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PEDIATRÍA 3

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ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA INFANTIL Y DESHIDRATACION

USAMEDIC 2018

ABSORCION INTESTINAL • VIA ORAL = 2 L H2O / DIA • SEC. SALIVAL, GASTRICA, BILIS, PANCREÁTICA, INTESTINAL = 7 L • ABSORCION 90% INTEST.DELGADO • INGRESA INTEST. GRUESO = 1 L • HECES = 100 – 200 ml H2O / DIA

DR. HERNAN RUIZ MORI HOSPITAL DE EMERGENCIAS PEDIATRICAS

AGUA CORPORAL

EDA INFANTIL • PROBLEMA DE SALUD PUBLICA EN PAISES EN DESARROLLO. • NIÑOS < 5 AÑOS : 6-12 DIARREAS / AÑO EN PAISES EN DESARROLLO; 2 DIARREAS / AÑO EN PAISES DESARROLLADOS. • 16% TOTAL ATENCIONES PEDIATRICAS • NIÑOS < 5 AÑOS: MORTALIDAD ↑ ↑ • • •

MORTALIDAD: 4.6 MILLONES MUERTES/AÑO (1978) MILLONES MUERTES/AÑO (2008) 3° CAUSA MORTALIDAD INFANTIL EN PERU. 2° CAUSA MORBILIDAD INFANTIL EN PERU.

→

1.8

AGUA ADULTO = 60% PC AGUA EC = 20% PC ADULTO 70 K = 14L H2O (EC) AGUA INTERCAMBIO = 2 L/DIA = 14.2% H2O (EC) AGUA LACTANTE = 65% PC AGUA EC = 25% LACTANTE 7 K = 1.75 L H2O (EC) AGUA DE INTERCAMBIO = 700 ml/DIA = 40% H2O (EC) NIÑOS SUPERFICIE/MASA CORPORAL (5/1) MAYOR. > % AGUA EC RIÑÓN < CAPACIDAD EXCRETAR CARGAS SOLUTOS.

DIARREA • DEFINICION: • PRESENCIA DE ≥ 3 DEPOSICIONES LIQUIDAS EN 24 HORAS (OMS/MINSA) • ↓ CONSISTENCIA • ↑ FRECUENCIA Y VOLUMEN DE HECES. • DESEQUILIBRIO ENTRE LA ABSORCION Y SECRECION INTESTINAL.

Mortalidad en niños < de 5 años OMS 2011 6,9 millones de niños < 5 años murieron en el año 2011 Causas

Mortalidad infantil

Neumonia

18%

Complicaciones del parto prematuro

14%

Diarrea

11%

Asfixia perinatal

9%

Paludismo

7%

Otras dolencias

41%

GASTROENTERITIS AGUDA • EPISODIO DIARREIC0 INICIO BRUSCO, QUE SE ACOMPAÑA O NO DE FIEBRE, NAUSEAS, VOMITOS Y DOLOR ABDOMINAL (AAP). • ETIOLOGIA: > INFECCIOSA

PEDIATRÍA 3

CLASIFICACION DE LA DIARREA • POR TIEMPO DE ENFERMEDAD: AGUDA < 14 DIAS (MINSA) PERSISTENTE ≥ 14 DIAS (C/DESHIDRATACION) CRONICA ≥ 14 DIAS (SIN DESHIDRATACION) CRONICA ≥ 4 SEMANAS

• POR CARACTERISTICAS DE HECES: ACUOSA: CON O SIN MOCO. DISENTERICA: CON O SIN MOCO, PERO CON SANGRE.

CLASIFICACION DE LA DIARREA • POR SU FISIOPATOLOGIA: DIARREA OSMOTICA (LAX, LACTOSA) DIARREA SECRETORA (VIRUS, ENTEROTOXINAS) DIARREA EXUDATIVA (INFLAMATORIA) DIARREA MOTORA (DM, HT, SII) DIARREA POR REDUCCION DE LA SUPERFICIE DE ABSORCION (QX).

DIARREA OSMOTICA

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CLASIFICACION DE LA DIARREA • POR LA ETIOLOGIA: • INFECCIOSA (80%): VIRUS, BACTERIAS, PARASITOS, HONGOS. • NO INFECCIOSA: PROBLEMAS EN LA ALIMENTACION, DEFECTOS ANATOMICOS, MALA ABSORCION, TRANSTORNOS ENDOCRINOS, TUMORALES, MEDICAMENTOSA, ENTERITIS REGIONAL, COLON IRRITABLE.

EDA INFECCIOSA • VIRUS: ROTAVIRUS, Norovirus Astrovirus, adenovirus (40,41), caliciv. • BACTERIAS: Shigella dysenteriae E. coli Campylobacter jejuni Salmonella V. cholerae • PARASITOS: Giardia lamblia Entamoeba histolytica Cryptosporidium

DIARREA AGUDA INFECCIOSA ETIOLOGIA: a.¿Cuales son los agentes mas frecuentes de DAI acuosa o disentérica en niños 150 mEq/L • HIPOTONICA O HIPONATREMICA: 10% Na < 130 mEq/L • CAUSA MAS FRECUENTE: DIARREA

Grado deshidrat.

Leve

Moderada

Severa

Pérdida de peso Infantes / niños

5% 3%

10% 6%

15% > 9%

Volumen déficit Infantes / niños

50 ml/k 30 ml/k

100 ml/k 60 ml/k

150 ml/k > 90 ml/k

Pulso

Normal

Taquicardia

Taquicardia

< 2”

2 – 4”

> 4”

Menbrana mucosa

Normal

Secas

Resecas

Fontanela anterior

Normal

Normal

Hundida

Lágrimas

Presentes

Disminuidas

Ausentes

Densidad orina

> 1020

> 1020 oliguria

Oliguria o anuria

Presión arterial

Normal

Normal

↓ ortostática-shock

Llenado capilar

Bol Pediatr 2006;46 Supl.1:84-90

SIGNOS CLÍNICOS Y GRADO DE DESHIDRATACIÓN (Gorelick y col.)

CLASIFICACION DE DESHIDRATACION • LEVE: PERDIDA 3 – 5% P.C. Lactante con pérdida de líquidos y sin signos clínicos de deshidratación.

• MODERADA: PERDIDA 6 – 9% P.C. Fontanela anterior hundida, letárgico, ojos hundidos, mucosas secas, llanto sin lágrimas o escasas, escasa turgencia de piel.

• GRAVE: PERDIDA 10 – 15% P.C. Los signos anteriores se incrementan, llenado capilar > 2”, pulso arterial rápido y filiforme, miembros fríos, hipotensión arterial.

SIGNO CLINICO

DESHIDRATACION LEVE 3-5%

DESHIDRATACION MODERADA 6-9%

DESHIDRATACION SEVERA >= 10%

Calidad del pulso

Normal

Normal o levemente disminuido

Moderadamente disminuido

Frecuencia cardiaca

Normal

Incrementada

Incrementada/bradicard ia

Turgencia de la piel

Normal

Disminuida

Disminuida

Fontanela

Normal

Deprimida

Deprimida

Membranas mucosas

Levemente seca

Seca

Seca

Ojos

Normales

Hundidos

Muy hundidos

Extremidades

Tibias, llenado capilar normal*

Tibias

Frías, moteadas

Estado mental

Normal

Normal

Letárgico

Flujo urinario (reportado por la madre)

Normal ó levemente disminuido

Disminuido

No micción por varias horas

Sed

Levemente aumentada

Moderadamente aumentada

Incapaz de beber, conciencia deprimida.

EXAMENES AUXILIARES • • • • • • • •

DESHIDRATACION : DIAGNOSTICO

REACCION INFLAMATORIA EN HECES EXAMEN DIRECTO TEST ELISA (ROTAVIRUS) COPROCULTIVO EXAMEN DE ORINA HEMOGRAMA, HTO. ELECTROLITOS SERICOS AGA Y ANION GAP

TRATAMIENTO EDA • • • • • • •

NUTRICIONAL SUPLEMENTO ZINC: 10-20 mg/día x 10 a 14 días HIDROELECTROLITICO PROBIOTICOS RACECADOTRILO ANTIBIOTICOS. COMPLICACIONES: DESHIDRATACION GRAVE CON SHOCK ILEO METABOLICO ACIDOSIS METABOLICA BACTEREMIA Y SEPSIS

PEDIATRÍA 3

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TRHO: PLAN A

PERDIDA DE ELECTROLITOS / DIARREA

• • • •

MANEJO EN EL HOGAR DEL PACIENTE CON DIARREA ↑ INGESTA DE LIQUIDOS CONTINUAR LA ALIMENTACION RECONOCER LOS SIGNOS DE ALARMA: ALGUN SIGNO DE DESHIDRATACION, DEPOSICIONES LIQUIDAS ABUNDANTES, VOMITOS PERSIS-TENTES, CONTINUA POR TRES DIAS CON DIARREA O FIEBRE. • EDUCAR SOBRE PREVENCION: LAVADO DE MANOS, USO AGUA HERVIDA.

Contenido promedio electrolitos mmol/L DIARREA Na

K

Cl

HCO3

Adulto c/Cólera

140

13

104

44

Niño < 5 años c/Cólera

101

27

92

32

Niño < 5 años no Cólera

56

25

55

14

SRO

90

20

80

30

TRHO PLAN A SOLUCIÓN DE REHIDRATACIÓN ORAL

A) DAR MAS LÍQUIDOS DE LO USUAL: - SOPAS, CALDOS, PANETELAS DE ARROZ.* - EVITAR JUGOS DE FRUTAS AZUCARADOS Y BEBIDAS GASEOSAS. - AGUA SOLA, INFUSIONES DE ANÍS O MANZANILLA, SIN AZÚCAR. - SOLUCIONES ORALES CON CONCENTRACIÓN DE SODIO 50MEQ/LT.* - EVITAR PREPARACIÓN DE SUEROS CASEROS.**

• SRO (OMS - 2001): CLORURO DE SODIO CITRATO TRISODICO CLORURO DE POTASIO GLUCOSA OSMOLARIDAD

2.6 g 75 mmol/L 2.9 g 10 mmol/L 1.5 g 20 mmol/L 13.5 g 75 mmol/L 245 mOsm/L

*American Academy of Pediatrics. Provitional on committee on quality Improvement, subcommitte on acute gastroenteritis in young Children 1996. **Enfermedades diarreicas: Prevención y tratamiento. OMS, OPS 1995

TRHO PLAN A B) CONTINUAR LA ALIMENTACIÓN: - CONTINUAR LA LACTANCIA MATERNA. - CONTINUAR LA LECHE USUAL. - CEREALES, VERDURAS, FIDEOS. PAPAS, CARNES, ACEITE VEGETAL.* - EVITAR DILUIR LA LECHE.** - FRACCIONAR LOS ALIMENTOS HASTA 6 A 8 COMIDAS AL DÍA.* - EN NIÑOS DESNUTRIDOS O EN DIARREA PERSISTENTE, FÓRMULAS BAJO O LIBRE DE LACTOSA.

SOLUCIÓN DE REHIDRATACION ORAL •

• • • •

FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL: ABSORCIÓN INTESTINAL DE NA ASOCIADO A GLUCOSA ( INTACTO DURANTE DIARREA). -SRO ISOTÓNICAS CON PLASMA, COMPOSICIÓN EQUILIBRADA DE SOLUTOS. -GLUCOSA: FACILITA ABSORCIÓN NA INTEST DEL.. PROPORCIÓN EQUIMOLAR: 1:1, 1:1.4. -CONCENTRACIÓN MÁXIMA DE GLUC. ABSORBIDA:111 A 138MMOL/LT. PROVEE CALORÍAS, AHORRA DESGASTE DE PROTEÍNAS, EVITA CETOSIS

*William J, Use of oral fluids in treatment of diarrhea>Pediatrics in Review v 7#1Julio 1985. **Maturan Santoshan, Oral Rehidration Therapy and Dietary Therapy for Acute Childhood Diarrhea.Pediatrics in Review v 8#9 Marzo 1987

SOLUCIÓN DE REHIDRATACIÓN ORAL

• SRO 1975 (OMS): CLORURO DE SODIO BICARBONATO DE SODIO CLORURO DE POTASIO GLUCOSA ANHIDRA OSMOLARIDAD

3.5 gr 2.5 gr 1.5 gr 20 gr

90 mmol/L 30 mmol/L 20 mmol/L 110 mmo/L 330 mOsm/L

DIARREA Y DESHIDRATACION • LAS SRO BASADO EN CEREALES SE ACERCAN PARA SER SRO IDEALES, REQUIEREN DE COCIMIENTO, AUMENTO COSTO Y ESFUERZO ADICIONAL. • SRO A BASE DE ARROZ HIDROLIZADO PRECOCIDO (BANGLADESH) • COMBINAR SRO STANDARD CON NUTRIENTES Y VIT, EFECTO ANTIOXIDANTE, VIT A, ZINC, MG, SE Y OTROS MICRONUTRIENTES • SALES DE REHIDRATACIÓN ORAL IDEAL: • -FÁCIL PREPARAR, ALMACENAR, ADMINISTRAR. • -CULTURALMENTE ACEPTABLE. • -BARATO. • -SEGURO.

PEDIATRÍA 3

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DIARREA Y DESHIDRATACION • • • • • • • •

TERAPIA REHIDRATACIÓN ORAL: -MAYORES ADELANTOS DEL SIGLO XX (LANCET 1971) -MENOS AGRESIVA. -MAS BARATA. -MENOS COMPLICACIONES. -FACILITA LA ALIMENTACIÓN PRECOZ. -OMS SRO OSMOL 330MMOL/LT -ESPGHAM(SOCIEDAD EUROPEA DE GASTROENTEROLOGIA,HEPATOLOGIA Y NUTRICIÓN PEDIÁTRICA) SRO OSMOL 200-250MMOL/LT

•

• • • • •

TERAPIA REHIDRATACIÓN INTRAVENOSA: -MAS AGRESIVA. -MAS CARA. -RETARDA LA ALIMENTACIÓN PRECOZ. -COMPLICACIONES (FLEBITIS, INFILTRACIÓN, NECROSIS DÉRMICA, EDEMA PULMONAR, SEPSIS)

DIARREA Y DESHIDRATACION

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DIARREA Y DESHIDRATACION SALES DE REHIDRATACION: Tx Mantenimiento: 10ml/kg por cada deposición. Apenas se corrige hidratación, iniciar la alimentación*

*American Academic of Pediatrics. Pediatrics v 97 #3 Marz 1996.

PLAN C

• CONCLUSIONES • SRO OMS VS. SRO HIPOSMOLAR: • -EFECTOS BENÉFICOS SIMILARES, SOLO DISM. FRECUENCIA DE DEPOSICIONES EN EL GRUPO HIPOSMOLAR +,** • -NO HUBO DIFERENCIA SIGNIFICATIVA EN # DEPOSICIÓN Y DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD * • -NO HAY DIFERENCIA EN EL NIVEL SÉRICO DE SODIO EN AMBOS GRUPOS.*,** • • •

*Multicenter Randomized Double-Blind Clinical trial to Evaluate the Efficacy and Safety of a reduced Osmolarity Oral Rehidratation salt solution in children with acute watery diarrhea. Pediatrics April 2001 v 107(4):613-618. + S Alam Indian Pediatrics 2000;37:952-960 **Moughi Bull WHO 1996;74:471-477

TRHO: PLAN B • • • • • •

EMPLEO DE SALES DE REHIDRATACION ORAL INDICACION: PACIENTE DESHIDRATADO MODERADO ↓ # COMPLICACIONES, VISITAS CONS. MEDICA VOLUMEN: 50 – 100 ml/k DURACION: 4 – 6 h c/20 min. FRACASO: INTOLERANCIA ORAL FLUJO ALTO DIARREA > 15-20 ml/k/h

TERAPIA REHIDRATACION INTRAVENOSA RAPIDA • SOLUCION SALINA FISIOLOGICA 0.9% Sodio = 154 mEq/L • SOLUCION LACTATO RINGER: 130 mEqNa/L • SOLUCION POLIELECTROLITICA: Sodio 90 mEq/l Cloro 80 mEq/l Potasio 20 mEq/l Bicarbonato 30 mEq/l Glucosa 110 mmol/l Osmolaridad 330 mOsm/l

. DEXTROSA 5% CON SODIO Y POTASIO

TRHO PLAN B • EMPLEO DE SALES DE REHIDRATACION ORAL POR GASTROCLISIS • INDICACION: PACIENTE DESHIDRATADO MODERADO CON VOMITOS PERSISTENTES, POBRE TOLERANCIA ORAL • VOLUMEN: 50 – 100 ml/k • DURACION: INICIAR 5 – 10 GOTAS/K/MIN • SI TOLERA, AUMENTAR EL GOTEO EN FORMA PROGRESIVA • SI PERSISTEN LOS VOMITOS O PRESENTA DISTENSION ABDOMINAL, DISMINUIR EL GOTEO A LA MITAD Y EVALUAR.

TRHIVR • INDICACION: DESHIDRATACION SEVERA. • INICIAR ClNa 0.9% 20 – 40 ml/k EN LA 1º HORA PUEDE SER NECESARIO HASTA 100 ml/k • UNA VEZ EXPANDIDO EL VOLUMEN EC, SE PUEDE CAMBIAR A SOLUCION HIPOTONICA DEXTROSA 5% CON SALINO 0.45% • AGREGAR ClK 20 mEq/L POSTMICCION • INICIAR LA TRO A LAS 6 – 12 HORAS SEGUN TOLERANCIA • TAN PRONTO COMO ESTE REHIDRATADO INICIAR ALIMENTACION.

PEDIATRÍA 3

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TRHIVR • VOLUMEN 100 ml/k • DURACION 3 horas • ESQUEMA: Iniciar 20 ml/k en bolo IV 1° hora 50% 2° hora 25% 3° hora 25%

TRHIV EN 24 HORAS • DEXTROSA 5% + ELECTROLITOS • SOLUCION POLIELECTROLITICA • NIÑOS ≤ 10 K o < 1 año: Deshid. Moderada 180 ml/k Deshid. Grave 200 ml/k • Niños > 10 K: Deshid. Moderada 2500 ml/m² SC Deshid. Grave 3000 ml/m² SC Vol. perdido + Vol. req./día

TRHIV EN 24 HORAS

• DESHID. MODERADA: 50% en 8 h 50% en 16 h • DESHID. GRAVE: Bolo IV 20ml/k 20% en 2 h 30% en 6 h 50% en 16 h.

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REQUERIMIENTO HIDRICO DE MANTENIMIENTO

Peso del niño

Requerimiento calórico diario

Requerimiento de agua diario

3 – 10 K

100 kcal/k

100 ml/k

11 – 20 K

1000 kcal + 50 kcal/k en exceso de 10 k

1000 ml + 50 ml/k en exceso de 10 k

> 20 K

1500 kcal + 20 kcal/k en exceso de 20 k

1500 ml + 20 ml/k en exceso de 20 k

REQUERIMIENTO DIARIO DE ELECTROLITOS Electrolitos

Requerimiento diario

Sodio

2-3 mEq/100 kcal

Cloro

2-3 mEq/100 kcal

Potasio

1-2 mEq/100 kcal

TRATAMIENTO REHIDRATACION IV Niño de 10 meses, 9 k. Deshidratado Grave: 200 ml/k PC Volumen de Déficit = 10% PC = 1,000 ml. *Vol. de Requerimiento = 1,000 ml/24 h. 0-30’ = 20 ml/k bolo IV, se puede repetir. 02 horas = 20% VD = 200 ml + VR = 83 ml* 2-8 horas = 30% VD = 300 ml + VR = 250 ml* 9-24 horas = 50% VD = 500 ml + VR =667 ml* Volumen total = 2,000 ml + bolo IV

SHOCK

TRIV SEGUN TIPO DE DESHIDRATACION • DESHIDRATACION ISONATREMICA: • DEXTROSA 5% EN SALINO 0.45% CON CLK 20 MEQ/L DAR EN 24 HORAS. • DESHIDRATACION HIPONATREMICA: • DEXTROSA 5% EN SALINO 0.9% CON CLK 20 MEQ/L DAR EN 12 HORAS, SEGUIDO DE DEXT. 5% EN SALINO 0.45% CON CLK 20 MEQ/L EN 24 HORAS. • DESHIDRATACION HIPERNATREMICA: • DEXTROSA 5% EN SALINO 0.2% CON CLK 20 MEQ/L DAR EN 48 A 72 HORAS.

DESEQUILIBRIO ENTRE CONSUMO Y APORTE DE OXÍGENO

DÉFICIT PERFUSIÓN SANGUÍNEA TISULAR

PEDIATRÍA 3

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TRATAMIENTO DEL SHOCK SHOCK EN NIÑOS

ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE DESHIDRATACIÓN GRAVE x DIARREA

Balance hídrico: ingresos – egresos (P. medibles y no medibles) Valoración del estado ácido-base: AGA Acidosis metabólica grave pH < 7.20 HCO3 < 8-10 mEq/L Déficit de Bases x 0.3 x Peso (k) Valoración de función renal y electrolitos Reintroducción de alimentación enteral precoz.

SHOCK HIPOVOLÉMICO

TRATAMIENTO DE DESHIDRATACION

CRITERIOS CLÍNICOS DE SHOCK Alteración SNC: confusión → inconciente PAS ↓ PAM ↓ Taquicardia, taquipnea Pulsos débiles Llenado capilar > 2” Piel pálida, fría, moteado azulado Hipotonía muscular Oliguria

• • • • • • •

TRHO o TRHIV? Rehidratacion IV rápida o prolongada? Cuánto de agua? Cuánto de sodio? Cuánto de potasio? Bicarbonato? Esquema para administrar?

TRATAMIENTO DEL SHOCK CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

Oxígeno húmedo: mascarilla, bolsa de reservorio. Canalización de vía venosa periférica Vía intraósea ó Vía venosa central Monitorizar al paciente Administración de líquidos: ClNa 0.9%, LR Estabilizar estado hemodinámico.

TRATAMIENTO DEL SHOCK

Drogas inotrópicas y vasopresoras: Dopamina 5-20 mcg/k/min Adrenalina 0.01 mg/k luego 0.01-0.02 mcg/k/min Reposición del volumen de déficit + volumen de requerimiento

• • • • • • •

Deshidratación grave Shock Alteraciones neurológicas Vómitos persistentes o biliosos Fracaso de TRHO Sospecha proceso quirúrgico Familiares con problemas sociales, económicos, irresponsables.

PEDIATRÍA 3

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ANTIBIÓTICOS

ACTITUD TERAPEUTICA ERRONEA • • • • • • •

El ayuno. Uso de leche sin lactosa o diluida. Suspender la lactancia materna. Uso excesivo de antibióticos. Uso de antiperistálticos y absorbentes. Uso de antieméticos. Uso exclusivo de sales de rehidratación oral.

AGENTES BIOTERAPEUTICOS • * La microflora intestinal ejerce un papel importante en el efecto barrera de la mucosa intestinal frente a infecciones (resistencia a colonización). • * Se han hecho múltiples intentos por restablecer y/o fortalecer esta microflora y así aumentar la resistencia a la colonización.

AGENTES PROBIÓTICOS • Microorganismos vivos que ingeridos en cantidad suficiente (billones) son beneficiosos para la salud (1998). • Lactobacillus acidophilus, rhamnosus cepa GG, Bacillus clausii, Saccharomyces boulardii, Bifidobacterium, etc. • En la diarrea aguda: • Producen sust. Antibacterianas (bacteriocinas, lactocinas, bifidinas) • Producen ácidos grasos. • Disminución de permeabilidad intestinal. • Inmumodulación. • Compiten por los R intestinales.

AGENTES PROBIÓTICOS • En un meta análisis, los autores constataron una reducción de duración y frecuencia de las deposiciones en niños que recibieron lactobacillus en comparación al placebo. • Además se demostró a mayor dosis de lactobacillus administrados en las primeras 24 hrs., menos días de diarrea. (Pediatrics Vol.109 N.-5 May 2002)

• Eficacia moderada en diarrea no grave. (EvidPediatr.2007;3:99)

• • • • •

DAI bacteriana en niños < 3 meses DAI disentérica Sepsis Inmunodeprimidos Desnutrición severa

ANTIBIÓTICOS • FURAZOLIDONA: 5 –7 mg/k/día c/6h • CIPROFLOXACINA: 20 – 30 mg/k/día • COTRIMOXAZOL: TMP 8 –10 mg/k/día SMX 40-50 mg/k/día c/ 12 h • CLORAMFENICOL: 50 mg/k/día c/6h • MACROLIDOS • CEFTRIAXONA: 50-75 mg/k/día • GENTAMICINA: 5 –7 mg/k/día c/8-12h • AMIKACINA: 15 –20 mg/k/día c/8-12 h

ANTIBIÓTICOS • CAMPYLOBACTER: ERITROMICINA 40-50 mg/k/día c/6h CLARITROMICINA 15 mg/k/día c/12h AZITROMICINA 10 mg/k/día c/24h • V. CHOLERAE: COTRIMOXAZOL c/12 h AZITROMICINA c/24h • GIARDIA L.: METRONIDAZOL 15-20 mg/k/día c/8 por 5 d TINIDAZOL 50-75 mg/k/día dosis única ALBENDAZOL 400 mg/dia por 5 d

DIARREA Y DESHIDRATACION

TRATAMIENTO SINTOMATICO NO SE RECOMIENDA: Espasmoliticos: hioscina, homatropina Antidiarreicos: Loperamida.

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MANIFESTACIONES CLINICAS PATOLOGIA DIGESTIVA EN PEDIATRIA

• RNPT, con exceso de secreciones orales • Tos, cianosis o atragantamiento durante la alimentación. • Regurgitación láctea. • Abdomen generalmente distendido. • Malformaciones congénitas asociadas: 50% traqueales, anorrectales, vertebrales, radio, cardiacas, renales (S. VACTERAL).

DR. HERNAN RUIZ MORI HOSPITAL DE EMERGENCIAS PEDIATRICAS

ATRESIA ESOFAGICA • Incidencia : 1/3,000-4,500 NV. • 85% la atresia se acompaña de fístula traqueoesofágica distal (tipo III). • Alteración en 4º semana del desarrollo (separación del intestino primitivo anterior formando la tráquea y el esófago).

ATRESIA ESOFAGICA

DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO • • • •

Polihidramnios materno. Incapacidad para pasar la sonda al estómago. Cuadro clínico. Radiología: Rx tórax y abdomen Rx esófago con contraste hs Esofagograma (FTE) • Pronóstico: aspiración pulmonar

TRATAMIENTO • Posición decúbito prono • Aspiración continua VO • Tratamiento quirúrgico en una o más fases: 1. Corregir la fístula TE y tubo de gastrostomía. 2. Anastomosis de los extremos esófago.

ATRESIA ESOFAGICA CON FISTULA TRAQUEOESOFAGICA

TRATAMIENTO • Ligadura Qx de la FTE • Anastomosis primaria término-terminal si distancia entre los extremos del esófago es < 3 – 4 cm. • Es frecuente la estenosis de la zona anastomótica. • Sobrevida global: 60% • Corregir las malformaciones asociadas.

PEDIATRÍA 3

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ATRESIA ESOFAGICA CON FTEd

ERGE

ATRESIA ESOFAGICA CON FTEd

MANIFESTACIONES CLINICAS • Vómitos excesivos desde la primera semana de vida (85%). • Tos crónica, sibilancias, neumonía recurrente. • Pirosis, cólicos, irritabilidad, …. • 60% se reduce crecimiento y ganancia ponderal. • 30% neumonía por aspiración durante lactancia. • Se asocian: rumiación, tortícolis, hiperextensión. • Esofagitis, anemia. • Síntomas desaparecen (60%) a 2 años.

ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFAGICO

DIAGNOSTICO • • • • • • •

• • • •

Incompetencia esfínter esofágico inf. (relajación). Alteración esofágica más frecuente en niños. Daño de mucosa esofágica por jugo gástrico. Reflujo GE fisiológico, 1/300 sufre reflujo acentuado. • Factores predisponentes: la posición abdominal del esfínter, el ángulo de inserción del esófago en el estómago, la presión del esfínter. • Se pta.: S. Down, PC, RD.

ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFAGICO

Valoración clínica. Estudio con sonda de pH esofágico. Esofagografía con bario. Gammagrafía. Esofagoscopía. Biopsia esofágica. Impedancia eléctrica esofágica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• • • • •

Hernia hiatal Estenosis hipertrófica de píloro Malformaciones congénitas digestivas Alergia alimentaria Gastritis

PEDIATRÍA 3

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TRATAMIENTO ERGE • • • • • •

Posición del niño (DP, DLI). La alimentación (espesa, fraccionada). Antiácidos Antagonistas R-H2: Ranitidina 2-4 mg/k/día lnhibidores bomba H+: Omeprazol 1 mg/k/día Medicamentos Procinéticos: Cisaprida 0.2 mg/k Domperidona 0.2 mg/k Metoclopramida 0.15 mg/k

TRATAMIENTO ERGE • La rpta. al tratamiento médico ocurre 1 a 2 semanas. • Ganancia de peso • A las 6 semanas de tto. médico sin mejoría: Qx • Qx antes, si hay aspiración recurrente, apnea, estenosis por esofagitis. • Tratamiento quirúrgico: funduplicatura de Nissen

MANIFESTACIONES CLINICAS • • • • • •

Vómitos lácteos (3˚ semana). Alcalosis metabólica hipoclorémica. Deshidratación y alteración nutricional. Ictericia (BI) 5% Onda peristáltica gástrica. Masa abdominal en forma de aceituna, en el CSD (80%).

DIAGNOSTICO • Clínico: 60 – 80% • Ecografía: músc. Pilórico > 4 mm longitud píloro > 14 mm • Radiografía de estómago con bario. • Dx diferencial: hernia del hiato, reflujo gastroesofágico, estenosis duodenal.

ERGE TRATAMIENTO • Tratamiento hidroelectrolítico. • Corrección de A.M. • Tratamiento quirúrgico: piloromiotomía de Ramstedt.

ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILORO • • • • • •

3/1000 NV en EEUU. 1º causa de vómito no bilioso 2ª causa más frecuente Qx < 6m Raza blanca, varón, GS B,O. Factor hereditario (10-20%). Asociado a Trisomía 18, Sind. de Turner, de SmithLemli-Opitz, fistula T-E, adm. de eritromicina.

ESTENOSIS HIPERTROFICA DE PILORO

PEDIATRÍA 3

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Doble burbuja aérea TRATAMIENTO • • • •

Intervención quirúrgica. Lactante menor: colostomía transitoria. Extirpación del segmento aganglionar. Pronóstico: satisfactorio.

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG • • • • •

Incidencia global 1/5000 NV Causa + frecuente Obst. Intest. baja en RN. Sexo masculino. Factor hereditario. Patogenia: ausencia céls. ganglionares en pared intestinal (plexos MeissnerAuerbach) • 75% Segmento rectosigmoideo.

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG

MANIFESTACIONES CLINICAS • • • • • •

RN con retraso en eliminar el meconio. Estreñimiento crónico. Distensión abdominal. Malnutrición. Obstrucción intestinal. Exploración rectal: ampolla vacía.

DIAGNOSTICO • Manometría rectal (la P del EAI no cae). • Biopsia rectal (+ 2cm encima línea pectinea). ↑ acetilcolinesterasa. • Estudio radiológico: colon proximal dilatado y colon distal aganglionar estrecho. • Enema con bario det. la extension de la aganglionosis.

INVAGINACION INTESTINAL • • • • • •

Edad: 3 meses a 6 años. Causa + frecuente Obst. Intest. 80% < 2 años. Incidencia 1 – 4/1000 NV Sexo masculino. Etiología desconocida (infec. gastrointestinal, IVAS, polipo intest., D. Meckel, P.H-S, hemangioma, ...) • Localización frecuente: ileocólica (cecocólica, ileoileal).

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INVAGINACION INTETSINAL MANIFESTACIONES CLINICAS • • • • •

Inicio súbito. Dolor abdominal tipo cólico, paroxístico. Vómitos, fiebre, irritabilidad/letargia. Heces con sangre jalea de grosella (60%). Distensión y masa abdominal en el hipocondrio derecho (70%).

DIAGNOSTICO • • • •

Dx clínico. Rx simple de abdomen. Enema de aire o sust. contraste. Ecografía abdominal (bucles por asas intestinales, masa tubular / aspecto en diana).

DIVERTICULO DE MECKEL • Malformación gastrointestinal congénita más frecuente (2-3% lactantes). • Resago embrionario del saco vitelino o conducto onfalomesentérico. • Mucosa gástrica ectópica (frecuente). • Evaginación del ileon a 50-75 cm de la válvula ileocecal.

DIVERTICULO DE MECKEL TRATAMIENTO • Reducción de la invaginación: con aire o hidrostática (primeras 24-48h). • Tratamiento quirúrgico. • Pronóstico: bueno (24-48h), luego la mortalidad se eleva. • Recurrencia 2 a 10% casos

INVAGINACION INTETSINAL

• Síntomas en los 2 primeros años. • Rectorragias indoloras e intermitente. • Puede dar lugar a obstrucción intestinal parcial o total: invaginación intestinal, bandas intraperitoneales. • Puede inflamarse: diverticulitis. • Anemia.

DIVERTICULO DE MECKEL • DIAGNOSTICO: Clínico. Gammagrafía con radioisótopos (Tc). Angiografía art. Mesénterica superior. • TRATAMIENTO: Quirúrgico.

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DIVERTICULO DE MECKEL

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HERNIA INGUINAL MANIFESTACIONES CLINICAS • Palpar los testículos. • Niña que pta. Hernia inguinal → d/c Feminización testicular (TR, Eco) • d/c Hidrocele (tumefacción no fluctúa, transiluminación)

HERNIA INGUINAL

HERNIA INGUINAL TRATAMIENTO

• Lesión que con más frecuencia requiere intervención quirúrgica. • Incidencia: 10 – 20 x 1000 NV • Sexo: 4/1 • 60% son lado derecho. • La más común es la indirecta (anillo interno). • Permeabilidad del proceso vaginalis

• Reparación quirúrgica. • En el primer año de vida. • 30% niños desarrollan hernia contralateral post-cirugía. • Exploración inguinal bilateral (lactantes, niñas < 2 años, casos de riesgo elevado).

HERNIA INGUINAL

HERNIA INGUINAL COMPLICACIONES

• Hernia incarcerada: 9 – 20%. • Mayoría en lactantes, niñas y en prematuros. • Signos y síntomas de oclusión intestinal: dolor abd., vómitos, distensión abdominal.

HERNIA INGUINAL MANIFESTACIONES CLINICAS • Abultamiento intermitente en región inguinal (llanto). • Tumefacción escrotal. • Posición decúbito supino piernas extendidas y brazos en cabeza (lactante) • Posición de pie (niños > 1 año)

HERNIA INGUINAL

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SINDROME UREMICO HEMOLITICO • ENFERMEDAD CARACTERIZADA: ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA, TROMBOCITOPENIA, IRA. • INCREMENTO DE SU INCIDENCIA 1/10,000 HAB • PREVALENCIA EN NIÑOS < 5 AÑOS • ES LA CAUSA MAS FRECUENTE DE IRA EN NIÑOS MENORES. • MORTALIDAD > 5% • SUH TIPICO ó d+ (90%) • SUH ATIPICO ó d-

DIAGNOSTICO SUH • CLINICO • LABORATORIO: ↓PLAQUETAS, ↓HB ↑RETICULOCITOS T. COOMBS DIRECTO (-), LEUCOCITOSIS G.R. FRAGMENTADOS, ESQUITOCITOS • BIOQUIMICA SERICA: ↑ CREATININA Y UREA, ↑ LDH

• ORINA: HEMATURIA, PROTEINURIA, OLIGOANURIA (50-60%) • ANALISIS COMPLEMENTO • COPROCULTIVO

• Dx DIFERENCIAL: GASTROENTERITIS, COLITIS ULCEROSA, VASCULITIS (PHS)

ETIOLOGIA SUH • SUH TIPICO d+: E.C. ENTEROHEMORRAGICA O157:H7 (TxS)  OTRAS ENTEROBACTERIAS: SHIGELLA D1, SALMONELLA TYPHI, CAMPILOBACTER J, YERSINIA, AEROMONA, E. HYSTOLÍTICA,…  RESERVORIO: INTESTINO DE ANIMALES DOMESTICOS.  TRANSMISION: PERSONA A PERSONA, CARNE POCO COCIDA, LECHE NO PASTEURIZADA, FRUTAS, VEGETALES Y AGUAS CONTAMINADAS.  SUH ATIPICO d-: NEUMOCOCO (Tx NEURAMINIDASA), VIH, INFLUENZA N1H1, CMV, VARICELA, ...  ANOMALIAS COMPLEMENTO, F.VON WILLEBRAND (PROTEASA), METABOLISMO DE COBALAMINA

TRATAMIENTO SUH • APORTE HIDRICO INICIAL. • RESTRICCIÓN HIDRICA: 50% REQ. CALORICO REPONER DIURESIS + P. INSENSIBLES • MONITOREO DE HTO. Y PLAQUETAS TRANSFUSION G.R.: Hb < 7 SINTOMATICA

TRANSFUSION PLAQUETAS: < 20,000 o HEMORRAGIA • MANEJO DE ACIDOSIS Y ELECTROLITOS • HIPERTENSION ARTERIAL

• FARMACOS: MITOMICINA C, CICLOSPORINA A • FAMILIAR (DEFICIT DE PROSTACICLINA)

PATOGENESIS SUH

TRATAMIENTO SUH

• BACTERIA → TOXINA SHIGA (TxS1,2) → INTIMINA (PARED INTESTINAL) → LA SANGRE → Gb3 (RIÑON, CEREBRO, CORAZON, PULMON, MONOCITOS, PMN, MACROFAGOS,…) → BLOQUEO ARN SINTESIS PROT, Y CITOCINAS → INJURIA DE CELULAS ENDOTELIALES, SE EXTIENDE A MULTIPLES SISTEMAS (RENAL) • ANEMIA HEMOLITICA POR DAÑO DE ERITROCITOS AL PASAR POR ESTA VASCULATURA ALTERADA. • TROMBOCITOPENIA POR ADHESION DE PLAQUETAS INTRARRENAL O DAÑO.

• DIALISIS PERITONEAL: IRA > 24-72 H • INDICACIONES:

• IRA POR INJURIA ARTERIOLAR Y CAPILAR.

• SUSPENDER ANTIBIOTICO

ALTERACION DE SENSORIO SOBRECARGA VOLUMEN SINTOMATICA ALTERACIONES ELECTROLITICAS: K > 7 mEq/L

AUMENTO PROGRESIVO DE UREA: >160-200 mg/dl • PLASMAFERISIS • NUTRICION

SUH MANIFESTACIONES CLINICAS SUH d+ • ENFERMEDAD PRODROMICA GASTROENTERITIS DIARREA (c/sangre), VOMITOS, DOLOR ABDOMINAL, FIEBRE. • LUEGO 5 – 10 DIAS SE PRESENTA EL SUH CON PALIDEZ, IRRITABILIDAD, LETARGIA, OLIGURIA, EDEMA, DESHIDRATACION, PETEQUIAS, HEPATOESPLENOMEGALIA.

 DURACION TROMBOCITOPENIA Y HEMOLISIS: 8 – 21 DIAS DURACION OLIGOANURIA: 1 - 10 DIAS  COMPLICACIONES: CONVULSIONES, COMA IRC

HTA

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APENDICITIS AGUDA • Causa más frecuente de cirugía abdominal de emergencia en niños. • Causa 1 a 8% niños con dolor abdominal en la emergencia • Mas frecuente en escolares y Adolescentes, sexo masculino. • A < edad del niño, > demora en Dx .

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EXAMENES AUXILIARES • Laboratorio: hemograma, PCR • Estudio por imágenes: Rx abdomen: líquido peritoneal libre, ileo local, masa en tej blando, obst. intestinal, coprolito.

Ecografía: S 90 a 92% E 80 a 98% espesor parietal > 2 mm,

diámetro > 6mm, líquido libre

TAC: S 87 a 100% E 83 a 9 7%

FISIOPATOLOGIA • Obstrucción de la luz apendicular. • Causas: agrandamiento de folículos linfoideos, fecalito, parásitos, cuerpo extraño, tumores, torsión apendicular, traumatismo cerrado. • Crecimiento bacteriano intraluminal  invasión de la pared intestinal  isquemia  gangrena  perforación  peritonitis. • Gérmenes gram (-) y anaerobios.

CUADRO CLINICO • Dolor abdominal • Hiporexia • Fiebre • Estreñimiento o diarrea • Vómitos • Mc Burney (+), Blumberg.

Dx APENDICITIS AGUDA • Clínico • Escalas de puntuación (PAS) ? • Laboratorio • Estudio por imágenes

• Dx Diferencial: • Adenitis mesentérica, gastroenteritis, estreñimiento, ITU,

TRATAMIENTO • Cirugía laparoscópica • Cirugía convencional

APENDICITIS AGUDA • COMPLICACIONES • Perforación y peritonitis • Abscesos de herida quirúrgica, intra-abdominal y pélvico. • Obstrucción intestinal temprana y tardía

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DISCUSIÓN DE PEDIATRÍA: Clase 3 USAMEDIC 2018 64. ¿Qué signo diferencia a la deshidratación de grado severo de la moderada en niños? RESIDENTADO 2017 a) Llenado capilar lento b) Mucosa oral seca c) Irritabilidad d) Polipnea e) Ruidos cardiacos de baja intensidad 65. Frente a un cuadro de deshidratación severa con shock por diarrea en niños. ¿Cuál es la medida inicial en el tratamiento? RESIDENTADO 2017 a) Lactato Ringer 200 ml/Kg b) Solución polielectrolítica 10 cc/kg en bolo c) Suero fisiológico 20 ml/kg en bolo d) Plasma fresco congelado 20 cc/kg a todo goteo e) Hipersodio 10 cc/Kg a chorro 66. Adolescente de 17 años que en la evaluación nutricional presenta un índice de masa corporal de 26. ¿Cuál es su diagnóstico? RESIDENTADO 2017 a) Normal b) Obesidad c) Delgadez extrema d) Sobrepeso e) Obesidad mórbida 67. Lactante de 6 meses presenta cuadro de diarreas desde hace dos días con deshidratación severa. Electrolitos séricos: hipokalemia severa de ...... mEq/l, lo cual pone en riesgo la vida del paciente. RESIDENTADO 2017 a) 2 b) 3 c) 4 d) 3.5 e) 4.5 68. Adolescente de 13 años con IMC de 15, hospitalizada por deshidratación y desnutrición. La madre refiere que su hija con frecuencia se provoca vómitos. ¿Cuál es el trastorno del medio interno? RESIDENTADO 2017 a) Acidosis metabólica b) Alcalosis hiperclorémica c) Alcalosis hipoclorémica d) Acidosis hiperpotasémica e) Acidosis hipoclorémica 69. Niño de 5 años presenta: poliuria, avidez por el agua, estreñimiento. Examen: mal estado nutricional, deshidratado, fuerza muscular disminuida. Laboratorio: hipocloremia, hipokalemia e hipocalcemia. Glucosa en orina: (-). Proteinuria (-). ¿Cuál es el segmento del túbulo renal afectado? RESIDENTADO 2017 a) Túbulo contorneado proximal b) Túbulo contorneado distal c) Túbulo colector medular d) Túbulo colector cortical e) Asa ascendente de Henle 70. Lactante de 10 meses con vacunas incompletas, desde hace 2 días presenta vómitos en 8 oportunidades, 10 deposiciones líquidas sin moco ni sangre. ¿Cuál es el agente más frecuente? RESIDENTADO 2016 a) Adenovirus b) Calicivirus c) Rotavirus d) Coronavirus e) Norwalk virus 71. ¿Cuál es el agente etiológico más frecuente de la diarrea disentérica en lactantes? RESIDENTADO 2016 a) Campylobacter jejuni b) Salmonella sp c) Legionella d) Yersinia enterocolítica e) Escherichia coli

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72. Lactante varón de 6 meses presenta desde hace 2 días: 4 deposiciones líquidas al día, fiebre de 39°C, vómitos, hiporexia e irritabilidad. Antecedente: Infección urinaria a los 3 meses. ¿Qué examen de imagen indica inicialmente? RESIDENTADO 2016 a) Gammagrafía b) Radiografía c) Tomografía d) Ecografía e) Cistografía 73. Lactante de 3 meses presenta cuadro de 24 horas de evolución con 15 deposiciones líquidas sin moco ni sangre. Examen: FC: 200 X´, FR: 62 X´, ojos hundidos, ausencia de lágrimas, mucosa oral seca, cutis marmórea y llenado capilar 4 seg. ¿Cuál es el tratamiento inicial? RESIDENTADO 2016 a) Albúmina 5% en bolo b) Plasma en 2 horas c) Solución isotónica en bolo d) Dextrosa 5% en bolo e) Solución hipertónica 3% EV 74. Para un lactante de 8 Kg con cuadro de deshidratación severa por diarrea aguda infecciosa. ¿Qué volumen de suero fisiológico en ml debe infundir? RESIDENTADO 2016 a) 80 b) 240 c) 40 d) 100 e) 160 75. Lactante de 11 meses, presenta fiebre de 39°C, deposiciones liquidas sanguinolentas con abundante moco y pujo. Hemograma: leucocitosis con desviación izquierda. Reacción inflamatoria en heces: abundantes polimorfonucleares. ¿Cuál es la etiología más probable? EXTRAORDINARIO 2015 a) Clostridium difflicile. b) Giardia lamblia. c) Yersinia enterocolitica. d) Enterobacter agglomerans. e) Shigella spp. 76. ¿Cuál es lo más importante para el diagnóstico de apendicitis aguda en niños? EXTRAORDINARIO 2015 a) Hemograma completo. b) Proteína C reactiva. c) Placa simple de abdomen. d) Ecografía. e) Examen físico. 77. Lactante de 11 meses, presenta dolor agudo en la región periumbilical y abdomen inferior, aletargado, posición de defensa con rodillas flexionadas, heces en jalea de grosella. ¿Cuál es el diagnóstico probable? EXTRAORDINARIO 2015 a) Apendicitis. b) Litiasis renal. c) Cólico vesicular. d) Colon irritable. e) Invaginación. 78. Escolar con antecedente de resfriado común, con dolor en hemiabdomen inferior a predominio de FID y 48 horas de evolución, presenta fiebre de 39.8°C, malestar general. Al Examen físico: garganta congestiva, MacBurney positivo, signo de rebote positivo. Exámenes de laboratorio: leucocitosis con linfocitosis relativa, sin desviación izquierda. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? RESIDENTADO 2015 a) Infección urinaria b) Divertículo de Meckel c) Adenitis mesentérica d) Litiasis renal e) Apendicitis aguda 79. Lactante de 8 meses con un día de deposiciones acuosas 8 por día, sin moco ni sangre. E. físico: Peso: 8 kgs, T: 37.4°C, FR: 48/min., FC 156/min. con tonos cardíacos de intensidad normal, irritable, fontanela anterior deprimida, globos oculares hundidos, ausencia de lágrimas, mucosa oral seca y signo de pliegue: +. El tratamiento inicial con SRO requerirá un volumen de.... ml/hora x 4 horas. RESIDENTADO 2015 a) 120 b) 200 c) 180 d) 140 e) 220

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80. Lactante de 8 meses, desde hace un día presenta vómitos en 8 oportunidades, 10 deposiciones líquidas abundantes y fiebre. Actualmente tendencia al sueño y escasa micción. Examen físico: FC: 158 x', FR: 58 x', T: 38.9°C, somnoliento, piel fría distal, mucosas secas, turgencia disminuida, pulsos periféricos débiles y llenado capilar prolongado. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? RESIDENTADO 2015 a) Deshidratacion moderada b) Deshidratacion hipernatrémica c) Shock séptico d) Insuficiencia prerrenal e) Shock hipovolémico 81. ¿Cuál es la etiología viral más frecuente de la enfermedad diarreica aguda en el lactante? RESIDENTADO 2015 a) Citomegalovirus b) Astrovirus c) Norovirus d) Rotavirus e) Calicivirus 82. Lactante de 6 meses, que inicia con rinorrea acuosa, fiebre seguida de vómitos y deposiciones líquidas, con moco y sin sangre, de 2 días de evolución. ¿Cuál es el diagnóstico etiológico más probable? RESIDENTADO 2015 a) Rotavirus b) Estafilococo c) Salmonella d) E. coli enterotoxigénico e) Giardia lamblia 83. Niño de 6 años de edad, cursó con diarrea acuosa que recibió antibióticos. Luego presenta fiebre, irritabilidad, petequias, equimosis y disminución de la diuresis. Hemograma: Anemia hemolítica ¿Cuál es la conducta a seguir? RESIDENTADO 2014 a) Hospitalización, manejo de insuficiencia renal, transfusión, restringir antibióticos. b) Hidratación rápida, usar antibióticos, colocar oxígeno, hospitalizar si empeora. c) Manejo ambulatorio, usar diuréticos, indicar antibióticos, hidratación. d) Hospitalización, hidratación amplia, transfusión, colocar antibióticos. e) Hospitalización, usar antibióticos de amplio espectro, transfusión. 84. Lactante de 8 meses, bien nutrido que despierta bruscamente por dolor abdominal con vómitos. Examen: abdomen distendido, RHA de timbre metálico. Horas después evacua sangre con moco por el recto. ¿Cuál es la posibilidad diagnóstica? RESIDENTADO 2014 a) Intususcepción. b) Megacolon congénito. c) Hernia interna del colon. d) Vólvulo del colon. e) Atresia intestinal. 85. ¿Cuál es la causa más frecuente de shock en pediatría? ENAM R a) Hemorrágico. b) Anafiláctico. c) Cardiogénico. d) Hipovolémico. e) Distributivo. 86. Niña con cuadro clínico de hepatitis A. ¿Qué exámenes de laboratorio se debe solicitar? ENAM R a) Transaminasas y anticuerpos IgM antiHVA. b) Transaminasas y anticuerpos IgG antiHVA. c) Transaminasas. d) Transaminasa y bilirrubina. e) Transaminasas y anticuerpos IgM e IgG antiHVA. 87. Adolescente de 16 años que presenta diarrea y dolor abdominal bajo, está afebril. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? ENAM R a) Fiebre tifoidea. b) Gastroenteritis. c) Amebiasis intestinal. d) Apendicitis aguda. e) Tuberculosis intestinal.

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88. Un niño que pesa 20 kg, en shock anafiláctico. La dosis de adrenalina por vía subcutánea es………ml sol 1/1000. ENAM R a) 0.2 b) 0.1 c) 0.3 d) 0.5 e) 1.0 89. ¿Cuál es la dosis de metronidazol oral para un niño de 12 kg de peso portador de Giardiasis intestinal? ENAM R a) 100 mg c/8h x 7 días. b) 40 mg c8/h x 10 días. c) 120 mg c/12h x 10 días. d) 100 mg c/8h x 5 días. e) 60 mg c/8h x 5 días. 90. Paciente de 2 años con diarrea infecciosa y vómitos a quien se le administra cotrimoxazol. Luego de una semana se agrega debilidad, irritabilidad, disminuye la diuresis y presenta anemia con petequias, ¿Cuál es su primera posibilidad diagnostica? ESSALUD a) Purpura Trombocitopenica Idiopática. b) Leucemia aguda. c) Tifoidea. d) Anemia hemolítica. e) Síndrome urémico hemolítico. 91. El examen del moco fecal en la deposición sirve para demostrar: ESSALUD a) Etiología viral de la disnea. b) Etiología bacteriana de la disnea. c) Lesión del intestino bajo. d) Reacción inflamatoria. e) Presencia de gérmenes patógenos. 92. En un niño con abdomen agudo, la presencia de …… indica mal pronóstico: (ENAM) a) Niveles hidroaéreos. b) Vómito fecaloide. c) Timpanismo. d) Heces sanguinolentas. e) Abdomen muy doloroso. 93. Si un niño de 8 años hace un shock anafiláctico por penicilina, el medicamento de elección es: (ENAM) a) Clorfeniramina. b) Dexametasona. c) Dopamina. d) Suero fisiológico. e) Epinefrina. 94. ¿Cuánto de sodio en mmol/l tiene la solución de rehidratación oral de la OMS? RESIDENTADO 2014 a) 75. b) 50. c) 120. d) 90. e) 80. 95. ¿Cuál es el examen más importante para el diagnóstico de apendicitis aguda en niños? RESIDENTADO 2014 a) Hemograma completo. b) Proteína C reactiva. c) Exploración física. d) Placa simple de abdomen. e) Ecografía. 96. ¿Cuál es la causa de lesión parenquimal renal asociada a insuficiencia renal aguda en un niño? ENAM R a) Síndrome urémico hemolítico. b) Invaginación intestinal. c) Sepsis. d) Meningitis. e) Púrpura trombocitopénica trombótica.