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• Ana Carolina Machuca

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Pauta de evaluación alimentación pediátrica

Nombre _______________________ Fecha de nacimiento ___________ Edad __________ Rut________________ Escolaridad________________________ Domicilio ________________________________ Comuna ____________Teléfono _____________ Derivación _________________________ Motivo de consulta______________________________ Diagnóstico médico __________________________ Fecha _____________

Antecedentes Antecedentes Embarazo: ________________________________ Parto: Término ____s Prematuro ____s Peso _______ grs Talla__________ cm

APGAR: 1’_____ 5’ ______

Otros antecedentes (hospitalización, distrés fetal, malformaciones, ant. familiares) ___________________________________________________________________ Medicamentos: ______________________________________ Hitos motores Edad que logra sentarse _______Edad que logra la marcha _________Primera palabra ________ Obs____________________________________________________________________________

Historia de alimentación Lactancia materna ___ LME___ Mixta___ Sng ___ ¿hasta qué edad? ______ Comienzo de alimentación complementaria: __________ Alimentación actual Rutina de alimentos: ¿Cuántas al día? ______ ¿Cada cuánto tiempo? ________ ¿Se salta comidas? ___________________Tiempo de alimentación: ________ Tipos de alimentos: ________________________________________ Consistencias de alimento actual: _____________________________ Toma de líquidos: ¿Cúales? _________________ utencilio(s) ________________ Preferencias: _____________________________________

Rechazos: ________________________________________ Señales de rechazo: ________________________________

Aversiva ______ Selectiva ________

Nutrición:

Baja de peso_____ Desnutrición _________ Suplemento ____________

¿Tiene señales de hambre? __________________________ Alimentación mecánica _________ ¿Es parte del proceso de alimentación? ___________________ Obs____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Alimentación familiar ¿La madre tiene preferencias en la alimentación? ____________________________________ ¿Cómo comen en la casa? _______________________________________________________ Comportamiento de los otros hijos ________________________________________________ ¿Qué cosas les agrada comer? ____________________________________________________ ¿Qué cosas les disgusta? _________________________________________________________