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• Alexander Cisneros

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NEUMOLOGÍA 1

Pag. 1

ASMA Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea en la que participan muchas células y elementos celulares, en particular células cebadas, eosinófilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos y células epiteliales. En personas susceptibles esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, en especial en las noches y en las primeras horas de la mañana. Estos episodios están usualmente asociados con obstrucción difusa y variable del flujo aéreo, que suele ser reversible, ya sea en forma espontánea o con tratamiento. La inflamación también produce un aumento de la hiperreactividad bronquial existente a diversos estímulos.

USAMEDIC 2018

ASMA : Factores de Riesgo I. FACTORES PREDISPONENTES

 ATOPIA

Expert Panel Report 2, 1997

ASMA Prevalencia 5 - 10%

de la población mundial

ASMA ¿A quiénes afecta?

ASMA : Factores de Riesgo II. FACTORES RELACIONADAOS A CAUSALIDAD 1. ALERGENOS DOMÉSTICOS POLVO CASERO CASPA, PELO DE MASCOTA ALERGÉNOS DE CUCARACHA

ASMA : Factores de Riesgo II. FACTORES RELACIONADAOS A CAUSALIDAD

Cualquier edad Cualquier sexo Cualquier condición económica Cualquier sitio de residencia

2. ALERGENOS EXTRADOMICILIARIOS

PÓLENES HONGOS 3. MEDICAMENTOS 4. SENSIBILIZANTES OCUPACIONALES

ASMA ¿A quiénes afecta más? En la infancia, a los varones En los adultos, a las mujeres ¿En qué sitios afecta más? En regiones húmedas En lugares con mala higiene

ASMA : Factores de Riesgo III. FACTORES CONTRIBUYENTES

1. DIETA 2. TABAQUISMO ( ACTIVO, PASIVO ) 3. INFECCIONES RESPIRATORIAS 4. BAJO PESO AL NACER 5. CONTAMINACIÓN AMBIENTAL

NEUMOLOGÍA 1

Pag. 2

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Fisiopatología del Asma INFLAMACIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS EN EL ASMA

ASMA Hiperreactividad bronquial ESTIMULOS:

ESTIMULOS:

Metacolina Histamina Leucotrieno Prostaglandina Bradicinina Otros

Alergenos Ejercicio Frío Circadiano Emociones Otros

ASMA

SANO

Normal

P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998

PATOGENIA

ASMA Inflamación crónica de tráquea y bronquios células cebadas eosinófilos linfocitos T macrófagos neutrófilos células epiteliales

MULTIPLES MEDIADORES QUIMICOS

ASMA

ASMA

Virus

opresión torácica tos

Alergeno

FACTORES PREDISPONENTES

disnea

Genética Humo de tabaco ...otros... Ejercicio Ritmo circadiano Alergeno Emociones Aspirina ß-bloqueadores ...otros...

ASMA

Flujo

Flujo

reversible

NOCHE

DIA

H I P E R R E A C T I V I D A D

Inflamación

Alteración del músculo liso Mayor grosor y rigidez de la pared

Crisis

asmática

Importancia de la inflamación bronquial

Se ha comprobado que la inflamación está presente incluso en el asma leve Inflamación

Broncodilatad DIA

Respuesta inmunológica

Alteración neurológica

ASMA

Obstrucción bronquial difusa variable

Alteración epitelial

?

FACTORES DESENCADENANTES DE CRISIS

sibilancias

MAS DURANTE: madrugada ejercicio catarro estrés O AL INHALAR: polvo casero caspa animal humo de cigarro

FACTORES CAUSALES

Episodios recurrentes de síntomas

Síntomas Función respiratoria Necesidad de Tx

NEUMOLOGÍA 1

Pag. 3

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Clínica del Asma Características de los síntomas 3. EXAMEN FÍSICO

Desaparecen espontáneamente o con medicamentos Son desencadenados por diversos estímulos

ASMA Características de los síntomas Los síntomas respiratorios suelen despertar al paciente en la madrugada o estar presentes en las primeras horas de la mañana

4. PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA: ESPIROMETRÍA FLUJOMETRÍA

EXAMENES AUXILIARES PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA  AGA  RADIOGRAFIA DEL TÓRAX  GRAM Y BK EN ESPUTO  EOSINÓFILOS EN SANGRE Y EN ESPUTO  EKG

ASMA Sibilancias - Tos - Disnea Intensidad variable

Síntomas nocturnos o por ejercicio Períodos de remisiones y exacerbaciones

Resolución espontánea o por tratamiento

DIAGNÓSTICO 1. HISTORIA CLINICA 2. ANTECEDENTES Personales y/o Familiares de asma.

MEDICIÓN DEL FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO EN EL ASMA

NEUMOLOGÍA 1

Pag. 4

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UTILIDADES OBSTRUCCION GENERALIZADA

• MONITORIZACIÓN CORTO PLAZO • MANEJO DE LAS CRISIS • MONITORIZACIÓN DIARIA A LARGO PLAZO

Dx. Sugerente de asma bronquial     

HISTORIA CLÍNICA TOSD EX. FÍSICO REVERSIBILIDAD VEF 1” MAYOR 12% REVERSIBILIDAD FEF MAYOR AL 35%

- TROMBOEMBOLIA PULMONAR - INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA - REFLUJO GASTROESOFAGICO - CÁNCER PULMONAR METASTASICO - OTROS

VARIABILIDAD DIARIA

Variabilidad FEP noche - FEPmañana Diaria = --------------------------------- x 100 1/2 FEP noche + FEPmañana

ESPIROMETRIA

ASMA : DIAGNOSTICO DIFERENCIAL OBSTRUCCION LOCALIZADA - PARÁLISIS DE CUERDAS VOCALES - CARCINOMA LARINGEO, TRAQUEAL Y BRONQUIAL - CUERPO EXTRANO - DISPLASIA BRONCOPULMONAR - APNEA DEL SUENO

ES LA MEDICIÓN CRONOMETRADA DE UNA ESPIRACIÓN FORZADA MÁXIMA LUEGO DE UNA INSPIRACIÓN MÁXIMA.

ESPIROMETRÍA COMPUTARIZADA OBSTRUCCION GENERALIZADA - ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA - BRONQUIECTASIAS - BRONQUIOLITIS OBLITERANTE - FIBROSIS QUÍSTICA

1. BASAL

2. REVERSIBILIDAD CON B2 3. BRONCOPROVOCACIÓN

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ESPIROMETRIA PERMITE DETERMINAR LA DISMINUCIÓN DEL CALIBRE BRONQUIAL (PATRÓN OBSTRUCTIVO) A TRAVÉS DE LOS SIGUIENTES PARÁMETROS:

PERSISTENTE MODERADA

CARACT. CLINICAS

SÍNTOMAS DIARIOS. EXACERBACIONES AFECTAN ACTIVIDAD Y SUEÑO SÍNTOMAS NOCTURNOS > 1 / SEM. USO DIARIO DE B 2 AGONISTAS INHALADOS

FUNCI0N ESPIRATORIA

FLUJOMETRIA O VEF1 > 60 < 80 % DEL PREVISTO VARIABILIDAD > 30 %

ESPIROMETRIA  CAPACIDAD VITAL FORZADA (CVF)  VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO AL PRIMER SEGUNDO (VEF 1)  RELACION VEF 1/CVF  FLUJO ESPIRATORIO MEDIO MÁXIMO (FEF 25 - 75)

PERSISTENTE SEVERA

CARACT. CLINICAS

SÍNTOMAS CONTINUOS EXACERBACIONES FRECUENTES SÍNTOMAS NOCTURNOS FRECUENTES ACTIVIDAD FISICA LIMITADA POR ASMA

FUNCI0N ESPIRATORIA

FLUJOMETRIA O VEF1 < 60 % DEL PREVISTO VARIABILIDAD > 30 %

Clasificación del Asma

ASMA

INTERMITENTE CARACT. CLINICAS

SÍNTOMAS INTERMITENTES < 1/SEM EXACERBACIONES BREVES (HORAS A DÍAS). SÍNTOMAS NOCTURNOS < 2/ MES ASINTOMATICO ENTRE EXACERBACIONES

FLUJOMETRIA O VEF 1 > 80 % DEL FUNCI0N ESPIRATORIA PREDICHO. VARIABILIDAD DE LA FLUJOMETRIA < 20%

Clasificación de la gravedad

FEM (% del predicho)

Categoría

Síntomas

Grave

Continuos

Moderada

Diariamente

Leve

Semanalmente

> 80

Intermitente

Menos de semanalmente

> 80

< 60 60 - 80

UICTER 1996

NEUMOLOGÍA 1

Manejo Contemporáneo del Asma PERSISTENTE LEVE

CLASIFiCAR SEVERIDAD Presntación clínica pre tratamiento Sintomas PEF nocturnos

Sintomas

CARACT. CLINICAS

FUNCI0N ESPIRATORIA

SÍNTOMAS > 1 / SEM PERO < 1 / DIA EXACERBACIONES PUEDEN AFECTAR ACTIVIDAD Y SUEÑO SÍNTOMAS NOCTURNOS > 2 /MES FLUJOMETRIA O VEF1 > 80% DEL PREVISTO VARIABILIDAD 20 - 30 %

PASO 4 PersistenteSe vero

Continuos Limitación de actividad física

PASO 3 PersistenteM oderado

DiariosUso diario BD Afecta actividad

PASO 2 >1 vez por PersistentelL semana pero 1 vez /semana

>60%-30%

>2 veces por mes

>80% predicho Variab 20-30%

80% predicho Variab 500 mcg y si se precisa  Broncodilatadores de larga duración: bien beta-2-agonistas inhalados de larga duración, teofilinas de liberación retardada, o beta-2-agonistas orales de larga duración (los beta-2agonistas inhalados de larga duración pueden lograr mejor control de los síntomas cuando se añaden a dosis bajas-medias de corticoides que el aumentar la dosis del corticoide).  Considerar la adición de antileucotrienos, especialmente los pacientes sensibles a la aspirina y para la prevención del broncoespasmo inducido por ejercicio.

INTERMITENTE





Broncodilatador corta duración: Beta-2-agonista demanda para síntomas.

de a los

Broncodilatador de corta duración: Beta-2-agonista inhalado a demanda para los síntomas, no excediendo de 34 veces al día.

EDUCACIÓN Acciones de niveles 2 y 3, Y:  Referencia a un programa de educación individual

Acciones del nivel 1 Y:  Educación del autocontrol  Referencia a un programa grupal de educación  Revisar y actualizar el plan de autocontrol

Tratamiento escalonado

P E R S I S T E N T E Leve Moderada Grave 0.5 mg/Kg/día

2 sem

Las veces necesarias

TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA BRONQUIAL GINA - 98

2 sem

Prednisona

1000 500 µg/día

2000 1000 µg/día

2000 µg/día

Beclometasona

Las veces necesarias

Las veces necesarias

Las veces necesarias

Salbutamol inhalado

ASMA

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS PREVIAS AL TRATAMIENTO SÍNTOMAS

(*)

SÍNTOMAS

(**)

FUNCIÓN PULMONAR

NOCTURNOS

NIVEL 4



Síntomas contínuos



Persistente Grave



Actividad física limitada

NIVEL 3



Síntomas diarios



Frecuentes





> 1 vez / sem.

Necesidad de beta-2-agonistas

Variabilidad FEM > 30% VEMS ó FEM 60-80% teórico



de corta duración a diario 

< 60%

Variabilidad FEM > 30%

Exacerbaciones afectan a la actividad cotidiana



NIVEL 2

Síntomas > 1 vez / sem., pero



< 1 vez / día

Persistente Leve



> 2 veces / mes



Síntomas < 1 vez / sem.

Intermitente Leve



Asíntomático intercrisis



VEMS ó FEM

> 80%

teórico 

NIVEL 1

De preferencia por vía inhalatoria

teórico 

Persistente Moderado 

VEMS ó FEM

Tratamiento broncodilatador de “rescate”



< 2 veces / mes

Solamente cuando haya síntomas (no se recomienda por horario)

En el asma persistente debe usarse en combinación con corticosteroides

Variabilidad FEM 20-30% VEMS ó FEM

> 80%

teórico 

Variabilidad FEM < 20%

TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA BRONQUIAL II TRATAMIENTO ESCALONADO DEL ASMA EN ADULTOS Y NIÑOS MAYORES DE 5 AÑOS DE EDAD CONTROL LARGO PLAZO NIVEL 2 Persistente Leve

NIVEL 1 Intermitente Leve

Medicación diaria:  Bien corticoides inhalados, a la dosis de 200-500 mcg, o cromoglicato o nedocromil o teofilina retardada. Pueden considerarse también los antileucotrienos, pero su papel en la terapéutica no está claramente establecido. No se precisa

ALIVIO SINTOMÁTICO 



 

ASMA

EDUCACIÓN

Broncodilatadores de corta duración: beta-2-agonistas inhalados a demanda para los síntomas no excediendo de 3-4 veces al día.

Acciones del nivel 1 Y:  Educación del autocontrol  Referencia a un programa grupal de educación  Revisar y actualizar el plan de autocontrol

Broncodilatadores de corta duración: beta-2-agonista inhalado a demanda para los síntomas pero menos de una vez a la semana. La intensidad del tratamiento dependerá de la intensidad del ataque. Beta-2-agonistas inhalados o cromoglicato antes del ejercicio o de la exposición al alergeno.

     

Educación básica del asma Técnicas de inhalación Enseñar las funciones de las diferentes medicaciones Desarrollar un plan de autocontrol Desarrollar un plan de acción sobre cuándo y cómo llevar a cabo medidas de rescate Medidas de control ambiental de alergenos y polución ambiental

Tratamiento con corticosteroide inhalado Se indica en todo paciente con asma persistente Mientras más pronto se inicie, mejor posibilidad de control del asma Su retraso origina mayor deterioro de la función pulmonar Pocos efectos adversos (relación riesgo/beneficio altamente favorable)

NEUMOLOGÍA 1

Pag. 8

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BRONCODILATADORES INHALADOS

TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son:

•Alcanzar y mantener el control de los síntomas •Prevenir las exacerbaciones •Mantener la función pulmonar lo más cerca posible a lo normal

MEDICAMENTO

DOSIS x DISPARO ( UG )

INICIO DE ACCIÓN ( MIN )

DURACIÓN ( HORAS )

3-4 2 - 10

4-6 4-6

FENOTEROL 100 Y 200 SALBUTAMOL 100

TRATAMIENTO

PERSISTENTE LEVE

PASO 2

•Mantener niveles normales de actividad, incluso durante el ejercicio •Evitar los efectos adversos de los medicamentos •Prevenir el desarrollo de la obstrucción irreversible de vías aéreas. •Prevenir la mortalidad por Asma.

 Corticoide aerosol. Dosis baja  B 2 Agonista. Inhalaciones Condicional  Otra terapia broncodilatadora

CORTICOIDES INHALADOS

TRATAMIENTO VIA INHALATORIA: ELECCION

MEDICAMENTO

TIPOS A. BRONCODILATADORES (Medicación Aliviadora)

B. ANTIINFLAMATORIOS (Medicación Controladora)

DOSIS x DISPARO ( UG )

BECLOMETASONA FLUTICASONA FLUNISOLIDE BUDESONIDE

VIDA MEDIA ( HORAS )

50 Y 250 50, 125 Y 250 255 50, 100, 200 Y 400

2.8 - 3.0 3 .1 1. 8 2

Estimate Comparative Daily Dosages for Inhaled Glucocorticosteroids by Age

INTERMITENTE

PASO 1 B 2 Agonista. Inhalaciones Condicional

Drug

Low Daily Dose (g) > 5 y Age < 5 y

Medium Daily Dose (g) > 5 y Age < 5 y

High Daily Dose (g) > 5 y Age < 5 y

Beclomethasone-CFC

200-500

100-250

500-1000

250-500

>1000

>500

Beclomethasone-HFA

100-250

50-200

250-500

200-400

>500

>400

Budesonide-DPI

200-600

100-200

600-1000

200-600

>1000

>600

Budesonide-Neb Inhalation Suspension

500-1000

250-500

1000-2000

500-1000

>2000

>1000

Flunisolide

500-1000

500-750

1000-2000

750-1250

>2000

>1250

Fluticasone

100-250

100-200

250-500

200-400

>500

>400

Mometasone furoate

200-400

Triamcinolone acetonide

400-1000

400-800 400-800

1000-2000

>800 800-1200

>2000

>1200

NEUMOLOGÍA 1

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REPARACIÓN EPITELIAL TRAS EL TRATAMIENTO CON ESTEROIDES

USAMEDIC 2018

BRONCODILATADORES INHALADOS MEDICAMENTO

DOSIS x DISPARO ( UG )

INICIO DE ACCIÓN ( MIN )

DURACIÓN ( HORAS )

25 12

10 - 20 1-3

12 12

SALMETEROL FORMOTEROL

Antes

Manejo Contemporáneo del Asma PERSISTENTE MODERADA

PASO 3  Corticoide Aerosol. Dosis Alta  B 2 Agonista: Inhalaciones Condicional.  Otra Terapia Broncodilatadora

BRONCODILATADORES INHALADOS MEDICAMENTO

DOSIS x DISPARO ( UG )

INICIO DE ACCIÓN ( MIN )

DURACIÓN ( HORAS )

Rol de la Educación En el Manejo del Paciente Asmático

ASMA Deficiencias del paciente en el control No evitar factores desencadenantes conocidos

IPRATROPIO

20

3 - 30

4-8

Deficiente percepción de la gravedad de los síntomas

Uso inadecuado del flujómetro e inhaladores Falta de apego al tratamiento indicado

ASMA

PERSISTENTE SEVERA

PASO 4  Corticoide Aerosol Dosis Alta 

Conceptos básicos de la enfermedad

B 2 Agonista 2 inhalaciones c/4 - 6 hrs

 Otra terapia broncodilatadora  Corticoide Oral

Instrucciones verbales y escritas

DEL PACIENTE ASMÁTICO

Individualizada Repetitiva

Fármacos y efectos adversos

Criterios para acudir a Urgencias

Uso adecuado del flujómetro e inhaladores

NEUMOLOGÍA 1

Pag. 10

MEDIDAS DE EVITACIÓN DE PÓLENES

ASMA Comunicación MEDICO

USAMEDIC 2018

PACIENTE

Dedicar tiempo a la educación del paciente asmático desde la primera consulta

Ventanas cerradas (dormitorio)

Recuento pólen gramíneas

Reforzar la educación en cada consulta Revisión de problemas individuales para el control y búsqueda de posibles soluciones Costo de medicamentos Disponibilidad de flujómetros Dificultad para evitar desencadenantes Otros...

Picos polinización (mañanas y tardes de días soleados o ventosos)

Ventanillas cerradas (coche)

Participación de la familia en el manejo del paciente

MEDIDAS GENERALES DE EVITACIÓN

Monitoreo del Manejo del Paciente Asmático Sistema de “semáforo”

Tabaco

Polvo doméstico

Irritantes

Animales domésticos

Lacas - Insecticidas - Pinturas Colonias - Humos

Fármacos asmatiformes

FEM 80 % Síntomas mínimos o nulos

“Todo está controlado, no hay problema”

MEDIDAS DE EVITACIÓN DE ÁCAROS Colchón sintético

“Situación de alerta médica”

Síntomas en reposo

SIGNOS PRECOCES DE EMPEORAMIENTO CLÍNICO

Funda (colchón/almohada)

FEM por debajo del 20% del mejor valor personal

Cortinas/Mantas (lavado frecuente) Ambiente seco Ventilación dormitorio

Alfombras Moquetas Paredes enteladas

Pijama/Sábanas

Pijama/Sábanas/Fundas

(hilo o fibra sintética)

(lavado 60º)

MEDIDAS DE EVITACIÓN DE HONGOS Humidificadores

Graneros Bodegas Sótanos

Limpieza filtros acondicionadores aire

Saneamiento focos humedad

Tos o sibilancias durante actividades cotidianas

Patrón individual de signos precoces Opresión torácica - Dificultad respiratoria - Ojeras

INDICACIONES PARA ASISTENCIA URGENTE Utilización de músculos accesorios; aleteo nasal

Cianosis

FEM < 50% del mejor valor personal

Dificultad para respirar, andar o hablar

Fracaso de la medicación para controlar agudización

NEUMOLOGÍA 1

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MONITORIZACIÓN DOMICILIARIA DEL FEM DESCENSO DEL FEM

FEM VESPERTINO < MATINAL

Comienzo de una crisis de asma

Necesidad de cambiar dosis u horario de medicación

EPISODIOS REPENTINOS DE DISNEA

USAMEDIC 2018

Asma Factores de mal pronostico: •Taquicardia > de 120 por minuto •Torax silente •Pulso paradoxal •Cianosis •Empleo de musculos accesorios •Retención de CO2 •FVC < del 50% •FEV1” < 30%, muy malo < 750ml. •Aumento de FR.

Paro Inminente:

Averiguar si la causa es obstrucción al flujo aéreo

• Respiración toracoabdominal. • Torax silente. • Bradicardia • Fatiga muscular

INCREMENTO DE LA VARIABILIDAD DEL FEM Aumento de la hiperreactividad bronquial y necesidad de tratamiento antiinflamatorio

AUTOCONTROL DE LA ENFERMEDAD

Asma

SISTEMA DE ZONAS ZONA VERDE * *

ZONA AMARILLA * * *

Asma aguda PEF < 50%

Precaución

Beta 2 x MDI 2 puff c / 20’

FEM 60-80% // Síntomas nocturnos, al levantarse o con actividades diarias Tratamiento: añadir beta-2-adrenérgicos corta duración, iniciar corticoides inhalados o doblar su dosis Si no mejora en 48 hrs.: consultar con el médico

ZONA ROJA * *

Asma controlada sin síntomas

FEM 80-100 % (del mejor valor del enfermo) Tratamiento igual

Crisis grave - Avisar al médico

FEM 40-60% // Síntomas en reposo, alteran sueño, interfieren con actividad diaria Tratamiento: beta-2-adrenérgicos corta duración (4-6 inh./20’), iniciar corticoides orales y avisar al médico

ZONA GRANATE

Crisis muy grave - Acudir al hospital

FEM < 40% // Síntomas graves en reposo Tratamiento urgente: beta-2-adrenérgicos corta duración (6 inh./20’), iniciar corticoides orales y acudir al hospital Fluctuaciones frecuentes entre las zonas indican insuficiente control del asma y requieren revisión del plan terapeútico * *

Buena Respuesta Leve PEF > 80% Beta 2, C/3-4 hrs. Incremento de CST inhalatorio por 7-10 días. Solicitar consulta

Respuesta incompleta Moderada PEF 50-80% CST Oral Beta 2, regularmente Contactar a su médico urgente.

BENEFICIOS DEL PROCESO EDUCATIVO

Pobre respuesta Severa PEF < 50% Emplea CST orales CST orales Debe concurrir a Sala de Emergencia

Asma Asma aguda

Reducir ocupación hospitalaria y demanda de Urgencias

Mejorar el control clínico

Mejorar la calidad de vida del enfermo Racionalizar consumo de fármacos y demanda de A.P.

Moderado: PEF > 50% Beta 2 MDI, Tres dosis en la 1° hora. Sat O2 > 90% CST oral

Incrementar satisfacción de profesionales

Severo PEF < 50% Alta dosis de Beta 2 y anticolinergicos en la 1° hora Nebulizaciones Sat O2 > 90% CST oral

Paro inminente Intubación y VM con O2 al 100% Beta 2 x nebulización CST EV

UCI

Repetir tratamiento y evaluación

ASMA AGUDA Factores de riesgo de muerte: • Antecedentes de Asma Aguda Severa. • Antecedente de intubación por asma. • Antecedente de hospitalización en UCI por asma. • Dos o más hospitalizaciones en el último año. • Tres o más visitas a emergencia en el año pasado. • Uso de más de dos inhaladores en el mes pasado. • Empleo reciente de CST sistémicos. • Comorbilidad con EPOC y/o cardiopatías. • Enfermedades psiquiatricas. • Farmacodependencia. • Nivel socioeconómico bajo. Kallenbach 1993, Rodrigo y Rodrigo 1993, Suissa 1994, O’Hollaren 1991 Greenberger 1993

Asma Repetir Tratamiento y evaluación Moderado PEF 50-80% Beta 2, c/ hr. CST oral Tratamiento x 1-3 hrs

Severo PEF < 50% Beta 2 regular CST oral Oxígeno

Buena respuesta PEF > 70%

Respuesta incompleta PEF 50-70%

Pobre respuesta PEF < 50% PaCO2 > 42

Alta

Hospitalización

UCI

NEUMOLOGÍA 1

Pag. 12

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Evaluación de la Severidad en Obstrucción Bronquial Aguda. Bierman y Pierson-Tal Puntaje

Frecuencia

Respiratoria

Sibilancias

Cianosis

Bronquitis, enfisema y asma.

Retracción

< 6 meses

> 6 meses

0

< 40

> 30

No

No

No

1

41 - 55

31 - 45

Fin de espiración con fonendo

Perioral al llorar

+

2

56 - 70

46 - 60

Inspiratorias y espiratorias con fonendo

Perioral en reposo

++

3

> 70

> 60

Audibles sin fonendo

Generalizada en reposo

+++

Puntaje

Leve 9

Bronquitis crónica

Enfisema

Limitación del flujo

Asma

Saturación

(por espirometría)

> 94% 91-93% < 90%

EPOC y Asma.

EPOC

EPOC

ASMA

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

Eosinófilos

Neutrófilos

• Limitación progresiva del flujo aéreo por enfermedad intrínseca de la vía aérea, broncoespasmo o enfisema.

< 10% No HRB

HRB

No respuesta a esteroides

Respuesta a esteroides

Bronquitis Silbante

Epidemiología EPOC. Enfisema. • Destrucción del parénquima pulmonar con pérdida asociada de la restauración elástica (recoil). • Patológicamente es el agrandamiento anormal y permanente de los espacios aéreos, distal al bronquilo terminal con destrucción de los septos alveolares. Source: Menezes AM et al. Lancet 2005

EPIDEMIOLOGIA DAÑOS USA 1965-1998

Bronquitis crónica. • Tos productiva que ocurre la mayoría de los dias de la semana, por tres meses, en dos años consecutivos, en ausencia de causas específicas.

Asma. • Enfermedad inflamatoria con limitación reversible del flujo aéreo.

Proportion of 1965 3.0 Rate

3.0

2.5

2.5

Coronary Heart Disease

Stroke

Other CVD

COPD

All Other Causes

2.0

2.0

1.5 1.5 1.0 1.0 0.5 0.5 0.0 0

–59%

–64%

–35%

+163%

–7%

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

Source: NHLBI/NIH/DHHS

NEUMOLOGÍA 1

Pag. 13

USAMEDIC 2018

Sistema broncopulmonar normal.

EPOC COMO CAUSA DE MORTALIDAD EN USA

Pulmón y caja torácica Conductos aéreos

Restauración elástica (recoil) Flujo aéreo=

Resistencia aérea de los conductos

Source: Jemal A. et al. JAMA 2005

Factores de riesgo EPOC.

Sistema broncopulmonar con bronquitis.

• Tabaquismo. – Principal. • Deficiencia de 1-antitripsina (ATT). – Raro (5ta década de vida. En las exacerbaciones: fiebre de bajo grado. disnea. broncoespasmo.

Control de la respiración • Conforme progresa la disminución del flujo aéreo, el impulso respiratorio va encaminado a aumentar el volumen tidal. • Cuando ya no es posible aumentar el volumen tidal, se aumenta la frecuencia respiratoria. • La taquipnea aumenta la hipoxia al aumentar el atrapamiento aéreo por disminución del flujo en la exhalación.

Hallazgos clínicos. Exploración física.

Taquipnea (4 seg). Broncoespasmo. Asterixis. En cor pulmonale, Edema periférico. Aumento de la presión venosa yugular. Dolor abdominal en región hepática.

NEUMOLOGÍA 1

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USAMEDIC 2018

Manejo del EPOC

Hallazgos clínicos. Laboratorio VEF1/CVF < 70% Pre y Post BD FEV1 disminuido. Disminución de la capacidad de difusión de CO. Hipoxemia. Hipercapnia. En teleradiografía de tórax,

Reducción de Factores de Riesgo  Eliminar exposión al humo de tabaco, daño ocupacional, y polución ambiental como medida preventiva de EPOC.

 La cesación del consumo de tabaco como medida mas efectiva (Evidence A).

Silueta cardiaca estrecha. Figuras pulmonares alargadas Radiolucidez aumentada en pulmón. Bullas enfisematosas. Diafragma aplanado. 134

Clasificación de severidad de EPOC. Categoria EPOC Leve

FEV (% esperada) 60–79

Moderada

40–59

Severa

1

80% predicted

II: Moderate

FEV1/FVC < 70% 50% < FEV1 < 80% predicted

III: Severe

FEV1/FVC < 70% 30% < FEV1 < 50% predicted

IV: Very Severe

FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% predicted or FEV1 < 50% predicted plus chronic respiratory failure

Active reduction of risk factor(s); influenza vaccination Add short-acting bronchodilator (when needed) Add regular treatment with one or more long-acting bronchodilators (when needed); Add rehabilitation Add inhaled glucocorticosteroids if repeated exacerbations

Add long term oxygen if chronic respiratory failure. Consider

Manejo del EPOC: Broncodilatadores Los Broncodilatores contituyen el manejo central de los sintomas en el EPOC (Evidencia A). Asimismo es básico en la reducción de los sintomas y exacerbaciones. El principal tratamiento es por broncodilatadores beta agonistas, anticolinérgicos y metilxantinas, solos o en combinación (Evidencia A). El tratamiento regular de broncodilatadores de acción prolongada es mas efectivo y conveniente que el tratamiento de broncodilatadores de acción corta. (Evidencia A).

surgical treatments

Curso Evolutivo del EPOC

136

Manejo del EPOC: Corticoesteroides  El empleo regular de glucocorticoides inhalados

asociados a broncodilatadores es apropiado para el paciente con EPOC que tenga un FEV1 < 50% (Estadio III: Severo y Estadio IV: Muy Severo) y en las exacerbaciones (Evidencia A).

 Un glucocorticoesteroiede inhalado en combinación con un broncodelatador de acción prolongada es mas efectivo que un componente individual (Evidencia A).

137

NEUMOLOGÍA 1

Pag. 16

USAMEDIC 2018

Manejo del EPOC: Vacunas 

En el paciente con EPOC, las vacunas contra la influenza pueden reducir la severidad de las infecciones (Evidencia A).



La vacuna contra el Pneumococo es recomendable en pacientes con EPOC mayores de 65 años y en pacientes menores de 65 años con FEV1 < 40% del previsto (Evidencia B).

ENFOQUE MANEJO DEL EPOC POR LAS DIFERENTES GUÍAS

138

GOLD Guidelines

Manejo del EPOC

Stage 0:

Stage I. Mild

Stage II. Moderate

FEV1/FVC80% With or without symptoms

FEV1/FVCFEV1