumentando el trabajo del corazón. El alivio del dolor es una prioridad en la asistencia

del

paciente

con

un

IAM.

LeMone y Burke, pág. 992 NOC (1605) Control del dolor. Logrará controlar el dolor durante una hora. NIC (1400) Manejo del dolor. -

Valoración del dolor:

Para determinar la intensidad del dolor o si ya se eliminó. Explicación Científica: el dolor es una experiencia subjetiva y la debe describir el paciente. Proporcionar el valor de referencia de las comparaciones para poder determinar la eficacia del tratamiento, y la resolución y evaluación del problema. Doenges, pág. 75 -

Administrar medidas de confort:

Para que el paciente se sienta en calma y en confianza. Explicación Científica: Reduce los estímulos externos, que pueden agravar la ansiedad y el esfuerzo cardiaco, limitando las capacidades de afrontamiento y 16

ajuste a la situación actuar. Ayuda a reducir la percepción o respuesta al dolor. Proporcional una sensación de tener cierto control sobre la situación, mejorando la actitud positiva.

Doenges, pág.

76 -

Valorar signos vitales:

Antes y después de administrar los analgésicos. Explicación Científica: Se puede producir una hipotensión o depresión respiratoria como resultado de la administración de analgésicos. Este problema puede incrementar el daño miocárdico ante una insuficiencia ventricular. Doenges, pág. 76 -

Administrar oxígeno:

Mediante sonda nasal o mascarilla. Explicación Científica: Aumenta la cantidad de oxígeno disponible para su captación en el miocardio, aliviando así el malestar asociado con la isquemia hística. Doenges, pág. 76 -

Administrar medicamentos según indicaciones médicas:

Analgésico, por ejemplo sulfato de morfina. Explicación Científica: Aunque la morfina intravenosa suele ser el fármaco de elección, también se pueden utilizar otros opiáceos inyectables para el dolor de pecho de fase aguda.

Doenges. Pág.

76 Evaluación: el paciente tuvo una mejora, ya que expreso que el dolor se le fue.

17

18

Dx.: (00094) Riesgo de Intolerancia a la Actividad: relacionada a presencia de problemas circulatorios. Explicación Científica: Los pacientes con problemas cardiacos disponen de poca o nula reserva cardíaca para cubrir un aumento de las demandas de oxígeno. Al progresar la enfermedad e irse alterando más la función cardíaca, se agrava la intolerancia a la actividad. El bajo gasto cardíaco y la incapacidad de participar en las actividades pueden dificultar el autocuidado.

LeMone y Burke, pág.

1038 NOC (0005) Tolerancia a la actividad. Mantendrá una tolerancia a la actividad durante su estadía. NIC (0180) Manejo de la energía. -

Valorar y registrar la frecuencia y ritmos cardiacos.

Antes, durante y después de la actividad. Explicación Científica: Las tendencias determinan la respuesta del paciente a la actividad y pueden indicar una privación de oxígeno miocárdico que puede requerir una disminución del nivel de actividad o vuelta al reposo en cama, cambios de tratamiento farmacológico o administración de oxigeno suplementario. Doenges, pág. 77 -

Fomentar el reposo:

Limitar la actividad según respuesta cardiaca. Explicación Científica: Reduce el trabajo miocárdico, consumo de oxígeno, reduciendo el riesgo de complicaciones. A los pacientes con IAM sin complicaciones se les anima a realizar actividades ligeras fuera de la cama, 19

incluyendo

paseos

cortos

12

horas

después

del

incidente.

Doenges, pág. 77 -

Monitorizar signos de intolerancia a la actividad:

Buscando síntomas que reflejen intolerancia al nivel de actividad. Explicación Científica: La presencia de palpitaciones, irregularidades de pulso, dolor precordial o disnea pueden indicar la necesidad de modificaciones de régimen

de

ejercicios

o

la

medicación.

Doenges, pág. 77 -

Explicarle al paciente a no incrementar la presión abdominal:

Principalmente que evite esfuerzo en la defecación. Explicación Científica: Las actividades que requieran mantener la respiración y empujar pueden causas bradicardia y taquicardia de rebote con aumento de la presión arterial.

Doenges, pág.

77 -

Establecer un patrón de ejercicios pasivos:

Por ejemplo levantarse para colocar el orinal o sentarse en una silla. Explicación Científica: La actividad progresiva proporciona una demanda controlada sobre el corazón, aumentando la resistencia y evitando un sobre esfuerzo.

Doenges, pág. 77

Evaluación: el paciente no mostro signos de intolerancia a la actividad, incluso era muy cooperador y le gustaba caminar mucho por la sala.

20

FICHA FARMACOLÓGICA

21

FICHA FARMACOLÓGICA Fentanyl 2 mg en 60 cc SSN a 6 cc/h Nombre Genérico: Citrato de Fentanilo Nombre Comercial: Fentanyl Efecto: Anestésico Acción: Agonista opiode sintético de acción ultracorta, 70 veces más potente que la morfina. Unión a receptores específicos en varios lugares del SNC, aumentando el umbral del dolor, alterando la percepción del dolor, inhibiendo las vías aferebtes nociceptivas.1 Indicaciones: En inyección: para sedación, alivio del dolor, premedicación para la cirugía, adyuvante de la anestesia general o regional. Transdérmico: manejo del dolor crónico de moderado a severo.1 Farmacocinética: La vida media es variable (3 a 30 horas) y puede estar prolongada en pacientes con daño hepático. Es 50-100 veces más potente que la morfina. Se excreta por riñón. 1 Efectos Secundarios: depresión respiratoria, rigidez muscular, retención urinaria. Si se administran dosis altas (dosis anestésica) en infusión rápida puede observarse convulsiones, hipotensión, bradicardia y rigidez muscular. Puede producir tolerancia. El síndrome de abstinencia se observa con mayor frecuencia

1 Fentanilo. http://www.librosdeanestesia.com/guiafarmacos/Fentanilo.htm 22

si el tiempo de administración es mayor de 5-7 días y cuando se administra en forma continua.54 Contraindicaciones: Hipersensibilidad a alfentanilo, narcóticos o cualquiera de los componentes del fármaco; hipertensión intracraneal; insuficiencia respiratoria severa.2 Implicaciones de Enfermería: 

Dosis según peso ideal.



Precaución en pacientes con dependencia a drogas, lesiones cerebrales o hipertensión intracraneal (puede aumentar la PIC).



Precaución en pacientes con insuficiencia renal y/o hepática, ancianos e hipovolémicos (ajuste de dosis).



Precaución en pacientes con asma aguda o EPOC.



Precaución en prostatismo, hipotiroidismo o pacientes con bradicardias. Adams y Holland, pág 820

2 Fentanilo. http://www.librosdeanestesia.com/guiafarmacos/Fentanilo.htm 23

Midazolam 150 mg en 70 cc SSN a 6 cc/h. Nombre Genérico: Midazolam Nombre Comercial: Dalam Efecto:

Sedante.

Medicación

preanestésica y previa a procedimientos. Convulsiones refractarias. Acción: Propiedades sedantes y anticonvulsivantes por interacción con los receptores GABA. Propiedades ansiolíticas por el incremento que producen en los niveles de glicina.3 Indicaciones: Sedante. Medicación preanestésica y previa a procedimientos. Convulsiones refractarias.3 Farmacocinética: Comienzo de acción rápida pero corta. Duración de acción 2-6 hs. Biodisponibilidad 30% por vía oral y 50% en sublingual e intranasal. Unión a proteínas plasmáticas 97%. Metabolización hepática. Excreción urinaria. Vida media de eliminación es de 4-6 hs en los neonatos a término y hasta 22 hs en algunos neonatos pretérmino o en aquellos que tiene insuficiencia hepática. Metabolitos con efecto sedante menor. Es hidrosoluble en soluciones ácidas y liposolubles a pH fisiológico. 3 Contraindicaciones: No utilizar en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho o en shock. 3

3 Medline. Midazolam http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/meds/a609014-es.html 24

Efectos Secundarios: Depresión respiratoria, hipotensión, bradicardia (se recomienda monitoreo cardíaco). La administración intranasal puede ser incómoda porque produce una sensación de quemazón. 4 Implicaciones de Enfermería: 

Debe evitarse el uso del midazolam junto con otros depresores del Sistema



Nervioso Central ya que se aumentan los efectos de estos. Se debe utilizar con precaución en pacientes con disfunción hepática o renal, con insuficiencia pulmonar crónica, alteración de la función cardiaca, mayor de 60 años, paciente pediátricos o en personas con historia de



abuso de drogas o alcohol. Se debe utilizar por vía IV solo cuando se disponga de equipos de reanimación adecuados pues puede deprimir la contractilidad miocárdica y



causar apnea. Se debe vigilar atentamente la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno.

Adams y Holland, pág

501

4 Medline. Midazolam http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/meds/a609014-es.html 25

Amiodarona Clorhidrato 300 mg y 150 mg Nombre Genérico: Amiodarona Clorhidrato Nombre Comercial: Amiorit Efecto: La amiodarona es un anti-arrítmico de la clase III utilizado en el tratamiento de las arritmias ventriculares graves, aunque en los últimos años también se viene utilizando el tratamiento de arritmias auriculo y ventriculares tanto a nivel ambulatorio como a nivel hospitalario. Acción: La amiodarona es al mismo tiempo un anti-arrítmico de amplio espectro y un potente vasodilatador. Aunque su mecanismo de acción no está totalmente dilucidado, la amiodarona pertenece a la clase III de anti-arrítmicos según la clasificación de Vaughn-Williams. La amiodarona actúa directamente sobre el miocardio retardando la repolarización y aumentando la duración del potencial de acción.5 Indicaciones: Arritmias auriculares, nodales, ventriculares y por reentrada. 5 Farmacocinética: La amiodarona se administra por vía oral e intravenosa. Después de la administración oral, el fármaco se absorbe lenta e incompletamente en el tracto digestivo, siendo su biodisponibilidad absoluta del 20 al 86%. Parte del producto se metaboliza en el lumen y la mucosa intestinales y mediante una metabolización de primer paso en el hígado. Después de una dosis oral de 400 mg, las concentraciones máximas se obtienen entre las 3 y 7 horas. El estado de equilibrio se obtiene tan solo después de dosis repetidas durante 1 a 5 meses a menos que se utilicen de entrada dosis más altas. Se considera que las 5 VADEMECUM IQB. Amiodarona http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/a047.htm 26

concentraciones plasmáticas de amiodarona que tienen un efecto terapéutico se encuentran entre 1-2.5 µg/ml, si bien no se ha establecido con exactitud una relación entre niveles plasmáticos y efectos terapéuticos. 6 Contraindicaciones: Pacientes con bradicardia sinusal y bloqueo sinoauricular idiopático secundario y en pacientes con alteraciones de la función tiroidea. 6 Efectos

Secundarios:

Hipotensión,

nurotoxicidad,

fotosensibilidad

y

pigmentación, hipo o hipertiroidismo, neumopatía intersticial o fibrosis pulmonar.6 Implicaciones de Enfermería: 

Controle continuamente el ECG durante su administración por vía IV; se debe registrar la presión arterial y el pulso antes, durante y después de



administrar la dosis. Mida el pulso y la presión arterial antes de la administración oral. No lo administre si el pulso es inferior a 60 pulsaciones por minuto o si el paciente



es hipotenso. Categoría C de fármacos durante el embarazo.

Adams y Holland, pág

341

6 Medline. Midazolam http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/druginfo/meds/a609014-es.html 27

Bicarbonato de Sodio Nombre genérico: Bicarbonato de Sodio Nombre comercial: Bicarbonato de Sodio Acción: Antiácido absorbible de acción rápida. El bicarbonato excedente de la neutralización de ácido se absorbe y se elimina por orina, actuando también como alcalinízante sistémico y urinario. Produce efecto rebote. Indicaciones: Hiperacidez gástrica. Acidosis metabólica. Alcalinízante urinario. Farmacocinética: El bicarbonato es un gran amortiguador del sistema ácido-base que se encuentra de manera fisiológica en el organismo. La regulación del pH sanguíneo se realiza mediante el dióxido de carbono por el sistema respiratorio y el bicarbonato por los riñones. Así, el bicarbonato de sodio administrado en forma suplementaria es aplicado con la finalidad de corregir la acidosis y llevar el pH a valores normales. La eliminación del agua se realiza a través de los riñones y el CO2 formado se elimina a través de los pulmones. Contraindicaciones: Hipersensibilidad, alcalosis metabólica o respiratoria, hipocalcemia, hipoclorhidria, tendencia a formación de edemas, apendicitis o sus síntomas, obstrucción intestinal. Efectos secundarios:

hipertensión arterial, edema, alcalosis metabólica.

Síndrome leche-álcali, si se ingiere elevada cantidad de leche. Cuidados de enfermería: 

No administrar sin diluir. 28



Monitorizar su uso en pacientes con insuficiencia renal, cardiaca,



hipertensión arterial y cirrosis hepática No administrar cuando se está dando tratamientos con diuréticos o dietas



ricas en sodio. No administrar a niños menores 6 años. Rodríguez, pág. 450

29

ANÁLISIS DE LABORATORIOS

30

ANÁLISIS DE LABORATORIO Gasometría Arterial Valor Medio pH

Resultado

Resultado

↓

28/8/2015 7.11

28/8/2015 ↓ 7.18

Rango de Referencia 7.35 – 7.45

pCO2

35 – 48

mmHg

↑

67

37

pO2

83 – 108

mmHg

↓

12

108

N+ K+

138 – 146 3.5 – 4.5

mEq/L mEq/L

↓

143 3.2

137 3.4

Ca++

1.15 – 1.33

mmol/L

↓

1.4

↓

1.0

Glucosa

74 – 100

mEq/L

↑

175

↑

305

Lactato

0.56 – 1.39

mmol/L

↑

10.1

↑

11.7

Los resultados anormales pueden deberse a enfermedades pulmonares, renales o metabólicas. Las lesiones en cabeza o cuello u otras lesiones que afecten la respiración también pueden llevar a resultados anormales.

Ángel, pág.

194 Interpretación: El pH y el pCO2 alterado indican una compensación parcial por hipoventilación. En condiciones anaerobias (provocadas por el infarto de miocardio) se produce ácido láctico como principal metabolito = acidosis láctica. La acidosis láctica tarda minutos u horas en revertirse, incluso cuando el corazón comienza a bombear sangre de nuevo. Asimismo, es probable que el paciente sufriera de acidosis respiratoria primaria durante el tiempo en que estuvo sin respirar, pero tras la reanimación y la hiperventilación, dicha acidosis se ha compensado e incluso se ha llegado a disminuir el nivel de pCO 2 arterial, aumentando los niveles de pO 2 arterial.

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REFLEXIONES FINALES DEL ESTUDIANTE DE ENFERMERÍA

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REFLEXIONES FINALES DEL ESTUDIANTE DE ENFERMERÍA Cuando el motor de un automóvil se enciende, todas sus partes comienzan a funcionar con el fin de que el carro ruede. Algo similar ocurre con el corazón, un órgano que trabaja como una bomba encargada de irrigar la sangre a todo el cuerpo. Si “el motor” del organismo (el corazón) empieza a dar señales de falla, se debe actuar rápido para que su función no se obstruya y ocurra un desenlace fatal. A pesar de que no se puede vivir sin un corazón que no palpite, son pocas las personas que saben reconocer cuándo este órgano está atravesando un ataque cardíaco. En Panamá, la principal causa de muerte son las enfermedades cardiovasculares, las cuales agrupan la enfermedad coronaria y los infartos cerebrales. En 2009, las enfermedades isquémicas del corazón constituyeron la primera causa de defunción, registrándose una mayor mortalidad en hombres (999 casos) que en mujeres (672 casos), según el Instituto Nacional de Estadística y Censo. Sin desatinar que Las enfermedades cardiacas predominan en edades medias y avanzadas de la vida. El mecanismo de producción de un infarto, es por lo general la formación de un coágulo en una de las arterias coronarias. Los factores de riesgo tradicionales de un ataque cardíaco se relacionan con la aparición de eventos cardiovasculares como infartos, derrames y muerte súbita, entre los cuales están la diabetes, la hipertensión, el colesterol elevado, el tabaquismo, la obesidad y la falta de ejercicio. Pero dejando a un lado las estadísticas, no está de más mencionar la linda experiencia de rotar por una Unidad de Emergencia y mencionar la importancia de aplicar el proceso de atención de enfermería en dicha unidad, cabe mencionar que 33

las intervenciones de enfermería, en conjunto con el plan terapéutico médico han contribuido en gran parte a estabilizar la condición de la paciente. Podemos saber con certeza lo que siente la paciente; ya que como seres humanos podemos sentir la incomodidad que pase una persona sin necesidad que ellos no las expresen. Es de suma importancia educar a al paciente hasta donde se pueda y a sus familiares para que continúen los cuidados pertinentes que el necesita. En cuanto al punto de vista físico y emocional del paciente se vio afectado ya que la enfermedad que presenta está dejando secuelas muy fuertes debido a que afecta el sistema cardiovascular que se encarga de casi todas las funciones de transporte, protección y mantenimiento del cuerpo humano Desde el punto de vista económico, cabe mencionar que el señor V.L., cuenta con un trabajo estable como mensajero dentro de la Caja de Seguro Social, lo que le da la certeza, que después que pase su periodo de recuperación, podrá integrarse a su trabajo, el cual le da una estabilidad u/o forma de llevar el sustento a su hogar. Las intervenciones de enfermería junto con el plan terapéutico de la paciente estaban dirigidas a mejorar su estado de salud.

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ASPECTOS EDUCATIVOS PARA EL EGRESO Y LA REHABILITACIÓN

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ASPECTOS EDUCATIVOS PARA EL EGRESO Y REHABILITACIÓN La rehabilitación cardíaca comienza en el momento del ingreso en el centro sanitario y debe continuar a lo largo de toda la estancia y tras el alta durante el período de rehabilitación. Se debe poner hincapié en una aplicación realista de la información para mantener los cambios en la forma de vida. Valorar la capacidad de aprender es un primer paso importante en la preparación para que el paciente se vaya a su domicilio. Es muy importante que el paciente refuerce su estado psicológico y valore su salud fisiológica, que refuerce la creencia en el personal de salud y las expectativas del sistema sanitario. Al momento de salir del hospital, debemos enseñarle al paciente lo siguiente: 

Anatomía y fisiología normales del corazón y de la zona específica de la lesión



El proceso de las cardiopatías y las implicaciones del infarto agudo de miocardio.



Objetivos y efectos secundarios de los medicamentos prescritos



Importancia de cumplir los tratamientos médicos y el programa de rehabilitación cardíaca y de acudir a las revisiones.



El paciente debe cumplir con todas las recomendaciones que le indique él médico y que sí le ordena medicamentos que no se le olvide tomarlas a la hora indicada.



El paciente si está consciente debe aprender a controlarse la presión arterial y tomar todas las medidas para mantenerlo dentro de los parámetros normales: en caso tal que el paciente no puede orientar al familiar.

Tras el alta, se debe realizar un seguimiento telefónico en 1 semana y de forma periódica después durante la recuperación. Dele al paciente los teléfonos del 36

personal de apoyo disponible para responder a sus dudas y preocupaciones tras el alta. Las investigaciones demuestran que el apoyo social y la motivación es útil para adoptar conductas más saludables tras un infarto. Ya que el paciente con un infarto agudo de miocardio, tiene mayor riesgo de muerte súbita cardíaca, anime a los familiares a aprender maniobras de RCP y deles información sobre los recursos que hay en el internet o en la comunidad para aprender estas técnicas.

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DIAGNÓSTICO MÉDICO Infarto Agudo de Miocardio Fisiopatología La placa aterosclerótica puede formar lesiones

DIAGNÓSTICO

estables o inestables. Las lesiones

estables progresan ocluyendo de

MÉDICO

forma gradual la luz vaso, mientras

que las lesiones inestables (o complicadas) muestran tendencia a la rotura con formación de trombos. Las lesiones estables producen en general una angina, mientras que las lesiones inestables pueden producir síndromes coronarias agudos o cardiopatía isquémica aguda. Entre los síndromes coronarios agudos se incluyen la angina inestable, el infarto de miocardio y la muerte súbita de origen cardíaco. El infarto de miocardio se produce cuando se bloquea por complete el flujo de sangre a una región del músculo cardíaco, lo que determina una isquemia tisular prolongada con lesiones celulares irreversibles. La oclusión coronaria se suele deber a una ulceración o rotura de una lesión aterosclerótica complicada. Cuando la lesión aterosclerótica se rompe o ulcera, se liberan sustancias que estimulan la agregación plaquetaria, la generación de trombina y el tono vasomotor local. En consecuencia, el vaso se constriñe y se forma un trombo (coágulo), que ocluye el vaso e interrumpe el flujo de sangre al miocardio distal a la obstrucción. 38

Se producen lesiones celulares cuando las células dejan de recibir los nutrientes y el oxígeno adecuados. Cuando la isquemia se prolonga, durante más de 20-45 minutos, se producen lesiones hipóxicas irreversibles con muerte celular y necrosis del tejido. Las reservas de oxígeno, glucógeno y ATP se agotan con rapidez en las células isquémicas y el metabolismo celular pasa a ser anaerobio, lo que genera hidrogeniones y ácido láctico. La acidosis celular aumenta la vulnerabilidad de las células a lesiones posteriores. Se liberan las enzimas intracelulares a través de las membranas dañadas y salen al espacio intersticial. La acidosis celular, los desequilibrios electrolíticos y las hormonas liberadas en respuesta a la isquemia celular afectan a la conducción de los impulsos y la contractilidad del miocardio. Aumenta el riesgo de arritmias y se reduce la contractilidad, lo que reduce el volumen sistólico, el gasto cardíaco, la presión arterial y la perfusión tisular. El subendocardio sufre las lesiones iniciales, a los 20 minutos de la agresión, porque esta zona es más susceptible a los cambios en el flujo coronario. Si se recupera el flujo en este momento, el infarto quedará limitado a la región subendocárdica (un infarto subendocárdico o sin onda Q). Las lesiones progresan hacia el epicardio en 1-6 horas. Cuando se afectan todas las capas del miocardio se habla ya de infarto transmural. En este tipo de infartos aparece una onda Q importante, por lo que también se llaman infartos con onda Q. Las complicaciones, como la insuficiencia cardíaca, se asocian sobre todo a los IM con onda Q; sin embargo, los enfermos con IM sin onda Q suelen tener con frecuencia episodios repetidos de isquemia o IM posteriores semanas o meses después del primero. El tejido necrótico infartado se rodea de regiones de tejido dañado e isquémico. El tejido de la zona isquémica puede ser viable y la recuperación del flujo reduce la cantidad de tejido perdida. Este tejido circundante también sufre cambios metabólicos. Puede estar contusionado, con alteraciones de la contractilidad que 39

duran horas o días tras la reperfusión, o invernante, un proceso en el que se trata de proteger a los miocitos hasta que se recupere el flujo. Puede producirse también una remodelación miocárdica con hipertrofia de las células y pérdida de la contractilidad en regiones alejadas del infarto. Estos cambios se limitan cuando el flujo se recupera con rapidez. Cuando se afecta una arteria de gran calibre, los vasos colaterales que conectan las arterias más pequeñas del sistema coronario se dilatan para mantener el flujo hacia el músculo cardíaco. El grado de circulación colateral ayuda a determinar la extensión de las lesiones miocárdicas en la isquemia. Una oclusión aguda de una arteria coronaria sin nada de flujo colateral ocasiona lesiones masivas en el tejido con posible muerte. La estenosis progresiva de las arterias coronarias grandes permite la formación y aumento de tamaño de los vasos colaterales, que pueden cubrir las necesidades de flujo. Una buena circulación colateral puede limitar el tamaño del IM. El infarto de miocardio se describe según la zona del corazón lesionada. La arteria coronaria ocluida es la que determina qué zona se afectará. En general el infarto de miocardio afecta al ventrículo izquierdo, porque es el principal «caballo de tiro» del corazón y su masa muscular es mayor, con el consiguiente aumento en las necesidades de oxígeno. La oclusión de la arteria descendente anterior izquierda (DAI) afecta al flujo de la pared anterior del ventrículo izquierdo (IM anterior) y parte del tabique interventricular. La oclusión de la arteria circunfleja izquierda (ACI) provoca un IM lateral. Los infartos ventriculares derechos, inferiores y posteriores se relacionan con la oclusión de las arterias coronaria derecha (ACD) y descendente posterior (ADP). La oclusión de la arteria principal izquierda es la más devastadora porque produce isquemia de todo el ventrículo izquierdo y se asocia a un mal pronóstico. Localizar el infarto ayuda a predecir las posibles complicaciones y determinar el tratamiento adecuado.

LeMone y

Burke, pág. 982-984

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Manifestaciones El dolor es la manifestación clásica del infarto de miocardio. El dolor de tórax por IM es más intenso que el dolor anginoso. Sin embargo, no es la intensidad del dolor la que permite distinguir el IM de una angina o síndrome coronario agudo, sino su duración y su carácter continuo. 

Taquicardia, taquipnea



Disnea, dificultad para respirar



Náuseas y vómitos



Ansiedad, sensación de desastre inminente



Diaforesis



Piel fría y moteada; reducción de los pulsos periféricos

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Hipotensión o hipertensión



Palpitaciones, arritmias



Signos de insuficiencia cardíaca izquierda



Reducción del nivel de conciencia

Complicaciones El riesgo de complicaciones por infarto de miocardio depende de su tamaño y localización. Entre las complicaciones más frecuentes están: 

Arritmias.



Fallo de la bomba.



Shock cardiogénico.



Defectos estructurales.



Pericarditis.

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AN EX

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ANEXOS

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Estudiante: Sergio E. Castillo V. EXAMEN FÍSICO Llene el instrumento con la información solicitada según los puntos dados y utilice los esquemas corporales según la necesidad (dibuje y pinte). Letra clara y legible. TEMPERATURA: [36.7] PULSO: [140] F. RESPIRATORIA [12] P. ARTERIAL: [140/100] clasifique_____________ EVA: [ ] PESO: [ ] kg TALLA: [ ] m IMC: [ ] PER. ABDOMINAL: [ ] cm ASPECTO GENERAL: Hombre de 43 años, de constitución física musculoso, no presenta respuesta motora, no reacción ocular, no reacción verbal, Glasgow 3/15. En posición supino 30°, con olor corporal agradable y adecuada higiene, vestido adecuado. PIEL: De color trigueño oscuro, normalmente frío y moteado, textura áspera, resulta fácil levantar la piel y esta vuelve inmediatamente a su estado normal, no edemas. Cabello de color negro con buena distribución, abundante. Textura, grosor e implantación conservada. No parásitos. Uñas forma, configuración y color conservados. La cutícula es lisa, integra y sin inflamaciones. CABEZA: Simétrica y redonda, tamaño de acuerdo a su biotipo, sin lesiones, no presenta movimientos de flexión, extensión, rotación, abducción y aducción, no movientes óseos, no masas, no nódulos. Cabello abundante, de buena implantación, de color negro, textura y distribución conservada. Cara simétrica, no cicatrices, no expresa facies.

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OJOS: Simétricos, de color café, pupilas redondas, de igual tamaño en los dos ojos, no lesiones de iris, conjuntivas y corneas, no presentan secreciones ni lagrimeo. Reacción pupilar isocóricas con un diámetro de 3 mm en ambos ojos, no reactivas a la luz. Globos oculares uniformes y firmes. NARIZ: Simétrica sin desviaciones de tabiques u otras deformidades, de igual color que el resto de la piel. La trasiluminación de los senos paranasales, la luz se observa claramente. BOCA: Color y humedad de las mucosas conservada. Labios simétricos con coloración pálida y deshidratada, no desviación de las comisuras, no lesiones. Dentadura completa 16/16, presencia de caries y sarro, encías rosadas, humadas y márgenes claramente definidos. Legua simétrica, forma, tamaño y color conservados, bien papilada y húmeda. OÍDO: De igual tamaño y apariencia, alineamiento del hélix con el ángulo externo del ojo. Orejas de buena implantación, pabellones auriculares sin deformidades, conductos auditivos externos sin lesiones, ni obstrucciones. CUELLO: Ancho y simétrico, sin edemas ni distinciones vasculares, no movimientos de flexión, extensión, abducción, aducción, rotación y lateralización. No adenopatías. Con ingurgitación yugular. Toroide no visible ni palpable. TÓRAX Y PULMONES: Tórax simétrico de acuerdo al biotipo, armónico con relación al resto del cuerpo, no presencia de masas. Respiración rítmica, de baja extensibilidad torácica F.R. 12 R/min. Campos pulmonares con presencia de murmullo vesicular CORAZÓN: Latido de la punta no visible en 5° espacio intercostal línea medio clavicular, único y rítmico. TA: 140/100 FC 140 latidos/min.

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MAMAS: Simétricas y planas, no lesiones de la piel, pezón y areola sin lesiones, ni secreciones. No nódulos, no adenopatías. ABDOMEN: Blando y globoso que sigue los movimientos respiratorios. Ombligo en la línea medio situado en mesogastrio, sin cambios de coloración, ni aumento de volumen. Ruidos hidroaéreos presentes. MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES: Músculos simétricos de contornos regulares, color igual al resto de la piel, simétricos. Temperatura tibia, buen llenado capilar (dentro de los límites normales), pulsos presentes y sincronizados, de buena amplitud y ritmo 100 latidos/min. Fuerza muscular 0/5 en todos los miembros. LINFÁTICO: Cadenas cervicales, axilares epitrocleares, inguinales y poplíteas no se palpan ganglios. NEUROLÓGICO: Paciente desorientado en las 3 esferas, Glasgow 3/15, no reacción ocular, no reacción motora, no reacción verbal.

No por condición

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UNIVERSIDAD DE PANAMÁ FACULTAD DE ENFERMERÍA DEPARTAMENTOS DE SALUD DE ADULTOS HOJA DE VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DEL PACIENTE Iniciales del Paciente: V.L. Cardiopulmonar HST Cama: 00 P/A: 140/100

Sexo: Masculino

Signos Vitales:

Edad: 43 años

T: 36.7 °C

P: 140

Sala: Urgencia R: 12

Peso: No por condición Talla: No por condición IMC: No por condición Diagnósticos Médicos: Hemorragia intraventricular. En cada caso, coloque si se trata de un diagnóstico: Real, Posible, De Riesgo, De Síndrome, De Bienestar o de Promoción de la Salud. Diagnóstico de Enfermería Identificado y Codificado Dx. Real (00029) Disminución del gasto cardíaco: cambios en el ECG, ingurgitación yugular, disminución de los pulsos periféricos; relacionado a la alteración de la precarga y el ritmo cardiaco, secundario a infarto agudo de miocardio.

Clasificación de los Resultados Esperados (NOC) codificado

Clasificación de las Intervenciones (NIC) codificado y Actividades (0400) Efectividad de la bomba (4254) Manejo del shock cardiaca. cardíaco: Mantendrá la efectividad de la - Medir la presión arterial. bomba cardiaca para mantener - Valorar la calidad e igualdad de los pulsos. la cantidad adecuada de los tonos sangre expulsada por el - Auscultar cardiacos. ventrículo izquierdo para Auscultar ruidos sostener la perfusión respiratorios. sistémica, durante el turno. - Monitorizar frecuencia y ritmo cardiaco. - Proporcionar una dieta poco abundante. - Mantener medicación de urgencia.

En colaboración:  Administrar oxígeno complementario.  Administración de fármacos 51

según indicaciones médicas.  Valorar ECG.  Mantener una vía IV. Dx. Real (0405) Perfusión tisular (4040) Cuidado cardiaco. (00024) Perfusión tisular cardíaca.  Valorar cambios repentinos. ineficaz: cardíaca, gasometría Mantendrá la perfusión  Valorar piel. arterial anormal (pCO2 67, pO2 cardiaca, durante su estancia  Monitorizar la respiración. 12), disminución de los pulsos en el hospital.  Evaluar la función digestiva. periféricos, alteraciones en las funciones fisiológicas En colaboración: (cardiopulmonares);  Administración de fármacos relacionado a interrupción del según indicaciones flujo arterial coronario, médicas. secundario a infarto agudo de  Interpretar datos de miocardio. laboratorios (gasometría arterial).  Trasladar a unidad de cuidados críticos (unidad coronaria). Dx. Real (1605) Control del dolor. (1400) Manejo del dolor. (00132) Dolor agudo: informe Logrará controlar el dolor  Valoración del dolor. codificado (EVA 3), expresa durante una hora.  Administrar medidas de dolor, expresión facial; confort. relacionado a lesión tisular  Valorar signos vitales. miocárdica, secundario a infarto agudo de miocardio. En colaboración:  Administrar oxígeno. Administrar medicamentos según indicaciones médicas. Dx. Riesgo (0005) Tolerancia a la (0180) Manejo de la energía: (00094) Riesgo de Intolerancia actividad.  Valorar y registrar la a la Actividad: relacionada a Mantendrá una tolerancia a la frecuencia y ritmos presencia de problemas actividad durante su estadía. cardiacos. circulatorios.  Fomentar el reposo.  Monitorizar signos de intolerancia a la actividad.  Explicarle al paciente a no incrementar la presión abdominal.  Establecer un patrón de ejercicios pasivos.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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BIBLIOGRAFÍA Adams, M. y Holland, N. 2009. Farmacología para Enfermería: Un Enfoque Fisiopatológico. 2° Edición. Madrid: Editorial Pearson Ángel, G. 2000. Diccionario de Laboratorio Aplicado a la Clínica. 2° Edición. Bogotá: Editorial Medica Panamericana. Brunner, I. y Suddarth, D. 2013. Enfermería Medicoquirúrgica, 12° Edición. Tomo I y II. Editorial The Point. Doenges, M; Frances, M; Murr, A. 2006. Planes de Cuidado de Enfermería. 7° Edición. Editorial McGrawHill. Fenton, M. y León, C. 2005. Temas de Enfermería Medicoquirúrgica. 1° Edición. La Habana: Editorial Ciencias Médicas. LeMone, P. y Burke, K. 2009. Enfermería Medicoquirúrgica: Pensamiento Crítico en la Asistencia del Paciente. 4° Edición Tomo I y II. Madrid: Editorial Pearson Merck Sharp & Dohme. 2013. Manual Merck de Información Médica General. Tomo I, II y III. Madrid: Editorial Oceano Roca, R. 2002. Temas de Medicina Interna. 4° Edición. La Habana: Editorial Ciencias Médicas. Rodríguez, C. 2007. Farmacología para Enfermeras. Editores, S.A. México: McGraw-Hill Interamericana. Tortora, G. y Derrickson B. 2006. Principios de Anatomía y Fisiología. 11° Edición México: Editorial Médica Panamericana. 54

INFOGRAFÍA Medline Plus http://www.nlm.nih.gov/bsd/pmresources.html Vademécum http://www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/indicea.htm PLM Medicamentos Panamá http://www.medicamentosplm.com.pa/home/index

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